EAH ACL TIP KLN Uzm. Dr. Oya DURMU AKIR 12.11.

2012

GR

Astma kelimesi; sk sk nefes almak anlamna gelen Yunanca kelimesinden tretilmitir ve balangta soluksuzluk ile eanlaml olarak kullanlmtr. ylnda Floyer; Astm zerine Bir nceleme yaymlam ve astm dier akcier bozukluklarndan daha net ayrt etmitir. tanmlamalar; havayolu ar duyarll, bronkospazm ve reversibl hava yolu obstrksiyonunu vurgulamaktadr.

1698

Sonraki

EPDEMYOLOJ
Kadnlarda>erkeklerden

% 40 daha

prevalans

(Bu oran ocuklarda tersine)

2004

ylnda USda 1.8 milyondan fazla AS bavurusu

ocuklarda

754.000 AS bavurusu ve 0-4 ya arasnda en

 2005

ylnda 488.594 astm yat

0-17

yandaki ocuklarda astm yat oran % 40

yat oran kadnlarda>erkeklere gre % 35 daha

Astm

Astm

mortalitesi, kadnlarda>erkeklerden % 40 daha

Yoksulluk,

evresel faktrler ve salk hizmetlerine eriim eksiklii astm komplikasyonlarnn nemli belirleyicileridir.

Patofizyoloji
evresel

antijenler (polen, ty, akarlar), mesleki antijenler ve virsler gibi inhale edilen alerjenler, hava yolunu deyen dendritik hcreler ile karlatklarnda IgE sentezi tetiklenir.

Havayolu

dendritik hcreleri, antijenik stimulusa neden olur ve T ve B lenfositlere antijen sunumunun olutuu lokal lenf dmlerine g meydana gelir.

 IL-4

ve IL-13, antijenik uyarma yant olarak IgE sentez ve salnmna neden olan aktive edilmi B lenfositlerin farkllamasna neden olur.

IgE,

havayolu mast hcreleri ve periferal kan bazofilleri, lenfositler, eozinofiller ve makrofajlar zerinde yzey reseptrlerine balanmadan nce ksa bir sre kan dolamnda bulunur.

 Membrana

bal IgE ile antijen etkileimi aktive olur ve bu hcrelerden mediatrler salnr.

Erken

ve ge astmatik yantlar meydana gelir. mmn ve inflamatuar klinik etkileri nemlidir, nk her aamann tedavisi farkl ynlendirilir.

Aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD)

Aspirin

duyarll

Astm
Nazal

polip

triad 1922de tanmlanm ve 1968 de poplarite kazanmtr.

AERD K

prevalans; astml erikinlerde % 21 ve ocuklarda % 5

 Yaplan

bir almada; mekanik ventilasyon gerektiren astmllarn % 25i AERD dir.

Klinik

olarak AERD de belirtiler, hastalarn ounda sklkla bir viral solunum yolu hastalndan sonra, 3. on ylda geliir.

Birka

ay iinde, sklkla kronik pansinuzit sonras kronik burun tkankl, burun aknts, nazal polipler ve anozmi geliir. Bunu broniyal astm ve aspirin (asetil salisilik asit, ASA) duyarll izler.
10

 Aspirin

veya NSAID almndan sonra, akut astm belirtileri genellikle 3 saat iinde meydana gelir ve rinore, konjunktival hiperemi, periorbital dem ve bazen ba ve boyunda kzarklk elik eder.

Kesin

tan iin provokasyon testleri yaplr. Hastalarn ounda ASA 30-150 mg (ortalama 60 mg) ile solunum reaksiyonlar meydana gelir.

11

12

Exercise-induced asthma (EIA)

Genel

nfusun %5-20

ve yaz sporcularnn %30-70

astm olan hastalarn %90

nat

Atopi

ile ilikilidir ve allerjik rinitli hastalarn % 40nda +

Pik

semptomlar, egzersiz sonlandktan 8 ila 15 dak iinde meydana gelir; 60 dak iinde sonlanr.
13

 Etyolojisi

net deildir.

"Osmotik"

hipotez; hava yolunda olan souma, mukozal kuruma ile mast hcre degranlasyonu ve inflamatuar mediatrlerin salnmna neden olan artm yzey osmolalitesine neden olur.

14

 "Termal"

hipotez; hava yolunda olan soumay takiben, egzersizden sonra hzl yeniden snma, hava yolu demi ve tkanklna neden olan hava yolunda vaskler konjesyon ve artan geirgenlie neden olur.

Baka

bir egzersiz-spesifik faktr; uzun sreli yksek younlukta fiziksel alma ile ilikili otonom dereglasyondur. arlkl olarak parasempatik etki ile (dk kalp hzlar gibi) bronkomotor tonusu artrr ve EIA riskini artrabilir. 15

Sporcular,

 EIA

profilaksi tedavisi; snma egzersizi ve ksa etkili inhale 2-agonist. ve LT antagonistleri ile n tedavi de etkilidir.

Kromolin Uzun

etkili 2-agonistler genelde etkilidir, ancak bu ajanlarn dzenli olarak kullanlmas durumunda taiflaksi ve etkinlik kayb meydana gelebilir.

16

Menstruation-associated asthma
Astml

kadnlarn % 40 kadarn etkiler. Ancak astm tedavi klavuzlarnda ok az vurgulanmtr.

K/E

astm prevalans oran, ergenlikten sonra dramatik olarak ve salk hizmetleri astm iin premens. dnemde .

%35-80

pik ekspiratuar akm hzlar perimens.

strojen

ve progesteron dzeylerindeki dalgalanmalar 17

 Estradiol

eozinofil degranlasyonunu inhibe eder ve LT aktivitesini basklar- luteal fazda strojen ekilmesi bunlar

Menstruasyon

ncesi progesterondaki hzl

bronkospazm

Perimenstrel

astm tedavisi;

LT antag, uzun etkili -agonistler, stradiol, progesteron ve gonadotropin salglatc hormon analoglar.
18

Psikolojik faktrler
Psikolojik

faktrler bronkospazm presipite edebilir.

Panik

bozukluk ve yaygn anksiyete bozukluu, genel nfusa oranla astmllarda daha sktr.
faktrler ile ilikili bronkospazmda mekanizmalar; otonom sinir sistemi aktivasyonu veya hiperventilasyon ile ilgili olabilir.

Psikolojik

19

KLNK ZELLKLER
semptomlar:
Akut

astm olan hastalarn ounda;

ksrk
Dispne vardr

Wheezing

ksrk;

Genellikle atak srasnda erken balayan bir semptomdur. ksrk-varyant astm ve yal hastalarda hastaln tek bulgusu olabilir. Balgam retimi ile ilikili olabilir ve muhtemelen subepitelyal vagal stimlasyon sonucudur. 20

 Dispne;

Hava yollarnda ayn dzeyde daralma olan astml hastalar tarafndan alglanan dispne bireyleraras farkllklar gsterir.

Wheezing;

Hava hareketi hz ve trblansn yanstr ve younluu bronlarn yarapna gre deiir. Ciddi havayolu obs. ile hava hareketi hz ses retmek iin yetersiz olduundan, wheezing azalr veya kaybolur.

21

 Birok

astmlda, vagal yol veya mikroaspirasyon araclyla hava yolu daralmasna neden olabilen gastrozofageal refl semptomlar vardr. Proton pompa inhibitr tedavisi bu hastalarda astm semptomlarn azaltr.

Astml

kadnlarn %40 kadarnda premens. dnemde semptomlar ktleir. AS bavurular premens. ve preovulatuar dnemde artar.

22

 Astml

hastalarn yaklak % 80inde rinit belirtileri vardr. Srekli riniti olan hastalarn ise yaklak %5-15inde astm vardr.

Overweight

(BMI = 25 kg/m2) astmllarda; yksek yat oranlar ve komplikasyon riskleri vardr. Astm kontrol altna alan ajanlara yant ve dispne alglamasnda farkllklar nedeniyle yksektir.

Astm,

dokuzuncu dekad da dahil herhangi bir yata ortaya

23

Hikaye:
Slow-onset

asthma (Yava-balangl astm);

En az 6 saatlik bir sre iinde (genellikle gnler) ilerleyici bozulma vardr

Olgularn % 80'inden fazlasnda grlr Daha ok kadnlarda grlr SYE ile tetiklenir Tedaviye daha yava yant veren bir hava yolu inflamasyon mekanizmas vardr.
24

 Sudden-onset

asthma (Ani-balangl astm);

6 saatin altnda hzl bozulma ile vardr

Olgularn %20 den aznda grlr

Daha ok erkeklerde grlr

Solunum alerjenleri, egzersiz ve psikososyal stres tarafndan tetiklenir Tedaviye hzl yant veren, daha ciddi hava yolu obs. ile sonulanan bir bronkospastik etiyolojiye sahiptir.
25

 Kentsel

alanlarda, eroin ve kokain ktye kullanm sklkla AS te entbasyon ihtiyac ile ilikilidir.

Mevcut

alevlenme ile ilgili ksa hikaye;

Balangc ve olas tetikleyicileri Semptomlarn iddeti, zellikle daha nceki alevlenmeler ile karlatrlmas Dier komorbiditeleri (zellikle DM, peptik lser, HT ve psikoz gibi sistemik kortikosteroidler ile ktleebilen) iermelidir.
26

 Mevcut

tm astm ilalar sorgulanmal- zaman? ve miktar?

Aspirin

veya NSAID'ler, -blokerler (glokom iin kullanlan topikal ajanlar da dahil olmak zere) ve ACEI gibi astm alevlendirebilecek ilalar sorgulanmaldr.

27

Astm n lm risk faktrleri:

Astm Hikayesi:
nceki

iddetli alevlenme (astm nedeniyle entbasyon veya

hastaneye yat AS ziyareti

YB)
Son Son Son

1 yl iinde astm nedeniyle 2 veya 1 yl iinde astm nedeniyle 3 veya

1 ay iinde hastaneye yat veya astm nedeniyle bir AS ziyareti >2 kutu ksa etkili 2-agonist inhaler kullanm sistemik kortikosteroid kullanm veya yeni kesilmesi

Ayda

Mevcut Astm

semptomlarn veya alevlenmelerin iddetini28

Sosyal Hikaye:
Dk
Ciddi

sosyoekonomik durum

psikososyal sorunlar

Yasad

uyuturucu kullanm, zellikle inhale kokain ve eroin

Komorbiditeler:
Kardiyovaskler Dier

hastalk

kronik akcier hastalklar psikiyatrik hastalklar

29

Kronik

30

Fm:
Akut

lml astmda hastalar glkle cmle kurarlar.

Mental

durum veya uur deiiklii ciddi astm iaret etse de, huzursuzluk ve ajitasyon hipoksi veya hiperkapniyi gvenilir bir ekilde gstermez. oturan hastalarda ciddi havayolu obstrksiyonu vardr. Respiratuar alkaloz sonucu oksihemoglobin disosiasyon erisinin sola kaymas nedeniyle siyanoz nadirdir. solunum iine sekonder grlebilir.

Dik

Terleme

31

 Takipne

ve 120 atm/dk'dan daha fazla taikardi iddetli obstrksiyonla ilikilidir, ancak daha dk bir oran ar astm ekarte etmez. hz, SFT ile zayf ilikilidir. 40 nefes/dk durumunda iddetli obstrksiyonu gsterir. olmas

Solunum

Pulsus

paradoksus (inspiriumda sistolik kan basncnda 10 mm Hgdan daha dme), genellikle iddetli hastal gsterir. Ama yokluu dlamaz.

32

 Yardmc

solunum kaslarnn (sternokleidomastoid ve skalen kaslar) kullanm prognostik deildir. astm varln, iddetini veya sresini gstermez.

Wheezing; FM;

pnmoni, pnmotoraks veya subkutanz amfizem gibi astm komplikasyonlarn tanmada yardmcdr.

33

TANI stratejileri
Solunum Fonksiyon testleri:
Hava

akm obstrksiyonunun iddeti, sadece semptom ve FM ile doru olarak deerlendirilemez. nedenle, rutin SFT leri AS deerlendirmesinin ve monitarizasyonun bir paras olmaldr.

Bu

Herhangi

bir hastada, SFT yapmak mmkn deilse ciddi havayolu obstrksiyonu olduu kabul edilmelidir! te tek-hasta-kullanml(single-patient-use ) portabl peak flow metreler(PEFR), lm kolay olduundan tercih edilir.
34

AS

Arteryel Kan Gaz Analiz:

Astm

atak balangcnda Hiperventilasyon tetiklenir PCO2 de az miktarda havayolu obs nu arttka PCO2 normale dnmeye balar (%SFT 1525 beklenen) daha sonra (SFT <% 15 beklenen) hipoksemi tedavi ncesi ne de tedavi sonras, AKG lar SFT ile korele deildir ve klinik sonucu tahmin etmede yararl deildir. astm ataklarnda pulse oksimetre ile oksijen satrasyonu llemeyecei durumlarda yararldr. nn, trakeal entbasyon ihtiyacn belirlemede hibir deeri yoktur!
35

Ne

Akut

AKG

Dier Kan Testleri:

Lkositoz

Akut astm alevlenmesinde sk grlr.

Ate veya prlan balgam olan hastalarda, akut stne eklenmi bir pulmoner enfeksiyonu olup olmadn ayrt etmede deerli deildir. Kortikosteroid ve adrenalin tedavisinden 1 ila 2 saat sonra, PNL ler demargine olur ve kronik steroid tedavisi gren hastalarda normal veya nemli lde lkosit says olabilicei unutulmamaldr!

36

 Serum

elektrolitleri Kortikosteroid veya diretik kullanm veya kardiyovaskler hastal olan ve agresif 2-agonist tedavisi alan hastalar dnda serum elektrolitleri bozulmaz.

Sk

Albuterol tedavisi; geici hipokalemi, hipomagnezemi ve hipofosfatemiye neden olabilir, ancak bunun klinik nemi azdr.

37

 Gerekli

grld takdirde, kronik teofilin tedavisi alan hastalarda toksisite ve uygun ileri dozaj iin serum dzeyleri llmelidir.

Wheezing

ile bavuran kardiyovaskler komorbiditesi olan yal astmllarda, klinik tabloya tannmayan KKY nin katksn belirlemek iin, B-tipi natriretik peptid (BNP) dzeyi llmelidir.

38

Radyoloji:
AC

grafisi;

Akut astm ataklarnda deeri azdr.

Kullanm pnmoni, pnmomediastinum veya KKY gibi komplike kardiyopulmoner sreci olduu dnlen hastalarla snrl olmaldr. Optimal tedaviye yant alnamayan ve hastaneye yat gerektiren hastalarda, astmn pulmoner komplikasyonlarnn (vakalarn % 15i) grlmesinde yararl olabilir.

39

Ekg ve Kardiyak monitarizasyon:

EKG;

Rutin olarak alnmas gerekmez.

40 yandan byk, baka bir ikayeti olan (rn. gs ars) veya nemli kardiyovaskler hastalk yks olan ve astm krizinin fizyolojik stres testinin bir formu olabilecei hastalarda ekilmelidir. iddetli astm olan hastalarda, EKG sa ventrikl strain paterni gsterebilir.

40

 zellikle

yal hastalarda, elik eden kalp hastal veya iddetli alevlenme varlnda, disritmileri tespit etmek iin srekli kardiyak monitrizasyon gerekebilir.

Tm

ciddi hipoksemisi olan ve entbasyon dnlen hastalarda devaml kardiyak izlem yaplmaldr.

41

Gelecek Monitorizasyon Stratejileri:

Akut

astmda bronial inflamasyonun noninvazif monitrizasyonu; Kanda sitokin profilleri, idrarda LTE4 ve exhale edilen pentan, hidrojen peroksit, nitrik oksit veya karbon monoksit seviyelerinin llmesi Bu lmlerden, exhale edilen nitrik oksit lm, kronik astm ynetimindeki en mit vaad eden parametredir, ancak akut alevlenme iddetini deerlendirmede yardm azdr.

42

Deerlendirme zeti:
Hava

akm obs.nun iddeti; hastann semptomlar, FM ve laboratuvar testleri ile doru deerlendirilemez.

Hava

akm obs.nun seri lmleri(FEV1 veya PEF), hastaln deerlendirilmesi ve tedaviye yantn nemli bileenleridir.

43

44

45

AKUT ALEVLENMELERN YNETM

Ev ve lk Mdahale Stratejileri:
Erken

tedavi iddetli ataklarn ilerlemesini nleyebilir.

Ev

ynetimi; inhale 2-agonistin artan ve sistemik kortikosteroidlerin erken kullanm ile ne zaman, nasl acil bakm hizmeti istemeleri konusunda eitim verilmelidir.

deal

olarak, salk personeli hastaneye nakil srasnda protokole uygun ekilde Albuterol inhalasyon tedavisi vermelidir. tp teknisyenleri, hastann kendi inhaler tedavisini vermeye yetkilidir.
46

Acil

Acil Serviste Akut Astm Ynetimi:

AS

te ama akut havayolu obs.nu gvenle tersine evirmektir. bronkodilatasyon, genellikle nemli maliyet tasarruflar ile yat iin ihtiyacn azalmas ile sonulanr.

Etkili

SFT

leri ile llen atak iddeti, tedavinin agresifliini belirler.

47

48

Oksijen tedavisi:
Tm

hastalara, arteriyel oksijen satrasyonu % 90'n zerinde (gebe kadnlarda ve elik eden kalp hastal olanlarda >95 %) olacak ekilde oksijen verilmelidir.

49

Adrenerjik tedavi:
Albuterol

R ve S izomerlerinin eit miktarda rasemik karmndan oluur. izomeri Hibir bronkodilatr aktiviteye katks yoktur. Spasmojenik, proinflamatuvar etkilidir ve broniyal hiperreaktiviteyi indkler. da, dzenli veya ar kullanm ile ilikili artm morbidite ve mortalite oranlar zerindeki olumsuz etkilerini aklar.

Bu

50

Ksa etkili inhale 2-agonist Tercih ve Dozaj izelgesi:

Rasemik

Albuterol

30 yldr AS te kullanlan ana 2-agonisttir

Daha 2-selektiftir

Daha uzun etkilidir

Metaproterenol veya isoetharine gibi nceden mevcut dier ilalardan daha az yan etkileri vardr.

51

 Levalbuterol

Rasemik albuterolun R izomeridir

Bronkospazm nleme ve tedavi iin, koruyucu madde iermeyen nebulizer solsyonu (0.31, 0.63 veya 1.25 mg), ticari olarak mevcuttur. Kronik astmllarda, standart doz rasemik albuterole gre daha iyi bir teraptik indeks salar. S izomerinin potansiyel olumsuz etkileri yoktur.

52

53

54

Uzun Etkili 2-agonistler ve Akut atak:

Salmeterol

Uzun etkili (12 saat) 2-agonisttir

Dzenli ve yeterli dozda verilen inhale steroidlerle, kontrol altna alnamayan gndz ve gece semptomlarnn tedavisinde etkili ek bir ilatr. Etki balangc 20 dak.dr ve bylece akut ataklarn tedavisi iin endike deildir.

55

 Racemic

formoterol-kuru toz ve zelti

Single-isomer

arformoterol

Dier uzun etkili 2-agonistlerdir.

Etki balangc dak.lar iindedir(albuterole benzer ekilde) ve 2 saat iinde max.etki ortaya kar.

56

Kortikosteroidler:
Havayollarnda

asl etkileri;

nflamatuar hcre iyilemesinin inhibisyonu,

Aktifleen inflamatuvar ve epitelyal hcrelerden proinflamatuar mediatrlerin ve sitokinlerin salnmnn engellenmesidir.

57

Acil Serviste Sistemik kortikosteroid:

Orta

ve iddetli ataklarda tm hastalara hzl bir ekilde verilmelidir. -agonist tedavisine inkomplet bir yant varsa verilmelidir.

Balang

Oral

veya inhale kortikosteroid alan, yeni bir alevlenme sonras nks durumlarnda veya uzun sreli semptom varlnda erken sistemik kortikosteroidler dnlmelidir.

58

 Steroid

etkileri akut astmda (dakikalar deil) saatler iinde balar ve 24 saat boyunca pik seviyeye ykselir. steroid kullanm; hava akm obstrksiyonun almasn hzlandrr, atak orann azaltr ve iddetli atak bavurularn azaltabilir. Albuterol inhalasyon tedavisine yant alnamayan durumlarda, steroid tedavisi 2 saat iinde PEFRi artrabilir.

Sistemik

Balang

59

 Birok

alma, ASte oral kortikosteroidlerin akut astm ata tedavisinde IV kortikosteroidler kadar yararl olduunu gstermitir. metilprednizolon kullanldnda, oral tedaviye geene kadar veya PEFR beklenenin %70ine ulaana kadar, doz 1 ya da 2ye blnm dozlar halinde 40-80 mg/gn eklinde verilir.

IV

60

 Oral

prednizon veya prednizolon ile devam tedavisi, genellikle tek doz, 40-80 mg/gn eklinde verilir. alma, IV kortikosteroidlerin oral preparatlar zerine stnln gstermemitir.

Hibir

61

 Ksa

sreli (saatler veya gnler) steroid kullanmnn yan etkileri; Reversibl glikoz (diyabetlilerde nemli) Potasyum Sv retansiyonu ile kilo alm Duygudurum deiiklikleri, nadiren psikoz, HT, peptik lser, femur aseptik nekrozu ve nadir alerjik reaksiyonlardr.
62

Acil Serviste nhale Kortikosteroid:

Ya

tek bana ya da sistemik steroidlere ek olarak, inhale kortikosteroid kullanlmas, akut astm tedavisinde sistemik yan etkileri azaltmada potansiyel faydalar vardr. hava yoluna ila verilmesi, hava yolu reaktivitesini ve demi azaltmada daha etkilidir. ajanlar ile tedavi edilen hastalar topikal etkileri nedeniyle erken iyileme(<3 saat) gsteriler.

Dorudan

Bu

63

Kortikosteroidler ve taburculuk:

AS

te sistemik kortikosteroid alm olan hastalar, hastaln kontrol ve nks nlemek iin, taburcu olduktan sonra oral ayaktan "burst" tedavi ile devam etmelidir. mg prednizon(ya da edeeri), gnlk tek doz, 5-10

40-60

gn.
Uyum

sorunu varsa alternatif bir yaklam, AS ten taburcu olmadan nce, eit etkili tek doz depo triamsinolon diasetat doz (40 mg) veya metilprednizolon (160 mg) vermektir.

64

 Eer

hasta oral veya inhaler kortikosteroid almyorsa, AS ten taburculukta hastann dzenli astm ilalarna yksek-doz budesonide (400 g, gnde 2 kez, 2 puff) eklenmesi, sonraki 3 haftada nksleri ~% 50 orannda azaltr.

65

Kortikosteroid-rezstan Astm:

Kronik

astm bir steroid-duyarl hastalk olarak kabul edilir.

Steroid

rezistans mekanizmas; glukokortikoid reseptr saysnda veya balanma zelliklerindeki anormallikler ile ilikili olabilir. hastalar genellikle; siklosporin, metotreksat, troleandomisin, hidroksiklorokin, azatioprin, altn, IV immn globulin veya (iddetli alerjik astm varsa) anti-IgE rekombinant insan monoklonal antikoru (omalizumab) gibi alternatif tedaviler alyorlar.

Bu

66

Antikolinerjik Ajanlar:
nhalasyon

tedavisi iin uygun antikolinerjik ilalar; atropin slfat, atropin metilnitrat, glikopirolat ve ipratropyum bromr iermektedir. Hepsi bronkodilatrdr.

Dz kas konst. ve parasempatik sinir sisteminin sekretuar sonularn etkisiz hale getirir.
Refleks bronkokons. engeller ve akut havayolu obs.nu tersine evirir.

67

 Inhale

ipratropium ile max. etki 30-120 dak. iinde balar ve etkisi 6 saate kadar srer. etkisi dktr ve etki balangc 2-agonistlerden daha yavatr, dolaysyla akut astml hastalarda tek bana kullanlmamaldr.

Bronkodil.

68

 Akut

hastalk tedavisinde, 2-agonistler ile kombinasyon yapldnda, ipratropiumun SFT lerinde lml bir iyileme salad ve hastanede yat oranlarnda azalmaya neden olduu bulunmutur. yarar, iddetli ataklarda daha fazladr.

Bu

iddetli

akut astmda, ilk 3 Albuterol tedavisine (<% 40 beklenen) ipratropium (0.5 mg) eklenir.

69

70

 Ipratropiumun

>40 ya hastalarda daha etkili olabileceini dair kantlar vardr. ajanlara sekonder gelien bronkospazmda kullanlmaldr.

-bloker

Hastala

katkda bulunan psikolojik faktrlerde de yardmc

olabilir.

71

Magnezyum Slfat:
Magnezyum,

broniyal dz kaslar ve astmatik hava yollarn in vitro geniletir.

Bron

dz kaslar zerindeki direk gevetici etki mekanizmalar; Kalsiyum kanal bloke edici zellikleri,

Kolinerjik nromskler transmisyon inhibisyonu,

Mast hcreleri ve T lenfositlerin stabilizasyonu, Nitrik oksit ve prostasiklin stimlasyonunu ierir.
72

 Hcre

ii magnezyum dzeyleri akut astmda dktr ve dzeyi kronik hastalktaki hava yolu reaktivitesi ile ilikilidir. ataklarda, IV magnezyum tedavisinin entbasyon ihtiyacn azaltacana dair baz kantlar vardr.

iddetli

Klinik

almalar ve meta-analizler, iddetli astm ataklarnda (FEV1 <% 25 beklenen), magnezyum adjuvan tedavisinin hava yolu obs.nu dzelttiini ve hastaneye yat gerekliliini azalttn gstermektedir.

73

 Optimal

doz ve infzyon oranlar belirsizdir.

Agresif

inhalasyon tedavisi devam ederken, iddetli refrakter astml hastalara, IV magnezyum slfat 2-3 g 20 dakika boyunca veya en fazla 1 g/dk oranlarnda verilebilir.

Magnezyum

slfat infzyonunun nadir ve ynetilebilir yan etkileri doz balmldr. flushing, terleme, bulant ve kusma, kas gszl ve derin tendon reflekslerinin kayb, hipotansiyon ve solunum depresyonudur.
74

Scaklk,

Metilksantinler:
Teofilin

astm tedavisinde kullanlan balca oral metilksantin olup, aminofilin (%80i teofilin) intravenz olarak kullanlr. bronkodilator etki mekanizmas net deildir.

Teofilinin Direzi,

kardiyak outputu, mukosiliyer temizlenmeyi, ventilasyonu ve diyaframn kontraktilitesini . mediatr salnmn ve mikrovaskler geirgenlii . ve immnomodlatr aktiviteleri nedeniyle, noktrnal astm ve inhale kortikosteroid ile tedavi edilen lml astmda kullanldr.
75

nflamatuvar

Anti-inflamatuar

lkotrien Deitiricileri:
Zafirlukast

(20mg, gnde 2 kez) ve montelukast (10mg/gn) Tip-1 sisteinil LT reseptrlerinin selektif antagonistleridirler. potent ve gvenli, oral alnan astm kontrol ilalardrlar.

Hzl-etkili,

AS

te akut astm tedavisine, oral zafirlukast(20 veya 160 mg) eklenmesi, SFT leri ve dispnede iyileme salar. Ancak hastaneye yat orannda azalma salamaz.

76

Dier Tedaviler:
Dehidratasyon

veya hipovolemi dnda sv inf.nun faydas

yoktur.
Mukolitikler, Gs

ksrk veya havayolu obs.nu ktletirebilirler.

fizyoterapisi yararl deildir.

Sedatifler,

solunum depresan etkileri nedeniyle akut hastalkta kontrendikedir.

Bakteriyel,

klamidyal ve mikoplazmal solunum yolu enfeksiyonlar nadiren akut astm katkda bulunur. Antibiyotik tedavisi; ate, prlan balgam, pnmoni veya bakteriyel sinzit bulgusu olan hastalar iin tercih edilmelidir.
77

Gebelik ve Akut Astm:

Kontrolsz

astmda, maternal ve fetal riskler yksektir.

Temel
Gebe

hedef, maternal ve fetal hipoksinin nlenmesidir.

astmllar, AS te gebe olmayanlara gre daha az sklkta kortikosteroid tedavisi alr. -agonistler ve kortikosteroidlere gebelik srasnda devam edilmelidir.

nhale

78

 Sistemik

kortikosteroid kullanm ile ilgili elikili veriler vardr. Anne ve fetus iin olas komplikasyonlar nlemek iin, iddetli kontrolsz alevlenmelerde kullanlmas nerilir. elektronik fetal monitrizasyon yaplmaldr.

Srekli

Laktasyon

srasnda astm ynetimi, gebelik srasndaki ile

ayndr.

79

iddetli, Near-Fatal ve Fatal Astm:

Amerikan

Toraks Dernei, konvansiyonel tedavilere yant vermeyen iddetli ve refrakter astmn belirlenmesi iin bir konsenss tanm gelitirmitir. astm, tm astml hastalarn ~ % 10 unu oluturur.

iddetli

iddetli

astmn hcresel zellikleri; yksek doz kortikosteroidlere yant vermeyen inat eozinofilik inflamasyon ile birlikte distal hava yollarnda ntrofilik inflamasyon varln ierir.

80

81

 Status

astmatikus; 30 ila 60 dak. iinde agresif tedavilere yant vermeyen iddetli bronkospazm anlamna gelir. astm; solunum arresti ve solunum yetmezlii (PaCO2> 50 mm Hg) ile tanmlanr. 2 tipi vardr; Slow-onset ve rapid-onset near-fatal astm. Yava-balangl near-fatal astm; genellikle kronik kt kontroll astm zerine eklenmi, birka gn iinde yava yava bozulmaya balayan astm belirtilerini yanstr. Hzl-balangl near-fatal astm; semptom balangcnn ve yaam tehdit eden duruma ilerlemesinin, 3 saat veya daha ksa srede gelimesi ile karakterizedir. 82

Near-fatal

Astml kritik hastaya klinik yaklam:

Astml

kritik hasta; ajite (hipoksemik) grnmldr, dik pozisyonda oturur ve ciddi solunum distressindedir. diaforez ve yardmc kaslarn kullanm vardr.

Takipne, Tek

veya ksa hece veya kelime patlamalar eklinde konuurlar. ciddi ekspiratuar obstrksiyonu ve minimal hava hareketini gsterir. zor olsa da yaplabildiinde peak ekspiratuar testi; ciddi ekspiratuar obstruksiyonu gsterir.
83

Wheezing;

Yaplmas

 Bilin

deiiklii ve bradipne; hiperkarbiyi ve yaklamakta olan solunum arrestini gsterir. hastada, ykselmi laktik asit seviyeleri, doku hipoksemisini ve anaerobik metabolizmay yanstr.

Kritik

Arteriyel

laktat seviyesindeki persistan art, sklkla kt prognoz ile ilikilidir.

laktik asit seviyesi; kritik astml hastada solunum yetmezlii iin prediktif deildir ve kan laktat seviyeleri aydnlatc deildir.
84

Artm

NON-NVAZV STRATEJLER:
Tedavi

acil olarak uygulanmaldr.

Ata

durdurmak iin olan giriimler; aralkl veya srekli yksek doz neblize 2 ve antikolinerjik ajanlar iermelidir.
adrenerjik tedavi tercih edilecekse; terbutaline seilmelidir (2 selektiftir). magnezyum veya IV 2 agonistler (mmkn olduunda) yararl olabilir. prednisone 60mg veya V metilprednisolon 125mg erken uygulanmaldr.
85

Parenteral

IV

Oral

 Helyum/oksijen

sistemi (heliox) kullanm tartmaldr.

Helyum,

tabakal akm sayesinde havayollarndaki direnci . Solunum kaslarnn ykn . CO2 diffzyonunu ve alveolar ventilasyonu . un entbasyon ihtiyacn, hastaneye yat, hastanede kal sresini veya mortalite oranlarn azalttna dair veri yoktur. O2 satrasyon monitrizasyonu ve devaml kapnografi nerilir.
86

Heliox

Yakn

NON-NVAZV POZTF BASINLI VENTLASYON:

Devaml

(Continuous) pozitif hava basnc; oksijenizasyonu ve solunum kas yorgunluunu . Bunu da foksiyonel rezidel kapasiteyi ve AC kompliyansn artrarak yapar.

Bifazik

pozitif havayolu basnc (BiPAP); devaml pozitif havayolu basnc salar, ancak inspirasyon srasnda exp.a gre daha basn verir. status astmatikuslu ocuklarda iyi tolere edilir ve entbasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacn azaltabilir.
87

BiPAP,

 BiPAP,

erikinlerdeki status astmaticusta da entbasyon ve YB ithiyacn da azaltabilir. (net deil) endotrakeal entbasyonun veya mekanik ventilasyonun alternatifi deildir.

BiPAP,

BiPAP,

mental uyanklk halini ve intakt havayolu reflekslerini gerektirir.

88

 Bilincin

ve vitallerin yakn takibi gerekir.

Aralkl

AKG takipleri, tedaviye yant vermeyenleri gsterir.

Solunum

distresi geliirse veya klinik veya lab. bulgularnda ktleme gzlenirse derhal endotrakeal entbasyon uygulanmaldr.

89

 Ketamin;

Gl bronkodilatr etkili, disosiyatif bir V anesteziktir.

Akut astmda kullanm nerilmektedir. Ancak randomize alma yoktur. Yan etkiler; artm havayolu sekresyonlar ve acil reaksiyonlardr.

90

ENTBASYON ve VENTLATR STRATEJ:

Tm

astm alevlenmelerinin, %10-30 unda YB, %2sinde entbasyon gerekir. veya koma halindeki bavurular haricinde, mutlak entbasyon endikasyonu yoktur.

Apne

Ancak

asidemi veya hipoksemi varsa entbasyon uygulanr.

Bitkinlik,

hipoksemi ve mental depresyon; kuvvetle entbasyon gerektirir.

91

 ndksiyon

ve paralizan ajanlarn kullanld orotrakeal RS tercih edilir. (1-2mg/kg) astml hastada seilecek ajandr.

Ketamin

Sksinilkolin

(1,5mg/kg) veya Rokuronyum (1mg/kg) gibi bir kompetetif nromskler blokr ajan kullanlabilir. lidokain (1mg/kg) 3dk. nceden verilebilir.

ntedavide;

92

 Entbasyon

sonrasnda, kk aralkl boluslar eklinde ek ketamin (0,5-1,0mg/kg) ve bir benzodiazepin (sedatize hali srdrmek ve ketaminin acil reaksiyonlarndan korumak iin) olarak; Propofol (1,5-2mg/kg) hzl balangl derin sedasyon salar ve bronkodilatr etkiye de sahiptir. veya edeer bir ajanla salanan devaml derin anestezi, kas paralizanlarna ihtiyac ortadan kaldrabilir.

Alternatif

Propofol

93

 Entbasyon

sonras fentanil gibi histamin salnm yapmayan bir opioid, ventilatrdeki hasta konforu iin verilebilir. CO2 seviyeleri, serebral damarlarda vazodilatr etkiye sahiptir.

Yksek

PaCO2;

120 mmHg de serebral kan akm max. seviyesine ular ve intrakraniyal basnc artrabilir.

94

 nerilen;

PaCO2<100mmHg

Hiperkapni,

kardiyak kontraktiliteyi azaltabilir ve kardiyovaskler kollapsa neden olabilir.

hastada nromskler blokaj, sadece yeterli anestezi ile derin sedasyon salamada baarsz olunursa kullanlr.

Astml

95

 Astml

hastada mekanik ventilasyon komplikasyonlar; hipoTA ve barotravma. HipoTA; genelde artm intratorasik basnca ve azalm venz dn ve KO a baldr.

Ani klinik ktlemede pnmotoraks dnlmelidir.

96

TABURCULUK
NKS TAHMN:
AS ten taburcu edilen astmllarda;

3 gnlk %11
2 haftalk %17

8 haftalk %45 nks oranlar vardr.

97

98

ACL SERVSTEN TABURCULUUN PLANLANMASI:

Astm

alevlenmesi, AS taburculuunda sonlanmaz. Havayolu inflamasyonunun ve periferal obstrksiyonun sonlanmas saatler-gnler alr. bu srada devaml 2-agonist tedavisine ihtiyac olacaktr ve inhalerlerini doru ekilde kullanabilmeleri nemlidir.

Hastalarn

99

100

 AS'te

sistemik kortikosteroid alan hastalar, oral olarak 5-10 gn daha devam etmelidirler. tedavisini kullanmayan ve aralkl ataklar olan hastalara, orta-doz inhale steroidler veya bir kombine inhale steroid-uzun etkili -agonist (salmeterol xinafoate-fluticasone propionate) balanmaldr. az tercih edilen seenek; nks azaltmak ve astm kontrol iin lkotrien deitiricileridir (zafirlukast; 20mg 2x1 veya montelukast; 10mg 1x1).

Kontrol

Daha

101

Teekkrler...