MEDIO INTERNO ACIDOSIS METABLICA DRA. STELLA MARIS DIEGUEZ HTAL. GRAL DE AGUDOS DR. T.

LVAREZ

1-Historia clnica G D Varn de 1 ao y 5 meses MOTIVO DE CONSULTA retraso del crecimiento ANTECEDENTES RNTPAEG Internacin previa por sepsis sin foco y deshidratacin La madre refera que el nio tena dolor en MMII y tendencia a la cada EXAMEN FSICO Peso 7.800Kg p<3 Talla 72 cm p<3 TA 70/50 mm Hg Datos positivos en el examen fsico Impresiona desnutrido, piel seca cabello quebradizo, abdomen distendido blando depresible indoloro. Pliegue + leve mucosas hmedas engrosamiento leve de muecas y rodillas

DIAGNSTICO DE INGRESO

Desnutricin crnica Deshidratacin (sin diarrea ni vmitos) Cul es el laboratorio que solicitara?

SANGRE

Gl. Blancos 7000 mm3 Hto 30 % pH 7.31 pCO2 30mmHg Bicarbonato 15mEq/l Na+ 137 mEq/l K + 3.5 mEq/l Cl- 115 mEq/l

Albmina 4g/dl Calcemia 9.6 mg/dl/ Fosfatemia 4.2 mg/dl Uremia 50 mg/dl Creatininemia 0.5mg/dl Osm 272 mosm/kg

PASOS PARA EL ANLISIS DEL EAB 1- HISTORIA CLNICA 2- COHERENCIA INTERNA 3- DESORDEN CIDO BASE 4- COMPENSACIN 5- BRECHA ANINICA O ANIN RESTANTE 6- MOVIMENTO DE LOS IONES

PASOS PARA EL ANLISIS DEL EAB 1- HISTORIA CLNICA 2- COHERENCIA INTERNA 3- DESORDEN CIDO BASE 4- COMPENSACIN 5- BRECHA ANINICA O ANIN RESTANTE 6- MOVIMENTO DE LOS IONES

LABORATORIO

pH 7.31 pCO2 30 mmHg Bicarbonato 15.1mEq/l pCO2 H+ O2

ECUACIN DE HENDERSON [H+] : 24 x pCO2/ [HCO3-]

Reemplazamos con datos del paciente H+ = 24 x 31 mm /15.1mEq/l H+= 49.6 nmol/l

CORRELACIN ENTRE pH Y [H+] pH 6.80 6.9 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 [H+] (nmol.l-1) 160 125 100 80 60 50 40 30 25

PASOS PARA EL ANLISIS DEL EAB 1- HISTORIA CLNICA 2- COHERENCIA INTERNA 3- DESORDEN CIDO BASE 4- COMPENSACIN 5- BRECHA ANINICA O ANIN RESTANTE 6- MOVIMENTO DE LOS IONES

3-IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA ACIDEMIA ( pH)

pH 7.31 pCO2 30mmHg Bicarbonato 15.1mEq/l

METABLICO H+ MIXTO pH BICARBONATO pCO2

RESPIRATORIO H+ pH pCO2 BICARBONATO

PASOS PARA EL ANLISIS DEL EAB 1- HISTORIA CLNICA 2- COHERENCIA INTERNA 3- DESORDEN ACIDO BASE 4- COMPENSACIN 5- BRECHA ANINICA O ANIN RESTANTE 6- MOVIMENTO DE LOS IONES

4-COMPENSACIN
TRASTORNO
Acidosis Metablica Alcalosis Metablica Acidosis Respiratoria Aguda Acidosis Respiratoria Crnica Alcalosis Respiratoria Aguda Alcalosis respiratoria Crnica

CAMBIO PRIMARIO
Disminucin [HCO3-] Aumento [HCO3-] Aumento pCO2 Aumento pCO2

RESPUESTA COMPENSADORA
1.0 mmol [HCO3-] / 1.2 mmHg PCO2 (+) 1.0 mmol [HCO3-] / (+) 0.7 mmHg CO2 (+) 1 mmol [HCO3-]/ (+) 10 mmHg pCO2 (+) 3.5 mmol [HCO3-]/ (+) 10 mmHg PCO2 () 2.0 mmol [HCO3-]/ () 10 mmHg pCO2

Disminucin pCO2

Disminucin PCO2

() 4.0 mmol [HCO3-]/ () 10 mmHg PCO2

LA RESPUESTA RESPIRATORIA ES LA ADECUADA?

Clculo de la pCO2 esperada Acidosis Metablica Cada mEq que el [HCO3-] 1.2 mmHg la PCO2 Bicarbonato (24 mEq/l -15,1mEq/l ) = =8,1 x 1,2 = 9.7 40 mm- 9.7 mm= 30.3mm

Si

PASOS PARA EL ANLISIS DEL EAB 1- HISTORIA CLNICA 2- COHERENCIA INTERNA 3- DESORDEN CIDO BASE 4- COMPENSACIN 5- BRECHA ANINICA O ANIN RESTANTE 6- MOVIMENTO DE LOS IONES

ANIONES Y CATIONES MAYORES EN EL SUERO

NORMAL
HCO322-24 mEq/l
BA124mEq/l

B A{ albmina sulfato, fosfato, lactato, etc

Na+ 140 mEq/l

Cl105 mEq/l

75%

(Na+) - (Cl- + bicarbonato-) mEq/l VN 124

5-BRECHA ANINICA O ANIN RESTANTE SRICO ESPERADA

CORRECCIN Brecha aninica esperada pH 7,2 - 7,3 -1 mEq/l pH 7.1 - 7.2 -2 mEq/l < 7,1 - 3 mEq/l 7,5 - 7,6 +3 mEq/l 7.6 7.7 +4 mEq/l >7.7 +5 mEq/l Albmina cada g/dl de albmina > de 4g/dl se suma a la BA 1,7-2.5 mEq/l cada g/dl < de 4g/dl se restan 1,7-2.5 mEq/l

BRECHA ANINICA ESPERADA 12- 1= 11mEq/l

NUESTRO PACIENTE Na- (Cloro + bicarbonato) 137mEq/l (115mEq/l +15.7mEq/l) 11 mEq/l

CLOREMIA ESPERADA El cloro representa el 75% del Na en condiciones normales Na 137 mEq/l x 0,75= 103mEq/l Paciente Cl- 115mEq/l HIPERCLOREMIA

PASOS PARA EL ANLISIS DEL EAB 1- HISTORIA CLNICA 2- COHERENCIA INTERNA 3- DESORDEN ACIDO BASE 4- COMPENSACION 5- BRECHA ANINICA O ANIN RESTANTE 6- MOVIMENTO DE LOS IONES

6-MOVIMIENTO DE IONES POTASIO La acidosis metablica incrementa el pasaje del potasio al exterior celular (a travs del intercambio de K+ intracelular con protones del LEC). La alcalosis tiende a producir el efecto inverso.

POTASIO ESPERADO cada 0,1 unidad pH el K+ 0,6 mEq/l 4+0.6=4,6 > K+ 3.1 mEq/l Bajo

Acidosis metablica hiperclormica hipokalmica con brecha aninica normal

ANALIZAMOS PARA EL DIAGNOSTICO LOS DATOS EN ORINA

pH 8

Orina

Na+ 20 mEq/ K+ 37 mEq/ Cl- 43 mEq/

Ca++/Cr 0.47 Glucosuria negativo AA aciduria negativo Cr 17 mg/dl Osm 400 mom/kg

BRECHA ANINICA URINARIA ANIONES=CATIONES CL- + BICARBONATO= NA+ + K+ + AMONIO+? EN ACIDOSIS CLORO mEq/l > NA+ mEq/l +K+ mEq/l En el caso Cl- (45 mEq/l ) < Na+ + K+ (20 mEq/l +35 mEq/l )

55mEq/l
Amonio bajo mEq/l BRECHA ANINICA POSITIVO

Ajustamos el diagnstico

acidosis metablica hiperclormica hipokalemia brecha aninica urinario positivo

ALTERACIN DE LA ACIDIFICACIN DISTAL

Orina
pH 8

Na+ 20 mEq/ K+ 37 mEq/ Cl- 43 mEq/

Ca + + 8 mg/dl Glucosuria negativo AA aciduria negativo Cr 17 mg/dl Ca++/Cr 0.47 Osm 400 mom/kg

Eco RENAL nefrocalcinosis

ATR Distal Tipo 1

TRATAMIENTO

Citrato de sodio y potasio 1cm3= 2mEq de bicarbonato requiri 27 mEq de bicarbonato /da Cloruro de potasio 3ml/kg/d

EVOLUCIN 9 aos PA 90/60 mmHg PESO 39 kg p90 TALLA 1.41 m p90 EDAD SEA adecuada a edad recibe Recibe 54 cc (108 mEq) de citrato doble de sodio y potasio y vitamina D Calciuria 1,5 mg/kg /da