Sunteți pe pagina 1din 7

Treponema

1.1 Genul Treponema Definiie, caractere generale Treponemele (din limba greac Trepo=a nvrti, Nema=fir) sunt bacterii subiri (0,10,3m/ 5-20 m lungime), spiralate (6-14 spire regulate), filiforme, mobile (efectueaz micri caracteristice de rotaie, sau flexiuni sinusoidale), necapsulate, nesporulate. Sunt strict anaerobe sau microaerofile. Dei treponemele sunt cunoscute ca fiind gram negative, ele nu se pot colora prin metoda Gram, ci sunt utilizate coloraii speciale. Aceste bacterii sunt foarte pretenioase nutritiv, treponemele patogene neputnd fi cultivate pe medii de cultur. Ele sunt meninute n via prin inoculare la animale susceptibile. Clasificare Genul Treponema conine numeroase specii: unele sunt nepatogene, grupate n dou categorii: Treponeme genitale: T. phagedenis, T. refringens, leziunilor ulcerative genitale, inclusiv sifilitice) T. minutum (pot fi asociate

Treponeme orale: T.denticola, T.vincentii, prezente n cavitatea oral, leziuni gingivale din periodontite sau asociate plcilor dentare. iar alte 2 specii sunt nalt patogene pentru om : T. pallidum este formeaz mprit, la rndul ei, n 3 subspecii : T. pallidum spp. pallidum-agent al sifilisului T. pallidum spp.endemicum-agent al bejelului T. pallidum spp. pertenue-agent al pianului T. carateum este agentul etiologic al pintei. 1.1.1.T. pallidum Caractere generale Sunt bacterii spiralate, necultivabile in vitro, singura modalitate de a le pstra n via n condiii de laborator, fiind inocularea intratesticular la iepure (care va dezvolta orhita sifilitic). n acest fel s-a reuit pstrarea n via a unei tulpini de referin de T. pallidum, izolat de la un pacient decedat de neurosifilis n 1912, numit tulpina Nichols. Aceast tulpin este folosit la prepararea antigenelor de T. pallidum necesare diagnosticului serologic.

Datorit faptului c sunt prea subiri, nu pot fi observate la microscopul optic pe frotiurile colorate Gram sau Giemsa. Formele mobile pot fi vizualizate n microscopie cu fond ntunecat, sau dup colorare cu anticorpi antitreponemici specifici marcai fluorescent. T. pallidum este foarte sensibil la factorii externi de mediu, fiind distrus prin tratarea cu dezinfectantele uzuale, sau prin expunere la uscciune. De pe obiectele contaminate, germenii i pierd virulena n aproximativ 2 ore, la temperatura camerei. n snge, la 4 C, rmn viruleni i 24 de ore, interval n care este posibil producerea sifilisului post-transfuzional. La 42C germenii mor ntr-o or. Pe aceast proprietate se bazeaz de altfel piretoterapia neurosifilisului. Structura antigenic T. pallidum are 3 tipuri de antigene: o hapten lipidic, comun treponemelor nepatogene i esuturilor animale (cardiolipin) antigene comune treponemelor patogene i celor cultivabile, antigenul proteic de grup antigene poliozidice i proteice, proprii treponemelor patogene. n practic sunt folosite suspensii ale tulpinii Nichols de T. pallidum ntreinut prin inoculare intratesticulara la iepuri. Factori de virulen Proteine ale membranei externe mediaz aderena la celulele gazd. Hialuronidaza poate facilita infiltrarea perivascular. Coafarea cu fibronectina produs de celulele gazd o protejeaz mpotriva fagocitozei. T. pallidum este o bacterie facultativ intracelular. Patogenitate i manifestri clinice Sifilisul este rspndit n ntreaga lume, fiind considerat a treia boal cu transmitere sexual din rile dezvoltate. T. pallidum ptrunde n organism prin penetrarea mucoaselor intacte, sau prin eroziuni tegumentare. Doza infectant exact pentru om nu se cunoate, dar la animalele de experien s-a constatat c mai puin de 10 treponeme sunt suficiente pentru a iniia infecia. Distrucia tisular i leziunile observate n sifilis sunt, n primul rind, consecina rspunsului imun al pacientului. Infecia parcurge 3 faze : primar, secundar i teriar. Sifilisul primar: Are ca leziune caracteristic ancrul sifilitic. Leziunea ncepe ca o papul care apoi se erodeaz, rezultnd un ulcer nedureros, cu baza dur, cu margini ridicate i cu suprafaa curat. Pot exista unul (mai frecvent), sau mai multe ancre, aprute de obicei la nivelul organelor genitale externe, precum i pe cervix, n zona perianal, canalul anal, sau cavitatea bucal. ancrul apare la poarta de intrare, dup aproximativ 10-90 de zile de la contactul infectant. n ancru exist numeroase spirochete, care pot disemina limfatic sau sanguin i

care confer acestei leziuni un grad crescut de infeciozitate. Majoritatea pacienilor, dezvolt dup 1-2 sptmni de la apariia ancrului, o limfadenopatie regional nedureroas, focarul local de multiplicare al spirochetelor. n 75% din cazuri, dup aproximativ 1-2 luni, leziunile sifilisului primar se vindec spontan, fr cicatrici. Examenul histopatologic demonstreaz leziuni de endarterit i periarterit, care sunt caracteristice leziunilor sifilitice n toate stadiile, precum i infiltrri cu macrofage i PMN. Spirochetele sunt fagocitate, dar supravieuiesc intracelular. Sifilisul secundar Const n evidenierea clinic a diseminrii infeciei i apare dup 2-12 sptmni de la apariia ancrului. Acest stadiu este caracterizat prin: sindrom gripal, limfadenopatie generalizat, rash generalizat cutaneomucos. Rash-ul poate fi foarte variabil (macule, papule, pustule) i acoper ntreaga suprafa a pielii (inclusiv palmele i tlpile) i dispare spontan n cteva sptmni sau luni. Ca i ancrul primar, rash-ul din sifilisul secundar este foarte infecios. Treptat, simptomele se rezolv spontan, fr cicatrici, iar pacienii intr ntr-un stadiu latent, sau clinic inactiv al bolii. Evoluia sifilisului este variabil : aproximativ 25% dintre pacieni se vindec microbiologic, 25% evolueaz latent toat viaa, iar la 50% infecia se reactiveaz dup un anumit interval de timp. Faza de sifilis latent este necontagioas, fr manifestri clinice i e diagnosticat doar prin prezena anticorpilor specifici. Sifilisul teriar Apare la 2-20 de ani de la instalarea sifilisului primar. Este o boal inflamatorie cronic distructiv, care poate afecta orice organ. Const n formarea unor leziuni granulomatoase (gome sifilitice), la nivel tegumentar, hepatic, osos, modificri degenerative ale SNC (neurosifilisul), precum i leziuni cardiovasculare (sifilisul cardiovascular). Pacienii aflai n stadiul teriar nu sunt infecioi. Aceast form clinic odat instalat, poate evolua spre deces. Sifilisul congenital Transmiterea germenilor de la mama netratat la ft poate avea loc transplacentar (dup 16 sptmni de gestaie), dar i n timpul naterii. Acest fapt poate duce la : moartea intrauterin a ftului, apariia unor malformaii congenitale (dentare, osoase, oculare) i chiar moartea post-partum. La aproximativ 75% dintre copiii netratai apare aa numita triad Hutchinson : dini Hutchinson, keratita interstiial i surditate.

Epidemiologie T. pallidum are ca i unic gazd natural, omul. Cea mai frecvent cale de transmitere este cea sexual (ancrul sifilitic genital i anal reprezint 99% din cazurile de sifilis primar). Se mai poate transmite transplacentar de la mam la ft (transmitere vertical), precum i prin transfuzii cu snge contaminat. Nu se transmite prin obiecte contaminate. Sifilisul nu este nalt contagios, riscul de transmitere al bolii dup un contact sexual este de 30%. Contagiozitatea este influenat de stadiul evolutiv al bolii la indivizii infectai. Cele mai contagioase sunt leziunile din sifilisul primar i secundar. Pacienii cu risc crescut sunt adolescenii i adulii activi sexual, precum i nou-nscuii provenii din mame cu sifilis activ. Diagnosticul de laborator Imposibilitatea cultivrii T. pallidum in vitro, precum i natura tranzitorie a leziunilor, fac ca i diagnosticul s fie imposibil de realizat prin metode bacteriologice de rutin. Dei spirochetele sunt detectabile prin microscopie, n stadiile primare i secundare, diagnosticul se bazeaz pe simptomatologia clinic i pe testele serologice. Examen microscopic: Sifilisul primar i secundar pot fi diagnosticate rapid prin examinare la microscopul cu fond ntunecat a produselor proaspete recoltate din leziuni cutanate sau mucoase. Testul este concludent, numai dac produsul patologic conine spirochete mobile, iar preparatul este examinat de ctre un microbiolog cu experien, deoarece spirochetele nu supravieuiesc transportului la laborator, iar debriurile tisulare pot fi confundate cu spirochetele. Identificarea specific a T. pallidum poate fi fcut utiliznd anticorpi marcai cu fluorescein (DFA-TP= Direct Fluorescent Antibody Tissue test for T.pallidum). Bacteriile mai pot fi observate i prin impregnarea argentic a preparatelor histologice efectuate din leziunile cutanate. Izolare: Aceste microorganisme nu cresc pe medii de cultur artificiale. Diagnostic serologic: Reprezint metoda de elecie n diagnosticul sifilisului. Exist 2 tipuri de teste (specifice i nespecifice), ambele cu o sensibilitate mai mic n sifilisul primar, dar avnd o sensibilitate de 100% n cel secundar. Testele nespecifice (netreponemice) Msoar anticorpii Ig G i Ig M (numii i reagine) formai mpotriva lipidelor eliberate din celulele lezate n cursul primului stadiu al bolii i prezente pe suprafaa treponemelor. Antigenul utilizat pentru aceste teste este cardiolipinul, obinut din cordul de bou. Cele mai utilizate teste sunt VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) i RPR ( Rapid Plasma Reagin). Ambele msoar flocularea cardiolipinului de ctre serul pacientului, sunt rapide i

se pozitiveaz precoce. Sunt mai puin specifice i se utilizeaz ca teste screening, pentru depistarea n mas a cazurilor de sifilis. Numai VDRL poate fi utilizat pentru testarea LCR la pacienii suspectai de neurosifilis. Reacii fals pozitive pot apare n: boli acute febrile, vaccinare recent, sarcin, boli autoimune sau de colagen, infecii hepatice cu distrucie tisular, pacieni n vrst. Testele specifice (treponemice) Detecteaz anticorpi specifici fa de antigenele treponemice. Sunt utilizate pentru confirmarea rezultatelor pozitive ale VDRL sau RPR. Testele specifice pot fi pozitive naintea celor nespecifice, sau pot rmne pozitive la pacienii cu sifilis teriar, la care testele nespecifice s-au negativat. Antigenele utilizate n cadrul acestor teste, provin de la spirochetele izolate din leziuni testiculare ale iepurelui. Cele mai utilizate teste specifice sunt: FTA-ABS( Fluorescent treponemal antibody absorbtion) i

THPA(Treponema pallidum hemagglutination). Este mai simpl din punct de vedere tehnic i mai uor de interpretat dect FTA-ABS. Specificitatea testelor treponemice este de 97-99%, cele mai multe reacii fals pozitive aprnd la pacienii cu nivele ridicate ale globulinelor serice, precum i n boli autoimune. Multe dintre reaciile fals positive sunt recunoscute prin tehnica Western Blot cu antigen T. pallidum integral. Acesta ar putea deveni testul de confirmare preferat. Reaciile pozitive n testele nespecifice apar trziu n cursul sifilisului primar. Totui, testele serologice se pozitiveaz la toi pacienii n interval de 3 luni i rmn pozitive la pacienii cu sifilis secundar netratai. Titrurile anticorpilor scad lent la pacienii cu sifilis netratat. Serologia e negativ la aproximativ 25-30% dintre pacienii cu sifilis teriar. Dei rezultatele testelor treponemice rmn n general pozitive toat viaa la un pacient cu sifilis, un test negativ nu e semnificativ la pacienii cu SIDA (tabel 20).

Tabel 20: Rspunsul imunologic n sifilis VDRL TPHA Diagnostic Examene complementare

Diagnostic negativ FTA i depistarea IgM

(cu excepia unei contaminri recente) sau se reface serologia peste 15 zile

+ + Diagnostic pozitiv (prezumptiv) stabilirea stadiului n caz de dubii, evidenierea IgM specifice i TPI: -IgM+i TPI-= sifilis primar

Serologie cantitativ i anamnez pentru

-IgM+i TPI+=sifilis secundar -IgM-i TPI+=sifilis latent + Sifilis recent tratat sau mai vechi (tratat sau netratat) Serologie cantitativ, anamnez i eventual alte reacii serologice pentru a preciza indicaia de tratament + TPHA - trebuie confirmat printr-o alt reacie (FTA) reacie este negativ, este vorba despre un VDRL fals pozitiv Dac aceast

Tratamentul corect al sifilisului primar sau secundar i n mai mic msur al sifilisului teriar, duce la scderea titrurilor VDRL i RPR. De aceea, aceste teste pot fi utilizate pentru monitorizarea eficienei terapeutice, dei seroconversia este ncetinit la pacienii aflai ntrun stadiu avansat de boal, cei cu titruri iniiale mari, precum i la cei care au avut sifilis n antecedente. Testele treponemice sunt mai puin influenate de terapie dect VDRL sau RPR. Reacii serologice pozitive la nou-nscuii din mame infectate pot reprezenta un transfer pasiv de anticorpi, sau un rspuns imun specific la infecie. Diferenierea acestor 2 situaii se face prin titrarea n dinamic a anticorpilor nou-nscuilor, ntr-un interval de 6 luni. Titrul anticorpilor unui nou-nscut neinfectat scade pn la nivele nedecelabile, n 3 luni dup natere, dar rmne crescut la nou-nscuii cu sifilis congenital. Depistarea anticorpilor specifici de clasa Ig M n serul nou-nscuilor semnific de asemeni sifilis congenital. Metode ale biologiei moleculare-utilizeaz reacia de amplificare genic, PCR. Tratament, profilaxie Antibioticul de elecie pentru tratamentul sifilisului este penicilina. Nu s-a constatat secreia de -lactamaz la tulpinile de T. pallidum. n cazul sifilisului primar i secundar, se prefer administrarea de benzatin-penicilin (penicilin retard). n cazuri de sifilis teriar i congenital se utilizeaz penicilina G. La pacienii alergici la penicilin, se adminisreaz doxiciclina sau tetraciclin, ntruct s-au constatat eecuri n terapia cu eritromicin, datorit existenei de tulpini rezistente. n cazul tratamentului intempestiv cu penicilin a sifilisului generalizat, poate apare reacia Jarisch-Herxheimer, urmare a distruciei rapide a unui numr crescut de treponeme i a eliberarii de endotoxine n circulaie. Se deosebete de o reacie anafilactic prin prezena febrei. Profilaxia este nespecific i const n practicarea sexului protejat, depistarea i tratarea partenerilor sexuali ai pacienilor cu infecie diagnosticat. Pentru prevenirea sifilisului congenital se recomand testarea serologic obligatorie a tuturor femeilor gravide n primele luni de sarcin.

15.1.2 Agenii etiologici ai celorlalte treponematoze Alte trei infecii treponemice nonvenerice au fost descrise n regiuni geografice diferite ale globului (ri n curs de dezvoltare cu condiii precare de igien) prin contacte tegumentare directe ntre indivizi. Toate aceste afeciuni evolueaz n dou stadii: primar i secundar (rareori teriar) i rspund bine la tratamentul cu penicilin sau tetraciclin. Pinta T. carrateum este agentul etiologic al pintei, afeciune ntlnit frecvent n regiuni tropicale din America Central i de Sud. Apare la toate grupele de vrst. Dup o perioad de incubaie de 1-3 sptmni, apar mici papule pe tegumente. Acestea se pot mri, i dup mai muli ani pot aprea leziuni hipopigmentate. Transmiterea se face prin contact tegumentar direct interpersonal, sau prin vectori (insecte), rareori transmis pe cale sexual. Pianul T.pallidum ssp. pertenue produce pianul. Este o afeciune endemic n regiuni cu clim tropical, umed din America de Sud, Africa Central, India, Indonezia, caracterizat prin apariia unor leziuni distructive la nivelul tegumentar (granuloame) i osos. Transmiterea se face prin contactul direct cu leziunea tegumentar infectat. Sifilisul endemic (bejelul) Este cauzat de T. pallidum ssp.endemicum i se aseamn din punct de vedere clinic cu pianul. A fost descris n ri din Orientul Mijlociu, precum i n zonele aride cu clim ecuatorial. Se transmite prin contact tegumentar direct, precum i prin utilizarea n comun a unor tacmuri contaminate. Leziunile primare i secundare sunt de regul reprezentate de papule, care progreseaz spre gome tegumentare, osoase i nazofaringiene. Microscopia cu fond ntunecat nu poate fi utilizat n diagnosticul acestei forme clinice de boal, deoarece n cavitatea bucal exist spirochete care fac parte din flora normal.