Morales Domnguez Z. Psicologia.com. 2011; 15:20 http://hdl.handle.

net/10401/4114

Caso clnico Intervencin cognitivo-conductual en un caso de angustia con agorafobia

Cognitive - behavioral intervention in a case of distress with agoraphobia

Zaira Morales Domnguez1*

Resumen En este trabajo presento el caso clnico de una joven de 25 aos que presentaba trastorno de angustia con agorafobia, la intervencin realizada y los resultados que se han mantenido a lo largo del tiempo. En ste queda patente la importancia de la motivacin de la persona en querer conseguir una serie de cambios y la eficacia de algunas de las tcnicas cognitivo-conductuales en este tipo de trastornos. Palabras claves: Agorafobia, intervencin cognitivo-conductual. Abstract In this work I present the clinical case of a 25-year-old young woman who was presenting disorder of distress with agoraphobia, the intervention and the results that have been kept throughout the time. In this one there remains clear the importance of the motivation of the person to obtain some changes and the efficiency of some of the cognitive - behavioral technologies in this type of disorders. Keywords: Agoraphobia, cognitive - behavioral intervention.

Recibido: 23/02/2011 Aceptado: 27/07/2011 Publicado: 29/07/2011

* Correspondencia: zaira.morales@dpsi.uhu.es 1 Doctora en Psicologa. Profesora del Departamento de Psicologa clnica, experimental y social. Universidad de Huelva. Departamento de Psicologa Clnica, experimental y social.

Psicologia.com ISSN: 1137-8492 2011 Morales Domnguez Z.

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Introduccin La ansiedad, elevada a niveles psicopatolgicos, se produce como una respuesta aprendida, anticipatoria e irracional (Sandn, 1999). En esta respuesta se deben de reconocer los tres modos de la misma: cognitivo, fisiolgico y comportamental, por lo tanto, si se pretende dar una intervencin global deberamos tratar los tres aspectos. Las intervenciones cognitivas conductuales han dado pruebas de su efectividad en los trastornos de ansiedad en general y en los trastornos de pnico y agorafobia en partcula (Caballo, 2002). A continuacin paso a describir un caso clnico donde se vuelve a demostrar la eficacia de este tipo de intervencin y la importancia de la motivacin de la persona para que los cambios deseados lleguen a buen fin.

Mtodo Sujeto Joven de 25 aos de edad que acude a consulta por iniciativa propia. Antes de la entrevista, en la solicitud a travs de la consulta telefnica, pide que sta sea en horario de da, que no se le cite con oscuridad. El motivo por el que se ha decidido venir, tal y como ella expresa es cada vez tengo ms miedos y me estn generando muchos problemas en mi vida diaria. Relata como desde hace varios meses que trabaja como enfermera ya no puede continuar ms en su situacin tengo un problema y no quiero dejar ms tiempo sin resolverlo. Al ser enfermera a domicilio le preocupa que algn paciente pueda sufrir las consecuencias de sus miedos: describe como la ltima vez tuvo que subir por las escaleras a un octavo piso en lugar de coger el ascensor, teniendo que inventarse excusas ante la paciente porque tard demasiado; tambin manifiesta preocupacin por si la cambian de puesto en el hospital ya que no sera capaz de montarse en el ascensor aunque tuviera que ir acompaando al enfermo. Esta situacin, junto con una experiencia que tuvo haca dos meses fueron el detonante final, segn ella, para dar el paso. Lo que le ocurri fue que yendo con otra pareja de vacaciones de fin de semana a la sierra les cogi la noche y lluvia, ante esta situacin sufri un ataque de pnico y se tuvieron que volver a la maana siguiente. Transmite que ya apenas quiere salir de casa porque teme volver a tener crisis, que cuando queda con alguien le preocupa muchsimo dnde van a ir, si va a ser un lugar cerrado o abierto, se tiene que inventar excusas para no salir a determinados sitios. En la entrevista la joven se mostr en todo momento muy colaboradora y con muchas ganas de resolver su problemticas. Los datos ms relevantes en la historia clnica fueron: - Mujer de 25 aos - Estudios universitarios - Lleva presentado sintomatologa ansiosa desde hace aos (segn ella, desde siempre) - Hasta la adolescencia haca una vida normal (ir a lugares con mucha gente), aunque presentaba miedos diversos

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- Antecedentes familiares relacionados con trastornos ansiosos. La madre sufre de fobias mltiples. Detalla una crisis de pnico que le dio a su madre, y que ella presenci, en una ocasin que se quedaron encerradas en un ascensor - Tiene pareja que la apoya en la decisin de tratarse y que no le importara colaborar en la intervencin

Los miedos que presenta son: oscuridad, tormentas, lluvia, ascensor, circo, estadio de ftbol, avin, metro, autobs, grandes almacenes, parking, tener una crisis y no poder escapar, quedarse encerrada. Los sntomas que manifiesta en las crisis son: temblor del cuerpo, sudoracin, taquicardia, bradicardia, sensacin de ahogo, llanto, molestias intestinales y sentimientos de huida. La forma que tiene de resolver la situacin es a travs de la evitacin.

Instrumentos

Para la recogida de datos se utiliz: Entrevista no estructurada Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1994). Esta escala est formada por 40 tems que miden dos aspectos conceptualmente de la ansiedad pero que estn relacionados: ansiedad estado y ansiedad rasgo. El primero evala la ansiedad como un estado emocional transitorio. La valoracin de la ansiedad rasgo indica una tendencia a valorar las situaciones de manera ansiosa, amenazadora. Autorregistros (tabla 1)

Tabla 1: Formato de autorregistro

SITUACIN

ANTECEDENTES

RESPUESTA (COGNITIVA; FISIOLGICA; COMPORTAMENTAL)

CONSECUENTES

OBSERVACIONES

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Diagnstico La paciente presenta un diagnstico de F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia (300.21) (APA, 2002)

Intervencin Las tres primeras sesiones se realizaron semanalmente y el resto con una periodicidad quincenal. Se realiz una llamada telefnica de seguimiento a los seis meses y una sesin de seguimiento presencial al ao. Las tcnicas utilizadas en la intervencin se muestran en la siguiente tabla (tabla 2).

Tabla 2: Tcnicas cognitivo-conductuales usadas en la intervencin

OBJETIVO - Disminuir y controlar el nivel de activacin fisiolgica

TCNICA - Relajacin a travs de la respiracin - Relajacin progresiva de Jacobson

- Disminuir la intensidad y frecuencia de los pensamientos negativos - Modificar las distorsiones cognitivas

- Reestructuracin cognitiva - Detencin del pensamiento - Autoinstrucciones - Autorrefuerzo

- Aumentar la frecuencia y duracin de las conductas de exposicin - Disminuir la frecuencia de las conductas de evitacin

- Explicacin de la actuacin del reforzamiento positivo y negativo en su conducta - Resolucin de problemas - Entrenamiento en imaginacin y en vivo - Autorrefuerzo - Refuerzo por parte de la terapeuta

Paso a describir el proceso de la intervencin teraputica:

Sesin 1: Durante esta sesin se llev a cabo la entrevista y la explicacin de qu le estaba ocurriendo y porqu le ocurra. Se le inform de los sistemas de respuestas, del papel de las distorsiones cognitivas en los trastornos de ansiedad, de cmo actuaban los reforzadores y qu es lo que

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estaba ocurriendo al utilizar la evitacin como forma de respuesta comportamental. Se entrena la tcnica de relajacin a travs de la respiracin. Tarea para casa: entrenar la relajacin a travs de la respiracin y realizar un autorregistro.

Sesin 2: Se analiza el autorregistro, realiza un listado de situaciones ansigenas y le da una valoracin con respecto al nivel de ansiedad que le produce las mismas (tabla 3). Realiza un pequeo listado con pensamientos positivos. Se le ensea y practica la detencin y sustitucin del pensamiento y se explica y muestra una parte de la relajacin progresiva de Jacobson. Trabajamos la reestructuracin cognitiva con discusin de ideas. Tarea para casa: poner en prctica la detencin y sustitucin del pensamiento y la relajacin.

Tabla 3: Situaciones y nivel de ansiedad asociado SITUACIN Conducir de noche y con lluvia Estar al fondo del bar con mucha gente Estar en la calle cuando hay mucha gente, por ejemplo en Semana Santa Ir por una carretera continua, sin cruces, con muchas curvas y arboleda Ir a un estadio de ftbol Estar dentro del bao de un bar con el seguro echado Ir en tren o en autobs cuando hay mucha gente Montarme en ascensor Ir en barco Ir en avin 9 10 10 10 8 9 NIVEL DE ANSIEDAD 6 6 7

Sesin 3: Comentamos cmo ha ido la semana anterior.

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Realizamos exposicin en imaginacin de los tres primeros tem de la lista utilizando la detencin del pensamiento y la relajacin a travs de la respiracin. Se explica el papel de las autointrucciones y se realizan ejemplos; introducimos los autorrefuerzos. Tarea para casa: practicar 3 de los tem en imaginacin utilizando las tcnicas aprendidas hasta ahora.

Sesin 4: Analizamos cmo han ido las dos semanas anteriores. Trabajamos con la tcnica de Resolucin de problemas, autoinstrucciones, y relajacin progresiva de Jacobson completa. Exposicin en imaginacin de dos nuevos tems. Tarea para casa: poner en prcticas todas las tcnicas.

Sesin 5: Esta sesin se le pone en horario de anochecer. Se comenta como han ido las dos semanas. Practicamos Jacobson. Realizamos en imaginacin el tem de ansiedad al ir al bao. Despus lo realiza en vivo. Tarea para casa: Ir a un gran almacn acompaada, dar un paseo en autobs, entrar en el bao de casa echando el seguro, conducir de noche. Se le pide que todo lo haga antes en imaginacin y despus en vivo.

Sesin 6: Analizamos las dos semanas anteriores. Hasta aqu todo iba muy bien, la paciente estaba muy motivada para cambiar y los resultados que iba consiguiendo la animaban a afrontar ms situaciones de la que se le pedan, sin embargo segua sin poder subirse al ascensor. Trabajamos durante toda esa sesin la exposicin en imaginacin (con todas las tcnicas aprendidas: detencin y sustitucin del pensamiento; relajacin; resolucin del problema; autoinstrucciones; autorrefuerzo) para que lo pusiera en prctica en vivo.

Sesin 7: La joven no fue capaz de realizar la tarea de subirse en un ascensor. Volvemos a practicarlo en imaginacin. Inundacin, nos metemos en el ascensor. Utilizando la confianza que haba depositado en m le pido que se suba conmigo al ascensor, para ello le tengo que dar la mano pues el nivel de ansiedad subi bastante. Utilizando las tcnicas que habamos visto consigui subirse al ascensor, primero con la puerta abierta y despus con la puerta cerrada. Bajamos y subimos, las dos juntas, en el ascensor un piso.

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En esa sesin termin muy contenta y motivada por el logro que haba conseguido puesto que haca aos que no era capaz de subirse a un ascensor. Tarea para casa: practicar junto a un acompaante la tarea de subirse en un ascensor aumentando el tiempo de manera progresiva. Tambin le pido que, acompaada, use el ascensor de su garaje.

Sesin 8: Analizamos como han ido las dos semanas y que ha conseguido poner en prctica, en vivo, las tareas solicitadas. La joven est muy feliz por todo lo que ha conseguido, segn sus palabras no me lo creo, y muy motivada por mantener estos cambios que ha logrado. Se le pide que siga practicando y se le indica que dentro de seis meses se le llamar para ver si los cambios se han mantenido.

A los seis meses se le llama para hacer un primer seguimiento y se comprueba que los cambios se han consolidado. Se le da una cita para dentro de seis meses para comprobar el nivel de xito del programa de intervencin. Cuando acude a la consulta (al ao de haber terminado la intervencin) la paciente est tan contenta que quiere realizar un viaje en avin. Como esta situacin le pone muy nerviosa realiza una jerarqua de las situaciones (tabla 4) y la trabajamos en imaginacin en esa misma sesin. Se le indica que practique en casa en imaginacin y que realice la misma jerarqua en vivo acompaada de la persona que realizar el viaje con ella.

Tabla 4: Situaciones y nivel de ansiedad asociado ante el hecho de viajar en avin SITUACIN Hablar del viaje Preparar las maletas Guardar las maletas en el coche Hacer el trayecto hasta el aeropuerto Permanecer en el aeropuerto Chequear Montarse en el avin NIVEL DE ANSIEDAD 6 7 7 8 9 9 10

A los tres meses me llam desde la ciudad a la que haba viajado en avin para ver un concierto de su cantante favorito. La terapia se inici en noviembre de 2008 y los cambios se han mantenido hasta da de hoy.

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Resultados y conclusiones En este caso particular, las tcnicas cognitivas-conductuales utilizadas fueron sumamente eficaces. Al valor de las tcnicas habra que aadirle la gran motivacin e implicacin de la paciente para que se produjera el cambio.

Referencias Asociacin Psiquitrica Americana (2002). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales DSM-IVTR. Barcelona: Masson. Caballo, V.E. (2002). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicolgicos: trastornos por ansiedad, sexuales, afectivos y psicticos. Madrid: Siglo XXI. Sandn, B. (1999). Las fobias especficas. Madrid: UNED Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L. y Lushene, R.E., (1994). Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI). Madrid: TEA.

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Correspondencia:

Zaira Morales Domnguez Universidad de Huelva. Departamento de Psicologa Clnica, experimental y social. Tel. 959 219216 E-mail: zaira.morales@dpsi.uhu.es

Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Morales Domnguez Z. Intervencin cognitivo-conductual en un caso de angustia con agorafobia. Psicologia.com [Internet]. 2011 [citado 29 Jul 2011];15:20. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4114