1

Cardiologie c3 15.05.2002 Boala cardiac ischemic Boala cardiac ischemic este cea mai frecvent afeciune Cardiopatia ischemic se caracterizeaz printr-o oxigenare insuficient a muchiului cardiac. Efectele sunt suportate de metabolismul energetic i implicit de permeabilitatea membranei celulare, a crei modificare are repercusiuni asupra nivelelor ionice i asupra schimburilor ntre interiorul i exteriorul celulei att n stare de repaus ct i n stare de activitate. Apreciind modificarea de permeabilitate celular prin nivelul K+ intracelular i raportnd aceste cifre la valoarea potenialului de repaus transmembranar se observ c ntre aceste valori exist o relaie de direct proporionalitate. Scderea progresiv a nivelului de K+ intracelular traduce o modificare de permeabilitate a unei celule suferinde. n paralel are loc scderea potenialului de repaus transmembranar. n funcie de intensitatea fenomenului se realizeaz aspectele electrocardiografice specifice de ischemie, leziune i necroz. Ischemia intereseaz numai repolarizarea lsnd neinfluenat depolarizarea. Ischemia se reflect pe ECG sub forma modificrilor morfologiei undei T: ischemie subepicardic T simetric ascuit, pozitiv. ischemie subendocardic: - T hipovoltat pozitiv sau T izoelectric sau T negativ, simetric sau cu aspect variabil. Leziunea (noiune ECG strict limitat la fenomene electrice) sunt influenate att fenomenele electrice ale depolarizrii ct i cele ale repolarizrii; celulele din zona afectat au i n stare de repaus un potenial transmembranar mic a.. se creeaz un dipol electric permanent ce deniveleaz linia potenialului de repaus marcnd curentul diastolic de leziune. Semnele de leziune sunt: imagine direct supradenivelare de segment ST; imagine indirect n oglind subdenivelare de segment ST. Amplitudinea denivelrilor este mai mare n leziunea subepicardic i este proporional cu cantitatea de esut afectat. Necroza = noiune ECG ce se refer la o alterare foarte important a permeabilitii celulare, prin care nivelul K+ intracelular este meninut sub din valoarea normal. Necroza electric nu este identic cu necroza histologic. Necroza subepicardic se nscrie n mod direct ca o deflexiune

negativ i n mod indirect ca o deflexiune pozitiv. Necroza subendocardic nu se poate vizualiza electrocardiografic. Necroza se exprim ECG: und Q anormal apariia n zone n care n mod normal nu se nscrie sau nscrierea ei cu caractere patologice: durat peste 0,04s, i amplitudine mai mare de - 1/3 din unda R de nsoire. exist posibilitatea exprimrii vectorului de necroz i prin semne indirecte unde R anormale n IM posterioare. Angina variant (Prinzmetal) form special de angin instabil produs prin spasm coronarian intens, strict localizat; evolueaz des ctre IMA, aritmii cardiace severe i moarte subit. Fiziopatologic spasm coronarian distal de o plac de aterom (2/3 din cazuri) sau pe coronare normale (1/3), determinnd ischemie miocardic transmural.. Clinic: durere anginoas cu orar fix, fr o cauz decelabil; cedeaz mai greu la NTG; imediat dup criz 50% din bolnavi au tulburri de ritm cardiac cu sincop; ECG de repaus normal; n criz supradenivelare segment ST nglobnd i unda T, dar fr und R patologic (rapid reversibil); Medicamentul de elecie blocant de Ca2+. Evoluia IM pe ECG: 1. stadiul supraacut 0 4 h se nscriu semne de ischemie i leziune: und T ampl, ascuit, simetric; decalare mare a segmentului ST ce nglobeaz i unda T. 2. stadiul acut (faza de infarct acut constituit) 2-3 sptmni apare vectorul de necroz; cantitatea de miocard cu leziune se reduce prin convertire n necroz sau leziune; prezena supradenivelrii de ST definete caracterul acut al imaginii de infarct. 3. stadiul subacut se ntinde de obicei de la 2-3 sptmni la 2-3 luni i se caracterizeaz electrocardiografic prin revenirea segmentului ST la linia izoelectric pn la eventuala normalizare a undei T. aspect de ischemie i necroz. 4. stadiul cronic, de infarct vechi, sechelar se ntinde dincolo de cele 2-3 luni iniiale i pe ECG persist doar unda Q patologic fr modificri de faz terminal.

Fa de aceast evoluie infarctului pot intervenii trei excepii: A. persistena indefinit a supradenivelrii de ST, de obicei asociat cu unda T inversat = imagine ECG ngheat; se ntlnete la din infarctele antero-laterale. Se consider c dac supradenivelarea de ST nu a disprut n primele 3 sptmni sunt anse minime ca aceasta s dispar n continuare; imaginea ngheat este asociat cu remodelaj ventricular de amploare (anevrism ventricular sau zon larg diskinetic); prezena unui aspect NLI pe o singur ECG nu poate preciza dac este un infarct n faz acut sau este o imagine ngheat; dg poate fi dat dac exist o ECG prealabil sau pe ECG seriate. B. Persistena nedefinit a unei unde T negative ischemie rezidual periinfarct; C. Dispariia n timp a undei Q patologice Infarctul nonQ majoritatea sunt infarcte subendocardice, n profunzime a.. necroza nu este complet pe toat grosimea miocardului; evoluia ECG este polimorf, avnd ca numitor comun apariia unor modificri importante de faz terminal care sunt persistente. Dintre modificrile mai frecvente: subdenivelare ST ampl cu und T negativ; unde T negative, ample, persistente alungire interval QT (moarte subit mai frecvent) leziune i ischemie subepicardic nensoite de und Q; n funcie de derivaiile imaginilor directe se poate stabilii artera afectat: Aspectul de Artera coronar Localizare IM Derivaii ECG cu semne directe infarct acut ocluzat Anterior V1-V4 V1-V4 Descendenta Lateral V5, V6, DI, aVL anterioar Inferior DIII, aVF, DII PosteroV7 - V9 DII, aVF, DIII Coronara dreapt vertebral DII, aVF, DIII Coronara dreapt Ventricul drept V3R V5R Sau Septal profund DIII, aVF, DII, V1-V3 Lateral nalt aVL, V3 - V5 cu un Circumflexa spaiu mai sus V5 V9, DI aVL Circumflexa V5 V9, DI aVL Coronara dreapt Sau Circumflexa DII, aVF, DIII, V5, Circumflexa V6 DI, aVL

V4R

Coronara dreapt

Infarctul atrial nsoete de obicei IMA inferior i ECG are aspect de IM ventricular + aritmie atrial brusc instalat, contur anormal al undei P, modificri de la linia izoelectric a segmentului PQ; ECG de efort = nregistrarea ECG la intervale diferite de timp n timpul i imediat dup efort fizic real sau simulat cu scopul evidenierii modificrilor de ischemie sau inducerii unor aritmii. Scop: obiectivare fenomene ischemice nerelevate la repaus; evidenierea ischemiei reziduale dup un episod de sindrom coronarian acut; inducerea de aritmii cardiace; Criterii pozitive: subdenivelare ST orizontal sau descendent cu 1-2m i o durat >0,08s; supradenivelare ST; CI absolute: IMA; Angin instabil; Aritmii cardiace; Pericardit acut; Endocardit; Stenoz Ao; Disfuncie VS; TEP; CI relative: HTA; HTP; CMH; obstrucie trunchi coronar; aritmii puin semnificative; tulburri psihice semnificative
valvulopatii moderate.