FACULTAD DE MEDICINA CARRERA DE ENFERMERA CAMPUS SAN FELIPE

"BACILOS GRAM NEGATIVOS: ENTEROBACTERIAS DE IMPORTANCIA CLNICA."

AUTORAS: INGRID CASTILLO G. BRBARA CRDOVA Q. KIMBERLY VILLANUEVA V. ENFERMERA I

PROF. CTEDRA: CAROLINA TAPIA.

Bacilos Gram Negativos.

Enterobacterias.

CONTENIDO 1. Introduccin 2. Glosario 3. Qu es una Bacteria? 4. Enterobacteriaceae 5. Enterobacterias de importancia clnica 5.1. Yersinia 5.2. Serratia 5.3. Morganella 5.4. Plesiomonas 5.5. Shigella 5.6. Escherichia coli 5.7. Salmonella 5.8. Enterobacter 5.9. Klebsiella 5.10. Proteus 5.11. Citrobacter 6. Bibliografas

San Felipe, 23 de Diciembre de 2011. NDICE 3 3 4 4 5

PGINA

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Enterobacterias.

1. Introduccin. Todos los das nos vemos expuestos a infecciones de todo tipo, como las virales o bacterianas, y aunque poseamos barreras naturales en nuestro organismos estos microorganismos se las ingenian para poder causarnos complicaciones, que incluso pueden llevarnos a la muerte. Es por esto que hemos decidido realizar una investigacin acerca de la familia de las Enterobacteriaceae o Enterobacterias que pertenecen a las bacterias gram negativos, y que son patgenas. Algunos de estos microorganismos pertenecen a la flora microbiana habitual y cuando colonizan otros lugares generalmente estriles de ellos nos causan una enfermedad. Otros no pertenecen a la flora microbiana habitual pero aun as ingresan por otros mecanismos de infeccin y nos contagian. En esta investigacin podrn encontrar la o las especies ms patgenas de los once gneros importantes pertenecientes a la familia de las enterobacterias, conociendo sus caractersticas morfolgicas, su diagnstico, patogenicidad, tratamiento y epidemiologa. Todo esto con el fin de quedar informados y as poder evitar posibles infecciones que pueden ser fatales para nuestra salud.

2. Glosario.
a) Anaerobio facultativo: Puede estar en presencia o ausencia de oxigeno, respirando o fermentando respectivamente. b) ENZIMA X Positiva: Fermenta o presenta esta enzima. c) ENZIMA X Negativa: No Fermenta o no presenta la enzima. d) ITU: Infeccin tracto urinario. e) Enterotoxina: Toxinas de las enterobacterias. f) Endocarditis: Inflamacin del endocardio (capa del corazn). g) Bacteremia: Bacterias en la sangre que se mantienen estticas en un lugar si colonizar. h) Septicemia: Bacterias en la sangre que se movilizan por el torrente sanguneo colonizando incluso todo el organismo. i) Multisistmico: Afecta a muchos sistemas y rganos de nuestro cuerpo. j) Infecciones Nosocomiales: Infecciones que se producen dentro del hospital. k) Sepsis: Respuesta inflamatoria sistmica debido a una infeccin.

Bacilos Gram Negativos. 3. Qu es una Bacteria?

Enterobacterias.

Las bacterias son microorganismo procariontes, es decir, son unicelulares muy sencillos que no poseen carioteca y poseen un ADN circular, adems de otros elementos extracromosomticos, como son los plsmidos y ribosomas. Se reproducen por fisin binaria de manera muy rpida formando colonias lo que es denominado crecimiento bacteriano. Estas bacterias pueden tener forma de cocos, espirilos, vibrios y bacilos, y segn la composicin de la pared celular que posean sern clasificadas en Gram positivo (G+) y Gram negativo (G-). En nuestra investigacin nos centraremos en una familia de bacilos Gram negativos, la Enterobacteriaceae, tambin conocidas como Enterobacterias, y ser con este ltimo nombre que nos referiremos a ella.

4. Enterobacteriaceae (Enterobacterias).
Esta familia es la ms grande de bacilos gram negativos con importancia clnica. Generalmente se encuentran de forma universal en el suelo, el agua, gran parte de la vegetacin y tambin en la flora intestinal de animales y el ser humano. Producen una diversa cantidad de enfermedades en el ser humano, como septicemias e infecciones urinarias e intestinales. Esta familia est compuesta por ms de 30 gnero en el que existen muchas especies (spp) dentro de cada uno, sin embargo no todas las especies son patgenas en el ser humano. Todas las bacterias de esta familia poseen caractersticas similares como las siguientes, aun as pueden presentar todas las caractersticas o slo alguna de ellas: Morfologa. Las enterobacterias miden entre 0,3 y 0,6 micras, comparten un antgeno comn, no forman esporas, pueden crecer en medios de cultivo no selectivos y selectivos (crecen bien en agar McConkey) ya que tienen exigencias nutricionales sencillas (no exigentes), en estos medios forman colonias lisas, convexas y circulares de bordes definidos. Algunas especies desarrollan colonias ms mucoides que otras como la Klebsiella spp, pueden desarrollarse en presencia o ausencia de oxigeno, poseen metabolismo fermentativo y respiratorio; algunos estn dotados de motilidad por flagelos ptricos, otros carecen de motilidad. Estructura antignica. Poseen una compleja estructura antignica: Antgenos somticos O (lipopolisacridos) termoestables, antgenos K (capsulares) termolbiles y antgenos H (flagelares), estos ltimos pueden expresarse o no. Propiedades bioqumicas. Fermentan la glucosa en vez de oxidarla, son catalasa positiva, oxidasa negativa y reducen el nitrato a nitrito. Toxinas y enzimas. La mayor parte de las enterobacterias G- posee lipopolisacridos en su pared celular que son endotoxinas (la actividad de esta endotoxina depende del lipopolisacridos que se libera durante la lisis de la bacteria.); otras bacterias entricas producen exotoxina. En general estas toxinas (endo y exotoxina) pueden llamarse enterotoxinas debido al nombre de la familia. Cpsula. Las bacterias entricas encapsuladas se protegen de la fagocitosis por los antgenos K que interfieren en la unin de los anticuerpos. Aun as no todas poseen cpsula. Identificacin.

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La familia de las enterobacterias posee caractersticas distintivas en relacin a otras bacterias, permitiendo de este modo un adecuado reconocimiento en cuanto se refiere a la presencia de estas en alguna patologa. Para la identificacin podemos utilizar herramientas desde las ms generales como es la tincin de Gram, uso de microscopio, aspecto de las colonias en un agar especfico, hasta las ms especficas como la prueba de Indol en mancha tanto para E.coli como para Proteus.

5. Enterobacterias de Importancia Clnica. Como anteriormente fue mencionado slo especies de bacterias son patgenas y en este punto mencionaremos las ms importantes de cada gnero. Destacaremos su morfologa, patogenicidad, diagnstico, tratamiento y epidemiologa. A continuacin las ms importantes:

5.1. Yersinia Este gnero est conformado por 11 especies y dentro de estas la Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis son bien conocidas en la patologa humana causando enfermedades diarreicas entre otras. Son anaerobios facultativos. Posee una membrana externa que le da sensibilidad a la desecacin. Presentan adems una forma redonda y algunas son motiles y otras no.
Y. pestis. Agente de la peste o plaga bubnica o neumnica, comnmente llamada la muerte negra, enfermedad de los roedores, trasmitida ocasionalmente al hombre por las pulgas. Presenta principalmente en India, Vietnam, frica y Note y Sur de Amrica. Morfologa. Este bacilo carece de motilidad, est cubierta por una cpsula proteica (de poco espesor), crece como anaerobio facultativo sobre muchos medios bacteriolgicos, aunque su crecimiento es mucho ms veloz en medios que contengan sangre y tambin puede acelerarse este crecimiento a 30C. Este microorganismo tiene poca y variable actividad bioqumica. Estructura antignica. Como fue mencionado posee la estructura antignica de todas las Enterobacterias. Estos microorganismos producen muchas toxinas y antgenos que actan como factores de virulencia. En su envoltura posee una protena que le confiere propiedad antifagoctica. Y. pestis es portador de antgenos y produce una coagulasa a 28C. Entre las diferentes exotoxinas una protena bloquea el beta adrenrgico siendo cardiotxica en animales, pero aun as se desconoce su funcin en la infeccin en humanos. Algunos antgenos de ste microorganismo reacciona de manera cruzada (es la reaccin entre un antgeno y un anticuerpo que fue generado contra un antgeno diferente pero similar).con otras yersinias y los bacterifagos de la Y.pestis pueden producir la lisis de otras yersinias. Mecanismo de patogenicidad. Cuando una pulga (vector) chupa la sangre de un roedor infectado (reservorio) con la Y. pestis, sta se multiplica rpidamente en el intestino de la pulga y ayudados por la coagulasa bloquean su proventrculo (es un rgano del sistema digestivo de los insectos que les permite la nutricin) y de esta manera adquiere mucha hambre, de esta forma la pulga pica y la sangre que aspir (contaminada) regurgita en la herida que causa la picadura. Dentro del organismo humano las clulas polimorfas nucleares destruyen los microorganismos de Y. pestis, pero se multiplican en los monocitos y como la bacteria se multiplica a 37C producen protenas antifagocitarias y por ende resisten la fagocitosis. Los patgenos alcanzan con rapidez los ganglios linfticos y se desarrolla inflamacin

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hemorrgica intensa en los ganglios linfticos hipertrficos que a veces sufren necrosis. La peste negra se debe a la inhalacin de pequeas gotas infectantes, como por ejemplo por la tos de un paciente causando hemorragia pulmonar, septicemia e incluso hasta la muerte. Datos clnicos. Aproximadamente despus de 6 das aparece fiebre alta e hinchazn de los ganglios linfticos en axilas, se puede presentar con vmito y diarrea, luego pueden producir signos de neumona. Diagnstico. La peste bubnica se hace sospechosa en pacientes con fiebre expuestos a roedores. Se extrae una muestra de los ganglios para frotis teido con el colorante Wayson o azul de metileno y poseen un aspecto de alfiler de gancho cerrado. El cultivo se hace sobre agar sangre o McConkey para comprobar, donde en agar sangre presentan aspecto puntiforme a las 24 hrs y a las 48 hrs parecen rugosos como coliflor. Tratamiento. La peste bubnica puede presentar una mortalidad hasta del 100%. Se recomienda usar el frmaco estreptomicina y no se ha presentado resistencia. Prevencin y control. Para un control de la peste se debe hacer un examen a los roedores y vectores. Si se diagnostica un paciente con la peste se debe aislar y avisar a las autoridades. Es importante destacar que se dispone de una vacuna con bacterias muertas para viajeros a regiones hiperendmicas. Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis. La Y. enterocolitica se puede encontrar en roedores y animales domsticos como perro, gatos y cerdos, pero la Y. pseudotuberculosis pueden encontrase tambin en aves. El microorganismo se elimina en sus heces y por la ingestin de sta nos podemos contaminar y la transmisin de una persona a otra es poco probable. Morfologa. Crecen mejor a 25C y estn dotados de motilidad a esta misma temperatura. Se les encuentra en el intestino de varios animales en los cuales pueden causar enfermedades y se transmiten luego a nosotros los humanos. La Y. enterocolitica pude producir una enterotoxina que se relaciona con la diarrea de la infeccin. Patogenia y datos clnicos. Durante el periodo de incubacin de de 7 das aprox. Las yersinias se multiplican en la mucosa del intestino, generalmente en el leon, lo que causa inflamacin, pudiendo extenderse hasta los ganglios mesentricos. Los sntomas incluyen fiebre y diarrea con sangre causados por la enterotoxina. Pocas veces produce neumona, meningitis o septicemia. Diagnstico. Se toman muestras fecales o de sangre para el cultivo. El cultivo se realiza en frio a 4C por 3 semanas y todos los microorganismos fecales mueren a excepcin de la Y enterocolitica que se multiplica. (Se hacen subcultivos de esto en Agar McConkey). Tambin se utiliza el agar cefsulodina-irgasan-novobiocina (CIN), es un medio especifico y selectivo para Y. enterocolitica. Tratamiento. La Y. enterocolitica es susceptible a antibiticos como el cloranfenicol y es resistente a la ampicilina. Cuando las manifestaciones clnicas sugieren una apendicitis o adenitis mesentrica la solucin es la indagacin quirrgica. Prevencin y control. Casi todas las infecciones en humanos se explican por el contacto con las heces de los animales domsticos, pero tambin se ha detectado por el consumo de carnes y lcteos contaminados; aun as no hay medidas preventivas ms que la preparacin adecuada de alimentos.

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5.2. Serratia. Por lo general este gnero causa neumona, bacteriemia y endocarditis, habitualmente en drogadictos y hospitalizados comprende diversas especies presentes en general en el tubo digestivo del hombre y los animales, en el suelo, vegetales y en aguas, siendo la ms importante Serratia marcescens. Los miembros de este gnero producen un pigmento rojo caracterstico
Serratia marcescens. Morfologa. Es un bacilo motil que puede crecer a una temperatura que oscila entre 5-40 C, en niveles de pH aprox. 7. El ambiente en el cual predomina es en condiciones hmedas, por esa razn es posible encontrarla creciendo en los baos y las alcantarillas. Patogenia. Serratia marcescens puede provocar conjuntivitis e infecciones en heridas, riones y vas urinarias, as como infecciones respiratorias, meningitis y endocarditis. Esta bacteria afecta especialmente a pacientes hospitalizados y a pacientes que tienen la inmunidad disminuida por enfermedades sistmicas o tratamientos mdicos inmunosupresores. Diagnstico. Se toma una muestra de orina, sangre o liquido cefalorraqudeo, estas se siembran sobre agar sangre o un medio selectivo para ser ms preciso. Tratamiento. Todas las bacterias del gnero Serratia presentan resistencia a muchos antibiticos a causa de la presencia de factores R, los cuales son un tipo de plsmido que codifica enzimas de resistencia a antibiticos como a todas las penicilinas y a las cefalosporinas. Muchos tratamientos son experimentales en este momento. Prevencin y control. Como son responsables de infecciones nosocomiales del torrente sanguneo en pacientes peditricos o inmunodeprimidos se deben mantener los paales en perfectas condiciones y que no corran el riesgo de estar infectados y el buen lavado de manos. Aun as es difcil combatirla. Epidemiologa. En los aos 50 no era patgena e incluso se usaba para experimentos pero la resistencia de esta la fue haciendo infecciosa y a lo largo de la historia ha causado dos epidemias y hoy en da es aun dificil de combatir. 5.3. Morganella. Presenta una sola especie Morganella Morganii. M. morganii. Morfologa. Tiene una motilidad variable a 36, no encapsulado. Las cepas de M. morganii, crecen bien en el agar sangre y el agar McConkey, no son hemolticas. M. morganii, es causa conocida de infecciones del Tracto urinario y fuera de ste, puede producir diversos tipos de infecciones. Este agente, rara vez es causa de infecciones invasivas en personas inmunocompetentes, pero s puede ser una causa probable de infecciones nosocomiales en personas irimunocomprometidas. Patogenicidad. El problema de la M. morganii se da cuando se adquiere de forma intrahospitalario y no en comunidad porque de esta forma se hace multiresistente. Tratamiento. Esta bacteria, presenta resistencia a la polixina, ampicilina y se ha documentado que es capaz de producir una beta lactamasa inducible o la beta lactanasa de efecto expandido. Todo esto, claro est, cuando el agente se ve expuesto a un agente inductor y las enzimas producidas, hidrolizan a las penicilinas y cefalosporinas de efecto expandido. Estas bacterias

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dejan de producir la enzima cuando el agente inductor es removido, an cuando, algunas cepas mutan a un estado de continua produccin de beta lactamasa. Plesiomonas. Las Plesiomonas segn algunos autores son consideradas parte de las enterobacterias pero de acuerdo a otros no pertenecen a esta familia porque poseen diferencias bioqumicas como el ser oxidasa positiva. Son sper comunes en las regiones tropicales y se les asla de los peces de agua dulce y de muchos animales. La ms importante de este gnero es Plesiomona shigelloide. Plesiomona shigelloide. Morfologa. Rectos o curvos, mviles por flagelos polares, no forman esporos, son anaerobios. Diagnstico. Puede ser identificado a travs del uso de simples anlisis bacteriolgicos, anlisis de serotipos y pruebas de sensibilidad con antibiticos. Generalmente se identifica tomando muestras de las heces y luego cultivndolas en Agar Salmonella-shigella ya que comparten antgenos con Shigella sonnei y pueden diferenciarse de estas en el cultivo por la prueba oxidasa (las Plesiomonas son oxidasa positivas y shigella no). Patogenicidad. Este microorganismo se relaciona con la gastroenteritis. La mayora de las cepas de Plesiomona shigelloide asociadas con enfermedades gastrointestinales han sido aisladas de las heces fecales de los pacientes con diarrea que viven en reas tropicales y por la misma razn en Europa rara vez son reportadas, por su naturaleza auto-limitante. En general, la gastroenteritis causada por Plesiomona shigelloide produce fiebre, escalofros, dolor abdominal, nuseas, diarrea o vmito. Los sntomas pueden comenzar luego de las 24 horas de haberse ingerido el alimento o el agua contaminados. La diarrea es acuosa y en los casos severos, sta puede ser verde-amarillenta y con sangre. Prevencin. Una prevencin total probablemente no sea posible, sin embargo el evitar el consumo de mariscos crudos y de agua superficial puede reducir el riesgo. Tratamiento. La mayora de las infecciones son tan leves que los pacientes no piden tratamiento mdico, an as cuando se indica tratamiento, las infecciones se tratan con antibiticos y responden bien. La Plesiomona shigelloide es resistente a la ampicilina. 5.5. Shigella. Las Shigellas se agrupan en 4 especies, las cuales se clasifican por el antgeno O componente del lipopolisacridos presente en la membrana externa de la bacteria estas son; Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, y Shigella sonnei, tambin conocido A, B, C y D correspondientemente. Son inmviles y no son capsulares Las de importancia clnica son; Shigella Sonnei y Shigella Flexneri las cuales sern estudiadas a continuacin. Shigella Sonnei. Morfologa. Esta es una subespecie de shigella que se diferencia fisiolgicamente por tener positivo beta-D-Galactosidasa y ornitina descarboxilasa. Posee forma de varilla y se presenta en medios con pH bajo como es el tracto intestinal humano. Patogenicidad. Causa la shigelosis entrica (colitis inflamatoria aguda), que se presenta en lo pases en desarrollo o desarrollados. Generalmente se transmite por agua contaminada y alimentos

5.4.

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crudos. El mecanismo de accin de esta bacteria no mata al husped y es por esto que tal vez es la ms comn entre las que causan la shigelosis. Este cuadro clnico presenta como principal sntoma el sangramiento en las heces, diarreas acompaadas de fiebre leve o alta, malestar general, y tenesmo. El tenesmo es la necesidad de evacuar los intestinos acompaados de calambres y dolor. Shigella Flexneri. Es un tipo de bacteria que posee una armazn no mvil que no produce esporas tiene forma de varilla, es anaerbico facultativo, produce su ATP de la fermentacin de glucosa en ausencia de oxigeno. Shigella Flexneri es la manera ms comn de la forma endmica de la shigelosis y es la causante de la mayora de las muertes por este cuadro clnico. Es fisiolgicamente semejante a las 2 restantes (exceptuando a Shigella Sonnei), el lipopolisacridos se encuentra en la superficie es utilizado como mecanismo de defensa contra lo serotipos especficos. Tratamiento. Se toman muestras fecales frescas para luego realizar el cultivo, que se puede realizar en agar McConkey, o un medio selectivo como agar entrico Hecktoen o ShigellaSalmonella. Para el diagnostico de infecciones por Shigella no se emplea serologa.

5.6. Escherichia coli. La E. coli fue descubierta por Theodor Escherich un bacterilogo alemn y precisamente en su pas de origen existi un brote de E. coli extremo (especficamente E.coli enterohemorrgicas), en el que se sospechaba de los alimentos cultivados en la tierra provenientes de Espaa como el pepino, el tomate, entre otros; los cuales fueron prohibidos por las autoridades. Este brote llego a matar a 18 personas, sin embargo centenares cayeron hospitalizados y entraron en coma. Dentro de su morfologa son aerbicos, poseen forma de varillas, crece en los medios de alta temperatura se encuentra en la flora intestinal y tambin se han encontrado en el borde de aguas termales. No produce esporas y por ello es fcil de erradicarlas de objetos fsicos inertes, pues slo se necesita una esterilizacin de ebullicin. Se transmite por contacto feco-oral. La E. coli se puede clasificar a su vez en 6 categoras dadas por la virulencia que produzcan estas son: E. coli enterotoxignica (ETEC): origina un cuadro de diarrea no sanguinolenta en nios y adultos, principalmente en pases en vas de desarrollo. E. coli enteropatgena (EPEC): diarrea en lactantes en los pases en vas de desarrollo, con bajos ingresos, puede llegar a una diarrea crnica. E. coli enteroinvasiva (EIEC): provoca diarrea sanguinolenta en nios y adultos libera calcio imposibilitando la osificacin, produciendo artritis y en ciertos casos arteriosis. E. coli enterohemorrgica (EHEC): proceso que se desencadena con un sntoma primero que es colitis hemorrgica seguida por el sndrome ureico y por ltimo prpura trombocitopnica trombtica (infeccin al sistema nervioso central). E. coli enteroagregativa (EAEC): cepas agregativas referidas con diarreas persistentes u otras con sangre. Mayoritariamente la E. coli provoca cuadros clnicos principalmente infecciones intestinales y extra-intestinales habitualmente severas, como lo son infecciones del aparato excretor, meningitis, peritonitis, mastitis, septicemia y neumona. Otra manifestacin en el hombre por E. coli es el sndrome disentrico, similar a la shigelosis (colitis).

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La peor consecuencia de una infeccin por E. coli es el sndrome urmico hemoltico (HUS), que puede colapsar los riones y es mortal en ms de un 5% de los casos, sin embargo pocas veces se llega a este punto. Tratamiento. Como ya se ha nombrado la E. Coli con sus especies causan diarrea por ello es necesario la rehidratacin oral, y en cuadros fatales como el sndrome urmico-hemoltico puede ser necesario transfusin y hemodilisis. El tratamiento de los frmacos antimicrobianos que no ponen en riesgo vital puede contraindicarse, ya que, pueden desarrollar resistencia y las infecciones gastrointestinales pueden en ocasiones resolverse sin estos tratamientos.

5.7.

Salmonella.

Salmonella thyphi. Es una bacteria anaerobio facultativo, posee flagelos pertricos que circundan a los microorganismos no desarrollan cpsulas ni esporas. Se desarrolla dentro del aparato gastrointestinal pero no est como microbiota natural. Patogenicidad. Se adquieren al consumir aves, huevos y productos lcteos contaminados y mal cocinados. El contagio se da de manera directa en los nios por va feco-oral. Son susceptibles los pacientes con bajos niveles de cido gstrico y los pacientes inmunodeprimidos, caso especial el del los contaminados por el VIH. Los cuadros clnicos que da este tipo de bacterias son gastroenteritis, septicemia, fiebre entrica y colonizacin asintomtica. Sin embargo esta especie de salmonella produce especficamente la fiebre tifoidea o tifus, que se caracteriza por fiebre prolongada y compromiso multisistmico, y esta infeccin puede ser fatal. Tratamiento. Para atacar el microorganismo son muy importantes los agentes microbianos. Estos pueden ser quinolonas, cloranfenicol, trimetoprima/sulfametoxazol y de ltima generacin esta la cefalosporinas como ceftriaxona. Para los cuadros gastroenterticos debe haber una reposicin de lquidos. Mientras se est eliminando el microorganismo el tratamiento antimicrobiano no suele recomendarse para la infeccin clnica o para disminuir el periodo.

5.8. Enterobacter. Esta familia es facultativa anaerbica, poseen la cualidad de ser patgenos provocando infecciones oportunistas en los huspedes. Crean colonias grandes existen excepciones que producen cepas con capsulas. Suelen encontrarse en agua y en el suelo de manera libre infectan principalmente al tracto digestivo y urinario, arremetiendo especialmente a las personas inmunodeprimidos produciendo un amplio nmero de sndromes clnicos. Las enfermedades ms comunes relacionadas con estas bacterias son las que atacan a los riones y las vas urinarias as como a las vas respiratorias afectando la piel y las partes blandas. Originan sepsis y meningitis. Tratamiento. Se utilizan antimicrobianos, incluidos los aminoglucsidos, quinolonas y beta lactmicos tienen actividad. 5.9.
Klebsiella.

Morfologa. Son microorganismos pertenecientes a la familia de los Enterobacteriaceae, cuyo nombre proviene de Edwin Klebs, un microbilogo alemn del siglo XIX. Tienen como

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caractersticas el ser inmviles, de forma de bastn, con una cpsula de polisacridos prominentes que recubre la superficie celular otorgando defensas con respecto al husped. Patogenicidad. El gnero Klebsiella expresa dos tipos de antgenos en su superficie celular. Uno de ellos corresponde a un lipopolisacrido, antgeno O, y el otro a un polisacrido capsular, antgeno K, siendo ambos contribuyentes de la patogenicidad. La variabilidad de estos antgenos es la base para la clasificacin en serotipos diferentes. Adems poseen en su estructura pilis para la adherencia a los epitelios respiratorios y urinario, como tambin de una cpsula antifagoctica. Diagnstico. El diagnstico para el reconocimiento de las especies Klebsiella puede ser variado: Aislamiento provenientes de cultivos, los que deben ser obtenidos preferencialmente de lugares accesibles como son las heridas, sitios intravenoso central o perifrico, catteres urinarios, sangre, orina y lquido pleural. Mediante pruebas bioqumicas como son Voges-Proskauer y Rojo de Metilo utilizando la glucosa aerbicamente y anaerbicamente. Radiografa de trax en donde se observa por lo general una hinchazn del lbulo afectado, no siendo necesariamente exclusiva de infecciones provocadas por Klebsiella pneumoniae.

Epidemiologa. El gnero Klebsiella es abundante en la naturaleza, y en el ser humano se considera como flora normal en partes del colon, tracto intestinal y tracto biliar, pudiendo colonizar tambin la piel y la faringe K. pneumoniae y K. oxytoca son los dos miembros responsables de la mayora de las infecciones humanas, en las que encontramos una variedad de enfermedades como: Neumona: Esta infeccin se produce en los pulmones provocando cambios destructivos, como necrosis, inflamacin y hemorragia en el tejido pulmonar. Por lo general afecta a los hombres de mediana edad y mayores con enfermedades debilitantes como el alcoholismo, diabetes, o enfermedades broncopulmonar crnica. Avanza rpidamente pudiendo tener un desenlace fatal para el individuo a pesar de un tratamiento antimicrobiano precoz y adecuado. Infeccin Nosocomial: Estas infecciones pueden provocar distintos cuadros clnicos, como son, infecciones principalmente de las vas urinarias, del tracto respiratorio inferior, del tracto biliar, en heridas, meningitis, colangitis, diarreas, osteomielitis, otras. Dichas infecciones se pueden producir por la presencia de dispositivos invasores, contaminacin de los equipos de asistencia, uso de catteres urinarios, hasta por el uso de antibiticos. Rinoscleroma y Ocena: Ambas enfermedades se asocian por la infeccin del tracto respiratorio superior, siendo la primera una infeccin granulomatosa crnica, que provoca secrecin nasal con formacin de costras y ndulos que conducen a la obstruccin de las vas respiratorias, mientras que la segunda es una rinitis atrfica primaria que se caracteriza por necrosis de la mucosa nasal, congestin nasal y un constante mal olor nasal. Colonizacin: Presencia de estas especies debido a la utilizacin de catteres permanentes en los pacientes hospitalarios, llegando a producir alguna infeccin que principalmente es detectada mediante un diagnstico o evidencia bacteriolgica. Cabe destacar que Klebsiella pneumoniae al causar neumona intrahospitalaria no ingresa al organismo por las clulas epiteliales de las vas respiratorias, sino que lo realiza a travs de uniones celulares, es decir, pasillos ensanchados por misma inflamacin del tejido.

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Esto puede llegar a provocar un grave riesgo en la salud del paciente ya que puede causar el paso de la bacteria al torrente sanguneo y con esto una grave bacteriemia o septicemia e inclusive la muerte. Tratamiento. El tratamiento contra Klebsiella depender del sistema del organismo afectado. En primera instancia el tratamiento se realiza con antibiticos inespecficos y una vez confirmada la infeccin bacteriana se puede modificar dicho tratamiento, ya que se hace una prueba para ver qu antibitico es el ms indicado de acuerdo con la sensibilidad de la bacteria,

5.10. Proteus.
En la actualidad, el gnero est compuesto por 8 especies, sin embargo slo: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus penneri son patgenas en el humano. Morfologa. El gnero Proteus corresponde a bacterias que pueden encontrarse en la tierra, agua y heces. Se caracteriza por ser organismos pleomorfos (adaptar diversas formas), extraordinariamente mviles, lo que se ve representado en el crecimiento invasor en la superficie de los medios de cultivo slidos, no esporulados, ni capsulados y son productores de fenil- piruvato a partir de fenilalanina y de Indol- piruvato a partir de triptfano, no fermentan la lactosa anaerbicamente ya que no poseen B Galactosidasa, y pueden crecer en medios corrientes y moderadamente selectivos, que posean K, C y N. Estructura antignica y enzimtica. El gnero Proteus expresa dos tipos de antgenos en su superficie celular, los que corresponden al antgeno O y al H aportando stos significativa patogenicidad. Tambin posee otros factores de virulencia en su estructura como es la presencia de pilis o fimbrias que aportan adherencia a determinados tejidos del husped, como por ejemplo, el endotelio y las vas urinarias, principalmente en Proteus Mirabilis, adems de protenas de membrana externa especficas, lipopolisacridos, enzimas proteolticas, incluyendo gelatinasas y proteasas, hemolisinas y sobre todo a la produccin de ureasa. En la siguiente tabla se muestran los distintos factores que contribuyen a la patogenicidad del gnero Proteus. Factor de virulencia Fimbrias Flagelo Ureasa Proteasas Desaminasas Invasividad Hemolisinas Polisacridos capsular Lipopolisacridos Contribucin a la patogenicidad. Adherencia a tejidos y material protsico. Movilidad ascendente desde el urter al rin. Desdoblamiento de la urea. Alcalizacin del pH de la orina. Formacin de clculos de estruvita. Citotoxicidad. Proteasas de IgA. Produccin de a-cetocidos que actan como siderforos. Internalizacin de clulas del hospedero. Adherencia e invasin celular. Citotoxicidad. Formacin de biofilms. Nucleacin de clculos. Endotoxicidad. Resistencia al sueros.

Diagnstico. Este gnero se asla e identifica con facilidad en los laboratorio, ya que la mayor parte de las cepas es negativa para la lactosa, producen H2S y muestra una motilidad caracterstica en direccin radial en las placas de agar. Dichas placas representan el

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crecimiento en ondas en la superficie formando crculos concntricos a partir de un botn de inoculacin o con una pelcula uniforme, efecto conocido como swarming. Proteus Mirabilis es negativo para Indol, en tanto que Proteus Vulgaris y Proteus Penneri son positivos para Indol. La otra caracterstica distintiva que se utiliza para el diagnstico es la capacidad de degradar urea en amoniaco, por la produccin de la enzima ureasa. Esto consiste bsicamente en una muestra de orina con las bacterias aisladas en la cual se inoculan en un agar nutritivo que contiene urea y el indicador rojo fenol. Despus de la incubacin durante la noche, el amoniaco producido por Proteus elevas el pH cambiando el color del medio amarillo a rojo. Patogenicidad. El gnero Proteus habita naturalmente en el intestino del ser humano y no es comnmente patgeno, aunque se han reconocido a Proteus mirabilis y con menor frecuencia a Proteus vulgaris y Proteus penneri como agentes etiolgicos de distintos procesos infecciosos que generan diversas complicaciones en sistemas del organismo como es: Sistema Urinario, infeccin urinaria y abscesos peri- nefrtricos Sistema Digestivo, Enteritis (especialmente en nios) y abscesos hepticos. Sistema Nervioso Central, Meningitis Piel, contaminacin de heridas Sistema Osteo- tendineo, Osteomielitis Sistema Respiratorio, Otitis Media, abscesos peri. Amigdalianos, sinusitis y neumonas. Proteus mirabilis causa el 90% de las infecciones y se puede considerar una infeccin adquirida en la comunidad. Proteus vulgaris y Proteus penneri son fcilmente aisladas de individuos con instalaciones de cuidado a largo plazo y en los hospitales y de pacientes con enfermedades subyacentes o sistemas inmunes comprometidos. Existen ciertos factores que aumentan las tasas de infeccin de Proteus, como son el sexo femenino, la duracin de la cateterizacin, la enfermedad subyacente, el cuidado del catter defectuoso, y la falta de tratamiento antibitico sistmico. Las infecciones urinarias son la manifestacin clnica ms comn por Proteus. Estadsticamente corresponden al 1% -2% de las infecciones urinarias en mujeres sanas y un 5% de las infecciones urinarias adquiridas en el hospital. ITU complicada (es decir, los relacionados con el cateterismo) tienen una prevalencia de 20% -45%. Despus de 50 aos de edad, la relacin entre el hombre y la mujer comienza a declinar debido a la creciente incidencia de la enfermedad de la prstata. Infecciones urinarias en los hombres menores de 50 aos generalmente son causados por anormalidades urolgicas. Proteus mirabilis La infeccin ms frecuente que produce es cuando dicha bacteria entra en contacto con la uretra pasando a la vejiga urinaria. Esto provoca ciertos cuadros clnicos como, uretritis que va acompaado de miccin y piuria (presencia de clulas blancas en la orina), tambin cistitis (infeccin de la vejiga) en donde se producen sntomas como dolor de espalda, hematuria (presencia de glbulos rojos en la orina) y dolor suprapbico. Puede ocasionar pielonefritis (infeccin renal) cuando emigra de las vas urinarias inferiores, produciendo vmitos y nuseas. Adicionalmente puede entrar en contacto con el torrente sanguneo a travs de las heridas, provocando la respuesta inflamatoria que puede causar sepsis y el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). Aunque es menos comn, tambin puede colonizar los pulmones provocando neumona, lo que ocasiona fiebre, escalofros, dolor de pecho, estertores y tos.

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Estas infecciones comnmente afectan a pacientes ancianos en casa, principalmente por la utilizacin de equipos mdicos infectados como catteres, nebulizadores (inhalacin) y guantes de examen (responsable de infecciones de heridas). Afectan tambin a las mujeres y hombres sexualmente activos, especialmente los que no ocupan proteccin. Esta bacteria puede ser tratada con distintos antibiticos, como es la penicilina o cefalosporinas, excepto en casos graves. No es susceptible a la nitrofurantona o tetraciclina, y a experimentado la creciente resistencia a la ampicilina, trimetoprima y ciprofloxin. Cuando se habla de formacin de clculos severos de debe realizar una ciruga para eliminar la obstruccin. Proteus vulgaris Esta especie se encuentra en el intestino de los seres humanos como tambin en una gran variedad de animales, en aguas de estircol y suelos. Suele dirigirse principalmente a personas inmunodeprimidas, por lo que se asla con menos frecuencia en el laboratorio. Dicha bacteria se encuentra relacionada con las infecciones de las vas urinarias en pacientes intrahospitalarios, para los cuales se utiliza como tratamiento un antibitico llamado kanamicina, ya que otros como la penicilina y la cefalosporinas no han sido eficientes, debido a la resistencia adquirida por la bacteria. Proteus penneri Esta especie se ha aislado mayoritariamente en muestras del tracto urinarios y se ha asociado a infecciones urinarias, a pielonefritis agudas y cuadros de urolitiasis. Tambin ha estado presente en las infecciones nosocomiales de pacientes en unidades de cuidados intensivos y con factores de riesgo como la diabetes o inmunocomprometidas. Para su aislamiento se ha requerido de diversas muestras como de orina, muestras respiratoria, incluyendo secreciones de aspiraciones bronquiales y lavados broncopulmonares, muestras del sistema nervioso central, piel, heridas quirrgicas, sangre, catteres y de quemaduras. Tratamiento. El tratamiento depender de las complicaciones y del sexo, es decir: ITU no complicada en mujeres pueden ser tratadas en forma ambulatoria con una quinolona por va oral durante 3 das o trimetoprima / sulfametoxazol (TMP / SMZ) por 3 das. La pielonefritis aguda no complicada en las mujeres pueden ser tratados con quinolonas por va oral durante 7-14 das, una dosis nica de ceftriaxona o gentamicina seguido por TMP / SMZ, o una cefalosporina oral o quinolona durante 14 das como tratamiento ambulatorio. Para los pacientes hospitalizados, el tratamiento consiste en parenteral (oral o una vez que la va oral est disponible) ceftriaxona, quinolonas, gentamicina (adems de ampicilina), o aztreonam hasta desaparicin de la fiebre. Entonces, una quinolona oral, cefalosporinas, o TMP / SMZ durante 14 das se pueden aadir para completar el tratamiento. ITU complicada en hombres y mujeres pueden ser tratadas con un 10 - a curso de 21 das de tratamiento oral (en la misma forma que para los pacientes hospitalizados), siempre y cuando el seguimiento es el adecuado.

5.11. Citrobacter. El gnero Citrobacter es mvil, anaerobio facultativo. Se han diferenciado por la formacin de sulfuro de hidrgeno, produccin e Indol y fermentacin de adonitol y malonato de sodio. Este microorganismo es de alta resistencia en el medio ambiente, pudiendo encontrar desde la tierra, agua, alimentos, alcantarillado y en las haces de los animales, por lo cual puede llegar a infectar a cualquier sitio del organismo humano de forma oportunista. Es parte de la flora normal de una pequea porcin del tracto gastrointestinal en seres humanos sanos. La tasas de colonizacin se incrementan en los individuos internados 14

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en instituciones de cuidado de la largo plazo y hospitales, en donde casi siempre ocurren infecciones, provocando infecciones nosocomiales, extraintestinales y de las vas urinarias. Suelen tambin ser agentes de sndromes diarreicos y otros como sepsis y meningitis En las vas urinarias tienen lugar entre un 40 a 50% de las infecciones, mientras que otros sitios afectados con menos frecuencias son la va biliar, en particular con clculos u obstrucciones, las vas respiratorias, los sitios quirrgicos, los tejidos blandos, el peritoneo y los dispositivos intravasculares. Se han identificado dos especies principalmente como patgenas para el ser humano, estas corresponden a C. freundii y C. koseri. Citrobacter freundii Esta especie afecta principalmente causando infecciones al tracto urinario, aunque tambin se ha visto cierta frecuencia en infecciones del tracto intestinal superior y los pulmones. Afecta primordialmente a pacientes de mayor edad e inmunocomprometidos. Citrobacter koseri La bacteriemia ms comnmente se ocasiona por ITU, infecciones biliares abdominales o por infeccin de dispositivos intravasculares. Adems causa con poca frecuencia meningitis neonatal con absceso cerebral.

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