Sunteți pe pagina 1din 85

U. M. F. 'CAROL D AVI LA" BUCURETI CATEDRA DE FIZIOLOGIE "N. C.

PAULESCU'

FIZIOLOGIE
LUCRRI PRACTICE
APARATUL CARDIO-VASCULAR

.tgfo,

EDITURA UNIVERSITAR ..CAROL DAVILA' BUCURETI 2002

Prof. Dr. Radu Crmaciu

FIZIOLOGIE LUCRRI PRACTICE

APARATUL CARDIO - VASCULAR

Coordonatori: Prof. Dr. Elena Nicolescu - ef Catedr Fiziologie Conf. Dr. Mariana Artino Conf. Dr. Leon Zgrean ef de Lucrri Dr. Ioana Anca Bdru ef de Lucrri Dr. Despina Ciocea

Autori: Dr. Bubuianu Anca Dr. Bunea Dorina Dr. Ciornei Ctlina Dr. Munteanu Adelina Dr. Papacocea Raluca Dr. Vrnceanu Daniela Dr. Stoleru Liviu Dr. Tau Anca Simona

gjfc EDITURA UNIVERSITAR CAROL DA VILA" BUCURETI 2002

CUPRINS
Pag 1. 1.1 vi 1.1.1 1.1.2 1.2 1.2.1 ; 1.2.2 1.2.3 1.3 1.4 2. 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1 - 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.3 3. 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1 3.2.1 3.2.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.4 Capitolul 1 - Explorarea experimental a activitii cardiace Automatismul cardiac Ligaturile lui Stannius Centri automatismului din cordul uman Influena ionilor i a mediatorilor chimici asupra cordului de broasc Cordul de broasc izolat pe canula Straub Efectele excitrii nervului vag asupra cordului de broasc Manevre clinice de excitare vagal Legea inexcitabilitii periodice a inimii (cardiografia direct la broasc) Legea inimii Frank Starling Capitolul 2 - Metode clinice de explorare funcional cardio-vascular Metode invazive Cateterism cardiac Angiografia cardiac Metode neinvazive Ascultaia zgomotelor inimii Fonocardiograma Mecanograme i poligrafie Ecocardiografia Electrocardiograma Alte tehici moderne de investigaie cardiac Capitolul 3 - Hemodinamica Explorarea funcional a arterelor Presiunea arterial Pulsul arterial Explorarea funcional a venelor Circulaia i presuinea sngelui n sistemul venos. Pulsul venos Pulsul venos. Jugulograma Explorarea circulaiei capilare Presiunea sngelui n capilare (pulsul capilar) Capilaroscopia Testul Rumpel - Leede Explorare vitezei de circulaie a sngelui (timpul de circulaie) 1 1 1 3 3 3 5 6 7 10 14 14 14 20 20 21 23 25 33 44 67 71 71 71 75 77 77 79 79 79 79 80 80

CAPITOLUL 1 EXPLORAREA EXPERIMENTAL A ACTIVITII CARDIACE


1.1 AUTOMATISMUL CARDIAC
1.1.1 LIGATURILE LUI STANNIUS Material: Broasca spinalizat, cu toracele deschis i cu sacul pericardic secionat pentru a permite exteriorizarea cordului. Breviar anatomic: Cordul de broasc are dou atrii i un ventricul. Sngele arterial pleac din ventricul prin bulbul arterial care d natere la dou artere aorte (dreapt i stng). Sngele venos vine la atriul drept prin vena cav inferioar i prin venele cave superioare dreapt i stng unite la nivelul sinusului venos (fig. 1). n cordul de broasc au fost descoperite trei grupe de celule ganglionare care par a fi puncte strategice pentru controlul contraciei miocardice. Aceste grupe de celule formeaz ganglionii lui Remak, Ludwig i Bidder. Ganglionul lui Remak se afl n sinusul venos la jonciunea lui cu atriul drept. Ganglionul lui Ludwig este situat n peretele interatrial, iar cel al lui Bidder, n anul atrio-ventricular. n mod normal, sinusul venos, atriile i venticulul se contract mpreun n ritmul impus de ganglionul Remak.

Fig. 1 Inima de broasc I.Vedere ventral: V.-ventriculul; A.d.-atriul drept; A.s.-atriul stng; B.-bulbul arterial . re se mparte n aorta dreapt i stng; II.Vedere dorsal: sinusul venos tiat pentru a se vedea deschiderea sa (A.p.) n atriul drept; : s-s.-vena cav superioar stng; c.s.d.-vena cav superioar dreapt; ci.-vena cav r.ferioar; A.d.-atriul drept; A.s.-atriul stng. 1

Prima i a doua ligatur ale lui Stannius (experienele 7 i 10 ale lui Stannius) fig.2: Prima ligatur este poziionat la jonciunea dintre sinusul venos i atriul drept. n consecin, atriile i ventriculul nceteaz s se contracte, n timp ce sinusul venos continu s se contracte cu aceeai frecven ca i nainte de ligatur. Experimentul demonstreaz c btile cordului de broasc sunt iniiate n afara atriului, mai exact la jonciunea dintre sinusul venos i atriu. Dac numai un fragment minuscul din sinusul venos este lsat n contact cu atriul, btile atriale i ventriculare continu, ceea ce demonstreaz naltul grad de automatism al ntregului sinus venos. Concluzia acestei prime ligaturi este c n sinusul venos se gsete un centru ce controleaz activitatea ritmic a cordului (ganglionul Remak). A doua ligatur se realizeaz dup ce prima ligatur a fost efectuat. Ea se poziioneaz ntre atrii i ventricul i este urmat de apariia unor bti ventriculare cu o frecven mai lent, n timp ce atriile rmn nemicate. Acest ritm nou aprut se numete "ritm idio-ventricular" i el indic existena unui centru de automatism secundar la nivelul ventriculului. Dac ventriculul este ligaturat n poriunea sa mijlocie, poriunea apical (capabil s rspund la stimuli mecanici) nceteaz s bat, indicnd absena unor centrii de automatism n aceast regiune. Rezult c centrul de automatism secundar ventricular se gsete la nivelul jonciunii atrio-ventriculare i este ganglionul Bidder. Concluzia acestei ligaturi este c ganglionul Ludwig nu este un centru de automatism propriu-zis i are influen inhibitorie asupra ganglionului Bidder, influen ce a fost desfinat de a doua ligatur. Ligatur a treia a lui Stannius (experiena 9 a lui Stannius): Pe broasca pe care s-au efectuat primele doua ligaturi, se desface prima ligatur, rmnnd numai cea din anul atrio-ventricular. Acum sinusul venos i atriile se contract mpreun n ritm sinusal, iar ventriculul continu s se contracte n ritm lent idio-ventricular. Concluzia este c ganglionul Ludwig este dominat de centrul primar de automatism (ganglionul Remak), iar influena inhibitorie a ganglionului Ludwig este numai descendent, asupra ganglionului Bidder. Aadar, cordul de broasc are doi centri de automatism: ganglionii Remak, Bidder i un centru inhibitor - ganglionul Ludwig. Exist un gradient de ritmicitate de la sinusul venos ctre apex, iar secvena contraciilor este determinat de regiunea cu cea mai mare ritmicitate.

Fig. 2 Prima i a doua ligatur ale lui Stannius pe cordul de broasc 1-atriile; 2-sinusul venos; 3-ventriculul. 2

1.1.2 Centrii de automatism din cordul uman 1. Nodul sino-atrial (descris de Keith i Flack n 1907) Se afl n grosimea muchiului atriului drept, n vecintatea orificiului de vrsare al enei cave superioare. Cunoscnd originea ancestral a nodului, care se trage din esutul sinusal al inimii primitive, ne putem imagina funciile lui. Dup cum sinusul iniiaz contracia i bate msura pentru inima poikilotermelor, tot astfel nodul sino-atrial bate msura pentru inima de mamifer. El este centrul primar de automatism cardiac, iar ritmul impus se numete ritm sinusal (70 de impulsuri pe minut). 2. Nodul atrio-ventricular (descris de Tawara n 1906) Se gsete n atriul drept, n partea inferioar a septului interatrial, anterior fa de orificiul sinusului coronar. Cnd nodul sino-atrial este distrus sau funcia lui este deprimat, nodul atrio-ventricular i poate asuma rolul de a bate msura. Cnd nodul atrio-ventricular este acela care iniiaz impulsurile, intervalul dintre sistola atrial i cea ventricular este mult mai scurt sau poate fi suprimat. Ambele camere se contract aproape simultan deoarece impulsul ajunge la atrii i ventriculi n acelai timp. Acest ritm este denumit nodal i traduce o tulburare clinic (40-45 de impulsuri pe minut). 3. Fasciculul His i reeaua Purkinje ntlnim uneori n clinic situaii asemntoare cu ligatur a treia a lui Stannius, cnd nodul atrio-ventricular este exclus printr-o leziune reumatic sau ischemic. ntr-o astfel de situaie ventricul ii nceteaz s se contracte pentru cteva secunde, dup care ncep s bat din nou, cu o rat variind ntre 25 i 30 de bti pe minut - ritm idio-ventricular. Aceast nou rat se datoreaz intrrii n funciune a unui centru de automatism propriu ventriculilor. Atriile .; ntinu s se contracte n ritm sinusal, aprnd astfel disociaia atrio-ventricular. n timpul perioadei n care ventriculii nu se contract pot apare pierderi de cunotiin S U crize epileptiforme, datorit ncetrii circulaiei ctre creier (sincopa Adams-Stokes).

1.2 INFLUENA IONILOR I A MEDIATORILOR CHIMICI ASUPRA CORDULUI DE BROASC


".2.1 CORDUL DE BROASC IZOLAT PE CANULA STRAUB esutul miocardic, la fel ca toate celulele organismului, are nevoie pentru a funciona -.urnite condiii de mediu, care s respecte osmolaritatea proprie, ca i compoziia ionic specific. Pentru cordul de batracian, aceasta corespunde soluiei Ringer, a crei compoziie NaCl CaCfe KC1 NaHC03 Ap 7,5 g 0,1 g 0,075 g 0,1 g 1000 g

Inima de broasc, izolat de restul organismului, continu activitatea ritmic vreme ;e/-ngat, dac este perfuzat cu soluie Ringer. Cordul de mamifer, pentru a funciona scos din organism, are nevoie de condiii n plus: perfuzia se face prin sistemul coronarian, temperatura lichidului de perfuzie trebuie

meninut strict la temperatura corpului, aportul de oxigen este asigurat prin barbotare continu, iar aportul energetic este asigurat de prezena glucozei n soluie. Pentru a evidenia n mod experimental efectul modificrilor chimice din lichidul de perfuzie pe cordul de broasc, se exteriorizeaz inima prin deschiderea cavitii toracice, dup spinalizarea prealabil a animalului de experien. Broasca este spinalizat i fixat pe o planet. Inima se izoleaz, secionnd frenul pericardo-diafragmatic i se ridic pericardul pn la nivelul vaselor mari. Se introduce canula Straub printr-o butonier ce se execut n vena cav inferioar pn la nivelul sinusului venos. Fixarea cordului pe canul se face printr-o ligatur executat cu fir de a, trecut n prealabil pe sub vena cav inferioar. Dac broasca este mai mare, canula se poate introduce printr-una din ramurile aortei pn n ventricul. n acest fel se poate evita riscul ca n timpul manevrei s efectum prima ligatur a lui Stanius. Canula trebuie introdus plin cu lichid de perfuzie pentru a nu provoca embolie gazoas, care ar opri activitatea preparatului. Dup executarea ligaturii, se secioneaz toate celelalte elemente anatomice care rein inima n cavitatea toracic i se suspend pe un stativ special. Perfuzia se face cu soluia aflat ntr-un vas Mariotte, al crui debit este reglat cu ajutorul unei cleme Mohr, iar presiunea este reglat prin nlimea la care este situat recipientul. Lichidul de perfuzie este de obicei soluia Ringer dar pot fi folosite i alte variante ale acestei compoziii (Tyrode, Locke). Pentru a putea nregistra activitatea cardiac, se leag vrful cordului de o peni inscriptoare cu ajutorul unei pense speciale sau a unui nod simplu al firului de a. nregistrarea micrilor cordului se face pe un kimograf care se rotete cu o vitez redus ( 1 - 3 mm/sec). Se obine astfel un grafic pe care putem s urmrim frecvena i amplitudinea contraciilor cardiace. Rnd pe rnd, se vor aduga n soluia din canul, substane cu compoziie ionic diferit. "Dup evidenierea efectului fiecrei substane n parte, se spal cavitile cordului cu soluie Ringer, pentru a ndeprta restul de substan de pe membrana miocitelor. Aciunea ionilor de Ca 2 + - se adaug n lichidul de perfuzie din canula Straub cteva picturi din soluia de CaCb l%o. Dup cteva secunde se observ o cretere a amplitudinii i frecvenei btilor cardiace (fig.3). Dac se continu adugarea soluiei de CaC^, cordul se oprete n sistol (rigor calcis prin blocarea pompelor ionice). Dac dup adugarea n exces de soluie de CaCb vom aduga imediat KC1, cordul i reia btile (fig.4).

Fig. 3 Efectele hipercalcemiei pe cordul de broasc

Jii/wviwuiMiim
Fi%. 4 Efectele intoxicrii cardiace cu Ca 2 + i reluarea ritmului spontan dup adugarea de KC1 Aciunea ionilor de K+ - dac se adaug n lichidul de perfuzie cteva picturi din soluia d e K C l 1%>, dup cteva secunde se observ o reducere a frevenei i amplitudinii 4

contraciilor cardiace. Cantiti mai mari din aceast soluie, opresc inima n diastol (inhibiie potasic). Fenomenul este reversibil prin splarea preparatului cu exces de soluie Ringer. Aciunea ionilor de H + - adugarea n lichidul de perfuzie a soluiei diluate de acid lactic, modific cardiograma la fel cu K+, adic deprim contractilitatea miocardic pn la oprirea activitii inimii n diastol. Concentraiile mari de acid lactic determin modificri ireversibile cardiace. Aciunea mediatorilor chimici ai SNV - dac n lichidul de perfuzie se adaug 2 -3 picturi din soluia de adrenalin l%o, se va observa o cretere a amplitudinii i frecvenei contraciilor. Soluia de acetilcolin 1% va. determina scderea frecvenei i amplitudinii contraciilor cardiace. n practica medical - se ntlnesc frecvent tulburri electrolitice locale sau generale. Semnele acestor modificri se observ relativ precoce pe ECG. 1.2.2 EFECTELE BROASC EXCITRII NERVULUI VAG ASUPRA CORDULUI DE

Dei inima este nzestrat cu proprietatea de automatism, n organism ea i adapteaz frecvena i fora de contracie n funcie de nevoile metabolice de moment, cu ajutorul sistemului nervos vegetativ. Echilibrul dintre tonusul sistemului nervos simpatic i parasimpatic se modific permanent, permind modificarea activitii cardiace. Pentru a demonstra influena sistemului nervos asupra proprietilor inimii, n sala de lucrri practice se vor executa o serie de experiene. Excitarea nervului vag de broasc - se spinalizeaz broasca i se imobilizeaz n decubit dorsal. Se desface peretele toracic pentru a putea observa activitatea inimii. Pentru a pune n eviden vagul, se execut urmtoarea tehnic: se scoate pielea din regiunea submaxilar i imediat sub ea, pe planeul bucal, de o parte i de alta a liniei mediane, se observ un pachet vasculo-nervos, n care se gsesc hipoglosul i glosofaringianul, care uneori se ncrucieaz. Se urmrete acest pachet nainte i napoi cu ajutorul unei baghete de sticl. napoi i median de articulaia mandibular cei doi nervi se ndeprteaz formnd un unghi cu deschiderea n afar. Acest unghi este nchis de artere cutanate, iar pe un plan mai profund se gsete nervul vag (fig.5). ganglion jugular al vagului

Fig. 5 Conexiunea dintre lanul simpatic i nervul vag la broasc

Cu ajutorul unei baghete de sticl se disociaz nervul vag de elementele nconjurtoare. Excitarea vagului se face cu ajutorul unui curent faradic produs de o bobin de inducie. Creterea intensitii curentului se face prin modificarea distanei dintre bobina circuitului primar i a celui secundar. Excitnd vagul cu stimuli de intensitate medie se observ o scdere a frecvenei cardiace i a amplitudinii contraciilor. Dac vom crete intensitatea curentului de stimulare, cordul se va opri n diastol. Dac dup oprirea cordului vom continua stimularea nervului vag, dup cteva zeci de secunde de la oprire vom observa c inima i reia activitatea ritmic dar cu o frecven mult mai mic, asemntoare celei din ritmul idio-ventricular. Fenomenul se numete vagus escape" sau fenomen de scpare vagal. Experiena lui Goltz La nucleul dorsal al vagului din bulb vin numeroase aferente din diferite zone ale corpului. Aceste conexiuni fac posibile reflexele viscero-cardiace. n cazul stimulrii intense a zonelor reflexogene exist posibilitatea clinic de oprire a cordului n diastol din cauza stimulrii vagale. Se ia o broasc nespinalizat i se imobilizeaz n decubit dorsal pe o planet. Se pune n eviden cordul printr-o fereastr executat n peretele toracic. Printr-o alt fereastr, executat pe linia median abdominal, se exteriorizeaz o ans intestinal mpreun cu mezenterul aferent. Se las ansa intestinal s se usuce timp de 10 - 15 minute, pentru a se sensibiliza, apoi se lovete cu o baghet de sticl. Se observ o rrire a frecvenei cardiace i chiar oprirea inimii n diastol. n timpul interveniilor chirurgicale, cnd se fac manipulri brutale ale viscerelor abdominale, este posibil declanarea unui astfel de reflex depresor cardiac cu origine vagal. 1.2.3 MANEVRE C L I N I C E DE EXCITARE VAGAL Reflexe depresoare cardiace pot pleca i din teritoriul altor nervi. Reflexul Dagnini-Aschner - dac se exercit presiune moderat, prin intermediul pleoapelor, asupra globilor oculari, timp de 10 - 15 sec, se obine o scdere a frecvenei cardiace cu o valoare diferit de la un individ la altul i de la o specie la alta. Manevra este folosit n practica medical pentru a diferenia tahiaritmiile supraventriculare de cele ventriculare, i pentru a trata tahiaritmiile supraventriculare. Reflexul se realizeaz deoarece stimularea terminaiilor senzitive ale trigemenului este condus la nucleul trigemenului din substana reticulata bulbar, de unde difuzeaz la nucleul dorsal al vagului, pe care l excit, producnd astfel inhibarea proprietilor cordului. Efectul dispare dup atropinizare. Intensitatea reflexului depinde de echilibrul dintre tonusul vegetativ simpatic i parasimpatic al persoanei. Subiecii cu tonus vagal mai mare vor avea rspuns depresor mai sever, care poate merge pn la lipotimii, n timp ce subiecii cu tonus simpatic crescut vor avea reflex slab sau absent. Reflexul sino-carotidian - stimularea puternic a vagului se poate face prin compresia unilateral sau bilateral deasupra sinusului carotic. Atenie, manevra poate fi deosebit de periculoas, mai ales la persoanele n vrst. Manevra poate opri un atac de tahicardie paroxistic supraventricular.

1.3 LEGEA INEXCITABILITII PERIODICE A INIMII (cardiografia direct la broasc)


Cardiograful Marey este un sistem de ntregistrare direct a modificrilor de volum ale cordului de broasc n timpul ciclului cardiac (modificri mecanice). Cardiograful este format din dou valve, una fix i alta mobil, ntre care se fixeaz cordul de broasc in situ". Valva mobil, care se deplaseaz n funcie de fazele ciclului cardiac, este pus n legtur cu un sistem de nregistrare, format dintr-o peni inscriptoare care se deplaseaz pe hrtia unui kimograf. Traseul obinut poart numele de cardiogram. Sistemul a fost construit n 1876 de Marey, pentru a putea urmri particularitile excitabilitii cardiace. Metoda este direct, deoarece presupune contactul nemijlocit al cordului cu dispozitivul de nregistrare (fig. 6). Cu acest dispozitiv, Marey a pus n eviden legea inexcitabilitii periodice a miocardului".

Fig. 6 Cardiomiograf pentru cordul de broasc Principiul experimentului este urmtorul: se urmresc fazele ciclului cardiac, nregistrate prin cardiografie direct. Se aplic asupra cordului un stimul electric n diferite momente ale revoluiei cardiace. Se observ pe cardiogram n care moment al revoluiei cardiace aplicarea stimulului este urmat de rspuns contracii din partea miocardului. Material: instrumente de disecie, broasc spinalizat, cardiograf Marey, kimograf, acumulatori, fire conductoare, cheie Morse. Mod de lucru: broasca spinalizat este imobilizat pe msua cardiografului. Cordul \ .eriorizat din sacul pericardic este suspendat ntre cele dou valve ale cardiografului Marey. Variaiile de form i volum ale cordului n sistol i diastol antreneaz valva mobil conectat la o peni inscriptoare aflat n contact cu hrtia nnegrit a kimografului. Se obine o succesiune de curbe, fiecare avnd o pant ascendent (sistola) i una descendent (diastol). Pentru a evidenia particularitile excitabilitii miocardului, trebuie . aplicat un stimul asupra cordului urmrind modificrile cardiogramei. Conectm cele dou valve ale cardiografului (care reprezint electrozi) cu bornele unui transformator de 6 V: una direct i cealalt prin intermediul unei chei Morse. nchidem . uitul cu ajutorul cheii Morse i aplicm astfel o excitaie electric pe cordul aflat n sistol. Observm c n acest caz ritmul contraciilor nu se modific, pentru c miocardul este witabil n sistol. Dac aplicm excitantul electric n timpul diastolei, se observ modificarea graficului cardiogramei prin apariia unei contracii suplimentare, premature, care : uimete extrasistol.

Aceasta este urmat de o pauz prelungit numit pauz compensatorie. Deci miocardul este excitaii n diastol (fig. 7). Interpretare: experiena ne permite s demonstrm i s verificm legea inexcitabilitii periodice a miocardului i anume faptul c inima este total inexcitabil cnd se afl n contracie (sistol) i poate fi excitat cnd se afl n perioada de relaxare (diastol). Comportamentul este diferit fa de cel al muchilui scheletic, care fiind excitabil i n timpul contraciei, poate realiza rspunsuri sumate la aplicarea unor stimuli repetitivi, sub forma unor contracii tetanice. Explicaia comportamentului diferit al miocardului fa de muchiul scheletic este legat de aspectul potenialului de aciune (PA) a celor dou tipuri de fibre musculare, activitatea electric diferit determinnd comportament contracii diferit. Trecerea unei celule din stare de repaus n stare de activitate presupune inversarea potenialului transmembranar. n repaus, numrul de sarcini electronegative din interiorul membranei este mai mare dect n exterior, ceea ce determin dezvoltarea unei diferene de potenial, care pentru miocardul ventricular de lucru este aproximativ -90 mV. Activarea celulei nseamn inversarea polaritii transmembranare, care atinge +35 mV. Ambele fenomene sunt dependente de modul de funcionare al canalelor ionice, care pot fi n stare deschis, nchis sau inactiv.

Fig. 7 Stimularea cordului de broasc n diferite faze ale ciclului cardiac


20

o
-20

-40

-6

-SO -90 LICHID UXTRICEHILIR K

LICHID E R * E H LT X R C UT C*IIL FCIUE

Fig.8 Potenial de aciune al fibrei miocardice de lucru

Din punct de vedere electric, o celul miocardic este excitabil numai cnd se afl n potenial de repaus. Rspunsul la excitaie presupune apariia unui potenial de aciune prin depolarizarea progresiv a membranei. Cnd membrana este total depolarizat, celula devine total inexcitabil i starea de excitabilitate revine dup ce celula i reface polaritatea de repaus. Din momentul depolarizrii totale i pn la refacerea potenialului de repaus la un nivel critic, dureaz faza refractar absolut (FRA), n care celula este total inexcitabil. Dup atingerea acestui nivel critic (prag), pn la refacerea complet a potenialului de repaus, celula se afl n faz refractar relativ (FRR), n timpul creia un stimul supraliminal poate redepolariza celula parial sau total. Excitabilitatea normal este restabilit numai dup refacerea integral a potenialului de repaus i a concentraiei ionice intracelulare. Pentru o perioad de timp de aproximativ 100 msec, de la refacerea potenialului de repaus la refacerea concentraiei ionice interne, celula se afl n perioad vulnerabil sau de hiperexcitabilitate (supranormal), un moment n care aplicarea unui stimul chiar subliminal poate determina depolarizare cu dezvoltarea unui potenial de aciune. Fenomenele de depolarizare i repolarizare sunt valabile att pentru muchiul striat ct i pentru fibra miocardic. Diferena de comportament se datoreaz FRA iungi a miocardului (fig.8) care, spre deosebire de spike" - potenialul muchiului scheletic, prezint un platou caracteristic (faza 2 a PA). In figura 9 sunt ilustrate n paralel strile de excitabilitate ale muchiului papilar de pisic i perioadele corespunztoare ale ciclului cardiac mecanic. Activitatea electric este prim i determin intrarea fibrei musculare n perioada refractar. Dup o perioad de laten "ntrziere), ncepe i contracia. n miocard, FRA este foarte lung (cteva sute de rnilisecunde) i sfritul ei coincide cu sfritul contraciei. Deoarece FRA presupune lipsa oricrui rspuns electric celular la un stimul aplicat n acest interval, i se suprapune peste perioada sistolei, practic n timpul contraciei inima este inexcitabil. Inexcitabilitatea periodic a miocardului i FRA lung, care se datoreaz dinamicii porilor canalelor de Na + i Ca"", are drept consecin faptul c inima nu se poate tetaniza.

Curba contraciei a

Excita bilitatea

FRA

/
FRR 9

- .

Fig. 9 Sistol cardiac este o contracie determinat de un stimul unic i poate fi asemnat -ecus prelungit.

Apariia unei contracii suplimentare, precoce, care este denumit n clinic extrasistol arat c n timpul diastolei inima poate rspunde la stimuli suplimentari. Gradul de excitabilitate al cordului n timpul diastolei variaz cu diferitele faze ale potenialului de aciune i cu starea canalelor de Na + . Aplicarea unui stimul n FRR, poate declana depolarizri mai mult sau mai puin ample. Dac depolarizarea este complet, apare un potenial de aciune adevrat, care va fi urmat de contracia precoce. Cu ct celula este mai aproape de repolarizarea complet, cu att stimulul suplimentar are anse mai mari de a determina potenial de aciune. Cea mai periculoas perioad pentru cord este n FSN (faza supra-normal) cnd P.A. poate fi dezvoltat chiar la sosirea unui stimul subliminal. Pornind de la aspectul potenialului de aciune n diferite zone ale miocardului i de la legea inexcitabilitii periodice, se poate explica de ce o extrasistol plecat de la un stimul ectopic atrial, este urmat de pauz compensatorie (diastol prelungit): stimulul fiziologic sinusal venit dup o extrasistol gsete calea de conducere atrio-ventricular sau miocardul ventricular n perioad refractar absolut, i nu se transmite. Abia al doilea stimul poate fi condus i genereaz depolarizare i contracie ventricular. Extrasistolele sunt manifestri clinice care denot anormaliti de excitabilitate sau focare anormale, cu punct posibil de plecare oriunde n miocard.

1.4 LEGEA INIMII FRANK - STARLING


Influena ntoarcerii venoase i a rezistenei periferice vasculare asupra activitii cordului de broasc Obiectivul lucrrii: Se studiaz influena umplerii ventriculare (numit ntoarcere venoas) i a rezistenei periferice vasculare asupra debitului cardiac la broasc. Principiu: Cordul de broasc izolat este introdus ntr-un sistem de tuburi care simuleaz sistemul circulaiei mari, i anume aportul venos i rezistena periferic vascular. Prin meninerea constant a rezistenei periferice i modificarea aportului venos, se studiaz influena ntoarcerii venoase asupra minut-volumului. Meninnd constant aportul venos i variind rezistena periferic, se studiaz influena acesteia asupra debitului cardiac. Tehnica lucrrii Descrierea aparaturii: 1. Sistemul venos extracorporal se realizeaz conectnd la canula introdus n vena cav inferioar, prin intermediul unui tub de cauciuc, un vas Mariotte ce conine soluie Ringer. Tubul de cauciuc este prevzut cu o clem cu urub de reglaj, ce permite modificarea debitului lichidului care se scurge n cord. 2. Rezistena periferic vascular se realizeaz cu ajutorul unui tub vertical din sticl, prevzut cu ramificaii laterale, pe care l punem legtur, tot prin intermediul unui tub de cauciuc, cu canula introdus n aorta stng. Montarea preparatului: Se deschide cavitatea toracic a unei broate, spinalizat i fixat pe o planet, i se exteriorizeaz cordul din sacul pericardic. Se ligatureaz ramura aortic dreapt i se pun fire de ateptare sub aorta stng i vena cav inferioar. nainte de a introduce canula n vena cav inferioar, o umplem complet cu soluie Ringer prin deurubarea clemei de pe tubul de cauciuc, pentu a mpiedica producerea unei embolii gazoase ce ar compromite preparatul. Se asigur un flux continuu, moderat, de lichid prin canul. Se practic apoi o seciune lateral parial a venei cave inferioare. Prin orificiul obinut se introduce canula. Cu ajutorul firului 10

de ateptare de sub ven se ligatureaz peretele vascular peste vrful canulei. n continuare, prin manevre asemntoare, se introduce n aorta stng i se ligatureaz canula conectat la rubul vertical de sticl, numit tub arterial. Este important ca tuburile de cauciuc s nu rsuceasc ori s trag canulele, i ca lumenul acestora s nu fie obturat prin aplicarea vrfului de sticl pe peretele vascular (situaie care poate fi evitat prin plasarea canulei ct mai paralel cu axul lung al vasului). Preparatul odat montat, vom observa cum soluia Ringer din vasul Mariotte umple cavitatea ventricular i este expulzat cu fiecare sistol spre tubul arterial, eliminndu-se la exterior prin ramificaia lateral inferioar a acestuia Executarea lucrrii: 1. Influena ntoarcerii venoase. Se stabilete un aport venos mediu. Se determin debitul cardiac numrnd picturile scurse prin ramificaia lateral inferioar a tubului arterial timp de un minut. Se mrete debitul soluiei Ringer (deci ntoarcerea venoas), i se cetermin din nou minut-volumul. Dup obinerea rezultatelor se readuce cordul la minut\olumul iniial. 2. Influena rezistenei periferice. Se stabilete un aport venos mediu. Se deschide ramificaia lateral inferioar i se determin debitul cardiac. Se obtureaz cu o perl de sticl ramificaia inferioar i se deschide cea imediat superioar. Lichidul expulzat de cord urc n tubul arterial i se elimin prin ramificaia deschis. Presiunea pe care miocardul ventricular o are de nvins a crescut cu o valoare egal cu cea a presiunii hidrostatice exercitat de coloana ie lichid dintre cele dou ramificaii. Dup cteva contracii n care cordul se adapteaz, se ncepe determinarea minut-volumului. Manevra se repet apoi i cu ramificaiile laterale aperioare. Rezultate: Se va observa c n cazul creterii ntoarcerii venoase debitul cardiac crete (fig. 10).

Timp Fig. 10. Rspunsul ventricului de broasc la presarcini crescnde (curbe presionale 1-6). Presiunea maxim dezvoltat n cursul sistolei crete odat cu creterea presiunii intraventriculare iniiale (determinat de volumul telediastolic)

11

n cazul mririi moderate a rezistenei periferice se observ meninerea constant a debitului cardiac. O cretere important a acesteia va determina ns o scdere a minutvolumului. I n t e r p r e t a r e : Acest experiment demonstrez legea inimii, conform creia fora de contracie a cordului se adapteaz la volume variabile ale ntoarcerii venoase. Fenomenul a fost observat de Otto Frank la broasc (1895), i demonstrat de Ernest Starling pe cordul de mamifer (1915). Rata ntoarcerii venoase condiioneaz umplerea ventricular diastolic, numit i presarcin, care, la rndul su, determin gradul alungirii presistolice a fibrelor miocardice. Prin urmare, legea inimii poate fi enunat i astfel: fora de contracie a fibrei miocardice este proporional cu lungimea sa telediastolic. Prin analogie cu muchiul scheletic, aceast proprietate a miocardului de a se contracta mai puternic la elongaii iniiale mai mari ale fibrelor, se explic prin formarea unui numr variabil de puni actomiozinice n funcie de lungimea precontractil a sarcomerului. Poriunea central a miofilamentelor de miozin, ce corespunde benzii H (0,2 um), nu poate forma legturi transversale. Numrul maxim de puni actomiozinice se produce cnd miofilamentele de actin (lum) ptrund printre miofilamentele de miozin pn la limita benzii H, situaie ce corespunde unei lungimi a sarcomerului de 2,2um i atingerii unei fore maximale de contracie. La lungimi mai mici, filamentele de actin se ntlnesc n centrul sarcomerului i se suprapun, fapt ce mpiedic formarea punilor i impune o important ncrcare intern, ce ngreuneaz scurtarea, scznd fora de contracie. La lungimi mai mari, fora contractil scade proporional cu scderea numrului de puni transversale (fig. 11). De aceea, pe msur ce afluxul venos crete, se atinge un grad de dilataie ventricular optim pentru contracie, dincolo de care s-ar produce o scdere a debitului cardiac. Spre deosebire ns de muchiul scheletic, miocardul, care are o complian diastolic redus, nu poate fi destins pn la un nivel al alungirii sarcomerelor de peste 2,4-2,6 um fr modificri structurale ireversibile, deja la 2,3 um fora pasiv fiind foarte crescut. n consecin, inima normal opereaz numai n poriunea ascendent a interrelaiei for-lungime (fig. 12). 10 0

Lungime (microni)''

1 . 9

22 .

Fig. 11. Interrelaia dintre lungimea sarcomerului i tensiunea dezvoltat 12

Un rol important n geneza mecanismului Frank-Starling l au ionii de calciu. Studii experimentale au demonstrat faptul c alungirea presistolic a sarcomerului determin, pe de o parte, creterea afinitii troponinei C pentru aceti ioni iar pe de alt parte, produce discrete creteri ale concentraiei calciului citoplasmatic. Creterea presarcinii determin mrirea debitului cardiac n primul rnd prin creterea forei de contracie, dar se constat i o discret accelerare (cu 10-15%) a ritmului cardiac. Acest fapt este consecina ntinderii fibrelor nodului sinusal n urma dilataiei atriului drept, produs de ntoarcerea venoas crescut. Modificrile forei i ale frecvenei de contracie a inimii, determinate de creterea volumului telediastolic, sunt rezultatul unor mecanisme adaptative cardiace intrinseci, influenele vegetative simpatice (extrinseci) fiind abolite la broasca spinalizat folosit n modelul experimental prezentat. Meninerea constant a valorilor minut-volumului consecutiv creterii valorilor presiunii arteriale mpotriva creia ventriculul ejecteaz snge (i care poart numele de postsarcin), este, n mare msur, tot o consecin a legii inimii. Creteri ale postsarcinii influeneaz indirect, retrograd, presarcina, prin micorarea fraciei de ejecie. Volumul telediastolic al ciclului cardiac imediat urmtor va fi astfel mrit datorit creterii volumului telesistolic al ciclului anterior. In consecin, dup cteva contracii n care cordul se adapteaz, debitul cardiac se va menine nemodificat la creteri progresive ale presiunii arteriale. La valori de peste 160 mm Hg ale acesteia, minut-volumul ncepe s scad, scriind o pant descendent pe curba debit cardiac-presiune arterial, ilustrat n fig. 13. E15] *r,g.
3

Ventricul dregi / / Ventricul stng

S5

t/ o -i +a ii? P r e s i u n e atrial {mmHg} - ie

Fig. 12 Curbele debitelor normale ale ventriculilor drept i stng pentru inima uman, calculate prin extrapolarea datelor obinute la cini

Presiune arterial (mm Hg) Fig. 13 Relaia ntre postsarcin i debitul cardiac

13

CAPITOLUL 2 METODE CLINICE DE EXPLORARE FUNCIONAL CARDIOVASCULAR


2.1 METODE INVAZIVE
2.1.1 CATETERISMUL CARDIAC Cateterismul cardiac reprezint metoda de introducere a unei sonde n interiorul cavitilor inimii n scop diagnostic sau terapeutic. Cateterismul cardiac a fost realizat pentru prima dat de ctre Chauveaux i Marey. Werner Forssman este considerat primul care a introdus un cateter n cordul uman. La vrsta de 25 ani, a introdus un cateter ureteral ntr-o ven a braului su stng i a avansat cu el, sub control fluoroscopic, pn n atriul drept. Forssman s-a deplasat apoi pn la departamentul de radiologie, unde s-a localizat poziia cateterului printr-o radiografie toracic. Obiectivul iniial al lui Forssman a fost obinerea unui mijloc de administrare direct a medicamentelor la nivelul cordului. Cateterismul a fost folosit pentru msurarea debitului cardiac, pe baza principiului Fick, dar folosirea lui pentru evaluarea circulaiei n stri normale i patologice a fost fragmentar i limitat pn n 1941, cnd Cournand i Richards au nceput o serie de investigaii remarcabile asupra fiziologiei ventriculului drept la om. n 1953 Seldinger dezvolta tehnica percutan, n vederea cateterizrii ventriculului stng i drept. n 1959 apare arteriografia selectiv coronar. n 1970, Swan i Ganz au introdus tehnica de cateterism cu ajutorul sondei cu balona, fcnd astfel posibil aplicarea cateterismului i n afara laboratoarelor convenionale de cateterism. Cateterismul cardiac este indicat dac este necesar confirmarea unei boli suspectat clinic, pentru precizarea severitii sale anatomice i fiziologice i depistarea dac aceast boal este nsoit de afectri importante. Este singura tehnic frecvent capabil de a defini anatomia coronarian cu o precizie suficient pentru a furniza elemente decisive ce vor permite orientarea spre chirurgia coronarian sau spre angioplastie. Pentru alte cardiopatii (cardiomiopatii dilatative, valvulopatii) cateterismul furnizeaz caracteristicile hemodinamice eseniale pentru precizarea tratamentului medical adecvat i a prognosticului. n cteva cazuri, indicaia chirurgical poate fi fcut fr cateterism sau angiografie, de exemplu la copiii cu cardiopatii congenitale simple (persistena de canal arterial sau comunicarea interatrial) la care diagnosticul precis poate fi obinut prin metode neinvazive. Decizia de a se recurge la cateterism cardiac se bazeaz pe evaluarea raportului beneficiu/risc. Fiind explorare invaziv, metoda are un anumit procent de morbiditate i mortalitate legat de vrst, starea general a bolnavului, dotarea tehnic i experiena specialitilor ce o execut. Dintre complicaiile ce pot aprea amintim: tulburri de ritm, embolii, perforaii i disecii vasculare, alergie la substana de contrast etc. Actualmente ns, cateterismul este considerat o metod sigur, mortalitatea fiind evaluat la 0,14 - 0,75% din pacieni. Este utilizat n situaiile n care evaluarea unor afeciuni cardiovasculare nu se poate face prin metode neinvazive. 14

Msurarea presiunilor cardiace i arteriografia coronarian sunt principalele beneficii ale metodei. Printre utilizrile cateterismului se numr: obinerea de date hemodinamice (debit cardiac, presiuni, volume, rezisten vascular); evaluarea afeciunilor valvulare (determinarea gradientelor de presiune, vizualizarea regurgitaiei i determinarea fraciei de regurgitaie); cuantificarea unturilor cardiace; determinri ale fluxului coronarian; efectuarea de manevre terapeutice (angioplastia coronarian transluminal percutan PTCA); biopsii endomiocardice, utile n diagnosticul rejetului la pacienii cu transplant cardiac i, uneori, n diagnosticul cardiomiopatiilor. Obinerea datelor hemodinamice Ptrunderea n inima dreapt se face prin vena cav superioar i prin vena cav inferioar, cile de abord fiind venele femural, subclavie, jugular sau cele de la plica cotului. n inima stng se poate ptrunde pe cale femural (tehnica Judkins) sau pe cale brahial (tehnica Sones). Msurarea presiunilor Se realizeaz utiliznd catetere umplute cu lichid i conectate la un traductor de presiune sau catetere micromanometru. Acestea din urm au traductorul de presiune montat n vrful cateterului i se utilizeaz mai ales pentru msurarea variaiilor rapide de presiune, cum au loc n timpul contraciei sau relaxrii izovolumetrice. Ele permit i msurarea unor indici de contractilitate ce se utilizeaz n cercetarea cardiovascular (dP/dt - derivata presiunii n raport cu timpul sau viteza de cretere a presiunii). Curbele de presiune (fig. 14) Ca principiu general, ori de cte ori ntr-o cavitate cardiac ptrunde lichid, sau dac acesta este comprimat n interiorul cavitii, presiunea crete. Invers, cnd din cavitate iese lichid sau dac are loc o relaxare a cavitii, presiunea scade. O excepie de la regul o constituie umplerea rapid ventricular, cnd volumul crete dup deschiderea mitralei, dar presiunea continu s scad datorit reculului elastic al ventriculului. Presiunea atrial Curba de presiune atrial are o configuraie caracteristic, cu trei unde pozitive (a, c, v) i dou negative (x, y): unda a este generat de sistol atrial, iar nlimea ei este condiionat de contractilitatea atrial i de rezistena ventricular la umplere; unda c este de mic amplitudine i apare datorit protruziei valvelor atrio-ventriculare n atrii n faza de contracie izovolumetric; defexiunea negativ x reprezint relaxarea atrial cu coborrea planeului atrioventricular ctre ventricul n faza de ejecie; unda v reprezint creterea presiunii atriale prin acumularea de snge venit din vene, concomitent cu relaxarea ventricular izovolumetric ce determin revenirea planeului atrioventricular. nlimea undei v este dependent de complianta atrial i de volumul de snge venos ce ajunge n atrii. Vrful v corespunde momentului de deschidere a valvei atrio-ventriculare; unda y reprezint umplerea ventricular ce precede urmtoarea und a. ntre cele dou atrii nu exist diferene semnificative n forma undelor de presiune. n mod normal, presiunea atrial stng este mai mare, reflectnd sistemul presional mai ridicat din inima stng. 15

Presiunea capilar pulmonar innd cont de faptul c este mai dificil de ptruns n atriul stng cu sonda de cateterism, se accept presiunea msurat n poziia de capilar pulmonar ca reprezentnd presiunea din atriul stng. Sonda introdus n artera pulmonar prin cateterism drept este mpins spre periferie pn reuete s blocheze o mic arter pulmonar distal. n acest moment, orificiul din vrful sondei nu mai este sub influena presiunii din artera pulmonar, ci recepioneaz presiunile transmise din atriul stng. O alt metod de msurare a presiunii capilare pulmonare utilizeaz sonda Swan-Ganz (cu balona). Aceasta este plasat ntr-un ram al arterei pulmonare, iar prin umflarea balonaului, vrful sondei se izoleaz de regiunea proximal, primind presiunea reflectat de atriul stng. n absena unui obstacol (de ex. stenoza mitral) ntre atriul stng i ventriculul stng, presiunile din aceste caviti sunt egale n mezo- i telediastol. Aadar, presiunea capilar pulmonar este un indicator al presiunii telediastolice a ventriculului stng. n clinic, presiunea capilar pulmonar ne arat gradul de cretere al presiunii atriale stngi n valvulopatiile mitrale i constituie totodat un parametru important al funciei de pomp. Presiunile ventriculare Au morfologie similar, dar difer n ceea ce privete valorile (mai mari pe stnga). Contracia i relaxarea izovolumetric sunt mai lungi, iar ejecia este mai scurt pe partea stng. Presiunile n vasele mari (artera pulmonar i aort) Contururile undelor de presiune sunt asemntoare, cu o pant ascendent rapid, un platou sistolic asemntor cu cel ventricular, incizura dicrot (corespunznd nchiderii valvelor sigmoidiene), urmat de o scdere progresiv a presiunii pn la urmtoarea sistol. Presiunea pulsului (diferena dintre presiunea maxim sistolic i cea diastolic) reflect mrimea volumului btaie i a compliantei arborelui arterial. Valorile normale ale presiunilor n cavitile cardiace i n vasele mari sunt prezentate n tabelul 1. Volumul btaie (VB) Se obine fcnd diferena ntre volumul telediastolic al ventriculului stng (VTD) i volumul telesistolic al ventriculului stng (VTS). VB = VTD - VTS Valorile medii ale VB sunt de aproximativ 70 - 80 ml. Volumul telediastolic este volumul maxim al ventriculului stng i apare imediat nainte de nceperea contraciei ventriculului stng (dup contracia atrial la pacienii cu ritm sinusal). Valori medii: 110- 120 ml. Volumul telesistolic este volumul minim ce apare n cursul unui ciclu cardiac. Valori medii: 40 - 50 ml. Debitul cardiac (Q) Este produsul dintre volumul btaie i frecvena cardiac (FC). Q = VB x FC = (VTD - VTS) x FC Valorile sale normale sunt de 4 - 7 1/min la individul n repaus. Fracia de ejecie (FE) Este raportul dintre volumul btaie i volumul telediastolic. FE este un element de baz n aprecierea funciei de pomp a inimii. FE = VB/VTD = (VTD - VTS)/VTD Fracia de ejecie are valori medii de 60 - 70%. O fracie de ejecie < 50% denot o scdere a funciei de pomp. 16

Bucla presiune-volum (fig. 16) O reprezentare sintetic a ciclului cardiac, care ne permite totodat s evalum funcia de pomp a inimii, este bucla presiune-volum (diagrama de lucru a VS). Volumul VS n cursul ciclului cardiac este reprezentat pe abscis, iar presiunea VS pe ordonat. Contracia VS ncepe la sfritul diastolei. Energia contraciei este utilizat la nceput pentru a crete presiunea ventricular la nivelul presiunii diastolice n aort. Aceasta se realizeaz fr modificarea volumului (izovolumetric), ntruct att valva aortic ct i mitrala sunt nchise. Cnd presiunea n ventricul o depete pe cea din aort, valva aortic se deschide i ncepe faza de ejecie. Dup ce contracia a atins o valoare maxim, fibrele miocardice ncep s se relaxeze i cnd presiunea ventricular devine inferioar celei din aort, valva aortic se nchide. Urmeaz apoi o relaxare ventricular ce are ca efect scderea rapid a presiunii fr modificarea volumului (relaxare izovolumetric). i n aceast faz, ca i n faza de contracie izovolumetric, mitrala i valva aortic sunt nchise. Cnd presiunea n ventricul scade sub nivelul presiuniii atriale stngi, mitrala se deschide i ncepe perioada de umplere ventricular, completnd bucla presiune-volum. Raportul presiune telesistolic/volum telesistolic reprezint un punct din bucla presiune/volum (extremitatea superioar stng a buclei). Experimental (prin ocluzie tranzitorie de ven cav) se pot obine multiple bucle presiune/volum. Punctele telesistolice ale acestor bucle cad pe o dreapt ce definete relaia presiune/volum telesistolic (RPVTS). Poziia acestei relaii i panta ei, care se numete elastan (E), sunt modificate de schimbrile de contractilitate (stare inotrop a miocardului). Creterea contractilitii duce la accentuarea pantei i deplasarea spre stnga a RPVTS fig. 17.b).

Atriul drepi Ventriculul stna A oria

Fig. 14 Aspectul curbelor de presiune nregistrate prin cateterism (modificat dup Braunwald -1997)

17

Fig. 15 Imagini angiografice ale cavitii ventriculare stngi la sfritul diastolei i sistolei (VTD F volum telediastolic; VTS = volum telesistolic) D = diametrul mic (axa scurt) L = diametrul mare (axa lung) h = grosimea peretelui ventricular (modificat dup R. Pun - 1988) Panta devine mai lin i relaia este deplasat ctre dreapta cnd contractilitatea scade. Efectele asupra performanei ventriculare stngi provocate de modificrile presarcinii, postsarcinii i contractilitii pot fi bine reprezentate cu ajutorul buclei presiunevolum. Pe inima intact modificrile unuia dintre aceti parametrii duce la modificri compensatorii ale celorlali doi i ale frecvenei cardiace.Totui, n scop didactic vom analiza efectele modificrii unui singur parametru, ceilali doi considerndu-se constani. Creterea presiunii arteriale (a postsarcinii) duce la creterea proporiei energiei contractile utilizate n faza contraciei izovolumetrice, n detrimentul ejeciei. Prin urmare, golirea ventricular este diminuat, volumul btaie i fracia de ejecie scad. Creterea volumului telediastolic (presarcina) duce la o cretere a volumului btaie i a fraciei de ejecie (legea Starling). O cretere a contractilitii, cum se obine de pild prin stimularea adrenergic, face ca panta relaiei presiune-volum telesistolic s devin mai abrupt, dac presarcina i postsarcin rmn constante. Creterea contractilitii duce la creterea volumului btaie i a fraciei de ejecie.

120

nchiderea aortei

Evacuare

i 80- Relaxare
i> 40

Deschiderea aortei Curbe pasive presiune-volum / a l e ventriculului / relaxat nchiderea mitralei

izo \ volumetric

Deschiderea mitralei

\JJmplere V l m (ml) ou

40 18

120

Fig. 16 Bucla presiune - volum a ventriculului stng (modificat dup Levick-1995)

Postsarcin crescut

CoftractiUtate crescut/ p,
X/i

-ES!

ii"

i .Fresarcin i crescut

c .3

>

Volum VS

Fig.l7.a

Fig.l7.b

Fig. 17 Rspunsurile VS la creterea presarcinii/postsarcinii (17.a) i a contractilitii (17.b) RPVTS = relaia presiune/volum telesistolic Ees = panta RPVTS (modificat dup Braunwald -1997)

Tabel 1 Presiuni normale n cavitile cardiace i n vasele mari (modificat dup Braunwald - 1997) Presiuni Atriul drept Ventricul drept Sistol Diastol Artera pulmonar Sistol Diastol Presiunea capilar pulmonar Atriul stng Ventricul stng Sistol Diastol Aorta Sistol Diastol Valori mm Hg 1-5 15-30 1-7 15-30 4-12 4-12 2-12 90 - 140 5-12 90 - 140 60-90 Medie mm Hg 3 25 4 25 9 9 8 130 8 130 70

2.1.2 ANGIOGRAFIA CARDIAC Cavitatea ventricular stng poate fi vizualizat prin injectare de substan de contrast urmat de cinematografie cu raze X (angiografie cardiac). Angiografia ventriculului stng (VS) permite msurarea volumelor ventriculare (fig. 15). Calculul volumului ventricular utiliznd imagini obinute ntr-un singur plan se poate face dup formula: V=0,44LD 2 F C Unde: V = volumul cavitii (cm 3 ); 0,44 = factor de corelare; L = axa lung a cavitii (cm); D = axa scurt a cavitii (cm); F c = factor de corecie al imaginii (lungimea real raportat la lungimea proiectat pe film). Coronarografia este cel mai frecvent utilizat i are rolul de a depista eventualele stenoze coronariene, anomalii congenitale ale circulaiei coronariene, fistule coronariene arterio-venoase i evaluarea permeabilitii grefoanelor arteriale. Ventriculografia stng servete la: aprecierea mrimii VS att n sistol ct i n diastol, apreciindu-se volumele ventriculare i fracia de ejecie; aprecierea tulburrilor de cinetic segmentar (hipo-, dis- i a-kinezie); aprecierea severitii insuficienei mitrale i determinarea fraciei de regurgitare; detectarea stenozelor mitral i aortic i severitatea acestora prin studiul vitezei i deschiderii valvulelor; evidenierea unei comunicri anormale cum ar fi cea interventricular; studii asupra cardiomiopatiei hipertrofice; vizualizarea trombior murali din VS situai mai frecvent n apex. .

2.2 METODE NEINVAZIVE


Activitatea mecanic a inimii trebuie investigat n cadrul oricrui examen clinic i paraclinic. Ea se exprim printr-o serie de manifestri externe (puls arterial, oc apexian, zgomote cardiace, etc). Studierea acestora se poate face prin metoda clinic (palpare, percuie, auscultaie), dar obiectivarea lor nu se poate realiza fr o modalitate paraclinic precis de nregistrare. De aceea, pentru o apreciere, corect i ct mai aproape de realitate, s-au elaborat tehnici de redare grafic a manifestrilor externe ale ciclului cardiac. Avantajele acestora sunt: 1. ofer o explorare neinvaziv, repetabil, a unor parametrii ai funciei cardiace; 2. sunt uor de realizat i de interpretat; 3. pot adesea preciza diagnosticul atunci cnd examenul clinic nu este revelator. n acest scop se utilizeaz: 1. Fonocardiograma (nregistrarea grafic a zgomotelor cardiace); 2. Carotidograma (nregistrarea grafic a pulsului carotidian); 3. Apexocardiograma (nregistrarea grafic a ocului apexian); 4. Jugulograma (nregistrarea grafic a pulsului venos). 20

2.2.1 AUSCULTAIA ZGOMOTELOR INIMII n cursul activitii sale, inima produce o serie de zgomote. Ele pot fi investigate clinic (direct cu urechea sau cu ajutorul unui stetoscop), prin auscultaie, sau pot fi nregistrate - fonocardiograma. Notai c nregistrarea nu suplinete examenul clinic. Prin auscultaia inimii se percep dou zgomote constante, zgomotul I i zgomotul II. Zgomotul I, numit i sistolic, corespunde urmtoarelor evenimente: 1. vibraia peretelui ventricular n timpul contraciei izovolumetrice; 2. nchiderea valvelor atrioventriculare (n ordine, prima mitrala (M), a doua tricuspida (T)) i punerea n tensiune a cordajelor tendinoase; 5. n mai mic msur, deschiderea valvelor sigmoidiene (prima pulmonara (P), a doua valva aortic (A)). Deci ordinea evenimentelor valvulare este: MTPA; vibraia dat de accelerarea coloanei de snge n timpul sistolei ventriculare. El se caracterizeaz prin: durat ntre 0,12-0,14 secunde; tonalitate joas. Deoarece ntre nchiderea valvelor mitral i tricuspida exist doar un interval de 0,012 secunde, cele dou componente nu se percep separat prin auscultaie. Astfel zgomotul I -ormal apare nededublat (zgomot unic). n condiii patologice, prin ntrzierea nchiderii tricuspidei, zgomotul I se dedubleaz ibloc de ramur dreapt, bti ventriculare precoce = extrasistole ventriculare stngi). Variaiile de intensitate ale zgomotului I depind de factori extracardiaci i cardiaci. Factorii extracardiaci se refer la distana pe care o au de strbtut sunetele (grosimea -eretelui toracic, pleurei, etc). Astfel, la copii, tineri, hipoponderali, peretele toracic este subire favoriznd perceperea unor zgomote de intensitate crescut. Reducerea intensitii iotului I apare n obezitate, emfizem pulmonar (hiperinflaie pulmonar), revrsri .r.diene n cavitatea pericardic, respectiv pleural. Factorii cardiaci se refer n primul rnd la poziia valvelor atrioventriculare la r.ceputul sistolei ventriculare; dac valvele se afl la distan mare una de alta (larg deschise), r.chiderea lor se va face cu vitez mare i intensitatea zgomotului I crete (zgomot I pocnit) cum se ntmpl n tahicardie. Intensitatea zgomotului I crete i cnd valvele sunt . trozate (stenoz mitral). Scderea intensitii zgomotului I apare n bradicardie i bloc atrioventricular de gradul I. n ultimele dou cazuri, sistol ventricular surprinde valvele atrioventriculare parial 'nchise n tendina lor de revenire spre inelul atrioventricular; de aceea ele nu au timp s prind vitez, iar intensitatea zgomotului I este diminuat. Zgomotul II, numit i diastolic, corespunde: I - vibraiei de relaxare a muchiului ventricular; nchiderea valvelor sigmoidiene (n ordine, prima valva aortic, a doua pulmonara); deschiderea valvelor atrioventriculare (prima tricuspida, a doua mitrala); evenimentele valvulare se succed n ordinea APTM; -. decelerrii coloanei de snge din aort i artera pulmonar, dup nchiderea valvelor sigmoidiene. Zgomotul II se caracterizeaz prin: durat mai redus ca zgomotul I (0,08 - 0,10 secunde); tonalitate nalt; 21

':

este dedublat fiziologic n inspir. Aceast dedublare este strns i variabil cu respiraia. Intensitatea zgomotului II depinde de factori extracardiaci (grosimea peretelui toracic) i de factori cardiaci (secvena de activare a inimii, intensitatea celor dou componente: aortic i pulmonar). Intensitatea zgomotului II crete n hipertensiunea pulmonar, n hipertensiunea arterial, n coartacia de aort, etc. Intensitatea zgomotului II scade n caz de calcificare a valvei aortice, pulmonare, etc. Dedublrile zgomotului II A. Dedublarea fiziologic a zgomotului II Intervalul dintre nchiderea valvei aortice i valvei pulmonare este de aproximativ 0,03 secunde. Acest interval variaz cu respiraia. In inspir, presiunea intratoracic se negativeaz, favoriznd ntoarcerea venoas i mrind debitul inimii drepte. Prin urmare, pentru a expulza un volum sanguin mai mare, ventriculul drept i prelungete sistol i valvele pulmonare se nchid mai trziu. Reinerea sngelui n patul vascular pulmonar destins reduce debitul inimii stngi i scade durata sistolei ventriculare stngi astfel nct valvele aortice se nchid mai devreme. De aceea, dedublarea zgomotului I crete n inspir. n expir, scade ntoarcerea venoas i sistol ventriculului drept dureaz mai puin. n consecin valvele pulmonare se nchid mai repede. Creterea presiunii intratoracice favorizeaz compresia vaselor pulmonare, deci umplerea mai bun a atriului stng prin venele pulmonare. Consecutiv crete debitul ventriculului stng i durata ejeciei acestuia. Astfel, valvele aortice se nchid mai trziu i dedublarea zgomotului II dispare n expir. B. Dedublri patologice ale zgomotului II a) Dedublarea larg a zgomotului II apare prin ntrzierea mare a nchiderii valvei pulmonare, cum se ntlnete n blocul de ramur dreapt, stenoza pulmonar, etc. b) Dedublarea larg fix a zgomotului II apare n defectul septal atrial, ca urmare a egalizrii debitelor n inima dreapt i inima stng n cursul inspirului i expirului. c) Dedublarea paradoxal a zgomotului II apare atunci cnd componenta pulmonar o precede pe cea aortic, aa cum se ntmpl n blocul de ramur stng, stenoza aortic strns, etc. n ambele situaii, sistol se prelungete mult n timp, depind durata sistolei ventriculului drept. De aceea valvele pulmonare se nchid naintea celor aortice. Dedublarea este de 2 ori inversat: ordinea nchiderii valvelor; dedublarea crete n expir i scade n inspir. Zgomotul III Uneori auscultaia evideniaz i un al treilea zgomot, situat n diastol, la 0,12 - 0,14 secunde dup zgomotul II. El apare datorit conflictului dintre jetul de snge din timpul umplerii ventriculare pasive i peretele ventricular. Are semnificaie diferit n funcie de contextul clinic. Astfel, la tineri aduli, copii, adolesceni sau n sarcin zg. III este fiziologic i corespunde unei umpleri ventriculare rapide, datorate unui flux sanguin viguros. Zg. III la indivizi peste 35 ani este patologic - arat o reducere a complianei ventriculare i determin un ritm n 3 timpi numit galop protodiastolic. Denumirea e datorat asemnrii onomatopeice sugestive a ritmului n trei timpi cu zgomotul produs de un cal care galopeaz. 22

Zgomotul IV La 2 5 % din indivizi poate exista i un al IV-lea zgomot fiziologic, rezultat al conflictului dintre sngele care ptrunde n ventricul n timpul sistolei atriale i peretele ventricular. La inima normal, contribuia atrial la umplerea ventricular este minor i zgomotul IV are o intensitate foarte mic; prin urmare zg. IV poate fi auscultat normal doar la copii (care au perete toracic foarte subire). In rest, el este evideniabil doar pe fonocardiogram. Un zgomot IV audibil la adult are semnificaie patologic. El apare n cazul ptrunderii unui jet sanguin atrial ntr-un ventricul puin compliant. n acest caz zg. IV determin un galop presistolic. Creterea frecvenei cardiace (tahicardie) reduce durata diastolei, apropiind cele dou galopuri, astfel nct ele se suprapun sub forma galopului de sumaie, localizat mezodiastolic. Zgomotele inimii pot fi auscultate pe ntreaga arie cardiac. Cel mai bine ele sunt percepute n anumite zone numite focare de auscultaie. Se pot descrie 4 focare de auscultaie principale: mitral - n spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular; tricuspidian - n spaiul IV intercostal drept, parasternal; aortic - n spaiul II intercostal drept, parasternal; pulmonar - n spaiul II intercostal stng, parasternal; aortic - n spaiul II intercostal drept, parasternal.

Fig. 18 Principale focare de auscultaie FOCARELE DE AUSCULTAIE (fig. 18) Zgomotele I i III se aud cel mai bine la apex (vrful inimii), adic n focarele mitral i r.:uspidian. Zgomotul II se aude cel mai bine la baz (focarele aortic i pulmonar). Zgomotul IV se aude mai bine la apex, cu bolnavul aezat n decubit lateral stng. Cu ajutorul stetoscopului, ascultai i identificai zgomotele cardiace. Observai : dificrile zgomotelor cardiace n funcie de respiraie (inspir prelungit, apnee expiratorie, ~anevra Valsalva). Manevra Valsalva = efort de expiraie cu glot nchis. ONOCARDIOGRAMA (nregistrarea grafic a zgomotelor cardiace - fig. 19) Majoritatea zgomotelor cardiace aparin unui domeniu de joas frecven (20 - 50 Hz), prin urmare nregistrarea lor este posibil i foarte util. 23

Pentru nregistrare se utilizeaz un transductor special (microfon) capabil s preia i s transmit vibraiile sonore. Fonocardiograma se nregistreaz n paralel cu electrocardiograma (traseu de referin). n practic, se utilizeaz un sistem de filtre care nregistreaz minim patru game de frecven, pentru evitarea omiterii unor zgomote. Aceste benzi de frecven sunt: frecvene joase 30 - 50 Hz ; frecvene medii: medii joase 7 0 - 100 Hz; medii nalte 150 -200 Hz; frecvene nalte 400 Hz. Zgomotul I const ntr-un grup de oscilaii ce apar la 0,02 secunde dup debutul depolarizrii ventriculare (unda R de pe ECG). Zgomotul II coincide cu sfritul depolarizrii ventriculare (sfritul undei T). Zgomotul III nu prezint o corelaie bun cu undele ECG; el coincide cu unde ale altor nregistrri (vezi poligrama). Zgomotul IV apare la 0,14 secunde dup debutul depolarizrii atriale (sfritul undei P).

ECG

Zj

ZjT

ZL
FONO 1

FON02

Fig. 19 Fonocardiograma
MODIFICRILE FONOCARDIOGRAMEI PRIN ZGOMOTE SUPRAADUGATE n cursul activitii cardiace pot apare o serie de zgomote supraadugate (patologice), n funcie de durata lor, acestea pot fi: 1. scurte clicuri sau clacmente (valvulare sau vasculare); semnificative n acest sens sunt: clicul mezo/telesistolic (n prolapsul valvei mitrale); clacmentul protodiastolic de deschidere a mitralei (n stenoza mitral); clic de ejecie aortic sau pulmonar (n hipertensiunea arterial sistemic, respectiv pulmonar); galopuri: presistolic (echivalent zg. IV); - protodistolic (echivalent zg. III); de sumaie; 2. lungi (> 0,10 secunde): 24

sufluri: Aceste zgomote apar la trecerea sngelui printr-un orificiu valvular, datorit ngustrii acestuia (stenoz) sau nchiderii incomplete a valvelor (insuficien). Se pot descrie: sufluri sistolice: a) de ejecie: stenoz aortic; stenoz pulmonar; b) de regurgitaie: insuficien mitral; insuficien tricuspidian; sufluri diastolice: a) de ejecie: stenoz mitral; stenoz tricuspidian; b) de regurgitaie: insuficien aortic; insuficien pulmonar; sufluri sistolo-diastolice - malformaii cardiace congenitale. Fiecare suflu este caracterizat pe fonocardiograma prin: durat; intensitate; form; direcie de propagare. Exist astfel sufluri proto/mezo/telesistolice, respectiv diastolice. Dac un suflu se ntinde pe toat durata sistolei sau diastolei se numete holosistolic (holodiastolic). Un suflu de intensitate constant are un aspect dreptunghiular; un suflu a crui intensitate crete sau scade are o form triunghiular; un suflu care iniial se accentueaz i apoi scade n intensitate va avea o form rombic. 2.2.3 MECANOGRAME I POLIGRAFIE

ZI Z2

Fig. 20 Aspectul normal al jugulogramei 25

Informaiile referitoare la evenimentele inimii drepte pot fi obinute prin studierea pulsului venos jugular. nregistrarea grafic a acestor pulsaii - jugulograma - se realizeaz cu ajutorul unui transductor plasat deasupra i la dreapta joniunii dintre clavicula dreapt i manubriul sternal. Transductorul va fi orientat n jos, spre diafragm. Cu aceast tehnic se pot nregistra pulsaiile venei jugulare interne (vena jugular extern determin adesea nregistrri necorespunztoare). Aspectul normal al jugulogramei apare n figura 20: , . Unda a" - contracia atriului drept ( M W A y Panta x" - relaxarea atrial Unda c" - contracia izovolumetric a VD Unda x" - ejecia ventriculul drept Unda v" - umplerea pasiv a AD Unda y" - deschiderea tricuspidei i umplerea pasiv a VD Interpretare: Unda a" este generat de sistol atriului drept (ea dispare n fibrilaia atrial). De obicei, a" este cea mai mare deflexiune pozitiv de pe jugulograma. Panta ,X ' corespunde relaxrii atriale; la scurt interval dup depolarizarea L ventricular, deflexiunea x" este ntrerupt de unda c", corespunztoare nchiderii tricuspidei i bombrii platoului spre atriu n cursul contraciei izovolumetrice a VD. Unda x" urmeaz unda c " i reprezint relaxarea atriului drept n timp ce inelul valvei tricuspide este atras spre vrful inimii n timpul ejeciei VD. Unda v" apare de obicei tardiv n sistol; ea rezult din umplerea atriului drept n timp ce valvele tricuspide sunt nchise. La vrful undei v" valvele tricuspide se deschid. Sngele ptrunde n VD, reducnd presiunea din AD i determinnd deflexiunea_y". n mod normal unda a" este cea mai mare und pozitiv a ciclului, iar x" reprezint deflexiunea negativ ce atinge punctul de minim al graficului (nadir). Valoarea diagnostic a jugulogramei: creterea amplitudinii undei a" apare n hipertrofia atrial dreapt; absena undei a" semnific fibrilaie atrial; dispariia undei negative x" i nlocuirea ei cu o und pozitiv apare la bolnavii cu regurgitare tricuspidian; o und y" proeminent, rapid, descendent este frecvent ntlnit n regurgitarea tricuspidian (semnul Friederich) FONO \ ' '

ECG

Fig. 21 Aspectul jugulogramei n insuficiena tricuspidian 26

CAROTIDOGRAMA Inima expulzeaz ritmic sngele, provocnd pulsaii presionale, transmise sub forma unei unde de-a lungul arborelui arterial. Aceast und poate fi perceput la nivelul carotidei, prin comprimarea acesteia pe tuberculul vertebrei Ce. nregistrarea pulsaiilor arterei carotide cu ajutorul unui transductor plasat laterocervical reprezint CAROTIDOGRAMA. Ea reflect fidel variaiile presiunii intraventriculare. Acest traseu cuprinde dou poriuni: A. sistolic; B. diastolic.

Fig. 22 Aspectul normal al carotidogramei

Poriunea sistolic sau ANACROT (fig.22) = distana (e -1) cuprinde: punctul e - marcheaz piciorul undei anacrote; punctul P - vrful carotidogramei; Poriunea diastolic sau CATACROT = panta descendent ^ care cuprinde: punctul I - incizura dicrot. unda D - dicrot, cea de-a doua und pozitiv a traseului.

Descrierea carotidogramei: PuncJtuLe. - marcheaz momentul n care presiunea intraventricular depete presiunea din aort, determinnd deschiderea valvelor aortice. Ejecia rapid a sngelui n aort i ramurile ei provoac o und de percuie ce se exprim pe carotidogram prin panta ascendent e ^ P . n punctul P intensitatea undei pulsului este maxim. Vrful carotidogramei (P) poate fi unic, uor rotunjit sau crestat, coninnd dou unde (1 i 2 - fig.23). n acest caz, 1 reprezint unda pulsatil principal iar 2 este unda pulsatil reflectat de la periferie. Apoi apare o scdere gradat a presiunii pn la nivelul incizurii dicrote (i). Incizura dicrot corespunde nchiderii valvelor aortice. 'Deflexiunea pozitiv consecutiv acestei incizuri semnific lovirea sngelui de valvele sigmoide nchise i reflectarea coloanei de snge spre periferie (unda D - unda reflectat de sigmoidele aortice). n continuare, se nregistreaz o pant ce coboar progresiv i corespunde scderii presiunii consecutiv distribuirii sngelui n arborele arterial. Pe carotidogram incizura dicrot este uor ntrziat fa de nchiderea sigmoidian datorit timpului necesar pentru ca unda pulsului s se transmit de la aort la carotid. Astfel componenta aortic a zgomotului II apare cu 0,01 - 0,04 secunde naintea incizurii dicrote. Interpretare: Cel mai important parametru pe care-1 poate furniza carotidogram este perioada ejeciei ventriculul stng (PEVS). Se msoar ca intervalul dintre debutul pantei ascendente a pulsului carotidian i incizura dicrot (e-i). Modificri ale conturului carotidogramei apar n obstruciile valvei aortice (stenoza aortic) sau n regurgitaiile aortice (insuficiena aortic - fig.25). n stenoza aortic, intervalul de ejecie este semnificativ prelungit, iar panta de ascensiune este lent i neregulat, crestat (fig.24).

Fig.24 Aspectul carotidogramei n stenoza aortic 28

n schimb, n insuficiena aortic, debutul ejeciei este normal, cu panta ascendent rapid. Dar datorit volumului btaie crescut ce trebuie expulzat n sistol, intervalul de ejecie este adesea crescut cu dou unde separate de o incizura mediosistolic (puls bisferic).

EKG
FONO

CTG
n I" ; Pi i ZI Z2

Fig. 25 Aspectul carotidogramei n insuficiena aortic

OCUL APEXIAN I APEXOCARDIOGRAMA Impactul sistolic al ventricuhu stng asupra peretelui toracic anterior provoac ocul ipexian. El se manifest ca o expansiune ritmic a peretelui toracic, pe o supral de 2-3 cm 2 , situat normal n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular. Durata normal este de . _: din durata sistolei. Clinic, el poate fi apreciat prin INSPECIE (la persoane slabe, copii), PALPARE sau PERCUIE (la obezi, femei, etc). Apexocardiograma se nregistreaz mai bine cu pacientul situat n decubit lateral r.ing, poziie n care inima se apropie de peretele toracic. Transductorul utilizat n acest caz crebuie s perceap vibraii de frecven foarte joas (infrasonore).

R ECG FON D2

APEXO

O
29

Fig. 26 Aspectul normal al apexocardiogramei

Apexograma normal, (fig.27), cuprinde: A - sistol atrial; C - debutul contraciei izovolumetrice; E - nceputul ejeciei; H - sfritul ejeciei; O - deschiderea valvei mitrale; F - umplere rapid; UL - umplere lent. Aspectele patologice ale A in de: 1. modificri de localizare; 2. modificri de suprafa; 3. modificri de durat; 4. apariia A multiplu / A retractat - perie, constructiv. Interpretare: ^JUBda-^A" semnific sistol atrial. nlimea ei este de obicei sub 15% din nlimea total a apexogramei (distana E - O). JPuricluL^C" marcheaz debutul contraciei izovolumetrice a ventricului stng. n timpul acestei faze, apexul ventricular este ndreptat spre peretele toracic i se nscrie pe panta ascendent rapidJLCE. La nivelul punctului E " - vrful acestei pante - se deschid valvele aortice i ncepe golirea ventricului slanglCVSJTDurata ejeciei este msurat de intervalul EH. Din punctul H " ncepe relaxarea izovolumetric, EO, la sfritul creia se deschid valvele mitrale (punctul O). Urmeaz umplerea rapid ventricular, exprimat printr-o und ascendent rapid - F, ce se continu cu umplerea lent, evideniabil prin atenuarea pantei (UL). Umplerea pasiv ventricular se ncheie o dat cu debutul unei noi unde A" (sistol atrial). Valoarea apexocardiogramei Apexocardiograma informeaz asupra calitii contraciei VS, putnd investiga deopotriv funcia sistolic i funcia diastolic ventricular. De exemplu, n hipertrofia VS, n special prin suprasolicitare de presiune, apare un platou nalt dup punctul " E " (stenoza aortic - fig 27).

Fig. 27 Aspectul apexocardiogramei n stenoza aortic 30

Fig. 28 Aspectul apexocardiogramei n stenoza mitral

n aceeai situaie, reducerea complianei VS prin hipertrofie necesit o sistol atrial g r o a s i astfel unda A" se lrgete. n diastol pot surveni anormaliti ale umplerii ventriculare, fie prin scderea nplianei VS (miocardite), fie datorit ngustrii orificiului mitral (stenoz mitral). n i ast situaie, unda A" se atenueaz, iar unda de umplere lent ocup cea mai mare parte a iastolei (fig! 28). Apexograma reprezint cea mai valoroas nregistrare de referin pentru identificarea l: motelor cardiace. Prin urmare: APEXO unda A X panta CE panta H O x x vrful undei F FONO zg. 4 zg. 1 zg. 2 zg. 3 ECG sfritul undei P sfritul undei R sfritul undei T

- nchiderea mitralei provoac adesea o mic incizura a pantei CE - nchiderea valvei aortice produce o incizura (anco) a pantei HO

INTERVALELE DE TIMP ALE SISTOLEI VS (fig. 29) Msurarea intervalelor de timp sistolice (ITS) reprezint o metod simpl, neinvaziv aluare a funciei ventriculare. Aceste intervale cuantific durata fazelor sistolei VS.

31

PEVS j
Fig. 29 Poligram Determinarea ITS necesit nregistrarea concomitent a trei parametri: puls carotidian, zgomote cardiace i activitate electric (electrocardiograma). Pentru obinerea acestora este necesar un aparat de nalt fidelitate, care s utilizeze o vitez de derulare a hrtiei de 100 mm/sec. Interpretare: Dou ITS pot fi msurate direct i unul se calculeaz; din ele se poate deduce apoi indexul funciei ventriculare. 1. Sistol electromecanic (QS2) reprezint intervalul cuprins ntre debutul complexului QRS de pe EKG i nchiderea valvei aortice (Zg. II pe fonocardiograma). 2. Perioada de ejecie a VS (PEVS) reprezint intervalul n care ventriculul stng expulzeaz sngele n aort. Se msoar pe carotidogram i reprezint perioada dintre piciorul pantei ascendente (e) i incizura dicrot (i). PEVS este intervalul n care valva aortic este deschis; el variaz direct proporional cu volumul sistolic. 3. Perioada de preejecie (PPE) reprezint intervalul de la nceputul depolarizrii ventriculare (nceputul QRS pe EKG) i nceputul ejeciei VS. Datorit ntrzierii pe care o prezint carotidogram fa de EKG, PPE nu se poate msura direct. Prin urmare, ea se calculeaz ca diferena ntre QS2 i PEVS. Ea variaz invers proporional cu rata creterii presiunii din VS (+ dP/dt). QS2, PEVS i PPE variaz invers proporional cu frecvena cardiac. De aceea, pentru o apreciere corect a duratei ITS, ele trebuie corectate n funcie de frecvena cardiac (AV), cu ajutorul ecuaiilor de regresie Weissler. 32

QS 2 PEVS PPE

Brbai: Femei: Brbai: Femei: Brbai: Femei:

2,1 x AV + QS 2 2 x AV + QS 2 1,7 xAV + P E V S 1,6 x AV + PEVS 0,4 x AV + PPE 0,4 x AV + PPE

Valori normale (milisecunde) 546 14 549 14 413 10 418 11 131 10 133 10

Notai c PPE este mai puin dependent de frecvena cardiac (AV) i c (exprimnd aia AP/At) este un parametru de pomp. Aceste trei ITS sunt cele mai frecvent utilizate. Se mai pot ns determina: sistol mecanic Zg. I - Zg. II (Mi - A 2 ); perioada de mulare (perioada preizovolumetric) Q - Mi; contracia izovolumetric Mi - e. PPE = QS 2 - PEVS

PPE ITS pot fi utilizate i la calcularea raportului p ^ y g >

ce

reprezint un index al funciei

ntriculare. Valoarea normal este de 0,35 0,04. Nu exist corecie pentru o frecven prins ntre 50 - 100 bti/min. Interpretare: de 0,44 sau mai mare indic o reducere a performantei VS: PEVS ntre 0,44 - 0,52 - scdere uoar; ntre 0,53 - 0,60 - scdere moderat; peste 0,60 - scdere sever. Ecuaia de regresie pentru calculul fraciei de ejecie. PPE 2. Raportul redus este de obicei asociat cu o fracie de ejecie (FE) normal PEVS _ crescut, n timp ce o valoare mare a raportului este de obicei asociat cu reducerea FE. Medicamentele inotrop pozitive (digitala) scad, iar cele inotrop negative (propranolol) cresc. PPE 3. ITS sunt utile n analiza unor boli cardiace. Raportul permite diferenierea PEVS dou afeciuni cu manifestri clinice similare: pericardita constructiv (raportul este normal) [ ^rdiomiopatia restrictiv (raportul este crescut). 4. Alt metod de calculare a ITS este ecografia valvei aortice (vezi ecografia). 2.4 E C O C A R D I O G R A F I A 1. Definiie: metod neinvaziv de explorare imagistic (prin ultrasunete) a cordului. Ecocardiografia a devenit o metod de referin n diagnosticul multor afeciuni rdiace, fiind o tehnic de examinare neinvaziv, ce permite vizualizarea structurilor rracardiace, msurarea dimensiunilor cavitilor i a pereilor, oferind date preioase despre ncia inimii. 1. Ecocardiografia ofer urmtoarele AVANTAJE: 1.1 reflect fidel structurile cardiace i permite aprecierea: 33 1. Un raport PPE

1.2 1.3 color);

dimensiunii cavitilor; grosimii pereilor i valvelor; mrimii orificiilor valvulare; ofer imagini n dinamic (imagini n timp real) ale diferitelor structuri; apreciaz modul de curgere al sngelui la nivelul inimii cu posibilitatea: studierii fluxurilor sanguine transvalvulare normale i patologice (eco Doppler

decelrii turbulenelor fluxului sanguin; 1.4 mbogete informaia oferit de alte investigaii atunci cnd este asociat cu acestea, astfel: asocierea ei cu EKG este util n confirmarea hipertrofiei cardiace, a pericarditei, a unor aritmii, a cardiopatiei ischemice; nregistrarea concomitent a carotidogramei i ecogramei permite diagnosticarea mai bun a cardiomiopatiei hipertrofice; asocierea cu fonocardiograma este util n diagnosticul variatelor valvulopatii; 1.5 poate fi utilizat pentru manopere invazive dirijate ecocardiografic, cum ar fi pericardiocenteza. 2. Principiu: Ecografia (Eco) utilizeaz ultrasunetele pentru a crea imagini ale cordului i vaselor mari. Ultrasunetele sunt generate prin stimularea electric sau mecanic a unui cristal piezoelectric (cuar sau material ceramic). Frontul de ultrasunete astfel generat ntlnete structuri cu densiti diferite fa de care se comport diferit; structurile dense (osul) reflect puternic ultrasunetele (structuri hiperecogene); n schimb, organele parenchimatoase determin o atenuare a fascicolului de ultrasunete (US) prin absorbie (structuri hipoecogene). Undele reflectate se ntorc napoi la cristal i lovindu-1 genereaz un semnal electric, preluat de un sistem de amplificare i redare. Acelai cristal poate fi deopotriv emitor i receptor, dar nu n aceeai perioad de timp. Spre exemplu, dintr-o secund, un cristal este 1/1000 secunde emitor i 999/1000 secunde receptor. E C O C A R D I O G R A F U L (fig. 30) este un aparat capabil s utilizeze US n modul descris mai sus. Schematic este alctuit din: 1. transductor - elementul care include cristalul piezo-electric; se plaseaz pe piele n regiunea precordial; 2. sistem de transmitere i recepionare a semnalelor; 3. sistem de amplificare; 4. tub catodic; 5. sistem de afiare i nregistrare a imaginilor. TUB CATODICI
-iTRANSMITOR
AFIARE

AMPLIFICATOR "*|NREGISTRARE RECEPTOR


TRANSDUCTOR

Fig. 30 Principiul de funcionare al ecocardiografului 34

E C O C A R D I O G R A F I A N MODUL M M O D U L M (de la motion, micare) surprinde structurile cardiace n plin micare, ceasta metod creeaz imagini ntr-o singur dimensiune (sau monodimensionale) sau pe uit M - E C O (fig.31).

Fig. 31 Seciuni n axul lung al inimii n funcie de orientarea transductorului se observ n ordine de la suprafa spre ofunzime: Poziia I Peretele toracic (PT); Peretele anterior al ventriculului drept (PAVD); Cavitatea VD; Septul intraventricular (SIV); Cavitatea ventriculului stng (VS); Muchiul papilar posteromedial (MPP). Poziia II Peretele toracic; Peretele anterior al VD; Cavitatea VD; SIV; Cavitatea VS; Valva mitral anterioar (VMA); Valva mitral posterioar (VMP); Peretele posterior al ventriculului stng (PPVS). Poziia III Peretele toracic; Peretele anterior al VD; Cavitatea VD; Peretele anterior al aortei (AO); Naiva aortic anterioar (VAA); Valva aortic posterioar (VAP); Peretele posterior al AO; Cavitatea striului stng (AS); Peretele posterior al AS. 35

Identificai pe schem structurile menionate (fig. 3 2).

2 ! 3 Fig. 32 Traseu ecocardiografic - aspect schematic n funcie de poziia transductorului Prin ecografia monodimensional se poate investiga: Pericardul - normal nu se distinge ca structur separat de ecourile peretelui toracic anterior. Apariia revrsatului pericardic poate determina o zon ecotransparent. Ecografia este cea mai sensibil metod de depistare a revrsatelor pericardice mici (sub 50 ml). Atriul drept - msurarea lui nu se face de rutin. Ventriculul drept - este delimitat anterior de peretele anterior al VD i posterior de SIV. Septul intervetricular (SIV) - este situat ntre cavitile VS i VD. Grosimea normal este de 1 cm la sfritul diastolei i crete cu 30 % n sistol. Valva mitral (fig.33)
..
\

Lsecund

..^Punctul 1

1 cm

Tunetul 2

Fig. 33 Aspect schematic al ecografiei valvei mitrale normale n modul M

RV

Fig. 34 Aspectul ecografic al valvei mitrale normale n modul M Unde punctul: A = micarea anterioar maxim a valvei mitrale n sistol atrial; B = nceputul sistolei ventriculare; C = indic momentul n care cele dou valve mitrale (anterioar i posterioar) se apropie n timpul sistolei ventriculare; D = deschiderea valvelor n diastol; E = maximum de deschidere n cursul umplerii rapide; F = nceputul umplerii lente. Pentru valva mitral intereseaz n special viteza de nchidere (panta EF) i supleea ei. n stenoza mitral (fig. 35), panta se reduce i valva se ngroa.

Fig. 35 Aspectul ecocardiografic al valvei mitrale n stenoza mitral AML = valva mitral anterioar PML = valva mitral posterioar 37

Atriul stng - este situat posterior de aort i are un diametru normal de 2 - 4 cm. Valva aortic - n sistol valva aortic anterioar se mic anterior, iar cea posterioar se mic posterior la egal distan. Apoi la nceputul diastolei, cele dou valve revin la poziia iniial i se nchid. Apare un aspect asemntor unei cutii (fig. 36, 37).

PP^-UPEVS
Fig. 36 Aspetul schematic al ecografiei valvei aortice normale PA - perete anterior al aortei; PP - perete posterior al aortei; VAA - valva aortic anterioar; VAP - valva aortic posterioar. Ecografia valvei aortice poate ajuta la calcularea intervalelor de timp sistolic (ITS).

38

Deoarece intervalul dintre debutul undei Q pe ECG pn la deschiderea valvei aortice reprezint perioada de preejecie (PPE), iar intervalul dintre nchiderea i deschiderea valvei este intervalul de ejecie al ventriculului stng (PEVS). Ventriculul stng - este caracterizat printr-o serie de parametrii msurabili: 1. grosimea peretelui posterior; 2. 3. 4. diametrul telesistolic; diametrul telediastolic; volum; debit sistolic; fracia de ejecie. n ischemia miocardic apar micri anormale ale VS - diskinezii. ECOCARDIOGRAFIA N MODUL B MODUL B red structura printr-un ansamblu de puncte de luminozitate diferit i ermite formarea unei imagini spaiale. Mai mult, dac structura studiat este mobil, se pot ne imagini n timp real. Denumirea actual a acestui procedeu este ecografie .dimensional sau 2D-ECO. Aceast metod produce aspecte n dou dimensiuni prin - ireptarea fasciculului de US sub forma unui arc de cerc de 30 - 90. Are o rezoluie foarte Ecografia bidimensional poate furniza urmtoarele aspecte: AXUL LUNG AL INIMII (fig. 38) - evideniaz: peretele VS; SIV; valvele mitral i aortic; rdcina aortei. AXUL SCURT AL INIMII la nivelul valvei mitrale: VD - situat anterior; VS; valva mitral;

la nivelul muchilor papilari: VD; VS; muchii papilari: anterior; posterior;

39

perete toracic valvele aortice PPVS

Posterior

valvele mitrale

Fig. 38 Seciune schematic n axul lung al inimii

perete toracic

orif valvei mitrale

Post Fig. 39.a Seciune schematic n axul scurt al inimii la nivelul valvei mitrale

muchi papilar anterolateral muchi papilar postero medial

Fig. 39.b Axul scurt al inimii la nivelul muchilor papilari 40

Imaginea 4 camere - evideniaz (fig. 40): atriul drept - AD; atriul stng - AS; ventriculul drept - VD; ventriculul stng - VS; septul interatrial - SIV; >eptul interventricular - SIV; alva mitral - VM; alva tricuspida - VT.

Posterior

*SIA

Fig. 40 Seciune shematic 4 camere DEZAVANTAJELE I LIMITELE ECOGRAFIEI CARDIACE Reflexia multipl a US poate provoca imagini false (ARTEFACTE). I Prezena unui perete toracic gros sau interpunerea plmnului creeaz dificulti de transmitere i captare a fasciculului de US (fereastr ecografic dificil). Nu se poate vizualiza circulaia inimii (arterele coronare) i nici nu se poate aprecia >tructura muchiului cardiac. Referitor la arterele coronare, o aplicaie foarte nou a ECO este ecografia >esofagian, capabil de a decela anatomia i structura coronarelor cu o fidelitate .; nparabil cu angiografia. Metoda se mai folosete i pentru investigarea funcionrii :-;:ezelor valvulare mitrale i detectarea trombilor din atriul stng. VARIANTE MODERNE DE TEHNICI ECOCARDIOGRAFICE ECOGRAFIA DOPPLER COLOR Ultrasunetele se mai pot utiliza pentru descrierea fluxurilor sanguine trans valvulare. -..east metod utilizeaz aparate moderne, dotate cu microprocesoare ce prelucreaz .: mplex datele culese. Cnd US lovesc eritrocitele n micare, frecvena semnalului reflectat este alterat, -.mplitudinea modificrilor Doppler indic viteza fluxului sanguin. Astfel pot fi diagnosticate :rr.omenele de regurgitare valvular sau de curgere turbulent. 41

Imaginea 4 camere - evideniaz (fig. 40): atriul drept - AD; atriul stng - AS; ventriculul drept - VD; ventriculul stng - VS; septul interatrial - SIV; septul interventricular - SIV; valva mitral - VM; valva tricuspida - VT.

'SIA
Posterior

Fig. 40 Seciune shematic 4 camere DEZAVANTAJELE I LIMITELE ECOGRAFIEI CARDIACE Reflexia multipl a US poate provoca imagini false (ARTEFACTE). I Prezena unui perete toracic gros sau interpunerea plmnului creeaz dificulti de transmitere i captare a fasciculului de US (fereastr ecografic dificil). 5 Nu se poate vizualiza circulaia inimii (arterele coronare) i nici nu se poate aprecia structura muchiului cardiac. Referitor la arterele coronare, o aplicaie foarte nou a ECO este ecografia iLiisesofagian, capabil de a decela anatomia i structura coronarelor cu o fidelitate :omparabil cu angiografia. Metoda se mai folosete i pentru investigarea funcionrii protezelor valvulare mitrale i detectarea trombilor din atriul stng. VARIANTE MODERNE DE TEHNICI ECOCARDIOGRAFICE ECOGRAFIA DOPPLER COLOR Ultrasunetele se mai pot utiliza pentru descrierea fluxurilor sanguine trans valvulare. Aceast metod utilizeaz aparate moderne, dotate cu microprocesoare ce prelucreaz . mplex datele culese. Cnd US lovesc eritrocitele n micare, frecvena semnalului reflectat este alterat, amplitudinea modificrilor Doppler indic viteza fluxului sanguin. Astfel pot fi diagnosticate fenomenele de regurgitare valvular sau de curgere turbulent. 41

n sistemul Eco Doppler afiarea informaiilor este codificat n dou culori: rou - pentru fluxul sanguin care vine spre transductor; albastru - pentru fluxul sanguin care se ndeprteaz de transductor. n cazul unor fenomene de turbulen apar imagini de mozaic (amestec de rou, albastru i verde). Semnificaia acestora trebuie ntotdeauna corelat cu rezultatele examenului clinic n vederea unui diagnostic corect i complet. ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER COLOR TISULAR (tissue Doppler imaging - TDI). Tehnica imagistic Doppler color a nceput s se dezvolte din 1983 i este utilizat pe scar larg n diagnosticarea regurgitaiilor valvulare, fluxurilor de stenoz, a celor de shunt precum i a altor fluxuri anormale. Aceast tehnic - Doppler tisular color - permite aprecierea velocitii micrilor pereilor ventriculari prin imagini codate color, velocitate prea mic pentru a fi detectat prin metode Doppler convenionale. Limitele metodei sunt: velocitile pot fi supra- sau subestimate; este uneori dificil de difereniat ntre absena culorii datorit akinziei peretelui ventricular; cea datorat factorilor tehnici. De aceea ecocardiografia convenional B-mod poate juca un rol complementar n depistarea tulburrilor de motilitate ventricular. ECOCARDIOGRAFIA DE CONTRAST este indicat n shunturile intracardiace stnga-dreapta, dreapta-stnga; n insuficienele valvulare tricuspidiene i pulmonare; n cardiopatiile ischemice pentru evaluarea rezervei fluxului coronarian i urmrirea regiunilor cu perfuzie ameliorat post-ngioplastie coronarian. Metoda utilizeaz creterea tranzitorie a ecourilor reflectate de cavitile cardiace sau miocard, datorate pasajului diferitelor substane "de contrast" (ser fiziologic, ser glucozat 5%, dextran, bioxid de carbon etc.) la nivelul zonei studiate. Analiza ecocardiogramei de contrast cuprinde: timpul de apariie a microbulelor gazoase, timpul de opacifiere, durata opacifierii (timpul de clearence) intensitatea contrastului dintr-o zon n care acestea ar trebui s fie prezent. ECOCARDIOGRAFIA DE EFORT este o tehnic care utilizeaz imagini ecocardiografice obinute n cursul efortului fizic sau imediat dup acesta (primele 5 minute) (teste de efort cu bicicleta ergometric, covorul rulant, stress farmacologic, pacing atrial). Imaginile obinute sunt analizate cu ajutorul unui computer. Cu ajutorul acestei metode se poate face analiza celor doi ventriculi i se pot detecta eventualele diskinezii parietale regionale i de asemenea se poate efectua msurarea fraciei de ejecie global. Ecocardiografia de efort este indicat pacienilor cu cardiopatie ischemic cu rspuns echivoc la testul de efort clasic sau a cror coronarografie este neclar, bolnavilor post-infarct miocardic ce necesit evaluare prognostic i pentru determinarea funciei ventriculului stng n cursul efortului (nregistrarea Doppler a fluxului sanguin la nivelul aortei ascendente). ECOCARDIOGRAFIA n urma unor MANEVRE FIZIOLOGICE I FARMACOLOGICE, are la baz nregistrarea ecocardiogramei concomitent cu efectuarea unor manevre fiziologice (manevra Valsalva, Muller) sau cu administrarea unor droguri (nitrit de amil, dipiridamol etc.), care pot influena performana ventricular precum i kinetica valvular. Acest tip de ecocardiografie este indicat n cardiomiopatia hipertrofic, prolapsul de valv mitral, insuficiena cardiac congestiv, defectul septal minim, cardiopatia ischemic. ECOCARDIOGRAFIA INVAZIV Ecocardiografia se poate asocia cu o serie de manevre invazive ce realizeaz o potenare reciproc a aportului diagnostic. ECOCARDIOGRAFIA INTRACARDIAC se asociaz cu cateterismul cardiac n felul acesta putndu-se realiza: 42

injectarea unor substane de "contrast" intracardiac, ecocardiografia de contrast fiind o nou metod n vederea evalurii perfuziei miocardice. Aceast metod combin dou tehnologii avansate: agenii de contrast i instrumentele ce creeaz imagini cu ajutorul ultrasunetelor. Una din proprietile principale ale substanelor de contrast folosite este persistent pe o perioad ct mai lung pentru a ajunge n arterele coronare i de aici n miocard. In tabelul de mai jos sunt prezentate o parte din substanele de contrast experimentate pn n prezent sau n curs de experimentare; Denumirea substanei Albumex NC 100 Levovist MRX 115 Echogen Sonovist Tipul substanei microsfere albuminice confidenial acid palmitic microbule lipidice modificarea fazei particule de cianocrilat Firma productoare Mallinckraft Nycomed Schering Ima Rx Sonux Schering Gazul ncapsulat aer confidenial aer perfluoropropan dodecafluoropentan aer

endomiocardobiopsia ghidat ecocardiografic (indicaie de elecie pentru monitorizarea histologic a transplantului cardiac); evaluarea circulaiei coronariene. ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGIAN utilizeaz un gastrofibroscop cu o sond de 3,5 sau 5 MHz la extremitatea distal, cu ajutorul cruia se obin imagini cardio vasculare neafectate de interferena cu alte structuri paracardiace, abordarea inimii fcndu-se transesofagian. Indicaiile acestei metode sunt: ecocardiografie transtoracic nesatisfctoare din punctul de vedere a imaginilor ca urmare a unor afeciuni pulmonare, pleurale, obezitate, deformri ale cutiei toracice; disfuncia protezelor mecanice mitrale; disecia aortei toracice; suspiciunile de endocardit i complicaiile aferente acesteia; mase intracardiace (atriale); embolism sistemic; leziuni subaortice; cardiopatii congenitale la aduli i copii; stenoza arterelor coronare proximale. ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGIAN MULTIPLAN poate pune agnostice cu mai mare acuratee datorit relaiei de strns vecintate a transductorului ituat intraesofagian) cu cordul. Avantajele ecocardiografiei multiplan transesofagiene sunt: orientare spaial mbuntit; posibiliti mai bune de vizualizare a structurilor cordului; vizualizarea unei pri considerabil mai mari a aortei ascendente; transducerul rmne n aceeai poziie n cursul rotaiei; nelegere i un diagnostic mai precis al afeciunilor cardiace congenitale; posibilitatea reconstruciei tridimensionale; poate depista formaiuni intracardiace pn la 2 mm; poate depista soluii de continuitate foarte mici la nivelul septurilor cardiace i poate evidenia fluxul prin acestea. 43

Tot prin ecocardiografia transesofagian se poate face intraoperator monitorizarea funciei VS; detectarea diskineziilor parietale (marker precoce al ischemiei coronariene), precum i evaluarea (i ghidarea) interveniilor chirurgicale (protezare valvular, shunturi, fistule). De obicei se asociaz cu sistemul Doppler color. ECOCARDIOGRAFIA INTRAOPERATORIE se realizeaz n cursul interveniilor chirurgicale cardiovasculare, n vederea evalurii morfologiei i funciei cardiace, nainte i dup efectuarea unor proceduri chirurgicale (ecocardiografie epicardic, asociat n funcie de necesiti cu examenul Doppler de contrast). Astfel de examinri au fost fcute n comisurotomiile mitrale, valvuloplastii, miotomii din cardiomiopatiile hipertrofice, by-pass-ul aorto-coronarian etc. ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONAL (3-D) face posibil reconstrucia tridimensional a imaginilor ecocardiografice obinute prin ecocardiografie transtoracic i transesofagian. ECOCARDIOGRAFIE DIGITAL - ofer posibilitatea de a analiza velocitile incluse n examenul Doppler color prin nregistrarea digital i stocarea ei n computer. Astfel, se poate calcula automat debitul cardiac, se pot analiza zonele de convergen proximale n regurgitrile valvulare, se poate studia propagarea fluxului n interiorul ventriculului stng, stress-ul parietal, micarea rsucit a fluxului de snge n aort etc. Avantajele majore ale imaginilor digitale ar fi deci urmtoarele: reproducerea imaginii se face fr a pierde din calitatea nregistrrii; sunt posibile postprocesarea i analiza cantitativ; stocarea nu necesit spaiu; imaginile se pot comprima pn n raport de 20:1 fr a pierde din calitate; se poate transmite cu uurin la distan pentru o nou evaluare la un centru cu experien mai mare. n viitor se prefigureaz o reea regional sau mondial pentru analiza i interpretarea unor examinri dificile de ctre specialiti aflai la distan. innd cont de aceste avantaje, astzi se constat un interes deosebit pentru dezvoltarea acestei tehnologii. Societatea European de Cardiologie i Societatea American de Ecocardiografie au acceptat nc din 1995 Standardul DICOM (Digital Image and Communication in Medicine). Acest standard stabilete limbajul comun pentru schimbul imaginilor echo - fie pe o reea, fie pe un disc. 2.2.5ELECTROCARDIOGRAMA Electrocardiograma reprezint nregistrarea activitii electrice a cordului i se bazeaz pe proprietatea esuturilor de a conduce la suprafaa corpului diferenele de potenial generate n miocard n decursul activitii electrice. Este o metod de investigaie paraclinic, care are limite de aplicabilitate determinate de fenomenul (exclusiv electric) pe care l nregistreaz i de eventualele inexactiti ale tehnicii de nregistrare. O electrocardiogram cu aspect anormal nu semnific ntotdeauna anomalii ale funciei cardiace i nu toate tulburrile funciei cardiace se traduc prin modificri ECG. Activitatea electric a inimii o precede i o determin pe cea mecanic, fiind declanat de impulsul electric pornit din pace-makerul cardiac i transmis pe ci specifice de conducere, la miocardul de lucru atrial i ventriclular. Depolarizarea i repolarizarea miocardului sunt surse de cmpuri electrice instantanee. Aceste cmpuri electrice sunt considerate dipoli i au potenial electric msurabil. Mrimea diferenei de potenial este dependent de mai muli factori, cum ar fi: orientarea electrozilor care nregistreaz fenomenul fa de axa dipolului, natura mediului conductor de 44

electricitate, distana ntre dipol i electrozi. Dac toi aceti factori sunt cunoscui, este posibil interpretarea unei electrocardiograme, exprimnd forele electrice sub form vectorial. Pentru a nelege cum ia natere unda de depolarizare n atrii i ventriculi i modul n care se produc modificrile de potenial pe un traseu ECG trebuie examinat modelul mai simplu al unui dipol ntrun mediu conductor de electricitate. Dipolul este o surs de electricitate, care const n distribuirea simetric a sarcinilor (electrice). Cordul poate fi descris ca un dipol n orice moment, n cursul rspndirii undei de depolarizare, deoarece o poriune din miocard este depolarizat n timp ce restul poriunilor sunt nc n repaos din punct de vedere electric (fig. 41). Pentru ca potenialele generate n miocard s ajung la suprafaa corpului, dipolul cardiac trebuie s se afle ntr-un mediu bun conductor de electricitate. esuturile organismului sunt echivalente cu un volum-conductor, care transmite potenialele generate de miocard la suprafaa corpului. Liniile de potenial echivalent pot fi trasate de-a lungul axei. Aceste linii, njumtea conductorului volumic ocupat de polul negativ definesc potenialele negative, iar n cealalt jumtate potenialele pozitive. Liniile de potenial egal din figur demonstreaz efectele celor dou variabile asupra potenialelor generate ntr-un conductor de volum. 1. Amplitudinea unui potenial electric nregistrat scade proporional cu ptratul distanei de dipol; 2. Potenialul electric scade pe msur ce unghiul dintre dipol i electrozi crete. Distana, prima variabil, poate fi ignorat n electrocardiografia clinic astfel nct diferena de potenial msurat n diferite puncte de pe suprafaa corpului poate fi ineleas ca fiind datorat celei de-a doua variabile, relaia dintre electrozi i unghiul definit de dipolul cardiac. Potenialul dezvoltat de dipolul cardiac la un moment dat se nregistreaz, se exprim grafic ca vector i are att mrime ct i direcie, sens i punct de aplicare. Mrimea unui vector este maxim cnd jumtate din masa muscular este depolarizat. Sensul vectorului cardiac este determinat de poziia relativ n corp a undei de depolarizare fa de electrodul nregistrator. DERIVAIILE ELECTROCARDIOGRAFICE Prima nregistrare ECG a fost fcut de Einthoven n 1902, pornind de la cercetrile fundamentale efectuate cu un secol n urm, care priveau activitatea electric a unei celule izolate. Einthoven a construit primele 3 derivaii, care sunt de tip bipolar (ambii electrozi sunt exploratori). Derivaiile se mai numesc i bipolarele membrelor sau derivaii standard. Ele privesc inima n plan frontal au ntre ele unghiuri de 60 de grade i deci formeaz un triunghi echilateral. Derivaia D I are electrodul negativ aezat pe umrul drept, i electrodul pozitiv pe umrul stng. Derivaia D II are electrodul negativ aezat pe umrul drept i electodul pozitiv pe piciorul stng. 45

Derivaia D III are electrodul negativ aezat pe umrul stng i electrodul pozitiv pe piciorul stng . Pornind de la ideea c pentru un obiect n spaiu obinem mai multe informaii dac l privim din mai multe puncte, Willson, a constuit nc 3 derivaii ale membrelor, care privesc inima tot n plan frontal, denumite unipolarele membrelor. Acestea folosesc un electrod explorator i nregistrator, ntotdeauna pozitiv i al doilea electrod, indiferent, construit prin mijloace tehnice i considerat electrod indiferent. Cele trei derivaii unipolare ale membrelor s u n t : aVR cu electrodul pozitiv pe braul drept, aVL cu electrodul pozitiv pe braul stng i aVF cu electrodul pozitiv pe piciorul stng . Ulterior au fost construite nc 6 derivaii unipolare, care vd inima n plan orizontal, i denumite precodiale. Acestea sunt: VI - cu electrodul pozitiv n spaiul IV intercostal drept, parasternal; V2 - cu electrodul pozitiv n spaiul IV intercostal stng, parasternal; V3 - cu electrodul pozitiv aezat ntre V2 i V4; V4 - cu electrodul pozitiv n spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular; V5 - cu electrodul pozitiv n spaiul V intercostal stng pe linia clavicular anterioar; V6 - cu electrodul pozitiv n spaiul V intercostal stng pe linia clavicular medie (fig. 42 a,b,c). DERIVAIILE ORTOGONALE FRANK Reprezint un sistem care caut s obin cele trei derivaii necesare nregistrrii corecte a vectocardiogramei, adic trei derivaii care s aib axele ct mai perfect perpendiculare ntre ele, orientate n cele trei direcii ale spaiului: X - direcia orizontal; Y - direcia vertical; Z - direcia antero-posterioar. Se folosesc 7 puncte de plasare a electrozilor, din care 5 sunt la acelai nivel orizonal care ar corespunde centrului electric al inimii, spaiul V intercostal: E - pe linia medio-sternal; M - pe linia apofizelor spinoase ale coloanei vertebrale; I - pe linia axilar mijolcie dreapt; A - pe linia axilar mijlocie stng; C - intermediar nre E i A; H - la ceaf; F - la glezna stng; Coordonatele X, Y , Z se obin astfel: X = I - (A + C) Y = (F + M) - H Z = (M + A +C) - I

46

Figura 43 v arat amplasarea corect a electrozilor i formarea derivaiilor respective.


Y

Fig. 43

VECTORII CARDIACI AI DEPOLARIZRII Depolarizarea ncepe n nodul sino-atrial, i se deplaseaz n musculatura atrial de la o celul la alta i pe fascicolele internodale spre nodul atrio-ventricular. Vectorul rezultat din depolarizarea atrial va fi ca urmare orientat de sus n jos, de la dreapta ctre stnga i dinapoi nainte. Pe majoritatea derivaiilor se proiecteaz ca o und pozitiv, rotunjit i simetric. Urmeaz ntrzierea conducerii impulsului prin nodul atrio-ventricular, ntrziere care se traduce prin nscrierea unei linii izoelectrice. VECTORII VENTRICULARI n cursul activrii, ventriculii dezvolt numeroi vectori de moment. Datorit geometriei complexe a masei ventriculare i deoarece depolarizarea ncepe n mod normal n ambii ventriculi aproape simultan pe calea ramurilor drept i stng a fascicolului His, numeroase zone din miocardul ventricular sunt activate aproape n acelai timp i cum vectorii rezultai sunt de sens contrar, aproximativ 80% din forele electrice se anuleaz reciproc. Dac toi vectorii existeni la un moment dat sunt nsumai, rezult un vector electric mediu. Complexul de depolarizare ventricular reprezint nregistrarea vectorilor medii de moment, care sunt expresia modificrii magnitudinii i direciei deplasrii undei de depolarizare pe parcursul activrii. Vectorul mediu QRS este media n funcie de timp a tuturor mediilor vectoriale care se formeaz n cursul depolarizrii. Ordinea cronologic a depolarizrii ventriculare este urmtoarea (fig. 44): prima poriune activat este septul interventricular de la stnga spre dreapta; pe msur ce unda de depolarizare se rspndete n ventriculi pe calea ramurilor drept i stng i a fibrelor reelei Purkinje, se produce activarea ventriculilor dinspre suprafaa endocardic spre epicard. Deoarece masa ventriculului stng este mai mare dect a ventriculului drept, forele electrice orientate spre stnga sunt predominante fa de cele orientate spre dreapta. Rezult un vector cu orientare inferioar, spre stnga i posterior vzut n plan frontal; 48

ultima parte depolarizat din miocardul ventricular este baza ventriculilor. Depolarizarea se face dinspre endocard spre epicard i forele electrice orientate posterior i spre dreapta predomin din cauza poziiei ventriculului stng, astfel nct acest vector va fi orientat n sus, posterior i spre dreapta.

Fig. 44 Ordinea cronologic a depolarizrii ventriculare n figura 45, punctul de aplicare al vectorilor este comun i corespunde punctului de potenial zero. Dac unim vrfurile celor trei vectori, obinem o bucl, cu acelai punct de plecare i de sosire. Aceast bucl vectorial este reprezentat de deplasarea vrfului sgeii, (care la rndul ei reprezint vectorul mediu de depolarizare n cursul activrii ventriculare).

Fig. 45

REPOLARIZAREA VENTRICULAR Se face de la epicard spre endocard, lent, de la o celul la alta. Consecina este nscrierea unei unde rotunjite, orientat de obicei de aceeai parte a complexului de depolarizare ventricular, i asimetric din cauza perioadei refractare absolute mai lungi a esutului Purkinje. 49

Unda U este o deflexiune de obicei pozitiv, inconstant, care urmeaz undei T i precede unda P urmtoare. Probabil apare n cursul repolarizrii lente a sistemului Purkinje. Intervale normale Intervalul R - R este distana dintre dou unde R succesive i reprezint durata unui ciclu cardiac. Dac ritmul ventricular este regulat, intervalul n secunde sau n fraciuni de secunde ntre dou vrfuri R succesive mprit la 60 (sec) msoar frecvena cardiac. Dac ritmul ventricular este neregulat trebuie fcut media duratei ntre complexele ventriculare pe o durat de timp mai mare (10 sec). Intervalul P - P n ritmul sinusal regulat intervalul va fi identic cu intervalul R - R. Cnd ritmul ventricular este neregulat sau cnd frecvenele atrial i ventricular sunt diferite, dar regulate, intervalul P - P trebuie msurat din acelai punct a dou unde P succesive. Frecvena atrial se determin n acelai mod ca i cea ventricular. Intervalul P - R se msoar de la nceputul undei P pn la nceputul complexului ventricular. Determin timpul de conducere A - V. El include timpul necesar depolarizrii atriale, ntrzierea fiziologic prin nodul A - V i intrarea undei de depolarizare n septul ventricular. Valorile normale sunt ntre 0,12 - 0,20 sec. El trebuie corelat cu frecvena cardiac. Cu ajutorul lui se definete ritmul sinusal. Durata complexului QRS este timpul necesar depolarizrii ventriculare complete. Se msoar de la debut (unda R sau q dac exist), la sfritul undei s. Limita superioar n derivaii frontale este de 0,08 sec, n precordiale poate atinge 0,10 sec. Timpul de activare ventricular (V.A.T.) este timpul necesar impulsului pentru a traversa miocardul ventricular de la endocard la epicard. Uneori se noteaz TADI (timp de ascensiune al deflexiunii intrinsecoide). Se msoar de la debutul complexului ventricular pn cnd unda R atinge amplitudinea maxim. Se determin n precordiale. Valori normale: max. 0,03 sec n precordialele drepte (VI - V2 ) i max. 0,05 sec n precordialele stngi (V5 - V6). Intervalul Q - T se msoar de la debutul complexului ventricular la sfritul undei T. El msoar durata sistolei electrice ventriculare. Durata lui variaz cu frecvena cardiac i la cifra obinut trebuie aplicat corecia corespunztoare. Intervalul Q - Tc (corectat) nu trebuie s depeasc 0,42 sec la brbai i 0,43 sec la femei. Segmente i jonciuni Segmentul P -Q (P - R) este linia izoelectric msurat de la sfritul undei P la nceputul complexului ventricular.Jonciunea RS - T ( punctul J) este punctul n care complexul ventricular ia sfrit i ncepe segmentul izoelectric S - T . El poate fi supradenivelat sau subdenivelat fa de linia izoelectric cu 0,5 mm. Segmentul S -T i unda T poart denumirea de faz terminal a ECG i ne d informaii despre eventualele tulburri de irigaie ale miocardului ventricular.

51

Tabel 2
DERIVAIA

Valori i variaii normale ale ECG la adult


R Sub 0,04 sec i sub 25% din R Mic sau lips Mai mic dect R, negativ

ST
Izoelectric sau deplasat cu 0,5 mm Izoelectric sau deplasat cu 0,5 mm Izoelectric sau deplasat cu 0,5 mm Izoelectric sau deplasat cu 0,5 mm Izoelectric sau deplasat cu 0,5 mm Izoelectric sau deplasat cu 0,5 mm

Deflexiune pozitiv

Dominant, pozitiv

Pozitiv

II

Deflexiune pozitiv

Dominant, pozitiv Pozitiv, cu mrime variabil n funcie de axa n plan frontal Mic sau lips n funcie de axa n plan frontal Mic, lips sau dominant n funcie de axa n plan frontal Dominant, pozitiv Mai mic dect S (aspect de r) Mai mic dect S (aspect de r) Mic, mare sau egal cu unda S urmtoare Mare Dominant

Mai mic dect R, negativ Mrime variabil n funcie de axa n plan frontal Dominant (poate fi aspect QRi Lips sau dominant n funcie de axa n plan frontal Lips sau mic n funcie de axa n plan frontal Dominant

Pozitiv Pozitiv, plat sau inversat n funcie de axa n plan frontal Deflexiune inversat

III

Pozitiv, plat sau inversat

Mic sau lips

aVR

Predominant negativ

Mic, lips sau mare

aVL

Pozitiv, plat, bifazic sau inversat

Mic, lips sau mare

Pozitiv, turtit, bifazic sau inversat Pozitiv, turtit sau bifazic n funcie de axa Pozitiv, aplatizat, bifazic sau inversat Pozitiv, rareori aplatizat Pozitiv

aVF

Deflexiune pozitiv Inversat, aplatizat, pozitiv sau bifazic Pozitiv,

Mic sau lips

VI

Lips

V2

Lips Mic sau lips Mic sau lips Mic

Dominant Mare, mic sau egal cu unda R care o precede Mai mic dect R Mai mic dect nY4

V3

Pozitiv

V4 V5

Pozitiv Pozitiv

Pozitiv Pozitiv

V6

Pozitiv

Mic

Dominant

Pozitiv

52

TEHNICA CITIRII UNEI ECG Este preferabil s se citeasc traseul nainte de a fi tiat i montat, deoarece studiul unei aritmii se poate face mai bine pe un traseu lung, n una din derivaiile care o vizualizeaz mai bine. n plus, anomaliile izolate pot scpa pe traseele scurte de dup montare. n general este recomandabil urmtoarea secven : o privire de ansamblu asupra ntregului traseu, pentru a verifica corectitudinea tehnic a nregistrrii; se verific etalonarea (1 mV = 10 mm amplitudine de deplasare a peniei pe traseu); determinarea ritmului; determinarea frecvenei cardiace; n caz de aritmii severe, trebuie determinate ambele frecvene (atrial i ventricular); determinarea duratei undelor i intervalelor (preferabil pe derivaii standard); determinarea axei QRS n plan frontal; se noteaz orice anomalie a undelor; dac exist dubii asupra undei T, se determin axa undei T i unghiul QRS - T; se face studiul derivaiilor precordiale; notarea gradului de rotaie pe axa lung, anomalii ale undelor P i T, complex QRS i segmentul S-T. CONCLUZIILE: 1. traseu normal; 2. traseu la limit. Exist modificri minore a cror semnificaie depinde de modificrile clinice i de traseele ECG anterioare; 3. traseu anormal tipic, cu aspect de ; 4. traseu anormal, constnd n ; 5. traseu anormal, necaracteristic pentru nici o entitate specific. Interpretarea unui traseu ECG necesit parcurgea ctorva etape obligatorii: A. Stabilirea ritmului Ritmul cardiac normal este ritmul sinusal^ determinat de funcia de pace-maker a nodului sino-atrial. Ritmul sinusal este caracterizat de prezena undei P naintea fiecrui complex ventricular, cu aspect i durat nomal, intervale P - R , P - P i R - R normale i constante. Ritmul se stabilete pe derivaiile n care unda P, de depolarizare atrial, se vede cel mai clar; B. Frecventa cardiac n cazul ritmului sinusal se face msurnd frecvena ventricular. Cnd viteza de derulare a hrtiei este de 25 mm/sec, intervalul de timp parcurs pentru fiecare mm este de 0,04 sec. Se msoar distana n mm dintre dou vrfuri R succesive (de ex. 30 mm). 1 min. = 60 sec. 30 mm, care reprezint durata unui ciclu cardiac = 0,04 sec x 30 = 1,2 sec. 60 : 1,2 = 50 bti/min. Dac frecvena cardiac este neregulat, se va face o medie a frecvenei pentru 3-4 cicluri cardiace. O metod mai simpl, mai rapid i mai exact const n numrarea complexelor cuprinse n intervalul de o zecime de minut (la viteza de 25 mm /min corespunde la 15 cm). Rezultatul se nmulete cu 10; 53

C.

Determinarea axei electrice a inimii

Axa electric a inimii este vectorul mediu de depolarizare venticular QRS n plan frontal. Ea se poate determina pe dou din derivaiile standard sau dou din derivaiile unipolare ale membrelor. Nu se poate utiliza combinaia a dou derivaii cu amplificare diferit. Se face media vectorului de depolarizare ventricular pe fiecare din cele dou derivaii i se proiecteaz pe derivaie respectnd sensul de deplasare al undei fa de electrodul pozitiv nregistrator. Se coboar perpendiculare din punctul de zero potenial al fierrei derivaii n centrul triunghiului, i perpendiculare din vrful fiecrui vector pn n punctul n care se intersecteaz. Se unete centrul triunghiului cu punctul de intersecie al vrfului sgeilor. Vectorul rezultat este vectorul mediu de depolarizare al ventriculilor (fig. 47).
RA
0 1

LA

1,5mV

LL

Fig. 47 Determinarea axei electrice a inimii, folosind proiecia vectorial n triunghiul Einthoven Mai simplu, se folosete sistemul de referin hexaxial Tony - Debre -Palares. Acesta se construiete deplasnd n centrul unui cerc cele ase derivaii din plan frontal, respectnd distana de 30 ntre o derivaie i alta, i pstrnd poziia electrozilor nregistratori, pozitivi. Prin convenie, jumtatea superioar a cercului este considerat negativ i jumtatea inferioar, pozitiv. Se proiecteaz vectorii medii ventriculari pe cele dou derivaii alese, cu punct de plecare centrul cercului. Se coboar perpendiculare din vrful vectorilor pn n punctul unde se intersecteaz i care reprezint axa electric a inimii n plan frontal (fig. 48 i 49). Se consider nomal o ax aflat n cadranul dintre 0 i 90, cu mici variaii individuale n funcie de tipul constituional. 54

Fig. 48 Derivaii frontale - sistemele triaxial i hexaaxial

Fig. 49 Determinarea axei electrice medii QRS utiliznd sistemul hexaaxial 55

CONDIII T E H N I C E CARE SE R E F L E C T ASUPRA E C G nregistrare de artefacte sau tehnic defectuoas a nregistrrii: 1. nregistrarea trebuie fcut pe un pat confortabil, suficient de lat pentru ca pacientul s ncap. Pacientul trebuie s fie relaxat i n camer temperatura trebuie s fie confortabil. Este preferabil s i explicai ntregul procedeu nainte de nregistrare. Orice contractur muscular sau tresrire a pacientului poate modifica traseul. 2. Trebuie s ne asigurm c exist un contact bun ntre piele i electrozi. Un contact slab duce la nregistrarea unui traseu cu defecte. 3. Aparatul trebuie etalonat corect, astfel nct 1 mV s determine deplasarea peniei cu 10 mm. Etalonarea incorect va duce la nscrierea unei amplitudini necorespunztoare a traseului i la o greit interpretare a lor. 4. Pacientul i aparatul trebuiesc corect "legai la pmnt" pentru a evita interferena cu o serie de cureni alternativi. DEXTROCARDIA TEHNIC uneori, din neatenie, electozii nregistratori pot fi inversai n timpul conectrii la pacient (ntre braul drept i braul stng). Acest defect de nregistrare va genera trasee caracteristice dextrocardiei n derivaiile standard i unipolarele membrelor, dar nu va modifica traseul n precordiale. DEXTROCARDIE ADEVRAT este o anomalie congenital n care apare transpoziia complet a atriilor i ventriculilor, unghiul aortei este de asemenea la dreapta. Din punct de vedere electric singura modificare este inversarea polaritii din axele L - R (D I). Astfel, vectorul P este orientat spre dreapta, inferior i anterior, producnd o und P inversat n D I i o und P pozitiv n aVR. Vectorul mediu de depolarizare ventricular este orientat spre dreapta, inferior i uor posterior. Vectorul T este de asemenea orientat spre dreapta, inferior i anterior. Rezult modificarea traseului ECG. Derivaiile precordiale vor arta complexe ventriculare drepte epicardice i orientate posterior. Dac se vor nregistra trasee n precordialele din hemitoracele drept, vor rezulta trasee caracteristice normale. DEXTROVERSIE - anomalie congenital n care cordul se afl deplasat n hemitoracele drept iar ventriculii au suferit un proces de rotaie anterioar. Vectorul undei P rmne n poziie normal. Vectorul mediu QRS este orientat mai anterior. Vectorul undei T poate fi orientat spre dreapta, determinnd o und negativ n D I. Unghiul normal ntre vectorii QRS i T n plan orizontal, rmne normal, astfel nct vectorul undei T este orientat anterior i spre dreapta. EFECTUL INGESTIEI ALIMENTARE ASUPRA ECG - dup un prnz bogat, mai ales cu hidrai de carbon, va aprea depresia segmentului ST i/sau inversarea undei T. Este un fenomen fiziologic datorat parial pierderii intracelulare de potasiu asociat cu metabolismul intracelular al glucozei. MODIFICRI ECG N FUNCIE DE VRST 1. La nou-nscui: deoarece n viaa fetal ventriculul drept este supus la efectuarea unui lucru mecanic mai mare dect cel stng, la natere copilul va avea o relativ hipertrofie a ventriculului drept. Pe ECG, acest fapt se traduce prin R nalt n precordialele drepte i deviaia axei electrice la dreapta, n plan frontal. Oricum nu se va vedea niciodat o und q iniial n VI iar VAT nu este prelungit. n primele 2 - 4 zile de via extrauterin unda T este pozitiv n V2 - V6 i poate fi pozitiv sau inversat n VI. Dup aceea unda T se inverseaz n VI - V4. 2. La copii: unda R n precordialele drepte dispare de obicei dup vrsta de 5 ani, dar unda T inversat n precordialele drepte persist pn n decada a 2 - a de via. Axa QRS n plan frontal se deplaseaz treptat spre stnga. 56

Tabel 3 Efectele modificrilor electrolitice asupra ECG Modificarea electrolitic Hipopotasemie 2 - 2,5 mEq/1 (fig.57) Hiperpotasemie 5 - 7 mEq/1 (fig.59) Hipocalcemie Hipocalcemie Hipopotasemie Hipocalcemie Hiperpotasemie Hipercalcemie Hipercalcemie Hipopotasemie Acidoz Amplitu dine crescut Crescut Durat crescut Accentuarea modificrilor din hipopotasemie Interval P-R Q-T

Unda P

QRS

S-T

UndaT Rotund, mic, durat crescut Ascuit, nalt, durat sczut Ascuit sau negativ n precordiale, durat sczut

UndaU Mai mare ca T Mic

Subdenivelat Bloc A-V incomplet Diminuat, cu durat crescut Supra sau subdenivelat Durat crescut Durat crescut

Normal

Normal Crescut Crescut

Durat crescut

nalt, ascuit, cu durat sczut

Crescut

Durat sczut Durat sczut Negativ, profund, cu durat mare nalt i ascuit Ampl

VARIETI DE CONDUCERE AV Fig. 51 Sindrom Wolff - Parkinson - White

Undele de activare pleac din nodul SA si excita ventrlcolll pe calea fasciculului Kent, fara a suferi lntlrzierea nornala din nodul AV.

Dupa lntlrzierea normala in nodul AV, excitaiile ajung la ventrlcoll pe cale normali si continua depolari zarea.

Unda P este urmata imediat de o mica unda delta I =>lpastare a poriunii inltJale a QRS. QRS lrgite, interval PR scurtat sau absent

Fig. 52 Blocuri atrio - ventriculare


Bloc AV grad I Interval PR fix dar prelungit
~*1 : R

( >0,2s )

J. L:
4 I

... p H-*i
PR 0.26s T i r n i 0.26s

iH i
0.26 s : ' !

PR 0.26;

L_:

(~!PRf!'T _

1 0.26s

PR 1 3,26

Bloc AV grad II - Mobitz I (Wenklebach) Intervalul PR se alungete progresiv; absena intermitent a contraciei ventriculare - .

Conducere AV normala PR normal

Conducere mal proasta PR alungit

Conducere si mai proasta PR mai alungit

Conducere Conducere blocata reluata QRS absent PR normal

- Bloc AV grad II - Mobitz II (Non Wenkebach)

Bloc AV la nivelul fascicolului His, bloc de


ramur-bilateral

Absenta brusca a complexului QRS neprece


dat de alungirea PR

60

HIPERTROFIE VENTRICULARA DREAPTA

U n d a R m a r e in VI (mai m a r e ca u n d a S). U n d a T negativa in V I . Axa electrica deviata la dreapta Cauze Hipertensiunea pulmonara

Stenoza p u l m o n a r a si orice cardiopatie congenitala cu suprancrcare d e V D Fig. 53 Hipertrofie ventricular dreapt

HIPERTROFIE VENTRICULARA STNGA

Voltaj crescut n D I, D III i derivaiile precordiale. Tulburri de faz terminal

Fig. 54 Hipertrofie ventilular stnga

Nod sinusal

Nod A V

BLOC DE RAMURA Trunchiul fasciculul His

D R E A P T A

Fig. 55 Bloc de ramur dreapt

BLOC DE RAMURA STNGA

Fig. 56 Bloc de ramur stng

E F E C T E L E

I S C H E M I E I , N E C R O Z E I

L E Z I U N I I P E E C G

S I

Fig. 59 Aspecte ECG n hipoterniie

2.3 ALTE TEHNICI MODERNE DE INVESTIGAIE CARDIAC


VENTRICULOGRAFIA IZOTOPIC Majoritatea acestor tehnici au un grad moderat de invazivitate. Performana cardiac poate fi apreciat prin metode nucleare care au la baz abilitatea unor transduceri externi de a detecta i cuantifica radiaiile emanate de structurile cardiace dup injectarea unor radioizotopi. Radioizotopul folosit este Technetium-99m (la prima trecere sau legat de hematiile pacientului). Este posibil determinarea funciei att a ventriculului stng ct i a ventriculului drept; recunoaterea cavitilor cardiace i a marilor vase. Analiza curbelor generate de diversele regiuni ventriculare permit determinarea fraciei de ejecie, iar frecvena radiaiilor emanate permite determinarea volumelor de ejecie sistolic dreapta-stnga i a vitezelor de 67

ejecie i umplere. De asemenea se poate determina: rata de umplere/evacuare ventricular sau modificrile regionale de motilitate. Corelaia cu rezultatele obinute prin cateterism cardiac este excelent. Evidenierea shunturilor stnga-dreapta se bazeaz pe detectarea anomaliilor la primul pasaj radioizotopic, putnd fi diagnosticate i cuantificate. Tehnici recente moderne fac posibil monitorizarea funciei ventriculare i la pacienii n ambulator folosind sisteme de detectare miniaturizate. Cu acestea, au putut fi detectate n cursul activitilor de rutin sau n cursul stresurilor psihice la pacienii cu boli coronariene, tulburri ale performanei ventriculare. PERFUZIA MIOCARDIC Folosete radioizotopi, cationi monovaleni ce traverseaz capilarele miocardice i ptrund n celula miocardic. Este una din cele mai folosite proceduri n cardiologie. Radioizotopul folosit este thalium - 201 (T1/2 = 72 ore) care este considerat un analog al potasiului datorit distribuiei intracelulare asemntoare acestuia. Radioizotopul este generat ntr-un ciclotron, iar timpul de njumtire este de 72 de ore. Dup administrarea intra-venoas, thallium-ul este extras rapid i se fixeaz la nivelul miocardului n conformitate cu fluxul sanguin regional i cu viabilitatea regional celular. Recent, n locul thallium-ului - 201 se folosete technetium - 99m sestamibi deoarece imaginile obinute sunt superioare; este posibil administrarea unor doze superioare, in bolus, ceea ce permite aprecierea fraciei de ejecie nainte de fixarea n esuturi; se preteaz mai bine la studii tomografice. Aceast tehnic este utilizat obinuit pentru detectarea ischemiei miocardice de efort. n mod normal preluarea omogen a peretelui ventricular cu o arie central de activitate sczut corespunde cavitii ventriculului stng. Perfuzia miocardic post-stres (dup dipiridamol, adenozin, dobutamin) se folosete pacienilor incapabili s efectueze efort fizic. Distribuia radioactivitii la aceti pacieni este neomogen, aprnd mai multe lacune de fixare. Scintigrafia cu Thallium mbuntete delimitarea zonelor ischemice i furnizeaz elemente prognostice: prezena i numrul lacunelor de redistribuie sunt corelate puternic cu incidena accidentelor cardiace ulterioare. In caz de lacun de dimensiuni mici, supravieuirea este mai bun; la proba de efort submaximal n cursul infarctului, existena lacunelor multiple i/sau persistena lor la redistribuie sau o captare pulmonar anormal crescut (probabil legat de episoade de edem pulmonar) permit identificarea unei populaii cu risc crescut de morbiditate i mortalitate. Aceast tehnic a fost cuplat cu antrenamentul electrosistolic. Utilizarea thallium-ului nu permite, ns, aprecierea vechimii unui infarct, analiza enzimelor serice fiind mai fiabil pentru diagnosticul unui IMA. Imaginile planare sunt acum mult mbuntite cantitativ prin tehnici computerizate care reuesc s identifice prezena sau extensia tulburrilor de cinetica regional. Tomografia computerizat cu emisie single foton (SPECT) are aceeai acuratee diagnostic i permite diagnosticarea bolilor coronariene n care patul vascular afectat este ntins. RADIONUCLIZII - INFARCT AVIZI Reprezint o metod diagnostic a infarctelor miocardice acute precum i a infarctelor miocardice vechi. Pirofosfatul se leag de calciu i alte macromolecule organice din celulele 68

miocardice distruse ireversibil. Dac debitul coronarian rmne suficient la nivelul acestor zone necrozate (10-40% din fluxul normal), radiotrasorul pirofosfat-technetium - 99m se fixeaz pe esutul necrozat i d o imagine pozitiv. Aceast tehnic este mai demonstrativ pe cliee la 48 i 72 de ore de la suspiciunea diagnostic (cnd nivelele CPK sunt aproape normale). In IMA transmural, sensibilitatea i specificitatea acestei metode este de 90%; n IMA subendocardic, captarea trasorului este mai sczut i mai difuz. n fine, chiar i n lipsa coronaropatiei, orice distrucie miocardic d rezultate pozitive. Ali radiotrasori folosii sunt: indium III anticorpi antimiozina - "infarct avizi" care se leag selectiv de zonele miocardice infarctizate. TOMOGRAFIA CU EMISIE POZITRONICA (PET) Cuantific distribuia intracardiac a radionuclizilor emitori de pozitroni: carbon 11. Aceast metod confer o nou viziune asupra metabolismului i fluxului coronarian. Folosirea carbon 11, precum i o varietate de compui biologic activi: oxigen 15 (15 O), rubidium 88 (88Rb), amoniac marcat cu azot 13 (13N), dezoxiglucoza marcat cu fluor 18(18 F), palmitat marcat cu carbon 11 (11 C) i acetat marcat cu carbon 11, liganzii de receptori, unii neurotransmitori) pot fi folosii i pentru imagistic. Impactul clinic cel mai mare a fost demonstrat prin faptul c acumularea regional crescut de glucoza n ariile hipoperfuzate reprezint zone cu esut viabil care au capacitatea de mbuntire funcional precum i o revasculararizaie crescut. Fenomenul a fost demonstrat folosind fluorodeoxiglucoza. Aceasta ofer posibilitatea evalurii miocardului ngheat sau hibernant din bolile coronariene ischemice. PET reprezint standardul de aur pentru aprecierea viabilitii miocardului. PET poate urmri i rspunsul precoce la tratament, supraveghind modificarea aspectelor metabolice ale captrii substratului. REZONANA MAGNETIC NUCLEAR Cu ajutorul acestei tehnologii pot fi obinute informaii extrem de folositoare cu privire la morfologia i funcionalitatea cavitilor cordului, precum i asupra aparatului circulator arterial i venos. Pentru evaluarea structurii cardiace, se utilizeaz tehnica spin-echo secvenial sincronizat care ofer imagini statice cu raport semnal/zgomot crescut. Imageria cine-RM este preferat pentru a aprecia mai ales contractilitatea. Cine-RM poate realiza evaluarea funciei cardiace, aprecierea nefcndu-se pe un ciclu cardiac ci obinndu-se o medie din 256 de cicluri. Exist o bun corelaie ntre volumele ventriculare stngi calculate pornind de la cine-RM i de la angiografie. Exist o corelaie bun ntre masa VS msurat prin cine-RM i cea msurat postmortem la animal sau angiografie. Este important posibilitatea msurrii cu precizie a masei VS pentru c studiul variaiei sale este cea mai bun metod de apreciere a efectului tratamentului la pacienii cu HVS. SERIGRAFIA RAPID N TOMODENSITOMETRIE (CINEMATOGRAFIA ASISTAT DE ORDINATOR) Tomograma complet prin serigrafie rapid n tomodensitometrie necesit o expunere de 50 ms. Aceast expunere scurt "nghea" micarea cardiac. Cupe tomografice identice pot fi obinute la fiecare 8 ms i pot fi declanate i legate cu precizie de ciclul cardiac. 69

Imaginile secveniale multiple pot fi obinute toate n timpul unui singur ciclu cardiac i furnizeaz astfel o veritabil imagine n timp real. Aceste imagini sunt regrupate ntr-un format cinematografic n bucl nchis numit serigrafie rapid n tomodensitometrie. Cupele au o grosime de aprox. 10 mm, deci cam 12-14 tomografii adiacente pot ngloba ntregul cord adult. Fiecare secven de imagini permite obinerea de 8 cupe tomografice. Numrul maxim de imagini este de 80 pe secven. Dac se fac imagini tomografice ale ntregului cord, serigrafia rapid n tomodensitometrie devine o tehnic de imagerie tridimensional. Este deci posibil obinerea de msurtori extrem de precise i reproductibile ale volumului ventricular. Aceast precizie este posibil pentru c volumele ventriculare sunt msurate direct prin planimetrie pe fiecare tomogram i nu estimat cu ajutorul modelelor geometrice rezultate din msurtoare ntr-unui sau dou planuri. Scintigrafia rapid n tomodensitometrie care utilizeaz iodul nu este o tehnic imagistic realmente neinvaziv ca ecocardiografia i RMN. Aceast metod permite diagnosticarea diverselor anomalii congenitale i dobndite, dar rolul su n diagnosticul anatomic este limitat comparativ cu alte tehnici neinvazive. Prin metoda serigrafiei rapide se poate studia funcia cardiac. Aceast tehnic tridimensional d msurtori precise ale volumului cavitilor. Volumele VS si VD pot fi estimate cu mare precizie. Permite aprecierea diferenei de ejecie ntre cei doi ventriculi dat de shunturi sau regurgitri valvulare. Este de asemenea utilizat pentru urmrirea interveniilor pe VS i VD. Realizat la efort pune n eviden rspunsul anormal n caz de insuficien coronarian i majoritatea pacienilor care au o afeciune pulmonar sever sau HTP au, de asemenea, un rspuns anormal la efort. Aceast metod a fost propus i pentru msurarea perfuziei miocardice regionale n repaus i dup intervenii chirurgicale.

70

CAPITOLUL 3 HEMODIN AMICA


3.1 EXPLORAREA FUNCTONAL A ARTERELOR
Aparatul cardio-vascular poate fi considerat un circuit nchis n care sngele circul n mod continuu, circuit format din artere i vene, iar legtura dintre ele se realizeaz prin inim i capilare. Circulaia sistemic ncepe de la emergena aortei din ventriculul stng (VS) se continu cu sistemul arterial, capilare i sistemul venos i se termin la jonciunea venei cave inferioare (VCI) i venei cave superioare (VCS) n atriul drept (AD). Circulaia sistemic sau marea circulaie transport snge oxigenat de la inim la organele i esuturile periferice i aduce snge dezoxigenat napoi la inim. Circulaia pulmonar sau mica circulaie ncepe din ventriculul drept (VD) prin artera pulmonar care se ramific la nivelul pulmonar pn la capilarele pulmonare i apoi prin venele pulmonare sngele oxigenat este adus n atriul stng (AS). Circulaia sistemic conine 84% din volumul total de snge, 20% n artere i 64% n sistemul venos, din care 39% n venele mari i 25% n venule. Circulaia pulmonar conine 9%, iar inima 7% din volumul total. Hemodinamica reprezint studiul interrelaiilor existente ntre: presiunea sub care circul sngele n vase; cantitatea de snge pe unitatea de timp adic debitul circulator; rezistena pe care o ntmpin sngele n circulaia sa: rezistena vascular (RV) este cu att mai mare cu ct vasele au un diametru mai mic i pereii mai puin distensibili, la trecere prin aceste vase sngele pierde o mare cantitate de energie (presiune) generat de contracia cardiac. Deci debitul circulator depinde direct de gradientul de presiune i este invers proporional cu rezistena. Q=P/R Q - fluxul de snge sau debitul P - presiunea R - rezistenta Pentru nelegerea hemodinamicii arteriale trebuie explicai principalii parametrii hemodinamici i anume: I. presiunea sngelui; II. viteza sngelui; III. fluxul de snge sau debitul circulator; IV. rezistena vascular. 3.1.1 PRESIUNEA ARTERIAL (PA) Reprezint fora exercitat de masa sanguin pe unitatea de suprafa a peretelui arterial, presiune determinat de activitatea contractil ritmic a inimii i ntreinut prin vasomotricitatea periferic. Presiunea sngelui se msoar n mmHg sau cmP^O. ImmHg = 1,36 cm H 2 0 = 1330 dyne/cm 2 . 71

Pentru a desemna valoarea presiunii sanguine n sistemul arterial se pot folosi ca termeni "presiunea sanguin" sau "tensiunea arterial". Sngele este expulzat din inim n arterele mari intermitent, de aceea presiunea sanguin va perpetua oscilaii legate de fazele ciclului cardiac, deci putem vorbi de: presiunea sistolic; presiunea diastolic; presiunea medie; presiunea diferenial Sngele circul dintr-o arie cu presiune mare (ventriculul stng) spre o arie cu presiune mic (captul arterial al capilarului). Presiunea sistolic este presiunea cu care sngele propulsat n sistemul arterial n timpul sistolei ventriculare apas pe pereii arteriali. Valori normale la adult = 120-140 mmHg. Presiunea diastolic este presiunea cu care sngele continu s se deplaseze n arborele arterial n timpul diastolei ventriculare. Valori normale 60-80 mmHg. Factorii determinani ai presiunii arteriale: 1. Debitul cardiac (DC) care depinde de volumul-btaie i de frecvena cardiac; 2. Rezistena periferic (vasomotricitatea); 3. Volumul de snge (masa sanguin circulant); 4. Structurile elastice ale sistemului arterial (complianta arterial); 5. Vscozitatea sngelui. Pe lng aceti determinani direci, valoarea tensiunii arteriale depinde i de influenele din partea: sistemul nervos central i periferic; echilibrului hidroelectrolitic; sistemului presor renal; hormonilor mineralocorticoizi, prostaglandinelor i kininelor vasoactive. Aceti determinani indireci modific D.C., rezistena periferic, volumul de snge circulant. Aadar presiunea arterial prezint variaii fiziologice i patologice determinate de aceti factori. Variaiile fiziologice constau n creterea sau scderea PA: creteri ale PA - n digestie, stres, emoii, efort fizic, frig, sarcin - vrsta datorit aterosclerozei arteriale ce determin creterea rezistenei periferice scderi ale PA - n somn - prin creteri ale temperaturii ambientale - la sportivi antrenai - n ortostatism (scade valoarea sistolic sau nu se modific). Variaii patologice Se produc prin creteri ale rezistenei periferice sau prin creteri ale volumului sanguin. Creteri ale PA - hipertiroidism - boal hipertensiv esenial sau secundar renal 72

Scderi ale PA pn la valori sistolice ce tind spre 0 mmHg (colaps vascular) cnd prin metodele indirecte de msurare ale PA nu se poate determina valoarea presiunii sanguine. Scderea PA se produce prin reducerea debitului circulator din hemoragii i deshidratri masive sau prin scderea forei de contracie a inimii. Medicamentele vasodilatatoare pot produce scderi ale valorilor tensiunii arteriale. Presiunea medie reprezint media de presiune din timpul unui ciclu cardiac i nu este media aritmetic a presiunii sistolice i diastolice. n repaus, diastola ventricular ocup aprox. 2/3 din ciclul cardiac, iar sistola aprox. 1/3; aceasta nseamn c presiunea arterial medie este media de presiune dintr-un ciclu cardiac. Valoarea presiunii arteriale medii nu se poate determina prin metode chimice uzuale ci numai n condiii experimentale i are o valoare de aprox. lOOmmHg. La captul arterial al capilarului PAm~30mm i este nepulsatil; la captul venos al capilarului PAm~15mmHg; la nivelul atriului drept PAm~0mmHg. Ca i presiunea sistolic i diastolic, presiunea medie variaz dup vrst: la natere ~ 70mmHg; la aduli ~ 100 mmHg; la vrstnici ~ 1 lOmmHg. Presiunea diferenial sau presiunea pulsului reprezint diferena dintre presiunea sistolic i presiunea diastolic, deci au valori normale, cuprinse ntre 40-50 mmHg. Presiunea pulsului se transmite n tot sistemul arterial cu o vitez ce crete progresiv datorit scderii distensibilitii sistemului arterial. Presiunea diferenial poate fi: 1. convergent adic presiunea arterial cu minima crescut, dar cu valoarea sistolic normal (persoane stresate, surmenate, cu fenomene de simpatectomie constituional); 2. divergent adic presiunea arterial cu minima sczut, dar cu valoarea maxim (sistolic) normal (sportivi vagotoni, insuficien aortic). Presiunea pulsului este influenat de debitul sistolic i de complianta arborelui arterial. Dac debitul sistolic crete, aorta va primi o cantitate mai mare de snge la fiecare btaie i presiunea sistolic va crete, crescnd astfel i presiunea pulsului. Metode de determinare a PA Msurarea PA la om nu este o metod de investigare care trebuie s completeze orice examen fizic al aparatului cardio-vascular. Msurarea PA ofer informaii foarte valoroase despre existena unor boli cardio-vasculare i renale dar i a altora, dac se ine seama de factorii ce determin o cretere sau o scdere a presiunii sngelui. Compararea presiunii sngelui din artere prin metoda cateterizrii sau puncionrii arteriale cu msurarea tensiunii arteriale pe cale indirect, nesngerand, arat c aceste valori sunt destul de apropiate, chiar dac nu sunt perfect identice. Se poate admite c msurarea PA coincide cu msurarea presiunii coloanei de snge din artere. La om, PA se determin prin metode indirecte. Principiul metodei const n realizarea unei presiuni exterioare care s depeasc presiunea intraarterial, producndu-se comprimarea vasului cu oprirea fluxului sanguin, iar apoi prin decomprimare se reia circulaia cu apariia undelor pulsatile. Valoarea PA se apreciaz prin metoda palpatorie, ascultatorie i oscilometric.

73

Aparatele de msurare a PA sunt prevzute cu o manet pneumatic prevzut cu o par de cauciuc cu care putem pompa aer n manet i un manometru care indic presiunea exterioar exercitat. Cnd presiunea din manet depete presiunea intraarterial, vasul este comprimat i sub manet nu se mai palpeaz pulsul. Metoda palpatorie introdus n 1897 de Riva-Rocci folosete sfigmometrul RivaRocci i poate aprecia numai presiunea sistolic, deci numai valoarea maxim a PA. Cu aceast metod nu se poate aprecia tensiunea minim. Metoda ascultatorie, introdus n 1905, de Korotkoff, asigur determinarea att a PA sistolice ct i a celei diastolice, prin ascultarea zgomotelor Korotkoff cu ajutorul stetoscopului la nivelul arterei branhiale, imediat sub maneta de compresiune. Metoda se bazeaz pe acelai principiu de colabare a vasului, prin crearea unei presiuni exterioare ce depete presiunea intraarterial i prin decomprimare, primul zgomot auzit indic valoarea sistolic. Se continu decomprimarea i sesizm scderea n intensitate a zgomotelor, pn cnd nu se mai aud deloc. Ultimul zgomot auzit reprezint valoarea tensiunii diastolice. Valorile PA sistolic i diastolic se citesc pe manometru. Metoda oscilometric folosete oscilometrul lui Pachon. Cu aceast metod tensiunele arteriale maxim, minim i medie sunt determinate dup amplitudinea oscilaiilor acului pe care le prezint pereii arteriali n timpul decomprimrii progresive a arterei prin desumflarea manetei. Tensiunea sistolic este cea la care apar oscilaiile, iar tensiunea medie este cea la care oscilaiile au valoarea maxim. Aceast metod ofer informaii i asupra fluxului sanguin din teritoriul vascular interesat. Oscilaiile maxime nregistrate la nivelul presiunii arteriale medii constituie indicele oscilometric care depinde de presiunea intraarterial, de calitatea i elasticitatea arterelor din segmentul explorat. Nu exist valori "normale" pentru indicele oscilometric, exist doar valori orientative. 3-6 diviziuni la coaps; 2-3-4 diviziuni n 1/3 sup. a gambelor; 1,5-2 diviziuni n 1/3 inf. a gambelor; 0,2-0,3 diviziuni la nivelul picioarelor; 3-4 diviziuni la nivelul membrelor superioare. Explorarea reglrii PA Se pot efectua n sala de lucrri practice: 1. proba de postur; 2. proba de efort; 3. testul presor la rece. Pentru explorare trebuie ndeplinite, la nceput condiiile de repaus n clinostatism a individului, apoi se determin valorile PA, a frecvenei pulsului i, eventual, frecvena respiratorie. Pentru proba de postur, se vor determina valorile PA n poziie eznd i apoi n picioare. n mod fiziologic se va produce o scdere moderat a valorii sistolice i o cretere a valorii diastolice n ortostatism. n clinic proba ortostatic exploreaz efectele trecerii brute de la clinostatism la ortostatism i reglarea reflex a PA n aceste condiii. Proba de efort. Dup determinarea parametrilor n repaus se va executa un efort fizic (genoflexiuni, urcri i coborri de trepte, pedalri pe bicicleta ergometric). In timpul efortului i imediat dup ncetarea efortului fizic se vor determina, din minut n minut, valorile PA, frecvena cardiac i respiratorie. 74

Normal, presiunea sistolic crete cu 30-80 mmHg dup efort i revine la normal dup aprox. 5 minute de repaus. Presiunea diastolic rmne neschimbat sau scade puin. Important este gradul de alterare al parametrilor n timpul efortului, precum i timpul de recuperare, adic de revenire la valorile normale. Testul presor la rece demonstreaz importana vasoconstriciei periferice n modificarea valorilor sistolice i diastolice a tensiunii arteriale. Se determin valorile PA n condiii de temperatur ambiental, apoi mna stng a individului va fi introdus ntr-un recipient cu ap rece la 4C timp de 10 minute. Se msoar valoarea PA, din minut n minut, la braul drept. Normal, se va produce o cretere cu 10-20 mmHg a valorilor sistolice i diastolice de PA. 3.1.2 PULSUL ARTERIAL Examenul pulsului arterial permite obinerea unor informaii despre circulaia arterial periferic i oglindete activitatea inimii (prin ritm, frecven). Pulsul arterial poate fi palpat i nregistrat ca o expansiune a peretelui arterial, fiind o und de presiune, generat de sistola ventriculului stng i transmis prin peretele arterial i coloana de snge. Unda de puls nu corespunde cantitii de snge din segmentul arterial palpat. Unda pulsatil are o vitez de propagare prin peretele arterial de 5-9 m/s, pe cnd coloana de snge care o genereaz are o vitez de aprox. 0,5m/sec. Pulsul arterial se palpeaz la toate arterele, n acele locuri unde sunt situate ct mai superficial i unde sunt n raport cu un plan subiacent mai dur. Palparea pulsului arterial apreciaz: simetria i sincronismul pulsului; volumul undei de puls (amplitudinea); frecvena btilor de puls; ritmul btilor de puls; tensiunea undei de puls. n mod obinuit pulsul se palpeaz la nivelul arterei radiale. 1. La palparea comparativ (cu ambele mini concomitent) a unor puncte arteriale simetrice, n mod normal, se constat c unda de puls are n cele 2 artere simetrice, aceeai mrime i survine n acelai moment. Se poate vorbi de egalitatea (simetria) i sincronismul undei n 2 puncte arteriale simetrice. Asincronismul undei de puls, prin ntrzierea sa la una din arterele simetrice este totdeauna patologic. El se nsoete obligatoriu i de inegalitatea pulsului. 2. Volumul pulsului se apreciaz prin evaluarea umplerii sistolice a arterei i colabarea ei in diastol. Din acest punct de vedere, unda de puls poate fi: de volum mare - puls magnus ; de volum mic -pulsparvus. 3. Frecvena pulsului oglindete frecvena cardiac, mai exact frecvena contraciilor ventriculului stng. Aadar, este necesar compararea frecvenei pulsului cu frecvena cardiac (prin ascultaie). n acest fel se poate pune n eviden defectul de puls (nr. mai mic de pulsaii ale pulsului periferic fa de btile cardiace). 4. Ritmul pulsului exprim ritmul btilor cardiace. Poate fi regulat (ritmic) i neregulat (aritmie). 1. 2. 3. 4. 5. 75

5. Tensiunea undei de puls exprim de fapt tensiunea arterei palpate i se deduce din compresibilitatea undei de puls. Tensiunea undei de puls depinde de volumul undei pulsatile i de starea peretelui arterei palpate. nregistrarea pulsului arterial realizeaz sfigmograma. Pentru nregistrare se utilizeaz principiul piezoelectric de transformare a variaiilor de presiune n variaii de potenial electric. nregistrarea pulsului la nivelul unei artere periferice difer n amplitudine i form de sfigmograma central prezentat n capitol la mecanograme. n figura 61 sunt ilustrate schematic trei sfigmograme periferice nregistrate la distane crescnde fa de cord, comparativ cu curba presiunii pulsului n aort. Cu ct distana fa de cord crete, cu att amplitudinea curbei crete, iar incizura dicrot este din ce n ce mai puin marcat, rotunjindu se. Cauzele acestor "distorsiuni" ale undei pulsatile de-a lungul sistemului arterial sunt: a) proprietile vscoase ale pereilor arteriali i ale sngelui care determin atenuarea treptat a oscilaiilor cu frecven crescut din componena undei pulsatile (aa cum sunt oscilaiile ce genereaz incizura dicrot). b) reflectarea undei incidente la nivelul punctelor de ramificare n unghi drept a arterelor; astfel, amplitudinea pulsului n oricare arter sistemic se datoreaz undei pulsatile anterograde generat de sistola ventriculul stng peste care se suprapun multiple unde retrograde generate n punctele distale de reflecie. c) elasticitatea neuniform a pereilor arteriali care devin mai rigizi n arterele cu calibru mai mic situate distal fa de arterele mari, astfel nct presiunea pulsului crete pe msur ce elasticitatea vaselor scade. Tot n figura 61 se poate observa c nregistrarea simultan a sfigmogramei centrale i a uneia periferice permite calcularea vitezei de propagare a undei pulsatile.

Timp

Fig. 61 Modificri de amplitudine i form ale undei pulsatile nregistrate la diferite distane de cord (se observ creterea amplitudinii, atenuarea incizurii dicrote i ntrzierea debutului pantei anacrote paralel cu creterea distanei fa de aort) 76

Informaii suplimentare asupra circulaiei arteriale se obin cu ajutorul: I - termometriei cutanat temperatura cutanat depinde de debitul sanguin, de viteza de circulaie, de starea sistemului arterial i este influenat de temperatura i umiditatea mediului ambiant, de efort, fumat, emoii, digestie; temperatura cutanat scade la extremiti dinspre proximal spre distal. Temperatura la nivelul degetelor minii este njur de 34C, iar la picior njur de 28C. Termografia este o tehnic scanning oferind o fotografie punct cu punct a diferenelor de temperatur de la suprafaa corpului. II arteriografiei este o metod radiologic cu substana de contrast radioopac, metoda este indicat i util n precizarea unei arteriopatii, n scopul aprecierii, permeabilitii arterelor i evidenierea unei leziuni stenozante sau de tip anevrismal.

3.2 EXPLORAREA FUNCIONAL A VENELOR


3.2.1 CIRCULAIA I PRESIUNEA SNGELUI N SISTEMUL VENOS PULSUL VENOS Sngele din venele sistemice este condus spre atriul drept, motiv pentru care presiunea din atriul drept este numit presiune venoas central. Este, astfel, evident c orice factor care afecteaz presiunea din atriul drept va afecta i presiunea venoas. Presiunea atriului drept este reglat de echilibrul dintre capacitatea inimii de a pompa sngele din atriul drept, pe de o parte, i de afluxul de snge din venele periferice ctre atriul drept, pe de alt parte. Presiunea medie din atriul drept, sau presiunea venoas central (PVC), are o valoare normal de aproximativ 0 mmHg, adic egal cu presiunea atmosferic. n anumite situaii patologice, PVC poate crete pn la 20-30 mmHg, aa cum se ntmpl n insuficiena cardiac sever sau n hipervolemii (dup transfuzii masive de snge sau perfuzii cu cantiti mari de lichid). Invers, n hipovolemii consecutive unor hemoragii masive, PVC poate scdea la valori negative, de -3 pn la -5 mmHg. Acelai fenomen se poate observa i n cazul unei pompe cardiace foarte viguroase, PVC avnd astfel valoarea egal cu presiunea de la nivelul cutiei toracice, n interiorul creia se gsete inima. Presiunea sngelui n venele periferice este cu 4 - 7 mmHg mai mare dect PVC, iar n partea iniial a sistemului venos, la nivelul capilarelor venoase, presiunea sangvin este de 10 - 12 mmHg. Toate aceste date sunt valorile normale la un adult n clinostatism. n ortostatism, se adaug i efectul gravitaiei. Pentru fiecare 13,6 cm H O presiunea variaz cu 1 mmHg, deci cu ct va fi mai nalt 2 coloana de snge n sistemul venos, cu att mai mare va fi presiunea sngelui n venele periferice. De exemplu, n ortostatism prelungit: - Presiunea venoas central = 0 mmHg; - Presiunea venoas n venele antebraului = +35 mmHg; - Presiunea venoas n venele gambei = +90 mmHg (poziie static). Deci, pentru determinarea corect a presiunii sngelui n sistemul venos, segmentul la nivelul cruia se face determinarea trebuie s fie n acelai plan orizontal cu atriul drept. 77

Metode de determinare a presiunii sngelui n sistemul venos. 1. Metodele indirecte folosesc acelai principiu ca i metodele indirecte de determinare a tensiunii arteriale, respectiv aplicarea unei presiuni externe, reglabile, asupra unei vene superficiale, pn la colabarea acesteia. Metodele indirecte dau valori aproximative ale presiunii venoase. 2. Metodele directe, sngernde, sunt foarte exacte i din acest motiv sunt preferate n
clinici.

Tehnica determinrii presiunii venoase prin metode directe este urmtoarea: Subiectul este aezat n decubit dorsal, cu braul drept situat n planul atriului drept i este lsat n repaus 15 minute, dup care se efectueaz puncia venei la nivelul creia se va msura presiunea. Dup puncionarea venei i ndeprtarea garoului, citirea presiunii se face dup cea 1 minut, pentru a se evita rezultatele fals hipertensive determinate de staz. Citirea presiunii se face montnd la acul de puncie venoas un manometru cu ap Moritz-Tabora sau manometrul lui Claude sau un manometru aneroid (flebomanometrul Villaret). Valori normale: Presiunea sngelui n venele de la plica cotului, presiune venoas periferic, n clinostatism, este de 8 - 12 cm H2O. Presiunea din atriul drept, numit presiune venoas central (PVC) poate fi msurat cu acuratee introducnd un cateter printr-o ven pn n atriul drept. Msurarea presiunilor printr-un astfel de "cateter venos central" se practic aproape de rutin la pacienii cu afeciuni cardiace ce sunt spitalizai, n vederea aprecierii performanei pompei cardiace. Presiunea venoas central poate fi deseori estimat clinic prin simpla observare a gradului de distensie a venelor superficiale, n special a celor de la baza gtului. Astfel, n poziie semieznd venele gtului nu sunt niciodat destinse. Cnd presiunea din atriul drept ajunge la +10 mmHg, venele inferioare ale gtului ncep s apar reliefate, pentru ca la +15 mmHg toate venele gtului s fie destinse. Toate metodele de determinare a presiunii venoase impun reperarea atriului drept, astfel: 1. La un individ aflat n clinostatism: - la aprox. 6 cm posterior de unghiul Louis; - la aprox. 10 cm deasupra planului patului; - la unirea celor 2/3 posterioare cu 1/3 anterioar a distanei stern - coloan vertebral, la nivelul spaiului IV intercostal. 2. La un individ aflat n ortostatism: - la nivelul spaiului IV intercostal. Probe funcionale (dinamice) de investigare a presiunii venoase 1. Proba Plesch Se determin PV nainte i n timpul compresiunii hepatice. In mod normal se observ o cretere a presiunii de cel mult 2 cm H2O. In insuficiena cardiac creterea de presiune este de peste 15 cm H2O. Clinic, aceast cretere de presiune se observ prin destinderea venelor jugulare n timpul compresiei hepatice, manevr care este cunoscut i sub numele de reflux hepatojugular. 2. Proba Flaum Se determin PV nainte i n timpul ridicrii membrelor inferioare la 45. Normal se produce o cretere a P V de cel mult 2 cm H 2 0 . 78

3. Proba de efort Se determin PV nainte i dup un efort fizic standardizat. Normal se produce o cretere de presiune de 6 - 15 cm H2O, iar revenirea la normal are loc n cel mult 1 minut. In insuficiena cardiac revenirea la valorile normale se face mult mai lent. 4. Manevra Valsalva Se determin PV nainte i n timpul efecturii manevrei Valsalva (expir forat cu glota nchis). Normal, presiunea crete la valori de dou ori mai mari sau chiar mai mult. n insuficiena cardiac nu se observ o cretere semnificativ a presiunii. 3.2.2 PULSUL VENOS. JUGULOGRAMA Pulsul venos reprezint expansiunea ritmic a pereilor venoi determinat de transmiterea retrograd a variaiilor de presiune care au loc la nivelul cordului drept, nregistrarea pulsului venos jugular corespunde curbei de presiune intraatrial dreapt i reflect activitatea hemodinamic a inimii drepte (vezi capitolul 2 - Mecanogramele).

3.3 EXPLORAREA CIRCULATEI CAPILARE


3.3.1 PRESIUNEA SNGELUI N CAPILARE (PULSUL CAPILAR) Dup cum este cunoscut, curba presiunii pulsului sufer modificri tipice pe msur ce unda pulsatil ptrunde n vasele periferice. Astfel, intensitatea pulsaiilor scade progresiv, astfel nct n capilare pulsaiile sunt practic absente. Acest fenomen, de amortizare a presiunii pulsului, poate fi ocazional incomplet, astfel nct se percep pulsaii i la nivelul capilarelor, nregistrndu-se pulsul capilar. Pulsul capilar apare doar cnd pulsaiile aortei sunt foarte mari sau cnd arteriolele sunt foarte mult dilatate: bradicardii, insuficiena aortic cu regurgitaie, vasodilataie important a arterelor mici i arteriolelor. n aceste situaii, pulsul capilar poate fi observat prin comprimarea prii distale a unghiei, pn cnd sngele este mpins din capilarele distale ale patului unghial care devine alb, restul unghiei rmnnd roie datorit prezenei sngelui. Limita dintre aceste dou zone ale unghiei (alb i roie) se deplaseaz ritmic ctre extremitatea distal a unghiei n timpul creterii sistolice a presiunii i se retrage n timpul presiunii diastolice. Metodele clinice i paraclinice de investigare a capilarelor sunt capilaroscopia i testul Rumpel-Leede. 3.3.2 CAPILAROSCOPIA Capilaroscopia este o metod de studiu "in vivo" al calitilor morfofuncionale ale capilarelor. n sala de lucrri practice se va face capilaroscopia la om i capilaroscopia la broasc, a) Capilaroscopia la om Un deget, de preferat cu unghia nelcuit, se aeaz pe msua microscopului, se pune o pictur de ulei de cedru pe cuta supraunghial i eventual se aplic deasupra o lamel. Se privete la microscop cu un obiectiv mic sau mijlociu. Se efectueaz apoi testul Lange, respectiv determinarea timpului de golire i umplere a capilarelor. Principiu: Prin compresia arterelor, cu ajutorul unei manete pneumatice (a tensiometrului) n care presiunea este mai mare dect cea sistolic, se produce o staz arterial urmat de golirea capilarelor de snge (timpul de golire a capilarelor). 79

La ncetarea compresiei, fluxul de snge se reia i capilarele se umplu cu snge (timpul de umplere). Aceste fenomene, de golire i de umplere a capilarelor, se observ la microscop.In caz de tulburri circulatorii, timpul necesar producerii acestor fenomene este modificat prin ngroarea sau pierderea adaptabilitii capilarelor. Proba se repet n condiii de excitaie termic local - nclzire cu lampa de iradiere sau rcire prin aplicarea de ghea. Valori normale: timp de golire 9 secunde. Prin nclzire local, timpul de golire scade la 3 secunde, iar prin rcire crete la 30 de secunde. O reactivitate sczut a capilarelor se observ n afeciuni circulatorii organice, iar absena complet a reactivitii n arterioscleroz avansat, b) Capilaroscopia la broasc Circulaia capilar se urmrete la microscopul optic la nivelul mezenterului sau al membranei interdigitale a broatei. Pe o planet de lemn, avnd un orificiu cu diametrul de aproximativ 2 cm, se fixeaz cu ace, deasupra acestuia, mezenterul sau membrana interdigital (dac nu este prea pigmentat). Planeta se monteaz la microscop astfel nct orificiul acesteia s fie n dreptul sistemului optic al microscopului. Prin transparen, se va studia circulaia sngelui prin arteriole, capilare i venule, nti cu obiectivul 3 i apoi cu 7. In mod similar se poate studia la broasc circulaia i la nivelul limbii. 3.3.3 TESTUL RUMPEL-LEEDE Testul Rumpel-Leede sau testul fragilitii capilare se efectueaz n special n scopul explorrii fazei I a hemostazei (vezi capitolul "Snge"). Se determin tensiunea arterial la nivelul braului, apoi se menine maneta pneumatic umflat la o valoare a presiunii arteriale cu aproximativ 10 mmHg mai mic dect presiunea sistolic, timp de 5 minute. Dup 5 minute se detaeaz maneta pneumatic i se numr peteiile aprute. Interpretare: - test negativ: 0 - 8 peteii; - test slab pozitiv: 8 -20 peteii; - test pozitiv: 20 -80 peteii; - test intens pozitiv: peste 80 peteii. Testul Rumpel Leede este pozitiv n afeciuni vasculare congenitale (boala Rendu Osier, boala Willebrand) sau dobndite (avitaminoze C i P), n afeciuni trombocitare (trombopenie, trombastenie) i n insuficien hepatic.

3.4 EXPLORAREA VITEZEI DE CIRCULAIE A SNGELUI (TIMPUL DE CIRCULAIE)


Calculat n condiii experimentale viteza medie de circulaie a sngelui prezint urmtoarele valori: 32 cm/s artere 0,5 mm/s capilare 8 cm/s vene 80

Practic util este s se determine "timpul de circulaie" prin care se nelege un interval de timp necesar ca masa de snge s se deplaseze ntre dou puncte date. Timpul de circulaie (TC) depinde de viteza sngelui (este cu att mai scurt cu ct viteza este mai mare), de cantitatea de snge (volumul circulant = VS) i debitul cardiac (DC). Deci TC=VS/DC. Aadar, creterea volumului sanguin i scderea debitului cardiac pot produce alungirea timpului de circulaie. Creterea DC sau a VS reduc timpul de circulaie. Se disting metode care reflect "timpul de circulaie total": timpul bra-bra, adic timpul necesar sngelui s parcurg marea i mica circulaie. Astfel este metoda cu fluorescein: se injecteaz n vena brahial o soluie de fluoresceina i se determin timpul n care apare fluoresceina la nivelul injectrii. Viteza sngelui depinde de aria de seciune vascular i de volumul de snge. ntre aceti parametrii exist urmtoarea relaie: Flux sg = viteza sngelui x aria de seciune. Suprafaa de seciune a circulaiei sistemice crete de la 2,5cm 2 n artera aort la 2500cm 2 n capilare. Normal, acest timp total este de aproximativ 25 secunde. Alte metode ofer "timpi de circulaie pariali": timpul bra-plmn - se injecteaz n vena brahial o cantitate mic de eter i se determin timpul n care apare mirosul specific n aerul expirat. Acest timp corespunde trecerii sngelui prin venele braului, inima dreapt i artera pulmonar pn la capilarul pulmonar; normal acest timp are valoarea de 5-8 secunde. timpul bra-limb - se injecteaz n vena brahial zaharin i se determin momentul n care apare n cavitatea bucal gustul dulce. Acest timp corespunde trecerii sngelui prin venele braului, inima dreapt, circulaia pulmonar, inima stng i circulaia arterial pn la nivelul cavitii bucale; normal dureaz 10-16 secunde.
'
131

Timpul de circulaie se determin i cu substane radioactive (I ). Se noteaz intervalul dintre momentul injectrii n vena brahial i momentul n care apare radioactivitatea (msurat cu un detector Geiger) n anumite puncte: la inim 6-8 secunde; la artera brahial de aceeai parte (timpul total 18-20 secunde). Timpul de circulaie este direct proporional cu volumul sanguin i invers proporional cu debitul cardiac. De aceea timpul de circulaie este scurtat n efort, digestie, febr, hipertiroidie, anemie i este prelungit n insuficiena cardiac, n insuficiene respiratorii severe. Normal acest timp total este de aprox. 25 secunde

81

Manager general: Dr. ing. Victor Lorin Purcrea Manager academic: Dr. Bogdan Voiculescu Redactor de carte: Dr. Ctlin Nicola Tehnoredactare: ing. Graziella Grozavu Format 1/8 din 61x86; Bun de tipar: Mai 2002, Aprut 2002 Editura Universitar "Carol Davila " Bucureti