CAZURI CLINICE

Cazul clinic nr. 1 GRIL{ PENTRU CULEGEREA DATELOR

Surse de informare: - pacienta, apar\in[tori - dosarul medical Date de identificare : - Nume: A - Prenume: K. V. - Vrsta: 5 ani - Sex : femeiesc - Na\ionalitatea: rom`n[ - Religia: ortodox[ - Domiciliu: Craiova Date despre spitalizare: - Data intern[rii: 2 aprilie 2012 - Data extern[rii: 6 aprilie 2012 - Diagnosticul la internare: Anemie feripriv[ Suspect Parazitoz[ intestinal[ - Diagnosticul la externare : Oxiuriaz[ Anemie secundar[ Hipotrofie ponderal[

37

Motivele intern[rii: paloare generalizat[, facies @ncerc[nat, inapeten\ [, dureri ombilicale predominent periombilicale, prurit anal vesperal, astenie fizic[. Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative Antecedente personale fiziologice: Copil n[scut la termen cu G = 3000 g ]i L = 50 cm, S.A. = 10. Antecedente personale patologice: - frecvente episoade de I.A.C.R.S. - Giardioz[ @n 2011 Condi\ii de via\[: aflat[ @n grija m[tu]ii. P[rin\ii sunt pleca\i @n Italia. Istoricul bolii: Copil internat @n septembrie 2011 pentru anemie cronic[ @n observa\ie, se reinterneaz[ actual pentru control clinoco-biologic ]i tratament de specialitate. De aproximativ 3 s[pt[m`ni acuz[ dureri abdominale predominent periombilicale, tendin\a la constipa\ie, inapeten\[, nervozitate, prurit anal seara, insomnii.

38

EXAMEN CLINIC OBIECTIV: Stare general[: relativ bun[, astenie fizic[, nervozitate. Talie: 105 cm Greutate: 15,5 kg Stare de nutri\ie: deficit ponderal mediu Tegumente ]i mucoase: palide. Limb[ sabural[. Fanere friabile, f[r[ luciu.

|esut celulo-adipos subcutanat : slab abdomen ]i membre. Sistem ganglionar superficial: nepalpabil |esut muscular hipotrofie u]oar[.

reprezentat pe torace,

Sistem osteo-articular - integru morfo-func\ional. Aparat respirator: C.R.S. permeabile. Torace nornal conformat. Vibra\ii vocale normal transmise. Murmur vezicular prezent. Sonoritate pulmonar[ prezent[. Frecven\a respiratorie = 25 r/min. Aparat cardio-vascular: Aria precordial[ de aspect normal. Matitate cardiac[ @n limite nornmale. }oc apexian spa\iul V intercostal st`ng, pe linia medio-clavicular[.

Zgomote cardiace ritmice, bine b[tute. Nu se percep zgomote supraad[ugate Frecven\a cardiac[ = 108 b/min;

Aparat digestiv: Carii dentare; inapeten\[. Limb[ sabural[. Faringe curat. Abdomen suplu, elastic, dureros periombilical, mobil cu mi]c[rile respiratorii. Tranzit intestinal prezent la 2 zile. 39

Ficat @n limite normale Splina nepalpabil[

Aparat uro-genital: Loji renale libere, nedureroase. Mic\iuni fiziologice. Organe genitale externe de aspect normal. Sistem nervos central: ROT prezente. Orientat[ temporo-spa\ial. Psihic: dezvoltare corespunz[toare v`rstei. Organe de sim\ : rela\ii normale.

40

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

1. Nevoia de a respira ]i a avea o bun[ circula\ie: nesatisf[cut[. Pacienta are perfuzie inadecvat[ (tegumente palide, este @ncerc[nat[). Puls 108 b/min. Respiraii 28. 2. Nevoia de m`nca ]i a bea: nesatisf[cut[. Pacienta prezint[ inapeten\[. Nu se alimenteaz i nu se hidrateaz corect per oral. 3. Nevoia de a elimina: nesatisf[cut[. Pacienta prezint[ tendin\[ la constipa\ie, dureri abdominale periombilicale. 4. Nevoia de a se mi]ca ]i a avea o bun[ postur[: satisf[cut[. Pacienta se mobilizeaz singur, are siguran n micri. 5. Nevoia de a dormi ]i a se odihni: nesatisf[cut[. Pacienta prezint[ insomnie i stare de agitaie. 6. Nevoia de se @mbr[ca ]i dezbr[ca: satisf[cut[. Pacienta are inut vestimentar adecvat sezonului. 7. Nevoia de a-]i men\ine temperatura @n limite normale: satisf[cut[. Pacienta are temperatura corpului n limite normale, dimineaa i seara. 8. Nevoia de p[stra tegumentele ]i mucoasele curate ]i intacte: nesatisf[cut[. Pacienta prezint[ tegumente palide, este @ncerc[nat[, are limb[ sabural[, prurit anal. 9. Nevoia de a evita pericolele: satisf[cut[. Pacienta este bine ngrijit de rude, fiind astfel ferit de complicaii date de boala parazitar. 10. Nevoia de a comunica: satisf[cut[.

41

Pacienta este vesel, comunic normal cu personalul de ngrijire i cu copii din salon. 11. Nevoia de ac\iona conform propriilor credin\e ]i valori: satisf[cut[. Pacienta este ortodox. 12. Nevoia de fi preocupat @n vederea realiz[rii: satisf[cut[. Pacienta realizeaz activiti uoare de autongrijire, sub stricta supraveghere a rudelor. 13. Nevoia de a se recreea: nesatisf[cut[. Pacienta prezint[ nervozitate, nu se joac i nu accept s i fie citite poveti. 14. Nevoia de a @nv[\a cum s[-]i p[streze s[n[tatea: nesatisf[cut[ Pacienta ]i familia au cuno]tin\e sanitare insuficiente privind boala parazitar.

42