....................... .......................................................................

Semntura i parafa medicului,

este normal neuro-psihic.

nr. ................................... din .......................................................................)

nu prezint leziuni pulmonare evolutive TBC

(Buletin radiologic

nr. ................................... din .......................................................................)

nu sufer de o boal veneric n form transmisibil

(Buletin de laborator

20.............. luna .......................................................................... ziua .................

Data examenului clinic general:

str. ................................................................................................ nr. ........................

Domiciliul: localitatea .....................................................................................

Buletin de identitate seria ........................... nr. ...........................................

Prenumele .......................................................................... vrsta .........................

Numele .....................................................................................................................

20.............. luna .......................................................................... ziua ..................

CERTIFICAT MEDICAL
PRENUPIAL Nr. .............................................

(ziua)(luna)

(numele i prenumele cu litere majuscule)

*) Servete organelor de stare civil

n vederea ncheierii cstoriei.

Semntura i parafa medicului,

L.S. ..............................................................................................

este normal din punct de vedere neuro-psihic.

nr. ................................. din 20............... luna ........................................................... ziua ..................)

nu prezint leziuni pulmonare evolutive de natur tuberculoas (Buletin de radiologie

nr. ................................. din 20............... luna ........................................................... ziua ..................)

nu sufer de o boal veneric n form transmisibil (Buletin de laborator

i am constatat, pe baza examenului clinic i al determinrilor de laborator c:

localitatea .......................................................str. ................................................................................................ nr. ......................

eliberat de ............................................................................................................................................................... domiciliat n

n vrst de ........................ ani, avnd Buletinul de identitate seria ........................ nr. ...........................................

astzi: ............................................... 20 ........... pe ...........................................................................................................................

(calitatea)

medic .................................................................................................................. certific prin prezentul c am examinat

Subsemnatul, Dr. .............................................................................................................................................................................

20.............. luna .......................................................................... ziua ..................

.........................................

.....................................................................................................

Unitatea sanitar

CERTIFICAT MEDICAL PRENUPIAL *) Nr.

Localitatea ............................................

Localitatea ........................................................

Unitatea sanitar ............................................

Judeul .....................................................

Judeul .................................................................