Sunteți pe pagina 1din 9

163 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

SINDROMUL HEPATO-RENAL
Dan Corneci
DIAGNOSTIC
Delimitarea SHR de alte forme de insufi-
cien renal ntlnite n afectarea hepatic
sever, n special n ciroza decompensat, este
problema cea mai dificil cu care se confrunt
clinicianul debutant. SHR este o form de insu-
ficien renal n care vasoconstricia renal
marcat nsoit de scderea fluxului sanguin
renal i a ratei de filtrare glomerular (asemntor
cu insuficiena prerenal) nu rspunde la
msurile de repleie volemic, dei nu este vorba
nici de necroz tubular acut i nici de alt gen
de afectare renal intrinsec sesizabil histo-
patologic.
SHR este o form specific de nefropatie
vasomotorie caracterizat prin oligurie prerenal
sever, sodiu urinar sczut (10 mEq/l) i azo-
temie progresiv - creatinin seric peste 1,5 mg/
dl sau clearance-ul creatininei sub 40 ml/min
(3,4,5). Rinichii sunt normali structural i cel
puin n prima parte a evoluiei funcia tubular
este normal. Evoluia necontrolat terapeutic a
sindromului va conduce la necroz tubular
acut, moment n care diagnosticul diferenial
este mai dificil (tabel nr. 1).
Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Bucureti
Sindromul hepato-renal (SHR) este definit
ca insuficiena renal care apare n prezena unei
boli hepatice severe acute sau cronice, n absena
unei patologii renale preexistente. Termenul este
adesea utilizat pentru orice tip i grad de insufi-
cien renal care apare n acest context. Totui,
insuficiena renal care apare n ciroza decom-
pensat cu ascit nu este catalogat ca sindrom
hepato-renal dect n aprox. 20% din cazuri, n
celelalte situaii fiind vorba de insuficien
prerenal (42%) sau necroz tubular acut
(38%) (1). Probabilitatea apariiei sindromului
hepato-renal la pacienii cu ciroz este 18% la 1
an i 39% la 5 ani, prognosticul fiind extrem de
rezervat n absena transplantului hepatic (1,2).
Incidena exact a SHR nu este cunoscut, dar
pare s fie de peste 40% la bolnavii cu ascit de
peste 5 ani (3,4). Sindromul hepato-renal este
un diagnostic de excludere n care se vor elimina
hipovolemia, nefrotoxicitatea medicamentelor,
sepsisul i glomerulonefrita (1,3,4). n aproxi-
mativ jumtate din cazurile de SHR sunt iden-
tificai factori precipitani: infecia bacterian
(57%), hemoragia gastro-intestinal (36%) sau
paracenteza (7%) (1,3,4).
&ULWHULLGHGLDJQRVWLFGLIHUHQ LDO
,QVXILFLHQ D
SUHUHQDO
Sindromul
hepato-renal
Necroza
WXEXODU DFXW
Na urinar (mEq/l) < 10 < 10 > 30
)UDF LDGHH[FUH LHDVRGLXOXL < 1 < 1 > 1
Osmolalitate uULQDU SODVPDWLF > 1 > 1 < 1
5 VSXQVXOODH[SDQVLXQHYROHPLF Da Nu Nu
Tabel nr. 1.
Diagnosticul diferenial al SHR cu alte forme de insuficien renal n ciroz (1)
Timioara, 2006 164
Criteriile de diagnostic stabilite de The
International Ascites Club (1996) sunt grupate
n criterii majore (1-5) i criterii adiionale sau
minore (6).(4,6):
1. Boal hepatic cronic sau acut cu
insuficien hepatic sever i hipertensiune
portal
2. Rat sczut a filtratului glomerular
indicat de creatinina seric >225mol (>1,5 mg/
dl) sau clearance la creatinin < 40 ml/min
3. Absena ocului, infeciei bacteriene, a
tratamentului recent cu droguri nefrotoxice
(AINS, aminoglicozide), a pierderilor excesive
de fluide (hemoragia gastro-intestinal, diureza
excesiv: pierdere ponderal cteva zile > 500
g/zi la pacientul ascitic fr edeme periferice sau
> 1 kg/zi la pacientul cu ascit i edeme)
4. Lipsa de rspuns susinut dup ntreru-
perea diureticelor i administrarea de 1,5 l soluie
salin izoton
5. Proteinurie <0,5 g/zi, fr date eco-
grafice de uropatie obstructiv sau nefropatie a
parenchimului renal
6. Criterii adiionale (minore) care nu sunt
necesare pentru diagnostic, dar sunt prezente n
mod obinuit:
a. Volum urinar <500 ml/zi
b. Sodiu urinar <10 mM/l
c. Osmolalitatea urinar > osmolalitatea
plasmatic
d. Eritrocite urinare <50/cmp
e. Sodiu seric <130 mM/l
n practica clinic sunt ntlnite dou forme
de manifestare catalogate de International Ascites
Club ca: (1,4)
SHR tip 1: forma acut a SHR n care
insuficiena renal apare spontan la
pacienii cu boal hepatic sever i este
rapid progresiv: creatinina seric ajunge
la >2,5 mg/dl i clearance-ul la creatinin
<20 ml/min n mai puin de 2 sptmni.
Prognosticul este sever, cu mortalitate
peste 80% n 2 sptmni prin insu-
ficien hepatic i renal sau hemoragie
din varice esofagiene. Ameliorarea
funciei hepatice din insuficiena
hepatic acut, hepatita alcoolic sau din
cadrul decompensrii cirozei poate
conduce la recuperarea spontan a
funciei renale.
SHR tip 2: apare la pacienii cu ascit
rezisten la diuretice. Insuficiena renal
apare lent, n cteva luni, iar prognosticul
este asemntor cu tipul 1, dar dup o
perioad de cteva luni de evoluie
(aprox. 6 luni).
Factorii precipitani ai SHR includ infecia
bacterian, n special peritonita bacterian
spontan, paracenteza cu volume mari fr
substituie plasmatic corespunztoare, hemora-
gia gastro-intestinal i hepatita alcoolic.
Deseori factorii precipitani rmn necunoscui.
De altfel, exist controverse n a subdivide SHR
tip 1 (forma acut) n dou forme, cu factori pre-
cipitani prezeni i fr factori precipitani
(1,3,4).
Sindromul este observat i n icterul
obstructiv sever (bilirubin total > 8 mg/dl) cu
insuficien hepatic. Srurile biliare leag
endotoxinele din intestin, iar absena lor permi-
nd accesul endotoxinelor n circulaia portal.
Endotoxinele ajung n circulaia sistemic
datorit incapacitii funcionale a celulelor
Kupffer i prin intermediul unturilor porto-
sistemice. La nivelul rinichiului endotoxinele
induc vasoconstricie renal cu activarea intens
a reteniei tubulare de sare i ap (5).
Necroza tubular acut poate complica
insuficiena hepatic independent sau concomi-
tent cu sindromul hepato-renal ntruct endotoxi-
nele au i efecte nefrotoxice directe. Ascita n
tensiune exacerbeaz disfuncia renal prin cre-
terea presiunii n venele renale i afectarea con-
secutiv a filtrrii glomerulare. Necroza tubular
acut ischemic sau toxic sau sepsisul pot
determina insuficien renal. Hemoragia masiv
din varicele esofagiene nsoit de oc hemoragic
este una din numeroasele injurii care pot induce
necroz tubular acut ischemic. Mai mult,
SHR necontrolat terapeutic poate evolua spre
necroz tubular acut de cauz ischemic (5,7).
n insuficiena hepatic avansat BUN
(blood urea nitrogen) rmne sczut (<10 mg/
dl), chiar n prezena hemoragiei gastro-intes-
tinale sau insuficienei renale acute. Producia
de creatinin este sczut la pacientul caectic
cu insuficien hepatic, n aceast situaie
creatinina seric subestimnd severitatea scderii
ratei de filtrare glomerular. Acurateea estimrii
165 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
ratei filtrrii glomerulare i a rezervei renale
poate impune msurtori ale clearance-ului
creatininei.
FIZIOPATOLOGIE
Rinichii sunt normali funcional n prima
parte a evoluiei sindromului, funcia tubular
intact fiind reflectat n retenia de sodiu i
oligurie. Un argument suplimentar este faptul c
rinichiul pacientului cu SHR dac este trans-
plantat la un pacient cu insuficien renal avan-
sat i ficat sntos va funciona normal (4).
Factorul principal declanator al SHR este
scderea fluxului sanguin renal datorit vaso-
constriciei macrocirculaiei i microcirculaiei
renale cauzat de factori neuro-umorali multipli:
activarea sistemului renin-angiotensin-aldoste-
ron, activarea sistemului nervos simpatic, endo-
telinele, peptidul natriuretic. La pacienii cu
ascit masiv creterea presiunii intraabdominale
scade fluxul sanguin renal, dar sindromul a fost
observat i la pacienii fr ascit important.
Deteriorarea funciei renale la un pacient cu boal
hepatic pare s se datoreze unor nefrotoxine
necunoscute care nu sunt metabolizate i elimi-
nate de ctre ficat. n patogeneza vasoconstriciei
renale reversibile sunt implicai trei factori
importani:
1.tulburrile hemodinamice care scad pre-
siunea de perfuzie renal
2.stimularea sistemului nervos simpatic
renal
3.creterea sintezei mediatorilor vaso-
activi umorali i renali
Tulburrile hemodinamice
Vasodilataia sistemic este tulburarea
hemodinamic predominant n hipertensiunea
portal i insuficiena hepatic acut. Vasodila-
taia crete fluxul sanguin regional n circulaia
splanhnic i crete compensator debitul cardiac.
Presiunea arterial medie scade de obicei la 60-
65 mm Hg i se activeaz reflex sistemul nervos
simpatic. Rinichiul nu se poate adapta ntruct
mecanismele de autoreglare a circulaiei renale
sunt funcionale doar la presiuni arteriale medii
peste 70-75 mm Hg. Curba autoreglatorie a
rinchiului este deviat la dreapta, fluxul sanguin
renal fiind mult mai dependent de variaiile
presiunii sanguine sistemice. n aceste condiii,
tensiunea arterial medie sczut este considerat
un predictor al supravieuirii pacienilor cu ciroz
i ascit (4).
Reactivitatea vascular este sczut n
ciroz (n special n circulaia splanhnic, dar i
n patul vascular muscular sau cutanat), la aceasta
adugndu-se aciunea unor mediatori precum
oxidul nitric, prostaciclina, glucagonul sau
alterarea activrii canalelor de potasiu.
Oxidul nitric sintetizat de celulele endo-
teliale i celulele musculare netede vasculare
determin vasodilataie ca rspuns la nivelul
crescut de endotoxine circulante prezent la
pacienii cu ciroz. Se va stabili prin studii ulte-
rioare n ce proporie acest mecanism este
responsabil de apariia SHR (1).
Endotoxemia crescut din ciroz se dato-
reaz probabil translocaiei bacteriene i
unturilor porto-sistemice. Nivelul crescut de
endotoxine va crete sinteza de oxid nitric i va
determina un rspuns inflamator n care cito-
kinele circulante (TNF, Il-6) au aciune vasodila-
tatorie la nivelul circulaiei splanhnice. Prosta-
ciclina este un alt vasodilatator sistemic ale crui
nivele plasmatice sunt crescute n ciroza
decompensat (4).
Glucagonul, hormon de asemenea crescut
n ciroz, are efect vasodilatator prin mai multe
mecanisme: desensibilizeaz circulaia mezen-
teric la efectul catecolaminelor i angiotensinei
II, crete nivelul de AMPc intracelular i acio-
neaz astfel sinergic cu endotoxinele pentru
creterea sintezei de NO n celulele musculare
netede vasculare.
Canalele de potasiu activate pot determina
vasodilataie prin hiperpolarizarea celulei
musculare netede vasculare. Factori activatori n
ciroz sunt hipoxia, prostaciclinele, neuropep-
tidele sau oxidul nitric. Mecanismul exact de acti-
vare nu este cunoscut i nici care din cele trei tipuri
de canale de potasiu este implicat (ATP dependent,
voltaj dependent sau calciu dependent).
Rspunsul compensator la vasodila-
taia sistemic (mecanisme vasocon-
strictoare)
Sistemul nervos simpatic este activat rapid
i intens la pacienii cu SHR, catecolaminele
determinnd vasoconstricie n patul vascular
Timioara, 2006 166
splanhnic i renal i retenie de sodiu. Exist o
corelaie strns ntre creterea presiunii portale
i activitatea simpatic la nivel renal, vaso-
constricia arteriolei aferente glomerulare
determinnd scderea ratei de filtrare glome-
rular. Inervaia hepato-renal reprezint astfel
un element important, dar nu determinant, n
apariia SHR.
Mediatori vasoactivi umorali i renali
Doar vasoconstricia simpatic nu poate
justifica apariia SHR. Glomerulii renali sunt
structuri dinamice asupra crora celulele
mezangiale pot aciona prin contracie. Sub
aciunea unor mediatori vasoactivi care au i
efect direct pe circulaia renal (endoteline,
leukotriene, tromboxan A
2
, isoprostan F
2
)
celulele mezangiale rspund prin contracie i
scad coeficientul de ultrafiltrare capilar
glomerular.
1. Endotelina 1 (ET-1) este un potent
vasoconstrictor renal i de asemenea un agonist
potent pentru contracia celulelor mezangiale.
ET-1 este prezent n concentraii plasmatice
crescute n SHR (producia local renal este
important), mecanismul de stimulare a sintezei
fiind neclar.
2. Leukotrienele C
4
i D
4
au aciuni
similare renale cu ET-1. n SHR sunt sintetizate
sistemic i probabil renal n cantiti crescute ca
rspuns la endotoxemie, activarea comple-
mentului sau citokine.
3. Tromboxanul A
2
este stimulat de
ischemia renal, are efect constrictor vascular i
mezangial renal, dar se pare c excreia renal
de TXB
2
se coreleaz mai bine cu gradul de
severitate al afectrii hepatice.
4. Prostaglandina F
2
sintetizat n
cantitate mare n SHR prin peroxidarea lipidic
este un potent vasoconstrictor renal.
Alte mecanisme de protecie renal
Sistemul renin-angiotensin-aldosteron
(SRAA) este activat la pacienii cu ciroz i ascit
pentru a compensa statusul hipovolemic, dar n
SHR activarea angiotensinei II protejeaz funcia
renal prin vasoconstricia selectiv a arteriolei
glomerulare eferente. n acest fel dei fluxul
sanguin renal este sczut (aciunea sistemului
nervos simpatic i al reninei) rata de filtrare
glomerular este prezervat prin creterea fraciei
de filtrare (4,8). Utilizarea inhibitorilor enzimei
de conversie n aceast situaie determin
hipotensiune sistemic i scderea filtratului
glomerular.
Hormonul antidiuretic (vasopresina) este
crescut ca rspuns la creterea activitii
simpatice i va determina retenie non-osmotic
de ap prin stimularea receptorilor V2 de la
nivelul ductelor colectoare din medulara renal
(dei sodiul plasmatic este constant sczut).
Activarea receptorilor vasopresinei V1 determin
vasoconstricie preferenial splanhnic i mai
puin renal (4,8).
Prostaglandina E
2
i prostaciclina sunt
crescute n bolile hepatice, probabil secundar
creterii vasoconstrictoarelor plasmatice care
determin ischemie renal. Pacienii cu ciroz
i ascit fr insuficien renal au producie
crescut de factori vasoconstrictori asociat cu
o cretere de prostaglandine vasodilatatoare
(4,8), n timp ce n SHR sinteza acestor prosta-
glandine este redus (6,8). Administrarea de inhi-
bitori de ciclooxigenaz (AINS) afecteaz funcia
renal la pacienii cu ciroz pentru c este
interferat sinteza de prostaglandine vasodila-
tatoare, efect reversibil la ntreruperea acestora.
MANAGEMENTUL SINDROMULUI
HEPATO-RENAL
Prevenirea i tratamentul iniial al SHR
Identificarea rapid a infeciei i antibio-
terapia adecvat a sczut rata mortalitii n
peritonita bacterian spontan de la 50% la
aprox. 18-20% (1). Infecia bacterian, prezent
la aprox. 50% din pacienii cu hemoragie
variceal, este o cauz important de disfuncie
renal la pacientul cu ciroz. Profilaxia anti-
biotic se recomand n dou situaii clinice:
hemoragia din varicele esofagiene i antecedente
de peritonit bacterian spontan.
Prezena peritonitei bacteriene spontane va
impune administrarea preventiv de albumin
167 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
20% 1-1,5 g/Kg timp de 1-3 zile. Albumina
previne reducerea suplimentar a volumului
sanguin circulant eficient, dar intervine i prin
legarea oxidului nitric i a citokinelor eliberate
n infecie care au efect inotrop negativ i
vasodilatator sistemic.
Expansiunea volemic cu albumin uman
n scopul prevenirii SHR se va face i n cazul
paracentezei cu volume mari (8 g/litrul de lichid
de ascit evacuat) (1,4). Paracenteza cu evacua-
rea a 5 l de lichid de ascit asociat cu admi-
nistrarea de albumin pare s aib rezultate mai
bune i risc mai mic de a precipita SHR.
Utilizarea judicioas a diureticelor (efectul
nefrotoxic apare la aprox. 20-50% din pacienii
cu ascit) nseamn utilizarea dozelor minime
eficiente care s evite ca diureza s depeasc
ritmul de reabsorbie al ascitei i s se ajung la
hipovolemie: soluia este ntreruperea temporar
a diureticului (4,8). Hiponatremia sub 120mEq/
l va impune restricia suplimentar de ap (<
1000 ml/zi), valori mai mari ale sodiului plas-
matic fiind relativ bine tolerate de pacient.
Alegerea diureticului se poate face n
funcie de concentraia sodiului urinar, scopul
fiind s se realizeze un bilan negativ al sodiului:
restricia aportului la 50 mEq i diuretice pentru
ca sodiul urinar s fie peste 80 mEq/l, con-
comitent cu restricie lichidian (1500 ml/zi).
Dac excreie iniial a sodiului este de peste 30
mEq/l se va administra doar spironolacton, ntre
10-30 mEq/l se va asocia i furosemidul, iar sub
10 mEq/l se va indica n plus i paracenteza.
Furosemidul se va administra numai n asociere
cu spironolactona n proporie de 40 mg:100 mg
spironolacton (doze maxime 160 mg furosemid:
400 mg spironolacton). n afara sodiului urinar
se mai poate monitoriza pierderea ponderal care
trebuie s fie pn la 1 kg/zi la pacienii cu ascit
i edeme periferice i 0,5 kg/zi la cei fr edeme
periferice (2,8).
Ciroza avansat cu ascit refractar la
terapia diuretic se complic n aprox. 20% din
cazuri cu sindrom hepato-renal, mortalitatea la
1 an fiind de aprox. 50% (6). Diagnosticul de
ascit refractar la diuretice semnaleaz con-
turarea viitoarei posibile complicaii care este
SHR, International Ascites Club definind astfel
aceast situaie terapeutic (6):
Ascit rezistent la diuretice: ascita care
nu poate fi mobilizat cu restricie sodic
(50 mEq/zi) i tratament diuretic intensiv
(spironolacton 400 mg/zi plus furo-
semid 160 mg/zi) n decurs de o spt-
mn sau care se reface precoce dup
acest tratament
Ascita netratabil cu diuretice: ascita
care nu poate fi tratat sau nu poate fi
prevenit recurena datorit dezvoltrii
unor complicaii legate de terapia
diuretic care nu permit utilizarea unui
dozaj eficient.
n general cauza cea mai frecvent de rezis-
ten la diuretice este aportul de sodiu prea mare,
dar n condiii de restricie sodic se vor lua n
considerare i alte cauze: agravarea funciei
hepatice, peritonita bacterian spontan, utili-
zarea de AINS sau aminoglicozide (6,8). n
aceste condiii opiunile terapeutice permise sunt
paracenteza cu volume mari, cel mai vechi i
frecvent tratament, sau alte opiuni cu rezultate
mai puin satisfctoare (TIPS, unt porto-sis-
temic chirurgical, unt peritoneo-venos, filtrarea
i reinfuzia lichidului de ascit). Administrarea
de peptid natriuretic atrial n combinaie cu terli-
presina pentru a contracara efectul hipotensiv al
acestuia cresc fluxul sanguin renal, filtratul glo-
merular i natriureza la pacienii cu ascit
refractar (6). Se vor evita antiinflamatoarele nes-
teroidiene i aminoglicozidele, ultimele avnd
riscul de a precipita necroza tubular acut n
aprox. 33% din cazuri, n comparaie cu populaia
general n care riscul este de doar 3-5% (tabel
nr. 2) (4).
Riscul apariiei SHR la pacienii cu boal
hepatic avansat impune n primul rnd un
management lichidian optim pentru a evita
hipovolemia: administrarea a 1500 ml albumin
sau ser fiziologic poate fi eficient la pacienii
cu hipovolemie subclinic. Se va exclude astfel
o insuficien renal funcional i se va diminua
amploarea mecanismelor reactive vasoconstric-
torii care deterioreaz funcia renal pn la
recuperarea funciei hepatice. Repleia volemic
se va face sub strict monitorizare, dei se pare
c aceti pacieni au o complian venoas
crescut care permite administrarea fluidelor test
fr riscuri importante. Se vor trata, de asemenea,
Timioara, 2006 168
toi factorii precipitani precum hemoragia sau
sepsisul i se vor ntrerupe drogurile nefrotoxice.
Abordarea sepsisului se va face prin terapie
antibacterian precoce cu spectru larg i non-
nefrotoxic, culturi din snge, urin i lichidul
de ascit i dezescaladare ulterioar a
antibioticului (tabel nr. 3).
TRATAMENTUL SHR
n cazul pacienilor cu ciroz i SHR tip 2
transplantul hepatic ortotopic este singurul
tratament n ateptarea cruia se poate justifica
orice efort terapeutic (cauze reversibile sau
tratabile de insuficien renal). Dac aceti
pacieni nu sunt candidai pentru transplant
hepatic o terapie mai puin agresiv este
justificat. Atitudinea este puin difereniat n
cazul SHR tip 1: dac n insuficiena hepatic
acut exist posibilitatea recuperrii funciei
hepatice i atunci se justific un efort terapeutic
ridicat, n cazul acutizrii insuficienei hepatice
din ciroz de ctre un factor precipitant trebuie
identificat i tratat cauza decompensrii
hepatice concomitent cu susinerea funciilor
hepatice i renale (a nu se face confuzia cu faza
avansat, terminal a cirozei hepatice).
Optimizarea tensiunii arteriale
Tratamentul medical se adreseaz indirect
vasoconstriciei renale prin creterea rezistenei
vasculare splanhnice: analogi de vasopresin
(terlipresin, ornipresin), octreotid (analog de
somatostatin) i agoniti alfa-adrenergici (nor-
adrenalin, midodrin) n combinaie cu albumina
ca plasma expander. Tratamentul va avea ca scop
creterea presiunii arteriale medii la aprox. 85-90
mm Hg sau ameliorarea debitului urinar.
Utilizarea de vasoconstrictoare sistemice
n asociere cu albumin 20-40 g/zi a fost asociat
cu rezultate satisfctoare, dar nu sunt trialuri
mari care s stabileasc eficiena acestora,
aciunea vasoconstrictoare renal fiind posibil
i nc neevaluat (3,4). Terlipresina (glypressin)
este un analog sintetic al vasopresinei cu aciune
vasoconstrictoare la nivelul receptorilor V1
splanhnici. n comparaie cu vasopresina are
avantajul unui timp de njumtire mai lung care

Prevenirea SHR

1. Profilaxia infec iei bacteriene este recomandat n cazul hemoragiei din varicele esofagiene sau
antecedente de peritonit bacterian spontan
2. Expansiunea volemic cu albumin 20 este recomandat n cazul peritonitei bacteriene spontane
(1-1,5 g/Kg 1-3 zile) sau a paracentezei cu volume mari (8 g/litrul de lichid de ascit evacuat).
3. Utilizarea iuaicioas a aiureticelor. se va utiliza cea mai mic doz eficient ntruct SHR poate fi
precipitat prin ac iunea direct renal a drogului sau prin crearea unui dezechilibru volemic
(diureza dep seste rata de absorb ie a lichidului de ascit ).
4. Evitarea medicamentelor nefrotoxice: aminoglicozide, antiinflamatoare nesteroidiene
Tabel nr. 2.
Prevenirea sindromului hepato-renal.

(4)
7UDWDPHQWLQL LDODO6+5

1. Reple ie volemic optim : testul de nc rcare volemic cu pn la 1.5 l ser fiziologic sau albumin
uman
2. Diagnosticul si tratamentul Iactorilor precipitan i (hipovolemia secundar hemoragiei gastro-
intestinale sau diureticelor, sepsisul)
3. ntreruperea drogurilor nefrotoxice (AINS, aminoglicozide)
Tabel nr. 3.
Atitudinea terapeutic iniial n sindromul hepato-renal
(4)
.
169 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
permite administrarea la 4 ore (0,5-2 mg la 4-6
ore, 2-10 mg/zi). Octreotidul este un analog al
somatostatinei cu aciune prelungit i efect
variabil pe circulaia splanhnic n doz de 100-
200 g de trei ori pe zi s.c. Noradrenalina (0,5-3
mg/h) sau midodrina (7,5-12,5 mg de trei ori pe
zi p.o.) sunt alternative alfa-agoniste eficiente.
Rezultate bune (recuperarea funciei renale n 60-
80% din cazuri) au fost obinute n ultimii ani n
SHR tip 1 prin asocierea ntre vasoconstrictoare
i obligatoriu albumin pe o durat de 10-15 zile.
Rezultatele favorabile trebuie privite prin prisma
prelungirii duratei de via la aprox. 12 sptmni
n comparaie cu 2 sptmni la pacienii netratai
sau tratai cu albumin i dopamin.(1) De altfel,
o funcie hepatic sever alterat (ex. scor Child-
Pugh > 11) altereaz grav prognosticul pacien-
tului cu SHR tip 1 independent de administrarea
terapiei vasoconstrictoare.
ntruct SHR este de fapt un indicator al
deteriorrii funciei hepatice, decizia de a utiliza
un vasoconstrictor ar trebui s se bazeze pe posi-
bilitatea real de ameliorare a funciei hepatice,
fie prin ntreruperea consumului de alcool, fie
ca o punte spre transplantul hepatic. Dac pacien-
tul nu ndeplinete aceste condiii este posibil ca
tratamentul vasoconstrictor s aib doar rolul de
a prelungi evoluia fatal ntr-un moment cnd
ar fi fost indicate tehnici de ngrijire paleativ
(4). Aceast ultim situaie este mai des ntlnit
n SHR tip 2 n care utilizarea de vasoconstric-
toare a fost mai puin studiat. Tratamentul
farmacologic al SHR tip 1 prelungete supravie-
uirea nu ntotdeauna ca punte spre transplantul
hepatic, dar atitudinea terapeutic este justificat
ntruct crete numrul candidailor pentru
transplant la care costurile i rata de supravieuire
perioperatorie sunt mai bune.
Administrarea de vasodilatatoare renale
directe
Dopamina a fost primul drog utilizat n
acest sens, dar rezultatele nu au fost convin-
gtoare. Mai persist nc utilizarea acesteia n
doze mici i ntreruperea dup 12 ore dac nu
s-a ameliorat diureza. Antagonitii de endoteline
par s amelioreze funcia renal, fr ameliorarea
prognosticului SHR (4).
Pentru ameliorarea hemodinamicii intrare-
nale au mai fost studiate pe loturi mici de pacieni
misoprostolul (analog sintetic de prostaglandina
E1) i N-acetilcisteina, dar sunt necesare studii
ulterioare. Totui, terlipresina i implantarea de
TIPS au fost asociate cu cele mai bune rezultate
(3,4). Un studiu recent a nregistrat rezultate pro-
mitoare n terapia SHR utiliznd numai albu-
min n asociere sau nu cu furosemid sub con-
trolul presiunii venoase centrale (9).
Suportul artificial hepato-renal
Decizia de a institui suportul renal trebuie
s se bazeze pe posibiliti realiste de regenerare
hepatic, recuperare a funciei hepatice sau trans-
plant hepatic. Acesta este motivul pentru care
un pacient cu SHR tip 2 va fi dializat doar dac
exist posibilitatea unui transplant hepatic n
viitorul apropiat, atitudinea terapeutic fiind
orientat mai mult pe prevenirea apariiei SHR
printr-un tratament corect al sindromului ascitic
(fig. nr. 1). n cazul SHR tip 1 decizia este mai
dificil, evaluarea posibilitii recuperrii
spontane a funciei hepatice cu tratament suportiv
general fiind uneori imposibil, dar rezultatele
sunt superioare celor din SHR tip 2. Indicaia de
transplant hepatic n insuficiena hepatic acut
cu SHR tip 1 poate justifica suportul artificial
hepato-renal ca punte terapeutic spre transplant.
(3,4,8) n aceste situaii este recomandat hemo-
filtrarea continu, dializa convenional putnd
induce tulburri hemodinamice la unii pacieni.
Dializa hepatic adugat tratamentului
farmacologic i de suport renal poate ameliora
prognosticul pacienilor cu SHR: sistemul de
recirculare cu absorbant molecular i dializat cu
albumin MARS sau Prometheus sunt sistemele
de suport artificial hepatic disponibile la noi n
ar (10,11,12,13).
untul porto-sistemic intrahepatic trans-
jugular (TIPS) a nregistrat rezultate ncura-
jatoare n special n SHR tip 2 prin ameliorarea
ratei filtratului glomerular i a natriurezei (reduce
activitatea simpatic), dar metoda necesit studii
ulterioare, rezultatele nregistrate fiind pe loturi
mici de pacieni. Raportul risc/beneficiu nu justi-
fic utilizarea TIPS n comparaie cu terlipresina,
(3,4,6) iar comparaia cu paracenteza repetat n
Timioara, 2006 170
Tabel nr. 4.
Tratamentul sindromului hepato-renal.
Fig. 1. Prezentarea schematic a diagnosticului diferenial i atitudinii terapeutice n sindromul
hepato-renal tip 2 dup Roberts i Menon (2,8)
(FE Na = fracia de excreie a sodiului; GNA = glomerulonefrit acut; NTA = necroz tubular acut)

&LUR] KHSDWLF
Oligurie
Azotemie
FE Na
< 1% > 1%
IRA
prerenal
SHR GNA 2EVWUXF LH
XULQDU
NTA
5HSOH LH
YROHPLF
5HSOH LHYROHPLF
(ser fiziologic,
DOEXPLQ
$PHOLRUDUHDIXQF LHLUHQDOH
Da Nu
Evaluare pt.
transplant hepatic
Candidat pt.
transplant hepatic ?
Da Nu
'LDOL]
Transplant hepatic
Prognostic nefavorabil
(posibil TIPS,
XQWSHULWRQHR-venos)
Tratamentul SHR

1. Optimizarea tensiunii arteriale:
x UHSOH LHYROHPLF DOEXPLQ
x vasoconstrictoare sistemice: analoJL GH YDVRSUHVLQ WHUOLSUHVLQ RUQLSUHVLQ ), octreotid
DQDORJGHVRPDWRVWDWLQ LDJRQLWLDOID-DGUHQHUJLFLQRUDGUHQDOLQ PLGRGULQ )
2. $GPLQLVWUDUHD GH YDVRGLODWDWRDUH UHQDOH GLUHFWH PLVRSURVWRO DQWDJRQLWL GH HQGRWHOLQH sunt
necesare studii ulterioare
3. Suportul artificial hepato-renalXOWUDILOWUDUHFRQWLQX GLDOL] KHSDWLF 0$563URPHWKHXV
QXPDLvQFD]XULOHvQFDUHVXQWSRVLELOHUHJHQHUDUHDKHSDWLF VDXWUDQVSODQWXOKHSDWLF
4. TIPS QHFHVLW VWXGLLXOWHULRDUH
5. Transplantul KHSDWLFVDXWUDQVSODQWXOFRPELQDWGHILFDWLULQLFKL
171 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
care TIPS este utilizat ca metod alternativ are
rezultate discutabile. S-a demonstrat n studiile
comparative ntre paracenteza repetat i TIPS
c ultima metod este eficient n controlul
ascitei, dar riscul de encefalopatie este mai mare
i nu pare s creasc rata de supravieuire. n plus,
TIPS are o serie de contraindicaii care reduc uti-
lizarea metodei: scor Child-Pugh >11, bilirubina
seric > 5 mg/dl, encefalopatia hepatic, vrsta
> 70 ani, disfuncia cardiac, tromboza venei
porte (1).
Transplantul hepatic ortotopic reprezint
singura metod de tratament permanent i
eficient a sindromului hepato-renal. Totui, pre-
zena SHR n momentul transplantului hepatic
crete costurile i scade rata de supravieuire. La
pacienii cu insuficien sever hepatic i renal
se poate impune transplantul combinat de ficat
i rinichi (14). Declinul rapid al funciei renale
n SHR tip 1 (2 sptmni) face deseori imposibil
transplantul hepatic ntr-un timp att de scurt,
acutizarea cirozei hepatice n acest caz putnd
beneficia de alte metode de tratament-punte spre
transplant: TIPS, vasoconstrictoare + albumin
sau dializ hepatic (tabel nr. 4) (1,3).
O schem simplificat de diagnostic dife-
renial al sindromului hepato-renal bazat pe
fracia de excreie a sodiului (FE Na) poate ajuta
n principal la separarea SHR de necroza tubular
acut de alte cauze (8). O fracie de excreie de
sub 1% pune problema diagnosticului diferenial
ntre insuficiena renal prerenal reversibil sub
tratament i SHR, n timp ce FE Na > 1% nu
nseamn dect c avem necroz tubular acut
(insuficien renal organic) care poate avea
cauze iniiale multiple. Atitudinea terapeutic
este orientat n principal de posibilitatea
realizrii sau nu a transplantului hepatic (fig. 1).
Avnd n vedere mortalitatea apropiat de
100% n absena transplantului hepatic i
costurile ridicate pe care le presupun metodele
de suport artificial hepatic, atitudinea cea mai
indicat i adaptat condiiilor economice din
ara noastr este axat n primul rnd pe
prevenirea apariiei sindromului hepato-renal.
Administarea de vasoconstrictoare n asociere cu
albumina, precum i utilizarea untului porto-
sistemic transjugular nu sunt metode disponibile
n toate unitile spitaliceti care se ocup de
pacienii cu ciroz hepatic decompensat. Din
aceste motive prevenirea SHR prin repleie
volemic optim, utilizarea judicioas a diure-
ticelor, terapia prompt i adecvat a infeciei
lichidului de ascit i evitarea medicamentelor
nefrotoxice reprezint o atitudine medical
realist i cu impact favorabil asupra ratei
supravieuirii pe termen scurt a pacienilor cu
afectare hepatic sever.
BIBLIOGRAFIE
1. ANGELI, P.: Hepatorenal syndrome. In: Vincent
J-L, 2006 Yearbook of Intensive Care and Emergency
Medicine, Ed. Springer-Verlag Berlin 2006, p.661-70.
2. MENON, K.V.N.; KAMATH, P.S.: Managing
the complications of cirrhosis. Mayo Clin. Proc. 2000,
75 (5):501-9.
3. NIETSCH, H.H.: Management of portal
hypertension. J. Clin. Gastroenterol. 2005, 39(3):232-6.
4. DAGHER, L.; MOORE, K.: The hepatorenal
syndrome. Gut 2001; 49:729-37.
5. SLADEN, R.N.: Anesthetic concerns for the
patient with renal or hepatic disease. ASA Refresher
Courses 2001; 29:213-28.
6. SUZUKI, H.; STANLEY, A.J.: Current
management and novel therapeutic strategies for
refractory ascites and hepatorenal syndrome. Quarterly
Journal of Medicine 2001; 94 (6):293-300.
7. MOREAU, R.; LEBREC, D.: Hepatorenal
syndromedefinitions and diagnosis. Alimentary
Pharmacology & Therapeutics 2004; 20 (suppl. 3):24-8.
8. ROBERTS, L.R.; KAMATH, P.S.: Ascites and
hepatorenal syndrome: pathophysiology and
management. Mayo Clin. Proc. 1996; 71(9):874-81.
9. PERON, J.M.; BUREAU, C.; GONZALEZ, L.;
et al.: Treatment of hepatorenal syndrome as defined by
International Ascites Club by albumin and furosemide
infusion according to the central venous pressure. Am. J.
Gastroenterol. 2006; 100(12):2702-7.
10. KAPTANOGLU, L.; BLEI, A.T.: Current
status of liver support systems. Clinics in liver disease.
2000, 4(3).
11. VOICULESCU, M.: Sisteme suportive
hepatice. In: Popescu I. Chirurgia ficatului. Editura
Universitar Carol Davila, Bucureti 2004, p.981-91.
12. ADHAM, M.: Extracorporeal liver support:
waiting for the deciding vote. Am. Soc. of Artif. Intern.
Org. Journ. 2003; 49(6):621-32.
13. MAGUIRE, P.J.; STEVENS, C.; HUMES,
H.D.; et al.: Bioartificial organ support for hepatic, renal
and hematologic failure. Critical Care Clinics 2000; 16: 4.
14. WIKLUND, R.A.: Preoperative preparation
of patients with advanced liver disease. Crit. Care Med.
2004; 4 (Suppl.):106-15.

S-ar putea să vă placă și