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REGISTRO INSCRIPCIN
N. _______________

CONSEJO MUNICIPAL DEL CARNAVAL

CONCURSO OFICIAL DE AGRUPACIONES CARNAVALESCAS

EXCMO. AYUNTAMIENTO DE EL PUERTO DE SANTA MARA

BOLETN DE INSCRIPCIN 2.013

D. ______________________________________________ CON DNI. ______________
COMO REPRESENTANTE LEGAL DE LA AGRUPACIN _____________________________
(Ttulo de la agrupacin)

_______________________________________________________________________
(Ttulo de la agrupacin)

EN LA MODALIDAD DE _____________________________________________________
(Coro, Chirigota, Comparsa, Tro, Cuarteto o Quinteto)

EN LA CATEGORA DE _____________________________________________________
(Adultos, infantil o Juvenil)

Si el Representante Legal no realiza indicacin expresa en contra, la Concejala de

Fiestas considera autorizada la divulgacin de los datos contenidos en el Boletn de
Inscripcin a las entidades o medios informativos que lo soliciten.
REGISTRO DE
INSCRIPCIN
N. ________________
FECHA __ ________ 20__

El Puerto de Santa Mara, a _____DE _________ DE 20__

Firma

.................................................................................................................................................
REGISTRO DE
INSCRIPCIN
N. ________________
FECHA __ _______ 20__

La agrupacin _______________________________
___________________________________________
ha entregado ante la Concejala de Fiestas el Boletn donde se
recogen todos los datos de la misma, con el mismo nmero
de expediente que le correspondi en la inscripcin.
El encargado del Registro

PROTECCIN DE DATOS: De conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter
Personal, le informamos que sus datos personales contenidos en el presente documento sern incluidos en un fichero de
titularidad del AYUNTAMIENTO DE EL PUERTO DE SANTA MARA. Podr ejercitar gratuitamente los derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose a la direccin Plaza Polvorista, 2, 11500 El Puerto de Santa Mara (Cdiz).

MODALIDAD ________________________________________________
(Coro, Chirigota, Comparsa, Tro, Cuarteto o Quinteto)

CATEGORA _________________________________________________
(Adultos, Infantil o Juvenil)

INTEGRANTES_______________________________________________
(Hombres, Mujeres o Mixto)

LOCALIDAD _________________________________________________

PROVINCIA _________________________________________________

TITULO ____________________________________________________
____________________________________________________

PROTECCIN DE DATOS: De conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter
Personal, le informamos que sus datos personales contenidos en el presente documento sern incluidos en un fichero de
titularidad del AYUNTAMIENTO DE EL PUERTO DE SANTA MARA. Podr ejercitar gratuitamente los derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose a la direccin Plaza Polvorista, 2, 11500 El Puerto de Santa Mara (Cdiz).

REPRESENTANTE LEGAL

D. _____________________________________________________________________
DOMICILIO _____________________________________________________________
LOCALIDAD ___________________ PROVINCIA ___________________ CP __________
D.N.I. _______________________ Email: _____________________________________
TELEFONOS: ________________________________________

Junto con el presente Boletn se entregan las Normas de Seguridad para el montaje de forillos y
atrezzos para el COAC, elaboradas por Proteccin Civil, para su conocimiento y cumplimiento de las
mismas.
FDO.:

AUTORES DE LA AGRUPACION

Los autores firmarn el presente Boletn, autorizando a interpretar el repertorio presentado por el Representante
Legal de esta agrupacin.

AUTORES LETRA
D. _____________________________________________________________________
DOMICILIO _____________________________________________________________
LOCALIDAD ___________________ PROVINCIA ___________________ CP __________
D.N.I. _______________________ Email: _____________________________________
TELEFONOS: ________________________________________
FDO.:

D. _____________________________________________________________________
DOMICILIO _____________________________________________________________
LOCALIDAD ___________________ PROVINCIA ___________________ CP __________
D.N.I. _______________________ Email: _____________________________________
TELEFONOS: ________________________________________
FDO.:

PROTECCIN DE DATOS: De conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter
Personal, le informamos que sus datos personales contenidos en el presente documento sern incluidos en un fichero de
titularidad del AYUNTAMIENTO DE EL PUERTO DE SANTA MARA. Podr ejercitar gratuitamente los derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose a la direccin Plaza Polvorista, 2, 11500 El Puerto de Santa Mara (Cdiz).

AUTORES MUSICA

D. _____________________________________________________________________
DOMICILIO _____________________________________________________________
LOCALIDAD ___________________ PROVINCIA ___________________ CP __________
D.N.I. _______________________ Email: _____________________________________
TELEFONOS: ________________________________________

FDO.:

D. _____________________________________________________________________
DOMICILIO _____________________________________________________________
LOCALIDAD ___________________ PROVINCIA ___________________ CP __________
D.N.I. _______________________ Email: _____________________________________
TELEFONOS: ________________________________________

FDO.:

PROTECCIN DE DATOS: De conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter
Personal, le informamos que sus datos personales contenidos en el presente documento sern incluidos en un fichero de
titularidad del AYUNTAMIENTO DE EL PUERTO DE SANTA MARA. Podr ejercitar gratuitamente los derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose a la direccin Plaza Polvorista, 2, 11500 El Puerto de Santa Mara (Cdiz).

COMPONENTES

NOTA IMPORTANTE:
Cada uno de los componentes firmar el documento adjunto al presente boletn de inscripcin
autorizando al Representante Legal de la agrupacin a percibir en nombre de todos y cada uno de los
componentes el correspondiente premio si lo tuviera.

Aceptando por parte de la agrupacin el Reglamento que rige el Concurso Oficial de Agrupaciones, lo
que presupone su conocimiento previo.

MSICOS:
1.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Instrumento ______

2.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Instrumento ______

3.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Instrumento ______

4.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Instrumento ______

5.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Instrumento ______

6.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Instrumento ______

7.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Instrumento ______

8.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Instrumento ______

9.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Instrumento ______

10.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Instrumento ______

CANTANTES
1.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

2.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

3.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

4.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

5.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

6.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

PROTECCIN DE DATOS: De conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter
Personal, le informamos que sus datos personales contenidos en el presente documento sern incluidos en un fichero de
titularidad del AYUNTAMIENTO DE EL PUERTO DE SANTA MARA. Podr ejercitar gratuitamente los derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose a la direccin Plaza Polvorista, 2, 11500 El Puerto de Santa Mara (Cdiz).

7.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

8.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

9.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

10.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

11.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

12.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

13.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

14.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

15.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

16.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

17.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

18.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

19.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

20.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

21.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

22.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

23.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

24.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

25.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

26.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

27.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

28.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

29.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

30.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

31.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

32.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

33.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

PROTECCIN DE DATOS: De conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter
Personal, le informamos que sus datos personales contenidos en el presente documento sern incluidos en un fichero de
titularidad del AYUNTAMIENTO DE EL PUERTO DE SANTA MARA. Podr ejercitar gratuitamente los derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose a la direccin Plaza Polvorista, 2, 11500 El Puerto de Santa Mara (Cdiz).

34.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

35.-

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

SUPLENTES

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
PROTECCIN DE DATOS: De conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter
Personal, le informamos que sus datos personales contenidos en el presente documento sern incluidos en un fichero de
titularidad del AYUNTAMIENTO DE EL PUERTO DE SANTA MARA. Podr ejercitar gratuitamente los derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose a la direccin Plaza Polvorista, 2, 11500 El Puerto de Santa Mara (Cdiz).

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______
NOMBRE__________________________ DNI ___________ Voces ______

DIRECTOR:

NOMBRE Y APELLIDOS ____________________________________________________

DOMICILIO _____________________________________________________________
LOCALIDAD _____________________ PROVINCIA ________________ CP ___________
D.N.I. _____________________ Email: ____________________________________________
TELEFONOS: __________________________________

FDO.:

OTROS INTERVENTORES (Sastre, Maquillador, sombrerero, etc...)

1.- FUNCIN _______________________

NOMBRE Y APELLIDOS __________________________________________________

DOMICILIO _____________________________________________________________
LOCALIDAD ____________________ PROVINCIA ________________ CP ____________
D.N.I. _________________________
TELEFONOS: _________________________________

2.- FUNCIN _______________________

NOMBRE Y APELLIDOS __________________________________________________

DOMICILIO _____________________________________________________________
LOCALIDAD ____________________ PROVINCIA ________________ CP ____________
D.N.I. _________________________
TELEFONOS: _________________________________

PROTECCIN DE DATOS: De conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter
Personal, le informamos que sus datos personales contenidos en el presente documento sern incluidos en un fichero de
titularidad del AYUNTAMIENTO DE EL PUERTO DE SANTA MARA. Podr ejercitar gratuitamente los derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose a la direccin Plaza Polvorista, 2, 11500 El Puerto de Santa Mara (Cdiz).

3.- FUNCIN _______________________

NOMBRE Y APELLIDOS __________________________________________________

DOMICILIO _____________________________________________________________
LOCALIDAD ____________________ PROVINCIA ________________ CP ____________
D.N.I. _________________________
TELEFONOS: _________________________________

LUGAR DE ENSAYO __________________________________________________

PRESUPUESTO APROXIMADO _________________________________________

NUMERO DE COMPONENTES (Contando con los autores) ____________________

NUMERO DE FIGURANTES (Contando con los otros interventores necesarios) ____

FOTOGRAFA TAMAO D.N.I. DEL AUTOR DE LETRA, MSICA Y DIRECCIN, PARA

LAS

CREDENCIALES

DEL

CONCURSO

OFICIAL

DE

AGRUPACIONES

CARNAVALESCAS.

SOLICITA

LA

CONCEJALA

DE

FIESTAS

LA

AADCP

EL

TIEMPO

CORRESPONDIENTE AL MONTAJE Y DESMONTAJE DE FORILLOS, ATREZZOS Y

COMPLEMENTOS DE ACUERDO A LO ESTIPULADO EN EL REGLAMENTO DE
ADULTOS.

EN CASO AFIRMATIVO, DEBER PRESENTAR UN PROYECTO ESPECIFICANDO EL

MONTAJE, COMO SE RECOGE EN EL ARTCULO 24.8.

PROTECCIN DE DATOS: De conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter
Personal, le informamos que sus datos personales contenidos en el presente documento sern incluidos en un fichero de
titularidad del AYUNTAMIENTO DE EL PUERTO DE SANTA MARA. Podr ejercitar gratuitamente los derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose a la direccin Plaza Polvorista, 2, 11500 El Puerto de Santa Mara (Cdiz).