Sunteți pe pagina 1din 8

FIA DE OBSERVAIE CLINIC I. DATELE DE PAAPORT Numele de familie, prenumele Caus Oleg Gheorghe Vrsta 10.11.

1.1978 Profesiunea i specialitatea SC. SRL. Davidas Domiciliul or.Chisinau str.Hasdeu 28 Data i ora mbolnvirii Data i ora adresrii la medic 3.02.2012 ora 9-40 Data internarii 5.02.2012 ora 13-25 Diagnosticul de trimitere Miocardita postinfectioasa Diagnosticul de internare Miocardita postinfectioasa.Fibrilatie atriala permanenta Diagnosticul clinic cardiopatie postinflamatorie.Fibrilatie atriala permanenta

II. ACUZELE BOLNAVULUI Dispnee expiratorie la efort fizic mic,durere retrosternala,periodica,caracter constrictor,nu iradiaza,intensitate medie,apare dupa efort fizic mediu, debut acut, se cupeaza cu stoparea efortului fizic.Cefalee preponderent nocturna,difuza cu durata medie de 20-30 minute,debut insidios,de intensitate moderata,se cupeaza cu repaos psiho-emotional si administrarea analgezicelor paracetamol,cetramon.Palpitatii. Ametiala,inapetenta,mialgii,artralgii la nivelul articulatiei talocrurale si a genunchiului cu caracter periodic,debut acut,preponderent seara,de intensitate pronuntata,se cupeaza cu folosirea unguientelor indometacina ,diclofenac III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI Se considera bolnav de aproximativ 12 ani.In anul 2000 a suferit de pneumonie,peste trei zile cu febra 39 s-a adresat la medicul de familie,cu acuze de - febra, transpiratii nocturne abundente, tusa,ametiala,inapetenta,fatigabilitae,mialgii.A primit tratament ambulator,prescris de medic,fara amelioarea starii generale.Dupa adresarea secundara la medicul de familie,a primit indreptare la ftiziopneumonolog cu suspectie de TBC.In urma examenelor paraclinice efectuate suspectia de TBC a fost negata.Ca urmare a fost indreptat la cardiolog si dupa efectuarea examenelor paraclinice ECG si ECO sa determinat diagnoza de cardiopatie postinflamatorie.Fibrilatie atriala permanenta. IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII Date succinte biografice S-a nascut si traieste in or.Chisinau,este al-2-lea copil in familie,in copilarie din punct de vedere fizic si psihoemotional s-a dezvoltat in conditii bune.Conditiile de trai prezente sunt satisfacatoare (din spusele pacientului).Alimentatia neregulata,mai intensa seara,bogata in grasimi.

Activitatea de munc Conditiile de munca nesatisfacatoare,gradul de efort fizic mare , nerespectarea regimului munca odihna.Nu practica sportul. O zi de odihna pe saptamina. Antecedentele personale fiziologice perioada de incepere a maturizarii sexuale a inceput de la virsta de 12 ani.S-a casatorit in 2002 Deprinderile nocive neaga Antecendentele personale interventie chirurgicala la mina in 1995,comotie cerebrala in 1996. Evidenierea n trecut a ulcerilor, erupiilor, durerilor nocturne a picioarelor, afoniei pe un timp ndelungat neaga. Contactul cu bolnavul de tuberculoz i alte boli infecioase, supartarea sifilisului i hepatitei , deplasri n localitile epidemiologic nefavorabile - neaga Anamneza alergologic nesuportarea unor medicamente, vaccine, seruri, a unor produse alimentare neaga Anamneza de asigurare social prezenta,valabila Nr.021719498 Antecendentele eredo-colaterale prezenta bolilor ereditare in familie - neaga V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI 1. Inspecia general. Starea general a bolnavului - satisfctoare Contiina bolnavului - clar. Poziia bolnavului - activ Expresia feei - obinuit Tipul constituional - normostenic Tegumentele i mucoasele vizibile Pielea- culoarea roz-pala, umiditatea moderata. Modificri patologice - erupii, depigmentaie, leziuni de grataj, ulceraii, fistule,cicatrici, stelue vasculare, xantome nu se atesta Mucoase vizibile- culoarea roz-pala, umiditatea moderata Modificri patologice nu se atesta Prul lucios,elastic , cade des Ungiile forma obisnuita,suprafata neteda ,pulsul capilar nu se determina.Striatii,stratificari si dereglari trofice nu se atesta. esutul adipos subcutanat repartizare neuniform,localizarea preponderenta in regiunea abdominala Gradul de nutriie exagerat,obezitate de gr.2 Edeme nu se determina

Ganglioni limfatici submaxilari, cervicali, supraclaviculari i subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitea nu se palpeaza Capul forma proportioanala,punctele dureroase prin apasarein regiunea anteriara a fetei (supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontale i maxilare, i apofizelor mastoide) nu se atesta Gtul proportional,deformatiile absente Pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena venelor, prezena glandei tiroide mrite (gua), edem local nu se determina Muchii gradul de dezvoltare satisfacator ,prezenta atrofiilor,durerilor si induratiilor in timpul palparii nu se atesta Oasele prezena deformaiilor, durere la apsare i percuie nuse determina. Schimbarea degetelor sub form de beioare de tob (degetele hipocratice) absente Articulaiile edem i hiperemia esuturilor ambiante, durere, crepitaia, limitarea mobilitii la micrile active i pasive, dureri n momentul palprii nu se atesta 2. APARATUL RESPIRATOR Inspecia Nasul respiraia nasal liber,aripile nasala nu participa in actul de respiratie Vocea neschimbat Cutia toracic forma obisnuita,simetrica,ambele hemitorace participa simetric in actul de respiratie.Fosele supra si infraclaviculare nivelate Tipul respiraiei abdominala.FR 18 r/m Palpaia ambele hemitorace particioa simetric in actul de respiratie,cutia toracica elastica,locurile dureroase nu se determina. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Percuia Percuia comparativ sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara Percuia topografic: 1. Limitele pulmonare apexiene a) anterioare b) posterioare 2. Aria cmpului Krnig Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice a) parasternal b) medioclavicular c) axilar anterioar d) axilar medie

Dreapta 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7 5 cm Dreapta Spaiul intercostal 6 Marginea superioar a coastei 6 Marginea superioar a coastei 7 Marginea superioar a coastei 8

Stnga 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7 5 cm Stnga

Marginea inferioar a costei 7 Marginea inferioar a costei 8

e) axilar posterioar f) scapular g) paravertebral Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie

Marginea superioar a coastei 9 Marginea superioar a coastei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm

Marginea inferioar a costei 9 Marginea inferioar a costei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm

Auscultaia Caracterul respiraiei respiratie aspra pe intreaga arie pulmonara Zgomotele respiratorii supraadugate raluri (uscate, umede, caracteristica), crepitaia, frotaia plenral, frotaia plenro-pericardial nu se atesta 3. APARATUL CARDIO- VASCULAR

Inspecia - pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena sau dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv, Colierul Stockes nu se determina Regiunea precordiala fara modificari patologice,pulsaii n alte locuri lng stern, pulsaii n regiunea epigastric nu se determina Palpaia Socul apexian se palpeaza la nivelul spatiului intercostal 5, cu 1,5 cm de linia medioclaviculara. Suprafaa ocului este de aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena fara modificari patologice. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin Percuia Determinarea matitii relative a cordului limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng deviata lateral cu 1,5 cm; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului corespunde normei. Auscultaia Zgomotele cardiace atenuate,aritmice.FCC 80 , TA 120/70 mmHg Examenarea vaselor sangvine Pulsatia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei piciorului nu se atesta Dublului ton Traube i dublului suflu Duroziez Vinigradov pe arterele femurale nu se determina Turgescena i pulsaia venelor gtului nu se atesta Dilatarea varicoas a venelor, hiperemia tegumentelor deasupra lor, evidenierea sedimentelor dure i durerilor la palpaie pe traseul venelor, la nivelul membrului inferior - absente 4. APARATUL DIGESTIV

Inspecie Cavitatea bucal prezenta mirosului neplacut din gura,mucoasele de culoare roz- pala,umeditate moderata,ulceratii sau pete Fitatov nu se atesta Limba umedata,saburala de culoare roz-pala,fara depuneri. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine
4

roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. Palpare Palpare superficial Abdomenul moale, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, umbilicale, inghinale ) nu se determin. Palpare metodic, profund, glisant dup Obrazov-Starjesko Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil Percuia La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Auscultaia La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult FICATUL Inspecia: evidenierea pulsaiei n hipocondrul drept, prezena proeminenei n aceast regiune. Percuia: limitele ficatului i dimensiunile dup Kurlov. Palpare: deplasarea limitei de jos de sub arcul costal drept ( pe care linii i cu ci centimetri), senzaia de durere. Caracterul marginii (rotunjit, neted, neregulat, ascuit). Suprafaa ficatului (neted, tuberoas), consistena (elastic, dur). VEZICA BILIAR Palpare: determinarea vezicii biliare mrite, punctelor i zonelor dureroase. Simptomul Obrazov-Merfi, frenicus. Percuia: determinarea simptomelor Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortener. PANCREASUL Palpare: se palpaez sau nu pancreasul; consistena lui, doloritatea. 5. SISTEMUL URINAR Acuzele Edeme: faciale, periorbitale. Dureri n regiunea lombar, localzarea precis, iradierea. Dureri n regiunea suprapubian. Miciunile: frecvena, libere sau ngreunate (jetul urinar ngust, ntrerupt), asociate de dureri, arsuri. Incontinena de urin sau retenie. Urina: cantitatea, culoarea (berii, spltulilor de carne, roie brun .a.). Inspecia Prezena tumefierii, hiperemiei pielii n regiunea lombar, bombarea in regiunea suprapubian. Edeme: localizarea i caracteristicile. Palpaia Palpaia bimanual a rinichilor (n poziia vertical i decubit dorsal). Forma, dimensiunile, consistena, doloritatea, mobilitatea. Palparea regiunii suprapubiene i pe traectul ureterelor. Percuia Determinarea manevrei de tapotament (Giordano) i manevrei Pasternaki, bilateral. Percuia vezicii urinare. 6. SISTEMUL HEMATOPOETIC Acuzele
5

Slbiciune, supraoboseal, pierderea capacitii de munc, dispnee, palpitaii, vertijuri, lipotimii. Gradul febrei, caracterul curbei termice, prurit cutanat. Taranspiraii abundente. Inapatena, pierderea n greutate, perversiunea gustului (tendina de a mnca cret, crbune, lut) i a mirosului. Hemoragii cutanate i pe mucoasele vizibile, hemoragii nazale, din gingii, gastro-intestinale, pulmonare, renale, din uter; condiiile de apariie. Dureri spontane n oase (mai ales plate), dureri n gt la deglutiie, arsur pe vrful limbii, senzaie de greutate i durere n hipocondrul drept i stng. Inspecia Starea tegumentelor i mucoaselor vizibile (palide, icter, diateze hemoragice, caracterul i localizarea), a unghiilor (deformaia, haurate, fragile) i a prului (fr luciu, fragilitatea, cderea). Starea papilelor limbii, starea dinilor. Prezena anginei necrotice. Evideniarea umflturilor pe gt, subclaviculare, n regiunile axilare i inghinale. Prezena proeminenei n partea stng a abdomenului. Palpaia De indicat forma, dimensiunile, consistena, mobilitatea, sensibilitatea la palpare a ganglionilor limfatici, aderena ntre ei i cu esuturile adiacente. De descris caracterul tegumentelor cutanate deasupra ganglionilor modificai patologic, Palpaia splinei: dimensiunile, doloritatea, consistena, forma, mobilitatea. Caracteristica suprafeei splinei, determinarea incizurii splinei pe marginea anterioar a ei. E nsoit mrirea splinei de hepatomegalie. Percuia Senzaie de durere la percutarea oaselor. Dimensiunile splinei (diametrul longitudinal i transversal). Auscultaia Evidenierea frotaiei peritoniale i a frotaiilor n hipocondrul stng (deasupra splinei), 1. SISTEMUL ENDOCRIN Acuzele Setea, poliuria, prurit cutanat, apetitul exagerat, pierdere n greutate, alimentaie exagerat, transpiraii, tremurturi, miastenie .a Inspecia Particularitile repartizrii esutului adipos subcutanat (tipul, simetria (uniform, neuniform); exagerat, diminuat). Retardul fizic. Simptome de virilism la femei. Acromegalia. Faa n lun plin. Exoftalmie, simptomele pozitive Groefe, Mebius, Stelewag .a. inspecia glandei tiroide, prezena vergeturilor, hiperpigmentaiei, depigmentaiei .a.. Depunerea esutului adipos subcutanat uniform, neuniform. Carcterul nveliului pilos (insuficient, hipertrihoz, cderea prului). Palpaie Forma i dimensiunle glandei tiroide, consistena, caracterul suprafeei, prezena nodulelor, sensibilitatea glandei. Auscultaia Auscultaia vaselor glandei tiroide mrite (zgomotele, suflurile). 8. STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE Contiina: clar, obnubilaie, com, sopor, stupor, delirul, halucinaii (ce fel). Comportamentul social. Autoaprecierea strii. Orientarea n spaiu i timp. Dispoziia: echilibrat, apatia, iritabilitatea, tendina la plns. Somnul: cum adoarme, somnul superficial sau adnc, cu visuri, se scoal odihnit dup somn. Cefalee (localizarea), acufene, vertije. Cum suport variaiile barometrice. Slbirea memoriei, amnezii. Valuri de cldur (buferi de cldur). Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase. Convulsii: convulsii cronice, tremirturi. Micrile n membre (hiperkineze). Coordonarea micrilor. Parastezei, anestezii, senzaie de rcire a membrelor. Determinarea sensibilitii: tactile, dureroase, senzaiei temperaturii. Starea vzului, auzului, mirosului. Vorbirea. Dermografism.
6

VI.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV Argumentarea diagnosticului prin analiza consecutiv i aprecierea acuzelor bolnavului, a datelor istoricului actualei boli. Aprecierea aciunii unor momente din anamneza vieii (condiiile de munc i de trai, caracterul alimentaiei, intoxicaii .a.), antecendentelor personale i eredocolaterale. Este important de a determina caracterul procesului patologic, etiologia, (infecioas, traumatic, tumoral, vascular, ereditar .a.). Analiza i aprecierea datelor examenului obiectiv (pe sisteme) i formularea diagnosticului preliminar. Argumentarea pe scurt a complicaiilor bolii principale. Argumentarea pe scurt a bolii asociate. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR Dup interogarea bolnavului i dup examenul obiectiv, care ne permit s determinm diagnosticul preliminar, apare necesitatea de a efectua un control suplimentar ( de labortor i instrumental) pentru a confirma presupunerea iniial i a argumenta diagnosticul clinic. Este necesar de a indica care investigaii trebuie aplicate bolnavului i cu ce scop. Analiza sngelui: general, biochimic .a.. Analiza urinei: general, pentru determinarea diastazei, proba Zimniki .a.. Examenul maselor fecale. Analiza sputei, coninutul gastric i duodenal, lichidului pleural, ascitic i a altor lichide. VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR IX. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL X. DIAGNOSTICUL CLINIC XI. TRATAMENT XII. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII XIII. EPICRIZA XIV. PROGNOSTICUL VII.

FORMULAREA FIEI STUDENELTI DE OBSERVAIE CLINIC

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN SI FARMACIE N. TESTEMIANU CHIINU

CATEDRA MEDICIN INTERN -SEMIOLOGIE eful catedrei ____________________________ Conductor de grup _______________________ Studentul examinator _______________________ Grupa________ anul__________ Facultatea _______________________

FIA DE OBSERVAIE CLINIC Nr Data examinrii _______________________ Data prezentrii fiei de observaie _______________________ Nota _______________________