Psihoterapie Curs. Nr.

2 Anul III 2012/2013

PSIHOTERAPIILE PSIHANALITICE Se pornete de la ideea c oricare fenomen psihic este rezultatul unor fore. Astfel, fiina uman este privit ca o structur complex determinat de jocul agitator al unor fore intrapsihice aflate n conflict. O serie de autori, printre care Lazarus includ n cadrul psihoterapiilor dinamice nu numai psihanaliza ci i terapia de orientare existenialist. Terapia psihanalitic pune accent pe descoperirea de ctre pacient a variatelor procese psihice de natur incontient ce stau la baza structurrii personalitii sale i a formrii mecanismelor sale adaptative. Aceste descrcri brute i intenionate ale pacientului sunt cunoscute ca insight (iluminare). Prin intermediul acesteia, pacientul descoper sursele i motivele ascunse ce stau la baza comportamentului i problemelor sale. n teoria lui Freud se presupune c aceste elemente stau la baza structurii n copilrie i sunt de natur incontient relativ inaccesibile persoanei. Sarcina principal a terapiei e s-l ajute pe pacient s descopere ce se ntmpl cu el, s obin iluminarea propriilor probleme i s utilizeze nelegerea observaiilor pentru a-i modifica stilul perturbator de a reaciona i de a se comporta. Acest acord i are originea n teoria i practica psihanalitic a lui Freud, dar a fost modificat i structurat n diverse alte sisteme psihoterapeutice, fiecare dintre acestea avnd o anumit concepie referitoare la natura uman. n ciuda diferenelor acestor sisteme, psihoterapia se aseamn , astfel c toate sistemele sunt de prere c trebuie s ajute pacientul s formeze modele de comportament mai eficiente. Astfel, psihoterapia are 2 trsturi comune: 1. utilizeaz discuia ca sistem de baz n cadrul tratamentul psihologic i pacientul este cel care decide n general despre ce anume se poate vorbi. Terapeutul poate influena deciziile sale n vederea iluminrii, dar majoritatea terapiilor bazate pe iluminare i minimalizeaz rolul punnd subiectul n centrul psihoterapiei

2. observaiile existente i explicaiile n majoritatea terapiilor psihodinamice, psihanaliza, psihoterapia tind s adopte o atitudine profesionist dect una cu caracter personal care s solicite date cu privire la viaa personal fr a se compara, ca o cunotin apropiat sau ca un prieten. Exist numeroase diferene n ceea ce privete strategia sau tactica abordrii psihoterapiei i psihanalizei. Aceasta din urm impune pacientului ntre 3-5 edine/sptmn ce se ntind pe parcursul mai multor ani. Neofreuditii consider c este necesar o perioad mai scurt de tratament, fiind suficiente cteva luni sau sptmni, doar cu o singur edin/ sptmn. Psihoterapia de orientare clinic plaseaz coninutul terapiei pe ghida contiina uman. Psihanaliza pune accent pe influena unor fore incontiente n dezvoltarea i meninerea unor tulburri psihice sau a unor perturbri n sfera personalitii. Conform psihanalizei, forele incontientului influeneaz n fiecare clip comportamentul uman, ele interferindu-se cu elementele contiente ale pulsiunilor. Tehnica clasic i propune s aduc la nivelul contientului motivele i experienele care nu sunt contiente. Odat ce au atins nivelul contiinei individul i extinde controlul asupra lor i se elibereaz energia psihic generat de perturbare. Trebuie subliniat c incontientul nu nseamn c anumite idei sau stri afective dispar complet din contient, ci de cele mai multe ori nseamn disocierea unor pri componente, a unui coninut psihic ce ar trebui s se afle n mod firesc mpreun. Privit din alt perspectiv, prin intermediul psihanalizei, pacientul reuete s-i rezolve mai bine conflictul intrapsihic i s fac fa dificultilor existente ntr-un mod mai matur i realist. Conform psihanalizei, personalitatea are 3 instane: -contient, subcontient, incontient; - egou, id, superegou. Egoul sau Eul are drept funcii perceperea evenimentelor interne sau externe, integrarea diferenierilor coninutului psihic i o for excesiv. Idul se refer la structurarea impulsurilor incontiente i persistente de cutare a plcerii i ostilitii, umerii pacientului. Terapeutul intervine cu rezerv n cadrul acestui proces i numai pentru a

impulsuri pe care Egoul caut s le restructureze conform datelor realitii. Superegoul sau Supraeul se compune din coninuturi psihice de natur valoric, idealuri, principii morale ce stimuleaz Egoul n aciunea sa de combatere a forelor Idului. Egoul este entitatea psihic de natur contient ce se afl n contact permanent cu mediul nconjurtor i e capabil de judeci independente. La adultul normal Egoul are de regul suficient for pentru a face fa tendinelor incontientului prin transfer i sublimare. La nevrotici, de regul, tendinele sunt reprimate- refulate i deci nu sunt accesibile contientului. Mai mult, Egoul militeaz mpotriva aducerii n contient punnd n aciune diferite mecanisme de aprare. Din acest motiv n cursul terapiei, terapeutul i pacientul au de luptat nu numai cu tendinele incontientului, ci i cu mecanismele de aprare ale Eului. Un alt element important al psihanalizei este postulatul conform cruia experienele din copilrie joac un rol hotrtor n formarea personalitii adulte. Aceast afirmaie de natur genetic are o importan deosebit n modul cum e manevrat relaia pacient- terapeut. O opinie acceptat ntr-o msur ceva mai redus este cea referitoare la conceptul de sexualitate, care dup Freud, cuprinde nu numai experienele legate din sfera genital ci i o larg varietate de experiene agreabile din copilrie, dar i faptul c aceste experiene ar pune o amprent de nonconstan asupra personalitii adulte. Complexul Oedip sau complexul de castrare ar reprezenta fenomene normale n cursul dezvoltrii copilului, atunci cnd sunt bine integrate pot predispune adultul la dificulti de adaptare. Freud a avut o concepie determinant asupra psihicului uman, al accentund mult asupra cauzalitii unor tulburri psihice. El sublinia nsemntatea unor fenomene ca actele ratate, lapsusurile, asociaiile libere, analiza viselor n descoperirea unor coninuturi ascunse ale psihicului umane, orict de nensemnate ar prea acestea la prima vedere. Karassu considera c psihanaliza se bazeaz pe: 1. ideea c omul posed o serie de impulsuri i tendine instinctive de natur incontient i preocuparea pentru modul n care aceste impulsuri sunt exprimate, transferate sau refulate. Refularea se produce pentru a nu permite, dorinelor, afectelor penibile s ating pragul contiinei.

2. convingerea c refularea are la baz n principal tendinele sexuale i c tulburrile psihice au la origine o dezvoltare psiho-sexual deficitar. 3. ideea c dezvoltarea psiho-sexual deficitar i are originea n conflictele i psihotraumele din copilria timpurie, mai ale n complexul Oedipian, care n forma sa clasic se manifest prin dorina sexual fa de printele de sex opus 4. convingerea c n contactul universal i persistent al complexului Oedipian, acesta rmne activ i necontrolat. 5. ideea c omul se confrunt cu conflictele dintre pulsiunile instinctuale biologice- Idul-, substitutul acestora, mecanismele primare de aprare ale Egoului ce ncearc o mediere cu realitatea extern n acord cu standardele i principiile morale elaborate de societate. 6.cauzalitatea psihic sup prin care fenomenele psihice i comportamentele umane nu apar ntmpltor, ci sunt determinate de strile de evoluie anterioare care dac nu sunt contientizate determin subiectul s le repete mereu acelai tip de comportament. Pornind de la aceste considerente, sarcina principal a terapeutului psihanalitic este s aduc n contient incontientul, adic s-l ajute pe pacient s neleag coninutul pulsional de natur sexual cutnd s nlocuiasc vestigiile materiale ale pacientului ce tind s se opun acestui demers. Procesul terapeutic, dinamic e de lung durat, adesea avnd ca obiectiv preferenial: restructurarea personalitii n ansamblu i rezolvarea tuturor conflictelor nevrotice. Cel mai important aspect l reprezint rezolvarea complexului Oedip care e obligatorie pentru sntatea pacientului. Vindecarea n aceast viziune presupune achiziionarea de ctre individ a unui control total al Egoului asupra impulsurilor incontiente ale Idului. Procesul de psihoterapie e marcat de catarsis i insight. Catarsisul Catarsisul e privit ca o descrcare a tensiunilor i a anxietii prin retrirea pe plan psihic a experienei trecute. E cunoscut faptul c nc din cele mai vechi timpuri oamenii au sesizat efectele binefctoare ale exprimrii sentimentelor n locul termenului de purificare ce era folosite de religie. Freud a preferat termenul de catarsis pe care la nceputul teoriei sale l considera la baza psihoterapiei. Ulterior, Freud a

ajuns ca concluzia c succesul psihoterapiei depinde de mai muli factori, dar catarsisul a rmas un element important al terapiei aceasta neputnd progresa dac pacientul nu-i exprim ntr-o anumit msur tririle afective, exprimare ce i produce pacientului o anumit uurare i l ncurajeaz pe acesta s continue terapia. nainte ca pacientul s fie acceptat pentru terapie, psihanalistul decide dac problemele acestuia sunt abordabile prin intermediul tehnicilor psihanalitice. Pshanalitii consider ca pot fi abordate prin intermediul psihanalizei urmtoarele categorii de tulburri i stri: anxietatea, isteria anxioas, nevrozele compulsive, fobiile, nevroze caracteriale, perversiunile sexuale . Psihanaliza se potrivete persoanelor tinere (pn n 35 de ani) cu precdere celor care au nevroze anxioase (anxietate generalizat i atacuri de panic), nevroze obsesivo- fobice, tulburri de tip conversiv i somatoform. E indicat i persoanelor cu un Q.I ridicat ce doresc s se autoperfecioneze. Tehnicile psihanalitice a) Metoda asociaiilor libere. Dup Freud, subiectul pe marginea cruia pacientul va asocia liber e lsat integral la latitudinea acestuia fr s i se cear sau s i se ncurajeze coerena i pstrarea unui fir direct al asociaiilor. Tehnica const n a lsa mintea s vagabondeze astfel nct pacientul s spun absolut orice i trece prin cap indiferent de convenii i fr dorina de a epata. Produsele asociaiilor pot fi amintirile, gndurile, sentimente. Adesea fluxul asociaiilor libere e blocat de punerea n funciune a rezistenei subiectului. Raiunea pentru care se utilizeaz asociaiile libere e aceea c incontientul va releva prin aceast metod elementele reprimate elibernd individul de efectele lor. E eronat opinia dup care psihanaliza nu utilizeaz niciodat ntrebrile directe; acestea sunt utilizate ca stimul pentru declanarea unor noi asociaii. ntrebrile pot fi de genul: La ce te duce cu gndul aceasta? Ci ani ai avut cnd s-a ntmplat ?

Un principiul directiv al asociaiilor libere este: att timp ct pacientul asociaz liber pe tema transferului asupra terapiei, aceste asociaii rmn neatinse, doar atunci cnd transferul e utilizat de pacient ca un mecanism de rezisten, a sosit momentul ca analiza s se ndrepte asupra acelui subiect.

b) Analiza viselor. Lipsa de coeren, caracterul dezorganizat i aparent ilogic al asociaiilor libere e caracteristic i viselor. Ca i asociaiile libere, visele pot fi privite ca reacii ale celui care viseaz la propriile experiene de natur incontient. De fapt, practica a artat c pacientul se refer de cele mai multe ori n acord spontan cu visele pe care le-a avut. Freud a caracterizat visele ca fiind calea regal spre incontient. Ele conin manifestrile povestite de cel care a avut visul, reprezentnd un fel de ecran de tip caleidoscop care nu face dect s ascund coninuturile latente, semnificaia real a visului. Acest coninut latent cuprinde sentimente, dorine adnc reprimate n care pacientul e att de profund implicat nct nu le poate aduce n contiin dect prin efort personal. Metoda analizrii viselor cere pacientului s asocieze nu asupra visului n ntregime, ci asupra unor detalii care-i apar psihanalitic semnificative sau uneori i apar pacientului ca semnificante. Analistul, atunci cnd l ajut pe pacient s-i interpreteze visele, trebuie s cunoasc personalitatea pacientului, problemele lui, s fie contient c nu exist un simbol universal al viselor. Freud a artat c cel mai eficient mod de a complecta analiza unui vis e s o amnm pn ce materia respectiv va fi continuat i amplificat n cursul unor noi vise. Interesant este i faptul c primele vise sunt mai uor de analizat i interpretat datorit lipsei de sofisticare a pacientului. c) Analiza aciunilor pacientului. O alt surs e interpretarea aciunilor pacientului, comportamentul nonverbal ct i cel verbal neintenionat includ o serie de elemente importante pentru analiz. Aceste aspecte se pot manifesta att n cursul edinelor de psihanaliz ct i n afara acestora. Astfel de comportamente manifeste pot fi: grija excesiv a pacientului de a nu-i sifona hainele, privirile anxioase pe care le arunc terapeutului peste umr, comportamente de flirt, erori de pronunare a unor cuvinte. n afara edinelor pot rezulta modificri ale comportamentului n familie, la serviciu, apariia sau dispariia de simptome, reacii la o situaie cu mai mult anxietate, modificri n modul n care pacientul i tolereaz rudele sau prietenii. d) Transferul i rezistena. Freud considera transferul i rezistena punctele centrale ale psihanalizei, mijloacele prin care psihanaliza se deosebete fundamental de alte terapii.

Transferul este relaia pacient- terapeut, relaie ce are un caracter iraional, proiectiv i ambivalent. n psihanaliz, relaia psihoterapeutic e utilizat explicndu-ise pacientului modalitatea de aciune i rdcinile ei n istoria vieii pacientului. Att timp ct analistul e neutru, majoritatea reaciilor emoionale nu sunt rezultatul situaiilor prezente, ci izvorsc din tendine i dorine ascunse ale pacientului. Analiza acestor reacii datorate transferului duce la descoperirea unor experiene timpurii n copilria pacientului, experiene ce au generat aceste tendine. Transferul l conduce pe pacient s-i pun probleme asupra originii comportamentelor sale, origini ce au rmas parial n afara contiinei. Odat cu insight-ul asupra acestor probleme, vlul iraional ce mascheaz personalitii. ntr-o mare msur terapia psihanalitic const dintr-o serie de astfel de descoperiri pe care pacientul le face. Transferul nu e dect o repetiie a unor experiene trecute ale pacientului. Acesta retriete experienele nu att prin reamintirea unor evenimente ct prin retrirea unor stri afective ce au prezentat importan n trecut. Astfel, el nu spune ct de critic a fost la adresa prinilor, ci fa de analist. n stadiile iniiale ale psihanalizei datorit relaiei de transfer pot s dispar simptome majore ale pacientului i s apar iluzia c s-a instalat sntatea psihic. Aceasta se ntmpl din cauza eliberrii anxietii ce se produce datorit ncrederii n analist. Etapa se numete cur de transfer, tranzitorie, procesele incontiente nefiind prelucrate. Repetarea modurile nevrotice de comportament n relaia cu terapeutul se numete nevroz de transfer. Relaia se fixeaz la un nivel iraional, emoional i regresiv. Analistul e privit de pacient ca o zeitate omniprezent, acesta dorind s fie iubi de psihoterapeut inclusiv n plan sexual. Sentimentele fiind frustrate n contientul pacientului decepionat apare anxietatea i furia. Dac predomin anxietatea se constat atitudinea supus, ncercarea de a obine favoruri de la terapeut, iar dac predomin furia se constat agresivitate, revendicri, resentimente. Sarcina terapeutului const n corectarea acestor atitudini pentru c pacientul nu e realist cu lumea pn cnd nu e realist n relaie cu terapeutul. n cursul situaiei transfereniale, pacientul are ocazia s se confrunte la o scar mai redus cu aceleai dificulti pe care nu a fost capabil s le stpneasc n trecut: amestec de invidie, admiraie i adevrate origini se d la o parte, rezultnd schimbri n sfera

recunoatere fa de tatl su, fratele mai mare sau ali rivali. Persoanele incapabile s se identifice emoional cu o alt persoan nu pot tri experiene transfereniale i sunt contraindicate pentru psihanaliz. n aceast categorie intr unii psihopai, bolnavi psihotici- schizofreni. Pentru psihanaliz relaia transferenial este important din 2 motive: Arunc o lumin asupra modelelor de identificare din copilrie ct i asupra unor particulariti ale relaiilor pacientului cu cei din jur Terapeutul se folosete de aceast puternic relaie afectiv pentru a ncuraja pacientul s depeasc rezistena. n cele din urm relaia transferenial trebuie depit astfel nct pacientul s ajung s-o priveasc aa cum e: o reeditare a unei relaii cu o figur parental din copilrie. Un alt concept important n psihanaliz este cel de rezisten. n sens larg, oricare interferen cu desfurarea fireasc a terapiei e considerat rezisten: interpretrile analistului ce sunt primite cu dezaprobare, ncercri de a-i demonstra acestuia c nu are dreptate, mpotriviri. n sens restrns, rezistena se manifest prin nclcarea regulilor fundamentale ale analizei: nemprtirea tuturor gndurilor terapeutului. Exist o marie varietate de forme de rezisten: asociaiile multiple i superficiale, pauze prelungite, ntrzieri i absene de la terapie, apariia de noi simptome, posibilitatea de adormi. Rezistena se manifest pentru c pacientul a reuit s ajung la un gen de adaptare prin care face fa propriilor probleme. Contratransferul Psihanaliza presupune experiene emoionale att pentru pacient ct i pentru terapeut; care se pot manifesta sub forma contratransferului, cnd analistul rspunde emoional la solicitrile afective ale pacientului. e) Analiza Egoului este un proces important n cadrul psihanalizei. Exist n psihanaliz o practic standard de a nu se trece la interpretrile Idului pn nu se realizeaz cunoaterea forei i naturii specifice a atitudinilor contiente i a comportamentului subiectului ce pot influena punerea n aciune a rezistenei la diverse interpretri (analiza Egoului). n cadrul analizei Egoului se tinde s se neleag nu numai rdcinile trecute ale problemelor pacientului, ci i aspectele curente ale vieii pacientului care sunt active la un moment dat.

f) Interpretrile pe msur ce edinele se desfoar ies la iveal semnificaii i conexiuni legate de problemele pacientului. Analistul e primul care ncepe dezvluirea coninuturilor semnificative ce apar n aparenta dezordine a materialului produs de pacient. Decizia cnd trebuie s se fac o interpretare e luat n funcie de msura n care pacientul poate face fa respective interpretri. Aceasta apreciere depinde i de existena transferului i nelegerea mecanismelor de aprare ale Eului. Interpretrile timpurii de ctre analistul nceptor pot arunca un prepsihotic ntr-o criz sau un anxios ntr-o stare de panic. Interpretrile nu sunt un sfat, o sugestie, o ncercare de influenare a pacientului sau o proiectare a opiniilor i atitudinilor analistului. n acelai timp, interpretrile nu sunt irefutabile, validitatea lor depinznd de verificarea de ctre pacient n edinele viitoare. Interpretarea psihanalitic const n aceea c terapeutul ordoneaz material discontinuu produs de pacient rezultnd o explicare cu sens n conformitate cu concepia psihanalitic. Arta interpretrii are drept scop identificarea rezistenelor pe msur ce apar i determinarea pacientului s devin contient de ele. Cnd rezistenele sunt eliminate, pacientul poate proceda prin intermediul asociaiilor libere la ducerea n contiin a materialului refulat. g) Prelucrarea asupra materialului produs de pacientul const n continuarea demersului analistului sub forma unor interpretri specifice ulterioare n ciuda eecului pacientului de a accepta emoiile interpretrilor iniiale oferite de terapeut. Acest procedeu este foarte costisitor sub aspectul timpului. Pacientul tinde s se ntoarc la comportamente infantile, iar terapeutul nu face altceva dect s aib rbdare i s reia materialul propus mereu din alte unghiuri de vedere. Terminarea curei analitice nu exist un rspuns standard chiar Freud spunnd c exist terapii analitice ce se prelungesc nedefinit. Scopul analizei nu const de fapt n a-l ajuta s-i rezolve problemele, ci s-i pun n aciune resursele psihice pe baza crora va face fa oricror probleme de sntate emoional. Psihanalitii consider c acest lucru e foarte posibil dup ce pacientul si-a examinat, contientizat i neles propriile probleme i reacii.

10

Obendorf a artat c efectele psihanalizei sunt pertinente atunci cnd: 1. pacientul dobndete capacitatea de a-i accepta sexul; 2. pacientul obine o bun adaptare social; 3. pacientul dobndete nelegerea mecanismelor ce stau la baza reaciilor sale actuale 4. are loc reducerea tendinelor de a deveni anxios, de a avea comportamente regresive, de a evita realitatea; 5. se dezvolt la pacient atitudini pozitive, de toleran i de acceptare a celorlali. Unii autori psihanaliti consider c un indicator important al succesului psihanalizei este dispariia amneziei infantile. Dac subiectul mai are amnezii cu privire la primii 5 ani de via se consider c analiza nu e complet. E important i dizolvarea relaiei transfereniale. Celelalte terapii de orientare analitic aduc modificri att sub aspect conceptual ct i metodologic (durata, cauzalitatea). Aceste sisteme ncearc s depeasc total sau parial accentul exagerat pus de Freud asupra aspectelor biologice ale personalitii subliniindu-se rolul unor aspecte sociale, etice, culturale n determinarea psihic. Se ncearc i remanierea relaiei pacient- terapeut n sensul c terapeutul s fie mai activ i mai flexibil n relaia cu pacientul. Apariia terapiilor analitice de scurt durat- Mann a descris psihoterapia limitat n timp ce utilizeaz metode psihanalitice, dar dureaz doar 12 edine. Mai exist o alt terapia a lui Stroupp i care dureaz 25-30 de edine, avnd spre deosebire de sistemul lui Mann pretenia nu numai de a reduce simptomatologia, ci i de a produce restructurri n sistemul personalitii.

CONFERENTIAR UNIV. DR UREA ROXANA