Monografia Fisiopatología ..Terminado..

FARMACIA Y BIOQUMICA V
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Si ya sabes lo que tienes que hacer y no lo haces, entonces ests peor que antes.
Confucio.
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FISIOPATOLOGA HUMANA.-TBC
MILTON EDER VALVERDE GMEZ.
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INTRODUCCIN
La historia de la tuberculosis es un tema apasionante. En pocas enfermedades es posible documentar su estrecha relacin con la historia de la propia humanidad como en la que nos ocupa. Existen evidencias paleolgicas de tuberculosis vertebral en restos neolticos precolombinos, as como en momias egipcias que datan aproximadamente del ao 2400 a.C. Quiz la primera "cita bibliogrfica" que podemos hallar en relacin a ella se encuentre en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la enfermedad consuntiva que afect al pueblo judo durante su estancia en Egipto, tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad. En Europa se convirti en un problema grave en el momento en que el hacinamiento en los medios urbanos asociado con la revolucin industrial gener circunstancias epidemiolgicas que favorecieron su propagacin. En los siglos XVII y XVIII la TB fue responsable de una cuarta parte de todas las muertes en adultos que se produjeron en el continente europeo (la palabra tuberculosis ha sido uno de los grandes "tabes" en la historia de la cultura occidental). Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva tcnica de tincin, el primero que por fin pudo ver al "enemigo oculto". En el ao 1895 Wilhelm Konrad von Rontgen descubre la radiacin que lleva su nombre, con lo que la evolucin de la enfermedad poda ser observada. La tuberculosis es una enfermedad de origen bacteriano que se propaga por el aire, a travs de las gotitas de saliva que se diseminan en el aire cuando un infectado por
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la enfermedad estornuda, tose o expectora. En la actualidad una tercera parte de la poblacin mundial est infectada por Tuberculosis. Mata a ms jvenes y adultos que cualquier otro agente infeccioso. Se estima que alrededor de un tercio de la poblacin mundial, dos mil millones de personas, estn infectadas con Mycobacterium tuberculosis, bacilo causante de la Tuberculosis; aproximadamente 8 millones de ellos enferman anualmente y cerca de dos millones mueren por la enfermedad, aun cuando se cuenta con tcnicas de diagnstico sencillas y precisas y tratamientos eficaces. En la actualidad son necesarios todos los esfuerzos dirigidos a un buen control y prevencin de la Tuberculosis. Esta enfermedad sigue siendo un problema de Salud Pblica no desdeable a pesar de las acciones ya iniciadas por todas las estructuras sanitarias implicadas. Entre las actividades preventivas ms eficaces dirigidas hacia la progresin del contagio o para evitar en algunos casos la infeccin posterior cabe destacar el estudio convencional de contactos del enfermo, mediante la prueba de la tuberculina. En el presente trabajo doy a conocer el desarrollo de la Tuberculosis en nuestro medio, agentes causantes, factores de riesgo, grupos vulnerables, diversos signos y sntomas, as como medidas preventivas y tratamiento.
El autor.
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II. OBJETIVOS.
2.1. OBJETIVO GENERAL. Investigar y conocer aspectos referidos a la Tuberculosis, sus principales caractersticas que debemos saber sobre esta enfermedad.
2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS. Conocer la fisiopatologa de la Tuberculosis y sus grupos vulnerables. Informar los diferentes tipos de Tuberculosis. Dar a conocer el respectivo tratamiento a esta enfermedad.
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III. MARCO TERICO. 3.1. DESCRIPCIN DE LA TUBERCULOSIS. La tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa producida por el bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis), puede adoptar una forma aguda o crnica, y ser localizada (abarca slo un tejido, por ejemplo el parnquima pulmonar) o generalizada (se disemina a dos o ms tejidos). En la mayora de los casos, la enfermedad ataca los pulmones (tuberculosis pulmonar), pero tambin puede afectar los huesos y las articulaciones, los ganglios linfticos (especialmente el cuello), las meninges (membrana que cubre el cerebro), dando lugar a la meningitis tuberculosas, o difundirse por todo el organismo. Las micobacterias pertenecen a la familia Mycobacteriae y rden Actinomycetae. Son bacilos dbilmente gram positivos, aerobios estrictos u obligados, no encapsulados, no formadores de esporas, no mtiles y pleomrficos. Dentro de este grupo se incluyen especies patgneas para el ser humano, oportunistas y saprfitos. No producen endotoxinas, ni exotoxinas, ni enzima histolcas conocidas. El Mycobacterium tuberculosis es generalmente un bacilo delgado, recto o ligeramente encorvado, pero en muestras clnicas o en medios de cultivo aparecen de forma cocoide o filamentosa, individuales, apilados o agrupados en grumos, mientras que en citoplasma dan la apariencia de una cadena de cocos pequeos y en biopsias de tejidos suele ser ms largo. Tienen una longitud de 1 a 4 micrmetros y un ancho de 0.2 a 0.6 micrmetros de ancho. Los mecanismos de defensa del rbol respiratorio son incapaces de impedir que, cuando estos ncleos contaminantes son inhalados, lleguen hasta los alveolos pulmonares, donde los bacilos encuentran las condiciones adecuadas para multiplicarse. Una vez que M. tuberculosis llega al pulmn, es conducido por las corrientes areas hasta regiones sub pulmonares, por lo general de los lbulos inferiores, que son los que proporcionalmente tienen ms ventilacin. El bacilo produce en los alveolos una inflamacin inespecfica, inicialmente mnima. Los macrfagos alveolares lo fagocitan y lo transportan a los ganglios hiliares.
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Los bacilos se multiplican en el interior de los macrfagos, destruyendo un gran nmero de ellos, y se liberan al medio extracelular del ganglio, desde donde pasan a la sangre venosa (bacteriemia) y se diseminan por todo el organismo. La posibilidad de que estas siembras asienten en un rgano u otro depende, en gran parte, de la tensin parcial de oxgeno que encuentren. Algunos rganos (mdula sea, hgado, bazo) son muy resistentes a la multiplicacin bacilar. En cambio, los bacilos que llegan a los vrtices del pulmn, parnquima renal, metfisis seas y corteza cerebral encuentran condiciones favorables para su crecimiento e invaden secundariamente los linfticos regionales antes de que el desarrollo de la inmunidad limite su multiplicacin. Tambin tienen mayor riesgo los nios y bebs, las personas infectadas con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), o con SIDA, las personas que abusan de drogas, las que padecen cncer, diabetes mellitus, enfermedades del rin, las que son muy delgadas o reciben algn tipo de tratamiento mdico con corticosteroides.
3.2. AGENTE ETIOLGICO. El agente etiolgico es el Bacilo de Koch. Existen 3 tipos: 3.2.1. El Mycobacterium tuberculosis. El Mycobaterium tuberculosis es el responsable de la Tuberculosis humana. 3.2.2. El Mycobacterium bovis. Que produce la Tuberculosis bovina, la Tuberculosis humana
producida por M. bovis es escasa o casi inexistente. La pasteurizacin de la leche de vaca es un mtodo eficaz para la erradicacin de la TBC bovina en el hombre; su aplicacin y la eliminacin del ganado enfermo produjeron un descenso espectacular del nmero de infecciones por M. bovis. 3.2.3. El Mycobacterium africanum. Es el responsable de la Tuberculosis humana en el continente africano.
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3.3. MODO DE TRANSMISIN. El modo de transmisin de la Tuberculosis es diverso, se produce exclusivamente por: 3.3.1. Contacto directo. Ocasionado por la inhalacin de microrganismos dispersados de persona a persona a travs del esputo que exhala el enfermo al toser, hablar o estornudar, los cuales se encuentran flotando en el aire durante varias horas, aumentando as la probabilidad de contagio. 3.3.2. Va digestiva. Por lo general se comprueba en aquellos pases con muchos casos de TBC bovina, donde los nios son contaminados por la leche cruda no pasteurizada y mal hervida (en las cuencas lecheras). 3.3.3. Va transplacentaria. Est referida a la contaminacin del feto por la madre infectada. Son casos excepcionales. 3.3.4. Va cutnea. Es otro tipo de diseminacin, puede ocurrir en laboratorios de microbiologa y en salas de autopsia. Los porcentajes de casos varan con el pas, la edad, la raza, el sexo y el nivel socioeconmico. Tiene ms incidencia en las personas mayores de 70 aos. Es dos veces mas frecuentes en la raza negra que en la blanca, los individuos de raza negra son menos resistentes que los blancos a la invasin inicial, lo cual explica, al menos en parte, la mayor prevaleca de la infeccin en ellos. Dado que la incidencia es siempre paralela a la prevaleca, en la raza negra es tambin mayor la incidencia de TBC. Existe un aumento alarmante de casos en los portadores de VIH, debido a que son pacientes con baja inmunidad.
3.4. RESERVORIO. Los seres humanos son el principal reservorio de M. tuberculosis; aunque pueden ser reservorios tambin otros primates. En algunas zonas el ganado vacuno y porcino y otros mamferos y algunas aves son reservorios de otras especies de mico bacterias.
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3.5. FASES DE LA TUBERCULOSIS. 3.5.1. Fase Primaria. Llamada primo-infeccin tuberculosa, es decir a la infeccin tuberculosa inicial, que en el 95% de los casos se localiza en el pulmn. El foco primario pulmonar y los ganglios linfticos satlites constituyen en conjunto el complejo primario o primera fase de la tuberculosis, que aparece entre los 8 y 12 das que siguen a la infeccin. Esta primoinfeccin (lesiones pulmonares y diseminacin) suele ser asintomtica y se desarrolla en 3-10 semanas; durante este perodo el organismo desarrolla las dos caractersticas de la infeccin tuberculosa: una hipersensibilizacin a las protenas del bacilo (viraje de la prueba de la tuberculina, que se hace positiva) y una respuesta inmunitaria mediada por clulas. Cuando sta aparece, se frena la diseminacin y los bacilos implantados en un rgano mueren o permanecen en estado de latencia en el interior de los macrfagos. Esta inmunidad suele ser suficiente para impedir el asentamiento y la multiplicacin de bacilos a partir de contagios posterioresaunque existen excepciones que sea poco frecuente de una enfermedad tuberculosa posterior, provocando una segunda infeccin (Infeccin exgena). Aunque muchos bacilos de la infeccin inicial son destruidos, algunos en estado de latencia son capaces de provocar, meses o aos despus de la infeccin, enfermedad clnica por exacerbacin endgena (TBC de reactivacin). As, una lesin primaria quiescente de pulmn, hueso, rin, etc. puede reactivarse y causar sntomas clnicos.
3.5.2. Fase latente. La mayora de las personas que son atacadas por la bacteria si estn bien alimentadas pueden luchar contra ella y en muchas ocasiones ni se dan cuenta que padecieron la enfermedad ya que el organismo puede defenderse y detener la infeccin. En este caso, la bacteria se encuentra presente en el cuerpo pero en forma latente o dormida y si las circunstancias son favorables puede volverse activa y producir la enfermedad.
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Caracterizada por la presencia de respuesta inmune especfica, control de la concentracin bacilar, pero con la presencia de bacilos latentes (en estado estacionario) en el tejido necrtico. A medida que los macrfagos van drenando este tejido, los bacilos latentes se confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio alveolar, dnde pueden reactivar su crecimiento de nuevo. De esta manera se mantiene la infeccin durante aos. Clnicamente, la Infeccin tuberculosa latente no genera sntomas. Los individuos con infeccin no pueden infectar a nadie. Sin embargo, en un 10% de los casos, el control de la concentracin bacilar se pierde, se reanuda el crecimiento y se puede generar una tuberculosis activa, o enfermedad tuberculosa propiamente. Es por ello que debe tratarse, sobre todo aquellos pacientes recientemente infectados. Las personas en la fase latente tienen las siguientes caractersticas: No tienen sntomas. No se sienten enfermos. No pueden transmitir la tuberculosis a otras personas. Si se realizan una prueba tuberculina en piel, sale positiva. Su cultivo de esputo (saliva) sale negativo. Su radiografa de trax puede ser normal. Pueden desarrollar la enfermedad si no reciben un tratamiento oportuno.
3.5.3. Fase reactiva. La tuberculosis puede permanecer latente o bien activarse si el sistema inmune de la persona est debilitado y no puede luchar contra la bacteria que la causa. Progresar de infeccin tuberculosa a enfermedad tuberculosa. Esta puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis primaria, alrededor del (1-5%) o varios aos despus de la infeccin. El riesgo de reactivacin se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario, tales como las causadas por el VIH.
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En paciente coinfectados de VIH y TBC, el riesgo de reactivacin se incrementa un 10% por ao, mientras que en una persona
inmunocompetente el riesgo es del 5 al 10% durante toda la vida. Las personas con tuberculosis en la fase activa tienen las siguientes caractersticas: Presentan por lo general sntomas como tos, dolor en el pecho, tos con sangre, prdida de apetito, escalofros, sudoracin, fiebre entre otros. Se sienten enfermos. Pueden transmitir la enfermedad a otras personas a su alrededor como familiares y amigos. La prueba de tuberculina en la piel resulta positiva El cultivo de bacilos resulta positivo. La radiografa de trax revela daos en los pulmones
3.6. FISIOPATOLOGA. 3.6.1. Tuberculosis pulmonar. Se da en la mayora de los casos 80% y se caracteriza por afectar a los pulmones en la segunda fase de su desarrollo, y esto ocurre varios aos despus de la infeccin original. El foco primario tiende a atacar los lbulos inferiores de los pulmones, mientras que la infeccin secundaria afecta los segmentos superiores de estos rganos. Cuando esto sucede, si la enfermedad no es tratada, se forma cavernas en la parte afectada de los pulmones. En esta fase de la dolencia hay una gran cantidad de organismos tuberculosos en los esputos del
paciente, que se convierte en nuevas fuentes de contagio. Las micobacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tincin es muy irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los cidos y lcalis y tienen una gran envoltura de cidos miclicos, cidos grasos ramificados, de 60-80 tomos de carbono. Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms concretamente, de los
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macrfagos, de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de forma indefinida. Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200.
A. Estadios de la TBC. a. Estadio I de la patogenia. Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos.
b. Estadio II o estado de simbiosis (fase de crecimiento logartmico). Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos.
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c. Estadio III, necrosis caseosa. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD (El derivado proteico purificado es un antgeno que estimula el sistema inmunolgico para que elimine o combata sustancias extraas en el cuerpo).
d. Estadio IV. Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin inmunolgica tipo TH1 con liberacin de linfoquinas que activan los macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar a la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la enfermedad.
e. Estadio V. Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del material y ste drena a la va area, se producir la cavitacin. En este medio los macrfagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas condiciones idneas para la multiplicacin extracelular de los bacilos. Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la regin media del pulmn (zona inferior de los lbulos superiores y superior de los lbulos inferior y medio), donde el flujo areo mayor facilita el que se depositen esos bacilos inhalados. Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrfagos alveolares pueden alcanzar va linftica los ganglios regionales, y desde aqu, va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas, existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de los bacilos: riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se producen focos de
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multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el sistema inmune detiene esta multiplicacin y previene una futura diseminacin (se produce la conversin de la prueba del PPD). Estas zonas podrn ser en el futuro focos de posible reactivacin.
B. Respuesta inmune innata. Las principales caractersticas de la respuesta inmune innata incluyen el reconocimiento de diversas estructuras moleculares ampliamente distribuidas entre patgenos por receptores como los TLR (toll like receptors), los cuales inducen molculas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) y xido ntrico (NO) que directa o indirectamente contribuyendo a la muerte de los microrganismos, adems de inducir la activacin y orientacin de la respuesta adaptativa a travs del reclutamiento de linfocitos T al sitio de lesin, activacin de clulas dendrticas y produccin de citocinas y quimiocinas. En el espacio alveolar los mecanismos innatos de defensa involucran a diferentes tipos celulares como macrfagos alveolares (MA), clulas dendrticas, neutrfilos, linfocitos B, clulas epiteliales, clulas alveolares tipo I y tipo II y factores solubles como mucina, lisosima, lactoferrina, surfactantes, defensinas, catelicidinas, fosfolipasa A2, inmunoglobulinas y protenas del complemento, cuya funcin es mantener la homeostasis pulmonar y eliminar partculas o bacterias que entren por el tracto respiratorio. M. tuberculosis llega a los alvolos donde entra en contacto con los MA que constituyen la primera lnea de defensa en el pulmn. Este contacto inicial es crucial y definir el control de la infeccin, o bien, el desarrollo de la enfermedad. Componentes de la micobacteria como la lipoarabinomanan (LAM), lipoprotena de 19kDa y glicoprotenas, al unirse al receptor tipo toll 2 (TLR2) de los MA inducen la produccin de molculas como interleucina-1 (IL-1), TNF- y NO que activan seales intracelulares para la produccin de protenas involucradas en la respuesta inmune.
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El mecanismo de sealizacin intracelular que se activa tras la unin de LAM, 19kDa y otras glicoprotenas con TLR2 y la unin de citocinas como IL-1 y TNF- con sus respectivos receptores, activan diferentes vas de sealizacin que tienen en comn el factor nuclear B (NF-kB), inducindose la expresin de citocinas involucradas en la respuesta inmune. y molculas
C. Respuesta inmune celular. M. tuberculosis utiliza diferentes vas de entrada a los MA, ya que promueve su propia fagocitosis a travs de diferentes receptores presentes en la superficie de los MA como: Receptores para Fc. Receptores de complemento como CR1 y CR3/CR4 Receptores de manosa Receptores carroeros (scavenger) Receptores para la protena surfactante.
Se ha propuesto que la va de entrada de la micobacteria determina su destino dentro de los MA; por ejemplo, la internalizacin a travs de los receptores Fc de la micobacteria opsonizada induce la produccin de intermediarios de oxgeno y favorece la fusin fagosoma-lisosoma, mientras que su entrada a travs de CR3 inhibe el estallido respiratorio y no hay maduracin de los fagosomas. Posterior a la fagocitosis, M. tuberculosis es incluida en un fagosoma para formar el fagolisosoma donde, en un proceso dinmico, es destruida por los mecanismos bactericidas y proteolticos de los macrfagos con la consecuente generacin de pptidos y otros antgenos. Los antgenos micobacterianos de naturaleza proteica son acoplados a molculas del complejo de histocompatibilidad tipo I (MCH I) y presentados por los macrfagos a linfocitos T CD8+, o bien, acoplados a molculas del complejo de histocompatibilidad tipo II (MCH II) y presentados a los linfocitos T CD4+, mientras que los antgenos de naturaleza glicolipdica (fosfatidil mansidos, lipo
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arabinomananas, cidos miclicos y hexosil-1- fofoisoprenoides) son acoplados con molculas CD1 y presentados a los linfocitos CD8+ y dobles negativos (CD4-CD8). El proceso de presentacin de antgenos constituye un paso importante en la transicin de la respuesta inmune innata a la respuesta inmune adaptativa, que se basa en el reconocimiento especfico de antgenos por los diferentes tipos celulares que se activan y producen factores solubles como citocinas y quimiocinas. El control inmunolgico de la infeccin con M. tuberculosis est basado en una respuesta inmune de tipo celular caracterizada por la produccin de citocinas y quimiocinas como: IL-2, IFN-, IL -12, IL-18, TNF-, RANTES, MCP-1, MIP-1 e IL-816. La respuesta no protectora en T se caracteriza por la produccin de citocinas como: IL-4, IL-5, IL6, IL-10, IL-13 y TGF- que antagonizan la respuesta inmune celular y, como consecuencia, no hay control de la infeccin y se desarrolla la enfermedad. Las diferentes poblaciones celulares y mediadores solubles en su conjunto forman una compleja red de seales que participa en el control de esta enfermedad.
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La fagocitosis y el reconocimiento de antgenos micobacterianos por TLR induce la produccin, tanto de metabolitos como el NO que intervienen en la muerte de M. tuberculosis como de citocinas y quimiocinas importantes en el reclutamiento celular al sitio de lesin. El procesamiento y presentacin de antgenos micobacterianos por los macrfagos alveolares con los linfocitos constituyen la fase inicial para la generacin de la respuesta adquirida especfica. MA = macrfagos alveolares, L = linfocitos, N = neutrfilos.
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D. Interleucina 12 (IL-12). La IL-12 es una citocina temprana producida principalmente por los monocitos, macrfagos, clulas dendrticas y neutrfilos. Una de las principales caractersticas de esta citocina es constituir un potente inductor de la produccin de IFN- por linfocitos T y las clulas NK mediante la interaccin con su receptor (IL-12R) que se expresa en la superficie de estas clulas. Se han descrito las siguientes funciones de la IL-12) inducir la produccin de IFN-) incrementar la proliferacin de linfocitos T CD4+ favorecer la expansin clonal de los linfocitos Th1 y 4) aumentar la citotoxicidad de los linfocitos T CD8+ y las clulas NK. Dentro de los mecanismos que regulan la produccin de IL-12 estn las citocinas como IFN-, TNF-CSF y la interaccin CD40-
CD40L (clula presentadora-linfocito T) que tienen un efecto inductor, mientras que las citocinas como: IL-10, IL-11, IL-13, TGF-, IFN-, e IFN- inhiben su produccin. Existe controversia respecto al papel de la IL-4, ya que mientras algunos autores apoyan su efecto inhibitorio, otros sugieren una funcin inductora. En enfermos con TBC se ha demostrado que existe un elevado nmero de monocitos que producen IL-12 al ser estimulados con M. tuberculosis. E. Interfern Gamma (IFN ). El IFN- es una citocina muy importante en el control de infecciones causadas por bacterias intracelulares como M. tuberculosis. Las principales fuentes de IFN- son los linfocitos T y las clulas NK, aunque en el modelo de ratn se ha demostrado que los macrfagos pueden constituir otra fuente importante de IFN- en la eliminacin de tumores. La interaccin del IFN- con su receptor (IFNR) activa a los MA al inducir la expresin de ms de 200 genes que codifican para protenas involucradas en la respuesta inmune tales como: MHC I, MHC II, iNOS, p48, TAP 1, LAMP-2, etctera.
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El IFN- induce la produccin de intermediarios de oxgeno (ROI), intermediarios de nitrgeno (RNI), acidificacin del fagosoma y fusin fagoso fagosoma- lisosoma, la expresin de la xido ntrico sintetasa inducible (iNOS) para la produccin NO a partir de L-arginina como sustrato, la produccin de y defensinas, la disminucin del receptor de transferrina para reducir el hierro (Fe) intracelular y de esta manera limitar el desarrollo de la micobacteria, aumento en las molculas MHC I y MHC II involucradas en la presentacin de antgenos proteicos y aumento en la capacidad para fagocitar e inducir la produccin de IL1234. En la TBC pulmonar humana se ha descrito que existe una relacin entre la produccin de IFN- y las manifestaciones clnicas de la enfermedad; mientras ms severa es la enfermedad, las clulas mononucleares de sangre perifrica producen niveles ms bajos de IFN. Por otro lado, se ha utilizado IFN- en aerosol con fines teraputicos en pacientes con TBC pulmonar, los cuales tuvieron baciloscopas negativas, disminucin de carga micobacteriana, disminucin de cavidades pulmonares y aumento de peso posteriores al tratamiento. F. Factor de Necrosis Tumoral Alfa (TNF ). El TNF- es producido principalmente por los monocitos, MA y linfocitos T activados y participa en mltiples mecanismos de la respuesta inmune. Asimismo, acta en forma sinrgica con el IFN- para inducir la expresin de la enzima iNOS, involucrada en la produccin de NO que participa en la destruccin de M. tuberculosis junto con los intermediarios de oxgeno. A pesar de que el papel de NO es controversial en humanos, los altos niveles de iNOS observados en MA de pacientes con TBC pulmonar, en comparacin con sujetos sanos, sugieren la importancia de esta enzima y su participacin en el control de la infeccin.
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G. Quimiocinas. Sustancias solubles de bajo peso molecular son producidas por diferentes tipos celulares, cuya funcin es atraer clulas del sistema inmune hacia el sitio de infeccin. Los monocitos y MA de pacientes con Tb infectados con M. tuberculosis H37Ra producen quimiocinas, tales como: RANTES, MCP1, MIP- 1 e IL-8, las cuales se pueden encontrar en los fluidos de los lavados bronquioloalveolares (LBA). Las clulas del epitelio pulmonar tambin pueden producir quimiocinas y tomar parte en los mecanismos inmunolgicos desencadenados durante la infeccin por M. tuberculosis. Ensayos de adherencia e invasin utilizando la lnea celular A549 (clulas del epitelio alveolar humano tipo II) han probado que M. tuberculosis H37Rv invade las clulas epiteliales y se replica dentro de ellas de manera eficiente. Este proceso se inicia con la unin de la micobacteria a las 1 integrinas localizadas en la superficie de las clulas con la posterior entrada a la clula por un mecanismo dependiente de microfilamentos y microtbulos. La infeccin de las clulas A549 con M. tuberculosis H37Ra y H37Rv induce la produccin de quimiocinas como IL-8 y MCP-1 (protena quimiotctica de monocitos) a travs de un mecanismo dependiente de IL-1 y NF-kB. Las quimiocinas producidas por las clulas del epitelio alveolar son necesarias para el reclutamiento de neutrfilos, linfocitos y monocitos al sitio de infeccin.
H. Linfocitos TCD4+. La inmunidad celular en la TBC es generada cuando los linfocitos T CD4+ (TcR ) reconocen antgenos proteicos de M. tuberculosis presentados por los MA o por clulas dendrticas en el contexto de MHC II. Estos antgenos provienen del fagosoma, el microambiente de la micobacteria y tienen fcil acceso a la va de las molculas MHC II, de manera que son acoplados y presentados a los linfocitos T CD4+. Los linfocitos T CD4+ son activados y producen IFN- que a su vez activa a
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los MA induciendo los mecanismos bactericidas para eliminar la micobacteria. Los MA producen IL-1 e IL-2, citocinas que promueven la expansin clonal de los linfocitos T CD4+ y su activacin, que resultar en una mayor produccin de IFN-.
I. Linfocitos TCD8+. Durante mucho tiempo se consider a los linfocitos CD4+ como la fuente principal de IFN-. Ahora se sabe que otra fuente importante la constituyen los linfocitos T CD8+ (TCR ) que reconocen antgenos proteicos o glicolpidos micobacterianos en el contexto de MHC I o CD1 y, adems, tienen funciones citotxicas para matar a las clulas infectadas a travs de un mecanismo dependiente de grnulos. Este mecanismo especfico implica un reconocimiento entre las clulas presentadoras de antgenos (CPA) y los linfocitos CD8+, el cual induce la activacin del linfocito con la subsiguiente produccin de IFN- y al mismo tiempo se induce la sntesis y produccin de grnulos cuyo contenido se secreta al espacio intercelular y posteriormente entra en la clula infectada para ejercer su accin bactericida. Dentro de los grnulos de las clulas citotxicas se encuentran protenas importantes como la perforina, que forma trmeros y se inserta en la membrana para formar un poro que facilita la entrada de las granzimas y granulisina; a sta, se la ha sealado como la responsable directa de la muerte de M. tuberculosis al actuar sobre los lpidos en la pared de la micobacteria. J. Linfocitos T . Otra poblacin importante de linfocitos, las clulas , desempean un papel importante en la TBC ya que son de las primeras clulas reclutadas hacia el sitio de la lesin y secretan citocinas y quimiocinas. Especficamente, la subpoblacin V9+/ V2+ de linfocitos T se involucra en la respuesta inmune protectora hacia M. tuberculosis.
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Estas clulas, adems de producir citocinas, tienen la capacidad de matar a MA infectados con M. tuberculosis mediante un mecanismo de citotoxicidad dependiente de grnulos similar al de los linfocitos T CD8.
K. Sntomas. No aparecen sntomas claros durante la infeccin primaria, aunque puede presentarse un malestar parecido al de la gripe. En la fase secundaria puede desarrollarse: Fiebre con picos, que suele durar semanas y se acompaa de decaimiento. Prdida de peso y fatiga. Tos seca, prolongada y productiva, con expectoracin amarillenta. Esputos de sangre y purulenta (hemoptoicos) que constituyen una de las caractersticas ms importantes de la Tuberculosis pulmonar. Dificultad respiratoria (disnea). Dolor en el pecho. Sudoracin durante la noche. Escalofros. Falta de apetito Decaimiento Cansancio Aumento de los ganglios sobre todo del cuello. Por el contrario, si la enfermedad no recibe tratamiento, puede infectarse la pleura, que se inflama, y deriva en fibrosis; dicha fibrosis puede calcificarse y endurecerse, con lo que los pulmones no pueden funcionar con libertad y se presentan dificultades de respiracin. Esto mismo puede ocurrir en el pericardio, el saco membronoso que contiene el corazn, y la Tuberculosis percrdica puede bloquear el bombeo del corazn.
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3.6.2. Tuberculosis extrapulmonar. Este tipo de tuberculosis es menos frecuente, no es infecciosa y ataca otros rganos como el cerebro, las meninges, los ganglios linfticos, los riones, los huesos, las articulaciones, el pleura (membrana que envuelve los pulmones), etc. que no son los pulmones, por lo tanto no se transmite a otras personas. Aunque muchos bacilos de la infeccin inicial son destruidos, algunos quedan en estado de latencia en el interior de los macrfagos y son capaces de provocar, meses o aos despus de la infeccin, enfermedad clnica por exacerbacin endgena (TBC de reactivacin). As, una lesin primaria quiescente de pulmn, hueso, rin, etc. puede reactivarse y causar sntomas clnicos.
A. Tuberculosis renal. El bacilo de Koch alcanza el rin por va hematgena, generalmente unos 10 o 12 aos antes de la presentacin clnica de la enfermedad renal. Primero se produce una pequea lesin caseosa cortical o crtico-medular con destruccin de tejido renal y aparicin de bacilos en la orina (baciluria). Este micrfoco generalmente cura, los bacilos persisten en la zona central caseosa especialmente en los focos
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medulares. A veces, sin embargo, esta tuberculosis sigue un curso progresivo. Se distinguen las siguientes formas anatmicas: Forma nodosa: Corresponde a un tuberculoma, similar al del pulmn o encfalo, es muy rara en el rin. Forma exudativo-caseosa cavitaria. Es la ms frecuente y se caracteriza por la caseificacin y la tendencia a abrirse al cliz y a la pelvis. Pielitis caseosa: Forma poco frecuente, sin grandes focos destructivos del tejido renal, pero rpidamente progresiva,
especialmente con diseminacin hematgena y meningitis.
B. Tuberculosis del aparato urogenital. La tuberculosis del tracto urinario ocurre por diseminacin hematgena, casi siempre a la corteza renal y posteriormente a la mdula renal por extensin. La salida de material infeccioso a la orina causa infeccin de los urteres y vejiga, con engrosamiento y estenosis de los urteres, as como inflamacin de la mucosa vesical, con lceras y fibrosis. Estas lesiones causan hidrourteres e hidronefrosis, directamente responsables de dao renal y no por lesin directa por la tuberculosis. Las lesiones renales y ureterales son silenciosas con sntomas vesicales como nicturia, ardor urinario y frecuencia urinaria, con hematuria
macroscpica. Inicialmente puede ser silente, pero puede encontrarse piuria estril, adems de la hematuria macroscpica previamente mencionada. El paciente refiere disuria, dolor en flanco o abdomen, y hematuria. Con frecuencia hay sobreinfeccin por otras bacterias, pudiendo ocasionar sntomas agudos que enmascaren la tuberculosis subyacente. La tuberculosis genital, en el varn, coexiste con la infeccin renal, afectando prstata, glndulas seminales, epiddimo y testculos. Las lesiones son generalmente asintomticas, detectndose por examen fsico de la prstata y vesculas seminales dolorosas e induradas, o una masa escrotal indurada, ocasionalmente dolorosa, que fistuliza.
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En la mujer la infeccin llega por va hematgena a las trompas de Falopio y de ah, por extensin, a ovarios y endometrio. Puede haber historia de menstruaciones irregulares, dolor plvico y dolor abdominal con complicaciones como la enfermedad inflamatoria plvica, asociada a esterilidad y peritonitis. La infeccin urinaria o enfermedad inflamatoria persiste, acompandose de hematuria, metorragias y fiebre. El diagnstico: se realiza por estudio bacteriolgico y cultivo. Los urocultivos son positivos en el 80 a 90% de los casos, se realiza tincin de los bacilos alcohol - cido resistente del sedimento urinario (Positivo en el 50 a 70% de los casos). La prueba de tuberculina puede ser negativa en el 20% de los pacientes. C. Tuberculosis miliar. Inicialmente puede ser silente, pero puede encontrarse piuria estril, adems de la hematuria macroscpica previamente mencionada. El paciente refiere disuria, dolor en flanco o abdomen, y hematuria. Con frecuencia hay sobreinfeccin por otras bacterias, pudiendo ocasionar sntomas agudos que enmascaren la tuberculosis subyacente. El paciente manifiesta: Fiebres altas e intermitentes o febrculas. Malestar y prdida de peso. Triada que conforma un sndrome febril prolongado, sudoraciones nocturnas. Escalofros. Tos seca, disnea. Dolor torcico. Cefalea y dolor abdominal. Anorexia. La cefalea debe sugerir meningitis (30% de los casos), un derrame pleural o una peritonitis.
Diagnostico: se establece mediante una biopsia de un tejido o un rgano afectado.

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D. Tuberculosis infantil. Entre los nios, la tuberculosis suele afectar los pulmones, la faringe o, de forma ms rara, la piel. Al ser los nios menos resistentes a la enfermedad, sta puede extenderse con gran rapidez y presentarse ms complicaciones; a pesar de lo anterior, suele ser de carcter benigno y de breve duracin y, una vez superada, se adquiere inmunidad residual. Diagnstico: El diagnstico puede establecerse mediante diferentes pruebas, como la de Mantoux, anlisis del esputo y radiografas del trax.
E. Tuberculosis pleural. Se considera extra pulmonar debido a su comportamiento epidmico. Toda tuberculosis no comunicada directamente con la va area pierde su capacidad de transmisin. Puede presentarse de dos formas: Pleuresia asociada con tuberculosis primaria: Un foco de primoinfeccin localizado a nivel subpleural progresa hasta comprometer la pleura. No hay invasin micobacteriana importante de la cavidad, pero s una reaccin de hipersensibilidad marcada que se manifiesta con derrame. Slo el 50% de los cultivos son positivos. El cuadro clnico se caracteriza por: Fiebre. Prdida de peso y dolor pleurtico del lado comprometido. Las radiografas muestran derrame de magnitud variable, con lesiones parenquimatosas poco comunes. Al drenar el lquido se observa amarillo cetrino,
excepcionalmente hemorrgico, de exudado linfocitico. Empiema tuberculoso: Respuesta de ruptura de lesiones
parenquimatosas cavitarias hacia la cavidad pleural. Es fcil de identificar por bacteriologa. Se complica usualmente con fstulas
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broncopleurales o broncocutneas. Se trata con quimioterapia antituberculosa y drenaje de la pus. Diagnostico: El estudio del lquido pleural y de la misma pleura dan el diagnstico absoluto. El lquido pleural suele tener una densidad de 1012 a 1025, con 2 a 4 g/dL de protenas y valores de glucosa normales o disminuidos (20 a 40 mg/dL), con varios cientos a miles de leucocitos por milmetro cbico, con predominio de
polimorfonucleares y un aumento en el porcentaje de linfocitos. Las tinciones en busca de bacilos alcohol - cido resistentes nunca son positivas, mientras que los cultivos son positivos en el 30 a 70% de los casos. F. Tuberculosis ganglionar. Es generalmente asintomtico, e involucra predominantemente las cadenas ganglionares cervicales y supraclaviculares. Por lo general se detecta un slo ganglio linftico con fistulizacin espontnea. La tuberculosis de los ganglios linfticos superficiales o escrfula es la forma ms frecuente de tuberculosis en nios. En la exploracin fsica se encuentran grandes masas ganglionares, dolorosas, con drenaje y fistulizacin (Escrfula). Hay compromiso ganglionar cuando en el hilio pulmonar, mediastino o cavidad abdominal hay compresiones y retracciones de estructuras vecinas. Diagnstico: por biopsia de ganglio comprometido para cultivo y tipificacin. G. Tuberculosis intestinal y peritonial. Es una enfermedad regional, crnica, especfica, generalmente secundaria a tuberculosis pulmonar avanzada, que mayormente adopta la forma localizada en el tejido linfoide leal, con localizacin frecuente en leon terminal, yeyunoileal, ileocecal y/o peritoneo. Enfermedad asociada con la pobreza y a inadecuados sistemas de salud que predomina en personas adultas con antecedente de tuberculosis
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pulmonar o con tuberculosis pulmonar activa asociada a otras condiciones como infeccin por virus de la inmunodeficiencia (VIH), desnutricin, etilismo y/o drogadiccin. En la tuberculosis intestinal el sntoma frecuente: Dolor abdominal, tanto espontneo como a la palpacin, es de localizacin difusa, a predominio del cuadrante inferior derecho. Anorexia. Nuseas. H. Tuberculosis heptica. El absceso heptico tuberculoso es una entidad infrecuente que, comnmente, se origina como consecuencia de la tuberculosis miliar primaria, pero tambin como afeccin parenquimatosa difusa del hgado (Tuberculosis miliar primeria del hgado). Puede originar: Dolor continuo en el hipocondrio derecho, Agrandamiento del hgado. Fiebre asociada a sudoraciones nocturnas. I. Tuberculosis osteoarticular. Afeccin de tejidos seos y articulaciones. La espondilitis tuberculosa o mal de Pott es ms frecuente en nios. Compromete dos o ms vertebras contiguas con destruccin sea y del disco intervertebral. Tiene predileccin principalmente por la regin dorsal baja o lumbar de la columna vertebral. El paciente presenta: Fiebre. Dolor localizado con signos de edema y fijacin articular. Las radiografas muestran ensanchamiento del huso de los tejidos paravertebrales y destruccin de dos o ms vrtebras contiguas, principalmente en su parte anterior, provocando colapso anterior de la columna.
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La destruccin de las vrtebras hacia el espacio anterior da lugar a la diseminacin de lquido caseoso infectante por los planos musculares, provocando migracin de la infeccin a sitios distales como el tringulo supraclavicular, glteos, ingle y fosa popltea. Representa el 5% de todos los casos de tuberculosis, y entre un 15% y 20% de los casos de tuberculosis extra pulmonar. J. Meningitis tuberculosa. La tuberculosis en el sistema nervioso central puede ser secundaria a tuberculosis miliar. Se origina a travs de diseminacin hematgena. En nios existe compromiso pulmonar. La infeccin en nios (Entre 6 meses y 4 aos) se localiza en la base del cerebro, que al progresar produce exudado viscoso que cubre los nervios craneales, arterias perifricas y cerebral media, y obstruccin de las cisternas basales o de las forminas ventriculares. La meningitis tuberculosa suele ser ms grave en nios, y mortal de no administrarse el tratamiento adecuado. Se puede observar un exudado gelatinoso que corresponde al infiltrado de los vasos sanguneos corticales y menngeos. Para esta enfermedad hay tres etapas: Primera etapa: De una a dos semanas. Hay irritabilidad, mareo y malestar. No se encuentran signos neurolgicos de focalizacin. Los lactantes pueden estancarse o paralizarse en su desarrollo. Segunda etapa: Letargo, rigidez nucal, convulsiones, vmitos, parlisis de los pares craneales y otros signos de focalizacin. (Desorientacin, trastornos del movimiento y alteracin del lenguaje).
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Tercera etapa: Coma, hemipleja o parapleja, hipertensin arterial, postura de descerebracin, deterioro de los signos vitales y muerte. Los sntomas ms frecuentes son: Cefalea progresiva e intensa. Alteracin del estado de conciencia. Los signos estn dados por: Alteracin de la funcin de los pares craneales, principalmente el oculomotor. Inflamacin del nervio facial. Hemipleja. Vmitos. Rigidez nucal. Suele acompaarse de tuberculosis miliar. Diagnstico: puede estar dado por el compromiso del nervio motor ocular externo, pleocitosis linfoctica con aumento de las protenas en el lquido cefalorraqudeo. En nios se debe iniciar tratamiento emprico junto con corticosteroides. K. Tuberculosis cutnea. Enfermedad infecciosa crnica causada por Mycobacterium tubeculosis, generando formas fijas o habitadas y hematgenas. La localizacin depende de la forma clnica. Las lesiones dermatolgicas son variadas, con ndulos, gomas y lceras, as como placas verrugosas y vegetantes. Se relaciona con bajo nivel socioeconmico, afectando ms a mujeres que a hombres (En relacin de 3:1), entre los 11 y 30 aos, y en un 95% de los casos antes de los 50 aos. Las formas clnicas ms frecuentes son la luposa, verrugosa, nodular profunda y nodulonecrtica.
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La aparicin de la tuberculosis en la piel depende de las propiedades del microrganismo, del estado general y reactividad del husped, y del mecanismo de introduccin en la piel. La tuberculosis se manifiesta con: Ndulo cutneo. Linfangitis y adenopatas. L. Tuberculosis del ojo. La tuberculosis ocular es el resultado de la propagacin endgena de la enfermedad, a partir de focos sistmicos. Tiene una incidencia de menos del 1% en pacientes con conocida tuberculosis pulmonar. Puede haber panuvetis granulomatosa y abscesos fros retinianos. Manifestaciones: Fotofobia. Visin borrosa acentuada Pupilas pequeas e irregulares. M. La TBC en infectados con VIH. La tuberculosis es el prototipo de infeccin que requiere la inmunidad celular (Th1) para su control y el VIH causa el deterioro funcional progresivo de los linfocitos T CD4 (LTCD4) tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo, con el consiguiente deterioro del sistema inmune celular, lo que permite el desarrollo de la tuberculosis. Es por esta razn que la infeccin por VIH condiciona un riesgo de 7 a 10% de desarrollo de TB por cada ao de vida en un paciente con VIH, comparado con el riesgo de 5 a 10% de desarrollo de TB durante toda la vida en una persona sin VIH. Existe ms riesgo de progresin de la primoinfeccin y reactivacin de infeccin latente, pero en pases altamente endmicos la re-infeccin de TB es de hasta 60 -75% en pacientes con VIH. Esto explicara el riesgo de hasta cinco veces ms en desarrollar TB MDR e pacientes con VIH con respecto a los pacientes sin VIH, debido a
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que las personas con VIH asisten frecuentemente a hospitales, donde la transmisin activa de pacientes con TB resistente es ms plausible por la mayor concurrencia de estos pacientes porque requieren de evaluaciones ms especializadas y por las deficientes medidas de control de infecciones en la mayora de los hospitales los pases en desarrollo. El riesgo de muerte por TB en un paciente con VIH es 2 a 4 veces mayor en un paciente con TB y sin VIH, independientemente al nivel de linfocitos T CD4 (LT CD4).
3.7. DIAGNSTICO DE LA INFECCIN TUBERCULOSA. 3.7.1. Prueba de la tuberculina. Esta reaccin consiste en poner en contacto al individuo en estudio con un extracto de bacilo tuberculoso (tuberculina), con la finalidad de detectar su sensibilizacin a la infeccin tuberculosa. 3.7.2. Prueba de esputo. Pedir al paciente que deposite la "flema" o esputo en el envase de plstico descartable que se le entrega y taparlo bien. Debe ser rotulado con su nombre (etiqueta). Entregar un segundo envase con tapa y rotulado con su nombre, para que traiga al da siguiente una segunda muestra de esputo apenas se despierte. 3.7.3. La TBC activa se diagnostica. Por la deteccin de Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de l (TBC extra pulmonar). Aunque algunos mtodos ms modernos (diagnstico molecular) han sido desarrollados, la visin microscpica de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR).
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3.8. CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO. La mayora de las personas que presentan sntomas de una infeccin de tuberculosis resultaron primero infectadas en el pasado. Sin embargo, en algunos casos, la enfermedad puede reactivarse en cuestin de semanas despus de la infeccin primaria. Personas propensas a contraer tuberculosis activa:

Los ancianos Los bebs Recin nacido hijo de madre tuberculosa. Existe riesgo cuando la madre presenta una tuberculosis pulmonar no tratada o con bacteriologa positiva en el momento del parto.
Las personas con sistemas inmunitarios debilitados, por ejemplo, debido a SIDA, quimioterapia o medicamentos antirrechazo administrados despus de un trasplante de rgano .
El riesgo de contraer la tuberculosis aumenta si uno: Est en contacto frecuente con personas que padecen la enfermedad Padece desnutricin. Vive en condiciones de vida insalubres o de hacinamiento Presencia de las infecciones por VIH Aumento en el nmero de personas sin hogar (ambiente de pobreza y mala nutricin).
3.9. TRATAMIENTO. El tratamiento de la tuberculosis se realiza con combinaciones de frmacos antituberculosos, haciendo eficaces las pautas de 10 meses de tratamiento 6 en la primera fase de tratamiento y 4 meses en la segunda fase. La tuberculosis es curable, pero es necesario un diagnstico temprano (acudir inmediatamente al mdico), pues es una enfermedad grave si no se sigue el tratamiento adecuado. En seguida, es indispensable no abandonar el tratamiento dado por el mdico pues, al suspender el tratamiento, esta enfermedad empeora rpidamente y se favorece la proliferacin de bacilos resistentes a los medicamentos.
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Tabla N 01. Esquemas de tratamiento de tuberculosis (activa).
INDICACIN Tuberculosis pulmonar BK (+) y extrapulmonar con gran poblacin bacilar
PRIMERA FASE Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol o Estreptomicina Diario x 8 semanas
SEGUNDA FASE Isoniazida Rifampicina Bisemanal x 16 semanas
Tuberculosis pulmonar con poblacin bacilar pequea
Isoniazida Pirazinamida Diario x 8 semanas
Isoniazida Rifampicina Bisemanal x 12 semanas
BK (-) y extrapulmonar Rifampicina
Tabla N 02. Drogas antituberculosas de primera lnea.

DOSIS DIARIA EN MG/KG (DOSIS MXIMA EN MG) DOSIS BISEMANAL EN MG/KG (DOSIS MXIMA EN MG)
NOMBRE
Adulto Isoniazida tabletas x 100 y 300mg Rifampicina cpsulas x 300mg Pirazinamida tabletas x 500mg Etambutol tabletas x 400mg Estreptomicina Ampollas 5 (300) 10 (600) 15 30 (1500) 15 25 (1200) 15 (1000)
Nio 5 10 (300) 10 (600) 15 30 (1500) 15 25 (1200) 15 20 (1000)
Adulto 15 (900) 10 (600) 40 (4000) 40 (1000)
Nio 15 20 (900) 10 20 (600) 40 70 (4000) 50 (1000)
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Algoritmo de Tratamiento para TBC
Sospecha de TBC Pulmonar (Segn signos y sntomas)
Examen de Laboratorio Baciloscopa: Seriado de esputo
SI
Alguna Positiva
NO
Caso Confirmado
Persistir con el cultivo de esputo
Inscripcin en MINSA para iniciar Tratamiento
1 ELECCION Iniciar tratamiento combinado Isoniacida 300mg/da Rifampicina 600mg/da Pirazinamida 1.5g/da Etambutol 1.2g/da
4 meses diario Menos domingos y feriados
Rifampicina 600mg/da Isoniacida 300mg/da
2 meses 2 veces por semana
Reevaluacin y Control Mdico
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3.10. CASO CLNICO N 01 3.10.1. Ficha patronmica. Paciente de 36 aos, sexo masculino, procedente del interior del pas, que vivi en Brasil durante 3 aos, negando factores de riesgo para adquirir infeccin por VIH. 3.10.2. Antecedentes personales. Antecedentes de diarrea crnica en el ltimo ao, no acompaada de fiebre ni de repercusin general, aislndose luego de mltiples estudios Giardia lamblia. Cur con metronidazol. 3.10.3. Antecedentes ambientales. Nada a destacar. 3.10.4. Motivo de consulta. Fiebre, tos y disnea. 3.10.5. Enfermedad actual. En febrero de 2011 ingres en un centro de terapia intermedia (CTI) por fiebre de 39 C, sudoracin nocturna, tos seca, adelgazamiento de 10 kilos en 1 mes e intensa disnea. En la radiografa de trax se observaron infiltrados pulmonares bilaterales y el estudio bacteriolgico directo de esputo fue positivo para BAAR en 2 muestras. Se le indic triple plan antituberculoso y 12 das despus fue enviado al Servicio de Enfermedades Infecto-contagiosas (SEIC) para continuar tratamiento y estudios.
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3.10.6. Examen fsico. Paciente lcido, apirtico. Regular estado de nutricin, polipnea de 32 pm, herpes simple en regin gltea, escaso estertores subcrepitantes finos bilaterales. El resto del examen fue normal. 3.10.7. Exmenes paraclnicos. Serologa para VIH positiva. VDRL negativo Hematocrito 46%, GB 4.400/mm3, N 68%, L 30%. VES 70 mm Glucemia, azoemia, ionograma, funcional heptico y examen de orina: normales Linfocitos CD4 138/mm3 (15%) Ecografa abdominal: normal Ecocardiograma: prolapso de la vlvula mitral ECG: normal Cultivo de expectoracin: identific M. tuberculosis. 3.10.8. Evolucin. Se continu el plan antituberculoso como lo establece la CHLA durante 9 meses obteniendo la curacin de su enfermedad tuberculosa. Un ao y medio despus consult por herpes zoster de cara y disminucin de la visin hacindose diagnstico de coriorretinitis seguramente por virus varicela-zoster. Tratado con Aciclovir a la dosis de 10 mg/quilo c/8 horas i/v durante 10 das cur el herpes zoster facial quedando con amaurosis. Pocos meses despus falleci a consecuencia de una complicacin neurolgica interpretada como encefalitis viral.
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3.11. CASO CLNICO N 02 3.11.1. Ficha patronmica. Varn de 60 aos que acude a urgencias por hemoptisis, febrcula y sndrome constitucional. 3.11.2. Antecedentes personales. Fumador de 20 cigarrillos al da desde los 18 aos (42 paquetes/ao); Bebedor de 100g. de etanol al da; cumple criterios cnicos de Bronquitis Crnica. 3.11.3. Enfermedad actual. Desde hace varios meses refiere astenia, anorexia y prdida de ms de 10 Kg. de peso, y desde hace 4-5 das presenta tambin disnea mayor de la habitual, siendo en la actualidad de mnimos esfuerzos, hemoptisis y febrcula, por lo que decide acudir a urgencias. Refiere desde hace aos ronquido intenso con somnolencia diurna en inactividad. 3.11.4. Exploracin fsica. FC 90, FR 24, T 37.5, TA 140/94, ndice de Masa Corporal 32 Kg/m2. consciente , orientado, taquipneico, con sobrepeso y con aspecto higinico descuidado. Dentadura en mal estado general y ligero olor enlico. Rtmico sin soplos cardacos. Roncus y sibilancias bibasales. Abdomen y extremidades normales. 3.11.5. Pruebas complementarias (analtica). Leucocitos 10.500, con aumento de neutrfilos, y aumento de GOT y GGT; RX. de trax (2P): imagen cavitada en lbulo superior derecho (L.S.D.) y signos de atrapamiento areo.
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P.F.R: FEV1: 1470 (40%) y saturacin de oxgeno: 96. Juicio clnico inicial: Imagen cavitada en L.S.D y clnica sugerente de neoplasia pulmonar o de Tuberculosis pulmonar (TBC); EPOC moderado secundario a tabaquismo activo; Hipertensin arterial; Obesidad; Probable SAHS (sd. de apnea-hipopnea durante el sueo);
Aumento de transaminasas secundario a alcoholismo.
3.11.6. Evolucin clnica. Al enfermo se le puso en urgencias broncodilatadores y antibioterapia de amplio espectro (levofloxacino ev). Durante su ingreso permaneci afebril, fue mejorando progresivamente de su estado clnico, y se le realizaron las siguientes pruebas: TAC torcico: imagen cavitada en L.S.D. sugerente de carcinoma epidermoide de pulmn o de TBC pulmonar, y signos de atropamiento areo. Boncoscopa: rbol bronquial con eritema en L.S.D. sin imgenes sugerentes de malignidad; Zhielh de esputo 3 y de aspirado bronquial: negativos.
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Cultivo BK en esputo: negativo. Citologas de esputo 3 y de aspirado bronquial: frotis inflamatorio con ausencia de clulas sugerentes de malignidad. Cultivo de esputo: Pseudomona aeruginosa.
Poligrafa respiratoria: (BREAS SC-20): IAH 32 (SAHS severo). A los 7 das de su ingreso se le da el alta con Spiriva inhalado,
Tavanic 500 mg. oral hasta completar 10 das de tratamiento, y CPAP nocturna. Tras dos aos de seguimiento, nicamente persisten signos de atrapamiento areo en RX. Trax.
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IV. CONCLUSIONES. Se ha investigado mediante la revisin de bases bibliogrficas, mediantes las cuales se ha logrado conocer los aspectos referidos a la Tuberculosis, dentro de las que se encuentran sus principales caractersticas que debemos saber sobre esta enfermedad. Conocimos la fisiopatologa de la Tuberculosis, as como sus grupos vulnerables. Mediante el presente trabajo monogrfico, se logr brindar una fuente de informacin acerca de la Tuberculosis y sus diferentes tipos. Con la informacin, se podr dar a conocer el respectivo tratamiento a esta enfermedad.
V. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS. Revista Virtual Scielo. Factores asociados al diagnstico tardo de pacientes con tuberculosis pulmonar en Lima Este (pgina web en
internet).Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S172646342004000100004&lng=es&nrm=iso. Revista Virtual Scielo. Vigilancia de la resistencia a los medicamentos antituberculosos en el Per, 1995-96 (pgina web en internet).Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S172646341997000100002&lng=es&nrm=iso Medicina y Prevencin (pgina web en internet). Disponible en: www.medicinayprevencion.com Saludable (pgina web en internet). Disponible en:
www.esmas.com/salud/enfermedades Asociacin Espaola de Pediatra (pgina web en internet) Disponible en: www.aeped.es/protocolos/infectologa
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National Institute of Allergy and Infectious Diseases (pgina web en internet) Disponible en : http://www.niaid.nih.gov/topics/Pages/default.aspx Enfermedades Transmisibles (pgina web en internet) Disponible en: http://www.health.state.ny.us/es/diseases/communicable/tuberculosis/docs/f act_sheet.pdf Gua de Atencin de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar (pgina web en internet) disponible en: http://www.col.ops-oms.org/prevencion/tuberculosis/guia_tuberculosis.pdf PAHO Publicaciones OPS (pgina web en internet) disponible en: http://www.paho.org/Spanish/DD/PUB/tuberculosis.pdf Medline Plus (pgina web en internet) Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/tuberculosisspanish/i d3591s2.pdf Organizacin Panamericana de la Salud 2008. Enciclopedia Mdica. Archivos del Hospital Regional Cajamarca. Epidemiologia y administracin de servicios de salud de la OPS. Cd.614.3/001/o 17. Inmunologa. Rojas. Cd. 614/001/R37. HARRINSON. Principios de Medicina Interna.15 Ed. McGraw-Hill. Mxico 2003. Ministerio de salud. DIGEMID.Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales. 1a Ed. Editorial Corporacin NRC Grficas SAC. Lima Per 2005.
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especialmente con diseminacin hematgena y meningitis.

Diagnostico: se establece mediante una biopsia de un tejido o un rgano afectado.

excepcionalmente hemorrgico, de exudado linfocitico. Empiema tuberculoso: Respuesta de ruptura de lesiones

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Tabla N 01. Esquemas de tratamiento de tuberculosis (activa).

INDICACIN Tuberculosis pulmonar BK (+) y extrapulmonar con gran poblacin bacilar

PRIMERA FASE Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol o Estreptomicina Diario x 8 semanas

SEGUNDA FASE Isoniazida Rifampicina Bisemanal x 16 semanas

Tuberculosis pulmonar con poblacin bacilar pequea

Isoniazida Pirazinamida Diario x 8 semanas

Isoniazida Rifampicina Bisemanal x 12 semanas

BK (-) y extrapulmonar Rifampicina

Tabla N 02. Drogas antituberculosas de primera lnea.

Nio 5 10 (300) 10 (600) 15 30 (1500) 15 25 (1200) 15 20 (1000)

Adulto 15 (900) 10 (600) 40 (4000) 40 (1000)

Nio 15 20 (900) 10 20 (600) 40 70 (4000) 50 (1000)

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Algoritmo de Tratamiento para TBC

Sospecha de TBC Pulmonar (Segn signos y sntomas)

Examen de Laboratorio Baciloscopa: Seriado de esputo

Persistir con el cultivo de esputo

Inscripcin en MINSA para iniciar Tratamiento

4 meses diario Menos domingos y feriados

Rifampicina 600mg/da Isoniacida 300mg/da

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Reevaluacin y Control Mdico

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Aumento de transaminasas secundario a alcoholismo.

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