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ANEXO I

REGIN:..
DISTRITO:
NIVEL O MODALIDAD: .
ESTABLECIMIENTO: .

FORMULARIO SET 1.a.


DATOS PERSONALES
FOJA N (2)
DNI N (3)

APELLIDO Y NOMBRES (1)

TTULO (4)

EXPEDIDO POR (5)

TITULAR: (6) Cargo /


Horas

DECRETO N Res.
Min. N (7)

FORMULARIO SET 1.b.


DISPONIBLE
FECHA(8)

CAUSA(9)

...........................................
Firma y sello del Director
Fecha .

ACTO RESOL. N(10)

DISTRITO

REUBICADO (11)
Establecimiento N
Cargo u horas
(Modalidad)
ctedra

...........................................
VB Inspector del rea
Fecha .

VACANTE

OBSERVACIONES (12)

..........................................
VB Jefatura de Regin
Fecha .

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