SPITALUL

SECTIA
.
SALON NR.
NR. F.O.

ELEV PRACTICANT
...

SEMNATURA

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

MODULUL .

I. DATE GENERALE DESPRE PACIENT

NUME SI PRENUME ..
VARSTA

..

ani

SEX ..

DOMICILIUL ...
STAREA CIVILA

casatorit(a) [ ] necasatorit(a) [ ] divortat(a)

SITUATIA SOCIALA angajat(a) [ ]

casnic(a)

[]

elev(a)

[]

student(a) [ ]

[ ] vaduv(a) [ ]

pensionar(a) [ ] somer(a) [ ]

PROFESIA: actuala
anterioara pensionarii
II. INTERNAREA
DATA

. . .

MOTIVELE .
..
III. DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE

....

IV. ISTORICUL BOLII ACTUALE

...............................................................................................................................................
.

V. REZUMATUL ZILELOR DE SPITALIZARE

VI. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE (AHC)

........................

VII. ANTECEDENTE PERSONALE (AP)

Fiziologice
- la femei: menarha..
menopauza..
nasteri..
- la barbati

Patologice :
- medicale..
- chirurgicale .

VIII. CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA

Ocupatie/munca prestata
Locul de munca..
Noxe toxice la locul de munca ..
Alimentatia :
-alimente preferate .
.
-lichide ingerate/zi.
-regimuri anterioare prescrise
-dieta actuala prescrisa
Uzul si abuzul de toxice :
-alcool : -produsul preferat.
-cantitatea preferata
-de cand bea alcool..
-tutun : -nr.tigari/zi
-de cand fumeaza.
-cafea : .
-alte toxice: ..
Medicamente utilizate in mod curent..
..
Suprasolicitari psihice si fizice
.
.

IX. PREZENTAREA BOLNAVULUI

CULEGEREA DATELOR

Aspectul general

.
..

.
..
.

Constrangeri fizice : sonde [ ]. perfuzie [ ]

aparat gipsat [ ] extensie continua [ ].
plaga/pansament [ ] .

Tratamentul : -medicamentos...
..

.
..
.
..
.
..
.
..
.
-chirurgical ..

Alte terapii interventionale : -litotritie extracorporeala.

-interventie endoscopica..
-by-pass
-stenturi coronariene
-altele

Igieno-dietetic ...

X. NEVOI NESATISFACUTE- DIAGNOSTIC DE NURSING

XI. PLANIFICAREA INTERVENTIILOR

AUTONOME SI DELEGATE

DATA

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

DATA

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

DATA

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

10