Student: Mihaiescu Paula-Maria MG V, gr.

4, 2012

Afectiune ereditara a metabolismului bilirubinei, caracterizata prin hiperbilirubinemie neconjugata , datorata unui deficit partial sau complet in uridin difosfat glicoziltransferaza.

Definitie :

Metabolismul bilirubinei

Au fost descrise doua tipuri:

CNS1
Absenta totala a activitatii enzimatice. Fara raspuns favorabil la administrarea de inductori enzimatici (Fenobarbital).

CNS2
Deficit enzimatic partial. Raspuns favorabil la tratamentul cu Fenobarbital.

Etiopatogenie :

Boala este extrem de rara, cu o incidenta anuala de 1 la 1.000.000 de nasteri. Prevalenta este necunoscuta, pana acum raportandu-se doar cateva sute de cazuri. Legate de aparitia ambelor tipuri de CNS sunt diferite mutatii ale genei UGT1A1 (2q37). Afecteaza in mod egal, ambele sexe. Transmiterea se face pe cale autosomal recesiva. Casatoriile consangvine sunt factor de risc in aparitia bolii.

Transmiterea autosomal recesiva

Un copil trebuie sa primeasca gena defecta de la ambii parinti pentru a dezvolta sindromul. Purtatorii genei defecte prezinta o activitate enzimatica redusa la jumatate fata de un adult normal.

Manifestari clinice:
CNS1
Pacientii dezvolta icter izolat inca din primele zile de viata, ce persista.

Icterul are caracter evolutiv, pana la encefalopatie biliara sau icter nuclear (leziuni la nivelul ganglionilor bazali, leziuni cerebelare si hipocampale), care in lipsa tratamentului, sau sub tratament inadecvat determina: Hipotonie musculara Surditate Paralizie oculomotorie Letargie Exitus

Manifestari clinice:
CNS2
Icter de intensitate mai redusa decat la CNS1. Risc redus de aparitie a tulburarilor neurologice si intelectuale. Risc mai redus de aparitie a icterului nuclear, dar existent, in lipsa tratamentului adecvat.

Diagnostic:

Diagnosticul pozitiv si etiologic se bazeaza pe demonstrarea deficitului enzimatic la nivelul parenchimului hepatic. Biochimic, se deceleaza hiperbilirubinemie neconjugata:
intre 25-40 mg/dl pentru CNS1 intre 6-20 mg/dl pentru CNS2

Testele functionale hepatice, la fel ca si explorarile imagistice (CT, ecografie), sunt normale.

Diagnosticul de certitudine se pune pe baza biopsiei hepatice, confirmat si de analiza genomica a ADN.

Diagnostic prenatal
Diagnosticul prenatal se pune pe baza dozarii gonadotropinei corionice din vilozitatile coriale. Are importanta practica pentru diagnosticarea CNS1. Sfatul genetic este recomandat cand exista antecedente familiale, sau in cazul casatoriilor consangvine.

Diagnostic diferential
Productie excesiva de bilirubina (hemoliza). Absenta metabolizarii hepatice a bilirubinei (sindrom Gilbert). Icter neonatal (datorat imaturitatii enzimatice). Intre CNS1 si CNS2 se face pe baza raspunsului la administrare de Fenobarbital.

Tratament
Tratamentul pentru CNS1 se bazeaza pe fototerapie , initial la spital, ulterior, continuata la domiciliu, pentru 10-12 ore pe zi. Fototerapia ajuta la conversia bilirubinei in forme mai solubile, ce pot fi excretate urinar.

In centre specializate exista paturici ce emit lumina fluorescenta de intensitate crescuta, pentru a scuti mama si copilul de dezavantajele a 10-12 ore de fototerapie.

Corelarea valorilor bilirubinei cu instituirea masurilor terapeutice

Se mai pot prescrie:

Transfuzii sanguine cu inlaturarea bilirubinei legate de albumina si administrarea de proteina noua, care leaga bilirubina din tesuturi. Inhibitori ai hemoxigenazei. Fosfat de calciu, oral, pentru a forma complexe cu bilirubina la nivel enteral. Chelatori de bilirubina. Acid ursodeoxicolic. Singurul tratament eficace este transplantul hepatic.

Tratamentul prompt al manifestarilor neurologice este necesar pentru a evita eventualele sechele: -Fototerapie intensiva -Schimburi plasmatice -Infuzii de albumina

Tratament CNS2

afectati de CNS2 consta Tratamentul pentru pacientii

in doza zilnica de Fenobarbital (stimuleaza activitatea enzimelor hepatice care metabolizeaza bilirubina).

Complicatii:
Ca urmare a neurotoxicitatii bilirubinei neconjugate, pacientii cu CNS1 pot dezvolta precoce complicatii neurologice: Leziuni cerebrale Surditate Retard mental Tulburari de comportament

Prognostic
Cu urmarea stricta a tratamentului, toti copii afectati de CNS2 au un prognostic bun, pot duce o viata normala si pot urma cursurile unei scoli normale.

Pacientii adulti cu CNS1 care nu au fost supusi transplantului hepatic, au in continuare nevoie de fototerapie.

Cateva femei adulte cu CNS1 au dat nastere unor copii normali, evolutia sarcinii lor fiind strict tinuta sub supraveghere.

Pentru pacientii cu CNS2 prognosticul este bun, aceasta forma neproducand tulburari cognitive sau motorii in timpul copilariei.


Pacientii si familiile lor sunt sfatuiti sa acorde o atentie deosebita perioadelor infectioase si in timpul perioadelor de repaus alimentar, susceptibile de a creste productia de bilirubina. Adultii afectati de CNS2 raman cu icter latent, ei trebuind sa continue tratamentul cu Fenobarbital tot restul vietii.

Bibliografie:

www.orpha.net www.omim.org www.http://malattierare.regione.veneto.it www.medinidia.net European journal of pediatrics January 25/2006