PATOLOGIAS ANORRECTALES

ETIOLOGA

CLASIFICACIN

CLNICA Y DIAGNSTICO

TRATAMIENTO 1. Medidas conservadoras: alimentos ricos en fibra (verduras, legumbres, frutas), si es necesario se aaden laxantes suaves, como la lactulosa 20100 g/da. Evitar el esfuerzo defecatorio prolongado y fomentar la mxima higiene, utilizar pomadas antihemorroidales. 2. Tratamientos mnimamente invasivos: La ligadura con banda elstica es el procedimiento ms utilizado, tras la aplicacin de bandas elsticas se produce una leve opresin del hemorroide y su posterior desprendimiento al quinto da. 3. Ciruga. La hemorroidectoma abierta es la tcnica de eleccin en las hemorroides grado IV.

ENEFERMEDAD HEMORROIDAL Las hemorroides son dilataciones varicosas de las venas de los plexos hemorroidales. La enfermedad hemorroidal son una serie de sntomas y signos (dolor, prurito, prolapso, sangrado, etc.) atribuibles a las alteraciones secundarias de los plexos hemorroidales (dilatacin e ingurgitacin) y/o de los tejidos de sostn.

Herencia. Trastornos del trnsito intestinal: tanto la constipacin como la diarrea. Ciclo genital en la mujer: el premenstruo, embarazo, parto y puerperio. A nivel del tejido hemorroidal se encuentran receptores de estradiol similares a los de la mama lo que explicara las manifestaciones clnicas en el embarazo y la presencia de los sntomas durante los ciclos menstruales.

Hemorroides internas Son prolapsos de la mucosa rectal que contienen las venas normalmente dilatadas del plexo venoso rectal interno. Ubicadas superior a la lnea pectnea.

FISURA ANAL La fisura anal se define como una lesin ulcerada mucosa de aspecto benigno, que se extiende desde el margen anal a la lnea pectnea sin sobrepasarla.

Se ha vinculado clsicamente al estreimiento. Es ms frecuente en la parte posterior por ser menos protegido por el esfnter anal externo y por ser menos irrigado (esfnter interno anal comprime los vasos). Traumatismos.

Grado I: protruyen en la luz del canal anal. Slo se diagnostican por anoscopa. Grado II: prolapsan Las rectorragias y el prolapso fuera del orificio anal hemorroidal son los signos durante los esfuerzos o cardinales de la enfermedad defecacin; se hemorroidal interna. Se establece reintroducen el diagnstico por inspeccin espontneamente. anal, rectosigmoidoscopia Grado III: prolapsan flexible/ rgida y, en el caso de fuera del conducto anal estar indicada la colonoscopia, requiriendo reduccin sta debe realizarse antes de manual. iniciar el tratamiento. Grado IV: irreductibles y permanecen permanentemente prolapsadas fuera del orificio anal. Dolor anal continuo. En la inspeccin del ano se observa, en Hemorroides externas: son trombosis el margen anal, uno o varios (cogulos sanguneos) que se forman en ndulos subcutneos, violceoslas venas del plexo venoso rectal azulados, dolorosos y duros al externo y estn recubiertas por piel. Se tacto, recubiertos de piel ubican inferiores a la Lnea pectinea. edematosa y en ocasiones ulcerada con salida parcial del trombo. Se sospecha en pacientes que describen un dolor desgarrante Se clasifican, segn el tiempo de con el paso de las deposiciones y evolucin, en agudas y crnicas postevacuacin, asociado en (duracin mayor de 6-8 semanas), y en ocasiones a pequeos restos de funcin de su etiologa, en idiopticas o sangre en el papel al limpiarse. secundarias. La mayora de las fisuras El prurito y la secrecin anal anales son idiopticas y se localizan en suelen estar presentes en la fase la lnea media posterior. crnica de la lesin. Inspeccin anal.

Analgsicos/AINE orales (metamizol magnsico de 0,5-2 g o ibuprofeno de 400-600 mg cada 8 h), baos de asiento con agua templada y anestsicos tpicos. Entre las primeras 24 y 72 h debe realizarse una exresis de la hemorroide trombosada con anestesia local. Dieta rica en fibra, suplementos de fibra diettica, y analgsicos orales y/o anestsico tpico en forma de gel. Baos de asiento con agua caliente 2 a 4 veces por da que reducen la hipertona y el dolor anal. Esfinterotoma lateral del Esfnter anal interno. Efecto secundario: incontinencia anal leve.

PRRITO ANAL Se caracteriza por crisis paroxsticas (exacerbacin), fundamentalmente nocturnas, de picor en el ano y en la piel circundante al orificio anal. Es ms frecuente en los varones.

Enfermedades como las fisuras (lcera), las fstulas (orificios) anales y las hemorroides, la psoriasis, el eccema y la dermatitis seborreica. Infecciones por bacterias, hongos o parsitos. Antibiticos como las tetraciclinas o la eritromicina. Diabetes. La mala higiene como la limpieza excesiva. Alimentos cidos e hipercalricos. La ansiedad y otras causas psicolgicas.

El prurito anal puede ser primario (idioptico) o secundario a una causa identificada. El prurito anal puede llegar a ser muy intenso, ocasionando la aparicin de un crculo vicioso de picorlesiones por rascado-picor. En general, el prurito intenso suele ser de origen psicgeno, mientras que el moderado es ms indicativo de la etiologa.

Es a menudo difcil, dado que hay que descartar todas las causas de prurito mediante una cuidadosa anamnesis y una exploracin clnica general y especial de la regin perineal. Las lesiones por prurito puede clasificarse segn los criterios del Washington Hospital Center en: Grado I: piel roja e inflamada. Grado II: piel blanquecina liquenificada. Grado III: piel liquenificada con estras, surcos o ulceraciones.

Suspender antibiticos, agentes tpicos o laxantes, as como alimento o bebida causante (t, caf, chocolate, colas, especias, bebidas alcohlicas, ctricos, frutos secos). Mantener cortas las uas para reducir las lesiones por rascado. Mantener el rea perineal limpia y seca mediante baos de asiento varias veces al da con agua o con una solucin acuosa de Permanganato Potsico. En los casos ms intensos puede utilizarse pomadas o una locin antipruriginosa, antisptica y astringente, como la tintura de Castellani, 2 veces al da durante 3-4 semanas. El prurito nocturno intenso puede aliviarse con la aplicacin de una pequea cantidad de crema de hidrocortisona al 1% y la administracin de antihistamnicos orales.

ABSCESOS ANORRECTALES: Son infecciones localizadas en los espacios adyacentes al ano y/o el recto. Son entre 2 y 3 veces ms frecuentes en varones mayores de 30 aos.

La infeccin se puede iniciar desde: fisura, hemorroides prolapsadas, lesiones superficiales de Segn la etiologa: la piel o lesiones Especficas: traumtico, cuerpo extrao, traumticas. Sin embargo, neoplasia, radioterapia, enfermedad de en la mayora de pacientes CRONH, actinomicosis, el origen es inmunosupresin, micosis, criptoglandular. Inespecficas: Crispoglandular.

Segn la localizacin: perianal, interesfinteriano, isquiorrectal y supraesfinteriano.

El absceso anorrectal perianal o submucoso se caracteriza por la presencia de dolor constante, de pocos das de evolucin, que aumenta al andar y al sentarse, tambin puede cursar con fiebre y cuadro sptico. Los abscesos ms profundos producen molestias en el recto, el hipogastrio y, en ocasiones, la espalda, son impalpables requieren: ecografa anal y rectal, TAC o Resonancia magntica.

Se debe realizar lo antes posible un drenaje quirrgico tanto si los abscesos fluctan como si no. Antibiticos en el momento del drenaje. En el caso de que se sospeche la existencia de una enfermedad de Crohn, los estudios complementarios se realizarn siempre tras el drenaje.

FSTULAS ANORRECTALES: Es un trayecto tubular fibroso con tejido de granulacin que est abierto por un orificio (primario o interno), en el canal anal o en el recto, y se comunica con la piel perianal por uno o varios orificios (secundarios).

La mayora de las fstulas anorrectales son la evolucin a la cronicidad de un absceso, de manera que tienen el mismo origen etiolgico.

Segn las trayectorias seguidas en relacin con los esfnteres anales, las fstulas anorrectales se clasifican en cuatro grupos: - Interesfintricas. - Transesfintricas. - Supraesfintricas. - Extraesfintricas.

Se manifiestan como supuracin perineal de pus, sangre, moco y, en ocasiones, materia fecal. El dolor aparece cuando cesa el drenaje por obstruccin del orificio secundario. En la inspeccin se puede observar el orificio secundario y, en ocasiones, al apretar la piel circundante, salen gotas de pus. El orificio primario o interno se observa mediante anuscopia o rectoscopia. Exploracin bajo anestesia, Ecografa endoanal, TAC y RM. Incontinencia fecal funcional. Paso incontrolado de material fecal en personas mayores de 4 aos con alteracin funcional, se incluyen pequeas lesiones del esfnter o la inervacin, pacientes con hbito defecatorio normal. Tambin se la incontinencia psicolgica. Incontinencia no funcional. En el adulto por debilidad esfinteriana secundaria a traumatismos quirrgicos, desgarros obsttricos, accidentes, neuropatas selectivas del nervio pudendo, y debilidad muscular. En el tacto anorrectal se detecta una disminucin del tono, tanto en reposo (debilidad del EAI), como tras contraccin voluntaria.(debilidad del esfnter anal externo).

INCONTINENCIA ANAL: Es el escape involuntario de heces o gases por el ano.

Idiopticas. Neurolgicas. Ausencia de los esfnteres (Congnitos). Debidas a debilidad esfinteriana secundaria a traumatismos quirrgicos, desgarros obsttricos, accidentes, neuropatas selectivas del nervio pudendo, y debilidad del musculo peborrectal.

Segn la etiologa: incontinencia primaria, cuando la causa radica en una alteracin a nivel de las estructuras anorrectales y neurolgicas implicadas en la continencia fecal, e incontinencia secundaria cuando acontece a pesar de la integridad de stas. Segn la existencia de lesiones: incontinencia fecal funcional e incontinencia fecal con lesiones estructurales anorrectales. Segn la gravedad: incontinencia menor, escape de gases o heces lquidas e incontinencia mayor, escape de heces slidas.

Las fstulas bajas (que no afectan al esfnter externo ni al msculo puborrectal) se tratan quirrgicamente por fistulectoma. Cuando el trayecto es complejo o alto y la ciruga puede lesionar los esfnteres, quedando como secuela una incontinencia fecal, se deben realizar tcnicas quirrgicas especficas (setn, colgajo de avance mucoso, etc.). Si existe enfermedad de Crohn hay que administrar el tratamiento especfico de sta y programar el tratamiento quirrgico menos agresivo. El sellado de la fstula con cola de fibrina puede ser viable en pacientes con riesgo de incontinencia. Tratamiento quirrgico: Esfinteroplastia con plicatura del puborrectal: continencia postoperatoria entre el 80 y el 90%, siempre que no se asocie a neuropata grave. Trasposicin de msculos (glteos) con neuroestimulacin: tras fracaso de la estricturoplastia o en neuropatas pudendas graves. Esfnter artificial: en ausencia de esfnteres, neuropata grave o fracaso de otras tcnicas quirrgicas. Neurostimulacin del nervio sacro Est indicada en pacientes con incontinencia en los que fracasa el tratamiento conservador y cuyos esfnteres anales estn ntegros o presenten mnimas lesiones. Inicialmente se implanta temporalmente un electrodo estimulador en S3, y en caso de observar mejora de la continencia se implanta de forma definitiva.

PROLAPSO RECTAL COMPLETO: Es la protrusin de todas las capas de la pared rectal a travs del canal anal. Debe distinguirse del prolapso mucoso, en el que slo protruye la mucosa, y del prolapso rectal interno, en el que la porcin superior del recto y/o el sigma se prolapsan dentro de la ampolla rectal sin alcanzar el orificio anal.

No se conocen especficamente, podran relacionarse defectos en una o ms de las estructuras que fijan el recto, ocurre con ms frecuencia en nios y en ancianos. Defectos del msculo plvico, congnito o adquirido. Fondo de saco peritoneo plvico anormalmente bajo. Pobre fijacin del recto a la pelvis. Hipotonia del suelo plvico, falla del elevador del ano o puborectalis. Lactantes y nios con diarreas, desnutricin y malos hbitos defecatorios.

Los sntomas son debidos al prolapso per se e incluyen malestar perianal, sensacin de evacuacin incompleta, tenesmo y manchado de contenido fecal con moco y, en ocasiones, sangre. Por lo general, se asocia a debilidad esfinteriana (fundamentalmente del EAI) y de los msculos del suelo plvico, y en el 26-80% de los casos a incontinencia anal. Inspeccin visual del perin en reposo y tras un esfuerzo defecatorio para observar la protrusin del recto con una mucosa muy enrojecida.

En los nios el tratamiento inicial debe ser siempre conservador mediante la reduccin manual del prolapso y la aplicacin de medidas correctoras del esfuerzo defecatorio. En los adultos, adems de medidas conservadoras, el tratamiento se basa en la aplicacin de diferentes tcnicas quirrgicas que persiguen la fijacin del recto (rectopexia). Estas tcnicas se pueden realizar por va transabdominal, abierta o laparoscpica, o por va perineal.

PROLAPSO RECTAL INTERNO

Hipotona del esfnter, incontinencia anal, estiptisis, diarrea, esfuerzos abdominales durante la defecacin o miccin, acompados a medudo por hipertrofia prosttica y hemorroides.

Es ms complejo y exige la utilizacin del rectoscopio para observar la protrusin en el momento del esfuerzo defecatorio o la realizacin de defecografa. Predomina en las mujeres, y el sntoma ms frecuente es la sensacin de evacuacin incompleta; adems, pueden presentar tenesmo, pesadez rectal, sensacin de llenado plvico y dolor en pelvis, espalda o muslos.

Inicialmente debe ser siempre conservador, se dirige a evitar el esfuerzo defecatorio mediante supositorios de glicerina, laxantes de masa y medidas educadoras. En ausencia de respuesta, o cuando existe prolapso rectal asociado, debe planificarse la ciruga. Es frecuente la existencia de recidivas.

SNDROME DEL ELEVADOR DEL ANO: Se trata de una entidad parcialmente conocida en la que existe dolor crnico en la zona alta del recto, que el paciente describe como una sensacin de peso o ardor y que a mendo empeora con los movimientos defecatorios.

Se cree que est originado por espasmos de los msculos elevadores del ano.

Presencia de las siguientes caractersticas durante al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los ltimos 6 meses: a) dolor rectal crnico recurrente; b) episodios de 20 min de duracin o ms; c) exclusin de otras causas de dolor rectal, como isquemia, enfermedad inflamatoria intestinal, criptitis, absceso, fisura, hemorroides, prostatitis y lcera rectal solitaria, y d) dolor al traccionar el msculo puborrectal en sentido posterior durante la exploracin digital anorrectal.

Intentar relajar los msculos elevadores del ano mediante baos de asiento, relajantes musculares (diazepam, metocarbamol, ciclobenceprina), corrientes electrogalvnicas y/o entrenamiento mediante biofeedback, que consiste en ejercicios de la musculatura esfinteriana, ayudados con la monitorizacin de la funcin de forma visual o auditiva y coordinada con estmulos de percepcin rectal. Debe evitarse la ciruga.

TUMORES DEL RECTO: Neoplasias malignas del recto.

Etapa 0 (carcinoma in situ). El cncer del recto en etapa 0 se encuentra solamente en el recubrimiento superior del recto. Etapa I. El cncer se ha diseminado ms all del recubrimiento superior del recto a la segunda y tercera capa e incluye la pared interior del recto, pero no se ha extendido a la pared exterior del recto ni fuera del recto. Tambin se conoce con el nombre de cncer rectal Dukes A. Etapa II. El cncer se ha diseminado fuera del recto a tejidos Tambin se conoce con el nombre de cncer rectal Dukes B. Etapa III. El cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos Tambin se conoce con el nombre de cncer rectal Dukes C. Etapa IV. El cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo, tales como el hgado, los pulmones o los ovarios. Tambin se conoce con el nombre de cncer rectal Dukes D.

Cambio en los hbitos de deposicin. Sangre en las heces (ya sea color rojo muy vivo o muy oscuro). Diarrea, estreimiento, o sensacin de que el intestino no se limpia. Heces ms delgadas de lo normal. Incomodidad abdominal en general (dolor frecuente ocasionado por gases, hinchazn, llenura o calambres). Perdida de peso sin razn aparente. Cansancio permanente. Vmito. Examen fsico y antecedentes. Examen digital del recto. Proctoscopia. Colonoscopia. Biopsia. Ensayo de antgeno carcinoembrionario.

Tratamiento local: Electrocoagulacin, criociruga, radioterapia de contacto y vaporizacin con lser. Reseccin abdominoperineal con colostoma u Operacin de Miles. Indicacin: Cncer de recto por debajo de la unin del recto medio e inferior, que no cubra los criterios para extirpacin local. Si hay metstasis debe considerarse colostoma sin extirpacin rectal. Operacin de Hartmann. Indicacin: Cncer avanzado de recto por arriba de la unin de tercio medio e inferior. Reseccin anterior baja con anastomosis colorrectal. Indicacin: Cncer de recto superior con signos de curabilidad. Resecciones abdominotransanales u Operaciones de Pull-through. Estas intervenciones indicadas para cncer de recto inferior en pacientes a quienes se quiere evitar una colostoma.