Date de identificare a angajatorului Angajatorul (denumirea/numele) ..................... Codul de identificare fiscal ...................... Cod CAEN ........................................... Judeul ............................................

Sediul/Adresa ...................................... Contul IBAN/Banca .................................. Telefon/Fax ........................................ E-mail/Pagin de internet ..........................

COD F-O10-08ver.3

TABEL NOMINAL
cu persoanele ncadrate n munc conform prevederilor art. 85 din Legea nr. 76/2002 privind sistemul asigurrilor pentru omaj i stimularea ocuprii forei de munc,cu modificrile i completrile ulterioare

Convenia nr. ....../.......... Luna ........ anul ........... Nr. crt

0 Numele i prenumele 1 Codul numeric personal 2 Categoria de persoane Numrul orelor efectiv lucrate**) 4
Suma cuvenit pentru timpul efectiv lucrat ***)

*)
3

Sume Platite ****) 6

Observaii *****) 7

TOTAL

A1

B1

Suma reprezentind scutire de plata contributiei datorate de angajator la BAS aferenta persoanelor prevazute art.85 alin.(1) din Legea nr.76/2002 privind sistemul asigurarilor pentru somaj si stimularea ocuparii fortei de munca ,cu modificarile si completarile ulterioare (< cota contributiei angajator> %X Total B1) TOTAL SUME CUVENITE potrivit art.85 din Legea 76/2002 cu modificarile si completarile ulterioare (Total A1+Total C1)

C1

Angajator Director general sau alt persoan autorizat

*) Coloana 3 se completeaz dup cum urmeaz: - cod A - omeri n vrst de peste 45 de ani nregistrai n evidena ageniei; - cod B - omeri prini unici susintori ai familiilor monoparentale nregistrai n evidena ageniei; - cod C - persoane cu handicap; - cod D - omeri nregistrai n evidena ageniei care n termen de 3 ani de la data angajrii ndeplinesc condiiile pentru acordarea pensiei anticipate pariale; - cod E - omeri nregistrai n evidena ageniei care n termen de 3 ani de la data angajrii ndeplinesc condiiile pentru acordarea pensiei pentru limit de vrst i nu ndeplinesc condiiile pentru a solicita pensie anticipat parial. **) Coloana 4 se completeaz cu numrul de ore efectiv lucrate n luna de persoanele prevzute la art. 85 din Legea nr. 76/2002 privind sistemul asigurrilor pentru omaj i stimularea ocuprii forei de munc, cu modificrile i completrile ulterioare, pentru care se acord suma cuvenit lunar din cuantumul subveniei prevzute la art. 85 alin. (1), (2) i (5) din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, acordat angajatorului. ***) Coloana 5 se completeaz cu suma cuvenit pentru timpul efectiv lucrat din cuantumul subveniei prevzute la art. 85 alin. (1), (2) i (5) din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, acordat angajatorului. ****) Coloana 6 se completeaz numai pentru categoriile de persoane prevzute la codurile A i B, cu sumele pltite acestor persoane reprezentnd elementele constitutive ale bazei de calcul prevzute la art. 14 alin. (1) din Normele metodologice de aplicare a Legii nr. 76/2002 privind sistemul asigurrilor pentru omaj i stimularea ocuprii forei de munc, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, n care nu se includ elementele prevzute la alin. (2) al aceluiai articol. *****) Coloana 7 se completeaz, dup caz, cu data i motivul ncetrii/suspendrii/relurii dup suspendare a raporturilor de munc sau de serviciu.