Sunteți pe pagina 1din 7
SINDROMULSINDROMUL DEDE DETRESDETRESĂĂ RESPIRATORIERESPIRATORIE ACUTAACUTA “SDRA“SDRA”” ACUTEACUTE
SINDROMULSINDROMUL DEDE DETRESDETRESĂĂ RESPIRATORIERESPIRATORIE ACUTAACUTA
“SDRA“SDRA””
ACUTEACUTE RESPIRATORYRESPIRATORY DISTRESSDISTRESS SYNDROMESYNDROME
“ARDS“ARDS””
DefiniţieDefiniţie
SindromSindrom dede insuficienţăinsuficienţă respiratorierespiratorie dede diversediverse etietiologii,ologii,
caracterizatcaracterizat prin:prin:
edemedem pulmonarpulmonar necardiogennecardiogen (hiperpermeabilitatea(hiperpermeabilitatea
endoteliuluiendoteliului capilarelorcapilarelor pulmonare)pulmonare)
hipoxemiehipoxemie
ConsolidareaConsolidarea parenchimuluiparenchimului pulmonarpulmonar
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
11
EtiologiaEtiologia ARDSARDS CauzeCauze pulmonarepulmonare 1.1. CauzeCauze extrapulmonareextrapulmonare 2.2.
EtiologiaEtiologia ARDSARDS
CauzeCauze pulmonarepulmonare
1.1.
CauzeCauze extrapulmonareextrapulmonare
2.2.
InjuriiInjurii pulmonarepulmonare directedirecte
1.1.
SindromulSindromul dede aspiraţieaspiraţie
PneumonitePneumonite chimicechimice
PneumoniiPneumonii infecţioaseinfecţioase
Traumatisme:Traumatisme: contuziecontuzie pulmonară,pulmonară, plăgiplăgi toracicetoracice pepenetrantenetrante
ÎneculÎnecul
EmboliaEmbolia grăsoasăgrăsoasă pulmonarăpulmonară
LeziuniLeziuni lala distanţădistanţă
2.2.
Inflamaţii,Inflamaţii, necroze,necroze, infecţiiinfecţii (sindrom(sindrom septic)septic)
Şoc,Şoc, hipoperfuziehipoperfuzie
PancreatitaPancreatita acutăacută
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
33
PatogenezaPatogeneza ARDSARDS ARDSARDS –– fenomenfenomen inflamatorinflamator CauzaCauza (indiferent(indiferent dede
PatogenezaPatogeneza ARDSARDS
ARDSARDS –– fenomenfenomen inflamatorinflamator
CauzaCauza (indiferent(indiferent dede localizare)localizare)
↓↓
RăspunsRăspuns inflamatorinflamator
↓↓
LeziuneaLeziunea plămânilorplămânilor şişi aa altoraltor organeorgane
LeucociteleLeucocitele activateactivate
↓↓
MediatoriMediatori inflamatoriinflamatori
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
55

24.05.2009

ARDSARDS ConferinţaConferinţa dede ConsensConsens AmericanoAmericano--EuropeanEuropean 19941994 InstalareInstalare
ARDSARDS
ConferinţaConferinţa dede ConsensConsens AmericanoAmericano--EuropeanEuropean
19941994
InstalareInstalare acutăacută aa detreseidetresei respiratoriirespiratorii
Hipoxemia:Hipoxemia:
ALIALI (acute(acute lunglung injuryinjury –– injurieinjurie acutăacută
pulmonară)pulmonară) PaOPaO 22 // FiOFiO 22 ≤≤ 300300 mmHgmmHg
ARDSARDS PaOPaO 22 // FiOFiO 22 ≤≤ 200mmHg200mmHg
RxRx pulmonarpulmonar –– consolidareconsolidare pulmonarăpulmonară
AbsenţaAbsenţa semnelorsemnelor cliniceclinice dede edemedem pulmonarpulmonar
cardiogencardiogen
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
22
IncidenţaIncidenţa ARDS:ARDS: 75/75/ 100100 000000 locuitorilocuitori înîn SUASUA PrognosticulPrognosticul
IncidenţaIncidenţa ARDS:ARDS: 75/75/ 100100 000000 locuitorilocuitori înîn SUASUA
PrognosticulPrognosticul
SupravieţuireaSupravieţuirea depindedepinde dede ::
EtiologieEtiologie
VârstăVârstă
FactoriFactori comorbizicomorbizi
MortalitateaMortalitatea generalăgenerală:: 60%60%
Recuperarea:Recuperarea:
tineriitinerii sese recupereazărecuperează satisfăcătorsatisfăcător
FuncţiaFuncţia pulmonarăpulmonară sese amelioreazăameliorează lala 33--66 luniluni dede lala externareexternare cucu
maxmax 70%70% dindin valorilevalorile normalenormale →→ viaţăviaţă normală,normală, productivăproductivă
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
44
PatogenezaPatogeneza ARDSARDS InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă 66
PatogenezaPatogeneza ARDSARDS
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
66
PatogenezaPatogeneza ARDSARDS InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă 77
PatogenezaPatogeneza ARDSARDS
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
77
PatogeniaPatogenia ARDSARDS 3.3. FazaFaza proliferativăproliferativă 77 –– 1010 zilezile dede lala debutdebut
PatogeniaPatogenia ARDSARDS
3.3. FazaFaza proliferativăproliferativă
77 –– 1010 zilezile dede lala debutdebut
InfiltratInfiltrat cronic:cronic:
MacrofageMacrofage
MonociteMonocite
FibroblaştiFibroblaşti
VindecareaVindecarea leziunilorleziunilor iniţialeiniţiale prinprin depuneredepunere dede
colagencolagen
obliterareaobliterarea alveoleloralveolelor
fibrozăfibroză interstiţialăinterstiţială
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
99
TratamentulTratamentul ARDSARDS MăsuriMăsuri generalegenerale DiagnosticareaDiagnosticarea şişi tratareatratarea
TratamentulTratamentul ARDSARDS
MăsuriMăsuri generalegenerale
DiagnosticareaDiagnosticarea şişi tratareatratarea cauzeicauzei
MenţinereaMenţinerea stabilităţiistabilităţii hemodinamice-hemodinamice- limitarealimitarea lichidelorlichidelor
dupădupă resuscitareresuscitare adecvată,adecvată, monitorizaremonitorizare invazivăinvazivă
TratareaTratarea surselorsurselor dede infecţieinfecţie şişi sepsăsepsă
NutriţieNutriţie câtcât maimai precoce-precoce- enteralăenterală dede preferinţăpreferinţă
EvitareaEvitarea complicaţiilorcomplicaţiilor iatrogene:iatrogene: toxicitateatoxicitatea oxigoxigenului,enului,
leziunileleziunile VM,VM, supraîncărcărilesupraîncărcările lichidiene,lichidiene, inducereinducereaa
rezistenţeirezistenţei bacteriene,bacteriene, favorizareafavorizarea culturilorculturilor fungfungiceice
SusţinereaSusţinerea funcţiilorfuncţiilor vitalevitale
SuportSuport hemodinamichemodinamic alal insufinsuf VDVD (HTP,(HTP, depresiedepresie miocardică)miocardică)
HemofiltrareHemofiltrare continuăcontinuă venoveno--venoasăvenoasă
NutriţieNutriţie şişi terapeterape fizicăfizică
MenţinereaMenţinerea perfuzieiperfuziei splanhnice,splanhnice, alimentarealimentare enteralăenterală (translocarea)(translocarea)
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
1111

24.05.2009

EtapeleEtapele evolutiveevolutive aleale ARDSARDS 1.1. LeziuneLeziune alveolarăalveolară acutăacută
EtapeleEtapele evolutiveevolutive aleale ARDSARDS
1.1. LeziuneLeziune alveolarăalveolară acutăacută
EndoteliulEndoteliul ++ epiteliulepiteliul complexuluicomplexului membraneimembranei alveolalveoloo--capilarecapilare
2.2. FazaFaza exudativăexudativă edemedem interstiţialinterstiţial şişi alveolaralveolar (leziune(leziune
endotelialăendotelială şişi forţeforţe hidrostatice)hidrostatice)
ExudatulExudatul (căptuşeşte(căptuşeşte pereţiipereţii alveoleloralveolelor cucu membranemembrane hialine)hialine)::
proteineproteine plasmaticeplasmatice
LeucociteLeucocite
HematiiHematii
TrombociteTrombocite
FactoriFactori aiai coagulăriicoagulării
SurfactantulSurfactantul inactivat,inactivat, surfactantsurfactant patologicpatologic
Semne
precoce de
ConsolidareConsolidare pulmonarăpulmonară
Hipoxemie
ARDS
ColapsColaps alveolaralveolar
↓Complianţa pulm
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
88
ImagisticaImagistica ARDSARDS CT:CT: plămânplămân înîn fagurefagure dede mieremiere AriiArii neomogeneneomogene
ImagisticaImagistica ARDSARDS
CT:CT: plămânplămân înîn fagurefagure dede mieremiere
AriiArii neomogeneneomogene dede consolidare,consolidare, dede preferinţăpreferinţă înîn
regiunileregiunile pulmonarepulmonare dependente,dependente, ariiarii normalnormal
aerateaerate ++ semnesemne dede VMVM inadecvată:inadecvată: emfizememfizem
subcutanat,subcutanat, infiltrăriinfiltrări gazoasegazoase peribronşiceperibronşice şişi
pericardice,pericardice, pneumotoracepneumotorace subpleuralsubpleural
RxRx plămâniiplămânii înîn furtunăfurtună dede zăpadă,zăpadă, ninşininşi
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
1010
TratamentulTratamentul specificspecific alal ARDSARDS AntiinflamatorAntiinflamator –– corticoiziicorticoizii ––
TratamentulTratamentul specificspecific alal ARDSARDS
AntiinflamatorAntiinflamator –– corticoiziicorticoizii –– utiliutili înîn fazafaza
proliferativăproliferativă
TestulTestul dede depistaredepistare alal insuficienţeiinsuficienţei corticosuprarecorticosuprarenalenale –– dacădacă
esteeste +,+, sese vava administraadministra hemisuccinathemisuccinat dede hidrocortihidrocortizon,zon, dede
2x.2x. 3x3x 50mg50mg
DeDe temut:temut: imunodepresiaimunodepresia
ÎnainteÎnainte dede administrareaadministrarea corticoizilor,corticoizilor, sese vava excluexcludede infecţiainfecţia
VMVM-- cucu volumevolume curentecurente micimici
BarotraumăBarotraumă
VolutraumăVolutraumă
BiotraumăBiotraumă
ManevreManevre dede recrutarerecrutare dede noinoi alveole:alveole: CPAP,CPAP, PEEPPEEP
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
1212
ARDSARDS TratamenteTratamente înîn curscurs dede evaluareevaluare OxigenareaOxigenarea extracorporalăextracorporală
ARDSARDS
TratamenteTratamente înîn curscurs dede evaluareevaluare
OxigenareaOxigenarea extracorporalăextracorporală
AdministrareaAdministrarea dede surfactantsurfactant exogenexogen
VentilaţieVentilaţie cucu frecvenţăfrecvenţă înaltăînaltă
AdministrareaAdministrarea dede NONO inhalatorinhalator
VentilaţiaVentilaţia înîn decubitdecubit ventralventral
VantilaţiaVantilaţia parţialparţial lichidălichidă
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
1313
NursingulNursingul înîn ARDSARDS AlAl doileadoilea obiectiv:obiectiv: minimalizareaminimalizarea
NursingulNursingul înîn ARDSARDS
AlAl doileadoilea obiectiv:obiectiv: minimalizareaminimalizarea
presiunilorpresiunilor vascularevasculare pulmonarepulmonare pentrupentru aa
prevenipreveni sausau inhibainhiba pierdereapierderea dede lichidlichid lala
niveluinivelui membraneimembranei alveoloalveolo--capilarecapilare
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
1515
NursingulNursingul respiratorrespirator înîn ARDSARDS IOTIOT obligatorieobligatorie pentrupentru asigurareaasigurarea
NursingulNursingul respiratorrespirator înîn ARDSARDS
IOTIOT obligatorieobligatorie pentrupentru asigurareaasigurarea FiO2FiO2 dorit,dorit,
constantconstant
VentilaţiaVentilaţia mecanicămecanică pînăpînă lala restabilirearestabilirea integrităţiiintegrităţii
membraneimembranei alveoloalveolo--capilarecapilare
ExistăExistă 22 obiectiveobiective adiţionale:adiţionale:
1.1. MenţinereaMenţinerea ventilaţieiventilaţiei şişi oxigenăriioxigenării adecvateadecvate pepe
duratadurata criticăcritică dede hipoxemiehipoxemie severăseveră
2.2. ReversareaReversarea factorilorfactorilor etiologicietiologici carecare auau
determinatdeterminat detresadetresa respiratorierespiratorie iniţialăiniţială
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
1717

24.05.2009

NursingulNursingul înîn ARDSARDS ObiectivObiectiv primar:primar: ReversareaReversarea imediatăimediată aa
NursingulNursingul înîn ARDSARDS
ObiectivObiectiv primar:primar:
ReversareaReversarea imediatăimediată aa problemeiproblemei carecare
pericliteazăpericlitează viaţa:ofertaviaţa:oferta neadcvatăneadcvată dede oxigenoxigen
lala ţesuturiţesuturi consecinţăconsecinţă aa incapacităţiiincapacităţii
plămânilorplămânilor dede aa oxigenaoxigena adecvatadecvat sângele,sângele,
datoratădatorată anomaliiloranomaliilor severesevere V/QV/Q şişi shuntuluishuntului
intrapulmonar.intrapulmonar.
OfertaOferta dede oxigen:oxigen: conţinutulconţinutul înîn oxigenoxigen aa
sângeluisângelui arterialarterial xx debituldebitul cardiaccardiac
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
1414
OxigenoterapiaOxigenoterapia înîn ARDSARDS OxigenulOxigenul –– drogdrog esenţial,esenţial, cucu efecteefecte
OxigenoterapiaOxigenoterapia înîn ARDSARDS
OxigenulOxigenul –– drogdrog esenţial,esenţial, cucu efecteefecte potenţialpotenţial
toxice.toxice.
PacienţiiPacienţii fărăfără afecţiuniafecţiuni colateralecolaterale tolereazătolerează
OO 22 100%100% 2424--7272 oreore pepe mascămască fărăfără
anomaliianomalii fizicefizice cucu importanţăimportanţă clinică.clinică.
AdministrareaAdministrarea OO 22 >> 0,50,5 timptimp îndelungat,îndelungat,
poatepoate ↑↑ permeabiliztateapermeabiliztatea endoteliuluiendoteliului şişi
epiteliului.epiteliului.
Recomandare:Recomandare: cantitateacantitatea dede oxigenoxigen administratăadministrată vava fifi ceacea maimai micămică FiO2FiO2
carecare poatepoate realizarealiza oo ofertăofertă adecvatăadecvată dede oxigenoxigen (sau(sau unun conţconţinutinut dede
oxihemoglobinăoxihemoglobină >> 90%)90%)
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
1616
PEEP:PEEP: positivepositive endend expiratoryexpiratory pressurepressure AsigurăAsigură menţinereamenţinerea
PEEP:PEEP: positivepositive endend expiratoryexpiratory pressurepressure
AsigurăAsigură menţinereamenţinerea uneiunei presiunipresiuni pozitivepozitive
intraalveolareintraalveolare pepe tottot parcursulparcursul cicluluiciclului
respiratorrespirator →→ previneprevine colapsulcolapsul alveolaralveolar sausau
îlîl reducereduce lala sfârşitulsfârşitul expiruluiexpirului
RefaceReface CRFCRF (capacitatea(capacitatea rezidualăreziduală
funcţională),funcţională), amelioreazăameliorează rezistenţarezistenţa înîn
căilecăile aerieneaeriene şişi complianţacomplianţa
ScopulScopul PEEPPEEP continuucontinuu:: ameliorareaameliorarea
oxigenăriioxigenării cucu reducereareducerea FiO2FiO2 necesarnecesar
pentrupentru reversareareversarea hipoxemieihipoxemiei periclitante.periclitante.
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
1818
PEEPPEEP InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă 1919
PEEPPEEP
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
1919
PEEPPEEP înîn ARDSARDS ValoareaValoarea maximămaximă admisăadmisă 15cm15cm apăapă CreşterileCreşterile
PEEPPEEP înîn ARDSARDS
ValoareaValoarea maximămaximă admisăadmisă 15cm15cm apăapă
CreşterileCreşterile sausau scăderilescăderile PEEPPEEP sese vorvor faceface
cucu câtecâte 33--55 unităţiunităţi
SeSe noteazănotează TATA înainteînainte şişi dupădupă fiecarefiecare
modificaremodificare
GazeleGazele sanguinesanguine dovedescdovedesc eficienţaeficienţa PEEPPEEP
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
2121
ManagementulManagementul fluidelorfluidelor înîn ARDSARDS AdministrareaAdministrarea excesivăexcesivă →→
ManagementulManagementul fluidelorfluidelor înîn ARDSARDS
AdministrareaAdministrarea excesivăexcesivă →→ edemedem pulmonarpulmonar,,
insuficienţăinsuficienţă respiratorierespiratorie
AlegereaAlegerea lichidului:lichidului: controversăcontroversă cristaloid/coloidcristaloid/coloid
CântărireaCântărirea zilnicăzilnică
BilanţulBilanţul hidrichidric zilniczilnic –– calculatcalculat dindin intrăriintrări şişi ieşiriieşiri
ScopulScopul primarprimar alal terapieiterapiei cucu fluidefluide:: menţinereamenţinerea
parametrilorparametrilor fiziologici!fiziologici!
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
2323

24.05.2009

PEEPPEEP ComplicaComplicaţiileţiile majore:majore: ScădereaScăderea debituluidebitului cardiaccardiac Cauze:Cauze:
PEEPPEEP
ComplicaComplicaţiileţiile majore:majore:
ScădereaScăderea debituluidebitului cardiaccardiac
Cauze:Cauze:
--↓↓ întoarceriiîntoarcerii venoasevenoase
-- CreştereaCreşterea RVPRVP
MonitorizareMonitorizare atentă:atentă: TA,TA, puls,puls, debitdebit urinar,urinar, senzorsenzoriuiu
Recomandare:Recomandare: creştereacreşterea aportuluiaportului lichidian,lichidian, dopaminădopamină
BarotraumaBarotrauma::
-- emfizememfizem subcutanat,subcutanat, pneumotorace,pneumotorace, pneumpmediastin;pneumpmediastin; aparapar
maimai frecventfrecvent lala VtVt dede ≥≥15ml/15ml/kgckgc sausau PEEPPEEP ridicatridicat
-- BPOC,BPOC, statusstatus astmaticusastmaticus lala riscrisc crescutcrescut
Recomandare:Recomandare: pleurostomiepleurostomie dede urgenţăurgenţă
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
2020
ValoareaValoarea hemoglobineihemoglobinei înîn ARDSARDS PentruPentru căcă ceacea maimai maremare cantitatecantitate
ValoareaValoarea hemoglobineihemoglobinei înîn ARDSARDS
PentruPentru căcă ceacea maimai maremare cantitatecantitate dede oxigenoxigen sese
aflăaflă legatălegată dede hemoglobină,hemoglobină, anemiaanemia scadescade ofertaoferta
dede oxigenoxigen
EfecteleEfectele VM,VM, PEEP,PEEP, FiO2FiO2 vorvor fifi minimalizateminimalizate
SuntSunt necesarenecesare determinărideterminări seriateseriate aleale HbHb pentrupentru
calculareacalcularea conţinutuluiconţinutului înîn oxigenoxigen alal sângeluisângelui
EvaluareaEvaluarea necesaruluinecesarului transfuzionaltransfuzional
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
2222
MedicamenteMedicamente înîn ARDSARDS CorticoiziiCorticoizii –– controversecontroverse AntibioticeleAntibioticele
MedicamenteMedicamente înîn ARDSARDS
CorticoiziiCorticoizii –– controversecontroverse
AntibioticeleAntibioticele –– profilaxie-profilaxie- nunu potpot prevenipreveni
infecţiileinfecţiile gravegrave cucu GramGram negativinegativi
NuNu sese maimai acceptăacceptă antibioterapiaantibioterapia dede rutinărutină
profilacticăprofilactică
TratamentTratament antifungicantifungic
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
2424
NutriţiaNutriţia înîn ARDSARDS NecesarNecesar crescut/aportcrescut/aport deficitardeficitar cantitativcantitativ
NutriţiaNutriţia înîn ARDSARDS
NecesarNecesar crescut/aportcrescut/aport deficitardeficitar cantitativcantitativ şişi
calitativ.calitativ.
MalnutriţiaMalnutriţia -- FrecventăFrecventă lala pacientulpacientul ventilatventilat
ImperativImperativ-- stabilireastabilirea unuiunui programprogram dede suportsuport
nutritivnutritiv dede lala debutdebut lala externare.externare.
EfecteleEfectele manutriţieimanutriţiei asupraasupra funcţieifuncţiei pulmonare:pulmonare:
ReducereaReducerea capacităţiicapacităţii dede ventilareventilare
EfecteEfecte secundaresecundare neurologiceneurologice şişi asupraasupra muşchilormuşchilor
respiratorirespiratori (se(se reducereduce masamasa muscularămusculară diafragmaticădiafragmatică,,
dardar şişi forţaforţa contractilă).contractilă).
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
2525
NursingulNursingul căilorcăilor aerieneaeriene înîn ARDSARDS MenţinereaMenţinerea căilorcăilor aerieneaeriene
NursingulNursingul căilorcăilor aerieneaeriene înîn ARDSARDS
MenţinereaMenţinerea căilorcăilor aerieneaeriene
CaleaCalea aerianăaeriană definitivădefinitivă –– sigurăsigură IOTIOT sausau
TSTS
Avantaje:Avantaje:
-- SigurăSigură
-- ProtejeazăProtejează căilecăile aerieneaeriene dede contaminarecontaminare
(managementul(managementul balonaşului)balonaşului)
-- AsigurăAsigură suportulsuportul ventilatorventilator continuucontinuu
-- MenţineMenţine concentraţiileconcentraţiile dede oxigenoxigen prevăzuteprevăzute
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
2727
SupraveghereaSupravegherea şişi prevenireaprevenirea infecţiilorinfecţiilor InfecţiileInfecţiile
SupraveghereaSupravegherea şişi prevenireaprevenirea infecţiilorinfecţiilor
InfecţiileInfecţiile nozocomialenozocomiale == infecţiiinfecţii dobânditedobândite înîn
spitalspital
EfecteEfecte economiceeconomice impresionanteimpresionante (2(2 milioanemilioane
infecţiiinfecţii nozocomialenozocomiale anualanual înîn USA).USA).
LocurileLocurile celecele maimai frecvente:frecvente:
1.1. TractulTractul urinarurinar
2.2. PlăgiPlăgi chirurgicalechirurgicale
3.3. TractulTractul respiratorrespirator inferiorinferior
4.4. TegumenteleTegumentele
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
2929

24.05.2009

EvaluareaEvaluarea stăriistării dede nutriţienutriţie DepleţiaDepleţia nutritivănutritivă normalnormal
EvaluareaEvaluarea stăriistării dede nutriţienutriţie
DepleţiaDepleţia nutritivănutritivă
normalnormal
mediemedie
severasevera
RezerveleRezervele energeticeenergetice
VariaţiaVariaţia greutăţiigreutăţii
variabilăvariabilă
RezerveleRezervele proteiceproteice
NrNr limfocitelimfocite
1800/mmc1800/mmc
16001600
500500
BalanţaBalanţa NN
00
-- 3030
-- 300300
albuminaalbumina
3g/100ml3g/100ml
2,52,5
1,51,5
ProteineleProteinele totaletotale
66 g/100mlg/100ml
5,55,5
44
ForţaForţa muscularămusculară--
100%100%
80%80%
30%30%
ventilaţiaventilaţia maximămaximă
Insuficienţa respiratorie acută
Insuficienţa respiratorie acută
2626
previzibilăprevizibilă
ÎntreţinereaÎntreţinerea căilorcăilor aerieneaeriene înîn ARDSARDS AspiraţieAspiraţie –– alegereaalegerea
ÎntreţinereaÎntreţinerea căilorcăilor aerieneaeriene înîn ARDSARDS
AspiraţieAspiraţie –– alegereaalegerea momentuluimomentului –– lala fiecarefiecare mobilizaremobilizare
(30min),(30min), sausau dede cîtecîte oriori sese impuneimpune (zgomote,(zgomote, lipsalipsa
ventilăriiventilării adecvateadecvate prinprin obstrucţiaobstrucţia canulei)canulei)
CaleaCalea dede aspirat:aspirat: orală,orală, nazală,nazală, bronşică-bronşică- atenţieatenţie lala ::
autocontaminareautocontaminare (mănuşi,(mănuşi, sondesonde dede aspiraţieaspiraţie separateseparate pentrupentru
fiecarefiecare cale,cale, pensepense separate,separate, aruncareaaruncarea sondelorsondelor dede aspiraţieaspiraţie
folosite):folosite): aspirareaaspirarea propriilorpropriilor secreţiisecreţii oraleorale sausau nazalenazale determinădetermină
însămânţareaînsămânţarea secundarăsecundară aa căilorcăilor respiratoriirespiratorii inferiinferioareoare
LaLa modulmodul ideal:ideal: minimumminimum 4848 sondesonde bronşice/bronşice/zizi!!
MonitorizareaMonitorizarea bacterianăbacteriană –– secreţiisecreţii traheale,traheale, plagaplaga
traheostomieitraheostomiei –– pansamentpansament zilnic,zilnic, schimbareaschimbarea canuleicanulei
(prima(prima nunu maimai devremedevreme dede 33 zilezile –– calecale preformată).preformată).
ÎntreţinereaÎntreţinerea căilorcăilor aerieneaeriene şişi prevenireaprevenirea infecţiilinfecţiiloror asociateasociate
suntsunt esenţialeesenţiale pentrupentru vindecare!vindecare!
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
2828
InfecţiileInfecţiile înîn ARDSARDS Etiologia:Etiologia: 1.1. ExogeneExogene –– patogenipatogeni dindin
InfecţiileInfecţiile înîn ARDSARDS
Etiologia:Etiologia:
1.1. ExogeneExogene –– patogenipatogeni dindin altăaltă sursăsursă decâtdecât
pacientulpacientul
2.2. EndogeneEndogene –– autoinfecţiaautoinfecţia –– floraflora microbianămicrobiană aa
pacientuluipacientului
Evoluţie:Evoluţie: infecţiileinfecţiile localizatelocalizate evolueazăevoluează sprespre
generalizaregeneralizare (sepsis).(sepsis).
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
3030
InfecţiileInfecţiile înîn ARDSARDS SemneSemne şişi simptomesimptome dede alarmăalarmă înîn infecţii:infecţii:
InfecţiileInfecţiile înîn ARDSARDS
SemneSemne şişi simptomesimptome dede alarmăalarmă înîn infecţii:infecţii:
DurereaDurerea
FebraFebra
HiperemiaHiperemia
CălduraCăldura locală,locală, hipertermiahipertermia (temp(temp periferică,periferică, centrcentrală)ală)
TranspiraţiileTranspiraţiile
semnesemne articulare,articulare, plăgiplăgi chirugicale,chirugicale, traumatice,traumatice, loloculcul
puncţiilorpuncţiilor
ModificareaModificarea secreţiilorsecreţiilor drenatedrenate (cantitativ,(cantitativ, calitacalitativtiv--
consistenţă,consistenţă, culoare,culoare, turbulenţă,turbulenţă, depozite:depozite: drenuridrenuri
chirurgicale,chirurgicale, intracavitare,intracavitare, pansamentepansamente îmbibate)îmbibate)
leucocitozaleucocitoza
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
3131
MonitorizareaMonitorizarea respiraţieirespiraţiei înîn ARDSARDS ExamenExamen clinicclinic zilniczilnic şişi dede
MonitorizareaMonitorizarea respiraţieirespiraţiei înîn ARDSARDS
ExamenExamen clinicclinic zilniczilnic şişi dede câtecâte oriori sese impuneimpune
(incidente,(incidente, febră,febră, desaturareadesaturarea hemoglobinei,hemoglobinei,
sţngerare,sţngerare, etc):etc):
InspecţieInspecţie
PercuţiePercuţie
PalparePalpare
AuscultaţieAuscultaţie
ExEx radiologicradiologic lala patulpatul bolavuluibolavului
EchografieEchografie transtoracicătranstoracică
CTCT pulmonarpulmonar lala patulpatul bolavuluibolavului
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
3333
DeDe reţinutreţinut înîn ARDSARDS AritmiileAritmiile cardiacecardiace potpot fifi manifestărimanifestări
DeDe reţinutreţinut înîn ARDSARDS
AritmiileAritmiile cardiacecardiace potpot fifi manifestărimanifestări latentelatente
aleale disfuncţieidisfuncţiei pulmonarepulmonare
ECGECG continuucontinuu sausau seriatseriat
MonitorulMonitorul trebuietrebuie privitprivit
înainte,înainte,
înîn timpultimpul şişi
dupădupă aspitaţiaaspitaţia traheeitraheei
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
3535

24.05.2009

MonitorizareaMonitorizarea funcţieifuncţiei respiratoriirespiratorii HemodinamicăHemodinamică obligatorieobligatorie
MonitorizareaMonitorizarea funcţieifuncţiei respiratoriirespiratorii
HemodinamicăHemodinamică obligatorieobligatorie
ObservareaObservarea funcţieifuncţiei pulmonarepulmonare dede personalpersonal calificatcalificat
ComunicareaComunicarea cucu pacientulpacientul intubat,intubat, dardar conştientconştient-- hîrtie,hîrtie,
creion,creion, codcod dede semnesemne
ÎntrebăriÎntrebări obligatorii:obligatorii:
1.1. CumCum văvă simţiţi?simţiţi?
2.2. CumCum respiraţi:respiraţi:
3.3. PrimiţiPrimiţi destuldestul aer?aer? (Vă(Vă ajunge?ajunge? ))
4.4. ŞtiţiŞtiţi undeunde văvă aflaţi?aflaţi?
5.5. ÎnÎn cece datădată suntem?suntem?
6.6. ŞtiţiŞtiţi câtcât ee ceasul?ceasul?
7.7. CineCine esteeste preşedintelepreşedintele ţării?ţării? (sau(sau altăaltă întrebareîntrebare ccareare săsă
presupunăpresupună orientareorientare minimăminimă temporotemporo--spaţială)spaţială)
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
3232
DeDe reţinutreţinut înîn ARDSARDS FrecvenţaFrecvenţa cardiacăcardiacă –– semnsemn nespecificnespecific
DeDe reţinutreţinut înîn ARDSARDS
FrecvenţaFrecvenţa cardiacăcardiacă –– semnsemn nespecificnespecific
TahicardiaTahicardia sugerează:sugerează:
--
HipoxemieHipoxemie
HipovolemieHipovolemie
ReducereaReducerea debituluidebitului cardiaccardiac
FebrăFebră
AnxietateAnxietate
BradicardiaBradicardia-- atenţieatenţie la:la:
--
echilibrulechilibrul acidoacido--bazic,bazic,
hidrohidro--electrolitic,electrolitic,
medicamentelemedicamentele administrateadministrate
oxigenareoxigenare
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
3434
DeDe reţinutreţinut înîn ARDSARDS FrecvenţaFrecvenţa respiratorierespiratorie >> 20/min20/min cucu
DeDe reţinutreţinut înîn ARDSARDS
FrecvenţaFrecvenţa respiratorierespiratorie
>> 20/min20/min cucu tendinţatendinţa lala creştere:creştere: aiai înîn vederevedere
detresadetresa respiratorierespiratorie
ObservareaObservarea dinamiciidinamicii toracelui:toracelui:
1.1. ToraceleToracele dezgolitdezgolit
2.2. SimetrieSimetrie –– Asimetria:Asimetria: intubaţieintubaţie selectivă,selectivă,
pneumotoracepneumotorace,, atelectazieatelectazie→→auscultareaauscultarea toraceluitoracelui
(ventilaţie(ventilaţie inegală)inegală)
3.3. AuscultareaAuscultarea toracelui:toracelui: detectareadetectarea secreţiilor,secreţiilor,
lichiduluilichidului înîn tubulatură,tubulatură, etanşeitateaetanşeitatea canulelorcanulelor
4.4. ModulModul dede ventilaţie,ventilaţie, parametri,parametri, efectulefectul
5.5. CompatibilitateaCompatibilitatea aparataparat VM/VM/ pacient:pacient: luptalupta cucu apap VMVM
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
3636
DeDe reţinutreţinut înîn ARDSARDS RadiografiaRadiografia pulmonarăpulmonară –– utilăutilă pentru:pentru:
DeDe reţinutreţinut înîn ARDSARDS
RadiografiaRadiografia pulmonarăpulmonară –– utilăutilă pentru:pentru:
1.1. EvaluareaEvaluarea plasăriiplasării corectecorecte aa canuleicanulei trahealetraheale
2.2. DetectareaDetectarea pneumotoraceluipneumotoracelui post:post: inserţieinserţie dede
cateterecatetere venoasevenoase centrale,centrale, toracocentezătoracocenteză
3.3. PostraumaticPostraumatic
4.4. DupăDupă instalareainstalarea PEEPPEEP
5.5. UrmărireaUrmărirea evoluţieievoluţiei ARDSARDS
6.6. DetectareaDetectarea complicaţiilor:complicaţiilor: pneumonie,pneumonie,
atelectazieatelectazie→→necesitateanecesitatea fizioterapeifizioterapei pulmonare,pulmonare,
repoziţionăriirepoziţionării pacientuluipacientului (posturile(posturile dede drenaj,drenaj,
poziţiapoziţia dede decubitdecubit ventral)ventral)
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
3737
SedareaSedarea pacientuluipacientului ventilatventilat mecanicmecanic SedativeSedative AnalgeticeAnalgetice iv,iv,
SedareaSedarea pacientuluipacientului ventilatventilat mecanicmecanic
SedativeSedative
AnalgeticeAnalgetice iv,iv, periduralperidural
HipnoticeHipnotice –– lala nevoie,nevoie, anticonvulsivanteanticonvulsivante
RelaxareaRelaxarea ––
ImplicaţiiImplicaţii
IndicaţiiIndicaţii
ModMod dede realizarerealizare
RelaxareaRelaxarea ## sedaresedare
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
3939
SecheleleSechelele recuperăriirecuperării SemnificaţiaSemnificaţia ARDS:ARDS: urgenţăurgenţă pulmonarăpulmonară
SecheleleSechelele recuperăriirecuperării
SemnificaţiaSemnificaţia ARDS:ARDS: urgenţăurgenţă pulmonarăpulmonară
extremă,extremă, mortalitatemortalitate mediemedie >> 50%.50%.
PrognosticulPrognosticul pepe termentermen lunglung alal
supravieţuitorilor:supravieţuitorilor: BUN!BUN!
AnomaliiAnomalii pepe termentermen lung:lung:
1.1. restrictive,restrictive,
2.2. obstructiveobstructive (limitarea(limitarea fluxuluifluxului dede aer)aer)
3.3. DefecteDefecte moderatemoderate dede difuziunedifuziune
4.4. HipoxemiaHipoxemia dede efortefort
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
4141

24.05.2009

DeDe reţinutreţinut înîn ARDSARDS IntegrareaIntegrarea EABEAB şişi gazometrieigazometriei înîn
DeDe reţinutreţinut înîn ARDSARDS
IntegrareaIntegrarea EABEAB şişi gazometrieigazometriei înîn monitorizareamonitorizarea
respiratorierespiratorie
SemnificaţiaSemnificaţia valorilorvalorilor
ImportanţaImportanţa contextuluicontextului
CareCare eraera temp,temp, FiO2,FiO2, stareastarea pacientuluipacientului
ModulModul dede ventilaţieventilaţie
AlimentaţiaAlimentaţia
AportulAportul hidrohidro--electroliticelectrolitic
VV TT
VV EE
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
3838
SedativulSedativul idealideal LipsitLipsit dede efecteefecte secundare,secundare, maimai alesales
SedativulSedativul idealideal
LipsitLipsit dede efecteefecte secundare,secundare, maimai alesales
hemodinamicehemodinamice
BiodisponibilitateBiodisponibilitate favorabilăfavorabilă
MetabolizareMetabolizare alternativă,alternativă, fărăfără acumulareacumulare
SăSă nunu umbreascăumbrească tabloultabloul clinicclinic
SăSă nunu determinedetermine dependenţădependenţă
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
4040
PoziţiaPoziţia corectăcorectă dede decubitdecubit ventralventral înîn ARDSARDS PosturiPosturi dede
PoziţiaPoziţia corectăcorectă dede decubitdecubit ventralventral înîn ARDSARDS
PosturiPosturi dede detensionaredetensionare carecare potpot fifi adoptateadoptate înîn decubitdecubit
ventralventral
InsuficienInsuficienţţaa respiratorierespiratorie acutacutăă
4242