Stamatian Vol 2 Ginecologie

Cuprins volumul I l volumul li
VOLUMUL I
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. ONTOGENIA ORGANELOR GENITALE FEMININE (Florin Stamatian) ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE (Pop Vaier) MAMELELE (Pop Vaier) BAZINUL OSOS (Florin Stamatian) BAZINUL MOALE (i\1iiiai Surcel)
stamatian i coiaboratorii
1 5 21 25 31 33 38
CICLUL MENSTRUAL (Fiorin Stamatian) HORMONII (Florin Stamatian) ELEMENTELE SEXUALE l DEZVOLTAREA OULUI (Fiorin Stamatian) Gametogenez Fecundaie, segmentare, migrare, nidare Dezvoltarea oului n primele stadii de via Anexele fetale Placenta Lichidul amniotic Cordonul ombilical DIAGNOSTICUL DE SARCIN (Antonia Neamu) IGIENA SARCINII (Florin Stamatian) MODIFICRILE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN (Florin Stamatian) SARCINA CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT (Florin Stamatian) SFRITUL PERIOADEI DE GESTAIE. FIZIOLOGIE FETAL. (Florin Stamatian) FTUL LA TERMEN DIN PUNCT DE VEDERE OBSTETRICAL (iVIiiiai Surcel) MECANISMUL DECLANRII TRAVALIULUI/F/0/7/7 Sra/na?/a/7; Fiziologia contraciilor uterine i a modificrilor de col n timpul travaliului Mecanica activitii uterine EXAMENUL CLINIC AL GRAVIDEI LA INTRAREA N SALA DE NATERI (Florin Stamatian) MECANISMUL NATERII N DIFERITE PREZENTAII (Fiorin Stamatian) Naterea n prezentaia cranian flectat Naterea n prezentaie pelvian Naterea n prezentaie facial Naterea n prezentaie bregmatic i frontal Prezentaia umeral DELIVRENA (Florin Stamatian) Hemoragiile din delivren Hemoragiile din postpartumul ndeprtat TRAUMATISMUL MATERN (Fiorin Stamatian) Rupturi de pri moi Ruptura uterin LUZIA FIZIOLOGIC (Giieorgiie Cruciat) LUZIA PATOLOGIC l INFECIILE PUERPERALE (Giieorgiie Cruciat)
43 49 52 53 59 60 61 66 71 77 80 84 88 90 94 97 107 109 115 121 122 123 125 129 132
IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV.
XVI. XVII.
XVIII.
XIX.
133 136 139 146
XX. XXI.
stamatian i coiaboratorii
XXII.
LACTAIA Ablactarea Afeciunile snului n luzie
(Ghieorghie
Cruciat)
151 153 154 161 170 173 177 180 183 206 207 210 214 215 216 234 236
XXIII. XXIV. XXV.
SARCINA GEMELAR (Florin Stamatian) DISGRAVIDIA PRECOCE (Florin Stamatian) HEMORAGIILE DIN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINA (Florin Stamatian) Avortul spontan Boala trofoblastic Sarcina ectopic
XXVI.
HEMORAGIILE DIN A DOUA JUMTATE A SARCINII (Florin Stamatian) Placenta praevia D.P.P.N.I. Alte cauze
XXVII. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N SARCIN (I. Vasile Surcel) Preeclampsia Eclampsia H.T.A. cronic i sarcina XXVIII. NATEREA DISTOCIC (Florin Stamatian) Distocii dinamice Distocii mecanice Proba de travaliu XXIX. XXX. TRAUMATISMUL OBSTETRICAL FETAL (Florin Stamatian) SUFERINA FETAL ntrzierea de cretere fetal intrauterin NATEREA PREMATUR (Florin Stamatian);
239 243 245 249 251 261 266 277 284 287 296
XXXI.
(Daniel
Muresan)
XXXII. RUPEREA PREMATUR DE MEMBRANE (Daniel Murean) XXXIII. SARCINA PRELUNGIT (Florin Stamatian) XXXIV. IZOIMUNIZRIL FETO-MATERNE ('C/ara Mro/7/i/c7; XXXV. DIABETUL ZAHARAT l SARCINA (Giieorgiie Cruciat)
XXXVI. BOLILE ASOCIATE SARCINII (Giieorgiie Cruciat) Cardiopatia i sarcina Bolile renale i sarcina Bolile infecioase i sarcina Bolile respiratorii i sarcina Bolile digestive i sarcina Bolile hematologice i sarcina XXXVII. MOARTEA FTULUI N UTER (Florin Stamatian) XXXVIII.EXPLORRI N OBSTETRIC (Florin Stamatian) Amnioscopia Ecografia n obstetric Amniocenteza Fetoscopia Alte examinri n medicina perinatal Cardiotocografia XXXIX. BIBLIOGRAFIE SELECTIV 299 301 304 307 308 309 310
313 315 337 341 342 342 346
stamatian i colaboratorii
VOLUMUL II
XL. XLI. FOAIA DE OBSERVAIE GINECOLOGIC (Fiorin Stamatian) INVESTIGAII N GINECOLOGIE (Fiorin Stamatian) Examinri extemporanee ale secreiilor genitale Studiul glerei cervicale Investigaii citologice ale coninutului vaginal Studiul morfologic al aparatului genital Histerometria Histeroscopia Histerosaipingografia Roiui ecografiei n Laparoscopia Arteriografia peivian Fiebografia Limfografia peivian Pelvigrafia gazoas Rezonana magnetic nuclear Studiul echilibrului hormonal Curba termic Dozriie iiormonaie Biopsia de endometru 349 358 358 359 359 361 361 362 364 367 382 394 395 398 398 399 405 407 1^,11.
ginecologie
bazai
XLII.
ETAPELE FIZIOLOGICE ALE VIEII GENITALE FEMININE (Fiorin Stamatian) Perioada de nou-nscut Copilria Pubertatea Menopauza Senilitatea TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL (Florin Stamatian) Amenoreea primar i secundar, oligo-spaniomenoreea, hipomenoreea Hemoragiile genitale n afara sarcinii: menoragiile, metroragiile, meno-metroragiile VULVO - VAGINITELE (Florin Stamatian) Vaginoza bacterian Vuivo - vaginita trichomoniazic Vuivo - vaginita micotic VuIvo - vaginita cu Chiamydia i Mycoplasma Bartolinitele Skenitele Sifilisul vuivo-vaginal Vuivo-vaginita gonococic Infeciile virale ale vulvei i vaginului Bolile distrofice Afeciuni displazice Boala Paget Cancerul vulvar PATOLOGIA COLULUI UTERIN (Florin Stamatian) Patologia benign a colului. Displaziile Patologia malign a colului. Cancerul de col uterin PATOLOGIA CORPULUI UTERIN (Florin Stamatian) Patologia endometrului Polipul endometrial Hiperplazia de endometru A trofia de endometru Sinechia traumatic Cancerul de endometru Fibromul uterin
412 412 412 417 426
XLIII.
428 437 448 449 451 452 454 454 455 456 457 458 462 463 463 464 465 470 480 480 481 482 483 483 488
XLIV.
XLV.
XLVI.
din
postmenopauz
Stamatian $i colaboratorii
XLVII.
PATOLOGIA OVARIAN (Dan Ona) Distrofiile ovariene primitive Distrofiile ovariene secundare Distrofiile ovariene proliferative Distrofii proliferative Distrofii proliferative Distrofii proliferative Distrofii regresive (hipoplaziile ovariene) Tumorile ovariene Tumori epiteiiale Tumori epiteiiale maligne Tumori conjunctive benigne Tumori conjunctive Teratoame ovariene Tumori o variene cu morfologie Tumori ovariene secundare (metastatice) TULBURRI DE STATIC UTERIN (Gfieorgbe Cruciat) Prolapsul genital Incontinena urinar de efort
cliistice policfiistice stromale
benigne
maligne i funcie special
495 496 496 496 496 498 499 499 499 501 504 504 504 505 506
XLVIII.
507 514 517 523 527 533 534 535 535 536 538 538 539 539 539 539 540 541 543 547 555 571
XLVIX. BOALA INFLAMATORIE PELVIN (Florin Stamatian) L. LI. LII. TUBERCULOZA GENITAL (Florin Stamatian) ENDOMETRIOZA/^/7o/7>7 Sramafe/?; 9K[Q\SiQ\tK%}m^\^^\ (FlorinStamatian) Leziuni mamare benigne Mastodinia Leziuni inflamatorii Displazii mamare Tumori benigne ale snului Tumori conjunctive Tumori epitelio-conjunctive Tumori epiteiiale Tumori vegetante intracanaliculare Tumori cu esuturi heterotopice Tumori vasculare Tumori maligne ale snului Leziuni de frontier (hiperplazia atipic, cancerul de sn in s/tu) Cancerul de sn Aspecte particulare n cancerul de sn STERILITATEA l INFERTILITATEA FEMININ (Romeo Micu) CONTRACEPIE l PLANIFICARE FAMILIAL (Augustin Roea) BIBLIOGRAFIE SELECTIV
LIII. IV. LV.
Stamatian i colaboratorii
FOAIA DE OBSERVAIE GINECOLOGIC SIMPTOMELE CARDINALE GINECOLOGICE
Obiective
* Cunoaterea modului de efectuare a anamnezei la o pacient care se prezint pentru o problem ginecologic; * Cunoaterea principalilor factori de risc care conduc la ncadrarea femeii n categoria celor cu risc crescut pentru a dezvolta un cancer de col, de corp sau de sn; * Cunoaterea exact a timpilor examenului ginecologic; * Cunoaterea simptomelor cardinale din ginecologie; * Coroborarea datelor clinice, paraclinice cu anamnez riguroas (orice anamnez grbit poate duce la grave greeli diagnostice); * Comunicarea cu bolnava l aparintorii explicnd exact diagnosticul, implicaiile pe care le are, posibilitile de tratament.
Anamnez Interogatoriul este primul timp al consultaiei. El nu este niciodat prea lung sau prea detailat; trebuie s ncepem cu el i nu trebuie s ezitm n a-l relua oricnd n timpul examinrii. Trebuie s tim s repetm aceleai ntrebri de mai multe ori, s insistm pe anumite semne, s adugm alte ntrebri care ne sunt sugerate de rspunsurile pacientei. Principalele elemente ale interogatoriului 1. Motivele prezentrii la consultaie: Prima ntrebare pe care o adresm bolnavei este: care este motivul pentru care v adresai serviciului nostru? Cel mai adesea bolnava se prezint pentru durere, hemoragie, scurgeri patologice (leucoree) i sau alte semne asociate (febr, cefalee, disurie). 2. Date privind pacienta - se vor lua relaii despre: - vrst, stare civil, domiciliu; - profesia (navet, frig, umezeal); - condiii socio-economice. 3. Antecedente familiare - ne va interesa n special, patologia ginecologic i n particular, cancer de sn la mam, bunic sau mtui. Se va ntreba de asemenea despre patologia general: boli cardio-vasculare, HTA, cancere ginecologice, diabet zaharat. 4. Antecedente personale fiziologice - se vor lua date legate de ciclul men strual: menarha, caracterele ciclului menstrual, existena sau absena dismenoreei, dac este cazul vrsta instalrii menopauzei.
Ginecologia 349
n mod normal mentruaiile survin la un interval de 26 - 30 de zile, dureaz aproximativ 4 zile, perioad n care se pierde aproximativ 50 -100 ml lichid sanguinolent, necoagulabil. Fenomene care nsoesc ciclul menstrual: * sindromul intermenstrual - survine n perioada ovulaiei ca o jen dureroas n fosa iliacnsoit, eventual, de o mic hemoragie; * sindromul premenstrual - precede cu cteva zile menstruaia i ine pn la apariia ei; * dismenoreea - durere care nsoete menstruaia. Se vor lua date despre eventuale tratamente hormonale, despre tipul de contracepie practicat. Data ultimului examen Babe - Papanicolau. 5. Antecedente obstetricale- se pune accent mai ales pe eventualele complicaii care au urmat dup: avort, chiuretaj, manevre obstetricale, operaii cezariene, rupturi de perineu, complicaii n luzie (infecii puerperale, flebite), complicaii ale alptrii (abces). Naterea unui copil cu o greutate de peste 4 000 gr poate indica un diabet zaharat. 6. Alte antecedente personale patologice: Chirurgicale: - toate interveniile dar mai ales cele abdominale i eventualele complicaii survenite. Medicale mai ales: - Tulburri intestinale sau urinare. Va trebui s cutm sistematic aceste simptome pentru c foarte frecvent ele nsoesc afeciuni ginecologice, dar ele pot fi i n mod eronat atribuite unor tulburri n sfera genital: durerile pelviene din colonopatiile funcionale, pierderile urinare din cistopatiile inflamatorii i infecioase. - Date despre eventuale afeciuni endocrine, diabet, tuberculoz, boli venerice si eventualele tratamente efectuate. Istoricul bolii actuale Acest moment trebuie s fie de fapt o analiz detailat a simptomatologiei descrise pn la acest moment de bolnav. Schematic aceste simptome pot fi grupate astfel: - sngerri anormale; - absena menstruaiei; - leucoree; - durere; - tulburri urinare sau rectale; - simptomatologie mamar; - tulburri ale sexualitii. Fiecare dintre aceste simptome trebuie s beneficieze de un interogatoriu minuios.
350 Ginecologia
A. Sngerri anormale Este simptomul cel mai grav n ginecologie. Trebuie precizat: a. Cantitatea hemoragiei: - abundent: - fibrom submucos; - avort (coapse ptate cu snge). - redus'in cancer de corp uterin. b. Aspectul hemoragiei: - snge rou viu - avort; - polip fibros. - snge negricios n sarcina extrauterin; - asemntor apei cu care s-a spiat carnea - n cancer de corp uterin. c. Cauza hemoragiei: - vulvo - vaginai: - plgi tiate accidental; - epiteliom vulvar; - distrofii atrofice de menopauz. - uterin: - fibrom - cancer de corp uterin. Tulburrile menstruale se pot clasifica n: * Menoragia- menstruaia care se prelungete mai mult de 7 - 8 zile (fibrom uterin, polip endometrial). * Poiimenoreea- menstruaii ce survin sub 21 de zile (ciclurile sunt anovulatorii, insuficiena progesteronic). * Metroragia- sngerare uterin ce poate surveni oricnd ntre 2 menstruaii normale (tratamente estrogenice inadecvate, tulburri endocrine, fibrom.) * Menometroragia - sngerare uterin total neregulat ca frecven i durat excesiv cantitativ. Menstrele nu pot fi individualizate de ctre bolnav (boli hematologice, fibrom, TU ovariene estrogeno - secretante). * Hipomenoreea - sngerare menstrual anormal de redus cantitativ, cu durat sub 3 zile (sinechie uterin, TBC endometrial). * Oiigomenoreea - menstrele apar la interval de peste 35 zile (tulburri endo crine mai ales hipotiroidism). n metroragii sngele este mai rou dect cel menstrual. Sngele din metroragie coaguleaz pe cnd cel menstrual nu coaguleaz. B. Absena menstruaie! sau amenoreea Vorbim despre amenoree phmar dac femeia nu a avut niciodat ciclu men strual sau de amenoree secundar dac ea avut menstruaii dar nu le mai are de peste trei luni. Dac suntem n faa unei amenoreei secundare vom cuta modul de apariie, respectiv oprire brusc, la o femeie pn la acest moment cu cicluri regulate sau dimpotriv instalarea ei dup o perioad de spaniomonoree. Spaniomenoreea este caracterizat de menstruaii n cantitate normal care survin ns la o perioad de peste 45 de zile. Hipomenoreea sau oiigomenoreea sunt menstruaii cantitativ foarte reduse, ele putndu-se limita doar la cteva pete.
Ginecologia 351
C. Leucoreea Interogatoriul ne va ajuta s distingem o leucoree patologic de o leucoree fiziologic. Glandele mucoasei tractului genital secret, n mod normal, un lichid n cantitate redus. Aceast secreia nu este abundent i o numim leucoree fiziologic. Leucoreea normal este format din secreia glandelor sebacee i sudoripare, din mucoasa labial i mucusul vscos al glandelor Skene i Bartholin. Epiteliul colului conine numeroase glande ce secret mucus puin abundent care nu e filant n primele 14 zile ale ciclului pentru ca la ovulaie s devin abundent, filant i transparent, moment n care el are o reacie alcalin, favoriznd ascensiunea spermatozoizilor. n a doua faz a ciclului menstrual mucusul este mult redus cantitativ, este mult mai dens, el devenind o barier n faa ascensiunii spermatozoizilor. Aciditatea vaginala este datorat bacililor Doderleine ce transform glicogenul celulelor vaginale n acid lactic. Mediul acid i bacilii Doderlain apr vaginul de inocularea microbian. Cnd leucoreeB devine mai abundent i se exteriorizeaz sub forma unei secreii iritante, ea este patologic. Cele mai frecvente leucorei patologice ntlnite sunt: Leucoreea gonococic - este abundent, verzuie, nsoit de prurit, disurie, dispareunie. Leucoreea parazitar (Trichomoniazic) este alb - verzuie, spumoas, aerat, cu miros de mucegai. Leucoreea micotic - este abundent, alb, brnzoas, aderent. D. Durerea Durerea cu sediu pelvin este una din cele mai frecvente acuze pentru care este solicitat examenul ginecologic (30% din consultaiile ginecologice sunt pentru dureri cronice pelvine). Durerea din afeciunile ginecologice este perceput cel mai adesea n abdomenul inferior i n regiunea sacrat. Dup intensitate poate fi: a. Durere supracut, sincopal, cu debut brusc - apare mai ales n abdomenul acut din urgenele ginecologice: - ruptura unei sarcini extrauterine; - perforaia unui piosalpinx; - torsiunea chistului ovarian. b. Durere acut (ie intensitate mai mic dect precedenta, mai puin dramatic i brutal. Apare n: - boala inflamatorie pelvin acut; - polip acuat n col, etc. c. Durerea cronic, se manifest ca o senzaie de greutate permanent n pelvis i este exacerbat de efort, mers, ortostatism. Apare n: - fibrom uterin; - prolaps; - boala inflamatorie pelvin cronic (anexitele cronice).
352 Ginecologia
d. Durerea periodic, intermitent, n funcie de ciclul menstrual. Este de mai multe tipuri: - durerea intermenstrual (la ovulaie) nsoit de scurgeri sanguinolente; - durerea premenstrual - apare cu 8 -10 zile naintea menstruaie! i e caracteristic ovaritei sclero - chistice; - durerea postmenstrual - indic prezena unei boli inflamatorii pelvine. e. Dismenoreea- durere ce apare la menstruaie, poate fi primar sau secundar i poate de exemplu apare n endometrioz, distrofie ovarian, etc. Diagnosticul diferenial este necesar pentru a preveni erori regretabile. Durerile cu sediul n hipogastru sau fosele iliace impun un diagnostic deferenial cu: apendicita, colita, cistita. * Apendicita acut se difereneaz de anexit prin anamnez, antecedente ginecologice i tueu vaginal. n anexit nu apar tulburri digestive. Iar modificrile locale anexiale traneaz diagnosticul. * Colita spastic - durerile sunt n fosa iliac stng nsoite de constipaie, meteorism, iar examenul ginecologic este negativ. * Cistita acut sau cronic se caracterizeaz prin dureri hipogastrice, disurie, polachiurie. * Dureriie iombosacrate au etiologie multipl, sunt des ntlnite la femei i uneori etiopatogenia este greu de precizat. Anamnez, examenul clinic general, geni tal i al regiunii Iombosacrate difereniaz lombalgia genital de cea de alt etiologie.
E. Tulburri urinare Trebuie fcut diferenirea ntre incontinena urinar de efort care apare la tuse sau la transportul unei greuti i miciunile imperioase care sunt caracterizate printr-o scurgere a urinei nainte ca femeia s i poat satisface necesitatea. Se va face distincie, de asemenea, ntre miciunile frecvente n care femeia are senzaia permanent ale unei vezici urinare pline i pierderea permanent de urin care evoc o fistul. Polachiuria poate s fie nocturn sau diurn, va trebui precizat ritmul precum i existena usturimilor la miciune. O cistita este prin definiie asocierea polakiuriei cu usturimi micionale i urin tulbure. F. Tuiburri rectale Se va analiza dac este vorba despre constipaie, crampe intestinale, tenesme sau dificulti de eliminare a scaunului. Acesta din urm poate s fie datorat unui rectocel care oblig femeia la reducerea prolapsului prin introducerea unui deget intravaginal, gest ce permite ulterior eliminarea scaunului. Incontinena anal este un simptom rar i este datorat insuficienei sfincterului anal extern. G. Tulburri mamare Principalele simptome care pot apare sunt: tensiunea mamar premenstrual, scurgeri mameionare: seroase, sanguinolente, purulente, lactate - uni sau bilateral.
Ginecologia 353
n faa acestei simptomatologii este esenial s ne informm asupra eventualelor tratamente medicamentoase efectuate de bolnav. H. Tulburri sexuale Este un moment important i delicat al interogatoriului i el va trebui s ne ajute s facem diferenierea ntre un libidou sczut sau o lips a orgasmului datorat durerii ce poate apare la penetrare sau poate fi profund. Nu trebuie uitat c sunt afeciuni care fac imposibil penetrarea.
Examen general (vezi foaia de observaie obstetrical) Examen clinic al abdomenului * Inspecia: - aspectul tegumentelor, coloraia, prezena de vergeturi, cicatrice (dup intervenii chirurgicale anterioare); - creterea n volum a abdomenului: tumori gigante, ascit. * Palparea: - uneori vom sesiza prezena tumorilor (precizm dimensiunile, forma, consistena, sensibilitatea). * Percuia: - permite diagnosticul diferenial al tumorilor abdomino-pelvine cu ascita: n tumori matitatea este cu convexitatea n sus; n ascit limita superioar a matitii este concav. Examen ginecologic propriu-zis: - pregtirea bolnavei: golirea vezicii urinare, evitarea splaturilor vaginale (deoarece pot aprea erori de diagnostic); - inspecia regiunii vulvare i perineului; - examenul cu valvele; - tueul vaginal; - tueul rectal. 1. Inspecia regiunii vulvare i a perineului evideniaz: - anomalii congenitale: hipoplazia vulvar, sutura labiilor pe linia median; - dezvoltarea pilozitii, gradul de pigmentare a regiunii vulvare (hiperpigmentarea din unele boli generale), troficitatea local a tegumentelor; - aspectul labiilor mici i a vestibulului vaginal - hiperemie, edem, secreii patologice, ulceraii, tumori; - dermatoze: piodermita, kraurozis = distrofie vulvar la vrstnice cu stenozarea orificiului vaginal, zone hiperpigmentate, zone depigmentate; intertrigo; - cicatrici perineale la marile multipare dup epiziotomie sau rupturi la natere incorect suturate ce favorizeaz prolapsul genital.
354 Ginecologia
Clitoris
ciu ndelor rtholin
R g . 1 Inspecia regiunii vuivo - perineale.
2. Examenul cu valvele sau speculum: - necesit surs de lumin bun; - permite examenul vaginului i al colului uterin. Examenul colului Este cilindric sau conic (la nulipare) cu orificiul extern punctiform (nulipare) sau transvers, cicatricial (dup rupturi de col) la multipare; Cnd buza anterioar este mai alungit d aspectul de col apiroid. n mod normal, este situat median, deviat la stnga sau la dreapta n procese inflamatorii (boal inflamatorie pelvin); n retroversia uterin colul privete n sus spre simfiz, n hiperanteversieflexie colul privete poste rior. Culoarea: este roz - roiatic (femei cu bun impregnare estrogenic); roz pal (climax); violacee (n sarcin). La nivelul colului se pot vizualiza leziuni patologica. ectropion - leziune roiatic uniform periorificial (migrarea epiteliului cilindric endocervical la nivelul exocolului); exocervicite (inflamaii, eroziuni ale colului); tumori vegetante sau ulcerate (cancerul de col); polipi cervicali (proeminene rou nchis, ce herniaz prin canalul cervical). Tot la acest nivel se poate observa glera cervical care este transparent, filant la ovulaie sau se pot observa secreii patologice purulente ce sunt drenate prin orificiu extern al colului mai ales cnd exprimm colul ntre valve(endocervicite).
Ectropion
.^^=^5^
Endocol eversat
FIg. 2 1. Col de nulipar fr ectropion. 2. Col de multipar cu ectropion. 3. Fals aspect de ectropion creat prin desciiiderea excesiv a speculului. C. = epiteiiu cilindric; Z. J. = zon de jonciune; P. = epiteiiu pavimentos. Ginecologia 355
Examenul pereilor vaginali: la retragerea progresiv a valvelor poate releva: - malformaii vaginale: hipolplazie, septuri incomplete (median); - troficitatea mucoasei (n climax mucoasa este atrofic), albicioas; - noduli endometriozici violacei n fundul de sac vaginal posterior; - chisturi vaginale; - tumori benigne i maligne; - coninut vaginal (leucoree, snge). 3. Tueul vaginal - se efectueaz cu mnui sterile; - este un tueu combinat abdomino - genital; - clasic, conine 5 timpi cnd examinm urmtoarele elemente: vagin, col, funduri de sac vaginale, corp uterin, anexe. Cnd nu am urmrit la un tueu vaginal fiecare din aceste elemente, examinarea este superficial i diagnosticul poate fi incomplet sau greit. Timpul I. Explorarea vaginului Se apreciaz: tonusul perineului, supleea pereilor i prezena tumorilor vaginale. Timpul II. Examenul colului: Facem o micare circular cu degetele n jurul colului apreciind situaia i direcia lui. Normal este situat n axul vaginului la 8 cm de vulv. Consistena este ferm n mod normal, moale n sarcin; dur n fibrom. Ne retragem cu degetul i apreciem orificiul extern al canalului cervical ce este punctiform (nulipare) sau n fant (la nnultipare). Timpul III. Fundurile de sac vaginale se apreciaz printr-o micare circular nalt mai ampl n jurul colului. Normal sunt suple, elastice. n parametritele cronice sunt scurtate, retractate i se simt ca nite bride. Normal fundul de sac posterior este mai profund i liber iar n cel anterior se simte unghiul de flexie a! corpului pe col. n anteflexie aici vom gsi i corpul uterin. n retroversia uterin corpul uterin se palpeaz prin fundul de sac posterior. Timpul IV. Corpul uterin Mna abdominal se plaseaz pe fundul uterului iar degetele vaginale plasate posterior pe col i istm ridic uterul spre peretele abdominal Fig. 3 Tehnica tueuiui vaginal. anterior. Normal, uterul este n anteversie - flexie uoar, neted, ferm, elastic, fuge de sub degete "ca un smbure de cirea" nedureros la palpare. Patologic, uterul poate fi latero - deviat dreapta sau stnga prin procese inflamatorii (aceste deviaii apar mai frecvent dup nateri sau avorturi complicate), sau prin procese tumorale de vecintate (chist ovarian mare). Uterul poate fi gsit deasemenea n hiperateversie sau retroversie. Consistena uterului este ferm, elastic n mod normal; moale, pstoas n sarcin i dur cu nodoziti n fibrom.
356 Ginecologia
Timpul V. Anexele se palpeaz plasnd degetele n fundul de sac vaginal, lateral n timp ce mna abdominal deprim peretele abdominal la nivelul fosei iliace n inspir profund. La femeile n plin activitate sexual se palpeaz doar ovarele de dimensiunile unei migdale. n anexitele cronice palpm latero - uterin o formaiune ngroat ca un cordon, dureroas la tact. n cazul formaiunilor tumorale latero - uterine trebuie precizat dac acestea aparin corpului uterin sau anexei. Exist cteva semne ce indic sediul formaiunii, de exemplu n chistul ovarian exist un an de separare ntre uter i masa anexial, iar micrile imprimate acestuia nu se transmit colului i invers. De asemenea, consistena chistului este mai moale. n cazul unei mase ce formeaz corp comun cu uterul (nodul fibromatos) anul de delimitare nu exist iar micrile imprimate colului se transmit formaiunii i invers. La o formaiune tumoral apreciem volumul, consistena, mobilitatea i sensibilitatea. 4. Tueul rectal Tueul rectal este, n cursul examenului ginecologic, un timp complementar dar cel mai adesea indispensabil. Este obligatoriu n neoplasmul de col uterin pentru aprecierea extensiei acestuia. Se mai poate utiliza n diagnosticul hematocelului, abcesului pelvin. La virgine, combinat cu palparea abdominal este singura modalitate clinic de examinare a organelor genitale. Ampula rectal trebuie examinat pe toate feele sale, nescpnd din vedere faptul c o leziune rectal, n particular un cancer, poate coexista cu o afeciune ginecologic. Examenul snului Face parte integrant din examenul ginecologic chiar dac nu exist nici o simptomatologie subiectiv. El permite depistarea sistematic a cancerului acestui organ. Examinarea se face avnd bolnava cu bustul gol, n poziie eznd i apoi n poziie^jculcat. j a. Inspecia- se face din fa i din profil, bolnava este n poziie eznd i cu min le aezate pe talie. Sunt cutate: o eventual refracie a mamelonului, o defoijmare a conturului snului, o accentuare eventual a porilor pielii, eventuale scoame pe areole. b. Palparea Cu o mn se susine snul iar cu cealalt mn se alunec pe suprafaa lui apreciindu-se mobilitatea dintre tegumente i gland, structura, forma i dimensiunile glandei. Printr-o presiune uoar se caut eventualele scurgeri mamelonare. Snul normal este granulos la palpare. Examinarea se continu prin palparea regiunii axilare i supraclaviculare cutndu-se eventualii ganglioni. c. Examinarea se termin prin sftuirea pacientei s i fac un autoexamen o dat pe lun, dup menstruaie i n situaia n care constat un nodul neobinuit, modificri ale pielii, retractil ale mamelonului, scurgeri mamelonare, s consulte imediat un specialist.
Ginecologia 357
INVESTIGAII IN GINECOLOGIE
Examinri extemporanee ale secreiilor genitale Aceste examinri fac parte din examenul ginecologic normal mai ales dac pacienta ne consult pentru leucoree. Examenul const dintr-o prelevare a secreiei vaginale din fundul de sac vaginal posterior i ntr-o pictur de ser fiziologic produsul se studiaz microscopic. Secreia vaginal normal este de aspect alb - lptos i este format dintr-un transudat al mucoasei vaginale, amestecat cu epitelii descuamate i cu secreie cervico - uterin, flor microbian saprofit. La femeia adult, sntoas, flora saprofit este reprezentat de bacili Doderlein care mpreun cu glicogenul i acidul lactic sunt factori de aprare ai vaginului. Prin distrugerea autoaprrii vaginului se produce o modificare a florei vaginale, datorit ptrunderii germenilor din exterior cu apariia unui exod leucocitar n secreia vaginal. n funcie de prezena diferitelor componente n secreia vaginal au fost decrise patru grade de puritate: - Gradul I -n secreie se gsesc numai bacili vaginali (Doderlein) i epitelii; - Gradul II - bacili vaginali, epiteliu, ctva germeni i cteva leucocite; - Gradul III - puini bacili vaginali, epitelii, coci grampozitivi i gramnegativi i multe leucocite; - Gradul IV - absena bacililor Doderlein, puine epitelii, multe leucocite (polinucleare), bogat flor microbian. n realitate putem fi n faa a trei situaii: * Frotiul este curat i conine puine polinucleare. n prima parte a ciclului celulele vaginale sunt de tip superficial, sunt etalate, au nucleu picnotic, nu gsim leucocite, toate aceste elemente indicnd o bun impregnare estrogenic. n a doua parte a ciclului celulele vaginale sunt de acelai tip dar sunt plicaturate i ntlnim i cteva leucocite. Pe lama n care s-a pus i soluia de potasiu 5%, prin dispariia celulelor vom putea identifica mai uor filamentele de micelii. * Frotiul este murdar {gradi de puritate III - IV). Celulele vaginale sunt dificil de pus n eviden, ele fiind fie distruse, fie mascate de numrul mare de leucocite. Dac reuim s le vizualizm, ele sunt de tip parabazal, respectiv sunt mici rotunde i cu nucleu mare. n aceast situaie, trebuie s cutm trichomonasul care apare ca o celul ovalar, cu un nucleu mic, citoplasm clar i talia celulei fiind mai mare dect a polinuclearelor. El are de asemenea un flagel mobil care determin deplasri ale sale n diverse direcii. Prezena sau absena trichomonasului nu trebuie s ne fac s abandonm cutarea levurilor prin adugarea pe lamel a hidroxidului de potasiu. Asocierea trichomonasului cu levurile este foarte posibil. * Frotiul vaginal este murdar dar nu gsim nici trichomonas nici candidoz. n prezena unor date anamnestice de contaminare venerian sau dac exist o infecie a aparatului genital de tipul endometrit sau salpingit va trebui s facem prelevri din endocervix i/sau de la nivelul uretrei pentru a cuta i ali ageni patogeni i n special gonococul.
358 Ginecologia
Studiul glerei cervicale Este un timp foarte important mai ales n investigaiile pentru sterilitate. La efectuarea i interpretarea lui trebuie s ne asigurm n prealabil c nu exist nici un tip de infecie cervical sau vaginal. Examinarea ncepe prin exprimarea colului ntre valve, putnd aprecia astfel abundena secreiei i gradul de deschidere a orificiului cervical. Cu ajutorul unei pense se recolteaz glera i prin deschiderea pensei se apreciaz gradul ei de filan (normal 7 - 8 cm la sfritul peiroade foliculare). O pictur de gler se aaz pe o lam microscopic, se las s se usuce i apoi se studiaz la microscop. O gler normal conine foarte puine elemente celulare i cristalizeaz n frunz de ferig. Dac recoltarea a fost fcut n momentul ovulaiei aceast cristalizare este abundent cu foarte multe ramificaii.
u:*!..A-^
a b c R g . 4 Examenul glerei cervicale. a. cristalizare incipient; b. cristalizare medie; c. cristalizare complet.
Aceste examinri vor fi confruntate cu curba termic bazal deoarece efectuarea lor prea devreme la o femeie care are o ovulaie tardiv, n mod logic va da rezultate nefavorabile. Testul Huhner - reprezint studiul ascensionrii spermatozoizilor n glera cervical. Examenul se face la sfritul perioadei foliculare, moment pe care l determinm prin studiul curbei termice bazale, dup dou zile de abstinen i dup 8 - 12/ore de la contactul sexual. Prelevarea se face din orificiul extern al colului. Testul este considerat pozitiv dac avem mai mult de 5 spermatozoizi cu mobilitate progresiv i foarte puine polinucleare. Se face o a doua prelevare endocervical la aproximativ 2 cm de orificiul exterrl. Unii autori recomand i o a treia prelevare endo - uterin. n prelevatul endo - uterin n mod normal, spermatozoizii sunt mai puini dar ei au o motilitate mult mai accentuat deoarece lichidul endo - uterin este mai fluid. nainte de executarea acestui test trebuie s ne asigurm c avem o gler de bun calitate i unii autori recomand i o prelevare din fundul de sac vaginal poste rior ceea ce ne va permite eliminarea unor infecii vaginale precum i punerea n eviden a spermatozoizilor n vagin. Investigaiile citologice ale coninutului vaginal * Examenulcito - vaginal- este un test hormonal calitativ care permite evaluarea funciei ovariene pe baz de frotiuri vaginale. Indicaiile examenului citovaginal. amenoree patologic; dereglri de ciclu n
Ginecologia 359
exces sau minus; meno - metroragii; sterilitate; avort endocrin; disfuncia altor glande cu repercursiuni asupra ovarului; afeciuni tumorale mamare benigne sau maligne. Contraindicair. infecii acute i subacute genitale, infecii locale vaginale cu parazii, cancerul genital. Principiul care st la baza acestui test: epiteliul vaginal uman este un receptor hormonal sensibil care prezint importante modificri histologice i citologice. Concomitent, epiteliul se descuameaz n mod constant i continuu. Recoltarea se face din fundul de sac vaginal lateral n ziua 10-a, 14-a i 21-a a ciclului menstrual. Interpretarea hormonal a frotiurilor- const din elaborarea unei citograme din care s rezulte pe fiecare frotiu variaiile indicilor cantitativi i calitativi.
- I.A. - este indicele acidofil care reprezint procentul de celule mature cu citoplasm eozinofil fa de celulele bazofile colorate n verde (coloraie hematoxilin). Normal acest indice la o femeie cu un ciclu de 28 de zile atinge apogeul de 50 - 65% n ziua 14-a de ciclu (ovulaie). - I.K. - reprezint indicele kariopicnotic, adic procentul de nudei mici fa de cei blastici socotii la toate celulele de tip superficial, indiferent c sunt eozinofile sau bazofile. Fa de I.A. este mai mare cu 30% i atinge apogeul n jurul ovulaiei cnd este de 80 -100%. Ambii indici atest efectul estrogenilor asupra receptorului vaginal. b. Indici calitativi - I. M. = indicele de maturaie - care reprezint procentul dintre cele trei tipuri de celule parabazale intermediare i superficiale. - I.P. este indicele de plicaturare, adic procentul dintre celulele plicaturate i celulele plate. Plicaturarea este semnul aciunii progesteronului. Se mai urmrete indicele de aglomerare care reprezint modul descuamrii celulelor sub form izolat (activitate estrogenica) sau n placarde (activitate progesteronic. Clasificarea frotiurilor cuprinde patru grupe: 1. Frotiu normal-'\r\ care indicii calitativi i cantitativi prezint variaii ciclice cu apogeul n ziua ovulaiei, curba indicelui acidofil crete ncepnd cu ziua 8-a de la 30% la 55% n ziua a 14-a i recade progresiv n faza progesteronic. Paralel I.K. crete la 100%, urmnd aceiai curb paralel cu I.A., descuamarea este izolat, frotiul foarte curat. 2. Frotiu hipofoliculinic - n care curba I. A. i I.K. nu ating apogeul normalului de mai sus. 3. Frotiu hiperfoliculinic - curba celor doi indici depete limitele normalului. 4. Frotiu de tip atrofie - indicii sunt egali cu zero datorit absenei hormonilor ovarieni.
*
a. Indici cantitativi
Citotestul Babe - Papanicolaou (vezi cancerul de col
360 Ginecologia
STUDIUL MORFOLOGIC AL APARATULUI GENITAL
1.
HISTEROMETRIA
Histerometria este un cateterism al uterului, manoper ce se efectueaz cu un instrument gradat i care are ca scop aprecierea dimensiunilor i a orientrii anatomice a acestuia. * Indicait. hipotrofia uterin, ca prim gest a unei alte manopere endo - uterine (biopsie de endometru, chiuretaj, plasarea unui D.I.U.). * Contraindicair. infecii cervicale, infecii utero - anexiale recente sau n antecedente, sarcin. * Riscurr. complicaii infecioase (endometrit, anexit); ntreruperea unei sarcini, perforaia uterin. * Rezultate normale. n mod normal uterul este n anteversie flexie i are o profunzime de 7 cm (2.5 - 3 cm colul uterin i 4 - 4.5 cm corpul uterin); o uoar rezisten la introducerea histerometrului marcheaz limita dintre aceste dou segmente anatomice. Dei pare o examinare simpl, histerometria prezint toate riscurile i contraindicaiile unei manevre endo - uterine. Ea nu trebuie executat dect de o persoan antrenat. * Tehnica examlnrlt. pentru a face accesibil orificiul extern al colului uterin este necesar utilizarea unei pense de col (Pozzi). Exercitnd o traciune minim asupra pensei are loc i o orizontalizare a canalului cervical. Se tenteaz introducerea histerometrului, iar dac orificiul cervical extern sau canalul nu permite penetrarea uoar, se va face dilatarea acestora utiliznd Hegare. n acest caz se va avertiza pacienta c manevra poate s fie dureroas.
Fig. 5 Histerometrie.
Ginecologia 361
2. HISTEROSCOPIA
n ultimul deceniu histeroscopia a cptat din nou importan ca metod de studiu a cavitii uterine. Ea este o endoscopie a cavitii uterine n prealabil splat i destins de ctre un flux de soluie izotonic steril. Prima histeroscopie a fost raportat de Pantaleoni n 1869. El a folosit un tub cu un diametru de 12 mm introdus prin canalul cervical, iluminarea fiind asigurat cu oglind concav ce reflecta lumina natural nspre cavitatea uterin. Metoda a fost pus la punct n Germania de ctre Gauss (1925) i reactualizat n Frana de ctre Hennuy i Segond (1935). Histeroscopia a fost revitalizat datorit: \ - utilizrii pentru iluminarea endoscopului a luminii reci; - folosirea pentru distensia cavitii uterine a unei soluii vscoase (dextran 20%, glutaldehida), fie a insuflaiei continue de gaz carbonic. * Instrumentar Materialul de baz indispensabil pentru realizarea unei histeroscopii exploratorii este alctuit din trei elemente: - un histeroscop (Fig. 6); - o surs de luminoas de mare putere; - un mediu de distensie a cavitii uterine.
Flg. 6 Histeroscop.
Histeroscopul clasic este format dintr-un tub de 25 cm i cu un diametru de 4 mm, endoscopul, i un tub exterior cu diametrul de 4.5 mm, ce prezint o canalizare intern prin care circul mediul care asigur distensia. Endoscopul este dotat cu un sistem de lentile optice, transmisia luminii efectundu-se printr-un sistem de fibre optice alturate lentilelor. La extremitatea distal a endoscopului se gsete o lentil aezat oblic la 160, care permite un cmp vizual de 90 panoramic. Tipuri de histeroscoape: histeroscopul rigid, histeroscopul de contact, microcolpohisteroscopul, histeroscopul flexibil. Modelul operator este mai gros, el are 7 mm, permind introducerea unei mici pense pentru biopsie i cauterizare, sau a sondei pentru Nd - YAG Laser. De asemenea se poate cauteriza orificiul tubar cu o sond, n vederea explorrii, sau a unui electrod n vederea sterilizrii endoscopice.
362 Ginecologia
Ca medii de distensie, astzi, cele mai utilizate sunt anhidrida carbonic, Dextranul 70% sol. 1.5 Glycina. * Tehnica explorrii iiisteroscopice Pacienta este aezat n poziie ginecologic i cu ajutorul unui specol se vizualizeaz colul. Pentru evitarea senzaiilor dureroase se face o infiltraie paracervical. Se introduce histeroscopul n orificiul cervical extern, se introduce substana pentru distensie i se ncepe explorarea. Aceasta se face n dou etape: studiul canalului cervical i studiul cavitii. * Imaginea histeroscopic normal Canalul cervical (Fig. 7), de culoare roz, prezint pliuri transversale numite "arborele vieii" care se unesc pe marginile laterale i se estompeaz pe coloanele anterioare i posterioare.
Fig. 7 Vizualizarea canalului cervical adesea este ngreunat de glera cervical mai mult sau mai puin opac. Mucoasa istmului este neted i palid. n mod normal cavitatea uterin se prezint examinatorului ca un tunel care, la extremitatea sa profund, are dou funduri de sac - coarnele uterine - ce conin orificiile tubare. Mucoasa corporeala este roie i vlurit. Cu toate precauiile ea prezint n general zgrieturi i mici flocoane sngernde care nu trebuie confundate cu polipii. n contextul acestor imagini normale sunt uor de recunoscut imaginile patologice: a. Polipul mucos-1oxmaX\uue ovalar cu suprafaa neted, culoare roie intens, mobilitate relativ; b. Resturi piacentare - formaiuni brune cu suprafee neregulate adesea cu placarde de fibrin; c. Cancerul - aspect ulcero - vegetant caracteristic cu puncte sngernde.
Ginecologia 363
* Indicaiile liisteroscopiei -tulburri menstruale (polimenoree, hipermenoree, oligomenoree, hipomenoree, amenoree); - metroragii n premenopauz sau postmenopauz; - sterilitatea i infertilitatea; - sindromul Ascherman; - controlul cicatricilor uterine (operaie cezarian, miomectomie); - malformaii uterine; - localizarea dispozitivelor intrauterine pierdute, migrate sau suspecte de a fi ncarcerate n cavitatea uterin; - tumori benigne (miom submucos, polipi); - adenocarcinomul de endometru; - suspiciunea de resturi placentare. Morris i Bumm au fost primii care au ncercat folosirea unor tehnici operatorii pe cale histeroscopic, ntr-o epoc n care nu dispuneau de substane adecvate pentru distensia cavitii. Ei au efectuat cauterizri n cancere i endometrite, extrageri de polipi din cavitate. Numeroi autori i-au adus contribuia la extinderea metodei, att n scop diagnostic ct i n scop terapeutic. Dintre acetia citm pe Dickinson, Micklicz, Hyams, De Vilbiss, etc. Anii '70 au marcat o mare dezvoltare a chirurgiei sub control histeroscopic, ea avnd ca indicaii: * anticoncepia: - sterilizarea prin electrocoagulare; - sterilizarea prin termosonda; - sterilizarea prin injectarea unor substane ca gelatina, siliconul, polietilena etc; - sterilizarea prin tampoane sau dispozitive intratubare. * controlul dispozitivului intrauterin i extragerea sa; * seciunarea aderenelor i septelor; * extirparea polipilor i mioamelor submucoase; * efectuarea biopsiei endometriale dirijate; * cauterizarea endometrului n tratametul hemoragiilor. * Contraindicaii: a. Afeciuni inflamatorii acute cu localizare pelvian. b. Perforaii uterine recente.
3.
HISTEROSALPiNGOGRAFIA(H.S.G.)
Investigarea modern a diferitelor afecuini nu poate fi conceput fr concursul radiologiei, iar ultimele trei decenii au dovedit n mod indiscutabil utilitatea explorrii radiologice a uterului i trompelor n afeciunile genitale. HSG este o metod paraclinic de un real folos i care s-a dovedit a fi uneori indispensabil n explorarea aparatului genital feminin. Ea se bazeaz pe introducerea substanelor iodate, opace la razele X, n canalul genital. Prima ncercare de a radiografia uterul folosind o soluie de Lugol a fost fcut de ctre Nemenov (1909). Urmeaz o serie de ncercri cu diferite soluii (soluie de bismut - Rindfleisch - 1990; argirolul - Cary 1913; aerul - Rubin 1919), substana
364 Ginecologia
iodat fiind folosit pentru prima dat de ctre Portret n 1923. n 1926 Cotte insist asupra probei de control a permeabilitii tubare la interval de 24 - 48 ore de la introducerea lipiodului n uter i trompe. Metoda sa cunoate o nou actualizare prin utilizarea substanelor de contrast triiodate - Walingford - 1953. * Instrumentar Aparatura poate s difere, pricipiul rmnnd acelai. Pot fi utilizate aparate ca Schuitze, Mathieu, Cotte, Gregoire, Beclere. n general la noi n ar se folosete aparatul Schuitze, al crui descriere nu o considerm necesar. n plus mai este nevoie de o pens de col cu doi dini, o pens port tampon, un specol vaginal, hegare de dimensiuni mici. Substanele de contrast folosite se mpart n dou grupe mari, fiecare cu avantajele i dezavantaje: a. Substane liposolubile (lipiodolul, lapamirao, Ultravist, Omnipaque) - dau un contrast foarte bun, se muleaz perfect pe perei, furniznd imagini radiologice de calitate. Ca dezavantaje - se resorb foarte lent i nu evideniaz detalii de finee al pliurilor tubare sau traiecte de fistul foarte subiri. b. Substane hidrosolubile (Odistonul) - au opacitate bun, au o ptrundere i o absorie rapid, evideniaz detalii de finee, toxicitatea redus, eliminare rapid. Dezavantajele sunt reprezentate de o progresiune rapid, de aici necesitatea urmririi scopice naintea radiografiei. Actualmente cea mai folosit substan de contrast cu imaginile cele mai bune este Ultravist-ul. * Tehnica examenului naintea nceperii examinrii este necesar o anamnez riguroas, depistnd eventualele antecedente alergologice. De asemenea se vor depista afeciuni ale diferitelor organe care ar contraindica H.S.G. Sarcina intrauterin constituie o contraidicaie major a H.S.G. nainte de investigaie se va administra o medicaie antispastic de tip papaverin, atropin, scobutil. Se testeaz subiectul din punct de vedere alergic fa de substana de contrast. Investigaia radiologic se practic la trei zile de la terminarea menstruaiei. Prima manevr este evidenierea colului i se aplic pensa de col. Se alege vrful tijei, care indiferent de aparatul ntrebuinat, este bine s fie ct mai scurt, spre a evita lezarea pereilor i a uura instilarea substanei de contrast. Calibrul olivei va fi n raport cu orificiul extern al colului, astfel c substana de contrast s nu refuleze n vagin. Instilarea substanei de contrast se face lent i progresiv (aproximativ 10 - 20 ml). Ea comport mai multe etape: - umplerea uterin; - pasajul uterotubar i umplerea tubar; - evacuarea i dispersarea. Subiectul este aezat n decubit dorsal pe masa radiologic, ceea ce permite examinarea scopic i radiologic. Se practic 3 - 5 radiografii n diferite incidene.
Ginecologia 365
* Interpretarea imaginilor H.S.G. normale n interpretarea imaginilor histerosalpingografice este necesar s se in seama de o serie de factori: a. Pensa de col i canula au tendina s redreseze i s coboare uterul; b. Manevra constituie un factor iritant pentru musculatura utero - tubar, cu producerea eventual de spasme; c. Repartiia substanei de contrast n uter i trompe depinde de presiunea folosit. Cavitatea cervical apare sub form de cilindru, butoia sau con, opacificata uniform i cu vizualizarea orificiului cervicale intern bine delimitat. Cavitatea uterin apare de forma triunghiular cu unghiurile uor rotunjite i marginile laterale concave, dimensiuni aproximative: transversal 4.5 mm, longitudi nal 6 mm. Contururile sunt regulate i opacifierea uniform. (Fig. 8). Uneori la coarne apare un mic bulb triunghiular, cu vrful spre tromp i baza separat de cavitatea uterin printr-o zon ngust. Aceasta ar corespunde fie sfincterului ostiumului tubar, fie unei contracii locale, fie unui repliu mucos. Trompele se evideniaz ca traiecte uor sinuoase cu pliuri longitudinale, lumenul tubar fiind uniform ca dimensiuni i opacifiere, cu o uoar dilatare n regiunea ampular. Poriunea istmic are un diametru de 0.2 - 0.3 mm i o lungime de 4 - 6 cm. Ampula tubar are dimensiuni de 5 - 8 mm. Uneori se pot vizualiza franjurii pavilionului. n mod normal, substana difuzeaz n peritoneu. Organele genitale interne le gsim n centrul escavaiei pelviene, iar n clieul lateral se pune n eviden poziia uterului n raport cu colul i vaginul, n aceast inciden cavitatea uterin avnd imaginea clasic piriform. Exist o serie de variaii anatomice (mrime i poziie) i funcionale (hipotonie sau hipertonie) legate n special de ziua de efectuare a H.S.G. Pornind de la aceste imagini n diferite afeciuni vom ntlni modificri de volum, contur i opacifiere a diferitelor segmente studiate: - malformaiile aparatului genital; - insuficiena cervico - istmic; - tumorile benigne ale organelor genitale - fibromul uterin, fibromatoza; - tumori maligne; - T.B.C. organelor genitale; - sinechia traumatic; - aprecierea cicatricilor post chirurgicale; - deviaiile uterine; - endometrioza; - resturile placentare; - modificri ale lumenului tubar ca i cauze ale sterilitii; - sechele ale proceselor inflamatorii tubare (Hidrosalpinxul); - sarcin ectopic; - tumorile ovariene; - corpi strini pelvieni.
366 Ginecologia
Au fost descrise imagini caracteristice n aproape toate afeciunile aparatului genital, aceste aspecte suprapunndu-se cu indicaiile H.S.G. * Contraidicaiile H.S.G. - reaciile alegice la substanele iodate; - prezena focarelor inflamatorii utero - anexiale; - unele afeciuni sistemice (insuficiena cardio - respiratorie grav, diabetul grav, T.B.C. evolutiv, hipertiroidismul etc); - sarcin intrauterin n evoluie. * Accidente a. Mecanice, perforarea istmului cu amboul metalic; ruptura uterin (la presiuni de 300 mm Hg), ruptura trompei n special n hidrosalpinx; pasajul vascular, cu realizarea unei flebografii, datorat unui endometru friabil i a unei presiuni de injectare crescute; durere intens, metroragie, pierderea cunotinei, stare de oc, fenomene datorate unui reflex vaso - vagal. b. Infeoioase: apariia unor pusee de salpingit acut, uneori chiar cu reacie pelviperitoneal datorate fie introducerii germenilor din exterior prin intermediul instrumentului, fie reactivrii focarelor de infecie cronic. c. Chimice: (fenomene de iodism): rare, cnd se folosete lipiodul, datorit resoriei lente a acestuia. d. Fizice: iradierea ovarului, cnd se practic o scopie prelungit sau un numr mare de cliee. f. Endometrioz (posibil teoretic). g. Risc de deces: 1.8/10 000 de cazuri.
4. ROLUL ECOGRAFIEI IN GINECOLOGIE Donald n 1963 a semnalat deja importana deosebit a ecografiei n explorarea tumorilor abdominale. Dac astzi nu se poate concepe obstetrica modern fr aportul investigaiei ecografice i n ginecologie aceast metod ctig din ce n ce mai mult teren, ea permind adesea gsirea unei soluii certe n diferite situaii dificile pentru diagnosticul clinic. Examenul ginecologic este suficient, cel mai adesea pentru descoperirea n micul bazin a unei mase tumorale anormale, dar uneori datorit unei musculaturi abdominale cu tonus crescut, sau a unui exces al parniculului adipos, aceste formaiuni scap investigaiei. De asemenea nu rareori este dificil aprecierea originii tumorii (uterine sau ovariene), precum i a naturii ei (solid, lichid). n toate aceste situaii ecografia nu numai c stabilete diagnosticul, dar i elimin investigaiile agresive (explorarea 'adiologic, celioscopia, etc.) mai costisitoare i mai greu acceptate de ctre bolnav. Din aceste raionamente ea trebuie utilizat ca prim pas dup examinarea
: --ic.
Ginecologia 367
1. Examenul clinic 2. Ecografia 3. Ex. radiologice - radiografia simpl - calci fieri; - urografia, cistografia - compresiuni; - histerosalpingografia; - pelvigrafia gazoas; - flebografia, arteriografia. 4. Laparoscopia
FIg. 9 Locul ecografiei n diagnosticul ginecologic (BOOG)
Cele mai bune rezultate sunt obinute dac examenul clinic i ecografic sunt efectuate de acelai medic. Depistarea ecografic a unei tumori este posibil innd cont de urmtoarele caracteristici tehnice: 1. Caracteristicile acustice ale organelor situate n micul bazin (vezica, uter, ovare) sunt foarte asemntoare, n consecin ecourile transmise de interfeele acestor structuri nu permit o difereniere suficient. Pentru a putea diferenia aceste organe unul de altul sunt necesare fie circumstane favorizante, fie artificii tehnice. a. n cazul vezicii urinare, cnd este goal, ecourile recepionate se confund cu cele ale esuturilor nconjurtoare, dar dac este plin, urina destinde pereii ce pot fi astfel identificai. (Fig. 10 a, b).
Fig. 10 a, b Uter n hiper AVF, vezica urinar goal (a), vezica urinar plin, cu o bun identificare a pereilor vezicali i a corpului uterin (b)
b. Pentru uter. miometrul normal are o omogenitate acustic caracteristic organelor parenchimatoase, ecouri de intensitate mare, neaprnd dect la nivelul cavitii uterine. Dac vezica urinar este plin, suprafaa vezicii urinare devine vizibil i permite o bun analiz a peretelui uterin anterior (Fig. 11 a, b); absorbia masiv a
368 Ginecologia
undelor sonore de ctre gazele intestinale mascheaz peretele uterin superior; o vezic urinar bine destins i eventual poziia Trendebenburg elimin acest inconve nient.
Fig. 1 1 a, b c. Ovarele - datorit micilor dimensiuni sunt rar vizualizabile ecografic, n condiii normale. 2. Cele mai multe din afeciunile organelor genitale interne sunt acompaniate de modificri suficiente pentru ca ecografia s devin caracteristic. Vom analiza aceste modificri la fiecare patologie n parte.
Ecografia pelvian normal Reperul cel mai important este vezica urinar, ea aprnd deasupra simfizei pubiene, sub forma unei mase rotunjite net delimitate i fr ecouri interne. Uterul n seciune longitudinal (Fig. 12 a), atunci cnd este n antepoziie apare sub forma unei mase ovale intim aderente de vezic, avnd polul mai voluminos n partea superioar. Conturul uterin este net delimitat, iar cavitatea uterin virtual apare sub forma unei linii mai subiri sau groase n funcie de perioada ciclului menstrual.
Fig. 12 a - uterul n seciune longitudinal b - uterul n seciune transversal Ginecologia 369
Urmrind conturul uterin, se pot identifica mai jos i n spatele vezicii, zona istmic i colul uterin (Fig. 13 b). n prelungirea colului uterin apar aa numitele ecouri vaginale reprezentate de dou linii paralele, fr ecouri mediane. Ovarul normal, este mai dificil de reperat ecografic datorit dimensiunilor mici i poziiei sale variabile. Examinarea atent a unor seciuni transversale sau mai bine a unor seciuni executate paralel cu plic inghinal la aproximativ 2 cm deasupra ei, permite evidenierea zonelor situate de o parte i de alta a uterului. (Fig. 13 a).
Fig. 13 a - zona anexial vizualizat ecografic; b-seciune transversal a uterului cu vizualizarea corpului, istnnului l colului n centrul Imaginii, zon cu hiperecogenitate - cavitatea uterin.
Trompele normale nu pot fi evideniate ecografic. Variaii fiziologice Volumul corpului uterin variaz n timpul ciclului menstrual, astfel c el are valori minime n ziua 12-a i maxime n ziua 28-a. (Fig. 14). n ceea ce privete ovarul, n funcie de sensibilitatea aparaturii utilizate, pe suprafaa lui se pot pune n eviden structuri rotunjite, cu ecogenitate sczut, cu un diametru de pn la 1 - 2 cm, corespunznd foliculului cavitar.
Fig. 14 a - uter n ziua 28-a a ciclului menstrual, seciune longitudinal b - seciune transversal
n faza Iueal, pe suprafaa ovarului, ca o expresie a formrii corpului galben, apar ecouri neregulate "fagure de miere" (Fig. 14 a)
370 Ginecologia
Diagnosticul tumorilor pelviene Principalele obiective ale ecografiei n diagnosticul tumorilor pelviene sunt: 1. Confirmarea tumorii. 2. Localizarea tumorii: vaginal, uterin, tubar, ovarian, extragenital. 3. Mrimea tumorii: 3 - 4 cm. 4. Diagnosticul diferenial ntre tumorile solide i tumorile lichidiene. 5. Stabilirea naturii tumorii: criterii de malignitate - limite fiu, estompate; vegetaii, neomogenitate structural, ascita, metastaze hepatice. 6. Alegerea unei atitudini terapeutice - tratament medical; - tratament chirurgical. 7. Alegerea cii de abord chirurgical - median - sub - ombilical; - Phannenstiel. 8. Supravegherea unei tumori cunoscute - fibrom; - chist ovarian funcional; - tumor inflamatorie sub antibioterapie; - tumor malign sub chimioterapie. Stabilirea diagnosticului ecografic cuprinde trei etape eseniale: A. Diagnosticul diferenial ntre o tumor solid i o tumor chistic - o und sonor de 4 MHz traverseaz foarte repede structurile cu coninut lichidian, cum sunt :nistele ovariene banale, n schimb va fi foarte rapid absorbit de peretele anterior al .nai tumori solide cum este fibromul uterin. Numai un fascicol penetrant a 1 MHz rste capabil s stabileasc n totalitate o tumor solid. B. Diagnosticul diferenial ntre o tumor omogen i heterogen prin studiul eflexiei ultrasunetului. Pentru o frecven dat este util s se studieze amplificarea sonor necesar . zualizrii n ntregime a tumorii. n explorarea unei tumori heterogene cum este fibromul uterin la o amplificare i ab se vizualizeaz slab conturul posterior. Creterea amplificrii duce la apariia ecourilor '^^'^-f-fums^^'^-^-^-^ :e interferen dintre esutul muscular i esutul fibros, :eea ce determin, apariia unei imagini ecografice cozitive (plin) n timp ce zona vezicii urinare rmne -egativ (goal) (Fig. 15).
Fig. 15 Fibrom uterin subseros dezvoltat la nivelul peretelui posterior uterin
Ginecologia 371
Dimpotriv explorarea unui chist ovarian la amplificri crescnde a ultrasunetului nu modific aspectul masei lichidiene care rmne goal de ecouri, avnd acelai aspect cu vezica urinar (Fig. 16).
Fig. 16 Utern seciune transversal de volum normal. Ovare chistice bilateral. Se remarc coninutul transonic al formaiunilor tumorale.
C. Diagnosticul diferenial ntre o tumor uterin i o tumor anexial prin identificarea contururilor uterine. Datorit examinrii care se face cu vezica urinar plin, uterul apare cu contururi foarte nete, astfel c se poate determina limita dintre tumora pelviana i corpul uterin (Fig. 16) putndu-se afirma apartenena ei. Fibromul va aprea strns legat de corpul uterin (Fig. 15) cu contururi mai terse, neregulate, boselate. Chistul ovarian cu contururi foarte fine, net regulate se va vizualiza net, separat de uter.
Aspecte ecografice tipice Fibromul uterin i;=
Ecografia ne poate pune n eviden o simpl cretere n volum a uterului, n cazul uterului fibromatos, ecourile interne fiind identice cu cele ale corpului uterin. Pentru fibroamele mari, diagnosticul se pune pe baza caracteristicilor specifice, respectiv peretele anterior bine delimitat i net, cel posterior mai estompat, incomplet desent, cu prezena efectului de "umplere" la creterea intensitii ultrasunetului (Fig.l7).
R g . 17 Imagine ecografic caracteristic a unui fibrom uterin
372 Ginecologia
Fibroamele submucoase pot fi diagnosticate prin simpla examinare ecografic atunci cnd mrimea lor este n jur de 2 cm, adesea vizualizndu-se i hiperplazia de endometru (Fig. 18).
FIg. 18 Nodul submucos, hiperplazie de mucoas, hidrosalpinx asociat.
Caracteristicile acustice fundamentale ale fibromului uterin pot fi modificate de complicaiile fibromului cum sunt: necrobioza (Fig. 19), degenerescenta hialin chistic (Fig. 21), calcifieri (Fig. 20), fiecare avnd o imagine caracteristic.
Fig. 19 Fibrom cu negrobioz i degenerescent chistic
Fig. 20 Fibrom uterin mrit global cu calcifieri, nodul fibromatos dezvoltat intramural cu inhibiie hidric.
Fig. 21 a - Fibrom uterin cu nodul dezvoltat subseros, istmic. ^- b - Fibrom uterin dezvoltat subseros la nivelul peretelui subseros cu degenerescent hialin.
Fig. 22
Pies operatorie a cazului de la Fig. 21 b. Ginecologia 373
Fig. 23
Fibrom uterin pe cale de acuare.
Fig. 24
Fibrom uterin cu degenerescent liialin i multiple calcifieri.
n cazul nodulilor fibromatosi submucosi cu diamensiuni mai mici de 2 cm, ecografia ne permite efectuarea unei examinri de finee, respectiv efectuarea unei histerosalpingografii sub control ecografic, nlocuind examenul radiologie (Fig. 25); (Fig. 26).
Fig. 25
Histerosalpingografie ecografic cu evidenierea unui nodul cavitar.
374 Ginecologia
FIg. 26
Histerosalpingografia ecografic. Se evideniaz o cavitate uterin mrit de volum i neregulat.
Tumorile ovariene chistice Sunt uor de diagnosticat ecografic datorit lichidului care le destinde, ele aprnd pe diferitele seciuni asemntoare cu vezica urinar, sub forma unor cercuri net delimitate de esuturile din jur (Fig. 27).
Fig. 27 - Chist ovarian stng - dimensiuni 70/80 mm.
Chistele funcionale sunt de dimensiuni mici, volumul lor varind n funcie de data ciclului menstrual, sunt monoloculare, coninutul lor fiind omogen (Fig. 28).
Fig. 28
Chist folicular. Ginecologia 375
Asocierea dintre un chist ovarian, cu dimensiuni de sub 6 cm, cu o sarcin, necesit ecografieri repetate, deoarece poate fi vorba de un corp galben chistinizat a crui extirpare poate compromite sarcina. Involuia tumorii dup 12 sptmni de sarcin confirm diagnosticul. Chistele seroase au un contur net, bine delimitat, n general fr ecouri in terne, dar pot fi i multiloculare. (Fig. 29; Fig. 30). ^*
Fig. 29
Chist ovarian seros.
Fig. 30 Piesa operatorie a cazului din Fig. 29
Chistele mucoide apar ca formaiuni mai puin tonice, avnd tendine de a se mula pe elementele atomice din jur, coninutul lor ducnd la apariia unor ecouri interne fiu i omogen diseminate. Chistele dermoide sunt formaiuni tumorale mixte, heterogene, prezentnd att zone solide ct i zone cu coninut lichid. Ele au o imagine ecografic caracteristic cu unele zone intens ecogene, ce corespund fragmentelor osoase, cartilaginoase din structura chistului. ntlnim i aspecte liniare, aglutinate date de diferite esuturi ca: pr, glande sebacee, esut tiroidian (Fig. 31).
Fig. 31
Chist dermoid, se remarc structura nnixt.
Fig. 32 Chist dermoid, se remarc prezena a trei nivele de ecogenitate datorate diferitelor tipuri de esut coninut.
Tumorile ovariene solide au aceleai proprieti ca i fibromul uterin.

376 Ginecologia
Cancerul de ovar Ecografia nu poate diagnostica cu certitudine o tumor benign de una malign. Exist ns semne indirecte ce pot fi folosite ca argument n afirmarea degenerescentei maligne (Fig. 33, 34).
FIg. 33 Tumor cu coninut heterogen, adesea multilocular; septe, esut aglutinat, un aspect polimorf, dimensiuni ce depesc 10 cm, limitele formaiunii ciiistice mai estompate.
Fig. 34 Se remarc prezena ascitei. Ascita apare sub forma unei lame lichidiene, mobile cu scliimbarea localizrii o dat cu modificarea poziiei bolnavei.
Fig. 35 Carciomatoza peritoneal -toate aceste situaii descrise plednd pentru caracterul malign al tumorii.
Cancerul de corp uterin Se poate diagnostica relativ tardiv, doar atunci cnd dimensiunile tumorii depesc 2 cm, sau apar complicaii ale acestora, respectiv hematopiometria. Diagnosticul se pune practic prin coroborarea datelor anamnestice clinice.
Ginecologia 377
Fig. 36 Formaiune hiperecogen ce destinde cavitatea uterin i a determinat i inematrometrie.
Examinare trans - abdominal Examinare vaginal Fig. 37 n cavitatea uterin apare o zon cu ecogenitate mixt. Coroborarea dintre aspectul ecografic i datele clinice au permis diagnosticarea unui adenocarcinom de endometru.
n ultima perioad datorit creterii calitii aparatelor pentru investigaii ecografice, n literatura de specialitate au aprut mai multe articole prin care ncearc s se pun la punct o metodologie pentru diagnosticarea factorilor de risc n cancerul de endometru; respectiv la femeile cu menopauz tardiv se urmresc hiperplaziile iatrogene, hiperplaziile asociate unei patologii ovariene, polipii endocavitari, patologia accesibil la ecografie i care ar permite diagnosticul precoce al cancerului de endometru. Patologia tubar Hidrosalpinxul aproape ntotdeauna este confundat cu chistele ovariene funcionale.
Fig. 38 378 Ginecologia
Hidrosalpinx stng se vizualizeaz cu claritate colecia tubar care este transonic.
Piosalpinxul apare ca o formaiune laterouterin, fr limite precise, cu zone reflectogene, un rol imortant n diagnostic l are coroborarea cu diagnosticul clinic i efectuarea de ecografii seriate ce apreciaz regresia infiltratului inflamator i eficiena tratamentului antibiotic (Fig. 39).
b
Fig. 39 Abces localizat la nivelul anexei stngi (a) la prezentare (b) la o sptmn de tratament cu antibiotic. ^ ^'' . :
Fig. 40
a, b Proces inflamator infiltrativ (a) n momentul stabilirii diagnosticului (b) la o sptmn de tratament cu antibiotic, antiinflamator.
Fig. 41 Abces al Douglas-ului, cazul a beneficiat de tratament chirurgical.
Fig. 42 Abces al Douglas-ului
Ginecologia 379
Alte indicaii ale examenului ecografic Examenul ecografic efectuat cu vezica urinar plin permite evidenierea hematocolposului (Fig. 43).
; . "'--'
Fig. 43
Hematocolpos, se vizualizeaz vaginul cu coninut masiv i dens, deasupra lui uterul de dimensiuni normale.
Datele biometrice obinute pe imaginea ecografic, permit diagnosticul hipoplaziei uterine (Fig. 44).
Fig. 44
uter hipoplazic dimensiune AP 30 mm, dimensiune longitudinal 50 mm.
n ceea ce privete malformaiile corpului uterin cea mai uor diagnosticabila este uterul bicorn fiind descris i o imagine caracteristic n eava de puc, imag ine care apare datorit invaginrii vezicii ntre cele dou corpuri uterine (Fig. 45).
Fig. 45 380 Ginecologia
uter bicorn.
Fg. 46
Uter bicorn i sarcina. n cornul uterin drept sacul ovular i embrionul. n cornul uterin stng pseudosacul gestaional datorat decidualizrii mucoasei i la acest nivel.
Ecografia poate fi folosit i n evidenierea malformaiilor aparatului urinar (rinichi ectopic, agenezie renal) ce sunt frecvent asociate cu malformaiile uterine. Utilizarea ecografiei pentru realizarea histerosalpingografiei a permis i diagnostice mai de finee, cum este uterul septat (Fig. 47, 48).
Fig. 47
Histerosalpingografie ecografic, cavitate normal.
Fig. 48
Histerosalpingografie ecografic, uter septat.
Reperarea I.U.D. Atunci cnd firul I.U.D. nu poate fi vizualizat la examenul cu valve se recomand efectuarea unei ecografii ce permite localizarea dispozitivului, precizarea raportului cu peretele uterin i chiar depistarea unor perforaii (Fig. 49).
Fig, 49
Imaginea ecografic a uterului n seciune longitudinal i transversal cu evidenierea prezenei I.U.D. Ginecologia 381
Diagnosticul complicaiior postoperatorii Ecografia poate fi util n evidenierea unui hematom al peretelui sau al pelvisului, n cutarea unor abcese ale fundului de sac Douglas, mai ales atunci cnd suntem n faa unui caz cu stri febrile prelungite, inexplicabile (Fig. 50).
F i g . 50
Hematom al peretelui post operatorie cezarian. Deasupra plicii vezicale n perete se evideniaz hematomul.
Ecografia poate fi folosit i pentru punerea n eviden a unor corpi strini peritoneali sau vezicali (Fig. 51).
i^
5. LAPAROSCOPIA Laparoscopia este endoscopia cavitii peritoneale care a fost destins n prealabil printr-un pneumo - peritoneu artificial. Ea poate fi realizat pe cale transparietal sau pe cale vaginal (culdoscopie). Laparoscopia transparietal a fost descris pentru prima dat de Kelling n 1902, dar nu a fost utilizat la om dect n 1912 de ctre Jacobeus. Utilizat prima dat n ginecologie de Ruddock i Hope, n 1939, este definitiv codificat de ctre Palmer n anii 40. n civa ani, ea se dezvolt i devine un examen de nenlocuit n ginecologie, cu toate c introducerea ecografiei a redus din rolul su diagnostic. Sub influena colii germane i franceze de ginecologie, laparoscopia a devenit, n ultimul timp, un mijloc terapeutic de mare importan. Indicaiile laparoscopiei sunt multiple, dar ele sunt sintetizate i interpretate diferit de ctre diferitele coli de chirurgie laparoscopic. Dac n urm cu 30 - 40 ani ele erau doar diagnostice, apoi diagnostice i operatorii, unele au devenit azi pur chirurgicale.
382 Ginecologia
Kelling Jacobeus P.F. Bosch Ruddock i Hope Palmer Cohen :
1902 1912 1936 1939 1946 1970
'
'
<
'
>
- prima Utilizare la om -prima sterilizare prin coagulare cu cureni de nalt frecven - prima utilizare n ginecologie -prima biopsie ovarian, prima adezioliz, prima ncercare de sistematizare a indicaiilor -primulatlas de Iaparoscopie, ' culdoscopie i ginecografie.
Fig. 52 Scurt istoric al laparoscopiei.
* Instrumentar
"
Principalul instrument este laparoscopul. El are dimensiuni de 10 -12 mm i n general se folosesc laparoscoape cu optic direct ceea ce permite gsirea organelor "la locul lor", respectiv la captul tijei. Ceea ce este foarte important este c pentru a vedea organele la dimensiunea lor real distana dintre ele i lentil trebuie s fie de 6 mm. Pe lng laparoscop trusa de Iaparoscopie este alctuit dintr-un "arsenal" de pense (traumatice i atraumatice), foarfeci, baghete, trocare de diferite dimensiuni care sunt folosite n funcie de tipul nterveniei i complexitatea ei. Nu se poate efectua ns aparoscopia fr o mulime de alte aparate ce se gsesc aezate ca un "turn" alturi de Tiasa de operaie. Acesta '.rebuie s cuprind minimum: nsuflatorul CO2, sursa de umin, iar pentru a depi nivelul de Iaparoscopie diagnostic i a trece la terapie este necesar a avea un sistem R g . 53 Instrumentar iaparoscopie video (monitor i camer), aparat :!e electrochirurgie, aspirator, morcelator; cu ct acestea sunt mai performante ;u att sigurana i confortul sunt mai mari. Insuflatorul CO^- este un dispozitiv de realizare a pneumo - peritoneului utiliznd COj. El dispune de un microprocesor ce analizeaz n permanen condiiile de lucru i menine valoarea pneumo - peritoneului n limitele impuse de operator indiferent de manoperele efectuate. Presiunea recomandat intraabdominal este de 12 mmHg. Insuflarea se ncepe cu acul "Veres" care prin contrucia sa, ca i metod de protecie nu poate realiza o presiune de insuflare mai mare de 2 l/min.
Ginecologia 383
Sursa de lumin - iluminarea se realizeaz cu o surs de lumin rece (halogen sau xenon), lumina fiind condus apoi prin fibr optic i un sistem de prisme. Se recomand ca surs de lumin cea cu xenon, lumina fiind mai puternic, asemntoare cu lumina natural iar gradul de strlucire putnd fi controlat de un microprocesor. Irigatorul - aspirator- indispensabil pentru a asigura condiii optime de lucru el permite splarea organelor interne i aspirarea sngelui i a micilor detritusuri tisulare. Performanele aparatului ofer confort i siguran. El trebuie s dezvolte o putere de aspiraie de 0.7 bar i o putere de irigare de 400 mmHg. Volumul irigat /aspirat trebuie s fie de minimum 3.5 l/min., iar soluiile utilizate pentru splare vor fi obligatoriu nclzite la 38 - 40 C evitndu-se astfel efectul de refrigerare. IVIorcelatorul- este un aparat utilizat pentru morcelarea i extragerea esuturilor parenchimatoase (fibrom uterin, ovar), n acest scop el dispune de un cuit circular care are un canal central de lucru prin care se pot extrage piesele operatorii. Sistemul video-esle format din dou pri componente: camera video i aparatul propriu - zis. Dac bugetul permite, se recomand a se achiziiona dispozitivul "DIGIVIDEO" accesoriu ce permite o procesare digital a imaginii ceea ce crete performana oferind imagini de detaliu de foarte mare calitate. Aparatul de electrochirurgie - bisturiul electric este un aparat ce utilizeaz radio frecvena (RF) pentru tiere monopolar i coagulare mono i bipolar. Principiile chirurgiei cu radio frecven: - esuturile conin concentraii diferite de electrolii, fiind astfel conductoare de electricitate; - efectul termic al RF este utilizat pentru tierea i coagularea esuturilor; - tierea - celulele sunt vaporizate, efectul termic determinnd separarea esuturilor i formarea pe suprafa a unei cruste; - coagularea - se realizeaz prin efect termic, nclzirea esuturilor la 70 C. Curentul monopolar - se scurge de la suprafaa mic a electrodului activ ctre suprafaa mare a electrodului pasiv (neutral), corpul uman participnd astfel la nchiderea circuitului. Tierea sau coagularea are loc la electrodul activ. Curentul bipolar se scurge ntre cei doi electrozi ai pensei. * Indicaiile laparoscopiei- distingem dou clase mari de indicaii: A. Diagnostice * * * * Diagnostic diferenial (aspect normal sau patologic al organelor genitale interne); Sterilitatea primar; Sterilitate secundar sau infertilitate; Confirmarea unui diagnostic obinut anterior (histerosalpingografie, insuflaie utero - tubar, etc); * Evaluarea rezultatelor dup o intervenie ce a avut ca scop tratarea unei steriliti;
384 Ginecologia
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
Dureri acute n abdomenul inferior n sarcina de prim trimestru; Suspiciunea de endometrioza; Second look dup tratamentul hormonal al endometriozei; Second look dup tratamentul chirurgical i/sau citostatic al carcinomului ovarian; Lips de rezultate n tratamentul medical al vezicii iritabile (endometrioza a domului vezical); Dureri abdominale cronice (endometrioza, apendicit); Suspiciune de varice pelviene; Suspiciune boal inflamatorie pelvin; Dureri abdominale acute sau subacute: diagnostic diferenial, B.I.P., apendicit; Diagnostic diferenial sarcin extrauterin sau intrauterin; Corp luteum hemoragie; Diagnostic diferenial ntre tumori anexiale, ovariene, nodul miomatos; Diagnostic diferenial malformaie uterin - tumori ovariene; Hemoragie n postmenopauz (ex. tumor cu celule de granuloas); Amenoree patologic; Suspiciune de anomalii malformative genitale; Aplazie vaginal cu sau fr anomalii interne; Hipoplazia uterin; Cutarea unui D.I.U. pierdut; Suspiciune de perforaie uterin; Supravegherea laparoscopic a unor manevre histeroscopice; Chiuretaj convenional sau prin aspiraie sub control endoscopic dup o perforaie uterin; Hemoragie intraabdominal dup un traumatism; Aprecierea funciei ovariene pentru fertilizarea in vitro. B. Terapeutice
1. Corpul uterin - excizia unui miom subseros pediculat; - enucleerea unui miom intramural subseros; - extragerea unui D.I.U. ce a perforat parial peretele; - sutura unei perforaii survenite n cursul chiuretajului uterin; - adezioliza. 2. Intervenii laparoscopice pe anexe a. Intervenii pe tromp - controlul permeabilitii tubare; - fimbrioplastie i/sau salpingostomie pentru ocluzie tubar periferic; - salpingoliz; - coagularea implantelor de endometrioza; - rezecia hidatidelor chistice Morgani; - instilarea unor substane intratubar (ex. n piosalpinx); - biopsii tubare; - intervenie pentru sarcina tubar; - salpingectomie (hidrosalpinx); - sterilizare tubar prin coagulare; - sterilizare tubar prin ligaturare sau plasarea de clipuri; - plastii tubare (reanastomoz).
Ginecologia 385
Intervenii pe ovar - puncionarea folicului pentru recoltare de ovule (fertilizare in vitro); - biopsie de la nivelul gonadelor; n aplazia uterin pentru determinarea sexului; biopsie pentru aprecierea funciei ovariene; - chistectomii; - puncionarea i enucleerea chistelor endonnetriozice; - ovarioliz; - ovarectomie; - ovarectonnie parial n sindromul Stein - Leventhal. ;. Intervenii pe mezoovar i mezosalpinx - rezecia hidatidelor Morgagni; - enucleerea chistelor paraovariene; - coagularea implantelor endometriozice; - nchiderea prin sutur a mezosalpinx-ului dup adeziolize extinse. i. Intervenii endoscopice pe alte structuri pelviene - recoltare biopsie i coagularea implantelor endometriozice din fundul de sac i de pe domul vezical; - adezioliz cu rezecie parial a marelui epiploon; - enucleerea de mioame subperitoneale; - rezecia ligamentelor utero - sacrate; - biopsie peritoneal n suspiciunea de metastaze la acest nivel.
* Contraindicaiile laparoscopiei. Contraindicaii absoiute: - n toate situaiile cnd pacientul nu tolereaz anestezia; - orice afeciune acompaniat de tulburri de coagulare; - peritonitele acute; - hemoperitoneele masive. Contraindicaii reiative: - insuflaia preperitoneal; - lezarea vaselor parietale la introducerea trocarului; - lezarea unor organe intraabdominale n timpul manevrelor chirurgicale. * Pregtirea pacientei Laparoscopia ncepe ntotdeauna ca manoper diagnostic, ea devine operatorie n funcie de situaie, gradul de pregtire a operatorului i dotare tehnic. Toate aceste aspecte trebuie precizate pacientei, att aceasta ct i echipa operatorie trebuind s fie pregtit astfel nct oricnd intervenia s poat fi convertit la chirurgia clasic. Este de dorit ca medicul s prezinte pacientei trei momente principale ale interveniei:
386 Ginecologia
1. Faza diagnostic care este esenial ea permind alegerea procedurii terapeutice.
2. Faptul c se tenteaz rezolvarea cazului pe cale laparoscopic dar: 3. Orice complicaie poate s apar n timpul laparoscopiei (leziune de anse intestinale, leziune de vezic urinar, lezare ureter sau vase), accidente ce pot aprea i n chirurgia clasic (cu aceeai frecven). n aceast situaie se va obine preoperator consimmntul bolnavei pentru: - dac necesitile medicale impun, sub aceiai anestezie, operaia s fie continuat pe calea chirurgiei clasice, sau - laparoscopia s se opreasc la faza diagnostic, partea operatorie, dac situaia o permite, s fie efectuat la o alt dat. Pacienta trebuie s fie informat asupra locurilor de puncie i numrul acestora, asupra mrimii lor i de necesitatea fortuit cteodat de a lrgi locul de abord oentru a extrage din abdomen prile rezecate (noduli, chiste). n ceea ce privete durata de spitalizare nu poate fi precizat n avans, n principiu ea este de 2 - 3 zile. Pregtirea fizic este aceiai ca pentru o intervenie clasic. n caz de sindrom aderenial, regim alimentar 2 - 3 zile, altfel doar cu 24 ore nainte. Se vor trata obligatoriu colpitele.
Sala de operaie Este de dorit s existe o sal destinat numai acestui scop. Este necesar un ersonal bine instruit, att pentru pregtirea slii ct i pentru manipularea aparaturii instrumentarului. Mai mult ca oricnd este important lucrul n echip.
Tehnica interveniei Bolnava este aezat pe masa ginecologic n poziie ginecologic i n endelemburg. Dup pregtirea cmpului operator ca pentru o intervenie clasic i olarea cmpului operator, se ncepe insuflaia, respectiv creerea pneumo eritoneului. Majoritatea autorilor folosesc ca i cale de abord marginea inferioar a matricii ombilicale. Crearea i meninerea pneumo - peritoneului suficient este un element esenial pentru o laparoscopie reuit. Se utilizeaz gazul carbonic pentru c: se resoarbe foarte rapid dup laparoscopie i nu este asa de periculos ca i aerul sau O2 dac patrunde n vase. Pentru a evita orice fenomen reflex presiunea nu trebuie s depeasc 15 mmHg. La nceput debitul trebuie s fie lent, apoi l cretem treptat, d necesari 2 - 3 l pentru a obine o distensie suficient. n timpul crerii pneumo ~ peritoneului se instaleaz dispozitivul destinat mobilizrii uterului. Se folosete o canul clasic de insuflaie tubar, care pentru a fi etan se solidarizeaz cu o pens de col. Prin intermediul canulei se instileaz, la nevoie, o soluie colorat idigo - carmin sau albastru de metil). Gestul operator urmtor este introducerea trocarului mare i este cel mai dificil moment al interveniei. Se nlocuiete rapid mandrenul cu endoscopul care este cuplat la sursa de lumin i camera video. Dup o scurt inspecie a cavitii peritoneale, se introduc trocarele mici. Pentru evita lezarea vaselor epigastrice, locul de introducere a acestora se alege prin tennica transiluminrii i sunt introduse obligatoriu sub control video. Prin trocarele -'ici se vor introduce instrumentele de lucru. Din acest moment ncepe examinarea :'opriu - zis.
Ginecologia 387
Interpretarea imaginilor laparoscopice normale Uterul axe culoare roie - brun, fundul fiind ovoid, iar corpul aplatizat din fa spre spate. Un fund uterin globulos, rotunjit de culoare violacee, pledeaz pentru o sarcin, comparativ cu fibromul interstiial unde culoarea este roz. Ovarul- cu diametre variind ntre 3 i 4 cm, are culoare alb i prezint boselri i depresiuni caracteristice. n funcie de perioada n care se face examinarea, putem gsi foliculi ovarieni n diferite faze de dezvoltare. Trompa- la uterul n anteversieflexie trompa este mai mult sau mai puin derulat. Se poate recunoate uor partea istmic dreapt i regulat, lung de aproximativ 6 cm, apoi ampula tubar mai lung i descriind cteva sinusoide n jurul ovarului. Poriunea infundibular se lrgete pentru a forma pavilionul, care prezint un numr variabil de prelungiri digitiforme, fiecare continundu-se cu un franjure mucos care se continu la nivelul ostiumului cu mucoasa endo-tubar. Una din prelungiri se ndreapt spre ligamentul utero - ovarian, fimbria lui Richard. Douglas-ul este traversat de cele dou ligamente utero - sacrate, are forma unei cupole i are culoarea roz. Adesea vom gsi aici o cantitate mic de lichid sero citrin. Ligamentele largi - de fiecare parte a uterului se individualizeaz ligamentele largi ca dou suprafee albicioase, putndu-se individualiza mezosalpingele.
(Dup K. Semm 1984)
Flg.54 Imaginea laparoscopic a organelor genitale interne.
Laparoscoplan patologia ginecologic A. Sterilitatea Reprezint una dintre cele mai importante i frecvente indicaii ale laparoscopiei diagnostice i operatorii, examenul fiind indispensabil n bilanul unei steriliti. n mod normal laparoscopia se efectueaz n prezena unei HSG patologice. Dac nu s-a efectuat anterior HSG-ul atunci se va practica intralaparoscopic proba de permeabilitate tubar cu albastru de metilen. Este bine ca laparoscopia s fie efectuat
388 Ginecologia
aproximativ n ziua 15 - 17 a unui ciclu normal pentru a monitoriza astfel i funcia ovarian. Metoda ne permite i identificarea unor focare de endometrioz, a unor aderene peritubo - ovariene, elemente ce impun trecerea la actul terapeutic. Majoritatea indicaiilor pentru laparoscopie, n sen/iciul nostru au fost dictate de orezena unor steriliti secundare sau primare care la HSG a prezentat: obstrucie :ubar total, ngustare de lumen tubar, tromp sinuoas i unde s-a bnuit o zompresiune extrinsec. Laparosopia a constat prezena aderenelor peritubo - ovariene, n unele situaii existnd o izolare a ovarului prin mbrcarea lui complet ntr-un nveli aderenial. Am ntlnit mai multe tipuri de aderene de la aderene velamentoase, avasculare, 3n la aderene dense, vasculare, datorate fie olocrii unor procese inflamatorii de ctre marele ^^B^^f^ '"""- S^*F epiploon, fie datorate prezenei multiplelor focare ^ ^ ^ H ^ ^ i ^ ^ ' ^ ' ^ J ze endometrioz. n cea de a doua categorie de sindroame adereniale cu aderene dense, cu ramuri .asculare intrinseci, dificultatea adeziolizei o :onstituie necesitatea asigurrii unei hemostaze orealabile secionrii care se efectueaz prin electrocoagulare bipolar.
Fig.55 Aderene ale marelui epiloon
B. Chirurgia tubar ncepnd din 1984, laparoscopia a devenit un mijloc preferat pentru chirurgia jbar, distal i n special cea cu laser ce d posibilitatea realizrii unor fibrioplastii 5au neostomii. Rezultatele sunt asemntoare celor din microchirurgia clasic. Tehnic este dificil de realizat, poate dura ore, necesitnd o experien i o dotare foarte oun. Una din principalele indicaii n chirurgia tubar rmne ns sarcina extrauterin. -ocalizarea poate impune o rezolvare de manier conservatoare sau radical. Atitudinea operatorie este dictat i de dorina de procreere cnd se va tenta intervenia :onservatoare. La pacientele care nu mai doresc copii, intervenia este radical, dar 51 la aceste cazuri, trebuie avut n vedere o intervenie care s nu lezeze mezoovarul -eaiiznd o semicastrare. * Salpingectomia radical - utilizeaz tehnica "triplu loop" i const: - irigarea - localizarea sarcinii ectopice (a); trompa cu sarcin ectopic se prinde cu pensa forceps (b); se trece prin laul "Endo - Loop", procedura se repet de dou ori (c); se secioneaz cu atenie evitndu-se lezarea arcadei vasculare tubare (d); lavaj al cavitii peritoneale, dren n Douglas.
(SSZ
Fig. 56 Salpingectomie radical. Ginecologia 389
* Chirurgia conservatoare - aspirarea cavitii peritoneale i evidenierea localizrii sarcinii ectopice; - n localizrile ampulare sarcina este aspirat cu "Aquapurator-ul" sau extras cu forcepsul; - n localizrile istmice i interstiiale se practic o salpingostomie ce necesit apoi sutur (dar nu obligatoriu); - pentru a reduce hemoragia se poate distila pn la 10 ml soluie POR 5% (vasopresin) n regiunea antimezosalpinx (locul unde trompa bombeaz); - se realizeaz o incizie cu pensa monopolar (evit hemoragia); - cu foarfecele se disec pereii trompei punndu-se n eviden sarcina ectopic; - zona de nidaie este apoi splat; - se practic sutur (o sutur ngrijit asigur o vindecare bun fr riscul de fistulizare); - la cteva sptmni, permeabilitatea tubar este verificat prin laparoscopie sau ecografie.
R g . 57 Tratamentul conservator al sarcinii ectopice

(Dup Donnez 1989)
* Tratamentul conservator chimic - substane ca Methotrexatul, Vasopresin, Prostaglandinele au fost folosite n decursul timpului dar rezultatele nu sunt certe i nu exist un protocol. * Sarcina ovarian - lavaj peritoneal cu localizarea cert a sarcinii ectopice; - instilare de soluie POR; - extragerea sarcinii cu forcepsul; - sutura ovarului. * Hidrosalpinxul Tratamentul hidrosalpinxului are la baz principiile anterior descrise: - se va avea grij pentru a nu leza arcada vascular; - extragerea din abdomen a pieselor operatorii pn la peretele abdomi nai, se face cu ajutorul sculeilor confecionai din polietilen, apoi cu ajutorul unei pense Pean.
390 Ginecologia
Fig. 58 Tratamentul hidrosalpinxului (Dup Donnez 1989)
C. Chistele ovariene Toate colile admit astzi rolul laparoscopiei n tratamentul chistelor anexiale. ;e pun ns dou probleme, cea a posibilitilor tehnice i cea a riscului modificrii .adiului unui proces neoplazic. Au fost descrise mai multe gesturi terapeutice: prezint interes redus, mai ales n chistele organice, unde ecidivele sunt frecvente. * Ovarectomia Laparoscopia poate realiza aceast anoper dup prealabil asigurare a emostazei cu ligaturi, termocoagulare, 'stilare de vasopresin. Dificultatea a-nne cantonat la extragerea ovarului : -^ abdomen, riscul fiind important :3torit riscului neoplazic, n momentul ' care s-ar ncerca fragmentarea lui :entru extragere, avnd n vedere :osibilitatea limitat pentru diagnosticul ..aiorilor border-line. * Chistectomia intraperitoneai. Se efectueaz cu ajutorul penselor i foarfecilor, :^p puncionarea chistului, dar nu nainte de a ne asigura prin examen ecografic de acuratee, c formaiunea nu este un chist funcional sau un chist cu vegetaii -:erne. Eliminarea posibilitii unei tumori maligne ar trebui fcut i printr-o citologie :eritoneal i dozarea CA-125. n cazul n care ne-am asigurat c formaiunea este o Tior chistic seroas , ea se deschide cu foarfecele, se vizualizeaz interiorul ei, pentru a ne asigura nc o dat de absena vegetaiilor Dac toate condiiile au fost -deplinite se practic decapsularea, apoi este extras din abdomen prin trocar. n ;eneral manopera nu este hemoragic, deci nu necesit o hemostaz, totui se satureaz trana sau se aplic Tissue-Cole. n prezena unor puncte hemoragice se roate face coagularea mono sau bipolar. Tratamentul chistelor anexiale pe cale BDaroscopic a devenit o realitate. Considerm metoda util i de elecie cu condiia :e a ne limita gestul pentru chistele seroase. Metoda nu se adreseaz chistului dermoid, care ridic problema peritonitei chimice i nici chistelor mucoide ce pot duce la peritonita mucilaginoas.
Ginecologia 391
* Chistectomia prin hidro - disecie
D. Chirurgia corpului uterin
'OO'v, iii
* Miomectomia. Intervenia pe corpul uterin a fost una dintre contraindicaiile laparoscopiei, pn n ultimii ani, cnd dezvoltarea tehnicii de endocoagulare a permis o hemostaz de calitate. Metoda este limtat la formaiuni de 5-6 cm cu dezvoltare subseroas sau intramural, leiomioame care n mod uzual, prin dimensiunile lor, nu sunt o indicaie pentru laparotomie. Nodulii pediculai sunt mai uor de abordat.
(Dup K. Semm 1984)
Fig. 59
Miomectomie
Se efectueaz doar o hemostaz prin endocoagulare la nivelul pediculului, dup care se practic secionarea la acest nivel. n situaia nodulilor cu dezvoltarea subseroas i intramural se practic injectarea peritumoral a unei soluii de vasopresin. Aceasta asigur hemostaz i creaz planul de clivaj. Cu ajutorul foarfecelui se deschide capsula, iar nodului se extrage prin decapsulare. n situaia unei formaiuni mici, nu este necesar alt manoper, plaga lsndu-se s se cicatrizeze spontan, eventualele puncte hemoragice fiind coagulate cu electrocauterul. Dac formaiunea extras las n urma ei un crater profund, este indicat peritonizarea suprafeei prin endosutur. Urmeaz timpul cel mai dificil al interveniei, extragerea din abdomen a nodulului, fie prin culdotomie, fie prin lrgirea unei ci de acces. Marele dezavantaj al acestor extracii este reducerea brusc a pneumoperitoneului, cu dificulti n realizare manoperei. Majoritatea serviciilor folosesc astzi morcelare nodulului cu ajutorul unui instrument special, manopera necesitnd timp ndelungat. * Histerectomia subtotal i total manopere laborioase cu indicaii restrnse. * Endometrioza. Odat cu introducerea diagnosticului laparoscopic, incidena endometriozei a crescut spectacular. Prima laparoscopie stabilete diagnosticul i stadializeaz endometrioza. Zonele suspecte de endometrioza vor fi investigate prin testul "Termo - Color", n principiu, focarele termice, i mai ales n ultima treime a ciclului se vizualizeaz foarte bine datorit culorilor brun - albstrie.
392 Ginecologia
Nu rareori endometrioza determin un intens proces aderenial uor vizualizabil aparoscopic. n ultimii 10 ani, datorit introducerii laser-uiui cu bioxid de carbon i tratamentul endometriozei s-a dezvoltat foarte mult. n cadrul tratamentului endometriozei pe :ale laparoscopic intr trei timpi principali: a. Adezioliza - din punct de vedere tehnic nu exist diferen fa de :ea efectuat dup procesele inflamatorii. Este ns mai dificil, pentru c aceste aderene sunt mai dense i mai hemoragice, de multe ori ntlnim adevrate con glomerate, fcnd dificil soluionarea cazului. b. Eliminarea punctelor de endometrioza peritoneal - dei pare a fi un eritoriu ce aparine laser-ului cu bioxid de carbon, el permind vaporizarea leziunilor :J o mare precizie, chiar i n zonele "periculoase" din vecintatea ureterului. Distrugerea unor noduli mai mari i izolai se poate face prin coagularea bipolar sau : opsie exerez. Aceast metod este mult mai traumatic i periculoas. Nu se folosete electrocoagularea monopolar, ea fiind mult mai penetrant. Rezultatele sunt greu de apreciat, deoarece considerm tratamentul incomplet, metoda eadresndu-se punctelor mici i focarelor atipice. n toate cazurile este bine s se ac tratament postoperator cu Danazol, simptomatologia ameliorndu-se n aceste 5 tuaii. Interveniile laparoscopice second-look, sunt obligatorii pentru monitorizarea /atamentului. c. Tratamentul laparoscopic al endometrioamelor ovariene. Este mult "ai dificil, deoarece drenajul simplu este practic nefolositor, recidivele fiind o regul, ar pe de alt parte n endometrioamele de volum mediu e relativ greu de gsit zona :e clivaj a capsulei. Utilizarea laser-ului cu bioxid de carbon rezolv aceast problem cnn posibilitatea de a coagula cavitatea chistic, ceea ce duce la distrugerea esutului ectopic. n toat literatura de specialitate, tratamentul laparoscopic al acestei afeciuni este prezentat cu rezultate foarte bune (statisticile lui Fayez, 1983, Donnez, 1980). E este net superior tratamentului numai pe cale medicamentoas cu Danazol i cu analogi de GnRH. Din statisticile lui Pouly (1987) reiese un procentaj mult mai mare :e sarcini dup tratamentul laparoscopic al endometriozei. Tratamentul endometriozei este o combinaie ntre tratamentul hormonal i cel inirurgical: Etapa I ndeprtarea laparoscopic a tuturor focarelor de endometrioza . zibil existente n cavitatea abdominal. Etapa II Tratament hormonal - se adreseaz focarelor restante i se -ace pe o perioad de 3 - 6 luni. Etapa III Control laparoscopic - are ca scop completarea adeziolizei, ndeprtarea eventual a focarelor restante, efectuarea de proceduri corective neopavilioane). E. Sterilizarea pe cale laparoscopic A fost descris n literatura de specialitate pentru prima dat n 1925, de \anjoks, care a raportat 28 sterilizri prin acesta metod. Tehnica s-a dezvoltat -'oarte mult dup 1970, n SUA, 95% din indicaiile de sterilizare chirurgical realizndu36 pe cale laparoscopic.
Ginecologia 393
Indicaiile sunt foarte bine codificate: - indicaii medicale - boli cronice, sistemice; - indicaii genetice - boli ereditare; - indicaii obstetricale; - indicaii contraceptive - cadrul planning-ului familial. Procedeele de sterilizare pe cale laparoscopic se mpart n: - metode electrice (electrocoagularea mono-bipolar, termocoagularea) - metode mecanice (inele, clame)
Fig. 60 Sterilizare cu clam
P?**.'*!
Fig. 61 sterilizare laparoscopic prin electrocauterizare.
Cele mai eficiente sunt considerate diatermocoagularea, metodele mecanice avnd dezavantajul eventualului rejet. Zona de elecie a diatermocoagulrii o reprezint zona ampular a trompei. Pensa forceps va prinde strict trompa, evitnd interpunerea mezosalpinxului i astfel se evit lezarea arcadei vasculare. Temperatura optim este de 70 grade Celsius, o temperatur superioar de 100 grade Celsius carbonizeaz esuturile, extinznd zona la mezosalpinge i intersectnd astfel arcada vascular. De regul, se aplic 2 puncte de diatermocoagulare. Majoritatea autorilor indic i secionarea ei la acest nivel, urmat de aplicarea nc a 2 puncte de diatermocoagulare.
6. ARTEROGRAFIA PELVIAN Cel dinti care a practicat aceast explorare n ginecologie a fost Macarini (1951) care a explorat tumorile uterine pe cale angiografic, descriind anarhiile i neregularitaile vasculare, unturile arterio - venoase. n 1953 Seldinger iniiaz cateterialismul arterial retrograd, iar n 1967 Omnis propune cateterizarea selectiv a ramurilor arterei hipogastrice (uterin, vezical, obturatoare i ruinoas intern) metod care a reuit, fr nici un fel de riscuri pentru bolnavi. * Tehnica examenului Cateterul este introdus n artera femural i este mpins (sub control radioscopic) pn la nivelul bifurcaie aortice. Dac nu se continu traseul spre o arteriografie
394 Ginecologia
selectiv se aplic manonul oscilometrului Pachon pe membrele inferioare blocnd astfel circulaia i determinnd ntreaga substan de contrast s treac n arterele care irig viscerele pelviene, cu excepia arterelor lombo - ovariene, a cror emergen se gsete mai sus. Cu toate acestea irigaia arterial a trompelor i ovarelor este oine individualizat datorit largilor anastomoze care exist ntre ramurile ovariene ale uterinei i artera lombo - ovarian. Se efectueaz cliee radiologice seriate punndu-se n eviden faza arterial capilar i venoas a tranzitului vascular pelvian. Interpretarea imaginilor arteriografice se bazeaz pe o bun cunoatere a arborelui circulator pelvian putndu-se aprecia o stare patologic prin evidenierea -nor modificri evidente ale acestuia. Astfel un fibrom deplaseaz traiectul arterial n funcie de volumul i localizarea sa. Pe un clieu mai tardiv va aprea arteriola care nsoete pseudo capsula nodulului bromatos aprnd pe urm o opacifiere capilar mai mult sau mai puin intens, n "uncie de gradul de congestie sau ischemie local. Chistul de ovar apare ca o mas nevascularizat, dar care deplaseaz traiectul arterial. Dimpotriv, n tumorile maligne de ovar se vor vizualiza numeroase mici vase anormale i o opacifiere difuz a masei tumorale. Aceast opacifiere difuz a masei jjmorale obinut n cursul arteriografiei, Mascarini a propus-o pentru a fi utilizat n aprecierea gradului de extensie a tumorii maligne (ovariene, uterine, vezicale) n ^îcul bazin. * Contraindicaii, accidente Arteriografia este contraindicat la subiecii care prezint artereoscleroz, la zei care sunt sub tratament anticoagulant, la cei cu intoleran la substanele iodate sau prezint insuficiene cardiace sau renale. Principalele accidente descrise n literatur sunt: - injectarea substanei para arterial sau intramural cu producerea anevrismului disecant sau a necrozei de medie; - hemoragia parietal; - fistula arterio - venoas; - tromboze; - calea fals. Arteriografia rmne o metod, o tehnic foarte delicat, care trebuie executat :e specialiti cu mare experien.
7. FLEBOGRAFIA UTERINA Flebografia uterin sau histerografia venoas nu este o tehnic nou. Primele -cercri dateaz din 1946, dar metoda descris de De La Pena nu a intrat niciodat - practica curent din cauza dificultilor tehnice. Introducerea radio-televiziunii i a substanelor triiodate cu difuzie mare au cermis obinerea unor imagini foarte bune putndu-se stabili criterii sigure n cepartajarea strilor fiziologice de cele patologice. * Instrumentar Instrumentarul (Fig. 62) este foarte simplu. Un ac pentru injectarea intrauterin. Ginecologia 395
care are o lungime de 21 cm. Este un ac dublu folosit i pentru aortografie, partea exterioar mai scurt este prevzut cu o oliv metalic la extremitatea distal. Acul interior cu un calibru mai redus alunec uor n interiorul primului ac pe care l depete n lungime cu 6 mm.
Fig. 62 Se mai folosete o pens de col ce are un sistem special de fixare a acului i o sering obinuit de 20 cm^, a crui piston este acionat de un sistem ce asigur o presiune constant. * Tehnica examenului Dup asepsia vaginului se monteaz un specol. Se prinde colul cu pensa Pozzi i se verific cu histerometrul lungimea i direcia cavitii uterine. Se introduce primul ac pn ia contact cu fundul uterin. n interiorul acestuia se afl cel de al doilea ac i care cu o micare brusc este introdus n miommetru pe ct posibil n zona median a uterului. Se injecteaz 1 - 2 ml Hialuronidaz. Dup 5 minute se injecteaz 20 cm^ dintr-o soluie triiodat sub o presiune constant n aproximativ 35 - 40 secunde. Aceast injectare se face sub control pe ecranul de televiziune, ceea ce permite luarea a 4 - 5 cliee succesive la debutul, la mijlocul i la sfritul injectrii. Unii autori au propus o nou tehnic bazat pe o injectare rapid (10 - 20 secunde) a 30 cm^ substan de contrast cu efectuarea a cte unui clieu n fiecare secund. Aceast tehnic nu amelioreaz vizualizarea uterului, dar d o mai bun vizualizare a marilor vase uterine, ovariene i hipogastrice, fapt important n diagnosticul trombozelor i a unor compresiuni. S-a propus de asemenea o tehnic de injectare folosind mai multe ace, fapt ce duce la obinerea de imagini foarte bune, n schimb necesit o dilatare cervical prealabil; autorii preconiznd ca examinarea s se fac n anestezie general. * Interpretarea histerlografiel venoase La studierea clieelor obinute prin hi stenografi a venoas se va analiza succesiv: - volumul uterin; - contururile uterine; - plexul venos - reeua uterin; - aspectul diverselor vene tubo - ovariene i uterine; - aspectul marilor trunchiuri venoase, hipogastrice, ovariene, ilio - lombare. Se studiaz clieele luate n timpul injectrii i cele efectuate la 1 - 2 - 3 i 5 minute dup terminarea injectrii, considernd c la la femeia normal nulipar,
396 Ginecologia
timpul de dispariie a substanei de contrast este de 30 de secunde, n timp ce la multipare este de 60 - 90 secunde. Dup aceast limit ntrzierea eliminrii se consider ca o stare patologic. * Histerografia venoas normal La fundul uterin n punctul de Injectare substana de contrast apare ca o mic pat opac, rotunjit, suspendat. Plecnd de la aceast pat, se face difuzia bilateral in mici ramificri, mai mult sau mai puin difuze care formeaz plexul uterin l care se colecteaz foarte rapid n cele dou direcii. (FIg. 63).
Fig. 63 Prima direcie este cea a venelor tubo - ovarlene (2 - 3 canale) din care substana trece rapid n vena ovarian. A doua direcie este cea a venei uterine care este foarte sinuoas, care la matere din mal multe ramuri i are un calibru ceva mai mare dect vena ovarian. êdlcolul uterin se vars n vena hipogastric. Frecvent se observ anastomoze pericervicale care leag pedicolul uterin stng :u cel drept i uneori anastomoze descendente spre plexurile clitoridiene. Inconstant se vizualizeaz o ramur anastomotic, sub vena hipogastric, a venei uterine cu olexul presacrat, sau a unor vase trecnd transversal de la o hipogastric la alta. * Indicaiile examinrii Principalele indicaii ale histerografiei venoase sunt: metroragllle, durerile oelviene inexeplicablle, avorturile prin repetiie, sterilitatea i toat patologia uterin sau utero - anexial la o bolnav la care examenul prin tueu vaginal este dificil dlntrjn motiv sau altul. Una din indicaiile deosebite este pentru aprecierea arborelui vascular venos n malformaiile uterine naintea efecturii unei operaii plastice (operaia Strassman). Sunt numeroase lucrri de specialitate care descriu diversele aspecte ale -lebografiei uterine n strile patologice, unele din aceste aspecte fiind patognomonice. * Contraindicaii Contraindicaille histerografiei venoase se suprapun cu cele ale H.S.G. din care cele mai importante sunt infeciile acute sau cronice i Intolerana la substanele date.
Ginecologia 397
* Accidente Aplicat corect i evitnd cazurile care prezint contraindicaii este considerat ca o metod cu inocuitate total. * Accidente i incidente totui posibiie: - durerea n timpul injectrii; - n uterele cu miometru hipoplazic - perforaia; - o scleroz local prin substana de contrast; - apariia endometriozei sau diseminarea unui carcinom. n ceea ce privete flebografia pelvian prin tehnicile intravenoase i transosoase nu se mai folosesc n scopul obinerii flebografiei uterine.
8. LIMFOGRAFIA PELVIAN Injectarea foarte lent (n 60 - 90 minute) a 10 ml lipiodol n vasele limfatice ale piciorului permite pe un clieu radiologie efectuat 24 ore mai trziu, vizualizarea satisfctoare a aproape tuturor grupelor ganglionare pelvlene i abdominale, care asigur drenajul limfatic de la viscerele pelviene. Aceti ganglioni rmn opacifiai mai multe luni de zile. Reeaua aferent a ganglionilor ilio - pelvieni este foarte complex i ntortocheat. Se pot identifica uor patru grupe de ganglioni: iliac extern, iliac intern, iliac comun i paraaortic. n ginecologie, limfografia este utilizat n departamentele de oncologie pentru studiul invadrii ganglionare a cancerului de col. Din pcate nu se poate obine n mod constant opacifierea tuturor ganglionilor hipogastrici, ceea ce limiteaz interesul metodei. Metoda este simpl i nu prezint pericol, uneori poate s apar un croet febril n primele zile i rareori incidente congestive pulmonare.
9. PELVIGRAFIA GAZOAS A fost introdus n practica ginecologic n 1924 de Wintz i Dyroff, crora le datorm o punere la punct aproape perfect a metodei care vizualizeaz contururile externe ale pelvinului. n 1927 Arens i Stein asociaz pelvigrafiei gazoase i histerosalpingografia, obinnd o imagine mai complet a organelor pelviene, prin combinarea celor dou metode punndu-se n eviden att contururile externe ct i cele interne. * Teltnica peivigrafiei gazoase Dup o mic anestezie local, folosind locul clasic al paracentezei, se intro duce un ac pentru pneumopritoneu i se injecteaz 5 - 10 minute, aproximativ 1 litru de gaz carbonic, ceea ce determin eliberarea cavitii pelviene de ansele intestinale. Pentru radiografie femeia este aezat n poziie Trendelaiburg, la o nclinaie de aproximativ 35, ceea ce determin cderea anselor intestinale spre diafragm, eliberndu-se astfel cavitatea abdominal.
398 Ginecologia
* Interpretarea Imaginilor vizuale Clieele obinute au ca i contur extern un cadru osos, eliptic, ceea ce corespunde strmtorii superioare deformate prin unghiul de protecie. n interiorul acestui perimetru se vizualizeaz viscerele pelviene eliberate de ansele intestinale subiri, cu excepia situaiilor cnd se gsesc aderene la acest nivel. Vezica apare sub form ovalar ce dubleaz posterior simfiza. Fundul de sac vezico - uterin este destins de gaz i apare ca o concavaie retrovezical. n spatele fundului de sac vezico - uterin se vizualizeaz uterul, care are form de elips cu contururi regulate i axul transversal aproape dublu fa de cel antero posterior. De flecare parte a uterului parametrele formeaz dou opaciti triunghiulare, cu baza spre exterior, avnd nainte ligamentul rotund i n spate conturul fastonat al trompelor. Pe faa anterioar a sacrului se vizualizeaz o formaiune neomogen, ce se continu spre stnga cu sigmoidul, respectiv este imaginea rectului. * Indicaiile i contraindicaiile pelvigrafiei gazoase: Indicaiile pelvigrafiei gazoase se limiteaz la diagnosticul tumorilor pelviene, prin simpla obinere de contururi ce permite vizualizarea tumorilor ce aparin organelor genitale, apreciindu-se totodat i volumul lor. Metoda asigur un diagnostic corect din punct de vedere a originii tumorii, nefiind ns posibil de a stabili dac ea este solid sau lichid. Leziunile patologice ale anexelor i parametrelor sunt foarte greu de interpretat. Principala contraindicaie a examinrii este sindromul aderenial extis, prezena lui nepermind o interpretare corect a nregistrrii obinute.
10. REZONANA MAGNETIC NUCLEAR (R.M.N.) * Principiul metodei Pitagora a fost primul care s-a gndit c materia trebuie s fie constituit dintrun element pe care el l-a denumit atom, adic ce nu mai poate fi divizat. La nceputul secolului XIX Dalton a demonstrat existena atomului i l-a reprezentat ca pe o sfer plin a crei mas variaz de la un element la altul. La nceputul secolului XX Rutherform propune ipoteza c atomul este format dintr-un nucleu central ncrcat pozitiv nconjurat de electroni ncrcai negativ. Pentru R.M.N. important este numai nucleul. El este constituit dintr-un numr variabil de protoni i neutroni. Neutronii din punct de vedere electric sunt neutri, iar protonii sunt ncrcai pozitiv i totui i neutronii au suprafaa ocupat de o sarcin electric negativ, din aceast cauz protonii i neutronii se comport ca nite dipoli. Pare straniu c neutronii (neutri prin definiie) au suprafaa ocupat de sarcini electrice. n realitate protonii i neutronii sunt constituii i ei din pri mai mici numite "QUARKS", acestea fiind ncrcate electric. ntre polul negativ i polul pozitiv exist o for electric proporional cu ncrcarea polilor i cu cmpul electric situat ntre ei. Acest cmp electric este orientat ntr-o anumit direcie. Nucleul are o micare de rotaie n jurul propriei axe "micare de spin". O sarcin electric n micare creeaz n jurul ei un cmp magnetic determinnd apariia unui moment magnetic.
Ginecologia 399
Dac va fi plasat ntr-un cmp magnetic aceast micare de spin se va alinia i va putea alege dou poziii. Se poate alinia de la Sud la Nord ntr-o poziie paralel cu cmpul magnetic, sau de la Nord la Sud ntr-o poziie antiparalel. Cele dou poziii nu sunt echivalente, ele corespund la nivele de energie diferite. ntre cele dou poziii exist o diferen de energie DE. Dac i vom plasa ntr-un cmp magnetic vor atinge rapid o stare de echilibru, n aceast stare de echilibru ei sunt supui influenei temperaturii exterioare, ceea ce antreneaz o trecere permanent ale unor protoni dintr-o stare de energie n alta, dar echilibrul global este conservat. Dac vom aduce o anumit cantitate de energie sistemului, numrul de treceri ntre cele dou stri de energie se va accelera. Pornind de la ideea c ntre dou sisteme care oscileaz cu aceeai frecven poate s existe un transfer de energie pentru R.M.N. se folosesc unde de radio frecven RF (1 - 100 MHz). Principiul de baz se sprijin pe faptul c anumite nuclee atomice au proprietatea de a emite un semnal radio atunci cnd sunt plasate ntr-un cmp magnetic i supuse unei anumite frecvene radio, capabil s determine nucleul de a intra n rezonan. Aceast frecven radio de rezonan este n concordan cu fora cmpului magnetic utilizat i a unui coeficient specific al fiecrui nucleu studiat. Deci, fiecare nucleu va emite semnale de rezonan cu o lungime de und specific. Pe baza nregistrrii semnalelor de rezonan ordinatorul va construi imaginea seciunii atomice studiate. Rezonana magnetic nuclear este deci un procedeu diagnostic bazat pe interaciunile fizice, procedeu complet diferit de procedeele radiologice utilizate pn n prezent: radiografie (raze X), scintigrafie (raze gamma), termografie (infraroii) sau ecotomografie (ultrasunete). * Protocolul Modalitile de explorare sunt multiple, parametri putnd fi schimbai dup dorin i anume: durata, momentul i repetiia interaciunii cmp magnetic i frecven radio. De asemenea, se pot alege diferite frecvene de excitaie prin frecvena radio de rezonan sau puls RF, care pun n valoare relativ parametrii determinrii R.M.N. Principalele frecvene se numesc: - saturaie recuperare (S.R.); - inversie recuperare (I.R.); - ecou de spin (S.E.). Pentru fiecare tip de secven intervin ali factori de timp: - T.l. - timp de intervenie n frecvena I.R.; - T.E. - timp de ecou; - T.R. - timp de repetiie ntre ciclurile de plus n frecvene S.E. Alegerea acestor parametri pernie mbuntirea imaginii i punerea n eviden a unuia sau altui detaliu anatomic. n mare spunem c tehnica I.R. pune n valoare diferenele de T^ (timp de relaxare longitudinal) i c tehnica S.E. arat mai ales diferenele de T^ (timp de
400 Ginecologia
relaxare transversal). Aceste combinaii de variaii, de T.I.; T.E. i T.R. sunt foarte bogate n posibiliti de contrast difereniat. Ele permit de a distinge de exemplu peretele vezicii n raport cu urina, endometrul n raport cu miometrul uterin, muchii netezi n raport cu muchii striai etc. Trebuie neaprat reinut c T^ i T^ sunt constante tisulare caracteristice, n timp ce T.I.; T.E. i T.R. sunt variante impuse de operator schimbnd momentul recepiei ecoului sau distannd impulsurile. De aici rezult posibilitatea de a se pune n eviden o diferen ntre rspunsuri i fiind vorba de imagine, difereniere de contrast. Din nefericire, pentru a complica sarcina examinatorului, contrastul aceluiai esut poate varia dup tipul de secvene utilizate. De aceea el trebuie s se familiarizeze cu imaginile obinuite (obinute prin ecou de spin) ale anatomiei ginecologice normale. * Rezultate anatomice a. Scheletul Corticala osoas nu d semnal, cci ea nu conine practic protoni mobili. Ea va aprea deci n negru, indiferent de parametri utilizai. n schimb mduva osoas emite un semnal intens datorit coninutului su de grsimi. b. Grsimea Indiferent de localizarea sa n pelvis, grsimea reprezint un excelent contrast de fond, d semnal intens, un hipersemnal, cci are T^ scurt i 1^ lung. Ea va aprea deci n alb, indiferent de valorile T.E. sau T.R. Evaluarea ei este important pentru ansamblul spaiului pelvisubperitoneal care reprezint esutul de ambalaj al organelor oelviene. (Fig. 64).
Fig. 64
c. Aparatul urinar al femeii Indiferent de nivelul considerat (cavitate peilocaliceal, nchis la culoare n .ezic), urina apare ca ap un T^ lung i Tj lung. Ea apare nchis la culoare n .ezic. Dar prelungind T.E. i T.R., contrastul trece de la negru la gri, n timp ce oeretele vezical, adic muchiul neted se distinge ca o bordur dens n raport cu jnna mai deschis.
Ginecologia 401
Este un exemplu demonstrativ c operatorul trebuie s-i aleag protocolul de examen n funcie de ceea ce caut i s varieze secvenele pentru un plus de siguran. d. Muchii de intensitate intermediar Uterui El apar n gri mai mult sau mai puin clar, conform timpilor utilizai. Variind parametri, ajungem s distingem muchii netezi de muchii striai, dei ei au aproape acelai coninut de ap. Uterul se situeaz n tentele de gri intermediare, puin mai intens dect muchii plevieni. Aici, vederile frontale i sagitale sunt evident de un remarcabil interes pentru a preciza raporturile anatomice. Endometrul se poate distinge de miometru cu condiia de a utiliza o secven S.E. cu T.E. i T.R. lungi. Imaginea T^ permite s distingem clar, n seciune sagital (Fig. 65) corpul i colul uterin, vezica, vaginul.
Fig. 65
Rg. 66
Seciunea frontal (Fig. 66) arat n schimb cele dou regiuni ale anexelor. O comparaie a imaginilor T^ i 1^ furnizeaz detalii mai ample. Dac analizm figura 67, reprezentnd aceeai seciune ca figura 63, dar cu dominant T^, recunoatem pe imaginea 1^ structura uterului tipic imaginilor R.M.N. La exterior, se distinge clar miometrul care emite semnale de intensitate medie. Un strat subire de intensitate mai mic i urmeaz la interior. Este vorba de un strat interior al miometrului sau de zona bazal a endometrului. n centru, semnale foarte intense indic endometru, mai precis zona funcional a acestuia, a crui grosime depinde evident de ciclu. Aspectele funcionale ale uterului pot fi interpretate cu aprecierea schimbrilor de grosime ale endometrului n funcie de perioada ciclului i vrstei. Chiar nainte de perioada menstrual, 2 straturi se pot distinge n endometru. Trebuie totui notat c diferenele de T^ rmn discrete n timp ce cele de J^ sunt evidente, dar semnificaia rmne discutabil.
402 Ginecologia
Fig. 67 e. Fasciile Fasciile pot fi studiate n particular, precum i arhitectura fibroas a micului :azin al femeii. Fasciile nu pot fi indentificate atunci cnd sunt n contact cu esuturile grsoase sau mobile, cum este cazul pentru fascia precervical. Importana .ascularizrii venoase a fasciilor pelviene permite vizualizarea ligamentelor cardinale 5au transverse (Macknrodt) n esutul gras din spaiul pelvisubperitoneal. f. Ansele intestinale n msura n care ele conin gaz care nu emite semnale, apar n negru, n schimb, peristaltismul estompeaz imaginea lor de contur, ceea ce face ca R.M.N. s e puin utilizabil n ceea ce privete aprecierea strii exacte a peretelui intestinal. ^.M.N.-ul poate fi foarte util n caz de extensie tumorala, deoarece intestinul este stunci fixat (deci imobil) i vizualizarea impecabil a prii sigmoide juxta uterine va ace reperabW prezena aderenelor, (a une\ fixiti anormale), Iar a putea judeca atura sa exact. n condiiile normale de vitez circulatorie, vasele au un semnal foarte slab i aoar ntunecate: de fapt protonii sngelui trec repede prin poriunea corporal studiat 3 deci nu pot sufeh secvena complet a magnetizrii necesare emiterii unui semnal. Invers, orice ncetinire circulatorie se va traduce prin apariia semnalelor .asculare care apar mai puin ntunecate. R.M.N. n patologia ginecologic Dup evaluarea anatomic, experiena examinrii ne conduce s distingem 3ou serii de indicatori n cursul bilanului diagnostic: de o parte cancerul de col .terin i tumorile pelvieri;b, pe de alt parte. * Cancerul de col uterin Imaginile obinute n cursul unui examen de cancer de col uterin permit o analiz n trei dimensiuni. Caracteristicile titulare ale cancerului malpinghian diferit de cele ale esuturilor musculare, dar mai ales de ale esutului conjunctiv. Se poate aprecia extensia tumorii pe poriunea intravaginal a colului i ctre corpul uterin, deci permite msurarea nlimii extensiei tumorale.
Ginecologia 403
Seciunile axiale dau diametrul i configuraia tumoral. Infiltraia parametrului proximal sau distal este analizabil n raport cu tromboza prin tumoare a numeroaselor i voluminoaselor vene de la baza ligamentelor largi. Grsimea spaiului pelvisubperitoneal d un hipersemnal care dispare atunci cnd exist o extensie tumoral. Interesul R.M.N.-ului n bilanul preterapeutic al cancerului de col uterin este deci dublu: - permite o msurare tridimensional a tumorii; - lmurete n caz de dubiu diagnosticul extensiei tumorii n parametre. * Analiza maselor tumorale pelviene Trebuie precizat c R.M.N. nu e o metod de depistare a cancerului ovarian, el nu poate fi indicat dect n prezena unei tumori pelviene diagnosticat clinic, analizat ecografic n ceea ce privete natura, localizarea, dimensiunile, extinderea. n regiunea micului bazin, calitatea imaginii este tulburat de artefacte datorate respiraiei i micrilor intestinale. Lichidele, ca urina sau chistele ovariene, au o durat lunga 1^. Ele vor apare deci deschise la culoare pe imagine T^, ceea ce ne informeaz asupra eventualelor structuri interne. O vezic plin este avantajoas pentru derularea structurii interne. O vezic plin este avantajoas pentru derularea examenului. Pe imaginea T^, esturile grase cu semnale intense, permit o distingere clar a organelor i contururilor lor. Trebuie deci inut cont de aceasta la un diagnostic diferenial al tumorilor ginecologice. Diagnosticul teratomului beneficiaz indiscutabil de radiografia abdominal fr pregtiri speciale, care relev prezena calcifierilor (dini sau fragmente osoase), dar R.M.N. ne d imagini excelente graie coninutului n grsimi a chistului dermoid (Fig. 68). Prezena hipersemnalului permite definirea mai precis a mrimii dect ecografia, mai ales dac teratomul este mic.
Fig. 68 Pentru diagnosticul chistului, imaginea 1^ prezint o intensitate puternic a semnalelor putndu-se evidenia structura lichid. Diagnosticul diferenial ntre un fibrom uterin voluminos, multinodular umplnd micul bazin i o tumoare ovarian mare, pune probleme serioase. Imaginistica (vizualizarea) R.M.N. uureaz aceast difereniere. Pe imaginea T^, nodulii uterului miomatos sunt tot att de sraci n semanie, ca i uterul. n timp ce pe imaginea T^ intensitatea tipic a semnalelor uterine crete, fibromul rmne ntunecat, comportare tipic a acestuia.
n concluzie, n majoritatea cazurilor R.M.N. permite: 1. S clasm clar procesele tumorale pelviene. 2. Posibilitatea obinerii de imagini tridimensionale, chiar para-axiale (deci a oricrui punct n spaiu) este promitoare atunci cnd analiz procesului depete jn singur organ. Anumite suprafee limitate pot fi vizualizate n seciune perpendicular, :eea ce permite o interpretare mai clar dect o seciune tangenial. Principalele inconveniente ce se opun utilizrii R.M.N. sunt: - durata examinrii; - preul aparaturii. Aceast metod va deveni indispensabil atunci cnd se vor obine imagini de : mai mare acuratee, cnd vom dispune de o tripologie reproductibil a organelor i esuturilor. 1 1 . MIJLOACE DE DEPISTARE l DIAGNOSTIC N CANCERELE GENITALE (vezi cap. Cancerul de col).
STUDIUL ECHILIBRULUI HORMONAL

I. CURBA TERMIC BAZAL Curba temperaturii este o metod simpl i puin costisitoare i ea rmne ea mai simpl metod pentru obiectivarea ovulaiei, diagnosticul unei insuficiene :''ogesteronice precum i n alegerea anumitor zile n vederea efecturii unor alte "vestigaii. Dei numeroase studii au demonstrat lipsa unei corelaii ntre ultima valoare, :ea mai sczut, i peak-ul de LH, ea rmne metoda cea mai utilizat. * Fiziologie: creterea temperaturii premenstrual este datorat aciunii i'ogesteronului secretat de corpul galben postovulator. Creterea temperaturii bazale :J 46 decigrade poate fi obinut i prin administrarea parenteral a unui progesteron atural. Este suficient un nivel plasmatic al progesteronului de 3 ng/ml pentru a avea : cretere a temperaturii. * Tehnic, pentru a avea un rezultat interpretabil, examinarea trebuie fcut :arte riguros, respectiv: - se folosete un termometru obinuit, ntotdeauna acelai; - temperatura se msoar n fiecare zi dimineaa la trezire de preferin la aceiai or; - temperatura se msoar vaginal, rectal sau bucal, niciodat axilar; - valoarea nregistrat se transcrie imediat pe un formular special gradat i datat.
Ginecologia 405
* Indicait. - sterilitatea sau tulburrile de ciclu (amenoree, metroragii funcionale, cicluri menstruale neregulate; - rezultatele obinute ne vor permite s aflm dac exist sau nu ovulaie, s cunoatem data acesteia, s apreciem calitatea corpului galben, s ne orientm pentru alte investigaii hormonale; - s supraveghem tratamentele cu inductori de ovulaie; - vom putea aprecia rezultatele obinute; - contracepie. Curba termic bazal normal Exist trei faze: a. Faza folicular (postmenstrual): temperatura este sczut, n jur de 365 367 C . Aceast faz dureaz 13 zile ntr-un ciclu de 28 de zile dar poate s varieze n funcie de data ovulaiei. b. ^w//9^/a/temperatura crete cu 4 - 6 decigrade n 24 - 48 de ore, depind 37 C. Este "decalajul termic" care uneori este precedat de o scdere a temperaturii cu 1 - 2 decigrade (punctul cel mai sczut al curbei). c. Faza Iueal (premenstrual/. temperatura rmne egal sau mai mare de 37 C i dureaz 12 -14 zile. Este platoul termic i el are o durat fix.
DATA
: > .
* 37
3 J
LUNA CALEDARISTICA
2tUADECtCUr>^''' D Dureri abdominale Hemoragie Ltjeucoree T: Eventuale tratamente
g>3.,
Fig. 69 Curb termic bazal normal: a: faza folicular; b: ovulaia; c: faza Iueal.
Curbe termice anormale O curb de temperatur cu valori neobinuit de mari sau de mici dar bifazic trebuie s o considerm ca normal. Curba monofazic: fr apariia unui decalaj este caracteristic absenei corpului galben, deci lipsei ovulaiei. Femeia poate avea cicluri regulate sau nu, sau chiar amenoreei.
406 Ginecologia
Curbe bifazice anormale: pot lua diferite aspecte: - platou termic insuficient, mai scurt de 10 zile care evoc o insuficien Iueal fr ns a putea defini cauza; - platou termic prelungit peste 14 zile, el se datoreaz unui corp galben persistent. Acest tip de curb l ntlnim n caz de sarcin dar i dup administrarea de HCG care prelungete viaa corpului galben, ntrzie apariia menstruaiei, chiar dac nu este prezent sarcina. - apariia decalajului termic tardiv (ziua 18 - 20). Este expresia unei ovulaii tardive, sau dac decaljul apare progresiv n timp de peste 5 zile (n mod obinuit el apare n 2 - 3 zile) temperatura atinge maxi mum 37 C i se menine numai cteva zile, putem aprecia c este tot o insuficien Iueal. * Alte utilizri ale curbei termice bazale (C. T.B.) n caz de sterilitate C.T.B. ne permite alegerea momentului cel mai favorabil efecturii unor alte examinri: * Studiul glerei cervicale i testul postcoital care se efectueaz n faza ovulatorie, naitea apariiei decalajului termic; * Histerosalpingografia - se efectueaz n faza hipotermic, cteva zile dup sfritul menstruaiei; * Biopsia de endometru - se recolteaz cu o sptmn naintea decalajului, respectiv, n plin faz Iueal; * Dozhle hormonale: n prima parte a ciclului (ziua 10-a) se recolteaz estradiolul, FSH, LH, prolactina i androgenii i n a doua parte a ciclului, dup creterea temperaturii, n 2 - 3 reprize se dozeaz progesteronul plasmatic; * Curba termic bazal ne permite alegerea datei pentru relaiile sexuale cnd ansa fecundrii este mai mare sau pentru a alege momentul inseminrii artificiale.
II. DOZRILE HORMONALE Pentru diversele afeciuni i tulburri funcionale ginecologice se dozeaz: hormonii ovarieni, gonadostimulinele hipofizare i prolactina. Astzi se prefer dozarea din plasm dar exist servicii care utilizeaz nc dozrile urinare. Nu avem dorina de a face inventarul tuturor dozrilor hormonale care pot fi astzi efectuate, dar dorim s rspundem la trei ntrebri: ce examinri cerem; de ce le cerem; cum le interpretm. * Fiziologie pentru a putea discuta aceste aspecte este necesar s trecem n revist cteva aspecte de fiziologie. Hipotalamusul i funcia gonadotrop - de la nivelul nucleilor hipotalamici se elibereaz un hormon, FSH, LH - RH sau gonadoliberina care se acumuleaz n eminena median. De aici el este transportat prin sistemul port hipofizar la hipofiza anterioar unde induce secreia continu de FSH i LH, hormon ce stimuleaz creterea folicular.
Ginecologia 407
n hipotalamusul anterior (aria preoptic) exist o arie de control ciclic care permite o descrcare brutal de LH - RH, eveniment ce duce la o cretere brutal a secreiei de FSH i de LH, fenomen ce va produce ovulaia. Steroizii ovarieni (estrogenii, progesteronui, testosteronul) produi sub influena FSH i LH prin fenomenul de "feed - back" negativ vor frna la rndul lor activitatea hipotalamic i apoi pe cea hipofizar. Encefalul, n ansamblu, care este supus unui numr mare de stimuli influeneaz la rndul su activitatea hipotalamic prin intermediul unor substane excitante (norepinefrina) sau inhibitoare (serotonina, dopamina). Hipotalamusul i secreia de prolactin . Hipotalamusul intervine n controlul secreiei prolactinei printr-un mecanism dublu: 1. un mecanism de inhibare prin prolactininhitibingfactor (PIP); 2. secreia de prolactin stimuleaz secreia de PIF. Hiperprolactinemia interacioneaz cu hormonii gonadotropi: -mpiedic secreia hipofizar de FSH i LH; - blocheaz parial aciunea FSH i LH la nivelul gonadei. TRH-ul stimuleaz secreia de prolactin.
*.
Indicaii
Principalele indicaii sunt reprezentate de sterilitate, amenoree i hirsutism. Nu exist explorri standard ale ciclului menstrual, analizele sunt cerute n funcie de tabloul clinic (diferitele patologii nu se exploreaz n aceeai manier) i urmrind curba de temperatur (pentru a fixa momentul recoltrii i a interpreta rezultatele n funcie de ovulaie). Vrem s subliniem nc o dat c dozrile hormonale la femeie reprezint un instantaneu n ciclul menstrual, nivelul seric al diverilor homoni avnd variaii zilnice i chiar nictemerale. * Rezuitate 1. Dozri statice - sunt examinri de baz ce se execut n lipsa oricrui tip de tratament medicamentos care ar putea influena funcia ovarian sau hipofizar. Redm n tabelul urmtor principalii hormoni care pot fi dozai i valorile lor. Din tabel se poate deduce momentul n care trebuie fcut recoltarea precum i corelaia ntre aspectul macroscopic al organelor genitale i nivelul seric al diverilor hormoni. 2. Dozri n dinamic Faptul c dozrile statice nu ne dau informaii dect despre un moment dat al ciclului i-a determinat pe diveri autori s propun probe dinamice ceea ce permite analizarea rspunsului unei glande la o terapie. Probele dinamice exploreaz fie axul hipotalamo - hipofizo - ovarian fie ovarul. * Testul LH - RH (sau finRH^ Se utilizeaz 100 mg LH - RH n administrare i.v. Administrarea este urmat de mai multe recoltri n timp la O, 30, 45, 60 i 90 minute. Sub efectul decapeptidului hipotalamic hipofiza elibereaz FSH i LH. n mod normal la femeia n perioada de activitate genital, nivelul sanguin al FSH-ului crete de 1 - 2 ori iar LH de 4 - 6 ori.
408 Ginecologia
Faza folicular (spt. 2-a) Col Culoare Orificiu ext. Roz Deschis Abundent, filant cristalizeaz < 37 C Prol iterativ 120 (65 - 230) 0.44 (0.20 - 0.85)
Faza Iueal Violaceu nchis Puin abundent, opac > 37 C Secretor 150 (100 - 200) 0.55 (0.37 -0.74) 10 (8 - 20) 32 (25 - 64)
Moment Indiferent
Gler
C.T.B. Endometru pg/ml Estradiol nmol/l ng/ml Progesteron nmol/l ng/ml FSH mUI/ml ng/ml LH mUI/ml ng/ml Prolactina ^lUl/ml ng/ml Testosteron nmol/l ng/ml A 4 Androstendion , nmol/l ng/ml DHEA nmol/l ng/ml Sulfat de DHEA nmol/l FIg. 70
1.5-3.2 2.9 ( 1 . 5 - 4 . 4 ) 0.5-2.5 2.8 ( 1 - 6)
0.7 - 2 . 3 2.3 ( 1 - 3 ) 1-3 1.7 (0.5 - 5.8) 12.4 (3 - 25) 110 - 550 0.4 ( 0 . 2 - 0 . 5 ) 0.7 - 1.7 1.5 (0.7 - 2) 3-7 3 (2 - 5) 7 -21 2 ( 1 - 3) 2.6-7.7
Dup J.R. Giraud, 1993
Ginecologia 409
Acest rspuns variaz ns n timpul ciclului menstrual fiind maxim n faza preovulatorie. Un test pozitiv are semnificaia unei funcii hipofizare normale, testul negativ indicnd o patologie hipofizar fie organic (adenom) fie funcional. * Testul la citrat de clomifen Const n administrarea a dou comprimate din acest produs n zilele 5 - 9 ale ciclului menstrual. Rezultatul testului se apreciaz n funcie de C.T.B.: - rspuns de tip 1: absena decalajului termic, menstruaie absent; - rspuns de tip 2: absena decalajului termic, menstruaie prezent; - rspuns de tip 3: decalaj termic prezent, menstruaie prezent. Dac testul este pozitiv, respectiv rspunsul este de tip 3, suntem n faa unui ax hipotalamo - hipofizo - ovarian normal. Pentru o mai bun interpretare a testului este necesar s se dozeze i FSH, LH, estradiolul care n mod normal trebuie s creasc. Un test negativ indic efectuarea testului la LH - RH. * Testul de explorare a prolactinei Testul ne permite depistarea hiperprolactinemiilor poteniale i se efectueaz prin administrarea de 2 0 0 mg de TRH. Rspunsul normal este o cretere a prolactinemiei de baz de 3 - 4 ori. Un rspuns exploziv indic un tratament cu inhibitori ai secreiei prolactinei. * Testul de stimulare - frenare Javie Testul se bazeaz pe frenarea funciei suprarenalei cu dexametazon i stimularea corpului galben cu HCG. El exploreaz capacitatea secretorie potenial a ovarului n cele trei compartimente: teaca intern (estrogeni); granuloasa luteinizat (progesteron); stroma (androgeni). n situaia transformrii corpului galben n pseudo corp galben gestaional i a blocrii glandei suprarenale respectiv n lipsa androgenilorde origine suprarenal. Explorarea se face n faza Iueal ncepnd cu a 3-a zi dup decalajul termic. Se administreaz 3 mg Dexametazon/zi 5 000 UI HCG n zilele 1, 3 i 5 ale studiului. (Vezi fig. 71). n figura 72 se regsesc dozrile pe care le cere testul i variaia valorilor acestora.
37*2
CTB
37-
I Dexametazon 3f7 ^zarea n r . 1
Dozarea nr. 2
5 8t8 U FIg. 7 1
410 Ginecologia
HCS
S 0il U
MCG
HC6 SMS U
nainte de adm Inistrare 17 ceto A + E DHA Estroge n Pregn a n d i o 1 E. + Ea

E3
Dup adm Inistrare 2 - 4 mg/24 h 1-2.5 nng/24h
4 - 12 n n g / 2 4 h 3 - 6 mg/24h 1 mg/24h
U rm e 60 - 80 m c g / 2 4 h 5 - 10 m g / 2 4 h 25 - 40 m c g / 2 4 h 30 - 50 m c g / 2 4 h
2 0 - 4 0 m cg 2 - 6 mg
17
OH
3 - 6 mg/24h 2 - 3 mg/24h 0 .4ng/m 1
1 m g/24h 1-1.5 mg/24h
Pregn a n t r i o l
Fig. 72
Testosteron
0.8 ng/m 1
* Testul la HMG Proba i-a pierdut mult din interes. Ea const n injectarea i.m. a 5 fiole de HMG 3 zile consecutiv. n mod normal, trebuie s apar semne ale impregnrii estrogenice (gler, :itologie vaginal, estradiol plasmatic) la 4 - 6 zile dup ultima injecie. Un rspuns oozitiv indic originea hipotalamo - hipofizar a afeciunii pe care o explorm.
Iii. Biopsia de endometru Se preleveaz un fragment de endometru n faza Iueal pentru a fi studiat "istologic i a vedea dac aspectul mucoasei corespunde momentului ciclului cnd a 3vut loc recoltarea. n mod normal n faza folicular, la nivelul endometrului are loc proliferarea :are pornete de la nivelul stratului bazai, glandele fiind subiri i rectilinii. n faza jteal are loc diferenierea secretorie. Se oprete creterea, glandele sunt sinoase 31 ncrcate cu glicogen; corionul este edematos; arterele spiralate sunt net difereniate. Avantajul biopsiei de endometru n raport cu dozrile hormonale este c endometrul are o memorie remanent respectiv modificrile histologice din cursul :iclului sunt succesive i n strns dependen de o evoluie normal n faza Drecedent.
Ginecologia 411
ETAPELE FIZIOLOGICE ALE VIEII GENITALE FEMININE
Obiective
* * * * * * * * Cunoaterea principalelor stadii ale pubertii; Cunoaterea principalelor cauze de hemoragie n pubertate; Cunoaterea investigaiilor necesare pentru diagnosticul pubertii ntrziate; Cunoaterea investigaiilor necesare pentru diagnosticul pubertii precoce; Cunoaterea principalelor etape fiziologice n evoluia menopauzei; Cunoaterea principalelor cauze ale unor hemoragii din menopauz; Cunoaterea principalelor semne clinice ale insuficiene estrogenice; Cunoaterea mijloacelor terapeutice pentru combaterea tulburrilor cauzate de menopauz.
Perioada de nou - nscut Supus n timpul vieii intrauterine influenei complexe a hormonilor materni, n special de origine placentara, organismul fetiei nou-nscute sufer n primele luni de via o adevrat criz hormonal. Rezultatul este o intumecen mamar i o descuamaie mai mult sau mai puin important a endometrului i epiteliului vaginal, proliferate sub efectul stimulrii estrogenice de origine placentara, exprimate printr-o leucoree uneori sanguinolent. Interesant este n aceast perioad i comportarea glandei suprarenale, care n timpul vieii intrauterine a secretat n special dehidroepiandrosteron sulfat (precur sor al steroidogenezei placentare) i corticosteron. Producia de cortisol devine aparent abia n primele zile dup natere.
Copilria
n aceast perioad, care reprezint primii ani de via, pn la debutul pubertii, organismele fetielor se deosebesc prea puin de ale bieilor, att so matic ct i endocrin. Sistemul hormonal diencefalo - hipofizo - ovarian este practic ntr-o stare de repaus pn la pubertate, cnd se realizeaz maturaia centrului sexual hipotalamic care determin secreia ciclic de realesing factori, caracteristic organismului feminin. n consecin, n toat perioada copilriei, pn la vrsta de 8 - 9 ani, n urin se pot evidenia doar urme de estrogeni, 17 - cetosteroizi i gonadotrofine, iar organele genitale interne i externe au o dezvoltare practic egal cu cea din perioada de nou nscut. Pubertatea Reprezint ansamblu modificrilor biologice, morfologice i psihologice care nsoesc transformarea copilului n adult. Aceast perioad este caracterizat de dezvoltarea caracterelor sexuale secundare (pilozitate pubian i axilar, sni, vulv,
412 Ginecologia
esut gras subcutanat). Organele genitale devin de tip adult. Are loc un puseu de cretere. Se produc modificri fiziologice importante pn la apariia capacitii de orocreere. Toate aceste fenomene i transformri se deruleaz pe parcursul a 3 - 4 ani, n general ntre vrsta de 11 si 15 ani. Menarha, respectiv apariia primei nenstruaii, are loc n jurul vrstei de 12.5 ani. nainte de apariia menstruaiei apar mai multe semne ale maturrii sexuale. Dup Wilkims, din punct de vedere statistic, acestea apar astfel: - 9 -10 ani - cresc glandele mamare; - debutul dezvoltrii pilozitii pubiene. - 11 - 12 ani - modificri ale epiteliului i citologiei vaginale; - dezvoltarea organelor genitale externe i interne. - 12 - 13 ani - pigmentarea mamelonului; - dezvoltarea snilor. - 13 - 14 ani - apariia pilozitii axilare; - menarha. Toate aceste modificri sunt nsoite de multiple fenomene hormonale. Dac n timpul copilriei nivelele plasmatice ale estradiolului i ale ionadotrofinelor sunt practic nule. n cursul pubertii nivelul seric al acestora cresc :aralel. Acest fenomen este posibil datorit faptului c hipotalamusul i hipofiza sunt : n ce n ce mai sensibile la feed - back-ul negativ exercitat de estradiol. Progresiv, se -atureaz i mecanismul feed - back-ului negativ i astfel apare activitatea ciclic. Primele cicluri sunt rar ovulatorii, prima menstruaie fiind legat doar de variaia :oncentraiilor sanguine n estradiol. n general prima ovulaie este de proast calitate, : DHstatndu-se o adevrat insuficien Iueal. De obicei, ciclurile regulate i normale oar la 6 luni, 1 an de la prima menstruaie. Instalarea funciei gonadice este precedat de 3 - 4 ani n care exist o activitate -^prarenal crescut cu creterea secreiei de DHEA. DHEA-ul este responsabil de creterea pilozitii pubiene i axilare. Estradioiul - schimb va determina dezvoltarea glandei mamare i a vulvei, puseul de cretere, -/ mai trziu, sudura cartilajelor de cretere (oprirea creterii) i redistribuirea grsimii. Determinismul pubertii Factorul declanant este necunoscut, dar el este de origine hipotalamic, este aracterizat prin nceperea secreiei de GnRH. n declanarea acestor mecanisme, se zare a avea rol: - Androgenii suprarenali; - Epifiza; - Gradul de dezvoltare somatic; - Factori nutriionali. Clinica pubertii O feti se poate adresa medicului pentru: - Pubertate survenit la o vrst normal dar cu: cicluri neregulate, sngerri anormale, leucoree, dismenoree; - Anomalii ale datei de apariie a pubertii: ntrzierea pubertii, impuberism, pubertate precoce.
Ginecologia 413
1. Particularitile consultaiei Consultaia se face de preferin de ctre un specialist n ginecologie infantil i n prezena mamei. * Aprecierea modificrilor morfologice: este un timp foarte important al examinrii i este precedat de o anamnez din care s cunoatem data menarhei i caracterele ciclului menstrual i dup efectuarea unei biometrii (nlime i greutate). Pentru aprecierea dezvoltrii sexuale se utilizeaz clasificarea lui Marshall i Tanner: P 1 - prepubertatea: creterea n volum a mamelonului; fr pilozitate pubian; P 2 - nceperea dezvoltrii glandei mamare; pilozitate pe labiile mari; P 3 - esut glandular palpabil, fr o delimitare clar a conturului snului i areolei, pilozitatea urc spre pube. P 4 - dezvoltarea areolei cu apariia unei denivelri secundare, dezvoltare lateral a pilozitii pubiene. P 5 - dezvoltarea pilozitii pubiene care ia aspectul triunghiular.
. //
(Dup Novak, 1996)
Fig. 73 Dezvoltarea caracterelor sexual secundare. Clasificarea Marshall i Tanner.
Prima menstruaie apare aproximativ la 2 - 3 ani dup apariia mugurelul mamar, respectiv n jurul vrstei de 12 - 13 ani (Stadiul P 5). * Examinri complementare - CTB este util n caz de hemoragie sau amenoree. Tntr-o pubertate normal curba este adesea la nceput plat, apoi devine bifazic, la nceput cu platou scurt, i n sfrit de bun calitate. - Radiografia minii 'êxTfViXe stabilirii vrstei osoase. n mod normal, sesamoidul degetului mic apare la vrsta de 11 ani. Vrsta osoas de apariie a menstruaiei fiind de 12.5 ani. - Dozriiiormonale- nu prezint interes dect n cazuri speciale ca impuberismul sau pubertatea precoce.
414 Ginecologia
2. Stri patologice particuiare a. Stri patologice survenite n cazul unei puberti normal instalate * Cicluri neregulate - apar datorit unei imaturiti hipotalamice, n general ciclurile sunt prelungite, uneori apare o amenoree care dureaz mai multe luni; nu necesit s se efectueze un tratament medicamentos. * Cicluri menstruale prea scurte (polimenoree) - n faa unei patologii care se prelungete n timp i pentru a evita apariia unei anemii prin spoliere se poate administra un progestativ (Medroxiprogesteron, Duphaston) n a doua parte a ciclului ziua 15 - 24). Acest tratament nu mpiedic maturarea hipotalamic, el trebuie fcut pe o perioad de 3 - 6 luni cu perioade de ntrerupere pentru a da posibilitatea de nstalare a ciclismului normal. Dac ciclurile rmn neregulate i dup vrsta de 18 ani trebuie fcute explorri suplimentare (vezi cap. "Tulburri ale ciclului menstrual"). =^ Menometroragiile - se datoresc fie insuficienei globale ovariene (la cazurile :u caracterele sexuale secundare nedezvoltate), fie absenei corpului galben (la cazurile :u caracterele sexuale secundare prezente), fie unor factori hematologici. Tratamentul se face cu estrogeni n prima situaie; cu progestative de sintez, n a doua situaie. n tulburrile de coagulare, se va face un tratament etiologic. Aceste metroragii sunt de cele mai multe ori funcionale ceea ce nu exclude examenul ginecologic complet pentru depistarea eventualelor cauze organice. Un fapt foarte important i care trebuie subliniat: tulburrile de ciclu ale pubertii "u se trateaz cu estroprogestative (anticoncepionale) deoarece acestea blocheaz ^laturarea hipotalamic. * Leucoreea este o scurgere alb sau glbuie, niciodat iritant, dat de "ûcusul glandei cervicale i de exudatul vaginal. Apare o dat cu intrarea n funcie a Dvarului, uneori nainte de menarh, i se accentueaz dup instalarea ciclurilor -ênstruale. Natura acestei leucorei este constituional i nici un tratament nu o 'ace s dispar, sunt considerate ca fiziologice. * Acneea - se datoreaz creterii n exces a hormonilor androgeni ntr-o anumit etap a pubertii. Dispare la maturitate. Tratamentul hormonal nu d rezultate. Uneori progestativele de sintez au efecte bune. Se recomand tratamente locale dermatologice. b. Anomalii n dezvoltarea pubertii * Pubertatea precoce - este apariia semnelor pubertii naintea vrstei de 8 5ni, fapt ce duce la limitarea creterii n nlime i a dezvoltrii intelectuale. Distingem: - Pubertatea precoce adevrat, situaie n care maturarea ovarian este :atorat unei declanri precoce a funciei hipotalamo - hipofizare; - Pseudopubertatea precoce care se datoreaz activitii unei glande periferice ; n care nu constatm creterea nivelului seric a gonadotrofinelor i deci nici o ~ atu rare precoce ovarian.
Ginecologia 415
Cauzele pubertii precoce pot fi: - Cauze constituionale - pubertatea precoce idiopatic - datorat unei predispoziii ereditare, ea fiind nsoit i de o maturare osoas accelerat; - Cauze organice - care pot fi leziuni cerebraie ca: sechele inflamatorii (encefalite, meningite); tumori localizate pe planeul ventriculului trei, (corpii mamilari, gliom al nervului optic); sindromul AIbright (pubertate precoce, pete pigmentare pe piele i osteoporoz); sindroame paraneoplazice. Pseudopubertatea precoce poate fi cu apariia unei feminizri normale (izosexual) sau cu o masculinizare (heterosexual). Aceste semne trebuie s ne determine s cutm ca i cauz: - o tumor ovarian care poate s fie masculinizant dar cel mai adesea feminizant (tumori de granuloas, tumori tecale); - o tumor malign a cortico - suprarenalei care este, n general, virilizant; - o hiperplazie congenital a suprarenalei. * Pubertatea ntrziat - este vorba de apariia caracterelor sexuale secundare i a primei menstruaii n jurul vrstei de 16 ani. Pentru a putea diferenia ntrzierea de pubertate simpl de impuberism trebuie apreciat vrsta osoas. n cazul ntrzierii de pubertate simpl vrsta osoas este inferioar vrstei de 11 ani, iar impuberismul va prezenta o vrst osoas mai avansat de 11 ani. - ntrzierea de pubertate simpl - este nsoit de de o ntrziere somatic armonioas i trebuie s ne determine s cutm una dintre urmtoarele etiologii: - o afeciune cronic: mainutriie, malabsorbie intestinal, cardiopatii severe, nefropatii cronice, tratamente prelungite cu corticoizi, diabet zaharat; - o insuficien izolat n hormon de cretere. Diagnosticul se va baza pe dozarea dinamic a acestui hormon, iar tratamentul va consta n administrarea acestuia. - o insuficien tiroidian - n general form frustra, pentru diagnostic necesitnd dozarea Tg, T^, TSH. n ntrzierea de pubertate simpl adesea nu gsim nici o cauz etiologic i n aceast situaie trebuie s ateptm pn la mplinirea vrstei de 18 ani pentru a face investigaii complete. Nu exist nici un tratament al ntrzierii de pubertate i n particular estro progestativele sunt contraindicate. - Impuberismul este absen complet i definitiv ale pubertii. Tabloul clinic se caracterizeaz prin amenoree primar fr dezvolatarea caracterelor sexuale secundare. Vrsta osoas corespunde vrstei cronologice, nivelul seric a estradiolului este foarte sczut sau absent, iar dozarea FSH i LH ne ofer dou situaii: - FSH i LH crescut - cauza impuberismului este o afeciune ovarian care este: fie sindromul Turner, fie o disgenezie gonadic pur; - FSH i LH cu valori sczute - hipogonadism hipogonadotrop - cauza fiind displazia olfacto - genital;
416 Ginecologia
- O tumor a regiunii hipotalamo - hipofizare (cranio - faringiom); - un adenom hipofizar secretant, cu o anorexie mental. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: pubertatea precoce simpl i cu amenoreele datorate unor malformaii ale cilor genitale (vezi cap. "Amenoree"). Tratamentul are ca scop dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, asigurarea unui ciclism artificial.
Menopauza Introducere, definiie, perioade Tranziia dintre etapa reproductiv a femeii i senescen reprezint o perioad de declin a funciei genitale, cunoscut sub numele de Climacterium ("coborrea pe scara vieii"). IVIenopauza natural este evenimentul central al acestei perioade i se definete ca o amenoree definitiv datorat lipsei de dezvoltare a foliculilor ovarieni n prezena unui stimul gonadotrofinic normal. Scderea funciei ovariene este un proces gradat ce ncepe la vrsta de 35 de ani, cnd ovarul ncepe s i reduc dimensiunile. n raport cu momentul menopauzei, climaxul se mparte n trei perioade: * Premenopauzar. caracterizat prin reducerea progresiv pn la dispariia fertilitii (ncepe cu 5 -10 ani naintea opririi menstrelor), n jurul vrstei de 38 - 40 ani. * Menopauza, oprirea menstrei, momentul putnd fi stabilit ulterior, retrospectiv dup 6 - 12 luni de la ultima sngerare menstrual. * Postmenopauza. perioada cea mai ndelungat care conduce la ncetarea complet a funciei sexuale. Se vorbete despre postmenopauza precoce (primii 3 ani dup oprirea menstrelor) i tardiv (pn n jurul vrstei de 60 ani, continuat apoi cu senescen). * Perimenopauza. este o perioad mai comprimat n timp dect climacteriul precednd imediat menopauza i urmnd-o cu 1 - 2 ani.
40 Perioad reproductiv
Perimenopauza I 1 47 49 51
60 Senescen Postmenopauza
Premenopauza
IVIenopauza
Ginecologia 417
Stamatian l colaboratorii
Odat cu reducerea produciei ovariene de estradiol treptat apar i primele probleme datorate de carena estrogenic. n perioada de tranziie - perimenopauza producia de estradiol i progesteron scade uor dar progresiv. Tot acum se constat i o scdere uoar a produciei de testosteron i androstendion. n timp o ncetarea a produciei de hormoni sexuali ovarieni determin modificri importante ale organismului. n perimenopauza i la nceputul menopauzei apar bufeurile, modificri ale strii de spirit, depresie, uscciune a mucoselor i uneori probleme mai suprtoare cum sunt reducerea nlimii, modificri cutanate, simptome vezicale, pierderi de memorie. Dup aproximativ 10 ani de caren estrogenic, modificrile sistemice descrise anterior ncep s devin probleme medicale serioase. Menopauza chirurgicalcdiXe determin pierderea brusc a produciei de steroizi ovarieni este adesea responsabil de o simptomatologie serioas legat de deficitul estrogenic, de creterea riscului de morbiditate i mortalitate prin patologie cardio vascular, fracturi pe teren osteoporotic i demen. Vrsta de intrare n menopauz, precum i patologia legat de menopauz este legat n special de sperana medie de via. Sperana medie de via a femeilor americane a crescut de la 48 de ani n 1900 la 87,2 pentru femeile nscute astzi; femeia petrece deci o treime din viaa sa dup menopauz. Numrul femeilor n postmenopauz a crescut de la 5 mii. n 1900 la peste 45 milioane n 1990. Din pcate numai 15 pn la 35% din femeile n postmenopauz fac o terapie substitutiv corect. Indicele de acceptabilitate pe termen scurt (2 ani) variaz ntre 20 i 80%. n schimb ce utilizarea pe termen lung a ERT este substanial mai sczut fiind n marea majoritate a rilor chiar sub 5%. Obiectivul principal al medicinei moderne trebuie s fie ameliorarea indicelui de acceptabilitate printr-o mai bun informare a pacientei, o accesibilitate mai uoar la substituia hormonal dar i prin a prezerva ovarele ct mai mult timp posibil.
Aspecte hormonale, influena deficitului honnonal asupra organismului feminin n cursul vieii femeii de la natere, ovarul crete n greutate considerabil atingnd un maxim ntre 20 i 35 de ani. Dup 35 de ani masa ovaric ncepe s se reduc, fenomen ce coincide aproximativ cu vrsta la care apar primele simptome perimenopauzale. Simultan cu scderea masei ovarice se remarc o reducere a volumului folicular. Principalele simptome sistemice legate de deficitul estrogenic sunt: Modificri ale cicluiui menstrual. Cicluri mai scurte sau mai lungi Sngerri mai uoare sau mai abundente Cicluri neregulate Amenoree , Modificri sau simptome somatice Creterea frecvenei sau a gravitii cefalei Accentuarea hemicraniei menstruale Vertige Scderea colagenului cutanat Dureri articulare Redistribuia esutului adipos de pe coapse pe burt Accentuarea arteriosclerozei Creterea pierderii osoase
418 Ginecologia
penmenopauza perimenopauza perimenopauza postmenopauz perimenopauza perimenopauza perimenopauza postmenopauz postmenopauz postmenopauz postmenopauz perimenopauza
Instabilitate vasomotorie Transpiraii nocturne abundente peri- postmenopauz Tulburri psihice i cognitive Depresii de la uoare la moderate perimenopauza i menopauza Iritabilitate i schimbri comportamantale perimenopauza i menopauz Accentuarea sindromului premenstrual perimenopauza Scderea memoriei i a capacitii cognitive postmenopauz Disfuncii sexuale i ale sistemului genital Scderea lubrifierii vaginaie perimenopauza i menopauz Scderea libidoului i dispareunie perimenopauza i menopauz Atrofie vaginal, incontinen urinal, infecii ale tractului urinar postmenopauz Dac comparm producia de testosteroni i de androsteroni la femeile n vrst reproductiv cu cele n menopauz chirurgical sau natural constatm c n timpul anilor de premenopauza hormonul dominant al ciclului menstrual nu este estriolul care se msoar n picograme ci mai degrab testosteronul l androstendionul care se msoar n nanograme respectiv miligrame. Hormoni Estradiol mg/ d Estron mg/ d Testosteron mg / d Androstendion mg / d eproductiv Postmenopauz 0-20 0-10 40-50 0.3-0.6
40-80 20-50 50-70 1.0-1.5
Nivelele plasmatice de testosteron i androstendion la femeile cu menopauz natural sunt aproximativ duble n comparaie cu cei gsii la femeile cu ovarectomie bilateral. Dup 4 ani de menopauz ovarul continu s secrete estrogeni i nivelele plasmatice de estrogeni n primii ani de postmenopauz sunt uor sub nivelele din faza folicular precoce i aceasta pentru c faza de tranziie de la perimenopauza dureaz 15 ani (de la 40 la 50 de ani). Att producia ovarian ct i cea suprarenarian scad n postmenopauz chiar dac nivelele lor sunt substaniale. Androgenii care sunt importani n stimularea formrii osoase scznd frecvena fracturilor, cresc masa muscular, pot fi asociai cu o cretere a strW de b\r\e \ ameWoreaz fur\ct\a sexua\. De a\te\ androgervW sunt convertii periferic n estrogeni crend principala surs de estrogeni n menopauza avansat. La femeile ovarectomizate lipsa androgenilor ovarieni duce la apariia de simptome legate de deficitul estrogenic mult mai accentuate. Androgenii plasmatici la femeie provin din ovar i din glandele suprarenale unde se sintetizeaz androstendion i testosteron. Suprarenalele sunt principala surs de DHEA i DHEAS ovarele secretnd doar mici cantiti de DHEA. La femeile n premenopauza circa 50% din testostônul plasmatic provine din conversia androstendionului n esuturile periferice. n postmenopauz secreia ovarian devine mai important, ea asigurnd 50% din testosteronul plasmatic total.
Ginecologia 419
Modificri uro - genitale i vuivo vaginale Odat cu reducerea estrogenilor n timpul perimenopauzei i postmenopauzei asistm la subierea mucoaselor vaginale, uretrale i vezicale. Proporional cu gravitatea atrofiei vaginale, ncet - ncet cresc tulburrile vulvo - vaginale cu apariia vaginitei atrofice nsoit de prurit, arsur, dispareunie; durere, senzaie de tensiune, mici sngerri vaginale. Trigonul vezical i uretra (care embriologic deriv din esuturi estrogeno - dependente) prin atrofie poate determina apariia miciunilor imperioase, a incontinenei urinare, a disuriei i polachiuriei i la frecvente infecii ale tractului urinar. Carena estrogenic duce la scderea elasticitii esuturilor de suport din jurul vezicii, uretrei i uterului rezultnd o cretere a riscului de apariie a cistocelului, rectocelului descensusului uterin i a incontinenei urinare de efort. Substituia estrogenic sistemic este eficace i poate preveni aceste modificri. Administrarea local de estrogeni sub form de creme sau dispozitive ce elibereaz estrogeni poate s fie adugat cu efecte favorabile la femeile care dei fac o substituie oral se plng de tulburri urinare i/sau vaginale. Vaginita atrofica postmenopauzal este nsoit adesea de infecii vaginale superficiale cu Coli, Streptococi, Stafilococi. n situaia unor tratamente hormonale ineficace sau uneori ca adjuvani ai tratamentului hormonal se pot efectua exerciii fizice pentru planeul pelvin, pesarul, tratamentul chirurgical, antibacteriene i alte preparate non - hormonale. Vaginul este format din trei straturi: stratul epitelial format din epiteliul scuamos stratificat fr glande adevrate, un strat muscular mediu i profund stratul fibros ce provine din fascia pelvic. Celule epiteliale conin cel mai mare numr de receptori estrogenici n comparaie cu celelalate esuturi genitale i rspund la stimularea estrogenic ovarian. Cu scderea progresiv a estrogenilor mucoasa vaginal devine mai subire i procentul de celule superficiale n comparaie cu celule intermediare i parabazale se reduce. Valurile de cldur (bufeurile) Sunt cele mai frecvente tulburri ale climaxului (75%). Apar cu 6 - 12 luni nainte de momentul menopauzei, dar dup castrarea chirurgical se instaleaz la cteva zile i sunt severe. Maximum-ul de intensitate l ating dup 1 - 3 ani, se reduc i dispar progresiv dup 10 - 15 ani. Bufeurile apar spontan sau declanate de factorii emoionali, ca o senzaie de cldur n zona claviculei, extinzndu-se spre torace i spre fa, nsoite de nepturi. Apare congestia feei i a toracelui, urmat de transpiraii si de palpitaii, dureri precordiale, lein, cefalee, ameeli, acroparestezii, tulburri digestive i urinare. Aceste valuri sunt precedate de descrcri n peak-uri ale LH, ce determin creterea temperaturii cutanate, modificri ale TA i ale volumului cardiac. Transpiraiile nocturne sunt echivalente bufeurilor din timpul zilei. Datorit repetrii lor se asociaz cu irlômnie rebel. Instabilitatea vasomotorie este consecina unei tulburri a echilibrului hipotalamus / SNV prin adaptarea necorespunztoare a organismului la carena estrogenic.
420 Ginecologia
Tulburrile nervoase din menopauz ncetarea funciei menstruale asociat cu tulburrile vasomotorii au rsunet adnc asupra psihismului pacientelor. * Sindromul neurovegetativ i sngerrile neregulate amplific nelinitea; * Insomnia duce la oboseal permanent i iritabilitate; * Modificarea imaginii corporale prin ngrare, htfsutism, transpiraii, piele umed i gras, apariia plicilor cutanate pe fa i gt, modificrile atrofice ale snilor constituie substratul unor tulburri psihosomatice frecvent ntlnite n aceast perioad. La acestea se adaug scderea libidoului i dispareunia, mai ales n postmenopauza tardiv. * Alterarea strii de sntate mintal se ntlnete n 15% din cazuri i cuprinde: depresie, anxietate, neurastenie, tulburri fobice, obsesive, psihoz, alcoolism. Ateroscleroza l bolile cardiovasculare n climacterium apar tulburri metabolice ce pot determina o morbiditate crescut i sever, invaliditi i decese. Cele mai frecvente sunt bolile cardiovasculare con secutive arterosclerozei i acestea cuprind: infarctul miocardic, boala coronarian, accident vascular cerebral, boala trombembolic. Statistic, incidena infarctului miocardic n perioada adult este mult mai redus la femei dect la brbai; dup 5 ani de la menopauz incidena se egalizez pentru ambele sexe. La femeile castrate (cu menopauz indus chirurgical), infarctul miocardic este mai frecvent (prin instalarea brutal a menopauzei) i aceast frecven scade cnd se administreaz o medicaie estrogenic substitutiv. Administrarea la brbaii cu arteroscleroz i infarct miocardic n antecedente a unui tratament estrogenic (5 mg/z)i a dus la dublarea recidivelor infarctelor i bolii trombembolice. Concluzia a fost c estrogenii nu sunt indicai la bolnavi cu arteroscleroz complicat cu infarct miocardic, accident vascular cerebral i risc de boal trombembolic (au rol preventiv, nu curativ). Determinrile lipoproteinelor plasmatice i ale colesterolului total pe grupe de vrst i sex au demonstrat c la femei ntre 15 - 45 ani valorile colesterolului total i LDL sunt mai mici dect la brbai, iar valorile HDL (care exercit efecte protective asupra formrii de ateroame) sunt mai mari (furniznd explicaia diferenei ntre sexe privind incidena infarctului miocardic i accidentului trombembolic). Estrogenii aictiilai cresc VLDL (^) i TGL plasmatice (t^, exercitnd efecte ateroscierotice. Substratul metabolic n menopauza l constituie, deci, t LDL i iHDL Estrogenii cresc valorile reninei, rezistena periferic la insulina, unii factori ai coagulrii i scad antitrombina III. Prin acestea exercit efecte: hipertensive; trombogene; diabetogene.
Ginecologia 421
Modificri tegumentare i osteo tendinoase Colagenul Colagenul reprezint o treime din masa total corporal, este principalul component al esuturilor conjunctivale din piele, os, tendoane, ligamente, artere, uter i dentin. n corpul uman exist 5 tipuri de colagen structural bine definii, dar 90% din colagenul total al corpului este de tip I. Principalul component al pielii i osului este colagenul de tip I, pielea are i colagen de tip III. n toate esuturile o parte din colagen este n permanen degradat i nlocuit. Biosinteza i metabolismul colagenului are variaii n funcie de vrst. De exemplu n colagenul de tip I cantitatea de hidrolizin i hidrolizin glicozilat tinde s se reduc odat cu vrsta. Estrogenul are un impact benefic asupra metabolismului colagenului, scderea estrogenului n peri i postmenopauz este asociat cu un deficit de colagen cutanat, uro - genital, musculogenetic i vascular. Dup menopauz grosimea pielii i coninutul ei n colagen scad cu timpul rezultnd o piele subire, transparent, scuamoas, fragil. Aproximativ 30% din colagenul cutanat poate fi pierdut n primii 5 ani dup menopauz. Terapia estrogenic substitutiv poate s previn uor aceste tulburri.
Pierderea osoas l osteroporoza Osteoporoza este definit ca o stare ce se caracterizeaz printr-o mas osoas sczut cu o deteriorare a microarhitecturii esutului osos fapt ce duce la creterea fragilitii osoase i creterea riscului de fractur. n rile dezvoltate creterea speranei medii de via face ca una dintre cele mai importante afeciuni s fie osteoporoza. Osteoporoza nu determin numai deformri invalidante ale coloanei vertebrale dar este i cauza a unor dureri articulare care n timp se pot complica cu pierderea motilitii i de aici necesitatea unor intervenii chirurgicale responsabile n SUA, de aproximativ de 45 000 de decese anuale. Cea mai mare cantitate de mas osoas o gsim n jurul vrstei 35 - 40 de ani i este mai sczut la femeie fa de brbat dup aceast vrst att la brbat ct i la femeie apare o pierdere gradual de mas osoas. Aceast pierdere este asociat cu nivelul estrogenic dar i cu un aport insuficient de calciu. Un aport de calciu de 1000 mg/dl n a 4-a decad de via poate fi asociat cu o conservare a masei osoase n menopauz. Dup menopauz ns la femeile care nu utilizeaz terapie estrogenic, chiar dac au un aport adecvat de calciu se constat o cretere a pierderii de mas osoas. Osul uman este constituit din esut viu, confruntat n permanen cu un proces de resorbie i de reconstrucie. Osul trabecular sau spongios este ca o reea care formeaz sistemul de suport intern al conintorului - osul cortical. El reprezint 25% din schelet este metabolic foarte activ avnd un turnover foarte accentuat. Concentraii mari de os trabecular gsim n corpii vertebrali n oasele centurii pelvine i la extremitatea oaselor lungi. Aceste zone sunt foarte sensibile la nivele de resorbie osoas mari. Osul cortical (compact sau lamelar) reprezint conintorul sau partea cea mai extern a tuturor oaselor. El reprezint 75 % din schelet i are un turnover mai lent n comparaie cu osul trabecular. Att osul trabecular ct i osul cortical au componente organice (colagen, matrice proteic) ct i componente anorganice (fosfat de calciu). La nceputul vrstei adulte resorbia i formarea de mas osoas au aceeai intensitate astfel c masa total rmne constant. Aproximativ 3% din osul cortical i 30% din osul trabecular al coloanei vertebrale sunt remodelai n fiecare an, acest ciclu necesitnd mai multe luni de zile. Cele dou procese nu sunt independente, modificarea unuia dintre ele influennd direct pe cellalt.
422 Ginecologia
n postmenopauz, absena estrogenilor provoac o accelerare a acestora, formarea osoas nu mai reuete s contrabalanseze pierderea, aceasta pe an ajungnd s fie cu 4% mai mare. Resorbia osoas este datorat osteoclastelor care provin din celulele mduvei osoase. Resorbia este efectuat de o interfa special a osteoclastelor numit margine rugoas. La acest nivel pH-ul acid dizolv componentele minerale osoase iar enzimele proteolitice diger proteinele din matricea organic mai ales pe cele care conin hidroxiprolin. Mici cantiti de colagen osos ajung n circulaia sanguin. Eliminarea urinar a produilor de degradare osoas dezoxipiridinolina, entolopeptidele, hidroxiprolin - ne permit dozarea acestora i respectiv aprecierea nivelului de pierdere osoas dar i stabilirea unui prognostic n coninutul mineral osos, respectiv rspunsul organismului la terapie. Osteoblatii n timpul procesului de formare osoas sintetizeaz i elibereaz componeni proteici ai matricei osoase. Un marker important i fiabil al formrii osoase este fosfataza alcalin osoas care poate fi dozat n snge. n ultimii ani, a fost descoperit n os i n dentin o protein non colagenic putnd fi utilizat i ea ca marker - osteocalcina sau proteina GLA osoas. Eliberarea seric de osteocalcin este accelerat n timpul turnover-ului din postmenopauz i este redus n tratamentul cu glicocorticoizi. Caracteristici clinice ale osteoporozei: - fracturi fr nici un alt semn iniial; - pierderea gradual a nlimii datorat unor fracturi vertebrale prin simpla compresiune; - cifoz dorsal; - dureri cronice de spate; - abdomen inferior protuberant; - probleme respiratorii; disfuncii pulmonare; - fracturi de coaps. Examenul clinic n menopauz Este necesar un examen complet i minuios. Se vor palpa cu atenie snii n deea depistrii unui cancer sau a unei distrofii. Se vor examina vulva i perineul, se va aprecia gradul lor de atrofie. Examenul cu valve al colului va fi urmat obligatoriu de recoltarea pentru un rotiu Papanicolaou. Tueul vaginal va avea ca scop aprecierea volumului i consistenei corpului uterin i cutarea unei mase tumorale anexiale. Examinri complementare n general simptomatologia menopauzei este destul de caracteristic pentru a -necesita examinri paraclinice. Putem ns utiliza cteva dintre ele: CTB, dozrile olasmatice FSH, LH, E^. Premenopauza se va caracteriza prin: - CTB variabil cu platou inexistent sau scurt; - FSH plasmatic crescut, LH normal; - estradiol crescut, progesteronul sub 10 ng/l. n menopauza confirmat: - CTB este plaj; - cretere considerabil a FSH, o cretere moderat a LH, i o scdere marcat a E^.
Ginecologia 423
Tratamentul menopauzei Tratamentul premenopauzei Suntem ntr-o perioad n care predomin deficitul n progesteron, deci vom indica un progestativ administrat ziua 15 - 25 a ciclului. n cazul n care exist o patologie (hiperplazie de endometru, miom, mastopatie benign) progestativul poate fi administrat ziua 5 - 25 cel mai utilizate fiind Orgametrilul (5 mg/zi) sau Norluten (10 mg/zi). Tratamentul se va efectua pn la apariia amenoreei n perioadele de pauz sau uneori chiar n cursul tratamentului. Totui nu vom afirma c menopauza este instalat dect pe baza unor argumente {E^ < 50 pg/ml i FSH > 10 ng/ml). Tratamentul menopauzei confirmate - \n principiu exist dou situaii: 1. Considerarea menopauzei ca o etap normal a vieii genitale i deci s ne abinem de la orice tip de tratament. 2. Efectuarea unui tip de tratament substitutiv estro - progestativ n ideea evitrii complicaiilor datorate deficitului estrogenic. n mod logic se vor administra estrogeni, dar administrarea lor sistemic trebuie s fie contrabalansat prin utilizarea la intervale regulate a unui progestativ. Exist o multitudine de preparate care se utilizeaz. Astfel: * Preparate cu resorbie transcutan: - Estraderm TTS 50, care se aplic de dou ori pe sptmn din prima pn n 25-a zi a lunii i care trebuie s fie asociat cu un progestativ administrat ziua 11 - 25-a. Acesta poate fi: Lutenil -1 tb./zi; Sugestone 250 - 2 tb./zi; Coiprone 5 - 2 tb./zi. - Estracomb TTS are resorbie transcutan i este o combinaie estro progestativ nenecesitnd o combinaie. * Estrogenul poate fi administrat i per os. Dar ntotdeauna trebuie s fie 17 b estradiol i n combinaie cu un progestativ. Cele mai uzuale preparate sunt: Trisequence, Kliogest, Ciclo - Progynova, Climene. Administrarea se face zilnic, un comprimat, pe ct posibil la aceeai or. Femeilor histerectomizate nu este cazul s li se administreze progestative, nemaiexistnd endometru care s fie hiperstimulat. Se administreaz Estrofem -1 tb./zi. Dac tratamentul substitutiv hormonal este contraindicat sau este refuzat de femeie se pot trata izolat diferitele tulburri ale menopauzei: - valurile de cldur: - Abufene - 2 - 4 comprimate/zi: - nervozitatea: sedative: Distonocalm - 1 - 2 comprimate/zi; * Pentru tulburrile trofice locale se pot utiliza preparate estrogenice cu aplicare vaginal: Colpotrophine, Vagifem, Ovestin. * Tratamntul osteoporozei Utilizarea terapiei estrogenice de substituie reduce riscul de fractur de old cu circa 50%, efectul benefic al ERT se vede mai bine la femeile cu ovarectomie care au pierderi mult mai crescute prin resorbie osoas prin pierderea produciei totale de estrogeni ovarieni, androstendion i testosteron. Odat cu pierderea estrogenilor
424 Ginecologia
n perimenopauz i menopauza natural crete i resorbia osoas datorit creterii activitii osteoblastice. Crete i formarea osteoblastic de os dar inevitabil nivelul de formare osoas nu reuete s fac fa celui de pierdere osoas. Tratamentul cu estrogeni normalizeaz nivelul de resorbie i favorizeaz formarea de os. Supresia activitii osteoblastice de ctre estrogeni este mediat de ctre citokine, substane ce au i rol n creterea activitii osteoblastice. i progestativele au o aciune antiresorbie, androgenii stimulnd n principal activitatea osteoblastic avnd i o oarecare activitate antiresorbie. n ceea ce privete estrogenii dozele necesare pentru a garanta o pstrare a masei osoase variaz mult de la individ la individ. Femeile din menopauz care au ovarele i au un aport adecvat de calciu n raport cu greutatea corporal, au capacitatea de a menine bilanul osos la cantiti mult mai mici de estrogeni dect femeile care au avut o menopauz chirurgical. Doze sczute (0,3 mg de estrogeni esterificai sau conjugai) un aport adecvat de Ca pot da protecie contra pierderii osoase. Dozarea estrogenilor trebuie s fie personalizat n funcie de greutatea corporal, starea ovarelor, vrsta, alte simptome de menopauz. ERT, Ca i exerciiile fizice pentru meninerea greutii sunt o combinaie eficace n prevenirea i tratarea osteoporozei. Aportul de vitamina D este de intens sczut dar trebuie s fie luat n consideraie la femeile n vrst i care au o expunere sczut la soare. Alendronatul este un inhibitor selectiv al activitii osteoblastice, eficace i poate fi utilizat att n tratament ct i n prevenie. Tratamentul cu Alendronat crete densitatea mineral osoas cu 3 - 5% pe an i reduce semnificativ pierderea de nlime i frecvena fracturilor vertebrale. Combinarea Alendornatului cu estrogeni nu a fost bine studiat dar date recente arat c aceast combinaie este salutar i eficace. Recent, Food & Administration a aprobat utilizarea de Raloxifen, un modulator selectiv al receptorilor de estrogeni. Uzul cotidian de Raloxifen produce o cretere a masei minerale cu 2 - 3 % mai mult dect utilizarea de placebo i suplimentarea cu calciu. Avantajul fa de estrogeni este c nu are efect pe endometru evitnd astfel sngerrile, reduce riscul de cancer mamar prin aciunea antiestrogenic, dar nu au fost demonstrate efectele favorabile pe sistem cardiovascular i nervos. Femeile n postmenopauz cu nivele sczute de testosteron au o mai mare frecven la fracturile vertebrale. Este de notat c testosteronul stimuleaz formarea osoas cnd este adugat terapiei estrogenice i este n mod particular eficace n creterea densitii osoase la femeile ovarectomizate. ntr-un studiu efectuat pe femei n postmenopauz markerii de resorbie osoas - dezoxipiridinolina urinar i hidroxiprolina - se reduc n manier similar i la terapia estrogenic pe cale oral i la asocierea estrogenilor cu androgeni dar markerii formrii osoase au fost semnificativ mai mari cnd a fost utilizat asocierea androgeni - estrogeni. Alte tratamente antiresorbie sunt vitamina D, bifosfonai, progestativele i calcitonina. Un alt medicament antiresorbie utilizat astzi este Tibolonul, un steroid de sintez derivat din 17 hidroxinorpregnenolon care are proprieti estrogenice, androgenice i progestative. Tibolunul previne pierderea osoas fr a produce hiperplazie de endometru. Ali ageni care cresc formarea osoas sunt: steroizii anabolizani, parathormonul i florura de sodiu. Alte strategii pentru prevenirea osteoporozei sunt pstrarea ovarelor i promovarea unui stil de via sntos. Markerii de resorbie osoas pot s fie utilizai clinic pentru a aprecia densitatea mineral osoas dar prima care poate diagnostica osteoporoza este radiografia de rutin cu condiia s fie pierdut cel puin 25% din os.
Ginecologia 425
Tomografia computerizat poate aprecia ambele compartimente cortical i trabecular, evaluarea ecografic nu este foarte sensibil dar poate fi folosit ca i screening . Senilitatea Dup perioada climacteric, caracterizat de variate modificri ale echilibrului liormonal n organismul femeii, determinate n special de ncetarea funciei ovariene urmeaz o ultim etap de reechilibrare i linite hormonal - senilitatea (senium). Atrofia ovarelor, ncetarea practic a funciei acestora readuce organismul femeii senile ntr-o stare de inactivitate endocrin sexual, asemntor ntructva copilriei, modificrile consecutive ale caracterelor sexuale, tergnd treptat diferenierea dintre sexe. Pe plan endocrin, secreia ovarian fiind absent, cantitatea redus de estrogeni prezent n organism este de origine, n special, suprarenal, eventual mezenchimal. Androgenii de origine suprarenal domin tabloul endocrin sexual i explic gradul de virilizare caracteristic femeilor n vrst. Involuia senil intereseaz mult mai puin restul glandelor endocrine. Reflectate apoi asupra diferitelor sisteme i organe acest nou context hormonal este caracterizat n primul rnd de atrofia organelor genitale explicnd unele aspecte patologice caracteristice: colpita distrofic senil, metritele senile, distrofiile i krauroza vulvar, etc. Tendina de catabolism n dauna anabolismului, deshidratarea, modificarea coloizilor tisulari duc la o scdere a lichidelor organice n ansamblul lor i la apariia unui aspect de uscare a organismului. Pe plan nervos i psiho - emoional echilibrarea hormonal aduce o stare de calm compensnd agitata perioad climacteric, dar carena hormonal, pe de alt parte contribuie la progresiunea arteriosclerozei cerebrale, ncetinirea proceselor psihice i intelectuale, creterea incidenei bolii Alzheimer. Aceste aspecte justific tratamentul de substituie hormonal general i local ameliornd substanial calitatea vieii femeii n vrst. Patologie specific * Metroragiile: trebuie ntotdeauna s ne determine s cutm un proces malign, endometrial al colului dar nu trebuie s uitm c i un cancer ovarian poate prezenta acest simptom. Alte cauze pot fi atrofia sau hiperplazia de endometru. * Durerile pelviene: pot s fie datorate unui cancer ovarian, tueul vaginal dnd informaii incomplete este bine s se efectueze o ecografie. * Pruritul vuivo- vaginal: este unul dintre simptomul cel mai frecvent ntlnit i pentru orice tratament trebuie avut i avizul dermatologului. Dac am eliminat diagnosticul de cancer vulvar i n absena oricrei leziuni identificabile, primul gest terapeutic va fi oprirea administrrii oricrui produs care potenial poate avea efect caustic sau alergizant. Pentru toalet local se va folosi un spun neutru i soluie de hipermanganat i se va administra un estrogen pe cale oral (Ovestin - 4 tb./zi - 20 de zile).
426 Ginecologia
Doar dup ce am eliminat orice fel de cauz (infecie local, vulvite de con tact, dermatoze, epiteliomul) sau patologii regionale (incontinena urinar, paraziteze intestinale, hemoroizi, fisuri anale), boli generale (diabetul, boala Hodgkin, hipertiroidii) se poate face i tratament cu aplicaii locale de estrogeni (Vagifem, Colpotrophine, etc.) * Leucoreear. adesea leucoreea este striat cu snge i cel mai adesea este expresia clinic a unei vaginite atrofice. Tratamentul const n administrarea de estrogeni cu tropism vaginal iar n cazul n care exist i o asociere etiologic, tratamentul se va face n funcie de agentul specific izolat. n caz de germeni banali se va asocia Colposeptin-ul i un agent antiinfecios. Persistena leucoreei trebuie s ne fac s ne gndim la hidroree sau la pioree, acestea putnd fi legate de o patologie de endometru. * Dispareuniar. ea este legat cel mai frecvent de carena estrogenic. Dup eliminarea oricrei cauze organice i n special a vaginitei, se va face tratament cu substitutivi cu estrogeni ce au aciune vuivo - vaginal.
Principalele preparate Denumire comercial Estrofen Ovestin Climara Estraderm TTS 25 Ovestin Riselle Cyclo - Progynova comerciale: Compoziie 2 (4) mg estradiol 0, 25 (1;2) mg estradiol 3,9 (7,8) mg estradiol 25 (50; 100)|jg estradiol/zi 1 mg estradiol/gr. crem 25 mg estradiol 2 mg estradiol valerat 2 mg estradiol valerat + 0,5 mgnorgestrel 2 mg estradiol valerat 2 mg estradiol valerat + 1 mg ciproteron acetat 17-beta estradiol 17-beta estradiol + didrogesteron 2 (4) mg estradiol 2 (4) mg estradiol + Img noretisteron acetat 1 mg estradiol 1 mg estradiol + Img noretisteron acetat 50 jjg estradiol/zi + 0,25 mg noretisteron acetat Cale de administrare oral oral transdermic transdermic vaginal implant
oral
Climen
oral
Femoston
oral
Trisequens
oral oral transdermic

Ginecologia 427
Kliogest Estracomb TTS
TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL
AMENOREEA PRIMAR l SECUNDAR, OLIGO-SPANIOIVIENOREEA, HIPOMENOREEA
Obiective
* Cunoaterea principalelor cauze de amenoree; * Cunoaterea interpretrii curbei ternnice bazale la o femeie cu amenoree; * Cunoaterea principalelor explorri necesare pentru diagnosticul etio logic n amenoree.
Amenoreea - este lipsa fluxului menstrual lunar. O denumim amenoree primar n situaia absenei menarhei la o feti care a depit vrsta de 16 ani, i amenoree secundar n cazul n care suntem n faa unei lipse de menstruaie ntr-o perioad mai lung de trei luni. Amenoreea fiziologic este lipsa fluxului menstrual nainte de pubertate, n sarcin, n perioada de alptare i n menopauz. Orice alt form de amenoree reprezint o stare patologic i trebuie considerat ca un sindrom grav datorat unor tulburri funcionale sau unor afeciuni organice. n funcie de organul afectat, amenoreea poate fi clasificat astfel: 1. Amenoree de origine centrai: a. Amenoree hipotalamic: datorat unor tulburri funcionale psiho somatice sau unor afeciuni care determin o inhibare a eliberrii gonadotrofinelor (amenoree de stres, sarcin nchipuit). Tot n aceast categorie intr i amenorea pur funcional (amenorea din post - partum, sindromul Chiari - Frommel). b. Amenoree hipofizar, de regul are o cauz organic (prolactinom, sindromul Sheehan). 2. Amenoree ovarian: a. funcional (insuficien ovarian); b. organic (hipoplazie ovarian, tumori ovariene, ovare polichistice). 3. Amenoree uterin: este de natur organic (malformaii uterine, sindromul Asherman). 4. Amenorea asociat altor endocrinopatii, cel mai frecvent afeciuni ale corticosuprarenalei (boala Adisson, sindrom adreno-genital, tumori), ale tiroidei (hipotiroidismul i hipertiroidismul i n diabetul zaharat). Amenorea poate apare ca un simptom i n boli sistemice grave, caectizante sau ca o manifestare secundar a unui tratament farmacologic cu preparate hormonale, fenotiazine, rezerpin, etc.
428 Ginecologia
Oligomenorea - hemoragia menstrual survine la intervale de peste 35 de zile dar are durat i intensitate normal. Oligo-hipomenorea - hemoragia menstrual este n cantitate redus la intervale de peste 35 de zile. Principala cauz a oligomenoreei i oligo-hipomenorei este o faz folicular prelungit, faza luteinic fiind de obicei de durat normal. Spaniomenorea - cicluri mai lungi de 45 de zile. A. Amenorea primar este o patologie dificil de abordat att datorit cauzelor etiologice multiple ct i datorit situaiei speciale din punct de vedere psihologic n care se afl pacienta. Anamnez - trebuie s fie foarte minuioas. Medicul va insista asupra: - greutatea la natere, curba de cretere ponderal i a nlimii; - dac pacienta cunoate circumstane particulare survenite n timpul sarcinii la mam (medicaie n special hormonal) sau la natere (suferin neo-natal); - vrsta pubertii la mam, eventual, caracterul ciclurilor menstruale la surori; - elemente de interogatoriu care s pledeze pentru disfuncie tiroidian sau suprarenal; - antecedente de tuberculoz; - traumatisme organice sau psiho-afective n antecedente; - intervenii chirurgicale sau tratamente radio-terapice n antecedente; - aprecierea profilului psihologic. Examenul general - va aprecia; - morfotipul, nlimea, greutatea actual; - aspectul pilozitii la nivelul membrelor, feei, toracelui; - existena acneei acompaniate de seboree; - dezvoltarea glandelor mamare i a pilozitii pubiene; - prezena galactoreei. Examenul ginecologic - inspecia vulvei i a himenului, se va aprecia dezvoltarea labiilor mari, labiilor mici, mrimea clitorisului, locul de deschidere a uretrei, distana uretro-clitoridian. - tueul rectal va aduce date asupra existenei corpului uterin i se va cuta prezena eventual a unei tumori ovariene latero - uterine. - examenul cu speculum, dac este posibil se utilizeaz un speculum pentru virgine. Examenul este necesar pentru a aprecia dimensiunile vaginului i pentru a preciza existena colului uterin. Examinri complementare n funcie de rezultatul examenului clinic se vor efectua: - curba termic care poate obiectiva o activitate ovarian; - dozarea FSH, LH, prolactin.
Ginecologia 429
n funcie de rezultate se mai pot indica: - radiografie de a turceasc, fund de ochi i cmp vizual; - cariotip cu cutarea corpusculului Barr. Diagnostic etiologic - este orientat de examenul clinic n funcie de caracterele sexuale secundare. I. Caractere sexuale secundare normale n primul rnd trebuie cutat o malformaie a aparatului genital dar nu trebuie scpat din vedere o eventual tuberculoz sau un testicul feminizant.
Ele duc la dou tipuri de amenoree: una asimptomatic, cealalt nsoit de dureri ritmice care survin sub form de crize n fiecare lun. Amenoree dureroas Se va cuta: * o imperforaie a himenului, cauz a unui hemato-colpos +/hematometrie; * anomalii ale colului uterin sau malformaii uterine, imperforaii cervicale sau aplazie a domului vaginal, nu se vizualizeaz colul dar la tueu se simte corpul uterin; * absena congenital a vaginului cu uter funcional (sindrom Rokitansky cu uter funcional). Amenoree nedureroas Se va cuta: * aplazie congenital a vaginului i uterului (sindrom Rokitansky Kuster). Ea poate s duc la amenoree primar. Morfotipul este feminin, creterea este normal. Ovarul este funcional (gonadotrofine normale), examenul ginecologic relev organe genitale interne normale dar histerometria este imposibil. Amenorea se datoreaz unei simfize uterine totale datorit atingerii tuberculoase a endometrulul i a miometrului din apropierea mucoasei. Distrugerea complet a receptorilor hormonali endometriali face ca amenorea s fie cel mai adesea ireversibil. c. Testiculul feminizant Morfotipul este feminin (sni i organe genitale externe normale) dar pilozitatea axilar i pubian este mai rar, la baza labiilor mari se gsesc dou mici formaiuni care corespund gonadelor iar la tueul rectal lipsete uterul. Pentru confirmarea diagnosticului se utilizeaz dozrile hormonale: secreia testosteronic este de tip masculin, nivelul seric al estrogenilor este foarte sczut. Cariotipul este 46 XY, iar cromatina sexual este negativ. II. Caractere sexuale secundare de tip masculin Trebuie s ne gndim fie la tumori ovariene sau suprarenale, sau la o hiperplazie congenital a suprarenalei.
430 Ginecologia
a. Malformaiile aparatului gen/ta/
b. Tuberculoza genital
a. Tumori virilizante Ele determin un virilism evolutiv cu hipertrofie clitoridian i hirsutism. Testosteronul plasmatic are valori mai mari de 2 ngr./ml. Tumoarea poate s fie de origine ovarian (nivel seric crescut al androstendionului cu o diminuare a FSH i LH) sau de origine suprarenal (o cretere predominant a DHA cu nivele sczute a ACTH). b. Hiperplazie congenital a suprarenalei Afeciunea este caracterizat printr-un deficit enzimatic ce perturb sinteza steroizilor. Virilismul este moderat iar dozrile hormonale vor arta un testosteron FSH i LH normal i o cretere a dezoxicortizolului i a 17 alfa OH-progesteronului. Tratamentul const n administrarea de dexametazon 0,5 -1 mg/24 h aceasta blocnd secreia de ACTH endogen cu o diminuare a producie androgenice. Tratamentul poate avea ca efect cicluri menstruale ovulatorii.
III. Caractere sexuale secundare absente Un examen fundamental absolut necesar pentru diagnostic este radiografia minii (se caut sesamoidul degetului mic), dac exist o fuziune ntre cartilajul de conjugare a primului metacarp de la prima falang cu extremitatea inferioar a cubitusului. a. Sesamoidul degetului mic absent - denot imaturitatea pacientei (vrsta osoas nu a ajuns la 13 ani). Se va cuta cauza care a ntrziat maturarea fizilogic: boli cronice debilitante, nefropatii, anomalii cardiace, carene nutriionale. Poate fi vorba i de o simpl ntrziere a pubertii adesea cu caracter familial. Trebuie ateptat cu rbdare administrarea unui tratament estrogenic putnd bloca axa hipotalamo-hipofizar. h. Sesamoidul degetului mic prezent Acest aspect radiologie atest atingerea vrstei pubertii. Suntem n faa unui impuberism a crui cauz trebuie cutat. Se va doza FSH i LH. Dac FSH i LH sunt cu nivele crescute este vorba de o amenoree de origine periferic sau ovarian i ne vom gndi la: - Sindrom Turner. corpuscul Barr negativ, cariotip 45 XO; - Disgenezie gonadic fr malfomaie: morfotip normal, ovar redus la o bandelet, cariotip normal sau mozaic. Dac FSH i LH sunt normali sau sczui se va cuta o cauz endocrin, general, sau hipotalamo-hipofizar. * Cauz endocrin - hipotiroidie frust; displazie olfacto-genital (aplazie sau atrofie a lobului olfactiv) * Cauz general - nefropatii; - tratamente prelungite cu corticoizi; - mainutriii severe. * Cauze hipotalamo-hipofizare - leziune organic (meningo-encefalite, gliom al nervului optic, craniofaringiom, hidrocefalie latent, sechele ale toxoplasmozei congenitale, procese expansive ale eii turceti; - sindromul adiposo-genital (impuberism i obezitate).
Ginecologia 431
Tratament Trebuie subliniat nc o dat necesitatea unui diagnostic etiologic naintea oricrui demers terapeutic. Un tratament hormonal nejustificat reprezint o mare eroare. Amenorea datorat tumorilor virilizante beneficiaz de tratament chirurgical, prognosticul fiind stabilit dup examenul histopatologic. De aceiai sanciune terapeutic beneficiaz i malformaiile aparatului genital n funcie de tipul malformaiei. n tuberculoza genital se va face tratamentul antituberculos dar din pcate de cele mai multe ori sinechia este practic imposibil de debridat. n hiperplazia congenital a suprarenalei se va administra dexametazon n doze de 0,5 -1 mg/24 h. Amenoreilen care valorile FSH i LH sunt crescute se vor induce cicluri artificiale utiliznd estroprogestatine. n amenoreele funcionale hipotalamo-hipofizare nsoite de impuberism se vor prescrie cicluri artificiale. Amenoreele organice necesit tratamentul cauzei etiologice. B. Amenoreea secundar Anamnez Dup un examen general de baz i dup stabilirea antecedentelor familiale, personale, fiziologice, medicale, chirurgicale i ginecologice ale pacientei prima ntrebare va ncerca s elucideze calendarul menstrual al ultimelor luni. Dei pare simplu, de multe ori este dificil de a obine date coerente. Din acest moment prin ntrebrile pe care le punem va trebui s obinem urmtoarele date: - modul de apariie al amenoreei (oprire brusc a ciclului menstrual la o femeie cu cicluri regulate, sau evenimentul survine dup o perioad de spaniomenoree cu agravare progresiv); - o schimbare n modul de via a pacientei (schimbarea locului de munc, oc psiho-afectiv); - o modificare recent a greutii (denutriie, anorexie); - chiuretaj recent (avort spontan sau ntrerupere terapeutic a sarcinii, stri patologice n luzie); - tratamente recente cu substane hormonale sau neuroleptice; - raport sexual fecundant recent. Examen clinic Examenul clinic va ncepe cu examenul general ncercnd s evalueze prezena unei obeziti relative sau stare de caexie, practic s ne asigurm dac raportul nlime/greutate este corect. Se vor cuta semne ale unor endocrinopatii: fa n lun plin i vergeturi pentru sindromul Cushing; creterea n volum a glandei tiroide sau alte semne ale unor sindroame cunoscute. Se va aprecia distribuia pilozitii dar de obicei pacienta se plnge spontan de prezena acneii, a hirsutismului pe fa i pe membre. Se examineaz glandele mamare nescpnd din vedere s se exercite o presiune pe mamelon pentru a evidenia galactorea.
432 Ginecologia
Examenul ginecologic Va ncepe cu inspecia organelor genitale externe apreciind i culoarea i starea de troficitate a mucoaselor. Tueul vaginal va evalua volumul, consistena, forma i poziia uterului i anexelor. La examenul cu valve se va aprecia caracterul glerei cervicale i dac se suspecteaz o stenoz cervical se poate face n acelai timp o histerometrie. Examinri complementare * Un test de sarcin sau o ecografie vor elimina sarcina ca i cauz a amenoreei; * Frotiul vaginal aduce date despre gradul de impregnare hormonal a mucoasei vaginale; * Studiul cristalizrii pe lam a glerei cervicale (testul frunzei de ferig); * Biopsia, de preferat, se execut cu sonda Novak, studiul histologic al endometrului ne va indica receptivitatea acestuia la hormonii ovarieni; * Dozri hormonale - FSH, LH, prolactin; - Estron, estradiol, progesteron i 17 alfa- OH progesteron; - Testosteron total i liber, androstendiol. * Histerosalpingografie, mamografie, Rx a turceasc (dac este necesar). Diagnostic Ansamblul examinrilor efectuate ne permite de a situa cauza amenoreei sau oligo - spaniomenoreei la nivel uterin, ovarian, sau hipotalamo-hipofizar. 1. La nivel utarin Sinechii endo-uterine - reduc suprafaa funcional a endometrului i cel mai adesea sunt datorate unui chiuretaj prea energic i urmat de endometrit (sindrom Ashermann). Diagnosticul se bazeaz pe dificultatea de penetrare n cavitatea uterin n tentativa de explorare a acesteia i pe imaginea histerografic caracteristic. n aceste cazuri histeroscopia are un important rol att diagnostic ct i terapeutic. Foarte rar dispariia endometrului poate fi datorat unei endometrite tuberculoase: biopsia va pune n eviden foliculii tuberculoi i vom avea cultura din sngele menstrual pozitiv. Stenozele cervicale iatrogene sunt rare i ele pot fi suspectate n urma anamnezei care confirm o explorare a colului uterin sau o electrocauterizare recent. n principiu n aceste cazuri dozrile hormonale sunt normale. 2. La nivel ovarian Ovarul este cauz de amenoree i/sau oligo - spanimenoree n trei situaii: tumori ovariene hormono - secretante, menopauz precoce i sindromul ovarelor micropolichistice (sindromul Stein - Leventhal). a. Tumorile hormono-secretante ovariene sunt tumori tecale sau de granuloas care secret mari cantiti de estrogen. Exist de asemenea mai rar tumori secretate de androgeni (adenom, arenoblastom). Diagnosticul se bazeaz pe dozrile hormonale i ecografie dar i pe aspectul clinic de hiperestrogenie sau virilizare n funcie de caz. b. Menopauza precoce. Ovarul nu mai rspunde stimulrii gonadotraofinelor, iar concentraiile sanguine ale estrogenilor i progesteronului sunt foarte sczute. Nemaiexistnd "feed-back-ul negativ" nivelele sanguine ale gonadotrofinelor sunt foarte ridicate i n special FSH.
Ginecologia 433
Diagnosticul se stabilete prin dozrile hormonale dar i pe manifestrile clinice caracteristice menopauzei (bufeuri, irascibilitate, insomnie, etc). c. Sindromul Stein - Leventhal. Afeciunea este caracterizat printr-un rspuns insuficient a ovarului la stimularea FSH, printr-un nivel crescut al LH-ului i printr-o lips de luteinizare al foliculului. Fiecare folicul las n urma sa "un microchist" i repetarea fenomenului transform ovarul n ovar micropolichistic dureros. Diagnosticul este dificil pentru c exist grade variabile ale atingerii ovariene (sindroame paratainiene). Clinic pacienta prezint o oligo-spaniomenoree secundar care se agraveaz progresiv i anovulaie. Estrogenizarea receptorilor este medie astfel nct endometrul poate fi uor hiperplazic datorit lungimii ciclului. Sindromul poate prezenta i o uoar virilizare cu hirsutism, simptome inconstante. Diagnosticul se bazeaz pe examenul clinic i pe dozrile hormonale: LH crescut, nivele sczute de estrogeni, progesteron absent, 17 alfa- OH progesteronul este adesea crescut, la fel i androgenii de origine suprarenal n caz de virilizare. Un rol important n diagnostic l are laparoscopia care va evidenia ovare mrite de volum cu suprafa neted (ovare de porelan i care permite efectuarea biopsiei ovariene. 3. La nivel hipotalamo - hipofizar n toate situaiile vom gsi o secreie foarte sczut a gonadotrofinelor cu o absen a ovulaiei deci progesteron absent i o secreie estrogenic, n general sczut dar cu concentraie variabil. a. Sindromul StieehanesXe forma cea mai brutal. Are o anamnez caracteristic respectiv hipofiza anterioar este distrus n urma unei ischemii acute din cadrul unei hemoragii din delivren. Pornind de la acest moment se instaleaz brutal tabloul clinic a unei insuficiene hipofizare totale, alturi de insuficiena ovariana apar i semnele unor insuficiene tiroidiene i cortico-suprarenale. b. Hiperprolactinemia Clinic se disting dou forme: * Hiperprolactinemia adevrat: amenoree - galactoree cu nivele foarte ridicate ale prolactinei. Pentru diagnostic se va efectua un Rx a turceasc pentru a putea pune n eviden un eventual adenom hipofizar. * Hiperprolactinemie moderat - tulburrile ciclului menstrual nu depesc stadiul oligo-spaniomenoreei i galactorea poate lipsi. Pentru tranarea diagnosticului adesea este necesar testul de stimulare cu TRH. c. Amenorea nervoas * Amenorea psihogen - este cea mai frecvent i adesea pacienta prezint tabloul clinic al unei anorexii mentale sau tulburri psihice profunde care antreneaz fie refuzul hranei, fie dimpotriv, o bulimie cu instalarea obezitii. Nu trebuie scpat din vedere c i un simplu stres emoional poate sta ia originea amenoreei (deces n familie, divor, conflict familial, etc.) n toate cazurile dozrile hormonale vor arta o scdere a gonadotrofinelor, prolactin normal, androgeni normali, iar funcia ovariana cu carene variabile ce caracterizeaz fie o insuficien Iueal fie o insuficien dubl Iueal i folicular. La baza tuturor acestor tulburri st o disfuncie hipotalamo - hipofizar. * Leziuni ale sistemului nervos central. Diverse sechele aprute dup encefalite, tumori cerebrale sau traumatisme craniene pot fi responsabile de o disfunie hipotalamo - hipofizar.
434 Ginecologia
liikiiiL,
Diagnosticul n practica cotidian n practic trebuie eliminate prin anamnez, examen clinic i cteva teste simple existena unei sarcini, tratamente contraceptive, alte medicamente care pot interfera cu funcia hipotalamo - hipofizo - ovarian precum i cauzele organice: sinechia uterin, stenoza cervical, tumori ovariene, sindromul Sheehan, leziuni ale SNC, boli grave, etc. n continuare vom utiliza n diagnostic dozrile hormonale, curba termic bazal, tabloul clinic care ne vor conduce spre diagnostic. Demersul diagnostic este schiat n figura urmtoare:
-. *>.
M I I dcft:^
CTB bifazic FSH-LH normal
Curba Termic Bazal
CTB plat FSH-LH +
4
\\
dozare FSH-LH ^* CTB plat FSH-LH nor Tial sau disoci ate CTB plat FSH-LH sczut
\' cauz uterin
1
ovar polichistic l(SL)
1 ovar polichistic II V cauz hipotalamo hipofizar V tu hipofizare sau suprahipof. amenoree psihogen
cauz ovarian
\f HSG stenoz de col sinechie traumatic sau tuberculoas
>f disinergie gonadic V menopauz precoce ovare mari FSH normal LH +++ A+ LH-Rh exploziv ovare acordeon FSH normal LH normal P sczut LH-Rh norma
iradiere
Tratament 1. Amenoreea, oligomenoreea i hipomenoreea de origine uterin. Sinechiile sunt debridate sub control histeroscopic i se aplic un sterilet pentru o perioad de 2 - 3 luni pentru a evita refacerea aderenelor. Prescrierea concomitent a unui tratament estroprogestativ favorizeaz refacerea endometrului iar un tratament antibiotic va determina vindecarea endometritei asociate, n caz de tuberculoz se va face tratament tuberculostatic. Stenozele de col vor fi tratate prin dilatarea canalului cervical.
Ginecologia
435
2. Amenoreea i oligo - spanimenoreea de origine ovarian Tumoriile ovariene vor fi extirpate chirurgical, ntotdeauna se va face un exa men histopatologic adesea acestea fiind maligne. Menopauza precoce. Rezistena ovarian la FSH este ireversibil, singurul tratament logic este administrarea de substitutive cu estroprogestative specifice menopauzei. Aceste tratamente vor determina nu numai revenirea ciclului menstrual ct i amendarea simptomelor menopauzei i protecia fa de osteoporoz ulterioar prin carena estrogenic. n sindromul ovarelor micropolichistice suntem n faa a dou situaii: a. Dac nu exist dorina procrerii tratamentul se va face cu un antiovulator hormonal alegndu-se un complex secvenial cu o doz mare de estrogeni i / sau un antiandrogen complex (Diane'') dac exist hirsutism. Dac exist i un exces de androgeni de origine suprarenal se va face tratament cu Dexametazon n doze de 0,5 - 2 mgr./zi. b. Dac exist dorina de a avea o sarcin se va face o stimulare cu Clomifene"^ prelungit ceea ce va permite n majoritatea cazurilor obinerea unei ovulaii, proprietile sale antiestrogenice rupnd cercul vicios de la nivel hipotalamic. n caz de eec se va recurge la rezecia cuneiform a ovarelor. 3. Amenoreea i oligomenoreea de origine hipotalamo - hipofizar - Sindromul Sheehan necesit terapie substitutiv la toate nivelurile: cicluri artificiale (estro-progestative), hormoni tiroidieni, corticoizi. - Hiperprolactinemia adevrat - tratamentul const n administrarea unor preparate dopaminergice: bromcriptin (Parlodel" ) 2,5 - 10 mgr./zi n dou prize; hidrogenomaleat de lisurid (Dopergine^ ) 0,2 - 0,6 mgr./zi n trei prize. - n formele grave de adenom hipofizar tratamentul este chirurgical. n general tratamentul medical este considerat ca i necesar n majoritatea cazurilor, el trebuind s fie utilizat timp ndelungat i asociat chiar dac exist o indicaie chirurgical. - Amenoreea central - trebuie s fie tratat cu hormoni ovarieni n scopul de a restabili ciclul menstrual. Aceasta nu exclude ns necesitatea tratamentului afeciunii cauzal, neurologic sau neuro-psihiatric. Este recomandabil ca tratamentul s fie aplicat n colaborare cu un psihiatru. Tratamentul hormonal se alege n funcie de situaia endocrin: * Dac este afectat doar funcia Iueal este suficient s se administreze un progestativ (Duphaston"^ lOmgr./zi; Provera" 10 mgr./zi; Utrogestan"^ 100 mgr./zi; Orgametril'' 5mgr./zi - toate preparatele se administreaz ziua 15 - 24 a ciclului menstrual); * Dac depleia ovarian este mixt folicular i Iueal se va face un ciclul artificial complet. Se va administra n zilele 5 - 24 un estrogen oral (Progynova" 2mgr./zi, Equgyine'^ 1,25 mgr./zi) i un progestativ n faza a doua a ciclului men strual, ziua 15 -24 -a de tipul Duphaston", Provera'', Utrogestan^, etc. Tratamentul se va face 3 - 6 luni fiind urmat de o pauz de 1 - 3 luni ceea ce ne va permite s apreciem dac recuperarea funcional a axului hipofizo - ovarian a avut loc.
436 Ginecologia
Examenul clinic * Examenul fizic generat, dac pierderile de snge sunt importante pacienta poate prezenta semnele unei anemii: paloare, hipotensiune, etc. * Examenul ginecologic: permite inspecia organelor genitale externe cu recunoaterea eventualelor leziuni i evaluarea obiectiv a importanei pierderii de snge dac pacienta este n perioad hemoragic. * Tueul vaginaK permite evaluarea formei consistenei i volumului uterin cu stabilirea diagnosticului diferenial este sarcin sau fibrom. Dac hemoragia este de origine cervical tueul vaginal poate provoca hemoragia fapt ce trebuie nregistrat. * Examenul cu valve, permite vizualizarea colului i obligatoriu se va recolta pentru testul Papanicolaou. Dac hemoragia are origine cervical, se va recolta pentru biopsie, ideal aceasta se va face sub orientare colposcopic. Dac a fost exclus sarcina se va face o biopsie endometrial, recoltarea fcndu-se cu sonda Novak, dup un tratament hormonal biopsia de endometru fiind neinterpretabil. Alte examinri paraciinice * Hematii, hemoglobina, fier seric pentru a aprecia gradul de anemie; * VSH, leucocite, formul leucocitar pentru o eventual reacie inflamatorie; * Timp de sngerare, timp de coagulare, trombocii, fibrinogeni, pentru evidenierea unor eventuale tulburri de coagulare. * Ecografia va confirma lipsa sarcinii i va evidenia, n cazul n care exist chiste ovariene sau fibrom. * Histeroscopia, astzi din ce n ce mai utilizat, permite vizualizarea originii hemoragiei endocavitare i orienteaz biopsia. Diagnostic
Cauz rar de hemoragie, o vom bnui nc din timpul efecturii anamnezei, iar local vom gsi urmele unei: deflorri, viol, infecie genital sau traumatism direct. Uneori la femeile n vrst leziunile vulvare infecioase, maligne sau premaligne, n contextul atrofiei, pot sngera.
I. Leziunile vulvare
Dou leziuni pot cauza o sngerare de origine cervicale: cervicita simpl sau cancerul de col. Cel mai adesea sngerrile sunt postcoital. Cervicita simpl se poate recunoate cu ochiul liber dar diagnosticul este stabilit prin citologie i colposcopie. O ulceraie mare sau polipoas va necesita obligatoriu o biopsie. ///. Hemoragiile endo - uterine Cele mai frecvente sunt sngerrile din cavitatea uterin i ele necesit un mai mare efort diagnostic. 1. Sarcina deranjat. Dac anamnez i examenul clinic nu a putut elimina suspiciunea se va face dozarea beta - HCG-ului i ecografie. 2. Dispozitivul intrauterin (steriletul) - poate fi cauza unei sngerri aberante i abundente chiar i n situaia n care el a fost plasat cu muli ani n urm. Se va face o ecografie pentru localizarea lui. 3. Tulburrile de coagulare - aproape ntotdeauna sunt descoperite prin anamnez dar testele hematologice trebuie s confirme diagnosticul.
438 Ginecologia
//. Leziunile cervicale
4. Anomaliile de receptivitate hormonal ale endometrului Sunt o cauz frecvent a meno - metroragiilor, diagnosticul se va stabili prin corelarea aspectului histologic al endometrului cu cronologia ciclului i eventual cu dozrile hormonale. * Atrofia hipoestrogenic este o cauz rar i n general gsim asociat un fibrom submucos. Cel mai frecvent patologia o ntlnim n postmenopauz. * Hiperplazia hiperestrogenic este o cauz mult mai frecvent i se caracterizeaz prin lipsa ovulaiei sau ovulaie foarte tardiv, un corp galben cu o via foarte scurt sau insuficient fapt ce se materializeaz prin ruperea echiiibului estroprogestativn favoarea estrogenilor. Consecina va fi o proliferare endometrial excesiv. Dozrile hormonale relev o caren progesteronic. Patologia poate lua trei forme: - cea mai simpl, endometrul rmne proliferativ, ovulaia tardiv i corpul galben insuficient, ducnd la o transformare secretorie minim; - adesea endometrul devine hiperplazic, glandele endometriale devin chistice, este hiperplazia glandulo - chistic, form foarte hemoragic; - polipoza endometrial este o form particular a hiperplaziei endometriale, foarte hemoragic i se dezvolt n general pe un fond de hiperestrogenie. * Descuamare neregulat este legat de o maturare neregulat a endometrului. Se crede c persistena corpului galben la sfritul ciclului atenueaz privaia hormonal, descuamarea nu este perfect i plaje endometriale restante vor fi supuse stimulrii hormonale a ciclului urmtor. * Vascularizaia endometrului prezint o dezvoltare particular care este dependent de echilibrul hormonilor ovarieni. O anomalie n acest echilibru poate fi cauza unei anomalii a reelei vasculare venoase. Histologic, se observ o dilatare i o fragilizare a lacurilor venoase din stratul superficial al mucoasei ceea ce poate sta la originea unor pierderi de snge intermenstruale. * Hemoragiile din timpul administrrii de contraceptive nu sunt o patologie alarmant i n general se datoreaz unei dozri prea slabe a contraceptivului sau unei administrri incorecte. 5. Cancerul de endometru 6. Endometrita Se recunoate la biopsie prin apariia infiltratului limfo - plasmocitar a mucoasei. Uneori pot aprea i semne sistemice ale infeciei (hiperleucocitoza, VSH crescut). Sunt trei cauze de endometrita: * Infecia ascendent de la o cen/icit sau de la o hiperleucocitoza (histerometrie, sterilet). n general germenii sunt piogeni banali (colibacili). * Infecia descendent, nsmnarea cavitii de la o salpingit. Trebuie citat endometrita tuberculoas provenit de la o salpingit. Diagnosticul se stabilete prin biopsie endometrial la sfrit de ciclu cnd pot fi pui n eviden foliculii tuberculoi i prin cultur din sngele menstrual cnd poate fi identificat bacilul Koch. * Rest placentarn post partum sau post avort, fapt ce poate determina apariia unei endometrite grave, de obicei nsoite de o hemoragie. 7. Tumorile benigne - polipii endometriali i fibromul (vezi cap. Afeciuni ale corpului uterin). 8. Etiologie mixt- n premenopauz este relativ frecvent asocierea fibrom i polip, fibrom i hiperestrogenie, hiperestrogenie i adenocarcinom. Rolul jucat n etiologia hemoragiei de fiecare din aceste afeciuni se va aprecia n funcie de simptomatologie, gravitatea afeciunii, vrsta pacientei.
Ginecologia 439
Tratament I. Leziunile vuivare Este foarte rar cnd o leziune vulvar necesit sutur, cel mai adesea este suficient un tamponamet local i aplicarea de sulfamid pulbere. Tumorile maligne n principiu trebuie operate i iradiate. Infeciile necesit tratament specific. II. Leziunile cervicale Toate leziunile cervicale hemoragice benigne: cervicite, cervicite polipoide, displaziile se trateaz prin cauterizare dup tratamentul local al leucoreei. Carcinomul in situ are ca sanciune terapeutic conizaia. Cancerul invaziv beneficiaz de tratament radioterapie i chirurgical (vezi cap. Patologia colului uterin). III. Hemoragiile endo - uterine 1. Sarcina deranjat La sarcina n evoluie se va face tratament conservator (vezi cap. Hemoragii n primul trimestru de sarcin). Sarcina compromis va fi evacuat prin chiuretaj uterin. 2. La pacientele cu D.I.U. care consult medicul pentru hemoragie este preferabil s se extrag dispozitivul. 3. n tulburrile de coagulare se vor corecta n funcie de rezultatele obinute la examinrile de laborator. Se vor administra vasculotrope (Dycinome), antifibrinolitice, (Hemocaprol), uterotone. 4. Anomaliile de receptivitate hormonal a endometrului. Hemoragiile datorate unei atrofii hipoestrogenice se trateaz prin cicluri artificiale. n hiperestrogenie ca i cauza hemoragiei tratamentul hormonal trebuie ales n funcie de importana excesului de estrogeni. n cazurile uoare se vor prescrie progestative antiestrogenice administrate pe cale oral n a doua parte a ciclului menstrual. * Metilacetoxiprogesteron (Provera 10 mgr./zi - ziua 15 - 24); * Linestrenol (Orgametril 5 mgr./zi ziua 15 - 24). n cazurile mai grave tratamentul oral poate fi nceput din ziua a 5-a respectiv el va fi administrat 21 de zile (ziua 5 - 24). n caz de hemoragii foarte abundente uneori suntem nevoii s administrm doze mari de estrogeni care vor opri hemoragia, tratamentul continund cu o asociaie estroprogestativ, progestativul limitnd hiperplazia. Schema unui tratament n cazul unei hemoragii funcionale acute: * Estrogeni conjugai: Premarin 20 mgr. i.v./zi ntre 1 i 4 zile sau Etinilestradiol 0,05 mgr. la 6 ore; * n momentul n care hemoragia diminua, se adaug un progestativ. n practic se poate utiliza un antiovulator macrodozat - Stediril, Eugynon, Marvelon. n caz de eec se va face un chiuretaj hemostatic i biopsie. n sngerrile neregulate se prefer un chiuretaj hemostatic pentru a putea fixa momentul nceperii unui tratament medicamentos. Tulburrile de vascularizaie endometrial (anomaliile lacurilor venoase) reprezint singurul moment logic de asociere a unor factori vasculotropi vitaminici C, P, K.
440 Ginecologia
5. Cancerul de endometru (vezi cap. Patologia endometrului). 6. Endometrita - se vor administra antibiotice conform antibiogramei efectuat pe prelevri din cavitatea uterin i din secreia cervical. Pentru reepitelizarea cavitii se vor administra estrogeni de preferin sub forma contraceptivelor.
7. Tumorile hftnignft (vezi cap. Meciunile corpului uterin).

HEMORAGIILE MENSTRUALE DIN PERIOADA PUBERTII Principalele tulburri asociate perioadei mestruale, n perioada pubertal sunt iregularitile menstruale i hemoragiile excesive.(vezi "Pubertatea") a. Neregularitple menstruale sunt pn la un punct fiziologice, n prima parte a perioadei pubertale, caracterizat de o activitate ovarian anovulatorie. n cazul n care hemoragiile uterine nu sunt excesive, tratamentul hormonal este contraindicat el putnd mai curnd agrava dezechilibrul caracteristic. Vitamino terapia. Ca, alimentaia echilibrat, activitatea fizic, favorizeaz maturarea relaiilor hormonale i reglementarea unei activiti ciclice genitale. b. Hemoragiile uterine disfuncionale La tinerele fete, nc de la prima menstruaie, fluxul menstrual poate avea caracterul unei adevrate hemoragii. Etiologia acestor hemoragii uterine este cutat n mod justificat n majoritatea cazurilor, ntr-o activitate foliculara persistent, anovulatorie, care induce o proliferare hiperplazic a endometrului, fr transformare secretorie, uneori avnd loc o hiperplazie glandulo - chistica a acestuia. Aceste hemoragii se ncadreaz n tabloul clinic al metropatiei hemoragice juvenile. Nu trebuie ns neglijat faptul c, uneori, o insuficient secreie de estrogeni poate ntrzia refacerea postmenstrual a endometrului fapt ce determin hemoragii uterine trenante. Tot n perioada pubertal hemoragiile genitale pot fi datorate unei tuberucioze endometriale, unor formaiuni tumorale maligne sau benigne sau unor traumatisme. Aceste posibiliti etiopatogenice multiple ct i faptul c o hormono - terapie intempestiv i neadecvat poate atrage dereglri importante justific o explorare diagnostic ct mai complet. Se vor face: dozri hormonale n ser i urin; studiul factorilor de craz sanguin; la nevoie biopsie de endometru prin microchiuretaj; examen citologic Babe Papanicolau. Tratamentul va fi orientat de condiiile etiopatogenice evideniate de aceste explorri. n metropatia hemoragic juvenil se va administra zilnic 0.01 mg etilinestradiol + 2 mg norethisteronacetat (sau 1 - 2 pilule anticoncepionale) tratament ce va opri hemoragia n 24 - 48 ore. Se continu timp de 10 zile dup care, la ntreruperea tratamentului, urmeaz o scurt hemoragie de tip menstrual normal. Profilaxia recidivelor se realizeaz prin administrarea de progestative n zilele 15 - 24 de la debutul hemoragiei de tip menstrual. Hemoragiile prin insuficien estrogenic, cu ntrzierea remanierii endometriale beneficiaz de tratament cu gonadotrofine, EAC, hemostatice, estrogenoterapie n doze mici fcute cu pruden i sub control al tabloului hormonal. Chiuretajul hemo static este o soluie extrem. Celelalte afeciuni organice beneficiaz de tratament specific. HEMORAGIILE DIN MENOPAUZ (vezi Afeciunile corpului uterin i Menopauza)
Ginecologia 441
CE FACEM N FAA UNEI TULBURRI DE CICLU MENSTRUAL AMENOREA SECUNDARA Anamnez - date generale; - date ginecologice i obstetricale; - calendarul menstrual; - context psiliologic; - chirurgie ginecologic: chiuretaj, cauterizare; - administrarea cronic a unor medicamente: anticoncepionale, neurotrope; - posibilitatea existenei unei sarcini. Examen clinic - raport greutate/nlime; - semne de endocrinopatii: cushing; distiroidii; virilizare; - cutarea unei galactorei; - T.V. sau T.R.: trofismul mucoaselor; volumul uterului i anexelor; - examen cu valve: studiul glerei cervicale; histerometrie. Examinri paraclinice - pentru a elimina o sarcin: test de sarcin, dozare beta-HCG, ecografie; - examinarea receptorilor: - frotiu vaginal; - cristalizarea glerei cervicale; - biopsie cu sonda Novak; - dozri hormonale plasmatice: * FSH, LH, PRL * estradiol, estron, progesteron * testosteron total i liber * 17 alfa - OH - progesteron, DHEA, dihidrotestosteron, androstendion - se vor efectua n funcie de caz HSG, Rx a turceasc. Diagnostic i examinri complementare La nivel uterin: - sinechie uterin: n anamnez, chiuretaj i/sau endometrit: * Biopsie endo-uterin dificil; * HSG caracteristic; * Histeroscopie. - endometrit tuberculoas: * Biopsia de endometru; * Cultur din sngele menstrual. - stenoza cervical: * n anamnez cauterizare cervical; * Histerometrie dificil sau imposibil
442 Ginecologia
La nivel ovarian: - tumori hormono - secretante: * Ecografie; * Inundaie endocrin. - menopauza precoce: * Amenoree i bufeuri; * Carene n estrogeni; * FSH crescut. - ovar micropolichistic: * Oligo-spaniomenoree secundar; * Anovulaie; * Virilizare (inconstant); * Ovar micropolichistic vizualizat ecografic; * Dozri hormonale: LH crescut, estrogeni normali sau crescui, progesteron absent, androgeni crescui; * Biopsia ovarian. La nivel hipotaiamo-hipofizar - sindrom Sheehan * Anamnez obstetrical tipic; * Insuficien global (ovar, tiroid, suprarenal) - hiperprolactinemie a. Adevrat cu amenoree galactoree: * Nivel crescut al PRL - insuficien ovarian; * Trebuie exclus adenomul hipofizar (Rx a turcesc, ex. oftalmologie). b. Moderat cu oligo-spaniomenoree * Hiperprolactinemie moderat; * Test TRF revelator; * Insuficien ovarian variabil. - de origine hipotalamic i SNC * Amenoree psihogen: - anorexie sau bulimie; - stres emotiv; - atenie la efectol neurotropelor; - dozri hormonale: - FSH, LH sczut; - PRL normal sau crescut; - P - cicluri anovulatorii; - A - normali sau crescui; - test la LH/RH normal; - reacie invers dac depresia este profund; * Tumori sau leziuni ale SNC - acelai profil hormonal. Diagnostic n practica cotidian - eliminarea existenei unei sarcini; - eliminarea situaiei n care s-au administrat medicamente care interfereaz cu ciclul ovarian; - eliminarea unor cauze rare: sinechie uterin, stenoz cervical, tumori ovariene, sindrom Sheehan, leziuni SNC, boli grave, etc;
Ginecologia 443
se vor cere dozri hormonale * Dac FSH ++ i E (-) = menopauz precoce; * Dac PRL ++ = trebuie confirmat diagnosticul prin test cu TRF i Rx a turcesc; * Dac A ++ = test de frenare a suprarenalei cu dexametazon; * Dac LH ++ = trebuie confirmat diagnosticul de ovar micropolichistic. celelalte cauze n general sunt de origine central pentru tratament se vor distinge dou categorii * Cazurile cu insuficien P pur sau mixt E i P Tratament Etiologic uterin - sinechia: debridare histeroscopic, sterilet, cicluri artificiale; - stenoz cervical: histerometrie, dilatare; - endometrit: antibiotice. Etiologic ovarian - tumori: amplaie chirurgical; - menopauz precoce: cicluri artificiale; - O.M.P.C: antiovulatorii secveniale sau antiandrogenici; dexametazon dac A ++ i hirsutism; rezecie cuneiform a ovarelor. Etiologic hipotalamo-hipofizar - hipofiz: sindrom Sheehan = terapie substitutiv polivalent; acromegalie = exereza adenomului; hiperprolactinemie: Parloden sau Dopergine; chirurgia adenomului; amenoree central: afeciuni neurologice sau neuro-psihiatrice; tratament specific; supleie Iueal pur sau ciclu artificial complet AMENOREEA PRIMARA Anamnez - date generale, medicale i chirurgicale; - creterea i pubertatea la prini i ali colaterali; - curba de cretere; - vrsta la care au aprut semnele de pubertate deja prezente; - context psihologic i social. Examen clinic - maturitate sexual global - raport greutateAnlime; - examen ginecologic - tumori pelviene cu semnul ntrebrii; - explorarea canalului vaginal; - endocrinopatii asociate: hirsutism, hipo sau hipertiroidism; testicol feminizant; sindrom adreno-genital; sindrom Turner.
444 Ginecologia
Examinri de iaborator - dozri hormonale hipofizare: FSH, LH, PRL ovariene: E, P, 17 - OH - P; - dozarea hormonilor androgeni: testosteron, DHEA, androstendione, cortizol, transportin, 17 - ceto-steroizi urinari (24 h); - n distiroidii: T4, T3, test la TRH; -n anomaliile congenitale: cariotip, cromatina Barr, ecografia pelvian, urografie; - dac prolactina + +: Rx de a turceasc Diagnostic I. n pubertatea tardiv simpl - o ntrziere armonioas, concomitent a creterii i pubertii; - factori familiali; - boli cronice; - dozri hormonale: FSH i LH ii deci i E i P -t-i; - test LH - RH prepubertal; - adesea hipotiroidie discret. II. ntrzierea pubertii prin insuficien hipofizar - ntrzierea pubertii i ntrziere de cretere * Fie cretere normal sau o uoar ntrziere a vrstei osoase * Fie o mare ntrziere de cretere. - n practic ntlnim trei tipuri: * Insuficien hipofizar global: FSH, LH, E i P i-i; HSC i = nanism; insuficien suprarenal i tiroidian asociat. * Insuficien FSH, LH i HSC: pubertate tardiv; nanism. * Insuficien numai FSH i LH: cranio-faringiom; sindrom olfacto-genital; uneori anorexie mental precoce sau sindrom adrenogenital uor. III. Pubertate ntrziat prin insuficien ovarian - absena menstruaiei: E i P i i , dar FSH t ; - cariotip: XO = Turner XY = testicul feminizant. IV. Anomalii ale tractului genital - FSH, LH, E, P i cretere normale; - snge menstrual acumulat n spatele unui obstacol himen imperforat sept vagi nai sindrom Rokitansky - Kuster.
Ginecologia 445
Orientarea diagnosticului n practic 1. Depistarea anomaliei: Turner, testicul feminizant, imperforaie. 2. ncadrarea "ntrzierii" cu sau fr ntrziere de cretere. 3. Dozri hormonale: dac FSH, LH, E, P, toi sunt ii = cauz hipofizar dac FSH T = cauz ovarian Tratament I. ntrzierea de cretere armonioas Are un prognostic bun fr tratament, tratamentul riscnd s opreasc creterea. II. Pubertatea ntrziat prin insuficien hipofizar: - Dup 16 ani dac avem o vrst osoas mai mare de 11 ani: cicluri artificiale 6 luni cu pauz de 2 - 3 luni; - Dac nu apare ciclismul: din nou 6 luni cicluri artificiale; - n caz de insuficien tiroidiana i suprarenal: tratament specific; - n nanismul important: hormon de cretere; - n sindromul adreno-genital: dexametazon. III. Pubertate ntrziat prin insuficien ovarian - Cicluri artificiale de la vrsta pubertii pn la menopauz. IV. Malformaii ale tractului genital - Tratament chirurgical.
MENORAGIILE, METRORAGIiLE l MENOMETRORAGIILE Anamnez - general i ginecologice - obstetrical; - via sexual: sarcin? - contracepie; - simptome asociate: urinare sau digestive - tulburri de coagulare; - medicamente - hormoni? Examen clinic - aspect general; - organe genitale externe; - TV sau TR; - examen cu valve: col - frotiu - biopsie; - dac sarcina este exclus: biopsie de endometru; - dozri hormonale.
446 Ginecologia
Examinri de laborator - biopsie de col i/sau endometru; - dozri serologice; - ecografie; - histeroscopie. Diagnostic I. Leziuni vulvare - anamnez - examen clinic; - biopsie dac e tumor - cultur dac e infecie. II. Leziuni cervicale - sputting postcoital; - examen cu valve: frotiu - biopsie orientat; - cervicit; - cancer invaziv sau in situ. III. Hemoragii endo - uterine 1. Sarcina abortiva: - dozri hormonale:mol sau coriocarcinom: HCG foarte ridicat - ecografie. 2. Sterilet: anamnez - ecografie - Rx. 3. Tulburri de coagulare: teste biologice. 4. Anomalii de receptivitate hormonal a endometrului. - atrofie hipoestrogenic; - hiperplazie hiperestrogenic: simpl, cu HGC, polipoza; - descuamri neregulate: corp galben persistent. Examinri obligatorii: biopsie de endometru; dozri hormonale.
Ginecologia 447
VULVO - VAGINITELE
Obiective
* * * * * * S tim s diagnosticm i s tratm o vuivo - vaginit micotic; S tim s diagnosticm i s tratm o vuivo - vaginit trichomoniazic; S tim s diagnosticm i s tratm o vuivo - vaginit nespecific; S cunoatem manifestrile lierpesului vuivo -vaginal; S cunoatem manifestrile sifilisului vuivo-vaginal; Cunoaterea diagnosticului i tratamentului chistului glandei Bartholin.
Vuivo vaginitele sau infeciile genitale joase reprezint cea mai frecvent patologie ntlnit la pacientele care se prezint la o consultaie ginecologic, constituind o cauz major de morbiditate prin boli infecioase. Incidena este cu siguran mult mai mare dect cea constatat n cabinetele de ginecologie, dar majoritatea femeilor nu consider o banal" leucoree, un motiv suficient de serios pentru a se adresa medicului. n realitate, mai mult de jumtate, dac nu chiar 75% dintre femei, prezint cel puin un tip de infecie genital joas de-a lungul vieii. Datorit frecvenei evoluiei, adesea ndelungate, complicaiilor i sechelelor cu consecine importante asupra potenialului reproductiv i nu n ultimul rnd datorit costurilor ridicate, aceste infecii joase reprezint o adevrat problem de sntate public. Libertinismul sexual exagerat, datorat schimbrilor socio-culturale recente i facilitat de accesibilitatea din ce n ce mai larg a contraceptivelor orale se manifest prin precocitatea raporturilor sexuale, multitudinea partenerilor sexuali, creterea ratei divorurilor, abandonul metodelor mecanice de contracepie i utilizarea pe scar tot mai larg a dispozitivelor contraceptive intrauterine. Consecina tuturor acestor factori este creterea exploziv a frecvenei vulvovaginitelor i infeciilor genitale joase n ultimii 25 de ani, resimit ca o adevrat epidemie de boli cu transmitere sexual. n marea lor majoritate, vuivo vaginitele i infeciile genitale joase sunt produse de ageni patogeni transmisibili prin contact sexual, care au ca poart de intrare mucoasa tractului genital. Alte ci de transmitere sunt contactul tegumentar intim, contactul cu secreii de la nivelul vaginului, penisului, cavitii bucale sau rectului, sau contactul cu snge infectat. Cele mai multe BTS se transmit mai uor de la brbat la femeie dect invers, ceea ce face ca femeile s aib cele mai serioase complicaii. n etiologia vulvovaginitelor i infeciilor genitale joase ntlnim bacterii, virusuri, fungi i parazii. n ultimii 20 de ani, s-a produs o schimbare a etiologiei BTS, produse de bacterii, fiind n continu descretere, n timp ce acelea determinate de virusuri sunt n cretere constant. Spre deosebire de BTS de etiologie bacterian (sifilisul, gonoreea, infecia cu Chiamydia) i parazitar care sunt curabile, cele virale (herpesul genital, infecia cu HPV), sunt de cele mai multe ori incurabile, se cronicizeaz, evolueaz cu remisiuni i recurene i dau complicaii pe termen lung. Cea mai mare parte a microorganismelor implicate sunt obligatoriu patogene, dar n anumite condiii i microorganismele care fac parte din flora saprofit a tractului genital pot determina mbolnviri.
448 Ginecologia
Infeciile tractului genital inferior, cuprind vulvitele, vaginitele (colpitele), inflamaiile glandelor accesorii (Bartholin i Skene) i cervicitele. Dei vulva i vaginul sunt diferite din punct de vedere embriologic i histologic, datorit continuitii lor, infeciile vulvare i cele vaginale nu se ntlnesc aproape niciodat izolate ci coexist, constituind vulvovaginiele. De asemenea, vulvovaginiele sunt nsoite uneori de inflamaia glandelor anexe (bartholinite, skenite) i mai ales de inflamaia colului uterin (exo i endocervicite). Regiunea vulvo-vaginai este uor accesibil infeciilor, datorit: - deschiderii n mediul exterior; - vecintii cu rectul; - traumatismului sexual. Exist i anumii factori care cresc rezistena la infecii (factori de aprare); - acoperirea cu pr; - pH-ul acid al vaginului; - peroxidazele i ionii de clor din coninutul vaginal; - anticorpii locali IgA i IgG; - lizozimul i fibronectina din coninutul vaginal; - lactoferina i ionii metalici (Zn i Mg); - glicoproteinele din mucusul cervical; - bacteriocidinele i endopeptidazele produse de unii germeni ai florei fiziologice. SImptome i semne care sugereaz o infecie genital joas: - durerea sau discomfortul la nivelul organelor genitale externe; - leucoreea; - metroragiile; - sngerarea la contactul sexual; - leziunile locale (ulcere, papule, pustule, condiloame); - pruritul vulvovaginal; - dispareunia; - durerea abdominal; - adenopatiile inghinale; - febra de cauz neidentificat. Vaginoza bacterian {\I\}\MO - vaginit nespecific sau colpita cu anaerobi) Definiie Vaginoza bacterian este entitate clinic ce se caracterizeaz printr-o alterare, un dezechilibru complex al florei vaginale normale.Apare un ecosistem vaginal nou n care se reduce prevalenta i concentraia speciilor de lactobacili, n special cele productoare de peroxid care sunt microorganismele predominante, i acestea sunt nlocuite de o flor vaginal mixt. Aceast flor include: - gardnerella vaginalis; - anaerobi gram negativi; - anaerobi gram pozitivi; - mycoplasme; - lactobacilii anaerobi, neproductori de peroxid, apar la 36% din femeile cu vaginoza bacterian. Mai rar pot fi implicate alte specii: E Coli, stafilococi, streptococi.
Ginecologia 449
Factori favorizani: - dispozitivul contraceptiv intrauterin; - utilizarea de substane spermicide; - contacte sexuale frecvente; - parteneri sexuali multipli (2 sau mai muli n ultima lun); - duuri intravaginale frecvente; - fumatul; - o sarcin n antecedente; - tratamentul cu antibiotice pentru o alt infecie. Etiopatogenie Cauzele exacte ale alterrii i nlocuirii florei vaginale normale nu sunt nc pe deplin cunoscute. Nu se cunoate deocamdat care microorganism din cele ntlnite n vaginoza este esenial pentru apariia i meninerea acestui dezechilibru, i nici dac un singur tip de microorganism din toate este agentul etiologic i celelalte doar l acompaniaz. n mod sigur exist factori ce in de organismul gazd, n special hormonali, dar la fel de sigur este implicat i un factor microbian. Vaginoza bacterian pare s aib, deci, o natur multifactorial, i este de neles c factorii pot fi diferii de la o pacient la alta. Simptomatologie Se caracterizez printr-o secreie omogen, puin vscoas, galben cenuie, cu bule, aderent de vagin, pH >5, miros dezagreabil, uor prurit sau arsur, hiperemie. Dac este deteterminat de Gardnerella Vaginalis, vulva i vaginul nu sunt inflamate, lipsete iritaia vulvar, pruritul i usturimea. Endocervixul nu este afectat. Rareori poate s apar prurit, disurie, dispareunie. Diagnostic Diagnosticul de vaginoza bacterian se pune pe baza criteriilor clinice propuse de Amsel i colaboratorii (grupul de la Seattie). Aceste criterii sunt: - leucoree omogen, alb-cenuie care ader de pereii vaginului; - "testul mirosului " pozitiv; - mai mult de 20% din celulele epiteliale s fie "clue cells"; - pH-ul vaginal mai mare de 4,5. Pentru a pune dignosticul trebuie s fie prezente trei din aceste patru criterii. Tratament Aproximativ 50% din femeile cu vaginoza sunt asimptomatice i muli specialiti consider c acestea nu trebuie s urmeze nici un tratament, innd cont de faptul c, chiar i n formele asimptomatice, pot s apar complicaii grave, se recomand tratarea tuturor femeilor cu vaginoza. Tratamentul este obligatoriu la gravide, la cele cu infecii ginecologice n antecedente, la cele care vor suferi o intervenie chirurgical ginecologic i n caz de infertilitate. Pacientele asimptomatice, crora urmeaz s li se efectueze anumite intervenii sau manopere ginecologice (inserie de DIU, biopsie de endometru, chiuretaj uterin, histeroscopie, histerosalpingografie) trebuiesc tratate obligatoriu cu doza complet i nu doar cu o doz profilactic. Medicamentul de elecie este metronidazolul, fie comprimate n doza de 2 x 500 mg/ zi timp de 7 zile (Metronidazol, Flagyl, Suppiin) fie sub forma de crem vaginala 0,75% de dou ori pe zi timp de 5 zile. Rata de vindecare imediat este de 80-100%. Se poate administra i o doz unic de 2 g/ zi cu rata de vindecare de aproximativ 84% dar cu o rat mai mare a recurenelor.
450 Ginecologia
Vuivo- Vaginita Trichomoniazi'c Etiologic - este determinat de Trichomonas vaginalis. Simptomatoiogie IVlanifestrile clinice depind de severitatea infeciei i de factorii de aprare local. n cazul n care cantitatea de parazii care s-au inoculat este mic, de obicei femeia este asimptomatica sau poate prezenta o leucoree gri-murdar n cantitate redus. Dac cantitatea de parazii este mare apar manifestrile caracteristice vaginitei trichomoniazice (colpita parazitar): - leucoreea galben cu bule de aer urat mirositoare; - arsuri vulvare i un prurit tenace, ce apar n 25% din cazuri determinate de iritaia produs de leucoree; - dispareunie; - disurie; - dureri abdominale - procesul inflamator s-a extins la tractul genital superior. Diagnostic - clinic - edem i eritem vulvar mai ales la nivelul vestibulului i labiilor mici (spre deosebire de afectarea extins din micoze); - eritem al exocolului; - n infeciile severe pot s apar la nivelul mucoasei multiple excoriaii de dimensiuni mici. - de iaborator - evidenierea trichomonasului mobil pe preparatul nativ din coninutul vaginal; - medii de cultur; - anticorpi monoclonali fluoresceni, PCR. Evoluie Are tendin de cronicizare datorit formelor rezistente, latente. Pot s apar recidive datorit tratamentelor incorect conduse sau reinfeciei de la parteneri sexuali ce nu au efectuat tratamentul prescris. Tratament - ambii parteneri concomitent; - urmrete restabilirea biocenozei vaginale * Regimul standard este metronidazol 2 g doz unic (Flagyl comprimate 250 mg, Metronidazol 250 mg, Klion 250 mg, Suppiin 250 mg i 500 mg) sau tinidazol Tinidazol, Tiprogyn, Fasigyn) 2 g doz unic administrat dup masa de sear. * Regimul alternativ este metronidazol 2 x 500 mg/zi sau 3 x 250 mg/zi timp de 7 zile. * Se poate face i un tratamentadjuvant'^nu irigaii vaginale cu soluii acidifiante. Se atrage atenia pacienilor s nu consume alcool n timpul tratamentului.
Ginecologia 451
Vuivo- Vaginita Micotic Definiie Vulvovaginita fungic (micoza vulvovaginal, colpita micotic) este o infecie comun a vaginului i vulvei determinat de diferite specii de fungi. Frecven Este n primul rnd o infecie a vrstei fertile. Este rareori izolat la fetiele n prepubertate i doar la 5-10% din femeile n postmenopauz, ceea ce sugereaz o dependen fa de hormoni (femeile n climax care primesc tratament de substituie hormonal cu estrogeni prezint un risc crescut de a face o micoz vulvovaginal). Etiologie Exist peste 200 de specii de Candida care au fost identificate n flora vaginal normal, i toate sunt capabile s determine vulvovaginite. Dintre acestea: - 80-90% sunt determinate de Candida albicans; - 10-20% sunt determinate de alte specii: Torulopsis glabrata (5-15%), Can dida tropicalis. Candida parapsilosis, Candida krusei, Saccharomyces cerevisiae (cu aceasta din urm contaminarea fiind posibil la femeile ce lucreaz n fabrici de bere sau pine). Dei este considerat o boal cu transmitere sexual nu s-a demonstrat niciodat acest lucru prin izolarea aceleiai specii din lichidul seminal, rect sau cavitatea bucal a partenerului unei femei infectate. De aceea majoritatea specialitilor consider c transmiterea pe cale sexual poate fi presupus doar n cazul infeciilor recurente. Factori favorizani - cldura, sudoraia excesiv, iritaia mecanic; - hiperfoliculinice i pH intens acid; - diabet zaharat (glucoza); - scderea florei saprofite Doderlein; - sarcin; - tratamente cu antibiotice, anticoncepionale orale, imunosupresive, citostatice; - lenjerie sintetic, igien deficitar. Patogenie Candida albicans este un organism dimorf putnd avea o form filamentoas (micelii) care rezult din germinarea sporilor i care este rspunztoare de invazia mucoasei i o form sporulat care este responsabil de transmiterea, diseminarea i colonizarea asimptomatic. Pentru a produce boala, candida trebuie s parcurg trei etape: - Adeziunea este crescut de impregnaia estrogenic a epiteliului * vaginal. - Germinarea sporiior Sporii nu sunt capabili s penetreze n epiteliu i s determine colpita. - Invazia epiteliului. determin eliberarea unor substane, cum sunt prostaglandinele i bradikinina, care induc inflamaia. Apare edem, eritem, exudat, descuamarea celulelor epiteliale.
452 Ginecologia
Simptomatologie - prurit vulvar intens, tenace, chinuitor care n timp se nsoete de senzaia de arsur, accentuat de urinare i contact sexual; - leucoree dens, albicioas, grunjoas, brnzoas, aderent de mucoas, de obicei nemirositoare; - disurie - usturimi la nivelul vulvei pe tot parcursul urinatului; - dispareunie de intromisiune. Accentuarea simptomelor premenstrual i atenuarea lor dup menstruaie este tipic. Semne: - vulva este edemaiat i congestionat n totalitate; - examenul cu valvele este dureros; - mucoasa vaginal este roie-zmeurie cu depozite alb- brnzoase, groase, aderente; - colul apare normal; - destul de des apar excoriaii, ulceraii liniare, puin adnci, la nivelul labiilor dar mai ales n poriunea posterioar a introitului vaginal; - uneori pot s apar discrete papule sau papulo-pustule n jurul ariilor eritematoase. Diagnostic - se stabilet pe baza simptomatologiei i a examenului de laborator - frotiu i/sau mediu de cultur (Sabouraud sau dextroz Agar sau Nickerson). Tratament Alegerea tratamentului se bazeaz n primul rnd pe preferinele pacientei, pentru care conteaz foarte mult costul medicamentului. Cele mai multe prefer tratamentul oral iar dintre preparatele intravaginale, crema n locul ovulelor vaginale. Clasic se considera c durata standard a tratamentului este de 14 zile. Prin apariia de medicamente din ce n ce mai active, administrate n doze din ce n ce mai mari s-a constatat c important este de fapt doza total i nu timpul n care aceasta este administrat, tratamentul cu o doz unic fiind la fel de eficace ca i cel cu mai multe doze. Se poate administra: - butoconazol crem 2%, 5 g intravaginal timp de 3 zile sau - clotrimazol (Clotrimazol, Canesten HC, Gyno Canesten) crem 1%, 5g intravaginal 7-14 zile seara la culcare sau - clotrimazol (Clotrimazol, Gyno Canesten) comprimate vaginale 100 mg 7 zile seara la culcare sau - clotrimazol (Clotrimazol, Gyno Canesten) comp. vaginale 2x100 mg/zi timp de 3 zile sau - clotrimazol comprimat vaginal de 500 mg doz unic sau - miconazol (Gyno-Daktarin, Medacter, Monistat, Miconal Ecobi, Micotop Gel, Monazole 7) crem 2%, 5 g timp de 7 zile seara la culcare sau - miconazol (Gynozol, Miconal Ecobi, Miconazol, Mycoheal, GynoDaktarin) comp. vaginale 200 mg 3 zile seara sau - miconazol (Miconazol, Gynozol, Miconal Ecobi, Mycoheal, Gyno Daktarin) comp vaginale 2 x 150 mg timp de 7 zile dimineaa i seara: se administreaz i n timpul menstruaiei sau - tioconazol ungvent 6,5% 5 g intravaginal doz unic sau - terconazol crem 0,4% 5 g intravaginal 7 zile sau - terconazol crem 0,8% 5 g intravaginal 3 zile sau - terconazol ovule vaginale de 80 mg unul /zi 3 zWe.sau - fenticonazol (Lomexin) ovule vaginale de 600 mg, doz unic seara la culcare ce poate fi repetat dup 3 zile
Ginecologia 453
Vuivo - Vagi niele cu Citlamydia i IVIycopiasme Etiologic * Chiamydia Trachomatis - este un parazit intracelular obligatoriu. Are capaci tate de a colniza epiteliu cilindric al cilor urinare i al mucoasei vaginale marcat de caren de estrogen. * Mycoplasma Pneumoniae - un grup de bacterii gram negative anaerob facul tative, imobile, cu morfologie variabil (coci, bacili, spirili, filamente) i lipsite de perete celular, dar cu o membran ce conine steroli. Colonizeaz mucoasele i suprafaa celulelor eucariote, putnd astfel s declaneze boala. Simptomatologie Apare de obicei la 8 - 15 zile dup un contact infectant manifestndu-se prin: stare subfebril, durere abdominal, leucoree necaracteristic, semne ale PID, uneori semne de iritaie peritoneal i perihepatic (sindromul Fitz - Hugh - Curtis). Diagnostic Diagnosticul de certitudine este numai cel oferit de laborator. El se obine prin izolarea germenilor din recoltri repetate, efectuate din endocol i uretr. Se utilizeaz metode cu anticorpi monoclonali, nsmnri pe medii specifice pentru (Chiamydia McCoy, HeLa 229; Mycoplasma Agar A7). Metodele serologice se bazeaz pe detectarea de Ac IgG i IgM. Evoluie Netratate corect i suficient duc la apariia S//* caracterizat prin: - durere cronic pelvin; - sterilitate de cauz tubar; - inciden crescut a sarcinii extrauterine; - aderene perihepatice. Tratament - Doxicilina (Vibramicina) doz de atac ClOOmg de 2 ori/zi; doz ntreinere 0,100mg/zi, 10 -14 zile; - Tetraciclin, Eritromicina 2 gr/zi, 10 - 20 zile se asociaz Stamicin; - Clotrimazol sau Stamicin tablete vaginale sau ovule. Bartlmliniteie Definiie Glandele Bartholin sunt localizate sub fascia perineal superficial (fascia lui Colle), acoperite de muchii bulbocavernoi, fiecare gland prezint un duet lung de 1-2,5 cm i cu diametrul de 0,2 cm, care se deschide n vestibulul posterolateral chiar la nivelul jonciunii himenului cu labiile mici. Obstruarea acestora determin acumularea produilor de secreie care se poate suprainfecta - bartolinita. Etiologia - este polimicrobiana de cele mai multe ori; - frecvent gonococul i chiamidia trahomatis; - ali ageni microbieni (anaerobi, aerobii).
454 Ginecologia
Simptomatologie Faza iniial- edem; - eritem redus; - deformare a labiei mari. * Abcesul Bartolinian - stare general uor alterat; - durere intens, febr, jen la mers; - tumor renitent n grosimea labiei mari, dureroas la palpare, edem, roea local; - adenopatie local rar prezent; - orificiul glandular vizibil datorit hiperemiei, la exprimare rezult o pictur de puroi; - crepitaia este un semn patognomonic pentru infecia cu clostridium perfringens; - la diabetice - simptomele sunt minime, dar procesul se extinde rapid n profunzime ducnd la necroze. * Chistul Bartholinlan - este urmarea unui abces sau proces inflamator lent ce treptat duce la limitarea procesului acut, sterilizarea puroiului unui abces - evoluia este asimptomatic se manifest prin creterea n volum a labiei mari, tumor mobil, nedureroas; - evolueaz ctre suprainfectare. Tratament * n formele acute nesupurate: - antibiotice cu spectru larg; - antiinflamatoare; - bi de ezut 20 de minute de 2-3 ori pe zi. * n caz de abces: - incizia larg i drenaj larg; - antibiotice n etilogia gonococic. * Chistul bartolinian: - excizia glandei; - examen histopatologic obligatoriu.
Skenite/e Glandele Skene (dup numele ginecologului american Alexander Skene) sau parauretrale sunt glande tubulare ramificate adiacente uretrei terminale pe o distan de 1 cm. Ele sunt considerate omologul prostatei. Sunt localizate posterior de uretr i prezena lor, n mod normal, nu este evident. Duetele lor sunt paralele cu uretra aproximativ 1 cm nainte de a se deschide n uretra distal. Uneori ostiumul duetului este la nivelul vestibulului n aria ce mrginete orificiul uretral. Din cauza contiguitii cu uretra, infecia glandelor parauretrale este asociat unei uretrite, cel mai frecvent de etiologie gonococic. Din ce n ce mai des se ntlnete ca agent etiologic chiamydia trachomatis, mycoplasma hominis i ureaplasma urealiticum. n formele acute se formeaz un abces periuretral cu fenomene
Ginecologia 455
inflamatorii locale (edem ntins, congestie, durere) i tulburri micionale. Compresiunea glandei sau a uretrei este urmat de exteriorizarea unei picturi de puroi. Formele cronice sunt asimptomatice singurul semn fiind apariia puroiului la compresiunea glandei sau uretrei, i infecii urinare recurente. Tratamentul formelor acute cuprinde antibiotice i eventual incizia abcesului, iar formele cronice beneficiaz de tratament prelungit cu antibiotice. Sifilisul Vuivo- Vaginal Este o boal cronic, de obicei latent, cu transmitere sexual care afecteaz mai multe organe i sisteme. Agentul etiologic este o spirochet, Treponema pallidum, a cve\ s\ng,uv gazd este omul. Majoritatea infeciilor se transmit prin contact sexual, inclusiv contact orogenital i anal, i ocazional prin srut, de la un partener care se afl n stadiul primar, mai rar secundar i probabil i n primul an al stadiului latent al bolii. Cea de-a doua cale important de transmitere a sifilisului este ce transplacentar. Treponema pallidum are abilitatea de a penetra mucoasele sau pielea doar dac acestea prezint ulceraii, excoriaii, leziuni. Sifilisul Primar sau ancrul Sifilitic ancrul apare la aproximativ la o lun de la infestare (perioada de incubaie) i este adesea nsoit de febr i stare general alterat. Cel mai comun loc de apariie este regiunea vulvar, sau colul uterin, dar el poate aprea cu orice localizare, ancrul reprezint punctul de intrare a treponemei n organism. ancrul tipic are un diametru de aproximativ 1 cm, la nceput este o papul de culoare roie care ulterior se ulcereaz. Este puin dureros dar puternic infectant. ntodeauna este nsoit de o adenopatie inghinal. Diagnostic Este obligatorie izolarea treponelei palidum n exudatul din ancru, fapt ce se realizeaz cu dificultate. Cea mai uzual metod de diagnostic este testul serologic care se pozitiveaz la 4-6 sptmni de la infectare. Tratament Fr tratament ancrul se vindec de obicei, spontan n 3-8 sptmni. n timpul perioadei primare n aproximativ 50-60 % din cazuri se produce o diseminare hematogen a spirochetelor i va apare sifilisul secundar. Aproximativ 18-32% din paciente vor prezenta semne i simptome de sifilis secundar nainte ca ancrul primar s se vindece. Sifilisul Secundar sau Condiloameie Late Apar la 6 sptmni- 6 luni (n nfiedie 9 sptmni) de la ancrul primar, i se manifest printr-o reacie general cuprinznd simptome asemntoare unei gripe uoare ce constau din febr, indispoziie, cefalee, greuri, mialgii, artralgii, fatigabilitate. Peste 80% din paciente prezint o erupie maculo-papular, pustuloas, nodular
456 Ginecologia
sau eczematiforma nepruriginoas pe corp (trunchi, membre, palme, plante), iar la nivelul vulvei pot aprea leziuni papilomatoase denumite condiloame late. Acestea sunt proeminente, largi, turtite de culoare roz sau gri i pot s se uneasc formnd o mas mare papilomatoas. Aceste leziuni pot fi tranzitorii sau pot persista mai multe luni. De obicei apare i o adenopatie generalizat, nedureroas i hepatosplenomegalie. Sifilisul Teriar sau Goma Sifilitic apare rar; leziune ferm, cu cretere masiv i extindere n profunzime; tumor ulcerat multinodular ce transform vulva; frecvent este suprainfectat.
Tratament Penicilina rmne antibioticul de elecie pentru toate stadiile bolii dac pacienta nu este alergic, vindecnd leziunea local i prevenind sechelele tardive. Tratamentul const dintr-o singur doz de 2,4 milioane uniti de benzatinpenicilin (Moldamin, Penhexal, Retarpen) administrat intramuscular. n caz c este vorba despre o gravid se recomand administrarea unei a doua doze tot de 2,4 MU la o sptmn de la prima doz, n special dac este n ultimul trimestru de sarcin sau n stadiul doi al bolii. Tratament obligatoriu condus de dermatolog cu anciiet epidemiologic.
Vulvo-Vaginita Gonococic Etiologic Cauzat de gonococ, un diplococ gram negativ, cu localizare intracelular asporulat, imobil. Epidemioiogie Recunoate o contaminare venerian - raport sexual sau la natere prin trecerea ftului prin cile genitale ale mamei purttoare a infeciei; motiv pentru care este nevoie de a se efectua la natere profilaxia Crede, prin instilarea de nitrat de argint n sacul conjunctival al nou nscutului imediat dup natere. Recunoate i o contaminare prin mediul colar (obiecte toalet). Frecven - 1%. Perioad de incubaie- 4- 15 zile. Simptomatoiogie: este diferit - vuivo - vaginita acut; - gonoreea cronic. a. Vuivo - vaginita acut - pacienta prezint polakiurie, dispareunie; - examenul cu valve este foarte dificil.
Ginecologia 457
b. Gonoreea cronic - respect de obicei vaginul - se manifest ca endocervicit cu secreie muco - purulent vscoas; - la exprimarea uretrei apare puroi nsoit de o serozitate. Diagnostic - se realizeaz prin prelevare de secreie din col, uretr, gld. Bartholin care apoi se ntind pe lam i se coloreaz cu albastru de metilen; - culturi pe mediul TAYER, MARTIN, AGAR - AGAR GRANULE; - n CO^, dup 18 - 20 ore apar culturi sub forma unor colonii cenuii. Complicaii 1. conjuctivit gonococic (ulceraii, perforaii de cornee); 2. infecii gonococice diseminate (pe cale hematogen, limfatic, contiguitate); 3. salpingite 15 - 20%; 4. pelviperitonit, peritonit gonococic; 5. perihepatit gonococic acut (ficat n corzi); 6. dermit gonococic septic (leziuni cutanate polimorfe, febr^ intermitent, artralgii, stare generar alterat); 7. septicemie: poate induce miocardite, pericardite, mielite, polinevrite. Tratament * presupune msuri igieno - dietetice, se adreseaz tuturor partenerilor sexuali; * abstinen sexual pe durata tratamentului sau contact sexual protejat de prezervativ; * Penicilin, Efitard 1.600.000/zi, 7 zile; * Ampicilina 2 gr per os + 1 gr Probenecid; * Tetraciclin 1,5 gr/zi, 5 zile; * Rifampicin 900 mg (6 cp), priz unic; * Eritromicin 12 dj a 200 mg seara + 400 mg la 6 ore nc 4 zile; * necesit control prin examen de laborator dup terminarea tratamentului.
Infeciile Virale ale Vulvei i Vaginului Herpesul Genital Herpesul genital este o infecie cu transmitere sexual persistent i cronic, foarte contagioas care nu se vindec. Infecia cu virusul herpes simplex (HVS) este cea mai frecvent cauz a leziunilor vulvare ulcerative, una din cele mai comune BTS i printre cele mai des ntlnite infecii virale la om. Este posibil ca infecia herpetica genital s fie prezent la aproximativ 30-40% din populaie. Transmiterea se face n primul rnd prin contact direct (srut, contact sexual, natere pe cale vaginal n perioada de contagiozitate). Perioada de incubaie este de 2-20 de zile (n medie 6 zile), iar perioada clinic manifest de 12-20 de zile.
458 Ginecologia
Manifestri ciinice - vezicule, ulceraii; - durere local intens; - adenopatie inghinal; - disurie; - forme asimptomatice. Diagnostic: - tablou clinic; - evidenierea pe medii de cultur (costisitoare, sensibilitate sczut cu multe rezultate fals negative); - teste serologice de evideniere a anticorpilor specific de tip; - imunofluorescen direct cu anticorpi monoclonali; Opiuni terapeutice * Msuri generale: - antialgice, igien local riguroas, aplicaii locale de gel uscat de aloe vera, creme cu xilin, anestezin i cortizon. * Primul episod: - Acyclovir p.o. 3x400 mg/zi timp de 7-10 zile; - Acyclovir p.o. 5x200 mg/zi timp de 7-10 zile; - Famciclovir p.o. 3x250 mg/zi timp de 5-10 zile; - Valacyclovir p.o. 2xlg/zi timp de 10 zile; * Forme recurente: - Acyclovir p.o. 3x400 mg/zi timp de 5 zile; - Famciclovir p.o. 2x125 mg/zi timp de 5 zile; - Valacyclovir p.o. 2x500 mg/zi timp de 5 zile. * Profilactic la cele care prezint cel puin ase recurene pe an se administreaz terapie cronic supresoare cu acyclovir p.o. 2x400 mg/zi, famciclovir p.o. 2x250 mg/zi sau valacyclovir p.o. 2x250 mg/zi; * Dei nu exist dovezi tiinifice, administrarea de acid folie (400 mg/ zi) i vitamina C (2-3 g/zi), renunarea la toxice (alcool) i reducerea stressului sunt considerate utile de ctre uni specialiti; * Se recomand utilizarea prezervativului n caz de contact sexual i se face testarea HIV n caz de infecii severe sau recurente.
Condiloamele Acuminate Condilomatoza genital este o boal cu transmitere sexual extrem de contagioas cauzat de un papiloma virus uman. Omul este infectat doar de virusurile specific umane, care determin o gam variat de leziuni proliferative (nu i litice) cutanate, mucocutanate i mucoase ce afecteaz predominant epiteliul scuamos: condiloame, chisturi epiteliale, neoplazii intraepiteliale, papiloame oro-laringiene i faringiene, keratoacantoame. Pn n prezent s-au identificat mai mult de 200 de tipuri, din care cel puin 36 au tropism pentru epiteliul anogenital. n funcie de leziunile pe care le produc HPV au fost mprite n dou categorii: tipuri cu risc sczut, din care HPV 6 i 11 sunt cele mai comune i mai rar 40, 42, 43, 44 acestea cauznd condiloamele acumi nate, i tipuri cu risc crescut (oncogenice) din care HPV 16 i 18 dar i 3 1 , 33, 35, 39, 45, 5 1 , 52, 56, 58, 59 i 68 sunt cel mai des ntlnite n leziunile scuamoase
Ginecologia 459
intraepiteliale (actuala denumire a neoplaziilor intraepiteliale cervicale) i n leziunile maligne genitale (mai ales cancerul de col uterin dar i de vulv sau vagin). Se transmite prin contact sexual dar poate aprea i spontan la gravide. Are o perioad de incubaie de 2 - 6 luni i se prezint sub forma unor tumorete cu diametrul de civa mm, roz - albicioase, ce cresc rapid, devin proeminente, ramificate, papilomatoase (creast de coco), apoi mari conopidiforme, erodate cu secreii urt mirositoare. Factori de risc: - cel mai puternic factor de risc independent este numrul de parteneri sexuali din ultimii 2 ani, riscul fiind mare dac acetia sunt mai mult de 5; - parteneri sexuali care au condiloame sau care au mai multe partenere; - nceperea vieii sexuale la vrst mic (frecvena maxim se ntlnete la femeile ntre 15-25 de ani); - fumatul; - frecvena crescut a contactelor sexuale sptmnale (mai mult de 4); - imunodepresia: tratament cu imunosupresoare pentru un transplant renal, dar cel mai frecvent infecia HIV-SIDA-prevalena condiloamelor la aceste femei este de 5-7 ori mai mare dect la cele seronegative; - sexul anal. Factori de protecie: - aspectul normal al ultimului examen citologic Babe-Papanicolaou; - relaii sexuale stabile cu parteneri care nu mai au i alte relaii; - o bun igien personal; - utilizarea prezervativului protejeaz brbaii dar la femei studiile arat date contradictorii. Tratament Medicament
Podofilina 10-25% Podofilotoxina sol. sau gel 0,5% (Condyline, Condylox) Acidul triclor- sau bicloracetic 80-90% 5-Fluorouracil (5-fluorouracil, Fluorosindan, Fluoroblastin) unguent 5% sau soluie injectabil Crioterapia cu azot lichid Electrochirurgia/Electrocauterizare Ctiirurgia Laser terapia Interferon (Roferon A,) Imiquimod crem 5% 460 Ginecologia
Loc de aciune
Organele genitale externe, leziuni sub lOcm^ Organe genitale externe pentru leziuni ce nu depesc 10 cm^ Organe genitale externe perianal, vagin, col Infecie clinic sau subclinic a vaginului i vulvei Soluia se injecteaz direct sub condilom Organe genitale externe, vagin, uretr, anus Condiloame voluminoase, pe arii extinse sau care nu rspund la podofilina Condiloame voluminoase sau rezistente la alte terapii Injectare intralezional Organe genitale externe, perianal
Medicament
Podofilina 10-25%
Dezavantaje
Reacii adverse locale: eritem, durere, arsur, ulceraii superficiale. Posibil efect mutagen nu se aplic n sarcinProcent de vindecare 19-60% cu recurene 23-70% Aplicarea trebuie fcut de medic Necesit splare la 1-4 ore de la aplicare. Iritaie, eritem, durere, arsuri. Nu se aplic n sarcin. Procent de vindecare 45-82% cu recurene de pn la 70% Durere intens, eritem, eroziuni Rata de vindecare 50-100% Recurene 6-50% Eritem, arsur, ulceraii,durere hiperpigmentaie, edem Contraindicat n sarcin i luzie avnd efect mutagen i teratogen. Rata de vindecare 55-65% Recurane 30-58% Durere i necroz local urmat de formarea de cicatriciRata de vindecare 50-88%Recurene 20-70%. Cost crescut Uneori este nevoie de anestezie generalDurere i posibil infecie local. Pot s apar cicatrici Rata de vindecare peste 93%. Recurene 5-30% Este nevoie de anestezie local sau general. Cost foarte ridicat. Durere, hemoragie, dispareunieRata de vindecare 60100%. Recurene 3-77% Cost ridicatEfecte secundare frecvente: cefalee, frisoane, mialgii, greuri, vrsturi, astenie, dispepsie, leucopenie, trombocitopenie. Local: durere, iritaie, pruritRata de vindecare 42-62%. Recurene 20-30% Efecte locale: arsur, eritem, durere, ulcerailRata de vindecare peste 75%
Podofilotoxina sol. sau gel 0,5% (Condyline, Condylox) Acidul triclor- sau bicloracetic 80-90% 5-Fluorouracil (5-fluorouracil, Fluorosindan, Fluoroblastin) unguent 5% sau soluie injectabil Crioterapia cu azot lichid Electrochlrurgia/Electrocauterizare Chirurgia Laser terapia
Interferon (Roferon A,) Imiquimod crem 5%
Medicament
Podofilina 10-25% Podofilotoxina sol. sau gel 0,5% (Condyline, Condylox) Acidul triclor- sau bicloracetic 80-90% 5-Fluorouracil (5-fluorouracil, Fluorosindan, Fluoroblastin) unguent 5% sau soluie injectabil Crioterapia cu azot lichid
Avantaje
Pre sczut, efectele secundare sunt uoare. Permite automedicaiaNu necesit toalet dup aplicareNu are efect sistemic. Cost sczut. Poate fi aplicat n sarcin. Efectele secundare apar rar.
Aplicaie direct cu un tampon sau spray. Randament bun n leziuni mici durata scurt a tratamentului Este suficient una sau dou edine de tratament Sunt suficiente 2-3 edine. Vindecare n 3 sptmni fr cicatrici. Este aplicat de bolnav.
Electrochirurgia/Electrocauterizare Chirurgia Laser terapia Imiquimod crem 5%
Ginecologia 461
Stamatian i colaboratorii Herpes Incubaie Leziune primar 6-7 zile (2-20) Vezicula Sifilis 3-4 sptmni (10-90 zile) Papula Una 5-15 Bine delimitate, elevate Superficiale sau adnc! Sancrul moale 3-7 zile Papula sau pustula De obicei multiple 2-20 Neregulate, rugoase Excavate LimJTogranuloma 3-40 zile Papula, pustula sau vezicula De obicei una 2-10 Elevate Superficiale Variabila Nu Scurta Nu Nu Grannloma inghinale 2-4 sptmni (pn ia 6 luni) papule variabil Variabil de obicei ntnrc Elevate, neregulate Elevata Roie, aspra "came vie" Nu Lunga Nu Extrema
Numr de leziuni Multiple ce pot conflua Diametru (mm) Margini Adncime Baza Induratie Durata Recurenta Durere Adenopsitic 1-2 Eritcmatoasc Superficiale Glbuie, gri cu serozitate Nu Aprox 3 sapt. Da Foarte dureros
Neteda, strlucitoare Purulenta, necrotica Tare, indurat Scurta Nu Neobinuita Moale Scurta Nu Foarte dureros
Da, feiwa, sensibila, Ferma, nedureroasa, Sensibila, de obicei deseori bilaterala bilaterala, poate supura bilaterala
Nu (foane rara) Masiva, sensibila, unilaterala, poate supura
Bolile Distrofice Kraurosis Vulvar Diagnosticul - se bazeaz pe 4 elemente 1. Boala apare la vrstnice. 2. Leziunile sunt limitate strict la vulv, duc la involuia anatomic a labiilor, clitorisului i duc n final la stenoza orificiului vulvar. 3. Absena leziunilor perivulvare. 4. Clinic: pielea se depigmenteaz i i pierde supleea. Tratament - hormonoterapie; corticoterapie + vitamina E; vulvectomie. Atrofia Senil Poate aprea n mod normal n menopauz, dup castrare chirurgical sau radioterapie i este rezultatul privaiei de estrogeni. Tegumentele nregistreaz modificri variabile, progresive n timp. Se pierde esutul celular subcutanat al labiilor i muntelui Venus. Vulva devine beant. Tegumentele i pierd supleea, devin uscate. Prul pubian se rrete. Tratamentul - n cazul n care nu exist tumori estrogenodependente se poate administra tratament de supleere cu estrogeni. Pacienta are obligativitatea de a se prezenta cel puin o dat la 6 luni la control (vezi "Menopauza").
462 Ginecologia
Afeciuni Displazice Leucoplazia Apare ca o plac sau placarde alb - sidefii, alb - cenuii, uor proeminente, bine delimitate, cu contur regulat - neregulat. Stadializarea bolii se face n funcie de aspectul i dimensiunile leziunii: * stadiul I plci alb sidefii, albstrui, netede, mate, limite mai puin clare; * stadiul II plci albe bine delimitate, uor proeminente, simulnd un depozit aderent cu suprafa aspr; * stadiul III plci ntinse hiperkeratozice; > potenial de malignitate - epiteliom spinobazocelular. Tratamentul - plcile de dimensiuni mici se trateaz cu ungvente cu Dermatocorticoizi Fluorinai (Locacorten, Fluocinolon, Ultralan); - plcile groase se trateaz prin electro sau crioterapie; - plcile infiltrative necesit vulvectomie. Neoplazia intraepitelial vulvar Este o dermatoz care n orice moment se poate transforma n leziune malign. Neoplazia intraepitelial este o afeciune multifocal, care din punct de vedere histologic are trsturi asematoare cu CIN, totui este considerat ca neoplazia intraepitelial are potenial malign mai sczut dect CIN-ul. Diagnosticul Este facilitat de bandijonare cu acid acetic, ariile de hiperplazie colorndu-se n alb, pete ce pot fi folsite i pentru biopsie intit. n general evolueaz asimptomatic, singurul simptom fiind reprezentat de pruritul vulvar. Tratament Nu exist o codificare a acestui tratament, autorii nefiind de acord asupra unui protocol clar. Au fost recomandate ca tratament, de la simpla observaie pn la excizia biopsic sau vaporizarea cu CO2 Boaia Paget sau adenocarcinom vulvar in situ Afeciune malign care debuteaz ca o plac eritematoas, iritativ care devine exematoas (edem i exudat). Are ca i caracteristic histologic exstena unor celule mari cu nudei mari adesea gsii n mitoz i citoplasm clar. Tratamentul - vulvectomie total.
Ginecologia 463
Cancerul vulvar Are o inciden de 3/100 000 de femei pe an. Etiologia Este necunoscut. Unele cancere vulvare conin antigeni virali HPV dar nu se cunoate cu certitudine rolul acestei infecii n declanarea bolii. HIstologic ntlnim dou forme: - carcinom scuoamos 85%; - melanom 5%. Clinic Cel mai frecvent se ntlnete la femei peste 60 de ani, care se prezint pentru iritaie i prurit vulvar, mas tumoral vulvar i/sau sngerare vulvar. n general diagnosticul este tardiv, n marea majoritate a cazurilor din cauza neprezentarii bolnavelor la consult, dar i prin nerecunoaterea bolii de ctre medic. Orice formaiune vulvar trebuie biopsiat. n genereal afeciunea evolueaz cu invadare limfatic precoce, ns lipsa ganglionilor nu garanteaz lipsa invaziei limfatice.
lalizare Tis ^0 ^2
Stadiul 0
-
carcinom preinvaziv (in situ ) nu sunt semne de tu. primar tumor limitat la vulv, diam. < 2cm tumor limitat la vulv, diam. > 2cm orice tumor care invadeaz vaginul + orificiul anal + uretra invadeaz uretra superioar, vezica, rectul, pereii pelvieni diseminare la organele abdominale, metastaze la distan.
h U
1 II III IV
h
M
Tratamentul este chirurgical i const n vulvectomie total radical, nsoit de, limfadenectomie inghinal i iliac extern. Supravieuirea la 5 ani este este e 70%. Radioterapia n general se utilizeaz dup limfadenetomie inghino femural.
464 Ginecologia
PATOLOGIA COLULUI
UTERIN
Introducere Astzi se poate spune c abordarea cancerului de col reprezint cel mai mare succes i n acelai timp, unul dintre eecurile notabile ale medicinei preventive (Doll 1979). Succes deoarece cancerul invaziv al colului uterin este una dintre afeciunile tumorale n scdere ca morbiditate i mortalitate, eec pentru c factorii de risc au rmas ipotetici i nu se cunosc ndeajuns mecanismele patogenetice. Diminuarea mortalitii se datoreaz pe de-o parte diagnosticului precoce i codificrii tratamentului leziunilor iniiale, iar pe de alt parte unor programe adecvate de educaie sanitar cu o larg rspndire. Diminuarea mortalitii se datoreaz identificrii precoce i tratamentului corect al leziunilor precanceroase i faptului c histerectomia total a nlocuit histerectomia subtotal ndeprtnd pericolul cancerului de col restant. Apariia cancerului de col nu reprezint un moment exploziv, ci este caracterizat printr-o evoluie glandular, a unor modificri progresive ale structurii epiteliale de la metaplazie, displazie, carcinom in situ, carcinom microinvaziv la carcinomul net invaziv. Cunoaterea acestor etape d posibilitatea interveniei terapeutice asupra procesului neoplazic n fazele sale iniiale, ceea ce a ameliorat net rata de supravieuire. Liniile celulare anormale (metaplastice, displastice sau de carcinom in situ) pot rmne n aceast faz preinvaziv pn la 8 - 10 ani (Carenzza 1992). De fapt nu toate celulele supuse stimulului carcinogenetic supravieuiesc, multe dintre ele fiind eliminate fie datorit morii celulare spontane fie suprimrii lor de ctre mecanismele de aprare ale gazdei. Factorul etiologic care intervine n degenerarea malign nu este nc cunoscut, dar aciunea lui asupra celulelor cervicale are loc cu siguran n timpul procesului de metaplazie a epiteliului cilindric cervical.
PATOLOGIA BENIGN A COLULUI DISPLAZIILE Definiie - reprezint modificri histologice (de arhitectur, form i maturare celular) ale epiteliului cervical, reprezint grania ntre normal i cancerul colului uterin. Etiologie Astzi displaziile mucoasei cervico-vaginale sunt considerate boli cu transmitere sexual (Cartier 1990), cu etiologie multifactoriala. Aceast ipotez este fondat pe considerente epidemiologice: a. Cancerul de col uterin apare foarte rar la virgine; b. Incidena cancerului de col la femei ai cror parteneri au cancer penian este de 5 ori mai mare dect n populaia martor; c. Displaziile sunt foarte frecvent asociate altor boli care au transmitere sexual.
Ginecologia 465
1. Rolul papilloma virusului uman (HPV) n ultimii ani s-a pus un accent deosebit pe rolul HPV asociat cu ali cofactori n geneza displaziilor. Sunt numeroase argumente care vin n sprijinul acestei ipoteze: - unele tulpini HPV sunt transmise pe cale sexual; - foarte frecvent cu ocazia unei calposcopii se constat coexistena condiloamelor vaginale cu displazia de col; - la studiul histologic al leziunilor displazice se gsesc adesea aspecte de infecie cu HPV; - majoritatea displaziilor, precum i cancerul de col conin secvene de ADN tip HPV, care au fost puse n eviden prin metode de hibridare molecular. La nivelul leziunilor pot fi identificate mai multe tipuri de HPV: 6, 11, 42, n condiloame; 16, 18, 3 1 , 33 n displaziile grave i n cancer. Din acest motiv ultimele trei - patru tipuri sunt considerate ca avnd potenial oncogen. 2. Factorul hormonal - este foarte controversat, acordndu-se un oarecare rol contraceptivelor orale i expunerii in utero dietiistilbestrol. 3. Factorul imunitar- intervine sigur. n sprijinul acestei ipoteze este numrul mare de displazii la femeile cu imunodepresie (seropozitive pentru virusul SIDA, grefe renale). 4. Rolul virusuluiherpes simplex- HVSZ astzi este contestat, dar unii autori sugereaz un rol declanator al acestuia ntr-un epiteliu deja infectat cu HPV. Histogenez In marea majoritate displaziile apar n zona de remaniere cu ocazia nlocuirii mucoasei cilindrice provenite dintr-un ectropion (Fig.74 b) cu un epiteliu pavimentos. Histologic aceast nlocuire are loc printr-o metaplazie pavimentoas: celulele de rezerv situate ntre stratul de celule cilindrice i mem brana bazal prolifereaz dnd natere unui epiteliu pavimentos stratificat, cel mai adesea normal, dar uneori anormal n structura i caracterele sale celulare (Fig.74 c).
endocervical glandular Jonciune cilindrico pavimentoas Mucoas exocervical malpighian

tip IV zon de remaniere 75,4% tipic 59.4% atipic 16%
Mucoas
R g . 74 Jonciunea a. aspect histologic normal; b.,c. modificri anatomice i histologice la nivelul regiunii. 466 Ginecologia
Clasificare Clasificarea OMS (1952) se bazeaz pe date citologice, fcnd difereniere ntre displazia sever i carcinomul in situ, difereniere fr interes practic i prea subiectiv. Richard n 1968 simplific clasificarea insistnd asupra absenei unei limite nete ntre diferitele tipuri de leziuni, pentru el acestea constituind un aspect continuu, pornind de la anomalii minore pn la leziuni grave. El introduce noiunea de neoplazie intraepitelial (CIN) cu 3 grade (I, II, III) n funcie de gradul de maturare a epiteliului pavimentos patologic. Totodat renun la termenul de carcinom in situ pe care l consider responsabil de prea multe histerectomii inutile. n 1989 Richard revine i modific propria sa clasificare, n noua sa form bazndu-se pe studii comparative ntre aspectul anatomo - clinic i leziunile de tip viral. El distinge dou categorii de leziuni: - neoplaziile intraepiteliale de grad sczut - n care se gsesc tulpini virale cu potenial oncogen, ct i neoncogene (CIN I); - neoplaziile intraepiteliale de grad nalt n care tulpinile virale izolate sunt n totalitate oncogene (CIN II, CIN III) Aceast clasificare este n concordan cu clasificarea bazat pe citologia cervico-vaginal cunoscut sub numele de Terminologia Sistemului Bethesda (TBS). Acesta introduce numai doi termeni: - "leziune intraepitelial scuamoas (SIL) de grad sczut"; - "leziune intrepitelial scuamoas (SIL) de grad nalt". Aceti noi termeni includ ntregul spectru de termeni n mod curent, pentru definirea precursorilor carcinomului epidermoid pn la carcinomul epidermoid invaziv. Modificrile morfologice celulare, asociate cu HPV pot delimita o formulare diagnostic separat, dei sunt autori care recomand includerea lor n cadrul leziunilor "SIL de grad sczut". Unii citopatologi, n special pe parcursul fazei de tranziie, pot utiliza terminologia anterioar n paralel cu noua terminologie astfel: a. leziune "SIL de grad sczut" - alterri celulare asociate cu HPV; b. leziune "SIL de grad sczut" - displazie simpl i alterri celulare HPV induse; c. leziune "SIL de grad nalt" - leziune CIN III. Datele descrise sunt sintetizate n tabelul urmtor: OIVIS 1952 -1973 Displazie uoar RICHART 1968 CIN 1 CIN II CIN de grad nalt "SIL de grad nalt - leziune intraepitelial cu potenialitate evolutiv crescut RICHART 1989 CIN de grad sczut SISTEIVIUL BETHESDA "SIL de grad sczut" - leziune intraepitelial cu potenialitate evolutiv redus
Displazie moderat Displazie sever
CIN III "Carcinom in situ"
Ginecologia 467
Pentru a aprecia dac riscul de malignitate a leziunii este sczut, dac este imediat sau ndeprtat se pot folosi unele criterii morfologice, din care mai importante (Papiernik 1990) sunt: 1. Anomaliile de maturare ale straturilor celulare din epiteliul pavimentos sunt reprezentate doar de diminuarea marcat sau absena ncrcrii n glicogen. 2. Anomaliile nucleare: creterea raportului nucleului citoplasmatic; poziia nucleului care este perpendicular pe suprafaa epiteliului; mitoze anormale apreciate prin numrul, aspectul i localizarea lor (variaia numrului de cromozomi, mitoze pluripolare). 3. Prezena epiteliului pavimentos n lumenul glandular pe care l poate ocupa parial sau n totalitate. 4. Congestia localizat n esutul conjunctiv subadiacent leziunii epiteliale. Diagnostic i tratament Displaziile pavimentoase sunt limitate la epiteliu. Ele sunt descoperite cel mai adesea la femei tinere i nulipare. Metodele utilizate pentru diagnosticul histologic i tratament trebuie s fie foarte riguroase i s respecte cteva principii: - s fie simple, puin costisitoare dar fiabile, respectiv s exclud riscul unui diagnostic fals negativ; - s respecte arhitectura colului, permind o supraveghere ulterioar uoar prin frotiuri i colposcopie; - s respecte funciile colului i s nu aib nici o influen negativ asupra fertilitii, evoluiei sarcinii i naterii. Diagnostic / Frotiuri de depistare cervical. Sunt normale sau patologice n funcie de gravitatea displaziei. Nu au valoare n leucoplazie pentru c celulele cheratinizate se descuameaz puin i sunt fr nucleu. Frotiurile nu sunt niciodat suficiente pentru diagnostic. Aa cum am vzut clasificrile actuale se bazeaz pe date anatomo-patologice. 2. Colposcopia. A fost introdus de Hans Hinselmon n 1925 ca o metod practic i rapid de efectuare a unui examen extins al colului. Descrierea aspectelor colposcopice ale displaziilor pornete de la premiza c epiteliul pavimentos normal este bogat n glicogen. Coninutul n proteine este redus, ele fiind localizate n nudei cu talie mic i membrane celulare subiri. Epiteliul displazic, distrofic i condilomatos este srac sau lipsit de glicogen, coninnd n schimb o cantitate mare de proteine cu localizare citoplasmatica i nuclear. Pentru a pune n eviden acest coninut proteic bogat se folosete acidul acetic n concentraie 3%, concentraie ce nu are nici un efect asupra epiteliului normal, n schimb printr-o coagulare tranzitorie epiteliul bogat n proteine se albete. Al doilea aspect care trebuie cutat este congestia localizat la nivelul esutului conjuctiv. Sub epiteliul displazic capilarele sunt dilatate i sunt nconjurate de o zon inflamatorie mai mult sau mai puin marcat. n displazii leziunile sunt ntotdeauna situate n zona de remaniere i au un caracter polimorf, asociind zone albe, mozaicuri (punctate) dispuse nesistematizat pe o zon de congestie intens.
468 Ginecologia
Nici unul din aspectele topografice sau colposcopice nu au valoare, dac este luat izolat. Diagnosticul trebuie s se bazeze pe un grup de simptome i ntotdeauna trebuie confirmat histologic. Marele dezavantaj al colposcopiei este c poate s admit o leziune endocervical. 3. Biopsia. Se impune n cazul n care au fost obinute n mod repetat frotiuri tip "SIL de grad sczut", sau un singurfrotiutip "SIL de grad nalt" sau rar de leucoplazie. Biopsiile trebuie s fie multiple i efectuate din zonele suspecte identificate colposcopic. n leziunile superficiale recoltarea se va efectua cu pensa de biopsie iar n leziunile profunde unde colposcopia sugereaz propagarea leziunii n lumenul glan dular se va efectua o excizie larg cu ansa diatermic (Vrtej 1995). n situaia n care leziunea nu este vizibil, dar avem o citologie suspect se va executa un microchiuretaj al endocolului (Novak) sau recoltarea se va face prin periaj (cytobrush). 4. Conizaia- este considerat de unii autori ca metod mixt de diagnostic i tratament. n scop diagnostic este ridicat n caz de leziuni endocervicale fr leziune vizibil, i n cazurile rare n care leziunea este mixt exo- i endo cervical. Excizia se va face urcnd ct mai sus n canal i extinzndu-se larg spre periferia colului, sau chiar pn la vagin. Tratament local - a reprezentat un mare progres, dar este foarte periculos dac nu respect urmtoarele principii: - un bilan colposcopic riguros i care s dea sigurana c leziunea este accesibil n totalitate, aceasta presupunnd de fapt o vizualizare sigur a jonciunii; - excluderea unei invazii prin biopsie; - orificiul extern s aib o deschidere suficient de larg care s nde prteze riscul de stenozei secundare, element care ar mpiedica o bun supraveghere ulterioar; - un program riguros de supraveghere de-a lungul anilor a pacientelor; Se disting dou tipuri de metode: * Distrucia fr control histologic al leziunii sau a profunzimii sale: diatermocoagulare superficial (bipolar, biactiv), diatermocoagulare profund (bipolar,monoactiv), crioterapie, vaporizare cu laser. * Exereza leziunilor cu posibilitatea controlului profunzimii lor i prelevrii pentru examenul histologic: exerez cu ansa diatermic, exerez cu laser. Alegerea metodei se face n funcie de: 1. Date topografice: - n leziunile situate n zona de remaniere se va utiliza o metod care s permit un control histologic: - conizaie pentru leziuni endocervicale; - exerez cu laser n leziunile exocolului - leziunile situate la periferia colului, n afara zonei de remaniere, superficiale nedepind 0,5 -1 mm profunzime, leziunile pe vagin pot fi tratate prin distrucie: diatermocoagulare superficial sau vaporizare cu laser. 2. Date liistologice: - CIN I i II - vaporizare cu laser; - CIN I i II ascensionnd n endocol i CIN III conizaie sau laser.
Ginecologia 469
PATOLOGIA MALIGNA A COLULUI UTERIN CANCERUL DE COL UTERIN Cancerul de col uterin deoarece este frecvent i uor accesibil este probabil cancerul uman cel mai bine explorat. Prin frecvena sa ocup locul doi ntre cancerele aparatului genital feminin. Analiza incidenei neoplaziei indic o cretere progresiv pn n jurul vrstei de 55 de ani, cu un vrf n jurul vrstei de 48 de ani, spre deosebire de formele preneoplazice care se ntlnesc la femei cu 10 ani mai tinere (Bathista 1993). Este mai frecvent i grupul de femei ce aparin claselor socioeconomice mai defavorizate. Asfel ocup primul loc n rile n curs de dezvoltare, i doar locul zece n rile dezvoltate (Parkin 1980, Bremond 1984). n rile dezvoltate incidena este cuprins ntre 17 i 23 noi cazuri la 100 000 femei/an, iar mortalitatea este 3,1 cazuri/an la 100 000 femei (Bremond 1984).
3.5 3 2.S 2 1.5 l 0.5 -ff
X
, ^ / /^
3*-3
N^ ^~. y f * " ^
M-4 U^4&- At-^ S-E ^ J * - C A t i ? - Ti--tST-W
OIsplazIi e c . i n Itu c. ivaziv
l . SJ^SS 3
R g . 7 5 . Incidena patologiei colului uterin n funcie de vrst.
Factori de risc Contrar aparenelor la cancer de col nu este legat direct de nivelul de via, dar aproape sigur depinde de comportamentul sexual: 1. momentul primului raport sexual cu frecvena mai mare la femeile care au avut primul raport sexual nainte de 20 de ani; 2. numrul de parteneri sexuali. Studiiile epidemiologice au evideniat ncepnd cu anul 1981 rolul unui agent infecios transmis pe cale sexual reprezentat de HPV tulpinile cu potenial oncogen n realitate rolul HPV intervine sub influena altor cofactori fizici i chimici: * Rolul tabagismului- nicotin a crei putere malefic este recunoscut, este excretat i prin mucusul cervical; * Rolul virusului herpes simplex. A fost avansat ipoteza unei posibile a HSV i HPV. Astfel HSV ar aciona ca iniiator, iar HPV ca promotor. * Rolul pilulei contraceptive- legat de durata administrrii i de coninutul n estrogeni. * Amplificarea unor proto-oncogene naturale. * Imunodepresla. * Paritatea. Se pare c exist o corelaie ntre multiparitate i carcinomul cervical. Traumatismele cervicale din cursul naterii pot s reprezinte factori predispozani. n concluzie se poate afirma o etiologie multifactorial a cancerului de col uterin, unii factori fiind importani n inducere, alii n dezvoltarea statusului neoplazic.
470 Ginecologia
Anatomie patologic 1. Carcinom in sitir. neoplazie intraepitelial cervico-uterin (CIN) Colul uterin prezint dou component: exocolul acoperit cu un epiteliu multistratificat de tip "paramalpighian" i endocolul acoperit de un epiteliu unistratificat format din celule cilindrice secretorii. Jonciunea ntre cele dou tipuri de epiteliu are loc la nivelul orifciului extern. Nivelul jonciunii este variabil n funcie de impregnarea hormonal. Deoarece endocolul este mai sensibil la stimularea estrogenic, jonciunea se deplaseaz spre exterior n toate fazele vieii cnd exist o hiperestrogenie (perioada neonatala, pubertate, prima sarcin), deplasndu-se spre interior dup menopauz. Expunerea mucoasei cilindrice la nivelul exocolului duce la apariia unui proces de metaplazie, cu transformare n esut pavimentos, deosebindu-se ns de epiteliul pavimentos care al exocolului prin prezena n profunzime a glandelor care sunt mai mult sau mai puin modificate de procesul de metaplazie.
Dup Papiernik 1990
Fig. 76 Trecerea condilomului plan (SPI: infecie subclinic cu papiloma virus) n cancer invaziv. Cancerul in situ sau CIN n general se dezvolt la nivelul acestei zone de metaplazie, adesea fiind cuprinse n procesul neoplazie i glandele endocervicale ceea ce reprezint o prelungire n profunzime, fenomen ce nu trebuie confundat cu procesul invaziv, deoarece caracteristica CIN-ului este faptul c membrana bazal nu este depit. Cancerul in situ se caracterizeaz printr-o acumulare dezordonat de celule ce respect stratificarea caracteristic a epiteliului paramalpighian normal) provenite din celulele bazale ale epiteliului pavimentos exocervical i prezentnd toate caracterele celulelor canceroase n special nucleu hipertrofie cu contur neregulat i cromatin dens i inomogen. Carcinomul in situ se difereniaz de displazii prin dou elemente histopatologice, n displazii atipiile celulare fiind mai puin marcate, iar arhitectura epiteliului de suprafa este foarte asemntoare cu structura normal. Nu se cunoate potenialul evolutiv al carcinomului in situ. Se apreciaz c aproximativ 50% dintre aceste leziuni se transform n cancer invaziv ntr-un interval de 5 - 15 ani. Se consider c este vorba de o leziune evolutiv respectiv displazia se agraveaz progresiv, avnd ca o etap obligatorie cancerul in situ. Totul ncepe printr-o leziune epitelial condilomul plan - SPI (subclinic! papiloma virus infection) - care are o etiologie viral i este caracterizat prin prezena celulelor Koilocyte care prezint liz citoplasmatic perinuclear. Pentru a se ajunge la la cancerul invaziv vor fi parcurse etapele CIN^, CIN^, CIN3. Ginecologia 471
Fig. 77 Fazele evolutive ale neoplaziei intraepiteliale spre cancer invaziv: 1. cancer in situ "extensiv"; 2. cancer in situ "expansiv"; 3. cancer in situ "cu invazie debutant"; 4. cancer microinvaziv. Coloana a. reprezint schematic aspectele anatomice observate atunci cnd leziunea este pe suprafa. n coloana b. avem aspectul care se regsete atunci cnd leziunea este la nivelul criptelor endocervicale. (Dup Papiemik, 1990)
Fig. 78 Reprezentarea schematic a extensiei cancerului de col. 472 Ginecologia
2. Cancerul invaziv - Plecnd din faza de CIN invazia esutului conjunctiv se face n mai multe etape. Prima etap este ce a invaziei stromale debutante. a. Cancerul microinvaziv - apare i aici o etap intermediar - cancerul in situ expansiv. Acesta se caracterizeaz printr-o denivelare a membranei bazale care rmne intact datorit mpingerii ei spre profunzime de ctre proliferarea celular din straturile superficiale. * Invazia stromal debutant- se caracterizeaz prin ruperea membranei bazale, cu ptrunderea unor celule n esutul conjunctiv izolate i organizate n grupuri mici. Penetrarea este limitat la 3 mm. * Microinvazia veritabil- se definete prin prezena insulelor epiteliale atipice n profunzime, fr a depi limita de 5 mm, msurat de la nivelul membranei bazale. Cnd profunzimea de penetrare nu depete 3 mm i lumenele vaselor limfatice sunt libere, nu exist pericolul de propagare la distan, n clasificarea FIGO corespunznd stadiului I A^. Apariia de celule tumorale n lumenul vaselor limfatice permite ncadrarea n stadiul II Aj. Prezena de insule tumorale cu diametru de 4 mm la o profunzime de 5 mm corespunde stadiului I B. b. Cancerul invaziv Formele histologice cele mai frecvente sunt carcinomul scuamos sau epidermoid i adenocarcinomul. * Carcinomul scuamos poate mbrca 3 forme: - carcinom keratinizant cu celule mari; - carcinom nekeratinizant cu celule mare; - carcinom cu celule mici - forma cea mai puin difereniat. * Adenocarcinomul are origine din celulele epiteliului cilindric i n funcie de gradul de maturare poate fi clasificat n: - adenocarcinom mucinos (bine difereniat); - adenocarcinom slab difereniat; - adenocarcinom nedifereniat. O categorie histologic aparte o reprezint adenocantonul, n care forma glandular malign se asociaz cu metaplazia scuamoas benign i carcinomul adenoscuamos unde ambele componente sunt maligne. Foarte rar se ntlnesc carcinomul cu celule clare i carcinomul adenochistic. Macroscopic leziunea poate mbrca mai multe forme: * Forma exofitic - tumoare vegetant cu aspect polipoid, friabil; * Forma ulcerativ - apare ca un crater cu margini neregulate, dure, infiltrate i proces granulativ n interior; * Forma endofitic - formaiune de volum variabil i consisten crescut. * Forma endocervical - care modific aspectul i volumul colului ("col n butoia").
Ginecologia 473
Extensia * Extensia local- se valorizeaz din aproape n aproape n interiorul esutului conjunctiv. * Extensia vaginal - se realizeaz n direcia vaginal i a esutului celular pelvian. * Extensia n parametru- este considerat ca o extensie vaginal semn de a determina stenoza intraligamentar. * Extensia la distan - se produce n principal pe cale limfatic. Colectoarele principale sunt paralele cu vasele uterine. Staiile ganglionare sunt atinse progresiv: ganglionii din parametru, ganglionii interiliaci, ganglionii iliaci pri mitivi i ganglionii lombo-aortici rar. * Extensia pe cale sanguin- este rar i tardiv; localizarea focarelor metastatice mai frecvente fiind n plmn, ficat, peritoneu, schelet, SNC. Clasificarea FIGO pentru cancerui de col:
stadiul 0 Stadiul! T^ Stadiul 1A^ Stadiul 1 A^ Stadiul 1 B Stadiul II Stadiul 11 A StadiuHI B Stadiul III Stadiul III A Stadiul III B Stadiul IV Stadiul IV A TIS \k. \ ^ T,B \ T,A T.B NO MO - cancer in situ NO MO- cancer limitat la col NO MO - invazie stromal debutant NO MO - profunzime mai mic sau egal cu 5 mm i diametrul leziunii mai mic sau egal cu 7 mm NO MO - leziune mai voluminoas ca T^ A^ NO MO - tumor depind colul uterin fr a atinge limitele originii pelviene (perete pelvian, treimea inferioar a vaginului) NO MO - tumora nu infiltreaz parametrele NO MO - tumora infiltreaz parametrele NO MO -tumora atinge limitele regiunii pelviene (perete pelvian, treimea inferioar a vaginului) N^ MO - tumor nsoit de o adenopatiemetastatic indiscutabil NO MO - tumora invadeaz mucoasa vezicii urinare sau a N/ectului sau depete limitele regiunii pelviene i se nsoete sau nu de o adenopatie indiscutabil NO M - cancer cu metastaze la distan
T3 T,-3
Stadiul IV B
\-A
474 Ginecologia
Clinic i diagnostic Chiar dac din punct de vedere teoretic nu se justific o mprire n forme preclinice i clinice, din punct de vedere practic, aceast delimitare este util. I. Forme preclinice Din aceast categorie fac parte cancerul in situ, alturi de celelalte tipuri de neoplazii intraepiteliale i SPI. Datorit imposibilitii diagnosticului clinic am cuprins n aceast categorie i cancerul microinvaziv i cancerul invaziv la debut. Pentru diagnostic n aceast etap se folosesc: 1. Cit ologi a exfoliativ Examenul permite punerea n eviden a atipiilor ce definesc starea canceroas. Mai mult prezena koilocytelor atest infecia viral. Trebuie subliniat ns c examinarea are o specialitate foarte bun, dar sensibilitatea metodei este dependent de gradul atipiilor epiteliale. Metoda este foarte bun n CIN3 i mai puin bun n CINj i CIN^ unde celulele atipice sunt situate n profunzime cu descuamare limitat. 2. Coiposcopia Se examineaz leziunile care sunt roii, congestionate, atipice, bine delimi tate. Aceste zone vor fi studiate i dup aplicare de acid acetic 3%, zonele suspecte datorit coagulrii proteinelor epiteliului atipic vor deveni albe. Urmtoarea etap const n aplicarea de lugol, zonele suspecte srace n glicogen nu vor rmne mai deschise la culoare prin lipsa de fixare a colorantului. O colposcopie corect trebuie s pun n eviden ntrega zon de jonciune scuamoas - cilindric. Coiposcopia permite i studierea reelei vasculare care poate s fie punctat sau n reea crend aspectul "n mozaic". Pentru simplificare se pot descrie urmtoarele aspecte colposcopice anormale: - epiteliu alb sau leucoplazic; - mozaicul; - punctaia; - vascularizaia atipic. Prezena acestor modificM justific i ghideaz biopsia intit. 3. Micmcnipoiii^teroscopia Metod imaginat de Hamon, const n studierea celulelor in vivo dup aplicarea de lugol 2% pentru epiteliul scuamos, albastru Waterman pentru celulele exocolului i albastru de metilen 1% pentru celulele endocolului i endometrului. 4. Biopsia intit - sub ghidaj colposcopic se realizeaz din zonele suspecte evideniate la nivelul jonciunii. 5. Conizaia coiului n prezena unei leziuni suspecte i cnd jonciunea nu poate fi abordat colposcopic se recurge la conizaie. Aceast metod este o minioperaie carQ vizeaz nu numai extirparea unui simplu fragment al leziunii, ci leziunea n totalitate.
Ginecologia 475
Se pot obine informaii histologice directe asupra caracterelor morfologice ale celulelor i nucleilor, putnd fi abordate zone anatomice dificil accesibile - canalul cervical i cavitatea uterin. II. Forme clinic manifestate - au o simptomatologie caracteristic, diagnostic pozitiv fiind relativ uor, problema de rezolvat care rmne fiind stadializarea.
* Metroragia provocat - nu este un simptom patognomonic deoarece i leziunile benigne pot sngera cu ocazia unor traumatisme directe cum este raportul sexual. * Metroragia spontan - mai ales cnd apar n postmenopauz pot evoca un cancer de col. n aceast situaie va exista o sangerare veritabil nu o leucoree sanguinolent fetid, caracteristic tumorilor endocavitare. * Leucoreea muco-purulent - poate evoca un cancer deja avansat n special a celui dezvoltat din endocol. * Durerea - este doar n cancerele cu invazie loco- vaginal. * Examenul cu valvele - pune n eviden o formaiune tumoral dezvoltat exocervical, vegetanta, friabil, cu contururi neregulate hemoragica. n tumorile dezvoltate endocervical examenul cu valvele poate s fie negativ. * Tueul vaginal - se palpeaz o formaiune proliferativ putndu-i-se aprecia consistena, friabilitatea i caracterul hemoragie. Tot prin aceast manevr se exploreaz i fundurile de sac vaginale. * Tueul combinat vagino-rectal - abordeaz parametrele, stabilind gradul de infiltraie tumoral caz n care n locul unui spaiu liber i suplu ntre col i peretele pevian se va decela o induraie care se poate prelungi pn la perete. 3. Examinri paraclinice * Citologia i colposcopia i pierd din interes, poriunea tumoral fiind evident, n schimb biopsia este obligatorie pentru diagnostic diferenial (sifilis, T.B.C.) i pentru a aprecia tipul de leziune histologic. * Cistoscopia i rectoscopia se indic n cazul unei suspiciuni clinice de invadare loco-vaginal. * Urografia este obligatorie pentru a aprecia o eventual compresiune a cilor excretorii.
476 Ginecologia
1. Semne de alarm
2. Examenul clinic
* Tomografia i RMN - nu prezint un interes deosebit. Teoretic, permit vizualizarea formaiunii tumorale i a raporturilor sale anatomice. * Limfografia - preconizat pentru a pune n eviden metastazele ganglionilor cu un procent mare de rezultate fals negative n caz de metastaze. * Pelviscopia retroperitonal - permite evaluarea chirurgical a ganglionilor interiliaci, fr a avea inconvenientele unei intervenii chirurgicale obinuite. n concluzie diagnosticul pozitiv al cancerului de col se face prin examenul clinic i biopsie dirijat. Pentru standializare se recomand folosirea tuturor metodelor paraclinice amintite, care vor fi urmate de un tueu recto-vaginal efectuat sub anestezie general. Tratament n formele preinvazive: * Histerectomie total interanexial. Aceasta poate s fie simpl sau colpohisterectomie respectiv cu excizia unei poriuni de 1 cm din vagin. Metoda poate fi utilizat i dup o conizaie n care s-a constatat c excizia nu a trecut prin zon sntoas. * Conizaia. Dei preconizat ca i metod de diagnostic poate fi considerat ca gest terapeutic cu dou condiii: - excizia s fie fcut n esut sntos la distan de leziune; - s fie urmat de o supraveghere corect. * Coagulare cu laser CO2 - metoda se adreseaz carcinomului n situ cu extindere limitat confirmat prin biopsie i colposcopie. n prezent metoda este criticat deoarece cancerul microinvaziv poate scpa celor dou metode de diagnostic - colposcopia i biopsia. * Supraveghere ulterioar - n primii 5 ani se va face anual citologie exfoliativ de pe bontul vaginal sau colul restant, ulterior odat la 3 ani. n situaia n care s-a efectuat numai conizaia cu ocazia controlului se va face i o colposcopie. n formele invazive: * Curieterapia uterovaginal - se face cu Iridium sau Cesium plasat cu ajutorul jnui aplicator n vagin. * Radioterapie transcutan - se realizeaz prin telecobaltoterapie sau accelator miar. * Chirurgia - se va efectua histerectomie total cu anexectomie asociat cu mfadenectomie iliac intern, extern i primitiv i cu excizia unei pri din oarametru. Indicaiile sunt variabile, n funcie de colile medicale putnd fi schematizate
astfel: Ginecologia 477
- Stadiul I i II A - Curieterapie urmat de colpohisterectomie lrgit cu limfadenectomie i anexectomie. n caz de invadare ganglionar este ridicat radioterapia extern postoperatorie. Sunt coli care prefer n aceste stadii numai actul chirurgical. - Stadiul IIB - tratamentul de elecie este radioterapia, unele coli prefernd tratamentul combinat radiochirurgical unde radioterapia poate s precead sau s urmeze histerectomiei radicale. - Stadiul III l IV - tratamentul de elecie este radioterapia. Strategia radioterapeutic cea mai comun este asocierea tehnicilor transcutane cu energii nalte (Co 60, accelatori liniari) cu curieterapia endocavitar efectuat cu Radium sau substituanii lui (Co 60, cisplatinium 137, Iridiu 192). Evisceraia pelvic reprezint o intersecie de excepie care poate fi propus doar ocazional. n stadiile avansate pot fi efectuate intervenii chirurgicale cu realizarea unor derivaii paleative urinare i digestive. - Supravegherea ulterioar - se va face la trei luni n primul an apoi la ase luni, cinci ani i anual ulterior, constnd n examen clinic, cutarea unor eventuale adenopatii inghinale sau subclaviculare, hepatomegalii etc. n primul an o dat la ase luni se vor efectua frotiuri, apoi anual. Se mai indic o urografie postoperatorie, la trei luni, ase luni, un an i cinci ani, care poate fi eventual nlocuit cu examen ecografic, o radiografie pulmonar anual. - Chimioterapia. Pn n ultimii ani rolul chimioterapiei n tratamentul cancerului de col a fost contestat. Aceast rezerv se datora eecurilor tratamentului cu alkilani antifolici i radiomimetici. Studii recente cu bleomicin, mitomicin i n special cu cisplatinium au schimbat atitudinea fa de chimioterapie, astzi majoritatea colilor acceptnd rolul adjuvant al chimioterapiei prechirurgicale. Chimioterapicele utilizate sunt: cisplatinium, bleomicin i metotrexatul. Se accept de asemenea rolul terapiei antiblastice n perioada imediat chirurgical n caz de risc de recidiv, sau cnd boala este n faz avansat de invazie (interesarea ganglionilor iimfoaortici). Se recunoate de asemenea rolul cisplatiniumului n reducerea volumului tumorii i n tratamentul metastazelor la distan, neabordabile chirurgical sau radioscopic. CANCERUL DE BONT RESTANT Astzi este destul de utilizat ca tehnic operatorie histerectomia subtotal ceea ce implic existena unei patologii a colului restant. n acest sens se pot descrie dou entiti diferite: * Cancerul propriu-zis de bont restant - debutul bolii survenind la un interval de 2 - 3 ani dup intervenia chirurgical. * Cancerul restant de bont- canceru\ de col existnd n momentul histerectomiei subtotale, dar nediagnosticat.
478 Ginecologia
Diferena ntre cele dou entiti nu este speculativ pentru c prognosticul cancerului restant de bont este mult mai rezervat dect cancerul propriu-zis de bont restant. Atitudinea terapeutic este aceeai ca i cea descris pentru cancerul de col, diferena constnd ntr-un act operator mai laborios datorit fibrozelor i aderenelor postoperatorii. CANCERUL DE COL ERONAT OPERAT Este vorba de diagnosticul cancerului de col realizat pe piesa operatorie obinut printr-o histerectomie total simpl, efectuat pentru o patologie benign. Teoretic este inadmisibil sanciunea operatorie a unei leziuni benigne, fr a face toate investigaiile necesare pentru excluderea concomitentei unui proces ma lign. n situaia n care s-a efectuat histerectomia i surpriza examenului histopatologic a fost existena i a unui cancer de col trebuie realizat o reevaluare a cazului cu alegerea momentului optim pentru o nou laparatomie cu efectuarea de biopsii mul tiple i a unei limfadenectomii sistematice. Numai dup acesta restadializare a cazului se va alege procedeul terapeutic adjuvant util. Efectuarea unei radioterapii "oarbe" nu ofer nici o garanie. CANCERUL DE COL l SARCINA Diagnosticul cancerului de col n sarcin trebuie afirmat cu rezerv, datorit posibilelor i nu rarelor erori diagnostice. El trebuie s se bazeze pe biopsii multiple. Este obligatorie citologia exfoliativ la primul control efectuat fiecrei femei gravide. n prezena diagnosticului cert atitudinea terapeutic depinde de stadiul bolii i de vrsta gestaional.
Ginecologia 479
PATOLOGIA CORPULUI UTERIN

PATOLOGIA ENDOMETRULUI
Obiective
* Cunoaterea semnelor clinice i radiologice ale unui polip endometrial i a unei hiperplazii de endometru; * Cunoaterea tratamentului n aceste patologii; * Cunoaterea cauzelor sinechiilor uterine; * Cunoaterea semnelor clinice i radiologice ale atrofiei de endometru.
Polipul endometrial Polipul endometrial este alctuit din esut endometrial normal, dimensiunile sale fiind variabile. Polipul este ataat de peretele cavitii printr-un pedicul de mrimi variabile, n situaia n care acesta este foarte lung el permite chiar ieirea pediculului prin orificiu cervical. Polipii pot fi unici sau multiplii. Aspect microscopic Histologic polipii sunt alctuii din endometru funcional sau nefuncional. Diagnosticul diferenial cu fibrom pediculat este relativ simplu, acesta din urm avnd n componena sa fibre musculare netede. Nu trebuie scpat din vedere c macroscopic pot s aib aspect polipoid i adenocarcinomul sau sarcomul. Aspect clinic Principala manifestare clinic a polipului este hemoragia a crei cantitate nu este n strns corelare cu volumul polipului. n caz de necroz poate aprea i durerea, iar atunci cnd ea are caracter colicativ trebuie s ne gndim la fenomenul de acuare. n 10% din cazuri patologia este asimptomatic i polipii sunt descoperii doar pe piesa de histerectomie. Dup menopauz este frecvent asocierea cu cancerul de endometru (10 15% din cazuri). Diagnostic 1. Examenul clinic Simpla prezen a unei metroragii nu permite diagnosticul de polip endome trial. Aceasta se poate afirma doar n situaia n care n urma procesului de acuare polipul se vizualizeaz la nivelul orificiului cervical extern.
480 Ginecologia
Fig.79
Polip edometrial acuat prin canalul cervical.

Dup J.L.H. Evers 1996
2. Histerografia Polipul apare pe filmul radiologie ca o lacun rotund sau ovalar cu contur bine desenat, de mrimi variabile. Histerografia permite deci: - stabilirea diagnosticului de polip; - afirmarea caracterului benign a leziunii; - stabilirea localizrii polipului; - stabilirea dac acesta este unic sau multiplu, sau asociat unei alte leziuni; - dirijarea chiuretajului uterin. 3. Histeroscopia Permite vizualizarea, localizarea i extragerea polipului.
Tratament Polipul va fi rezecat prin chiuretaj uterin sau sub control histeroscopic. n situaia recidivei se recurge la histerectomie. ntotdeauna materialul extras se va trimite la examen histopatologic.
Hiperplazia de endometru Hiperplazia se caracteriazeaz prin creterea n numr i densitate a elementelor normale ale endometrului. Tubii glandulari sunt mai numeroi, stroma citogena este mai bogat. Endometru este mai gros pe toat suprafaa sa, el putnd forma i polipi. Aceste modificri din hiperplazie se datoreaz unei stimulri estrogenice n absena progesteronului. Fenomenul este asociat deci unei anovulaii. Din punct de vedere microscopic se disting dou aspecte principale: hiperplazia gianduiociiisticcud glandele sunt foarte numeroase i dilatate inegal i iiiperpiazia adenomatoascnd suntem n faa unei proliferri epiteliale i stromale care comprim tubii glandulari care sunt numeroi dar apar tasai, fr dilatri.
Ginecologia 481
Aspect clinic - diagnostic Manifestarea clinic a hiperplaziei este menoragia care de obicei apare n perioada de premenopauza (a crei caracteristic sunt ciclurile anovuiatorii), dar poate aprea i n perioada pubertii sau n cursul perioadei de activitate genital. n diagnostic ne va ajuta foarte mult vrsta pacientei, curba termic bazal, histerografia i cliiuretajul biopsie. Tratament * IVIedical Se bazeaz pe prescrierea de progestative, progesteron sintetic. Se va administra Orgametril, Duphastone, Medroxiprogesteron, (vezi Cap. Hemoragii genitale). * Cliirurgical a. Chiuretajul uterin. El poate fi impus de hemoragie, de un diagnostic incert sau de lipsa de rspuns la tratamentul progestativ. b. Histerectomia este justificat de persistena sngerrii dup chiuretajul uterin i dac femeia este n vrst. Dac femeia este tnr, un al doilea sau al treilea chiuretaj i gsesc indicaia n dorina de a amna o eventual histerectomie. Atrofia de endometru din post menopauza Dup menopauz cnd secreia de estrogen i progesteron a ncetat, atrofia reprezint un aspect normal al endometrului. Aspectul anatomo - patologic este caracterizat de un numr mic de glande ce au un calibru mic, contur neregulat i care se deschid direct pe suprafaa endometrului. Glandele sunt orientate paralel cu suprafaa endometrului. Uneori pot aprea zone de eroziune ale mucoasei astfel nct miometrul este n contact direct cu cavitatea uterin. Examen clinic - diagnostic Atrofia fiind o stare fizilogic a post menopauzei n principiu ea nu are nici un semn clinic. Totui n unele cazuri pot aprea mici metroragii sau leucoree cu aspect sangvinolent. La examenul clinic vom gsi doar un vagin atrofie, un uter mic involuat i secreiile patologice care se exteriorizeaz prin canalul cervical. Singurul gest logic care se impune att ca metod de diagnostic ct i ca tratament, este chiuretajul biopsie. Sunt astzi autori care insist pe importana examenului ecografic n aprecierea grosimii mucoasei uterine, ceea ce ar permite un diagnostic diferenial cu cancerul de endometru. Examenul ecografic nu poate ns exclude chiuretajul biopsie. Tratament Se va executa un chiuretaj uterin hemostatic iar dac metroragia se repet se practic histerectomia.
482 Ginecologia
Sinechia traumatic Sinechia este o lipire a miometrului de pe cele dou versante ale cavitii, fenomen aprut n urma ndeprtrii endometrului printr-un chiuretaj abraziv. Consecinele sinechiei pot fi: - o oligomenoree: suprafaa endometrului funcional este redus; - o amenoree n caz de sinechie total sau istmic (sindromul Ashemann); - o dismenoree; - sterilitate secundar. Gravitatea sinechiei depinde de: etiologie (cele provocate n post partum sunt mai grave), mrimea ei i vectiimea ei. Diagnostic Diagnosticul se bazeaz pe anamnez i simptomatologie dar certitudinea ne0 poate da doar histerografia care va pune n eviden n mod constant o imagine lacunar cu contururi nete, neregulate. Tratament Tratamentul este chirurgical i const n debridarea sinechiei fie prin chiuretaj uterin, fie sub control histeroscopic. n ambele cazuri dup intervenie se va aplica un D.I.U. pentru a preveni o nou acolare.
CANCERUL DE ENDOIVIETRU
Obiective
* Cunoaterea semnelor clinice care evoc un cancer de endometru; * Precizarea examinrilor complementare care permit diagnosticul de can cer de endometru; * Cunoaterea factorilor de risc pentru cancerul de endometru; * Cunoaterea principiilor tratamentului preventiv n cancerul de endometru.
Cancerul de endometru are reputaia, justificat a unui cancer vindecabil i totui o bolnav din trei moare din cauza acestei afeciuni. Aceste decese sunt ns n parte evitabile pentru c multe dintre ele sunt datorate unei erori de diagnostic, unui tratament incorect sau lipsei de prevenie. Epidemiologie Epidemiologia cancerului de endometru este cunoscut de mult timp: 1. Frecven i repartiie geografic Incidena cancerului de endometru variaz ca i cea a cancerului de col, de la o regiune la alta a lumii. Aceast afeciune este mult mai frecvent n rile industrializate, creterea incidenei acestei afeciuni se datoreaz att creterii fiabilitii diagnosticului ct i creterii speranei medii de via.
Ginecologia 483
2. Distrofiile i tumorile secretante de ovar pot fi cauza etiologic a unui can cer de endometru. Totui aceast etiologie este rar pentru c sindromul ovarelor polichistice i tumorile secretante sunt afeciuni rare. 3. O cauz, nu de neglijat, n cancerul de endometru poate fi terapia estrogenic. Faptul a fost demonstrat n Statele Unite la mijlocul anilor '70 cnd dup apariia unei cri de mare succes "Women for ever" s-a constatat o cretere alarmant a acestei afeciuni. Cartea recomand tratamentul cu estrogeni pentru a evita semnele btrneii. Ulterior s-a demonstrat c adugarea de progestative anuleaz efectele nocive ale estrogenilor i poteneaz efectele lor benefice. Hiperestrogenia pare a fi deci un factor important n apariia cancerului de endometru. Estradiolul intr n celule prin intermediarii si proteinele citoplasmatice. El ptrunde astfel n nucleu i crete sinteza de A.R.N. mesager i apoi de A.R.N. ribozomal. Prezena progesteronului diminua numrul de receptori pentru estradiol. De asemenea el diminua conversia androgenilor n estrogeni i crete catabolismul estradiolului. Putem concluziona deci c acest hormon are o putere protectoare, mpiedicnd apariia hiperplaziei, displaziilor i poate a cancerului de endometru, afeciuni care par a fi favorizate de estrogeni. 4. Triada hipertensiune arterial, diabet, obezitate; reprezint factori de risc majori n apariia cancerului de endometru. Principalii factori de risc n funcie de vrsta bolnavei sunt sintetizai n tabelul urmtor:
- Ovare micropolichistice - Disgenezie gonadic tratat cu estrogeni - Hiperplazie sau polipi de endometru n antecedente - Utilizarea ndelungat de contraceptive secveniale La factorii de risc precedeni se adaug: - Cancer de endometru n antecedentele familiale - Iradieri ale pelvisului n antecedente - Obezitate, diabet, HTA - Lipsa sarcinilor - Sindrom premenstrual, dismenoree, cicluri neregulate Noi factori de risc se adaug: - Menopauza tardiv - Secreie estrogenic persistent - Tratamentul estrogenic al menopauzei
NAINTE DE 40 DE ANI
DUP 40 DE ANI NAINTE DE MENOPAUZ
DUP INSTALAREA MENOPAUZEI
Cancerul de endometru, ca i toate cancerele, se dezvolt n mai multe faze, trecnd de la stadiul de cancer in situ pn la faza de invaziv. Aspecte anatomo-pato/ogice considerate ca faze premergtoare cancerului de endometru.
484 Ginecologia
Hiperplaziile de endometru pot fi considerate ca precursori ai cancerului. * HIperplazIa glandulochistlc este o patologie comun i se caracterizeaz prin dilatarea chistic a glandelor endometriale. * Hiperplazia adenomatoas se caracterizeaz printr-o proliferare asimetric care intereseaz n special tubii glandulari, care sunt mai numeroi, pseudostratificai i trimit prelungiri n strom. * Hiperplazia atipic - stroma citogen este rarefiat, tubii glandulari prolifereaz, cu apariia de invaginaii papilare n interiorul lumenului glandular i evaginaii mai mult sau mai puin pronunate n strom. Mitozele sunt normale dar sunt mai numeroase. * Cancerui in situesXe o form mult mai marcat de hiperplazie atipic, stroma citogen dispare aproape total, glandele suntjustapuse, mitozele sunt foarte frecvente i uneori anormale. Citoplasm este mai abundent i eozinofil, nucleii i pierd polaritatea, sunt deni, neregulai i nucleolii sunt mai proemineni. Potenialul evolutiv al hiperplaziei de endometru este cunoscut datorit studiilor prospective care au demonstrat aceast evoluie n lipsa tratamentului. Riscul de a dezvolta un cancer de endometru la femeile care au avut o hiperplazie glandulo - chisatica este mai mic de 1% dar ajunge la 25% n situaia prezenei hiperplaziei adenomatoase la 80% n urma hiperplaziei atipice. Cancerul in situ n 100% din cazuri va dezvolta un cancer de endometru. * Adenocarcinomui de endometru histologic este dificil s difereniem un adenocarcinom de endometru de un carcinom in situ, diferenele fiind doar de ordin cantitativ: cancerul de endometru este vizibil macroscopic pe piesa de histerectomie. Aspect macroscopic: materialul de chiuretaj este reprezentat de o mas necrotic, cenuie grsoas, fiabil. Pe piesa de histerectomie el apare ca o proliferare neregulat i mbrac n principal dou aspecte: - polip unic ce are o baz larg de implantare, violaceu i pe suprafaa lui prezint zone necrotice sau hemoragice; - polipi multiplii care ocup o mare parte sau n totalitate cavitatea uterin, de form i volum varibil, de culoare violacee sau cenuie, turgesceni i cu multiple zone necrotice. Dou treimi din cancerele de endometru sunt adenocarcinoame pure, cealalt treime fiind acoperit de adenoacantom i de carcinomul adenoscuamos. n funcie de gradul de difereniere adenocarcinomui poate fi clasificat astfel: - Gradul I (33%) sau adenocarcinomui bine difereniat; - Gradul II (50%) sau adenocarcinomui mediu difereniat; - Gradul III (16%) corespunde adenocarcinomului nedifereniat.
Fig. 81
Cancer de endometru. Procesul tumora! s-a extins n miometru.
Ginecologia 485
Extensie 1. Extensia n suprafa Extensia cancerului n suprafaa mucoasei este foarte rapid, dar n majoritatea cazurilor apariia lui este de la nceput difuz, dar cu oprirea net la nivelul orificiului cervical intern, care este mult timp respectat. 2. Extensia n profunzime Infiltraia miometrului de ctre cancer se face n etape. Fr a avea frontiere anatomice precise, el rmne cantonat n mucoasa uterin foarte mult timp, nepenetrnd miometrul, ns odat infiltraia declanat nimic nu l mai oprete. IVIomentul critic este reprezentat de atingerea zonei vaselor din treimea superficial a miometrului. Ultima etap este atingerea seroasei cu posibilitatea apariiei unor grefe pe peritoneul pelvian i/sau peritoneul visceral. 3. Extensia la colui uterin Extensia la colul uterin se face la suprafaa mucoasei, din aproape n aproape. Aceast infiltrare a stromei cervicale implic aceleai riscuri ca i n cancerul de col: infiltrarea esutului celular pelvian (parametre, spaii interviscerale, vase limfatice). 4. Extensia la anexe Extensia la anexe se poate face fie din aproape n aproape, n suprafaa mucoasei tubare, fie prin nsmnare pe calea reelei limfatice a ligamentului larg. 5. Extensia la vagin se face din aproape n aproape dar poate avea loc i prin nsmnare vascular sau limfatic. 6. Extensia la distan a cancerului de endometru se face pe cale limfatic sau sanguin. Aspect clinic i diagnostic a. Semne de alarm Semnele de alarm sunt diferite n funcie de vrsta la care apare afeciunea: * nainte de menopauz precursorii i cancerul dau metroragii; * n postmenopauz precursorii i cancerul de endometru, n general sunt asimptomatici. Atunci cnd se exprim clinic se prezint ca un sindrom caracterizat prin leucoree sanguinolent, brun sau sero - sanguinolent, vscoas, puin abundent dar permanent. El se poate ns exprima clinic i printr-o hemoragie. Leucoreea sero - muco - purulent, intermitent sanguinolent este al doilea semn clinic de cancer endometrial. Durerea - cu caracter colicativ precede debaclurile unei piometrii n stenozele cervicale, iar cnd este continu semnific infecia asociat sau extensie tumoral n parametre. Orice tip de hemoragie la o femeie n menopauz trebuie s fie un semnal de alarm. b. Examen clinic 1. Examenul cu valve aduce puine informaii. 2. La tueul vaginal vom gsi un uter uor crescut de volum i cu o consisten sczut (ramolit).
486 Ginecologia
c. Examinri paraclinice * Histerometria ca examen adjuvant obligator care precede biopsia pemite n lipsa unor fibroame care mresc i deformeaz cavitatea, diferenierea stadiului I n I a.(sub 8 cm) i I b. cavitate peste (8 cm), din vechea clasificare FIGO. * l-listerografia este un examen complementar preios i pune n eviden imagini lacunare endometriale sau contur endocavitar neregulat. Metoda comport ns riscul diseminrii celulelor tumorale i a infeciei n cavitatea peritoneal. * l-listeroscopia permite explorarea vizual a cavitii uterine cu ajutorul unui histeroscop dup destinderea acestuia cu Dextran sau cu COj i prelevarea biopsiei la vedere. * Biopsia de endometru se poate realiza fie prin chiuretaj clasic, folosind o chiuret mic sau micro chiureta Novak fie se poate executa sub ghidaj histeroscopic. * Ecografia, tomografia computerizat i RMI^/i-ui'xx gsesc indicaia n evaluarea volumului tumoral i a gradului de penetrare n miometru. * Cistoscopia, urografia i.v., iimfografia, pelviscopia retro - peritoneal pot fi utilizate n cadrul bilanului preoperator. Clasificarea stadiiior clinice Clasificarea clinic din cancerul de endometru nu codific indicaia terapeutic aa cum este n cancerul de col dect dac se cunoate sediul leziunii prin histerografie, histeroscopie i gradul diferenierii celulare (prognostic mai bun n cancerele difereniate). De exemplu: fr a ti localizarea leziunii n stadiul I, o histerectomie total simpl poate fi suficient n cancerul situat la fundul uterului n timp ce pentru cancerul situat n partea inferioar este nevoie de o histerectomie lrgit cu limfadenectomie, ca n cancerul de col. Cea mai utilizat clasificare clinic este: Stadiui O- cancer in situ. Stadiui i- cancer limitat la corpul uterin. Stadiui ii - carcinomul a invadat i colul. Stadiui III - carcinom extins n afara uterului dar cantonat n pelvis. Stadiui IV- carcinom extins la vezic i rect sau/i n afara pelvisului. Pentru fixarea prognosticului i aprecierea rezultatelor terapeutice este mai util stadializarea: Stadiui 1 - carcinom situat la nivelul endometrului. n acest stadiu este util i aprecierea gradului de difereniere: G^ - cancer glandular nalt difereniat. G2 - cancer glandular moderat difereniat cu arii solide. G3 - cancer predominant solid sau complet nedifereniat. Stadiui II - carcinom invadat superficial n miometru. Stadiui III - carcinom invadat profund n miometru. Stadiui IV- carcinom invadat la nivelul ovarelor, ligamentelor largi, colului, ganglionilor pelvieni. Stadiui V- care depete micul bazin.
Ginecologia 487
Tratament Tratamentul cancerului de endometru este preponderent chirurgical. 1. Tratamentul chirurgical const n histerectomie total obligatoriu cu anexectomie bilateral. Histerectomia lrgit e completat cu limfadenectomie este util n situaia n care este invadat miometru, fapt greu de evaluat nainte de intervenie. Dar se tie c exist o corelaie ntre gradul de difereniere histologic i riscul de penetrare. n localizrile istmice atitudinea va fi aceeai ca i n cancerul de col. 2. Radioterapia i are indicaia n special ca soluie terapeutic la cazurile inoperabile, dar ea poate fi folosit i ca tratament adjuvant: * Curieterapie post operatorie pentru a evita recidivele pe bontul vaginal. * Radioterapie transcutan pre sau post operator. 3. Hormonoterapia ioaXe fi interesant mai ales n tratamentul formelor depite sau n caz de recidiv: - progestative i antiestrogeni (Tamoxifen). 4. Chimioterapia este rezervat formelor depite. Exist tratament preventiv n cancerui de endometru? innd cont de cele descrise la capitolul epidemiologie se poate aprecia c pot fi propuse cteva msuri preventive: * Tratament progestativ sistematic cu derivai de norsteroizi n caz de: - hiperplazie sau polip endometrial; - cicluri anovulatorii cu insuficien Iueal care determin cicluri neregulate, spaniomenoree sau cicluri abundente; - tratament estrogenic substitutiv n disgenezia gonadic i mai ales n menopauz. * Tratamentul precoce i susinut al sindromului ovarelor micropolichistice pentru a evita la aceste bolnave perioadele lungi de hiperestrogenie relativ, necontrabalansat de o secreie progesteronic. * Renunarea la tabletele contraceptive secveniale.
Fibromul uterin Fibromul uterin este o tumor benign format din esut muscular neted de tip miometrial i din esut conjunctiv. Dup predominena esutului conjunctiv sau muscular, tumora a fost numit fibrom, miom (leiomiom) sau fibromiom. Fibromul uterin poate fi unic dar de cele mai multe ori sunt prezeni mai muli noduli. Frecven Aproape 20% din femeile care au depit vrsta de 35 de ani prezint afeciunea. n general fibromul este diagnosticat ntre 40 i 50 de ani. Apariia lui la vrste de sub 30 de ani este rar (3%).
488 Ginecologia
Etiologie Nu se cunoate etiologia fibromului uterin, toi autorii sunt ns de acord c fibromul este expresia miometrial a unei hiperestrogenii locale. El se dezvolt n timpul perioadei de activitate genital cu o recrudescen n premenopauza, perioad caracterizat de lipsa ovutaiei i de insuficiena Iueal; el involueaz la menopauz sau dup castrare i nu apare niciodat nainte de pubertate. Fibromul este deci o tumor benign hormono - dependent. Dezechilibul hor monal care influeneaz dezvoltarea sa este o hiperestrogenie relativ. Aceast hiperestrogenie este mai mult local dect general, neexistnd o corelaie ntre nivelul plasmatic al estradiolului i prezena fibromului uterin. Studiul receptorilor steroidieni de la nivelul celulelor miometriale a permis formularea unei teorii etiologice care afirm existena unor tulburri de receptivitate tisular, astfel: fibromul are un numr mai mare de receptori estrogenici dect miometrul ce l nconjoar i n faza Iueal fibromul are mai puini receptori pentru progesteron n comparaie cu endometrul subdiacent.
Anatomie patologic Din punct de vedere macroscopic sunt tumori rotunde sau lobulate, de consisten dur, care scrie la seciune din cauza condensrii de esut conjunctiv. Fibromul este limitat de o pseudocapsul care permite clivajul ntre muchiul uterin i tumor. Fibromul este rareori unic i volumul su variaz de la un cap de ft la un grunte de nisip. Localizarea fibromului variaz n funcie de diferitele regiuni anatomice ale uterului. Cea mai frecvent localizare este cea corporeal (96%); n 1% din cazuri l vom ntlni la nivelul istmului i n 3% la nivelul colului. Dac apreciem localizarea fibromului n raport cu peretele uterin el poate fi: subseros, i n aceast situaie poate fi pediculat sau sesil; l putem gsi n grosimea stratului muscular, interstiial sau sub endometru, bombnd n cavitatea uterin, submucos.
Fig. 82 Fibrom uterin. Prezentarea diferitelor localizri posibile.
Ginecologia 489
Diagnostic Simptomatologie
La un important numr de bolnave fibromul evolueaz asimptomatic i el este descoperit doar la un examen ginecologic periodic. Ca semne funcionale gsim: * Hemoragiile uterine constituie simptomul funcional cel mai constant fr ns ca n felul lor de manifestare s aib ceva caracteristic. Cel mai adesea sunt form de menoragie i evident fibromul submucos este mai hemoragie. Metroragiile, sngerarile intermenstruale, n principiu, trebuie s ne determine s cutm o hiperplazie glandulo - chistic asociat sau chiar un cancer de endometru. * Leucoreea se ntlnete fie sub form de glere abundente, fie sub form hidroreic. * Durerea este pe ct de necaracteristic pe att de inconstant. Ea se poate limita la o senzaie de tensiune pelviana, creterea ei n intensitate fiind datorat unei complicaii acute sau cronice (compresiune vezical sau rectal, necrobioz aseptic sau septic, expulzia unui polip fibromatos, torsiunea unui fibrom pediculat) * Creterea n volum poate avea loc rapid i fibromul s devin palpabil transabdominal. Examen ciinic Examenul ginecologic se va efectua dup evacuarea vezicii urinare. 1. Inspecia abdomenului Aduce informaii doar n fibroamele mari cnd la palparea transabdominal vom gsi un uter mrit de volum, dur, cu contur neregulat, boselat. 2. Examenul cu valve Ne poate ajuta n aprecierea existenei sau nu a unor scurgeri patologice i eventual de a aprecia existena unei deviaii de col. 3. Tueul vaginal Examinarea va pune n eviden anomalii variabile n funcie de tipul de fibrom: * Fibromul interstiial determin apariia unui uter deformat, boselat. * Fibromul submucos nu determin modificri de form sau mrime uterin. * Fibromul subseros apare sub forma unei mase rotunde, dure de volum variabil, solidar i mobilizabil cu corpul uterin fr un an de separare ntre el i corp. Aceste caracteristici ne permit diagnosticul diferenial cu tumorile ovariene. Examinri compiementare a. Ecografia Ea poate preciza numrul, localizarea, dimensiunile fibromului i eventual prin modificrile de ecostructur pot fi bnuite unele complicaii. b. Histerosalpingografia Considerat de unii ca un examen esenial, ea poate aduce informaii n: * un fibrom submucos intracavitar, cnd vom obine o imagine lacunar, intracavitar, cu contururi nete, regulate, bine vizibile; * n fibromul interstiial, cavitatea uterin va avea marginile deformate, n uterul polifibromatos imaginea putnd fi policiclic; * n fibromul subseros cel mai adesea examenul este negativ, eventual vom gsi o latero - deviaie a cavitii.
490 Ginecologia
c. Histerti- opia i chiuretajul biopsie Histeroscoi) a permite o vizualizare panoramic a ansamblului cavitii uterine. Fibromul submucos apare ca o mas rotund, dur, care uneori se opune introducem histeroscopului. Examinarea ne permite i studiul mucoasei uterine i recoltarea de material pentru biopsie. * Chiuretajul uterin este o manoper ce poate fi impus de un accident hemoragie dar n mod corect el ar trebui s precead intervenia chirurgical pentru a fi siguri c nu este prezent i un cancer de endometru. Complicaiile fibromului /. Complicaii acute * Torsiunea Complicaie a fibroamelor subseroase pediculate, torsiunea acut sau subacut se caracterizeaz prin: - durere abdomino - pelvian violent aprut brusc; - stare de oc de intensitate variabil; - greuri, vrsturi, oprirea tranzitului pentru gaze; - temperatur normal (la debut); - mas latero - uterin foarte sensibil la tueul vaginal. * Necroza aseptic acut Este un accident ischemic n cadrul hipovascularizaiei locale, este un adevrat infarct intratumoral care va declana: - durere pelvian paroxistic; - metroragie inconstant cu snge nchis la culoare; - subfebriliti; - modificri ale fibromului care la tueu l vom gsi crescut de volum, moale, dureros. Tratamentul n urgen este medical: repaus, pung cu ghea, antibioterapie, antinflamatorii. n caz de eec se recurge la tratament chirurgical. * Necrobioza septic Se ntlnete cel mai frecvent n localizrile submucoase, pediculate. Torsiunea pedicolului produce ischemia i necrobioza nodulului i infecia mai ales cu anaerobi, gangrena umed a acestuia. Transformrile vor determina: - leucoree cu sfacele tisulare cu miros putrid; - alterarea strii generale a bolnavei; - febr 38 - 39 grade; -tratamentul este chirurgical i se vor administra antibiotice cu spectru larg. * Hemoragia uterin acut Chiar dac este abundent uneori ea cedeaz la uterotone i estrogenoterapie parenterala: - Premarin 1 f la 12 ore, Primolut 4 comprimate n primele patru zile i 2 comprimate n zilele urmtoare. - Ergomet sau Metergin 2 f/zi i.m. n caz de eec se practic chiuretajul hemostatic, uneori fiind necesar chiar histerectomia de hemostaz.
Ginecologia 491
m
* Hemoperitoneul Ruptura unei vene superficiale a unui fibrom subseros este o complicaie excepional. * Retenia acut de urin Un fibrom anterior al colului sau al istmului, precum i un fibrom posterior al corpului uterin inclavat n Douglas, care determin o retroversie foarte accentuat, pot provoca o retenie acut de urin. //. Complicaii cronice * Anemia Hemoragiile pot s determine o anemie feripriv care mult timp este bine tolerat. * Compresia - compresia ureteral este o complicaie grav, ea putnd determina o hidronefroza cu o simptomatologie frust. Din acest motiv atunci cnd avem un fibrom inclus n ligamentul larg este bine s completm investigaiile cu dozarea creatininei i ureei i s indicm o ecografie renal sau o urografie. - compresia vezical d disurie i polakiurie. - compresia rectal determin apariia tenesmelor. - compresia vascular venoas i limfatic poate determina apariia edemelor si s favorizeze flebitele. * Evoluie, transformri i degenerescente Fibroamele nesancionate printr-o intervenie au tendina s creasc; cu ct au aprut la vrste mai tinere creterea este mai rapid. Sarcinile aprute la purttoare de fibroame prin secreia placentar de estrogeni produc Inipertrofia nodulilor fibromatoi. Involuia din luzie intereseaz deopotriv uterul ct i nodulii de fibrom. Creterea fibroamelor este amplificat dup 40 de ani cnd numrul ciclurilor ovulatorii scade i efectul antiproliferativ al progesteronului se reduce. Dup menopauz fibroamele au tendin natural de involuie, prin nlocuirea componentei musculare cu cea conjunctiv. n timp fibromul poate suferi urmtoarele transformri: a. Calcifierea - fibromul devine foarte dur. b. Lichefierea mixoid, datorat unei ramoliri difuze. c. Scleroza hialin - corespunde unei remanieri a fibromului, fibrele musculare fiind disociate de travee de esut colagen hialin. d. Metaplazia grsoas - tumora se transform ntr-un leiomiolipom. e. Degenerescenta chistic - o necroz aseptic lent poate treptat s transforme esutul intratumoral ntr-o substan pstoas sau lichid formndu-se adevrate chiste intratumorale. f. Degenerescenta sarcomatoas este excepional. Creterea rapid n volum a unui fibrom, alterarea recent a strii generale la o femeie n menopauz trebuie s ne fac s ne gndim la posibilitatea unui leiomiosarcom. Prognosticul este rezervat, metastazarea sa hepatic i pulmonar fiind rapid.
492 Ginecologia
III. Complicaii obstetricale 1. ntreruperea spontan a cursului normal al sarcinii (avortul spontan) este o posibilitate frecvent a uterelor fibromatoase, accidentul se datoreaz unei nidaii necorespunztoare pe o mucoas de proast calitate. Prezena fibromului dubleaz riscul apariiei unui avort. 2. Crete riscul de natere prematur. 3. Fibromul este factor favorizant n apariia placentei praevia. 4. n cursul travaliului un fibrom interstiial poate determina apariia distociei de dinamic iar un fibrom istmic poate determina apariia unei distocii mecanice. 5. n luzie poate aprea necroza aseptic a fibromului uterin. Tratament 1. Tratament medical Tratamentul medical este un tratament simptomatic al menoragiei i el ncearc s corecteze hiperestrogenia relativ. a. Progestative de sintez - Derivai de 19 nortestosteron: Lynestrenol, Orgametril; - Derivai de 17 hidroxiprogesteron: Medroxiprogesteron, Duphastone; - Derivai de 19 norprogesteron: Surgestone. b. Antigonadotropi - Agonitii de LH - Rh determin o castrare farmacologic a crei inconvenient imediat sunt bufeurile i la distan este osteoporoza. Rezultatele sunt variabile i eficacitatea este tranzitorie, oprirea tratamentului ducnd la recreterea n dimensiuni a fibromului. 2. Tratamentul chirurgical Sunt posibile dou tipuri de intervenie: a. Miomectomia - permite conservarea uterului i a funciei reproductive dar comport riscul hemoragiei postoperatorii i a recidivei tar dive a fibromului. b. Histerectomia - pune trei probleme: - Alegerea ntre histerectomia total i histerectomia subtotal, alegere ce depinde de starea colului, topografia fibromului i starea perineului. - Alegerea cii de abord: histerectomia pe cale vaginai este indicat dac exist un prolaps asociat sau un fibrom intracavitar suprainfectat; ea este contraindicat n fibroamele voluminoase. - Problema conservrii ovarelor: ovarele trebuie conservate dac anexele sunt sntoase i dac pacienta are sub 45 de ani.
Ginecologia 493
Principii generale de tratament * Tratamentul medical progestativ se face n caz de menoragii i n absena leziunilor organice, endocavitare, fapt verificat prin chiuretaj biopsie. Tratamentul dureaz 10 zile ntre ziua 15-a i 24-a a ciclului menstrual. * Tratamentul chirurgical va fi discutat de la caz la caz n funcie de tipul, localizarea i mrimea fibromului, de vrsta pacientei i de dorina acesteia de a mai avea sarcini. * Histerectomia total (n principiu) se face n caz de eec al tratamentului medical, hemoragii rebele, creterea rapid n volum a fibromului, compresie urinar sau digestiv. * Miomectomia se va face la femeile tinere care nu i-au ncheiat programul reproductiv i n funcie de condiiile locale la pacientele care refuz histerectomia. * Rezecie transcervical, histeroscopia permite rezecia transcervical a fibroamelor submucoase mai mici de 5 cm sau dup o pregtire prealabil prin administrarea de analogi LH - Rh. Administrarea acestora 8 sptmni pot determina o scdere a mrimii fibromului cu 30 - 40%.
494 Ginecologia
PATOLOGIA OVARIAN
Obiective
* Recunoaterea celor dou mari categorii de afeciuni ovariene; * Diagnosticul diferenial al posibilelor afectri ovariene; * Posibiliti terapeutice.
Diagnosticul distrofiilor i al tumorilor ovariene este dificil, ele fiind de multe ori asimptomatice, depistarea fiind ntmpltoare. Anamnez i examenul clinic ofer date necesare diagnosticului diferenial, eseniale fiind vrsta la care s-au decelat manifestrile clinice, valorile dozrilor hormonale, aspectul ultrasonografic i structura histologic. n funcie de datele obinute se alege terapia cea mai adecvat. Clasificare I. Distrofii ovariene A^. Primitive Aj. Secundare B^. Proliferative - chistice B^^ - polichistice B^j - stromale B, 1.3 B . Regresive II.Tumori ovariene benigne maligne - primare - secundare (metastatice) chistice solide
Cel mai important criteriu de diagnostic al tumorilor ovariene l reprezint examenul histo-patologic. Exist i o clasificare clinico-histologic, ce se bazeaz pe aspectul, aciunea i evoluia tumorii. I. DISTROFIILE OVARIENE Au o etiologie plurimorf, sunt de natur benign, se nsoesc sau nu de tulburri funcionale, apar n diverse decade ale vieii genitale, dar aceste criterii nu le ncadreaz n clasa tumorilor ovariene. A^. Distrofiile ovariene primitive, apar n special n perioadele n care zona gonadostat se organizeaz sau se dezorganizeaz, deci sub 20 de ani sau peste 40 de ani, delimitarea fiind greu de fcut ntre cauzele ce le determin. Trebuie inut cont de afectarea receptivitii ovarului la disfuncia hipotalamo-hipofizar, tumori sau traumatisme cranio-cerebrale, modificri metabolice ale secreiei de testosteron.
Ginecologia 495
Metodele de tratament se adreseaz n special ovarului, succesele obinute demonstreaz rolul esenial al acestuia. Aj. Distrofiile ovariene secundare^ sunt cauzate de factori ce acioneaz la nivel local sau general afectnd funcionalitatea lor. Structura ovarului poate fi afectat de procese inflamatorii locale (BIP) sau generale (parotidit, TBC genital) n faz acut sau sechelar. Modificrile circulatorii locale, fie arteriale, fie venoase, pot explica apariia distrofiilor ovariene, mai frecvent n cazul tulburrilor de static i dezvoltare a uterului (prolapsul, fibromul uterin). Administrarea incorect a contraceptivelor orale i inductorilor de ovulaie, medicaia neurotrop, ovarectomia unilateral extins, reprezint cauze ce pot genera chiste ovariene. Bj^. Distrofiile ovariene proliterative. Anomaliile n procesul de maturare a foliculului, cu ruperea lui i apariia corpului galben ce se transform n corp albicans, duce la diferite distrofii ovariene. * B^^ Distrofii proliferative cliistice 1. Chistul folicular, apare datorit deficitului de LH, cnd sub stimularea FSHului, foliculul se dezvolt n exces, faza ovulatorie i progesteronic lipsind, aprnd astfel cicluri ovulatorii. Reprezint ntre 20-50% dintre chistele funcionale, putnd aprea i dup stimularea cu inductori de ovulaie. Diagnosticul formelor inaferent clinic, este ntmpltor. Manifestrile clinice sunt reprezentate de amenoree, menometroragii intermitente, durere spontan sau hemoragie intrachistic n caz de ruptur, sau torsiune, palparea bimanual a unei formaiuni latero-uterine de pn la 6-8 cm. Evoluia poate s fie spre regresie spontan sau spre complicare ce nu poate fi diagnosticat cu siguran dect prin laparoscopie sau la nevoie laparotomie. Tratamentul implic la cazurile necomplicate blocarea axului hipotalamo-hipofizar cu progestative de sintez sau contraceptive orale timp de 6 luni. 2. Chistul Iueai, rezult dup ovulaie, cnd, secundar unui exces de hemoragie intra-chistic, aceasta se destinde i se rupe aprnd un hemoperitoneu (corp galben rupt). Exist i situaia de corp galben hemoragie nerupt, ce apare sub influena unei hiperstimulri de FSH sau LH, sau la femeile histerectomizate datorit aciunii luteolitice a uterului, sau dup tratamentul de stimulare ovarian. Corpul galben chistic, se ntlnete n debutul sarcinii i dispare dup 12 sptmni de gestaie, sau n caz de mol, cnd apare aspectul de chiste luteale, datorit hipestimulrii gonadotrope. n general evoluia chisturilor luteale se caracterizeaz prin durere, tulburri de flux menstrual, apariia unei formaiuni uni sau bilaterale, care de obicei regreseaz spontan sau n caz de mol dup dispariia factorului de stimulare. Tratamentul formelor necomplicate este prin blocare estro-progestativ, iar a formelor complicate cu abdomen acut, prin laparoscopie sau laparotomie. * B^2 Distrofii proiiferative poiicliistice 1. Ovarul polichistic, boala ovarelor unico-polichistice, distrofia ovarian se ntlnete mai ales la cei doi poli ai vieii genitale, fiind de obicei bilateral, i se
496 Ginecologia
manifest prin creterea n volum a ovarelor, ce au suprafaa boselat i conin formaiuni chistice multiple cu diametrul intern 1-3 cm, delimitate spre exterior de o capsul cenuiu deschis. Diagnosticul clinic se face pe baza urmtoarelor simptome: - durerea, cu caracter surd, accentuat periovulator, uni sau bilateral; - dispareunia; - instabilitate psihic; - menstruaii neregulate; - sterilitate. Semnele fizice locale constau n decelarea unor ovare mrite n volum, sensibilitate la palpare, cu contur boselat. Curba termic bazal este monofazic, iar dozrile hormonale evideniaz o hiperestrogenemie i un deficit de faz Iueal. Diagnosticul de certitudine l d explorarea laparoscopic. Ca i principii de tratament, pe primul plan este punerea n repaus a ovarelor prin administrarea de estro-progestative, sau progestative n deficitul de faz Iueal, completat cu administrarea de sedative, antialgice, balneo-fizio-terapie. 2. Sindroamele Stein-Leventhal Este consecina unei dereglri a axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, ce apare frecvent la pubertate, se manifest prin reducerea treptat n timp, ce ajunge pn la absena menstruaiei, obezitate, hirsutism, i alte fenomene de virilizare, sterilitatea prin cicluri anovulatorii. Ovarele sunt mrite n volum, cu multiple chisturi cu 0 < 1 cm, situate sub un nveli fibros reprezentat de capsula neted, strlucitoare. Din punct de vedere hormonal exist un nivel seric crescut de LH i de androgeni de origine ovarian. Consecina acestor ultime modificri o reprezint creterea prin conversie a estrogenilor ce duce prin mecanism de "feed back" negativ la scderea FSH-ului i "feed back" pozitiv la o secreie abundent de LH. Astfel sub aciunea combinat hormonal mai sus menionat la care se adaug i hiperinsulinemia, apar fenomenele clinice ce caracterizeaz sindromul.
Auto - ntreinere /-' >^ * rSH Anovuiatie
V
'F bacK" n^ganv '^'Peed back** pozttiv f Nivelelor serice Troc^niior (estrona)
t pic- d fttradiol i pla <vultrtor al
\ j Anovuiatie!
ercon Interconvorala periferica andrfqjenl - estroênl . niveiu) ' sene <fe ndrej^nl
StimulAmn stromei ovaiien ^ Nivelul seric al AnOrogenH
F i g . 82 Patologia Sindromului Stein Leventhal.
Ca metode complementare de diagnostic, alturi de examenul clinic i dozrile hormonale, trebuiesc menionate:
Ginecologia 497
- examenul ecografic; - biopsia de endometru ce arat un endometru hiperplazic consecutiv anovulaiei; - laparoscopia vizualizeaz ovarele cu aspect "de porelan", a cror biopsiere confirm diagnosticul. Tratamentul cel mai eficient l reprezint rezecia cuneiform a ovarelor, puncia, biopsia ovariana, decorticarea sub control celioscopic. Reducerea stratului adipos prin regim alimentar, igien fizic, liposuciune, diminueaz rezistena la insulina cu modificri consecutive a compresiei hormonale la acest nivel. Asocierea inductorilor de ovulaie (Clomifen, Clostilbegyt) n cazul doririi unei sarcini este indicat pentru c substana activ are proprieti antiestrogenice, ce intr n competiie cu nivelul seric crescut de estrogeni, ducnd la ovulaie i posibilitatea de fertilitate. n ultimii ani se utilizeaz n acest scop i stimulatoare FH prin administrare de Puregon. n absena dorinei unei sarcini, se administreaz estrogeni combinai cu acetat de ciproteron (Diane 35) ce blocheaz aciunea hormonilor sexuali masculini produi de organismul femeii, astfel nct se ajunge la o ameliorare a acneei, alopecia androgenic, seboreea, formele uoare de hirsutism. 3. Sindroamele parasteiniene se caracterizeaz printr-un ovar mult mrit, prins n aderene ce sugereaz etiologia inflamatorie, alturi de cea congenital i iatrogen. Spre deosebire de sindromul Stein-Leventhal, exist pe suprafaa ovarului corp galben, curba termic fiind bifazic dar cu faza Iueal scurtat, diagnosticul de certitudine dndu-ne biopsia ovariana sub control celioscopic. Se evideniaz astfel foliculi chistici involutivi, corpul galben i o zon periferic valoroas. Principiile de tratament constau n administrare de medicaie antiinflamatorie, reglarea ciclurilor menstruale, iar cel chirurgical, rezecia cuneiform a ovarului. 4. Sindromul ovarului restant, const n degenerarea sclero-chistic post ovarectomie unilateral, determinat de afectarea progeratorie a ovarului restant sau afectarea progeratorie a circulaiei ovariene. Ca tratament este indicat blocarea funciei ovariene, iar n caz de suspiciune de malignizare, reintervenie. 5. Sindromul polichistic iatrogen, apare consecutiv tratamentului de stimulare ovariana cu inductori de ovulaie i a tratamentului cu gonadotrofine, n tulburri de flux menstrual. Manifestrile clinice sunt polimorfe, de la ovar unic mrit de volum, la ovare bilaterale mrite n volum, intensive, dureroase, ce se complic cu apariia ascitei i a tulburrilor hidro-electrolitice, iar n cazuri extreme, ruptura cu instalarea hemoperitoneului. Prevenirea acestor complicaii se face prin monitorizare clinic sau ecografic a creterii ovarelor, dozarea estrogenilor, reechilibrare hidro-electrolitic. B^ ^ Distrofii proliferative stromale Se caracterizeaz prin apariia unei hiperplazii a stromei corticale, ce se nsoete de hiperplazia endometrului, complicat cu menometroragii, obezitate, diabet, HTA, creterea de 17 - cetosteroizi. Apare n jur de 40 de ani i este un factor predispozant pentru cancerul de endometru.
498 Ginecologia
B^ Distrofii ovariene regresive Se caracterizeaz printr-o hiperplazie ovarian, cu un numr redus de folicoli, cu strom cortical fibro^lastic. Dac titrul de gonadotropine este crescut, leziunea este primar i iremediabil, iar n formele cu titru normal sau sczut, hipoplazia este secundar. Clinic, manifestrile sunt reprezentate de amenoree primar sau secundar, cicluri neregulate, sterlitate, menopauz precoce, caractere sexuale secundare slab reprezentate. Diagnosticul pozitiv l d laparoscopia completat cu biopsie ovarian. Tratamentul const n cicluri artificiale cu rspuns n funcie de form clinic, asociat sau nu de inductori de ovulaie. ii. TUiViORiLE OVARIENE Tumorile ovariene primare: Tumorile epiteliale - benigne - chistul seros; - chistul papilar; - chistul mucinos; - maligne - adenocarcinom. Tumorile conjunctive - benigne - fibromul ovarian; - maligne - sarcomul ovarian. Teratoamele - chistul dermoid; - teratomul solid. Tumorile cu morfologie i funcie special. - tumorile feminizante - tecom; - tumorile cu celule granuloase; - tumorile virilizante = arenoblastonul; - tumorile mixte = ginandroblastonul; - tumorile indiferente - disgerminom; - tumora Brenner. Tumorile ovariene secundare (metastatice). TUIVIORILE OVARIENE PRIiVIARE A. Tumori epiteliale benigne 1. Chistul seros simplu - este cea mai frecvent form de tumoare ovarian benign, ce n situaia n care se complic se poate rezolva i spontan. De multe ori sunt asimptomatice, depistarea lor fcndu-se prin examenul clinic i explorarea ultrasonografica a pelvisului. Formaiunea tumorala poate ajunge la 6-8 cm, are suprafaa uni sau muli locular, neted, cu perei subiri, plin de un lichid sero-citrin. n mod normal regreseaz spontan sau prin supresie hormonal. 2. Chistul papilar sau chistadenomul seros papilifer - se caracterizeaz prin prezena de vegetaii papilifere interne ntr-un lichid sero-citrin, fiind o tumor deseori multilocular. Aspectul histologic al vegetaiilor interne ncadreaz tumora n forme benigne, de limit (bordeline) sau maligne. Aspectul ecografic pentru diagnosticul preoperator ine cont de suprafaa peretelui, prezena vegetaiilor combinate sau nu cu formaiuni solide, existena sau nu a ascitei. Chistadenomul papilifer poate fi i bilateral.
Ginecologia 499
3. Chistul mucinos - apare de obicei n menopauz. Este voluminos, cu tendin de lobulare, fiind multilocular, cu un coninut gelatinos, lipicios dar solubil n ap. Frecvent se asociaz cu alte tipuri de tumori ovariene (teratomul, tumoarea Brenner). Exist i la chistele mucinoase forme la limit sau maligne. Diagnosticul clinic al tumorilor ovariene epiteliale benigne Anamnez ne orienteaz spre o tumor ovarian benign, cnd la o pacient apar tulburri de flux menstrual n special amenoree sau polimenoree, dureri pelviene intermitente, dismenoree i manifestri urinare sub forma disuriei i polakiuriei. La pacientele n activitate genital, frecvent apare sterilitatea. La examenul cu valve, n general nu apar modificri epiteliale, n funcie de sediul i mrimea tumorii, colul este deviat din axul .jiSSSiif^fSi^^ \ vaginului. Prin tact vaginal, uterul este de form, volum i consisten normal. Latero-uterin se identific o mas tumoral, ce nu urmeaz micrilor de mobilizarea colului, fiind prezent un an de delimitare ntre uter i masa anexial. Chisturile voluminoase cu dezvoltare abdominal se delimiteaz percutonic prin decelarea unei matitii cu convexitatea n sus, iar palpatonic se poate aprecia consistena i mobilitatea tumorii. Dificultile de diagnostic clinic apar n situaia blocrii chistului n Douglas, dezvoltrii intraligamentare sau cnd exist aderene perichistice. Diagnosticul paracllnic Explorarea ecografic urmrete elementele de diagnostic a chistului, interesndu-ne localizarea, dimensiunile, aspectul peretelui i a coninutului chistului, prezena ascitei. Explorarea laparoscopic este att o metod de diagnostic ct i terapeutic. Complicaii Cea mai frecvent complicaie o reprezint torsiunea tumorii ce poate aprea acut sau subacut. Este favorat de mobilitatea crescut ce o permite un pedicol lung. Apare mai frecvent la chisturile seroase. Se manifest clinic cu localizare n loja anexial prin dureri colicative cu debut brusc, asociate de greuri, vrsturi, tulburri de transit intestinal, fenomene ce pot duce la apariia tabloului clinic al unui abdomen acut. Malignizarea tumorii reprezint cea mai redutabil complicaie, apare ndeosebi la tumorile femeilor din perimenopauz; aspectul ecografic este specific, manifestrile digestive fiind pe prim plan.
500 Ginecologia
Accidente mai rare: - ruptura chistului consecutiv torsiunii sau prin prin traumatism direct, duce la apariia semnelor de abdomen acut; - suprainfecia tumorii cu semne clinice de pelvi-peritonit; - compresia pe organele din vecintate. La gravide pe lng complicaiile mai sus enumerate, apar distocii de prezentai i angajare. Tratament Metode conservative Chisturile mici pot beneficia de tratament de supresie hormonal prin administrarea de contraceptive orale. Metodele chirurgicale suvX. individualizate n funcie de aspectul chistului, natura lui, vrsta pacientei i trecutul obstetrica!. Acest tratament chirurgical este practicat fie pe cale laparoscopica fie prin tehnici de chirurgie clasic, fiind reprezentat de rezecie parial de ovar, chistectomie, ovarectomie sau anexectomie. Dup extragerea tumorii, pentru ncadrarea ei n clasa anatomo-clinic, se practic examen histo-patologic completat de examen citologic din lichidul de lavaj peritoneal. B. Tumori epiteliale maligne 1. Adenocarcinomul ovarian Sunt tumori ce provin din epitelittt tivafian, constituid tumori de tip glandular, ce reprezint 90 % din cancerele ovariene. Epidemiologie Majoritatea cancerelor ovariene sunt depistate la femei n postmenopauz cu o vrst ntre 51-60 de ani. Factorul ereditar este reprezentat de transmiterea genetic autosomal dominant, caracterizat prin apariia cancerului ovarian la mai muli membri ai aceleiai familii i prin asocierea timpurie a unui cancer ovarian cu cel colo-rectal sau mamar. Un rol important n incidena cancerului ovarian l reprezint factorii de mediu, expunerea la noxe, obiceiuri alimentare cu exces de grsimi, carne i alcool. Rolul factorilor hormonali este meninut de ipoteza conform creia riscul cancerului ovarian crete direct proporional cu numrul ciclurilor ovulatorii. Este dovedit riscul crescut la nulipare, cu sarcini dup 30 de ani, instalarea trzie a menopauzei, sterilitatea tratat cu inductori de ovulaie. Ligatura trompelor i histerectomia scade riscul de apariie a unui cancer ovarian. Apartenena la forma de snge A II este un factor de risc. Evoluia natural i cile de diseminare Locul obinuit de dezvoltare a unui cancer epitelial ovarian, este epiteliul ce "apeteaz cavitatea unui chist ovarian.
Ginecologia 501
n fazele iniiale se dezvolt vegetaii endo-chistice, apoi urmeaz ruperea capsulei cu apariia vegetaiilor exochistice, moment n care apare principala cale de diseminare, prin exfolierea celulelor maligne n cavitatea peritoneal. Cancerul se extinde la ovarul contralateral, celulele exfoliate fiind vehiculate de lichidul peritoneal pn la diafragm, implantarea predilect o reprezint epiplonul, spaiile parieto-colice, diafragmul, mezourile i seroasa organelor abdominale. O alt cale de diseminare este cea limfatic, una ce urmeaz pedicolului vascular al ovarului i ajunge la ganglionii paraaortici i alta ce urmeaz traseul parametrilor i ajunge la ganglionii limfatici pelvieni. Este responsabil de apariia ascitei. Calea sangvin de diseminare este responsbil de apariia metastazelor la distan la organele extraabdominale, fiind rar ntlnite (creier, plmni).
SplMn
Renal trtefy
NodulMOl, rrwtutalic dlMMe
R g . 83 Cile de siseminare a cancerului ovarian
Diagnosticul clinic i paraclinic al cancerului ovarian Diagnosticul ciinic al cancerului ovarian ntmpin numeroase dificulti, deoarece nu exist o simptomatologie specific pe parcursul stadiilor precoce. Cele mai ntlnite simptome sugestive, sunt cele gastro-intestinale (discomfort abdominal, greuri, vrsturi, saietate precoce, meteorism, flatulena), cele urinare (miciuni frecvente, disurie) i durere pelvian inexplicabil. Examenul ginecologic poate decela o mas tumoral uni sau bilateral, de consisten solid, cu mobilitate redus, suprafa neregulat, relativ insensibil. Dezvoltarea tehnicilor ecografice, de laparoscopie i de identificare a markerilor tumorali, reprezint metode ce complementeaz diagnosticul cancerului ovarian. Aprecierea eco a aspectului tumorii, ecografia Doppier color cu interpretarea modificrilor circulatorii locale, pot diagnostica o mas tumoral ovarian cu suspiciune de malignitate. Nivelul seric crescut de CA ^^^ este un indicator fidel de urmrire ante i postoperatorie. Indicaia operatorie ine cont de trei elemente: vrsta (reproductiv, premenarhal postmenstrual) diagnosticul ecografic i valorile CA "^ n stabilirea unui diagnostic complet, trebuiesc interpretate date furnizate de: hemoleucogram, uree i creatinina seric, teste hepatice, radiografie toracic, monografie, irigografie, mamografie. Este util i investigare ganglionara limfatic prin computer-tomografie.
502 Ginecologia
Efectuarea citologiel peritoneale prin puncie abdominal din lichidul ascitic este o tehnic curent. Laparoscopic, trebuie s se rein la stadiul de diagnostic. Chistadenocarcinom paplllfE
R g . 84 Tumor ovarian malign
Stadializarea cancerelor ovariene epiteliale, acceptat de FIGO, este urmtoarea: STADIUL I Tumoare limitat la ovare. I A - un singur ovar, fr ascit, capsula intact; I B - ambele ovare, fr ascit, capsul intact; I C - ambele ovare, ascit, capsul rupt. STADIUL II Tumor la unul sau ambele ovare, cu extensie la structurile pelvine II A - extensie la uter, trompe, fr celule maligne n ascit; II B - extensie la alte esuturi pelviene, fr celule maligne n ascit; II C - ascit sau citologie pozitiv. STADIUL III Tumor la unul sau ambele ovare, cu metastaze n marea cavitate peritoneal III A - tumor + ganglioni limfatici microscopici III B - tumor + ganglioni limfatici < 2 cm III C - tumor + ganglioni limfatici > 2 cm STADIUL IV Metastaze la distan
Ginecologia 503
Tratament Tratamentul const n intervenie chirurgical pentru stadializare, urmat de tehnici de chirurgie cito-reductive, chimio-terapie, "second-look" la 6 luni, radioterapie. Chirurgia cito-reductiv este aplicat n funcie de stadiu. Chimioterapia se face cu ageni alchilani (Clorambucil, tio-tepa) i nealchilani (Methotrexat, Cisplatin). Radioterapia este utilizat n cazuri excepionale. C. Tumori conjunctive benigne 1. Fibromul ovarian - este o tumor solid, cu caracter benign, cu origine n celulele inactive hormonal, ale stromei corticale ovariene. Anatomo-patologic, sunt tumori unilaterale sau pediculate de obicei unici. Pe seciune sunt rotunde, cu arii de carefiere. Clinic, pedicolul ofer o poziie variabil, deseori exist posibilitate torsiunii. Fibroamele mari dau fenomene de compresiune pe organele din vecintate. Se poate asocia cu ascita i hidrotorace n special drept, constituind sindromul Demon-Meigr, a crui patologie o constituie tulburrile de drenaj limfatic. Tratamentul const n extirparea tumorii la femeile n perioada reproductiv sau histerectomie cu anexectomie bilateral, la femeile n menopauz.
D. Tumori conjunctive maligne 1. Sarcomui ovarian - este o tumor malign rar, putnd s apar la orice vrst, dar mai frecvent la extreme (pubertate, menopauz), fiind posibil i degenerescenta sarcomatoas a unor tumori benigne de tipul fibromului sau teratomului ovarian. Anatomo-patologic sunt asemntoare cu fibromul ovarian, avnd pedicolul, i consisten dur. Suprafaa este boselat, iar pe seciune apar caviti chistice ce conin esut lizat i snge. Clinic, asemnarea cu fibromul ovarian, d aceeai simptomatologie. Ascita apare doar n 50% cazuri. Tratamentul nu ia n considerare vrsta bolnavei, fiind chirurgical de exerez, asociat sau nu cu chimfoterapia. Radio-terapia este inutil. E. Teratoamele ovariene 1. Chistui dermoid- este un teratom chistic al ovarului, ce n copilrie este benign, n 2% cazuri este malign. Anatomo-patologicmtMm tumori unilaterale, pediculate, cu suprafaa neted, cu origine n toate cele trei straturi germinative (endoderm, ectoderm, mezoderm). Este de obicei unilateral i pediculat, iar pe seciune are un coninut de sebum, ce nglobeaz pr, dini, oase. Clinic, fiind o tumor pediculat apare simptomatologia dat de mobilitate, compresiune sau torsiune.
504 Ginecologia
2. Teratomul solid - este o tumor voluminoas, aderent la structurile adiacente ce are pe seciune o suprafa solid ntrerupt de regiuni chistice. Microscopic, predomin esuturi de organ (tiroid, bronhii, S.N.C.) dispersate n esut conjunctiv lax. Caracterul matur al celulelor i ofer benignitatea, cnd predomin structurile tiroidiene, poate fi activ hormonal, realiznd tabloul clinic al unui hipertiroidism. De obicei este o tumor unilateral, a crui caracter benign permite ca tratament chirurgical, incizia parial a ovarului, asociat sau nu de chimioterapie i sau radioterapie.
F. Tumori ovariene cu morfologie i funcie special Histogeneza i funcia endocrin a unor tumori este explicat prin evoluia embriologic a ovarului. Stroma i cortexul gonadelor este derivat din cordoanele sexuale i mezenchim. Tulburri n mecanismul de difereniere fac s persiste n lichidul ovarian vestigii embrionare, ce conin unic sau n combinaie, celule ale granuloasei, celule locale, celule Sertoli, celule Leydig. Nu toate tumorile formate din celule ce sugereaz hormonosecreia sunt funcionale, existnd i situaii paradoxale de funcie endocrin. Tumorile de obicei sunt benigne, cele maligne fiind puin agresive, rata recidivelor i a metastazelor fiind mic. 1. Tumorile feminizante - sunt reprezentate de tumori ale granuloasei (foliculom) i tumorile cu celule locale (tecom). * Tumorile cu celule granuloase - apar n proporie asemntoare nainte sau dup instalarea menopauzei. Ele determin secreia n exces de estrogeni cu un tablou clinic secundar caracterizat prin: amenoree, meno-metroragie, mastodinii, ce apare n funcie de vrsta bolnavei i volumul tumorii. Cele mari sunt inactive hormonal. Cele mici sunt rotunde, netede, solide, ncapsulate. Potenialul malign crete cu vrsta bolnavei, astfel nct tratamentul este individualizat, tehnicilor chirurgicale asociindu-li-se i chimioterapia. * Tumori cu celule locale (tecom) - celulele locale sunt celule conjunctive situate n stroma cortical, a cror nmulire duce la apariia de fibroame cu capacitate crescut de secreie de estrogeni, t manifestri clinice consecutive. Sunt ntotdeauna benigne. 2. Tumori virilizante * Arenoblastonul SBw androblastonul este o tumor format din celule Sertolti i Leydig, cu capacitatea de a secreta hormoni androgeni. Tumorile sunt mici, netede, solide, putnd invada capsula avnd uneori caractere de malignitate dnd ns rareori metastaze la distan. Apar la 20-30 de ani producnd un sindrom de virilizare caracterizat prin hisutism, seboree, hipertrofia clitoridian, atrofie mamar, amenoree. Tratamentul este individualizat n funcie de vrst, mai rar bilateralitate, fiind reprezentat de anexectomie unilateral, sau anexectomie bilateral completat de histerectomie.
Ginecologia 505
3. Tumori mixte * Ginandroblastonul este o tumor mezenchimal cu origine n cordoanele sexuale, ce conin att celule granulare ct i celule Leydig. Manifestrile clinice sunt n funcie de preponderena uneia din componente, mai frecvent cea masculin. Tratamentul este individualizat, principiile fiind aceleai ca i la foliculom sau arenoblaston. 4. Tumorile Indiferente hormonal * Disgerminomu/(semnom) - apar la femeile sub 25 de ani, fiind o tumor foarte rar, ce se poate ntlni nu numai la gonad ci oriunde pe traiectul de migrare a celulelor germinale n perioada embrionar (retrogeritoneal, mediastin). Tumora este unic, neted, solid, neaderent. C//nic, tabloul este marcat de durere, cnd tumora crete i se rupe. Se asociaz datorit dezvoltrii pe o gonad disgenetic de tulburri de dezvoltare sexual. Malignitatea este foarte mare, de aceea tratamentul este chirurgical i radiologie. * Tumora Brenner- apare n majoritatea cazurilor dup menopauz. Tumorile sunt mici, incomplete, solide, unilaterale, suferind uneori o transformare chistic. Tumorile au caracter benign. Clinic, simptomatologia este identic cu a fibroamelor la ovar.
TUMORILE OVARIENE SECUNDARE (METASTATICE) 1. Cu punct de plecare genital - de exemplu adenocarcinomul de endometru se asociaz cu metastaze ovariene. 2. Cu punct de plecare extragenital - cel frecvent stomacul i colonul sigmoid, apoi sn, tiroid, rinichi. Tumorile Krukenberg sunt tumori ovariene metastatice de la un cancer gastric, cnd histologic apar celule n "inel de pecete". De multe ori patologia ovarian o eclipseaz prin simptomatologie pe cea gastric. Tratamentul este chirurgical, de histerectomie cu anexectomie i obligativitatea explorrii organelor extragenitale.
506 Ginecologia
TULBURRI DE STATICA UTERIN

PROLAPSUL GENITAL
Clasificarea tulburrilor de static genital: /. Deviaii uterine: 1. n sens antero-posterior: * anterioare:- hiperanteversieflexie; - hiperanteflexie. * retrodeviaII:- retroflexie; - retroversie; - retroversieflexie (RVF); - retroversie anteflexle. 2. laterodevlaII: - dextrodevlaii; - sinistrodeviail. //. Deplasri uterine: - n plan orizontal (ante-, retro-, lateropoziii); - n plan vertical: - elevaia; - descensul uterului (prolaps). ///. Prolapsui genital: 1. descensul vaginal izolat: - colpocel anterior; - colpocel posterior. 2. descensul vaginal asociat: - colpocel anterior cu uretro l/sau cistocel; - colpocel posterior cu rectocel; - elitrocel. 3. prolapsul vaginal dup histerectomie; 4. prolapsul uterin = prolaps pelvicentral, asociat prolapsului vaginal i al organelor vecine. IV. Forme clinice rare: - rotaia uterului; - inversiunea uterin; - sindrom Masters-Allen: retroversie flexie mobil, mobilitate exagerat a colului, algii pelviene cronice. Retrodevlaille Frecven: 20-25% din femei. Clasificare: primare - congenitale; secundare - dobndite; mobile - reductibile; fixate - ireductibile.
Ginecologia 507
Etiologic A. Congenitale: - tonicitate tisular sczut, asociate cu ptoz visceral, varice, hemoroizi, hernii; - ligamentele cardinale i utero-sacrate slab dezvoltate; - frecvent uter hipoplazic sau infantil. B. Dobndite: 1. mobile:- factor gestaional: dilacerri, lrgirea hiatusului uro-genital; - factor endocrin: perioada climacteric. 2. fixe: - factor infecios: peritonite, celulite pelviene; - endometrioza; - tumori benigne sau maligne. Fiziopatologie Modificarea de poziie a uterului determin: - modificri vasculare - staz venoas - varice pelviene; - sindrom algic pelvian cronic; - distrofie ovariana micropolichistica - tulburri menstruale i sterilitate secundar; - tulburri n drenarea sngelui menstrual - dismenoree; - favorizarea prolapsului uterin. Simptomatologie * RVF mobil: - de obicei asimptomatic; - sacro-lombalgii; - dismenoree; - hipermenoree - prin staz venoas; - polakiurie (prin proiecia anterioar a colului). * RVF fix: - simptomele cauzei: - infecie; - endometrioza; - tumor. - hipermenoree, dismenoree; - senzaia de greutate n pelvis; - dispareunie; - sterilitate. Tratament * RVF mobil: - nechirurgical n principiu: - decubit ventral; - masaj ginecologic; - balneofizioterapie; - refacerea planeului pelvian. * RVF fix:- tratament etiologic; - tratament chirurgical:- histeropexii:- directe; - indirecte. - excluderea Douglasului (obligatoriu)
508 Ginecologia
Prolapsul pelvi-genital Reprezint entitatea clinic care exprinn hernierea asociat, polimorf i concomitent a tuturor organelor i structurilor pelviene prin hiatul uro-genital. Prezint diferite grade de gravitate. Procesul are caracter progresiv, de agravare n timp. Forme anatomo-clinice 1.prolapsul vaginal izolat; 2.prolapsul vaginal asociat: - anterior: colpocel anterior uretrocistocel; - posterior: colpocel posterior rectocel sau elitrocel; - anterior i posterior; - prolapsul vaginal posthisterectomie. 3.prolapsul uterin - presupune existena unui prolaps vaginal asociat. Are 3 grade: -gradulI: prolaps uterin incipient = colul se gsete n vagin, deasupra introitului vulvar; -gradulII: prolaps uterin parial = colul este prezent la nivelul vulvei sau se exteriorizeaz la presiune; - gradul III:'pro\aps uterin total = vaginul este inversat "n deget de mnu", iar uterul este complet exteriorizat (herniat). Etiologle Factori favorlzanr. l.Factor gestaional - prin triplu mecanism: - nmuierea, relaxarea i ntinderea aparatului ligamentar de suspensie uterin i a structurilor planeului pelvian cu lrgirea hiatusului uro-genital; - traumatismul mecanic din timpul naterii cu dilacerarea struc turilor de susinere: naterea cu fei mari, stagnarea prelungit a craniului fetal n excavaie, suturile incorecte, nateri precipita te, manevre de expresie manual, perfuzii ocitocice energice, vezic urinar neevacuat n expulzie; - n luzie: subinvoluia uterin, prin mobilizare tardiv sau endometrit (favorizeaz instalarea unei RVF). 2. Factor constituional: deficiene ale esutului conjunctiv (prolapsul poate s apar chiar la nulipare). Aceste femei prezint frecvent uterul n RVF. 3. Factor endocrin: carena estrogenic care apare n special n postmenopauz, cu atrofia structurilor conjunctive. 4. Factor iatrogen: manevre brutale de expresie manual la natere, aplicaii incorecte de forceps, intervenii chirurgicale nejustificate (ligamentopexii fr excluderea Douglasului).
Ginecologia 509
Factori determinanr. sunt reprezentai de cauzele care produc creterea presiunii intraabdominale: - eforturi fizice mari nsoite de ortostatism prelungit; - constipaia cronic; . - obezitate, prin creterea presiunii intraabdominale, dilacerarea i slbirea structurilor pelviene. . , .: 'mnd cont de etlopatogenia prezentat vom observa c 95% din cazurile de prolaps pelvi-genital apar la multipare ce depun eforturi fizice intense. Fiziopatologie r
- afeciuni respiratorii cronice cu tuse;
^ : ^ _ L^
.,.',: i^
O bun static pelvian presupune: - integritatea structurilor de SLisnere ale planeului pelvian; - o corect orientare ûspensie a uterului: integritatea ligamentelor ., _^ utero-sacrate, cardinale i rotunde. Poziia fiziologic a uterului este de anteversieflexie, n acest fel uterul "sprijinindu-se" prin intermediul vaginului pe centrul tendinos perineal n timpul eforturilor fizice ce cresc presiunea intraabdominal.
F i g . 85 Rezultanta forelor presiunii abdominale aplicate pe suprafaa uterului pune n tensiune ligamentele, colul descinde i se sprijin pe peretele vaginal posterior i centrul tendinos.
Distrugerea structurilor perineale, cu lrgirea hiatusului uro-genital i lezarea structurilor de ancorare cu modificarea poziiei uterului (RVF) determin telescoparea acestuia prin vagin cu apariia diferitelor grade de prolaps.
:i q j t r^ja,
Fig. 86 Deirea muchilor ridictori anali (a), relaxarea sistemului ligamentar cu telescoparea i prolabarea uterului (b). 510 Ginecologia
Concomitent cuiprolabarea vaginului i uterului vor fi antrenate vezica i rectul, acestea prezentnd mjloace comune de susinere i suspensie cu uterul. O form particular de prolaps este reprezentat de elitrocel. Acesta apare n condiiile unei hiperanteflêxii i a unui Douglas adnc (congenital sau dobndit postchirurgical). n aceasta form are loc hernierea fundului de sac peritoneal la nivelul spaiului recto-vaginal cu exteriorizarea la nivelul vaginului prin intermediul unui colpocel posterior. -^ = ^ - .. ^ ^ ^ . i . , ^ - , ^ .
b.
{Dup Berek J.S. 1996)
Fig. 87 Elitrocel i diagnosticul su prin tueu combinat (vaginal i simultan) Aspecte clinice n cazul tuturor formelor de prolaps se vor aprecia urmtoarele elemente: * Anamnez: pacientele se adreseaz n general pentru: ^ ?/""T't - durere, manifestat n general ca o senzaie de presiune n pelvis; - exteriorizarea unei formaiuni la nivelul vulvei; ;, H: . >n - tulburri urinare: lUE, disurie, retenie acut de urin; -; -tulburri digestive: constipaie, incontinen anal;;-tulburri de dinamic sexual, dispareunie. - T * Examen clinic: - beana vulvei; " J^ - prezena cicatricilor perineale; - aprecierea distanei ano-vulvare (normal peste 2,5 cm); '-jL - troficitatea mucoasei vaginale; " - volumul i poziia corpului uterin; - tonicitatea ridictorilor anali (se va cere femeii s contracte muchii perineali pe degetele examinatorului); j':- -^ - existena elitrocelului (tueu vaginal i rectal combinat). -S Examenul clinic ne va permite s clasificm prolapsul genital i s apreciem m gravitatea afeciunii. Forme clinice :=i
'H
lo^Û^^^
1. Proiapsui vaginal izolat. ' Este faza incipient a prolapsului genital. Se manifest sub forma colpocelului anterior i/sau colpocel posterior. Cel mai frecvent aceast form este asimptomatica. Obiectiv se constat prolabarea mucoasei vaginale a peretelui anterior i/sau posterior, fr antrenarea vezicii sau rectului. Tratamentul este chirurgical i are n general mai mult un caracter profilactic pentru prevenirea evoluiei prolapsului. Ginecologia 511
2. Prolapsul vaginal asociat n aceast situaie prolapsul vaginal se asociaz cu: -uretrocistocel; -rectocel; -elitrocel. Clinic n coipocistocel pe prim plan este prezena lUE. La examinarea clinic se indic efectuarea manevrei Bonney: cele 2 degete ale examinatorului se plaseaz de o parte i de alta a uretrei i se mpinge colul vezical n spatele simfizei. Dac n aceast situaie n cursul unui efort voluntar nu apare pierdere de urin putem spera c o intervenie chirurgical care pune la locul su normal colul vezical va duce la vindecare. 3. Prolapsul uterin Se asociaz ntotdeauna de un prolaps vaginal. * Gradul I: colul nu este exteriorizat; se manifest clinic ca un prolaps vaginal asociat: tulburri urinare (lUE), tulburri anale, leucoree, senzaie de greutate n pelvis * Gradul II: colul apare la introitul vulvar, iar ca simptomatologie lUE devine incohsTnt; la nivelul colului poate apare alungirea hipertrofic datorat tulburrilor circulatorii, cu leziuni de decubit la polul inferior * Gradul III: uterul este complet prolabat; dispare incontinena urinar i uneori e prezent retenia acut de urin. Apar modificri ale tractului urinar i renale (30% din cazuri) datorit stazei i infeciei ascendente. Apar tulburri de defecaie. n cazul prolapsului de gradul III pot apare complicaii acute cum ar fi: retenia de urin, ireductibilitatea; sau cronice: insuficien renal cronic.
Tratament * Profilaxie: - conduit i asisten corect la natere; - supleerea carenei hormonale preclimacterice i climacterice; - aplicarea tehnicilor chirurgicale corecte; - prevenirea i tratamentul obezitii; - tratamentul afeciunilor cronice respiratorii, constipaiei; - evitarea eforturilor fizice intense. * Curativ: - tratamentul prolapsului este chirurgical; - n prolapsul vaginal asociat i uterin gradul I se aplic operaiile tip Kelly de plastie vaginal i plicaturare suburetral (pentru tratamentul i al lUE); - n prolapsul uterin gradul II cu alungire hipertrofic de col se aplic tripla operaie de la Manchester, care are aceiai timpi ca i operaia Kelly, dar n plus se efectueaz i amputaia colului alungit; - n prolapsul uter-in de gradul III se efectueaz de elecie histerectomia total pe cale vaginal. Alt intervenie posibil este colpocleizisul (nchiderea vaginului); n situaiile n care datorit diverselor afeciuni asociate nu e posibil intervenia chirurgical se indic utilizarea pesarelor, acestea fiind nite inele de cauciuc care reduc i menin organele genitale interne prolabate.
512 Ginecologia
^WSf^,yAi
'iV^.^-i^d-^T;
Fig. 88 Principalele zone anatomice ce trebu abordate n cursul tratamentului chirurgical al prolapsului genital.
T^l^î<;jSt.3 -'
sj?'.r
Fig. 89 Colporafie anterioar, cura cistocelului
3i;T^
w>'
Fig. 9 0 Colpoperineoplastie posterioar cu miorafia ridictorilor anali
(dup Herbst A.L., I992). Ginecologia 513
Incontinena urinar de efort (lUE) Definiie IDE (incontinea adevrat, genuin, de stress) reprezint o pierdere brusc i involuntar de urin printr-o uretr intact n urma unui efort fizic care crete presiunea intraabdominal i care nu este precedat sau nsoit de o senzaie dureroas sau imperioas de a urina i deci nu este n relaie cu contracia detrusorului. Caracteristici Apare dac vezica este plin, efortul fizic declanator e variabil n funcie de gravitatea afeciunii, structura neuromusculara a detrusorului este normal, este cauzat de modificri anatomice (de static genito-urinar). Fiziopatologie Condiia necesar pentru o bun continen urinar este ca presiunea uretrai maxim s fie mai mare dect presiunea vezicala total. Diferena dintre cele dou reprezint presiunea de nchidere uretrai, aceasta avnd valoare pozitiv n timpul fazei de umplere vezicala. Pentru aceasta sunt necesare 2 tipuri de condiii: funcionale i anatomice * Funcionale. a. tonus normal al musculaturii netede i striate ce formeaz sfmcterele uretrale; b. elasticitate normal a fibrelor conjunctive din submucoasa uretrai; c. integritatea plexului vascular cavernos din submucoasa uretrai; d. prezena pliurilor fiziologice ale mucoasei uretrale; e. o reactivitate normal a detrusorului (contraciile fiind prezente numai n faza de micionare); f. integritatea inervaiei somatice i vegetative loco-regionale. * Anatomice. a. o corect poziionare a jonciunii cisto-uretrale (intraabdominal);
(1)
'
\-
-\-
(5)
Fig. 91 Teoria apariiei incontinenei urinare de efort
Presiunea intraabdominal acioneaz deopotriv asupra vezicii crescnd presiunea intravezicala total ct i asupra jonciunii cisto-uretrale, crescnd presiunea uretrai maxim. Aceasta face ca presiunea de nchidere uretrai s rmn pozitiv.
514 Ginecologia
n condiiile hernierii jonciunii cisto-uretrale din cadrul prolapsului, n cursul eforturilor fizice presiunea vezicala maxim va depi presiunea uretrala maxim cu apariia incontinenei urinare de efort. b. un unghi posterior de lOOllO ntre vezic i uretr i un unghi posterior de 60. Dup cum se observ incontinena urinar este un sindrom prezentnd: - form de efort, datorat modificrilor anatomice, aceasta beneficiind de tratament chirurgical; - form funcional = disinergia de detrusor, se datoreaz modificrilor funcionale i se caracterizeaz prin apariia contraciilor involuntare ale detrusorului n faza de umplere vezicala. Beneficiaz de tratament medicamentos; - forme mixte, sunt foarte frecvente n menopauz i beneficiaz de tratament combinat, medico-chirurgical. Etiologia lUE Se suprapune cu cea a prolapsului genital, pe prim plan aflndu-se parturiia. Clinic lUE se manifest prin pierderi intermitente de urin n timpul eforturilor fizice ce cresc presiunea intraabdominala. n funcie de intensitatea efortului fizic se descriu 3 grade de gravitate: * Gradul I: lUE apare la eforturi fizice mari; Ex.: strnut, ridicare de obiecte grele; * Gradul II: lUE apare la eforturi fizice medii: mers, urctaul scrilor; * Gradul III: lUE apare la eforturi fizice mici: schimbare de poziie. Evoluia lUE este constant spre agravare odat cu accentuarea prolapsului. Consecutiv pierderilor de urin pot s apar diverse suferine psihice, sociale, familiale. * Examenul obiectiv: se recomand s se efectueze cu vezica plin. Se vor observa semnele clinice ale unui prolaps vaginal asociat sau ale unui prolaps uterin gradul I. La efortul de tuse se va putea obiectiva pierderea de urin. Se va efectua manevra Bonney, descris anterior. * Paraciinic: se recomand efectuarea examinrilor urologice i neurologice, urocultura, dozri hormonale, examen citovaginal. Dintre examinrile specifice amintim: - Q-tesWI care msoar gradul prolabrii i mobilitatea jonciunii uretro-vezicale - uretrocistomanometria, care msoar cu ajutorul unor transductori presiunile vezicala, uretrala i abdominal n faza de umplere i micional, obiectivnd prezena contraciilor involuntare ale detrusorului n faza de umplere vezicala (caracteristice formei funcionale de IU) i respectiv negativarea presiunii de nchidere uretrala n timpul efortului (caracteristic formei de efort). Se poate utiliza ca i echivalent cistomanometria simpl; - uroflowmetria; - cistografii micionale, care vizualizeaz descensul jonciunii uretro-vezicale.
Ginecologia 515
Diagnosticul diferenial al lUE: Se va face cu: - fistulele genito-urinare; - malformaii ale aparatului urinar (ureter ectopic, diverticul uretral); IU prin disinergie de detrusor: se caracterizeaz prin apariia de contracii involuntare ale detrusorului n afara actului micional, cauzele putnd fi locale sau generale: - cistite, trigonite, polip vezical, vezica iradiat, carena hormonal, diabetul; - afeciuni neurologice centrale sau periferice; - afeciuni psihice; - idiopatice. lUE Anamnez: Muli paritate + Climax /+ Simptome Miciune imperioas Miciune incomplet Nicturie Agravare la stimuli Evoluie n timp gravare Clinic: + Prezena prolapsului Carena estrogenic -/+ Paraclinic: Obiectivarea unui defect anatomic + Contracii detrusor n faza de umplere Tratament Chirurgical Tratamentul lUE Profilactic: - gimnastica musculaturii pelvi-perineale; - asisten corespunztoare la natere; - tratament hormonal substitutiv n menopauz; - tratamentul bolilor asociate (constipaie, astm, etc). Curativ: Este n special chirurgical. Obiective: - refacerea unghiului uretro-vezical posterior; - repunerea jonciunii cisto-uretrale intraabdominal. Tipuri de intervenii: 1. cu abord vaginal: prototip operaia Kelly - vezi capitolul prolaps; 2. cu abord abdominal: cervico-cistopexiile indirecte. Ex.: operaia Burch, operaia Marschall-Marchetti; 3. cu abord mixt: operaia Pereyra.
516 Ginecologia
lUF
-/+ +
Oscilant
+ + + +
-/+ +
+
Conservativ
BOALA INFLAMATORIE PELVIN

Obiective
* * * * * Definirea conceptului de boal infalmatorie pelvin; Cunoaterea principalelor manifestri clinice; Cunoaterea metodelor terapeutice corecte; Cunoaterea atitudinii profilactice corecte; Cunoaterea principalelor sechele posibile.
Termenul de boal inflamatorie pelvin, B.I.P. sau PID (pelvi inflammatory deasease) se refer la un sindrom clinic care rezult n urma invaziei microbiene a tractului genital superior, invazie care determin infecia endometrului, trompelor i a structurilor pelviene adiacente (ovare, mezosalpinx, peritoneul ligamentelor largi. Este termenul modern al infeciilor genitale nalte (utero-anexiale) recomandat de OMS pentru a nlocui vechii temneni de anexit, metroanexit, salpingit, salpingo - ovarit. n marea majoritate a cazurilor este o infecie ascendent, microorganismele patogene urcnd din vagin i cervix pn la nivelul poriunilor superioare ale tractului genital; rareori infecia se produce prin difuziunea microorganismelor de la organele pelviene nvecinate: apendice inflamat, intestin cu boal Crohn. Ageni patogeni * Cu transmisie sexuai. - cel mai des Chiamydia trachomatis sau Neisseria gonorroeae, n 30% din cazuri infecia este concomitent cu cei doi ageni. * Fior oportunist - aerob: Streptococ b - hemolitic, Stafilococ Aureu hemolitic, E. Coli, KIepsiella; - anaerob: Bacteroides, Clostridi, Mycoplasma hominis (a crei frecven a crescut n ultima vreme). * n 30 - 40 % din cazuri etioiogia este polimicrobian. Circumstane de inoculare - raporturi sexuale; - iatrogen: HSG, hidrotubaii, DIU, electrocauterizri de col, chiuretaje. Anatomie patologic * Forme acute - Endometrita este constant n infeciile ascendente. - Salpingit - cataral: trompa congestionat, edemaiat, cu exudat seros n lumen; - purulent: la exprimarea ostiumului tubar apare puroi; - piosalpinx: obstruarea ostiumului tubar cu acumularea de puroi i transformarea trompei ntr-o tumor inflamatorie.
Ginecologia 517
- Ovarita este rar, cu microabcese diseminate ce pot evolua spre constituirea unei colecii purulente (pioovar); - Pelviperitonita: inflamaia seroasei peritoneale a micului bazin. * Forme cronice i seciielare - Distrucia epitaliului mucoasei tubare; - Hidrosalpinx (acumulare de lichid serocitrin n trompa obstruat); - Aderene peritubare; - Piosalpinx sau abces tubo - ovarian "rcit" (abcese reziduale pelvine); - Aderene periovariene; - Distrofia ovarian (ovar cu multiple formaiuni chistice de mici dimensiuni); - Endometrita cronic. Diagnostic Datorit variaiilor largi ale simptomelor i semnelor clinice ntlnite diagnosticul clinic este greu de fcut. Cu ct simptomele i semnele sunt mai severe cu att diagnosticul este mai uor de pus i mai exact. * Criterii minime: - durere n etajul abdominal inferior; - durere n zonele anexiale la tueul vaginal; - durere la mobilizarea colului. * Criterii supiimentare: - Curente: temperatur peste 38.5 C; leucoree (de obicei purulent); VSH crescut, leucocitoz cu devierea la stnga a indicelului leucocitar; creterea proteinei C reactive; evidenierea prin examen de laborator a infeciei cervicale; - Mai elaborate: evidenierea endometritei la examenul histopatologic al materialului extras prin biopsie prin aspiraie cu sonda Novak; evidenierea abcesului tubo - ovarian ecografic i sau laparoscopic. Se pune diagnosticul probabil de BIP i se indic instituirea antibioticoterapiei empirice atunci cnd sunt prezente toate criteriile minime plus unul din criteriile suplimentare. * Laparoscopia este considerat ca i "gold standard" n diagnosticul BIP, de aceea muli clinicieni recomand laparoscopia la toate femeile suspectate de BIP i acesta mai ales c i costurile i riscurile sunt net depite de beneficiile aduse de un diagnostic exact i la timp care permite i un tratament corect (n plus laparoscopia permite i anumite manevre terapeutice: adezioliza, puncia i aspiraia unui piosalpinx sau abces tubo - ovarian). Criteriile vizuale minime pentru diagnosticul laparoscopic de BIP sunt: - hiperemia intens a suprafeei trompei; - edemul peretelui tubar; - exudat vscos pe suprafaa trompei sau la nivelul fimbriilor.
518 Ginecologia
Laparoscopia permite i stabilirea severitii infeciei: * Uoar, sunt prezente criteriile minime vizualizabile, trompele avnd mobilitatea pstrat i ostiumul tubar este deschis; * Moderat, inflamaie mai pronunat, depozite de fibrin pe suprafaa seroas ceea ce face ca trompele s nu mai fie mobile; aderene laxe care se desfac cu uurin; fimbriile pot fi aglutinate; * Sever: suprafaa peritoneal intens congestionat; organele pelviene sunt aderente ntre ele; poate fi prezent un piosalpinx sau abces tubo-ovarian; epiloonul este aderent de organele pelvine. Diagnostic diferenial * Apendicita acut: starea general i apetitul sunt alterate; examenul fizic este de obicei concludent, cnd persist dubii se impune celioscopia sau laparatomia. * Sarcina extrauterina: amenoreea i prezena unei formaiuni latero - uterine dureroas, elastic i pulsatil sugereaz diagnosticul care este confirmat de ecografie i de reacia de sarci n pozitiv. * Chist ovarian torsionat: senwê de abdomen acut, cu durere intens i aprare muscular; diagnosticul se precizeaz ecografic sau prin celioscopie. * Endometrioza pelvian - diagnsoticul se confirm celioscopie. Evoluia Evoluia poate fi spre remisie, dar nu sunt rare recidivele iar piosalpinxul care apare n evoluia a 1/3 din salpingitele acute. Incorect tratat poate evolua spre pelviperitonit. Complicaii ale BIP 1. Piosalpinxul - se produce prin obstruarea tubei i acumulare de puroi n lumenul acesteia; - este prezent febra de tip septic; - latero - uterin se palpeaz o formaiune tumoral dureroas, fix, renitent; - ecografia este deosebit de util, evideniaz coninutul lichidian al formaiunii i pereii groi ai acesteia; - laparosopia aa cum am vzut are un rol esenial att n diagnostic ct i n tratament. 2. Abcesul tubo - ovarian reprezint asocierea piosalpinxului i a pioovarului; tabloul clinic similar cu al piosalpinxului; ecografia evideniaz caracterul multilocular al formaiunii tumorale latero-uterine.
Ginecologia 519
3. Pelviperitonita. Abcesul Douglas-ulul este inflamaia acut a peritoneului pelvin, propagat de la o inflamaie acut utero - anexial; sunt prezente semnele generale ale infeciei acute, asociate semnelor de iritaie peritoneal, localizate n etajul abdominal inferior (febr de tip septic, greuri, vrsturi, meteorism i sistarea tranzitului intestinal sau tenesme rectale cu scaune mucoase, aprare sau contractur muscular); pelviperitonita evolueaz spre rezoluie, abcedare sau peritonit generalizat; abcesul Douglas-ului apare ca o formaiune retinent i extrem de dureroas care disloc anterior uterul i care face s bombeze fundul de sac vaginal posterior. Abcesul poate fistuliza n organele nvecinate (rect, vagin, vezic urinar) cu vindecare sau se poate rupe n marea cavitate peritoneal, cu peritonit generalizat n doi timpi.
Tratament Toate pacientele cu BIP acut ar trebui s urmeze un tratament parenteral cu antibiotice cu spectru larg care s acopere germenii cel mai frecvent implicai n etiologia bolii. Ideal ar fi ca toate bolnavele s fie tratate n spital. Pacientele care sunt tratate ambulator trebuie s se prezinte dup 72 ore de la iniierea tratamentului la control pentru evaluarea eficacitii acestuia. Conform Center for Deasease Control spitalizarea este indicat n urmtoarele situaii: * Diagnosticul este incert i mai ales dac nu se poate exclude o sarcin ectopic sau o apendicit acut; * Se suspecteaz un abces pelvin sau tubo - ovarian (clinic i ecografic); * Pacienta este gravid; * Form sever a bolii (febr peste 39 C, vrsturi, ileus paralitic); * Pacienta este adolescent; * Lips de rspuns la tratamentul ambulator dup 72 ore; * Pacienta este HIF pozitiv; * Pacienta este purttoarea unui dispozitiv contraceptiv intrauterin; * Din diferite motive pacienta nu poate urma sau nu tolereaz tratamentul ambulator. n spital se recomand folosirea unei asociaii de antibiotice n condiiile de regim igieno - dietetic i pung cu ghea pe abdomen. Cea mai utilizat asociaie de antibiotice este: Ampicilina (1 g la 6 ore) + Gentamicin (80 - 160 mg/zi) + Metronidazol (soluie perfuzabil). n ultima vreme au ctigat din ce n ce mai mult teren cefalosporinele. Se utilizeaz Cefoxitin (Mefoxin) - 2 g la 6 ore sau Cefotetan 2 g la 12 ore + Doxiciclina 100 mg la 12 h. O alt asociaie posibil este: Clindamicina 900 mg la 8 ore + Gentamicin n doz de atac de 2 mg/Kg corp urmat de o doz de 1.5 mg/Kg corp administrat la 8h. Administrarea i.v. trebuie meninut cel puin 48 ore dup mbuntirea vizibil a evoluiei bolii dup care se continu cu Doxiciclina 100 mg p.o. la 12 ore (la prima schem) sau Clindamicina 450 p.o. la 6 ore (la a doua schem) pn la un total de 14 zile de tratament.
520 Ginecologia
* Tratamentul antibiotic ambuiatorse poate face dup una din urmtoarele scheme: - Cefoxitin (Mefoxin) - 2 g i.v. + Probenecid 1 g p.o. n doz unic sau Rocephin 250 mg i.m. n doz unic + Doxiciclin 100 mg p.o.la 12 ore timp de 14 zile; - Ofioxacin 400 mg p.o. la 12 ore + Clindamicin 450 mg p.o. la 6 ore sau Metronidazol 500 mg p.o. la 12 ore timp de 14 zile; - Ceftriaxone (Rocephin) 250 mg doz mic i. m. + Doxiciclin 2 x 100 mg/zi 14 zile, sau - Trovafloxacin (Fluoroquinolon de ultim generaie) 200 mg/zi 14 zile. * Tratament parenterai: - Cefotetan 2 x 2g i. v. sau Cefoxitin (Mefoxin) 2 g i. v. la 6 ore + Doxicilin 2 X 100 mg sau p. o., sau - Clindamicin 900 mg i. v. la 8 ore + Gentamicin 2 mg / kg corp doza de atac apoi 1,5 mg/ kg corp la 8 ore. Rezultatul tratamentului antibiotic n spital este considerat ca favorabil dac sunt prezeni cel puin 5 din urmtorii parametri: * Dispariia sau scderea evident n intensitate a urmtoarelor simptome: - durerea abdominal; - greuri; - vrsturi; - inapeten; - diaree sau constipaie. * Dispariia sau scderea evident n intesitate a durerii abdominale la palpare; * Temperatura < 37.8 C timp de 24 ore; * Leucocite n 4 000 - 1 0 000 /mm^ sau scdere cu peste 30% a numrului iniial dac acesta a fost peste 10 000/mm^; * Nu apare abces pelvin sau tubo - ovarian sau dac acesta a fost prezent nu crete n dimensiune. Se apreciaz ca eec terapeutic: * Progresiunea bolii: dup 24 ore de tratament se nrutesc cel puin 4 din parametrii menionai, dup 48 ore a cel puin 3 sau apariia ocului septic; * Rspuns inadecvat: dup 96 ore de tratament nu s-au mbuntit cel puin 2 din parametrii menionai; * Eec terapeutic tardiv: recdere n cel mult 10 zile de la ntreruperea tratamentului; * Eec datorit apariiei unor efecte secundare ale antibioticelor. De obicei tratamentul medicamentos este suficient dar uneori este nevoie de intervenie chirurgical care are ca scop: - evacuarea prin colpotomie a abcesului Douglas-ului; - anexectomie n piosalpinx i abces tubo - ovarian, dup eecul tratamentului antibiotic (persistena febrei, creterea tumorii inflamatorii laterouterine, reapariia semenelor de iritaie peritoneal); - histerectomie cu anexectomie, lavajul cavitii peritoneale i drenaj n formele grave i peritoneale generalizate. BIP acut poate s apar rar i la gravide. n aceste cazuri tratamentul se face n spital i se prefer administrarea i. v. de Clindamicin cu Gentamicin. Tratamentul corect ar trebui s includ i examinarea i tratamentul al partenerilor sexuali dintre care muli pot avea o uretrit asimptomatic.
Ginecologia 521
FORME CRONICE DE BIP Etiologic - anexit acut incorect tratat; - avort infectat; - explorri endouterine; - D.I.U.
Tablou clinic Pentru diagnostic un rol important l are anamnez prin care va trebui s obinem att semne clinice subictive evocatoare ct i date pentru stabilirea etiologiei. Principalele elemente pe care le putem ntlni: * durere postmenstrual, durere pelvian, durere persistent n fosele iliace; * febr de etiologie neprecizat; * leucoree mucopurulent; * metroragii (determinate de distrofia ovarian inflamatorie); * sterilitate (deseori formele cronice asimptomatice de BIP sunt depistate n investigarea sterilitii); * endometrite n antecedente. Examenul local La tueul vaginal vom gsi: - uter mare, de consisten crescut, sensibil, n RVF sau latero - deviat; - trompa groas, renitent, sensibil; - ovare micropolichistice, dureroase. Examinri complimentare: * HSG i celioscopia permit stabilirea gradului i extinderii leziunilor anexiale. Tratament * Conservator 6e lung durat: - antibiotice, conform antibiogramei, 3 luni intramenstrual; - antiinflamatorii; - cure scurte de CO (pentru tulburrile menstruale i fenomene conges tive dureroase); - balneoterapie - ape clorurosodice (Techirghiol, Sovata, Amara). * Tratamentul chirurgical \r\(i\cat doar pentru recderile repetate i n complicaii: adeziolize, plastii tubare, salpingectomie). Sechele - sindromul algic pelvin; - sterilitatea prin obstrucie tubar; - sarcina ectopic; - metroragii (distrofie ovarian). Avnd n vedere c sechelele BIP sunt foarte costisitoare att pentru individ ct i pentru societate este imperativ necesar s se dezvolte metode diagnostice din ce n ce mai bune i tratamente care s previn pe termen lung aceste consecine.
522 Ginecologia
TUBERCULOZA GENITALA
Obiective
* Cunoaterea tabloului clinic al afeciunii; * Cunoaterea principalelor consecine clinice ale infeciei tuberculoase; * Cunoaterea principalelor mijloace de diagnostic i tratament.
Mal puin frecvent dect altdat, totui incidena tuberculozei genitale n Romnia nu este de neglijat. Cauza etiologic a sterilitii, ea evolueaz cel mal adesea asimptomatic. Tratat corect prognosticul el este foarte bun dar sterilitatea rmne definitiv. Etioiogie Agentul patogen al TBC-ului genital (n cadrul Infeciei generale TBC) este bacilul Koch. Din cele patru tipuri de B. K. (uman, bovin, aviar l piscin) se pare c numai primul i ntr-o msur discutabil cel de al doilea genereaz boala la om. Cel mal adesea B. K. contamineaz aparatul genital pe cale hematogen dup o primo - Infecie. Contaminarea pe cale limfatic este rar i ea este cu bacilul bovin absorbit pe cale digestiv. Infectarea direct a organelor genitale prin contact direct, este admis astzi numai pentru leziunile organelor genitale externe i asta atunci cnd se poate dovedi c leziunea are un caracter de primo - Infecie. Anatomie patologic Leziunea histologic de baz - macroscopic - este foliculul TBC Aschoff care apare ca o proeminen bine conturat i este expresia procesului de proliferare conjunctiv specific. Microscopic aspectul concentric este realizat de o celul epiteliold central nconjurat de 2 straturi de celule conjunctive, fibroblati, limfocli, celule mari plasmodiale. Frecvena localizrii, atingerii, a diferitelor segmente a organelor genitale este variabil. Localizarea cea mal frecvent este la nivelul trompei a crei anatomie o modific "o mutileaz" putnd evolua pn la hidrosalpinx l plosalpinx. Uneori, localizarea tubar este nsoit i de localizarea peritoneal - peritonita granuloas l atunci prediomin fenomenul prollferativ i exudativ. n 80% din cazuri este interesat l endometrul, vindecarea prin scleroz cicatriceal putnd produce sinechil. Diagnostic De obicei este o femele tnr (25 - 30 ani) care consult medicul pentru sterilitate, cel mal adesea primar.
Ginecologia 523
Uneori, cutnd etiologia unei anexite sau a unui sindrom dureros pelvian ajungem la diagnosticul de TBC genital, alteori, mai rar ns, o amenoree primar este cea care ne conduce spre descoperirea unei tuberculoze a endometrului (vezi cap. Amenoree). Simptomatologie Simptomatologia clinic difer dup aspectul anatomo - patologic al leziunilor dup virulena evoluiei i reactivitatea organismului. Cel mai adesea tuberculoza genital este asimptomatic sau are semne clinice nepatognomonice. Simptomatologie general: astenie, subfebriliti vesperale. Semne funionale: dureri abdomino - pelviene, amenoree sau oligomenoree, excepional metroragii. Examen ginecologic Excepional la examenul cu valve se va vizualiza o leziune ulcerat sau vegetant. Tueul vaginal aduce prea puine elemente clinice i n orice caz necaracteristice: mas tumoral anexial uni- sau bilateral, dureroas fixat de corpul uterin. Formele zgomotoase grave ca ascita i pelvi - peritonita astzi sunt excepionale Diagnostic pozitiv i diferenial Pe baza simptomatologiei clinice, chiar n formele severe, macrolezionale, diagnosticul este cel mult sugerat, neputnd fi difereniate metroandexitele nespecifice de cele TBC. Prezena sindromului general de impregnaie bacilar este un element n plus care orienteaz investigaia paraclinic spre probe care s precizeze etiologia bacilar a inflamaiei. Dou situaii, de altfel rare, sugereaz de la nceput diagnosticul de tuberculoz genital: - leziunile descrise apar la o virgin; - manifestrile descrise apar la o femeie cu o tuberculoz evolutiv extragenital. n rest diagnosticul pozitiv al tuberculozei genitale feminine (implicnd diagnosticul diferenial cu metroanexitele nespecifice i patologia digestiv n special apendicita, colita, etc.) se bazeaz n special pe investigaii complementare paraclinice care se impun ntotdeauna cnd bolnava prezint: - tulburri menstruale n antecedente, sterilitate primar; - episod pleural n antecedente; - discrepan ntre leziunile anexiale, uter de tip infantil i col ndemn; - evoluie clinic rebel la tratamentul obijnuit al metroanexitelor; - apariia de pusee termice i fenomene de impregnaie bacilar cu ocazia perioadelor menstruale.
524 Ginecologia
Examinri paraclinice 1. Probe bacteriologice * Intradermoreacia: este pozitiv, adesea se obine o flicten. * Biopsia de endometru: se face la sfritul ciclului i se ncearc evidenierea follculului Aschoff. Produsul obinut prin chiuretaj sau prin aspiraie cu sonda Novak, recoltat n condiii sterile, se poate utiliza n studiile bacteriologice, respectiv se caut B. K. prin examen direct (coloraie ZiehI - Nielsen), n cultur sau prin inoculare la cobai. * Cuitur din sngele menstruai: recoltarea se face n prima zi a fluxului menstrual, n mici pesare de sticl sau prin aspiraie din vagin. De obicei, se fac trei recoltri la trei cicluri succesive. 2. Investigaii invazive * Histerosalpingografia - poate orienta diagnosticul prin evidenierea: - Calcifieri n aria aparatului genital; - Anomalii tubare: ele sunt constante, dar adesea nespecifice. Au fost descrise trei tipuri de leziuni considerate totui ca oarecum caracteristice: a. ngrori ale mucoasei cu granulri sau modificri hipertrofice, cu pliuri tubare neregulate, tromp moderat dilatat. b. Leziuni distructive, contururi neregulate ale trompelor, abcese tubare ce comunic ntre ele prin traiecte fistuloase, aspecte saciforme (trompa moniliform). c. Trompa obliterat. - Uterul este adesea normal. Sinechiile dau un aspect caracteristic, pseudo - malformativ, n trefl sau pseudo - unicorn. Uneori, sinechia este total i cavitatea uterin nu se vizualizeaz. * Laparoscopia Este indicat n absena probelor histologice sau bacteriologice. Se pot constata: - aderene pelviene extinse; - trompe ngroate indurate; - granulaii peritoneale (pete albicioase de dimensiuni reduse - civa mm) rspndite pe suprafaa peritoneului, organelor genitale i intestinului. Evoluie * Cu tratament: n cea mai mare parte din cazuri, tuberculoza genital se vindec dar ias sechele: sterilitate difinitiva, sindrom algic pelvian, oligo- sau amenoree. * Fr tratament: poate evolua cu o simptomtologie estompat i s rmn latent, dar poate da i complicaii redutabile: "ascita tinerelor fete", pelvi - peritonit, abces rece anexial. Nu este exclus nici difuzia bolii: tuberculoz urinar, boala Pott, tuberculom cerebral, etc.
Ginecologia 525
Tratament Pentru a trata trebuie s avem confirmarea bacteriologic sau anatomo patologic. n situaii excepionale acestea lipsesc, dar avem alte argumente ca: HSG evocatoare, intradermoreacie pozitiv i antecedente de tuberculoz, n gen eral se poate ncepe un tratament. Tratamentul este cel clasic, asocierea (cu toate precauiile necesare) a Ethambutol + Rifampicin + Isoniazid. Cele trei antibiotice se administreaz asociat pe o perioad de trei luni, urmnd ca tratamentul s continue timp de 9 luni cu asociaia Rimfampicin + Isoniazid. * Tratamentul chirurgical este o excepie n tuberculoza genital. Nu este codificat i poate merge de la o salpingotomie pn la histerectomie total cu anexectomie bilateral. Dei tratamentul antibiotic este foarte performant el nu ex clude totui principiile clasice bazate pe cura sanatoriala igienico - dietetic a tuberculozei. Cura helio - marin este indicat n toate formele de TBC genital cu excepia celor evolutive, ascitice, cu colecii purulente sau asociate cu o form pulmonar evolutiv. * Tratament hormonal Cortizonul i tiidrocortizonul se utilizeaz n asociaie cu antibioticele pentru efectul lor antiproliferativ, litic i antiinflamator n doze de 50 mg/zi terminnd cura cu cteva injecii de ACTH i cu toate precauiile impuse de corticoterapie n general (supravegherea glicemiei, a retenei hidrosaline, a TA, a unui vechi proces ulceros). Testosteronul se utilizeaz n scop de contracarare a efectului congestiv al estrogenilor, pentru a bloca puseele evolutive menstruale (hiperestrogenia experimental la animale permite evidenierea B. K. n endometru). La fel acioneaz progestativele de sintez. Aprecierea vindecrii TBC-ulul genital Ameliorarea strii generale, dispariia subfebrilitilor, revenirea la normal a probelor de laborator, a semnelor radiologice, a supleii i mobilitii organelor genitale interne, lipsa puseelor congestive i febrile menstruale sunt criterii de vindecare. Asociaii ale tuberculozei genitale: 1. Tuberculoza genital i sarcina: - tuberculoza genital n general este o cauz de sterilitate dar n caz de sarcin poate induce avortul; - sarcina agraveaz TBC genital; - este posibil infecia intrauterin a ftului. 2. Tuberculoza l infeciile genitale nespecifice: - infeciile nespecifice pot favoriza grefarea tuberculozei genitale; - pe fondul unei tuberucloze genitale o infecie nespecific d complicaii grave supurative. 3. Asocierea cu neoplasmul sau cu fibromul nu sunt excluse.
526 Ginecologia
ENDOMETRIOZA
Definiie n esen, endometrioza este o condiie anormal n care focare de esut endometrial apar i se dezvolt n afara uterului, mai frecvent pe ovare, fundul de sac Douglas, ligamente utero - sacrate, peritoneul pelvin, etc. Cunoscut i sub denumirea de endometrioza extern, creterea insulelor enodmetriozice este de obicei limitat la organele intraabdominale i pelviene, dar sau raportat cazuri de insule de endometru aprute la distan, n plmni sau membre. Dac creterea esutului endometrial nu depete miometrul, afeciunea poart numele de endometrioza intern sau adenomioz. Localizare: ovar, cel mai frecvent. Leziunile apar fie sub forma unor chiste numeroase de dimensiuni reduse i culoare nchis, coninnd snge, fie sub forma unui chist de dimensiuni mari, cu o culoare ocolatie - endometrioma. * Fundul de sac Douglas: apar n 30 - 40% din cazuri. * Peritoneu: apar sub forma unor noduli de culoare neagr - albstruie; n cazul unei afectri severe pot apare adeziuni ntre ele i organele abdominale. * Intestin subire, colon, rect: acestea pot fi infiltrate cu esut endometrial; fibrozarea leziunilor poate duce la obstrucii. * Tract urinar: leziunile din vezica urinar pot determina hematurie i disurie; invadarea uterului poate determina obstrucie i n cazuri mai grave retenie urinar. * Peretele abdominal: pot apare izolat n ombilic sau n cicatricile post operatorii, mai ales dup interveniile pe uter. * Peritoneu i vagin: n peretele vaginal i pe cicatricile peritoneale. Leziunile tipice de endometrioza apar sub forma unor noduli de culoare albastru - negru, n rare cazuri depind 1 cm diametru. Leziunile pot fi mici i diseminate, fcnd diagnosticul dificil mai ales n stadiile timpurii ale bolii. n stadiile severe sau avansate, nodulii pot fi de dimensiuni mari i apare fibroza esutului din jurul leziunilor. Chiste de dimensiuni mai mari se pot dezvolta n ovar, acestea fiind pline cu un lichid de culoare maro - ocolatie - endometriomat sau "chistele de ciocolat". Dac lichidul se scurge, determin aderene i fibrozare; de asemenea provoac o iritaie foarte intens a peritoneului. Cele mai multe implanturi endometriale sunt active, aprnd modificri structurale n concordan cu modificrile hormonale din cursul ciclului menstrual, similar cu endometrul. Leziunile prolifereaz n decursul fazei foliculare a ciclului menstrual, sub influena estrogenilor, iar apoi se sparg i sngereaz n faza Iueal. Oricum, spre deosebire de endometrul normal, sngerarea nu se poate produce astfel nct sngele se acumuleaz, determinnd apariia leziunilor de endometrioza, i a durerii n timpul ciclului menstrual. Fr tratament, leziunile progreseaz, i n timp, datorit aderenelor care apar, se produce afectarea pelvisului, aderenele fuzioneaz i apare aa numitul "pelvis ngheat".
Ginecologia 527
Endometrioza apare la circa 5 -10% din femeile aflate n perioad reproductiv. Circa 15 - 20% din pacientele supuse unor intervenii chirurgicale pe micul bazin prezint endometrioza. Datele recente sugereaz c peste 10% din femeile aflate n perioada fertil sufer de endometrioza simptomatic sau nu. Peste o treime din cazuri apar naintea vrstei de 20 de ani, ns sunt diagnosticate n jurul vrstei de 30 ani cnd se prezint la medic n principal datorit infertilitii. Actualmente, datorit tendinei de a amna naterea primului copil datorit condiiilor socio - economice, se constat o diagnosticare mai frecvent n decada a patra. Etiopatogenie Mecanismul de apariie al endometriozei nu este nc pe deplin cunoscut ns exist mai multe teorii care ncearc s explice etiopatogenia bolii. 1. Teoria menstmaiei retrogmde- QpamXB'in anii 20, cea mai acceptat n prezent. Aceast teorie susine ideea de flux menstrual retrograd, care transport fragmente viabile de endometru din cavitatea uterin prin trompele uterine, n cavitatea abdominal. Ajunse aici fragmentele de endometru ader la organele abdominale, determinnd apariia leziunilor. Dei parial adevrat, aceast teorie nu explic de ce multe paciente care au un flux menstrual retrograd dovedit nu dezvolt endometrioza, precum i rarele cazuri de endometrioza aprute n plmni sau fose nazale. 2. Teoria metaplastic - la cteva paciente suferind de endometrioza precum i doi pacieni la care s-a raportat apariia unor astfel de leziuni, au fost gsite nivele anormal de ridicate ale estrogenilor n cavitatea abdominal. Acest fapt sugereaz c celulele organelor pelviene i pot modifica caracteristicile (metaplazie) ca rspuns la aciunea unor stimul ca hormoni, ageni infecioi, etc. 3. Teoria cliirurgical - mplnte de endometru viabil pot fi nsmnate n timpul interveniilor chirurgicale, explicnd apariia leziunilor n plgile post-operatorii. Oricum aceste dou teorii nu explic apariia leziunilor la pacientele cu nivel normal de estrogeni i acolo unde nu au existat intervenii chirurgicale. 4. Teoria diseminrii pe caie iimfatic - sugereaz posibilitatea transportrii ce\u\e\ov endO'iêtTlate de la uter a alte localizri din organism. Teoria nu explic de ce endometrioza nu apare la toate femeile. Femeile cu endometrioza au un rspuns imun modificat cu deficien autoimun; femeile cu endometrioza au un nivel ridicat al anticorpilor, ele nu resping esutul endometrial ectopic. Teoria deficitului autoimun poate lega teoriile de mai sus. Exist un factor ereditar att n cazul deficitelor imune ct i n cazul endometriozei: o femeie cu rude apropiate care au endometrioza prezint un risc de 7 ori mai mare de a face boala dect media.
Simptomatologie Simptomele endometriozei sunt diferite n funcie de localizare i de "activitatea" leziunilor. Nu ntotdeauna severitatea simptomelor este corelat cu gravitatea leziunilor;
528 Ginecologia
laparoscopia arat c n 10 - 15% din cazuri nu exist nici un simptom. Cele mai tipice simptome apar n cazul localizrii pe ovare. Acestea sunt: * Durerea - legat de menstruaie, ovulaie, actul sexual. * Infertilitatea sau dificultatea de a duce o sarcin la termen. * Menstruaii neregulate: de exemplu: cicluri scurte cu perioade lungi de sngerare. * Stare general alterat mai ales n perioada menstruaiei. * Durerea - durere surd n regiunea pelvian i n regiunea lombar, cu durat de cteva zile mai ales n timpul menstrelor {dismenoree). Uneori, durerea este resimit ca o senzaie de greutate n pelvis {dismenoree congestiv). Poate fi nsoit de migrene, dureri articulare i greuri. Apariia durerii este legat de ciclul mesntrual, rezultnd probabil din sngerarea implantelor n esuturile de vecintate. Durerea la ovulaie - mitteischmerz- este sever i n multe cazuri ciclul este scurtat astfel nct durerea este continu, fr a se ameliora n perioadele premenstruale i menstruale. Durerea din timpul actuiui sexuai - dispareunia - este de obicei resimit adnc n pelvis i poate fi uneori fulgertoare i foarte intens; n principal se datoreaz aderenelor. * Sterilitatea - din pacientele cu endometrioz, 30 - 40% sunt infertile, iar dintre pacientele cu infertilitate 6 -15% au endometrioz ca unic factor al infertilitii. Mecanismul de apariie a sterilitii nu este cunoscut. n unele cazuri aderenele i esutul cicatricial pot bloca trompele uterine sau ovarul. Implantele endometriale secret prostaglandine, ducnd \a apariia unor nivele crescute la pacientele cu endometrioz. Prostaglandinele afecteaz negativ att contraciile trompelor uterine i funcia ovarian, cu efect negativ asupra capacitii reproductive. Pot aprea modificri n decursul fazei luteale, cu scurtarea ei sau o secreie de progesteron insuficient pentru a susine dezvoltarea normal a endometrului. n acest caz, chiar dac oul este fertilizat, uterul nu este capabil s-i susin dezvoltarea, iar implantarea ovulului nu va avea loc. Femeile cu endometrioz sunt supuse mai mult riscului de a pierde sarcina dect alte femei; rata pierderii sarcinii este de 35 - 50% comparativ cu sub 20% la populaia sntoas. * Cicluri neregulate - pot apare tulburri ale ciclului menstrual, n special pierderi excesive de snge {menoragii). Semne l simptome generale: astenie, fatigabilitate, uneori subfebriliti mai ales n timpul menstrelor. Alte simptome: hematurie, disurie, obstrucie intestinal, tenesme rectale, etc. Simptome principale: - durere - sterilitate - menstre neregulate Simptome secundare: - semne generale - hematurie - disurie, obstrucie intestinal, tenesme
Ginecologia 529
Diagnostic Simptome clasice: dismenoreea, dispareunie i sterilitatea sugereaz diagnosticul de endomethoz. Din pcate durerea, principalul simptom, este subiectiv. De asemenea, i celelalte semne se ntlnesc i n alte afeciuni. Din aceste motive, diagnosticul definitiv se va pune ntotdeauna prin laparoscopie. Laparoscopia permite diagnosticul exact al afeciunii i permite aprecierea extinderii bolii. Dac leziunile sunt mici i localizate, ele pot 1i'lTiâ\\iTa\B'^T^ \^T^v^^S S'b'i'&'^Qi'.^^
Stadializare Endometroza fiind o afeciune progresiv, exist mai multe stadii evolutive ale bolii. n 1985 American Fertility Society clasific boala n patru stadii: * minim; * uoar; * moderat; * sever. Stadializarea corect a endometriozei ne d o imagine clar a prognosticului i permite o alegere mai bun a metodei terapeutice utilizate. Scorui RAFS (Revised American Fertility Society):
Endom etrioz Peritoneu - S u perficia 1 - P rofu n d 0 va r - Superficial - P rofu n d 0 bliterarea Douglas pa ria l Ade rente Ovar* - Subiri - Dense Tro m p e - Subiri - Dense sub Sub 1 cm 1 2 1 4 4 1/3 1 - 3 cm 2 4 2 16 corn p l e t 1/3 - 2/3 2 8 * 2 8 Peste 3 c m 4 6 4 20 40 peste 4 16 4 16 2/3
1 4 * 1 4
* fiecare ovar se stadializeaz separat.
Tratament Tratamentul endometriozei depinde de dorina pacientei de a avea n continuare copii, severitatea semnelor i simptomelor i vrsta pacientei. Tratamentul are urmtoarele obiective: - ameliorarea simptomelor; - restabilirea fertilitii, unde este cazul; - nlturarea endometriozei.
530 Ginecologia
Principalele tipuri de tratament sunt: - tratamentul hormonal (medicamentos); - tratamentul chirurgical; - combinarea celor dou tratamente. n principiu nu exist un tratament curativ pentru endometrioz, cu excepia extirprii chirurgicale a ntregului aparat reproductiv. n cazurile uoare pn la mod erate chirurgia pare s aib un avantaj fa de tratamentul medicamentos. Meninerea sub observaie sau doar calmarea durerii se face n cazul descoperirii ntmpltoare a bolii, cu ocazia unor investigaii pentru alte afeciuni. n general, n fucie de stadiul bolii se procedeaz astfel: * Stadiul I: - inere sub observaie. * Stadiul li (uoar): - tratamentele chirurgicale i hormonale au succes, iar recurena este sub 10%. * Stadiul III (moderat): - tratament chirurgical conservator, cu ndeprtatea numai a leziunilor i aderenelor, plus tratament medicamentos; recuren n jur de 50%. * Stadiul IV (sever): - adeseori necesit chirurgie radical; tratamentul preoperator hormonal poate reduce extinderea leziunilor i riscul operator. * Tratamentul medicamentos Tratamentul tiormonai este indicat n: - leziuni nu foarte extinse; - cnd pacienta dorete s procreeze; - leziunile sunt situate n locuri greu accesibile chirurgical sau n care chirurgia prezint un risc prea mare; - uureaz chirurgia ulterioar; - paciente tinere. Esena tratamentului hormonal este de a ntrerupe ciclicitatea secreiei endogene hormonale i n felul acesta ciclicitatea evoluiei focarelor de endometrioz. Prin creerea unei stri de pseudomenopauz sau pseudosarcin dup 6 - 9 luni de tratament focarele de endometrioz se atrofiaz disprnd n bun msur. n timp au fost folosite mai multe tipuri de tratamente hormonale: cu estrogeni, cu androgeni, cu progestative. Cele mai eficiente tratamente hormonale sunt cele ce apeleaz la Danazol i analogi de GnRH (Bruserelin, Nafarelin Hystrelin, Zoiadex). Danazol-ul blocheaz eliberarea gonadotrofinelor, a FSH i LH. Fr aceti hormoni ovulaia nu apare iar producia de estrogeni este blocat. Implantele endometriale se atrofiaz iar menstruaia se oprete. Goserelin-ul(Zoiadex) acioneaz la nivelul glandei hipofize producnd epuizarea receptorilor GnRH i pur i simplu blocheaz hipofiza, astfel nct secreia de estrogeni este virtual abolit (se produce o castrare medicamentoas reversibil). Administrat timp de circa 6 luni, Zoiadex determin dispariia sau reducerea drastic a leziunilor att ca numr ct i ca dimensiune. Administrarea Zoiadex se face lunar, 3.6 mg
Ginecologia 531
s.c. n peretele abdominal anterior. Spre deosebire de Danazol, a crui efecte secundare sunt severe i permanente, efectele secundare aprute dup Zoiadex sunt cele asociate scderii nivelelor de estrogeni, cum ar fi valuri de cldur, cefalee, etc. * Tratamentele chirurgicale sunt folosite dup ce mijloacele hormonale au fost epuizate. Laparoscopia este metoda de elecie, care beneficiind de mrirea realizat de sistemul optic permite un diagnostic precis, stadializare i apoi cu ajutorul penselor de electrochirurgie permite rezecia focarelor, biopsie intit i adezioliz. n clinica noastr atitudinea atitudinea vis-a-vis de cazurile cu endometrioz este urmtoarea: Etapa I- suspiciunea de endometrioz este supus unui examen clinic i de laborator atent. Etapa II- laparoscopia ce permite diagnosticul vizual, prelevarea de probe biologice (lichid din Douglas), stadializare, biopsie intit i pe ct posibil terapie conservatoare prin rezecia focarelor de endometrioz. Etapa III - tratament hormonal susinut timp de 6 - 9 luni. Etapa IV - second look laparoscopic, eventual continuarea rezeciei focarelor restante. Etapa V - dispensarizare atent nc 3 ani.
Cazurile cu extensie major necesit cur chirurgical radical pe calea chirurgiei clasice. La femeile tinere, cu dorin de procreere se va ncerca pe ct posibil a se practica o chirurgiei conservatoare. Starea de gestaie prin perioada de 9 luni de lips de ciclitate a stimulului hormonal este tratamentul ideal la aceste cazuri.
532 Ginecologia
PATOLOGIA SNULUI
Date anatomice 1. Structura epitelial normal Glanda mamar este o gland anex a pielii, ea conine un aparat excretor constituit din canale ramificate la captul lor gsindu-se unitile funcionale care sunt alveolele. Lobulii sunt grupai n mai muli lobi distinci care au un canal colector propriu care se deschide la exterior (la nivelul mamelonului). 2. Aparatul mamar de susinere esutul de susinere mamar este alctuit din esut adipos i esut conjunctive - vascular. Rolul lor n susinere este variabil n funcie de vrst n sensul c esutul adipos crete cantitativ n timp. Vascularizaia - este asigurat de artera mamar extern, ramur a arterei axilare i artera mamar intern ce are un traiect retro - mamar de unde trimite ramuri perforante spre gland. Limfaticele - sunt reprezentate de dou lanuri ganglionare, unul extern latero - pectoral care dreneaz n reeaua axilar i cea subclavicular i cel intern inaccesibil la palpare i care dreneaz n ganglionii toracici. Fiziologia glandei mamare * La natere: - canale nconjurate de un epiteliu glandular; - poate aprea o hipertrofie mamar cu secreie datorat impregnrii estrogenice materne. * La pubertate: - canalele se alungesc; - la nivelul extremitii sub influena estrogenilor apare o proliferare cu formarea lobilor mamari. ncepe organizarea n lobuli. * La apariia menarhei: - primele cicluri sunt de obicei anovulatorii i deci glanda mamar va fi numai sub influen estrogenic; - cnd ciclurile devin ovulatorii progesteronul favorizeaz maturarea lobulilor i astfel n 12 -18 luni va aprea structura definitiv mamar. * n timpul sarcinii: - are loc o multiplicare a lobulilor ale cror canale sunt pline de secreia lactat. Pentru amnunte vezi cap. "Anatomia glandei mamare " - Voi. I Obstetrica.
Ginecologia 533
Examen clinic 1. Autoexaminarea Pacienta trebuie educat s practice acest tip de examinare n perioada postmenstrual i s consulte medicul la apariia oricrei modificri. a. Inspecia- se face n ortostatism i se caut eventualele modificri la nivelul pielii, modificri care se accentueaz la ridicarea braelor. Exemplu: piele n coaj de portocal, retracie, etc. b. Palparea - se face n poziie culcat i se palpeaz fiecare cadran n parte prin palpare cu palma bine ntins. 2. Examinarea fcut de ctre medic a. La inspecie se caut: - variaii de volum ale snului; - retractil mamelonare provocate sau spontane; - anomalii ale pielii; - ulceraii; - scurgeri mamelonare. b. La palpare: - se ncearc provocarea apariiei fenomenului de piele n coaj de portocal (acest aspeect se datoreaz prelungirilor nspre esutul cutanat a unei tumori infiltrante); - se caut aderena tumorii la planurile superficiale sau la cele profunde (marele pectoral); - se exploreaz ganglionii axilari; - se palpeaz ganglionii subclaviculari. c. Dac pacienta prezint galactoree: - se apreciaz dac este sanghinolent i dac este uni - sau bilateral; - prin presiunea asupra mamelonului se recolteaz secreie pe o lam i se trimite pentru examen citologic.
LEZIUNI MAMARE BENIGNE 1. 2. 3. 4. Mastodinia. Leziuni inflamatorii. Leziuni regresive: displazia mamar. Tumori benigne: - fibroadenom; - papiloame intragalactoforice; - adenomatoze erozive ale mamelonului.
534 Ginecologia
1.
MASTODINIA
Prin mastodinie se nelege tensiunea mamar dureroas ce apare la femei premenstrual, n urma unei receptiviti mamare crescute, fa de hormonii ovarieni, n spe fa de estrogeni. Mastodinia este expresia unei sistri de hiperestrogenie. Simptomatologie - durerea sau tensiunea mamar dureroas care poate fi localizat ntr-un anumit sector sau la toat mamela, iradiaz spre membrul superior i gt. Este de obicei bilateral, dar cu predominan unilateral uneori. n mastodinia simpl, mamela este fr modificri morfologice. n mastodinia asociat cu mastoz, n gland se palpeaz focare fibronodulare dureroase, care variaz n raport cu faza ciclului ovarian. Diagnosticul diferenial se face cu mastozele, cu tumori benigne i maligne ale mamelei. Din anamnez rezult perioada apariiei durerii n faza de ciclu. Practic, evoluia mastodiniei este benign i de durat. Tratamentul - administrarea de progestative premenstrual, aplicaii locale de creme sau geluri pe baz de Progesteron (Mastoprofen, Progestagel). n formele rebele se pot utiliza Bromergocriptin ca antiprolactinic i chiar antiestrogeni (Tamoxifen).
2. LEZIUNI INFLAMATORII a. Mastita acut (abcesul) Nu se ntlnesc practic dect n postpartum i sunt urmarea nfundrii unor canale galactofore. Orice abces apare n afara acestei perioade, ridic suspiciune de malignitate. Cel mai adesea mastita este localizat doar ntr-o parte a snului iar germenul cel mai frecvent ntlnit este Stafilococul. * Tratamentul angorjrilor (nfundrilor): - golirea snului (manual sau cu pompa electric); - diminuarea aportului de lichide; - se poate ncepe i direct cu un tratament care s vizeze oprirea secreiei de prolactin (Bromcriptin, Parlodel, Dopergine - administrate 2 co/zi timp de 15 - 21 zile). Atenie: nu se aplic bandaj corn pre iv i nici tratamnt estrogenic n doze mari. * Tratamentul mastitel - antibioterapie pn cnd abcesul fluctueaz dup care se incizeaz i se dreneaz larg.
Ginecologia 535
b. Mastite cronice - au o etiologie foarte divers, cele mai frecvente sunt cele: - Tuberculoase; - Sifilis; - Actinomicoz; - Mastita cu plasmocite (se caracterizeaz prin tumefacie subareolar; ruptura unul canal galactofor dilatat care determin o reacie cu plasmocite; - Steatonecroz (cel mai adesea post - traumatic; n urma reaciei inflamatorii lipofaglce aprnd o tumefacie); - Boala Mondor (fleblt superficial caracterizat printr-un cordon dureros nsoit de eritem i refracie cutanat); - Mastit canallcular (este inflamaia canalelor galactofore progresiv de la gradul I pn la gradul III). Afeciunea se caracterizeaz printr-o fibroz pericanalicular i fenomene Inflamatorii care determin distru gerea esutului elastic i dilatarea canalelor galactofore.
3. DISPLAZII MAIVIARE Sunt leziuni benigne care necesit ns o supraveghere regulat n funcie de gradul de severitate: Gradul de severitate gradul gradul gradul I II III Caractere morfologice majore - microchiste de maxim 2 mm diametru - chiste adevrate > 2 mm diametru - adenoz florid, sclerozant hiperplazie epitellal intragalactoforic proliferare papilomatoas intragalactoforic
graudul IV gradul V
a. Displazia micronodular - dureri preponderent n cadranele supero - externe; - la palpare: discrete dilatri chistice ale globulilor. * Tratament: - Trebuie s excludem cu siguran caracterul malign al leziunii; - Se face tratament ciclic cu progestative per os deoarece leziunea se datoreaz unui dezechilibru estro - progestativ. Se administreaz un comprimat (5 mg/zi Lynestrenol; Orgametril - ziua 15 - 24 a ciclului); Aplicaii locale zilnice a unui gel cu progesteron: Progestogel timp de 2 - 3 cicluri.
536 Ginecologia
b. Displazie macronodular fibrochistic La palpare gsim noduli mai mari (0.5 - 2 cm diametru), dureroi localizai n principal n cadranul supero - extern. * Tratamentul este identic cu cel din displazia micronodular. Dac nu se obine o ameliorare se poate administra un progestativ n mod continuu timp de 2 - 3 luni, rezultatul ateptat fiind amenoree i ameliorarea simptomatologiei mamare subiective i obiective. Sunt autori care susin degenerarea malign n 1 - 3% din cazuri. c. Boala chistic (mastoza cronic sclerochistic Redus) Este o afeciune la limita ntre tumor i inflamaie. Se caracterizeaz prin prezena mai multor formaiuni chistice n cele dou mamele. * Etiopatogenie-\n producerea bolii se pare c este incriminat factorul endocrin (strile de hiperestrogenie). * Anatomie patologic - snul poate fi interesat ntr-o zon bine delimitat sau generalizat. Uneori sunt afectai ambii sni. Modificarea de baz este hiperplazia elementului epitelial sau conjunctiv al parenchimului glandular. * Simptomatologie: - Mastodinie - sindrom dureros mamar cu recrudescen premenstrual, snul fiind tumefiat; - La palparea glandei se simt mai muli noduli remiteni, delimitai care nu sunt adereni nici la tegumente nici la musculatur, iar mamelonul nu este retractat. La nivelul snului contralateral se constat de obicei prezena unor formaiuni asemntoare; - Ganglionii axilari pot fi eventuali perceptibili, dar i pstreaz individualitatea. * Diagnosticul - impune pe lng examenul clinic i explorri de laborator (biopsia i examenul histologic, care traneaz diagnosticul). Pot fi utile examenul radiologie, mamografic i cel ecografic. * Diagnosticul diferenial - se face cu un limfangion, mastita cronic, galactocelul, TBC mamar, hemangion, adenofibrom, cancer mamar. Evoluia bolii este n general lent, cu agravri succesive legate de fenomene intercurente ca oscilaiile hormonale, apropierea menopauzei, helioterapia. Boala poate fi frnat de menopauza natural sau ovarectomie bilateral. Exist posibilitatea de transformare ntr-un cancer veritabil sau chiar asocierea cu cancerul. * Tratamentul- conservator (hormonal) sau chirurgical. Tratamentul conservator - este indicat n formele difuze incipiente. Tratamentul hormonal este n funcie de profilul hormonal al femeii. n hiperestrogenie este indicat s se administreze progestative. Progestativele se pot aplica cu succes i local sub form de creme (Mastoprofen) sau geluri (Progestagel). Tratamentul chirurgical se practic sub form de sectorectomie n raport cu ntinderea procesului lezional, rareori se poate indica mamectomia.
Ginecologia 537
d. Chistul solitar Boal distrofic de aceeai origine histopatologic i macroscopic ca i mastoza sclerochistica. Se prezint de obicei izolat n glanda mamar. Poate fi i alturi de mastoza sclerochistica tipic. Este o tumor intraglandulara sensibil la presiune, bine delimitat, dar n conexiune cu glanda n care a luat natere, independent de piele; mamelon sau planurile profunde. * Tratament- rezecie sectorial cu examen histopatologic.
4. TUIVIORI BENIGNE ALE SNULUI a. Tumori conjunctive Sunt reprezentate de lipoame, fibroame, mixoame, angioame, mioame i condroame. Sunt n general tumori rare. Au caracterele generale ale tumorilor benigne: tumor mic, bine delimitat de esuturile nconjurtoare, neaderent, nedureroas, mobil, fr adenopatie satelit, evoluie lung. Fibroamele au o consisten mai dur. Au la exteriorul tumorii o capsul care se delimiteaz bine fa de esuturile din jur. * Tratament- rezecie sectorial cu examen histopatologic. b. Tumori epitelio - conjunctive Adenofibromul - reprezint tumora cea mai frecvent ntlnit la nivelul glandei mamare. Este o tumoare de volum variabil, ovoidal, uneori lobulat cu suprafa pe seciune alb, strlucitoare. Histopatologic predomin fibrele conjunctive, care circumscriu elementele epiteliale. Varieti: adenofibromul pericanalicular, care prezint fibre conjunctive dispuse n jurul cavitilor epiteliale ale acinilor. Adenofibromul Intracanalicular Tumora este voluminoas i crete n interiorul canalelor galactofore, unele pri ale tumorii se pot necroza i determin sngerare prin mamelon. * Simptomatologie Se observ la femei ntre 20 - 35 de ani. Tumora este de multe ori asimptomatic i descoperit accidental cu ocazia toaletei. Alteori femeia prezint vag senzaia de durere la nivelul snului. Tumora are o form ovoidal cu suprafa nedet, mobil, nedureroas, fr adenopatie axilar. Are o evoluie lent cu mici modificri de volum n timpul mestrelor. * Tratamentul: rezecie sectorial a tumorii cu examen histopatologic. Adenofibromixomui sau tumora Phylloides Aceast tumor reprezint adesea evoluia unui adenofibrom intracanalicular banal, este o tumor mare adesea gigant, neregulat. Evoluia este lent. Pielea se poate ulcera pe tumoare, n acest caz se poate produce infecia glandei. * Tratamentul: mamectomie.
538 Ginecologia
c. Tumori epiteliale Adenomul mamar Este o tumor dur cu o capsul neted, clinic are aceleai caractere ca i adenofibromul. Se difereniaz doar histopatologic. * Tratamentul: rezecie sectorial cu examen histopatologic extemporaneu. d. Tumori vegetante intracanaliculare Reprezint o varietate destul de rar i sunt cunoscute sub numele de epitellon dentritic papilar Se caracterizeaz prin prezena n canalele galactofore a vegetaiilor arborecentre dentritice. Canalul este dilatat, neregulat i n interiorul lui plutesc vegetaii n lichid sanghinolent. * Simptomatologie Se ntlnete la femei ntre 30 - 50 ani. De cele mai multe ori nu se poate palpa; atunci cnd se poate palpa, este o tumor difuz care se simte ntr-o gland dureroas la a crei presiune se produce sngerare cu lichid sanghinolent din ma melon. Ganglionii axilari sunt nemodificai. Evoluia este lent, tumora se poate maligniza i n acest caz crete n volum, i pierde limitele, iar ganglionii axilari se hipertrofiaz. * Diagnosticul se poate baza pe scurgerea sanghinolent i pe examenul histopatologic din zona suspect. * Tratament: la femeile tinere se pot face intervenii limitate, innd cont de evoluia lent. La femeile n vrst se indic mamectomia. e. Tumori cu esuturi lieterotopice Condroameie, osteoameie sunt tumori rare i sunt caracterizate de prezena unor esuturi heterotopice n glanda mamar. * Tratament: rezecie sectorial. f. Tumori vasculare Angioamele se dezvolt n stroma conjunctive - adipoas a glandei. Se pot ulcera i pot produce hemoragii. Endotelioamele deriv din endoteliu vascular. Ader la piele lund un aspect de neoplasm. * Tratament: rezecie sectorial.
Ginecologia 539
5. TUMORI MALIGNE ALE SNULUI Leziuni de frontier: hiperplazia atipic i cancerul de sn in situ. a. Hiperplaziile atipice sunt proliferri epiteliale ale canalelor i lobulilor care prezint caractere citologice suspecte, fr a putea trana clar malignitatea lor. Carcinomul in situ sau neinfiltrant sau preinvaziv este un carcinom care nu a strpuns nc membrana bazal a canalului sau a lobulului (carcinom intracanalicular neinfiltrant i carcinom intralobular neinfiltrant). Aceste leziuni sunt adesea multicentrice sau bilaterale. Ele pot evolua spre cancer invaziv. * Diagnostic Poate pleca de la semne de apel funcionale sau fizice care nu au nimic specific sau patologia poate fi depistat cu ocazia unei mamografii efectuat n cursul unei intervenii pentru o mastopatie benign. * Simptomatologie Cel mai adesea nu exist nici un semn clinic. Poate exista ns o simptomatologie nespecific (mastodinie, scurgeri mamelonare seroase sau sanghinolente). La palpare vom gsi un placard indurat. * Examinri compiementare Mamografia - poate s fie normal sau putem identifica focare de microcalcifieri, imagini stelare de dimensiuni mici i cu densitate sczut sau discontinuiti arhitecturale. Examenul citologic - se practic din scurgeri mamelonare. n preparat vom putea gsi celule galactofore normale sau celule maligne, dar preparatul poate fi acelular ceea ce nu trebuie s fie considerat ca normal. n caz de frotiuri acelulare n repetiie, se impune examenul histopatologic. Galactografia - pentru unii autori este o examinare puin util mai ales n situaia n care afeciunea este pluricanalicular, ea neputndd explora toate canalele galactofore. * Evoluie 30% din femeile care au o hiperplazie atipic sau un cancer in situ risc s dezvolte un cancer de sn. Evoluia spre malignitate este cu att mai frecvent cu ct gradul de atipie celular este mai sever. * Tratament n faa unei leziuni localizate majoritatea autorilor pledeaz pentru o exerez cu o margine larg de siguran. Dar exist i opinia, mai ales datorit faptului c boala poate fi multicentrica, s se execute o mastectomie subcutanat bilateral urmat de o chirurgie protetic a snului.
540 Ginecologia
b. Cancerul sn Cel mai frecvent este un adenocarcinom. Este o afeciune cu o frecven relativ important i se apreciaz c una din 13 femei va dezvolta un cancer de sn. n Europa apar cam 80 de cazuri noi la 100 000 populaie feminin pe an. Vrsta medie de apariie este de 50 - 55 de ani. Factori favorizani: - antecedente heredocolaterale ncrcate; - nuliparitatea sau prima sarcin dup 30 ani; - afeciuni caracterizate prin insuficiena progesteronic (anovulaie, sindromul Stein - Leventhal); - tumori estrogeno - secretante; - menarh precoce; - menopauz tardiv. Anatomie patologic * Adenocarcinomul Anatomie macroscopic "^ Aspectul tumorii: se prezint de obicei ca un nodul care nainte de a deveni palpabil evolueaz o perioad lung de timp infraclinic. n acest stadiu el nu poate fi decelat dect la mamografie. Timpul de dublare a dimensiunii tumorii este variabil de la 30 de zile pn la 3 luni, o evoluie rapid indicnd un prognostic nefavorabil. nti intracanalicular, leziunea penetreaz treptat esutul conjunctiv. Tumora poate fi localizat n oricare cadran al snului. * Evoluia local: creterea n volum a tumorii va determina: - apariia unei tumefacii i reacia esutului conjunctiv de vecintate, ceea ce va face ca tumoarea s par mai mare dect n realitate; - refracie cutanat prin punerea n tensiune a esutului conjunctiv i a crestelor Duret; - mai trziu invadeaz pielea sau muchii pectorali; - uneori poate coloniza epiteliul malpighian al mamelonului i areolei dnd semnele clinice ale bolii Paget (pseudoeczem mamelonar). * Difuzia ganglionar: invazia ganglionar este condiionat de doi factori: volumul tumoral i rapiditatea de evoluie a tumorii. Ea se face pe dou ci: lanul ganglionar axilar i lanul ganglionar mamar intern. Nu este ocolit ns nici lanul ganglionar subclavicular. Extensia ganglionar precede difuzia metastatic. * Difuzia metastatic este frecvent i relativ rapid, principalele localizri fiind scheletul, plmnii, ficatul, creierul, ovarele i pielea. Anatomie microscopic Adenocarcinomul este format din celule epiteliale nconjurate de o strom reacionat mai mult sau mai puin dens. n funcie de organizarea i gradul de difereniere a celulelor tumorale distingem: carcinoame slab, mediu i bine difereniate. Aceast clasificare are o valoare prognostic.
Ginecologia 541
Forme histologice mai rare - sunt reprezentate de carcinomul globular, adenocarcinomul coloid, carcinomul medular. Diagnostic Afeciunea poate fi descoperit ntmpltor de bolnav n timpul palprii sau de medic n timpul unei consultaii efectuate sistematic. n majoritatea rilor europene, astzi cancerul de sn este depistat prin mamografie, examinare efectuat sistematic n postmenopauz i la persoanele cu factori de risc. Nu sunt rare cazurile cnd depistarea se face pornind de la apariia unei metastaze sau a unei adenopatii axilare. Simptomatologie - foarte rar este prezent durerea, ceva mai frecvent apar ns scurgerile mamelonare spontane sau provocate. Examenul cline La inspecie putem gsi: - o refracie sau deviaie mamelonar; - o refracie subcutantanat vizibil mai ales la ridicarea braului sau la mobilizarea tumorii; - o ulceraie cutanat n formele evolutive; - o hiperemie localizat sau difuz pe un sn cu edem i piele n coaj de portocal (semne inflamatorii ce caracterizeaz puseul evolutiv); - adesea nici o anomalie. Palparea: clasic gsim un nodul nedureros, dur fr o delimitare clar, mobilizarea sa determin apariia pliului cutanat. Se va cuta gradul de fixare la planurile profunde. Nu sunt rare cazurile cnd nodulii sunt mici i dificil de palpat. Se vor palpa regiunile axilare i subclaviculare pentru a cuta ganglioni palpabili la care trebuie apreciat dimensiunea i gradul lor de mobilitate. Se va cuta sistematic existena scurgerilor mamelonare. Diagnostic diferenial cu fibradenomul i chistul mamar care n principiu au contururi regulate i nu sunt adereni de piele sau esuri profunde; cu distrofia fibrociiistic6\agc\osX\cu\ diferenial este mai dificil deoarece placardul poate ascunde un cancer. n practic examenul clinic nu poate face diagnosticul diferenial. Examinri complementare Mamografia - este o examinare obligatorie. Pe mamografie cancerul ne este sugerat de urmtoarele imagini: - Opacitate dens, slab delimitat i cu contururi neregulate. - Microcalcifieri diseminate i o ngroare a tegumentului din vecintatea tumorii (semn tardiv). Exist ns situaii n care formaiunea dens este bine conturat. Funcia, biopsia- completeaz examenul clinic i mamografia. n timpul punciei putem aprecia duritatea esutului iar examenul citologic devine foarte valoros dac n frotiu vom gsi celule canceroase sau suspecte.
542 Ginecologia
Stamatian si co/aoorsro-
Atenie ! Preparatul acelular nu trebuie considerat ca rorrr.ai 5 D'err^: ' - - = a celulelor normale poate fi datorat l unei puncii care a trecut pe ''-g :--ôafe Ecograf/a-ea poate s fie foarte util i chiar s completeze datele marrc^raf.e n snii adipoi. Semnele ecografice de suspiciune sunt: - contururi neregulate; imagini heterogene; - form ovalar cu marele ax perpendicular pe piele; - con de umbr posterior. Examenul histologic extemporaneu ~ cel mai adesea permite diagnosticul, dar uneori trebuie s ateptm examenul histologic complet.
Fig. 93 Tumor benign a snului. Aspect ecografic.
Fig. 94 IVIamografie. a. Clnist solitar, opacitate bine delimitat. Dup golirea prin puncia chistului prin injectarea de aer se realizeaz chistografia gazoas (b). c. Opacitate stelar, cancer de sn. (Dup Giraud J. R., 1993)
* Aspecte particulare n cancerul de sn Boala Paget este o leziune pseudo - eczematoas a mamelonului care corespunde ntotdeauna unui cancer din profunzime. Macroscopic este o zon roie, uscat care ncepe din vrful mamelonului i se ntinde n direcia areolei. Mai trziu ea poate trece n pielea din vecintate. Adesea este interpretat ca o leziune inflamatorie sau ca o eczem i este tratat ca atare. Palparea nu aduce elemente suplimentare, diagnosticul este tranat cu ajutorul mamografiei, a citologiei prin grataj i a biopsiei. * Tratamentul tret)u\e fcut cu tuberculoza i sifilisul mamelonului.
Ginecologia 543
Limfangita carcinomatoas apare mai ales la femeile tinere uneori n timpul sarcinii sau a alptrii dar poate i la femeile n vrst (mastita carcinomatoas). Se prezint ca o tumefacie sau poate fi o mrire global a snului care este dureros, rou, cldur local i edem i apariia pielii n coaj de portocal. Prognosticul la 5 ani este foarte rezervat, invazia pielii i limfaticelor este foarte rapid. Dac examenele complementare nu permit excluderea unei mastite infecioase diagnosticul se face prin puncie. Evoluie Evoluia spontan este local, regional i metastatic. Evoluia local- tumora ulcereaz pielea, se fixeaz la peretele toracic, devine hemoragic sau se suprainfecteaz. Evoluia regional- sunt invadai ganglionii axilari, se obstrueaz limfaticele cu apariia edemului (bra gros) i compresiuni nervoase cu paralizie de plex brahial. Evoluia metastatic a fost descris anterior. Evoluia cu tratament- n general exist o supravieuire la 50% la 5 ani i de 30% la 10 ani. Ea depinde de numeroi factori: volumul tumorii; invadarea ganglionar; caracterul histologic al tumorii; starea i cantitatea receptorilor hormonali; factori individuali. Clasificarea TNM:
Tumora T 0 tumor inraclinic T 1 mnnne < 2 cm T la Tar fixare T I b : fixat N l: adenopatie axilar homolateral palpabil N l a : ganglioni Tar suspiciune N I b ; ganglioni suspeci N 2: adenopatie tixat Pev 2: aspect inflamator l piele de portocal localizat Pev 3: aspect inflamator i piele de portocal pe tot sa nul Adesea este mai comod s facem PEV n funcie de datele obinute la interogatoriu Adenopatie N 0: Tar adenopatie axilar homo lateral palpabil Metastaza M 0: absente M 1: metastaz la distan Puseu evolutiv (PEV) PEV 0: fr puseu evolutiv PB/ 1: dublarea tumorii In mai puin de 6 luni
T 2 mrime > 2 cm l < 5 cm T 2a: Tar TIxare la pectoral T 213: tixat T 3 : mrime > 5 cm T3a; neTixata T 3b; Tixat
N 3: adenopatie T4; tumor de subclavicular dimensiuni variabile retroclavicular cu cu invadarea pielii i / edem al braului sau la Tixare la peretele toracic
544 Ginecologia
Tratament * Metode chirurgicale: n funcie de extinderea exerezei chirurgicale deosebim: 1. Tumorectomia = este ablaia unei tumori benigne sau maligne, incizia fcndu-se cu o zon larg de siguran. 2. Piramidectomia = este exereza unei piramide de esut mamar centrat pe un canal galactofor. Intervenia se utilizeaz relativ rar, n cazul scurgerilor mamelonare seroase sau sanghinolente este nsoit de biopsie extemporanee. 3. Sectorectomia = este ablaia unui cadran dintr-un sn patologic; intervenia se folosete pentru explorarea leziunilor infraclinice. 4. Mastectomia = este ablaia glandei mamare n totalitate, se practic n general pentru cancer, ea incluznd i excizia unei largi poriuni de piele i a mamelonului. Ea este nsoit i de limfadenectomie axilar iar la nevoie se extirp i muchiul marelui pectoral. 5. Plastiile mamare = se fac n scop estetic pentru corectarea unei ptoze mamare, pentru punerea unei proteze sau pentru reducie mamarn caz de hipertrofie.
Fig. 95 Tipuri de intervenii cliirurgicale pe sn: 1. PIramidectomie - excizia unui canal galactofor i a teritoriului glandular pe care l dreneaz. 2. Tumorectomie. 3. Sectorectomie. 4. Mastectomie cu limadectomie axilar. (Dup j. R. Giraud, 1993)
Mai sus am descris principalele intervenii care se practic pe glanda mamar, dar n cancerul mamar se execut ablaia tumorii prin: - Tumorectomie larg- atunci cnd incizia trece la cel puin 2 cm de tumor i excizia se face pn la fascia marelui pectoral; - Mastectomie cu respectarea muctiiului pectoral (operaia Patey); - Operaia Halsted astzi utilizat mai rar, ea include i ablaia muchiului pectoral. Toate cele trei procedee de mai sus trebuie s fie nsoite de limfadenectomie axilar. Trebuie s remarcm c majoritatea autorilor astzi consider c la tumorile mai mici de 4 cm tumorectomia lrgit asociat cu radioterapie este superioar mamectomiei simple. Dac tumoarea este situat n spatele mamelonului va trebui excizat i acesta obligatoriu deoarece adesea el este infiltrat cu celule neoplazice.
Ginecologia 545
* Radioterapia Se aplic 4 000 rad. la nivelul snului i pe regiunea ganglionar axilar, subclavicular i a lanului mamelonar intern. Dac avem invazie ganglionar iradierea poate s mearg pn la 4 500 rad. dar exist riscul edemului masiv de bra i a retraciei pielii la aceste doze. n caz de limfangit carcinomatoas tratamentul const n: o cur de chimioterapie urmat de radioterapie extern (3.500 rad.); o a doua cur de chimioterapie; mamectomie cu limfadenectomie. Postoperator: radioterapie extern (1 000 rad.) i din nou chimioterapie. * Hormonoterapia Cancerul de sn este un cancer hormono - dependent el fiind influenat att de estrogenii i progesteronul ovarian ct i de androgenii i corticosteroizii de origine suprarenal. Hormonoterapia poate s fie: * Aditiv cor\%X n rescrierea unor antiestrogeni (Tamoxifene, Noivadex - 2 - 4 comprimate/zi respectiv 20 - 40 mgr/zi) preparate ce intr n competiie cu estrogenii la nivelul receptorilor celulelor canceroase mamare se leag pe receptorii intracitoplasmatici, intr n nucleu i mpiedic duplicarea celulelor neoplazice. n mod normal, acest tratament ar trebui s fie precedat de dozarea receptorilor tumorali pentru estrogeni i progesteron fapt ce ar permite i aprecierea anselor de rspuns la tratament. S-au obinut rezultate bune n tumorile primitive ce conin receptori pentru progesteron pe metastazele ganglionare i pe recidivele locale situate n esuturile moi. n unele cazuri se pot folosi analogii GnRH mai ales la femeile n menopauz sau la celecare au fost castrate. * Supresiv const n castrare care poate fi chirurgical sau prin iradiere. Trebuie s semnalm faptul c la femeile de peste 40 ani chimioterapia poate avea, adesea, ca efect castrarea. * Cliimioterapia Este tratamentul de elecie n cancerele avansate i cu metastaze. Se obine o remisie n 50% din cazuri. Exist diferite scheme descrise, cele mai utilizate sunt combinaiile: - CMF: Cyclophosphamide - Methotrexat - 5 Flouracil; - EC: Epiadriamycin - Cyclopaosphamid. Chimioterapia se utilizeaz i ca tratament adjuvant n situaiile: - nu sunt prezente metastaze, ganglioni pozitivi, la o pacient n premenopauz; - la pacientele foarte tinere (< 35 ani) care prezint un cancer de sn bi- sau multifocal chiar dac ganglionii sunt negativi; - dac examenul histologic ne evideniaz o invazie limfatic i/sau vascular. Prevenire i diagnostic precoce Nu exist msuri care s poat mpiedica apariia cancerului deci nu putem discuta despre o prevenie primar, ns un loc deosebit de important l ocup diagnosticul precoce care se bazeaz pe: * Mamografie efectuat sistematic la toate femeile dup 50 de ani; * Educarea populaiei feminine pentru efectuarea autopalprii - permite diagnosticul cancerului de sn nainte ca diametrul tumorii s depeasc 2 cm; * Examen ginecologic anual.
546 Ginecologia
STERILITATEA SI IN FERTILITATEA FEMININA

Definie: incapacitatea unui cuplu de a concepe o sarcin dup 12 luni de relaii sexuale normale, fr a utiliza metode contraceptive Definiia infertilitii: imposibilitatea de a menine o sarcin deja aprut. Precizare - literatura anglosaxon denumete prin infertility att sterilitatea ct i infertilitatea n timp ce literatura francez (i cea romn) utilizeaz termeni diferii. Fertilitatea unui cuplu variaz cu vrsta, astfel la grupa de vrst 20-24 ani rata de concepie/12 luni este de 86% i scade ajungnd la grupul de vrst 35-39 ani la 52%. De aceea o sterilitate are anse de a fi tratat cu succes cu ct este mai repede luat n eviden.
120 100 80 60 40 20
:s
^
I I " I
m-^M ''ti. i. m-m^-f^^r^"^

maxim minim
I I ' r " 'I ' I
'I
I ^ 'I
I '
I ' I
'r ' I'
'i
I ' '
I ' ,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Terminologie:- sterilitate primar - pacienta care nu a prezentat nici o sarcin; - sterilitate secundar - pacienta care a mai avut sarcini anterior. Incidena sterilitii e apreciat ca fiind 10-15% din totalul cuplurilor de vrst fertil. Pentru apariia unei sarcini este necesar integritatea urmtoarelor mecanisme: 1. spermograma normal; 2. emisia i recepia spermei; 3. ascensiunea spermatozoizilor; 4. ovogeneza normal; 5. ovulaie i captarea ovulului de tromp; 6. fecundaia n treimea extem a trompei; 7. segmentarea oului; 8. transportul tubar al oului; 9. nutriia oului nainte i dup nldaie; 10. meninerea funciei corpului galben. Orice alterare a unuia dintre aceste mecanisme poate determina sterilitate sau infertilitate.
Ginecologia 547
Factori determinani: - factori masculini: 35-40% din cazuri; - factori feminini; - factori ce in de ovul: 10-15% din cazuri; - factori ce in de tractul genital feminin: vaginali i cervicali 10-15%, utero-tubari 25-30%; - sterilitate neexplicat 5-15%. Factorii Vaginaii i Cervicaii: - un pH acid poate constitui un mediu ostil spermicid; - glera cervical intervine n procesul de capacitaie a spermatozoizilor i constituie un filtru pentru acetia, i protejeaz de mediul acid vaginal. Astfel o gler modificat n cervicite cronice, insuficiena estrogenic sau cu anticorpi antispermatici mpiedic ascensiunea spermatozoizilor. Factorii utero-tubari: - pentru ca implantarea s se produc este necesar ca endometrul s fie suficient dezvoltat, vascularizat i receptiv - aceste condiii nu mai sunt ndeplinite n endometrit, sinechia uterin, metroza de receptivitate (endometru anatomic normal dar fr receptori la hormonii ovarieni) - trompele sunt sediul procesului fecundaiei i au rol n transportul gameilor i oului - stenozele externe prin aderene peritoneale, obstruciile interne prin procese inflamatorii cu chiamidia, mycoplasma sau alterarea motilitii tubare n endometrioza prin producia de prostaglandine mpiedic aceste procese ce au loc n trompe. Factorii ovarieni: - lipsa ovulaiei datorit unor factori ce in de axul hipotalamo-hipofizoovarian (gonadotropi sczui) sau locali la nivel ovarian (gonadotropi crescui); - de obicei se asociaz cu alte sindroame endocrinologice i cu hipotrofie genital. Factori psihogeni: - stressul emoional pare s fie un element important n obinerea unei sarcini; - cuplurile intens preocupate de acest aspect, fr o cauz de sterili tate, nu reuesc s obin o sarcin dup ani de ncercri. EVALUAREA CUPLULUI Examenul partenerului - se urmrete aspectul impregnrii hormonale, expunerea la noxe (radiaii Pb, cldura), consum de medicamente - antecedente personale patologice: criptorhidia, cura herniei, varicocel, parotidita epidemic, boli febrile recente
548 Ginecologia
Examenul pacientei - se urmrete impregnarea hormonal, caracterele sexuale secundare, modificri n greutate, caracterele ciclului menstrual, prezena galactoreei; - antecedente personale patologice: avorturi, SEU, pelviperitonite, apendicite alte afeciuni endocrine. Expiorri paraciinice - investigarea strii generale de sntate a cuplului: RBW, infecia HIV, hepatita B, C; - investigaii de baz specifice pentru sterilitate; - evaluarea factorului masculin - spermograma; - evaluarea factorului cervical - testul postcoital Sims-Huhner; - evaluarea factorilor utero-tubari - histerosalpingografia HSG; - evaluarea ovulaiei - curba termic, foliculometrie, dozarea progesteronului, biopsie de endometru, evidenierea peak-ului de LH acestea se pot completa ulterior cu laparoscopie, histeroscopie i alte dozri hormonale. * Spermograma Condiii pentru recoltare: - abstinena sexual 3-5 zile, maxim 7; - 2 luni de la o boal debilitant; Transport n maxim 1-2 ore la temperatura camerei. Repetare dup cel puin 2 sptmni n caz de rezultat anormal. Valori normale: Examen macroscopic: - volum 2-5 ml; - aspect gri-opalescent; - vscozitate filant; - lichefiere 15-30 min.; -pH 7,2-8. Examen microscopic: - numr 20-200 mil./ml; - mobilitate progresiv > 25%; - leucocite < 1 mil/ml; - celule rotunde< 5mil/ml; - aglutinare absent. Examen morfologic:- forme normale >30%; - aipii cap <40%. Terminologie:- oligospermie: <20 mil/ml; - astenospermie:<25% cu mobilitate progresiv; - oligoastenospermie; - teratospermie:<30% forme normale. - azoospermie: - lipsa total a spermatozoizilor n lichidul seminal; - poate fi prin lipsa produciei sau obliterarea cilor.
Ginecologia 549
* Testul postcoital Sims-Huhner - evideniaz interaciunea spermatozoizi-nnucus cervical in vivo; - tehnica - se face n perioada ovulatorie (ziua 12-14 la fenneile cu ciclu de 28 de zile); - abstinena sexual de 3 zile; - dup 9-12 ore de la contactul sexual se aspir mucus cen/ical i se exami neaz la microscop; * Interpretare: - peste 10 spermatozoizi/cmp cu mobilitate progresiv = test bun; - ntre 5-10 spermatozoizi/cmp = test mediu; - sub 5 spermatozoizi/cmp = test slab; - spermatozoizi cu mobilitate staionar indic posibila prezen a anticorpilor antispermatici. * Cauzele testului anormal: - nesincronizare cu ovulaia; - sperm de slab calitate; - pH acid al mucusului; - administrarea de antiestrogenice ca inductori de ovulaie. * Tratamentul m cazul unui test anormal este scurtcircuitarea mucusului prin inseminare intrauterin. * Evaluarea factorilor utero-tubari Se realizeaz prin histerosalpingografie HSG, histeroscopie, laparoscopie. * HSG - vizualizeaz radiologie cavitatea uterin i trompele prin injectarea de substan de contrast iodat prin canalul cervical - se efectueaz 2 filme, primul indicnd aspectul cavitii uterine, trompelor, eventuale dilataii sau obstrucii tubare, iar al doilea denumit proba Cotte, evideniaz trecerea substanei de contrast n peritoneu. - se efectueaz ntre ziua 7-14 a ciclului menstrual - contraindicaii: alergie la iod, suspiciunea de sarcin, infecii genitale, sngerri de cauz uterin - accidente - reapariia unei infecii latente, ruptura de tromp la presiune peste 180 mmHg - dezavantaje - false obstrucii tubare prin spasm, i nu evideniaz leziunile peritubare * Laparoscopla - permite aprecierea organelor interne (trompe, uter, ovare) precum i a ovulaiei i permeabilitii tubare - permite anumite inten/enii terapeutice - liza aderenelor, neosalpingostomie, drilling ovarian, sau recoltarea de biopsii.
550 Ginecologia
* Histeroscopia - permite vizualizarea canalului cervical i a cavitii uterine i anumite intervenii terapeutice (liza bridelor, sinechiilor sau rezecia de septe) * Evaluarea ovulaiei Se face n general prin metode indirecte care cuprind: - curba termic bazal CTB; - foliculometria; - dozarea progesteronului seric; - determinarea seric a LH-ului i peak-ului ovulator; - biopsia de endometru. * Curba termic bazal Urmrete detectarea creterii temperaturii ce apare ca urmare a apariiei progesteronului n urma ovulaiei (efectul termogenic al progesteronului). Se face dimineaa la trezire nainte de orice alt activitate, cu acelai termometru i n acelai loc (oral, vaginal, rectal) timp de mai multe luni consecutive (minim 3 luni). Datele se nregistreaz ntr-un grafic iar dac ovulaia se produce are loc o cretere a temperaturii cu 0,3-0,5C temperatur ce se menine pn la menstruaia urmtoare (curba bifazic) dac activitatea corpului galben e eficient, (poza CTB).
y
H
mi
n
8 10
e7
nn
11 1 30 21 22 23 2426 26 27
\
343 3S 4C ^ 29 po 3132 33 \m 37 39
1 2 3 4 S
n i j 13 14 ns w V
* Foliculometria- este o metod ecografic ce urmrete creterea i dezvoltarea foliculului dominant i dispariia acestuia dup ovulaie. Se face cu sonda vaginal i pentru o mai bun acuratee se poate asocia i dozarea estradiolului seric. Foliculul matur are 18-22 mm diametru iar dup ovulaie apare parial sau total colabat i lama de lichid n Douglas. * Dozarea progesteronului seric - se face ntre zilele 20-25 a ciclului menstrual de obicei n ziua 2 1 . Valorile semnificative pentru ovulaie cu corp galben cu funcie bun sunt peste 15 ng/ml. * Determinarea seric a LH-ului- urmrete evidenierea peak-ului preovulator i se realizeaz prin determinri succesive. Valoarea peak-ului este de trei ori mai mare dect media ultimelor zile de dozri seriate. Ovulaia are loc la 38-42 de ore de la peak-ul de LH. Dozarea urinar se realizeaz cu ajutorul baghete (dip-stick) i se face din urin de diminea.
Ginecologia 551
* Biopsia de endometru- evideniaz transformarea secretorie a endometrului i se face ntre ziua 24-28 cu ajutorul sondei Novak sau Pipelle sau cu chiureta. Materialul extras se examineaz imediat. Pentru a se stabili diagnosticul de insuficien Iueal trebuie s avem un aspect discordant al endometrului fa de ziua de ciclu menstrual la dou examinri succesive. Tratamentul 1. Factorii vaginali i cervicali - tratament antibiotic conform antibiogramei n cervicite, corticoterapie n cazul existenei anticorpilor antispermatici, sau inseminarea intrauterin. 2. Factorii uterini- beneficiaz de tratament pe cale histeroscopic a polipilor, sinechiilor, septurilor urmat de cicluri artificiale 3 luni consecutiv. 3. Factorii tubari- Q6ei\o\\i3 laparoscopic, neosalpingostomie, ablaia focarelor de endometrioz sau fertilizare in vitro. 4. Factorii ovarieni- corectarea disfunciilor la nivelul axului hipotalamo-hipofizoovarian, corectarea unei hiperprolactinemii prin bromocriptin sau cabergolin, tratamentul chirurgical al adenoamelor hipofizare, inductori de ovulaie sau drilling ovarian laparoscopic n sindromul ovarelor polichistice.
TEHNICILE DE REPRODUCERE ASISTATA Sunt reprezentate de: - inducerea ovulaiei; - inseminarea intrauterin; - fertilizarea in vitro; - tehnici de micromanipulare a grneilor i embrionilor. 1. inducerea ovuiaiei este o stimulare controlat a ovarelor cu scopul de a obine unul sau doi foliculi maturi. Se face cu inductori de ovulaie care sunt: citratul de clomifen, gonadotropine urinare, FSH recombinat sau GnRH. * Citratul de clomifen este un antiestrogenic nesteroidic ce inhib competitiv receptorii estrogenici din nucleul arcuat ceea ce induce perceperea unui status hipoestrogenic cu dezinhibarea secreiei de GnRH, respectiv FSH, LH. Se administreaz 50-150mg/zi din ziua 2-3 timp de 5 zile, se urmrete creterea foliculului ecografic, iar cnd acesta are 18-20 mm se administreaz 5000UI HCG. * Gonadotropinele urinare sau HMG sunt obinute din urina femeilor la menopauz i au activitate FSH/LH 1/1. n general sunt fiole de 75UI i se administreaz din ziua 2-3 n doze de 1-2 fiole/zi sub control ecografic al creterii foliculare, urmate de administrarea de 5000UI HCG cnd foliculul este matur (1820mm). Produse comerciale HMG: Humegon, Metrodine, Menogon, Pergonal. HCG: Pregnyl, Pregnesin. * FSH-ul recombinat este FSH pur obinut prin inginerie genetic produsele comerciale fiind Puregon, Gonal-F. Se administreaz ca i HMG din ziua 23 sub control ecografic urmat de HCG
552 Ginecologia
* GnRH se administreaz sub forma de pulsuri subcutanat sau i.v. cu ajutorul unei pompe speciale. Produs comercial - Factrel. La ora actual FSH recombinat pare s ctige tot mai mult teren, n timp ce produsele HMG tind s fie scoase din uz. Exist la ora actual i HCG recombinat sub denumirea de Ovidrel i care se administreaz n acelai mod ca cellalt HCG. Dup administrarea HCG la 24 ore se indic raport sexual sau inseminare intrauterin la 36 ore. 2. Inseminarea intrauterin Este o metod de scurtcircuitare a unui mucus cervical ostil i de concentrare a unui ejaculat oligospermic i se indic n cazurile n care din diferite cauze anatomice raportul sexual nu poate avea loc, oligoastenospermie, deficit calitativ al mucusului cervical sau prezena anticorpilor antispermatici. Poate fi realizat cu sperma de la so (inseminare homolog) sau de la donator (inseminare heterolog) atunci cnd soul este cu oligospermie sever sau azoospermic. * Tetinica: - pregtirea pacientei prin foliculometrie n ciclu natural sau inducerea ovulaiei; - sperma este pregtit pentru a concentra spermatozoizii mobili i a ndeprta prostaglandinele din lichidul seminal: - se injecteaz un mic volum din sperma preparat (aprox. 0,5ml) cu ajutorul unui cateter special prin canalul cervical direct n uter. Iniial au fost ncercate i inseminri intracervicale sau intraperitoneale dar se pare c cea intrauterin are cele mai mari anse de succes (10-15%). 3. Fertilizarea in vitro- este o metod indicat n cazul absenei trompelor, sau modificri ireversibile ale funciei tubare n principal dar i n cazurile de sterilitate neexplicat, sterilitate imunologica sau sterilitate masculin tratate convenional fr succes (mai mult de 6-7 inseminri intrauterine fr rezultat) Principalele etape sunt: - supresia hipofizar: - hiperstimulare controlat a ovarelor cu scopul de a obine mai muli foliculi; - prelevarea ovocitelor; - fertilizarea lor n laborator i transferul embrionilor n uterul matern. * Supresia hipofizar se face cu analogi sau antagoniti de GnRH ce au rolul s suprime peak-ul de LH ce ar putea luteiniza precoce ovocitele. * Hiperstimularea controlat se face cu HMG sau FSH recombinat n doze mari sub controlul ecografic al creterii foliculare i dozarea estradiolului seric cu scopul de a stabili momentul optim al administrrii HCG. * Prelevarea ovocitelor se face la ora actual prin puncie transvaginal ghidat ecografic la 36 ore dup administrarea HCG. A mai fost ncercat i recoltarea prin laparoscopie dar puncia transvaginal este o metod mai simpl i mai ieftin. Ovocitele recoltate pot fi n diferite faze de maturare: mature 80%, postmature 10%, imature 10%: cele postmature i imature au anse mici de a fi fertilizate in vitro.
Ginecologia 553
* Fertilizarea gameilor n laborator presupune punerea n contact a ovocitelor cu spematozoizii pregtii n prealabil. Se verific la 24 ore dac s-a produs fertilizarea (prezena celor 2 pronuclei), iar la 48 ore diviziunea embrionilor. * Embriotransferul se face la 48-72 ore dup puncie (stadiu de 4-8 celule) sau la 5 zile n stadiul de blastocist. Se realizeaz cu ajutorul unui cateter fin, transcervical, de preferat sub control ecografic i se injecteaz o mic cantitate de mediu la mijlocul cavitii uterine. ansa de a obine sarcina crete cu numrul de embrioni transferai pn la 3 embrioni i se situeaz ntre 25-30% / ncercare. Peste acest numr ansa de a rmne nsrcinat este aproximativ aceeai dar crete mult riscul de sarcini multiple. Embrionii n exces pot fi ns crioconservai i transferai, n cazul unui eec, n cicluri ulterioare. Alte tehnici ale fertilizrii in vitro sunt: - Gamete Intra Fallopian Transfer GIFT ce presupune existena unor trompe sntoase iar ovocitele obinute ca mai sus sunt transferate mpreun cu spermatozoizii n tromp prin laparoscopie; - Zygote Intra Fallopian Transfer ZIFT presupune transferul n tromp a embrionilor; 4. Tehnicile de micromanipulare - metode ce urmresc creterea ratei de fertilizare a ovocitelor in vitro: a. Intra Cytoplasmic Sperm Injection ICSI: - reprezint injectarea spermatozoidului direct n citoplasm ovocitului cu ajutorul unor micropipete speciale, una pentru fixarea ovocitului i alta pentru injectare; - este indicat n cazurile cu sterilitate de cauz masculin sever (sub 500.000 spermatozoizi/ml), azoospermie obstructiv, sau cazurile cu deficit de fertilizare la tehnica FIV obinuit; - spermatozoizii sunt obinui din ejaculat, prin microaspiraie epididimal - MESA - sau prin biopsie testicular- ESE; b. Sub Zonal Sperm Injection SUZI: - reprezint injectarea spematozoidului sub zona pelucid. c. Zona drilling: - vizeaz creerea unor bree n zona pelucid ce favorizeaz penetrarea spermatozoizilor i ulterior ieirea embrionului din zona pelucid (eclozarea). Poate fi realizat chimic cu soluia Tyrodes, mecanic cu micropipetele de injectare sau cu ajutorul unui laser.
554 Ginecologia
CONTRACEPTIE SI PLANIFICARE FAMILIALA

Obiective
* Cunoaterea tipurilor de meteode contraceptive utilizate n planificarea familial; * Cunoaterea indicaiilor, contraindicaiilor, reaciilor adverse i a monitorizrii n caz de administrare a contracepiei hormonale sau ale D.I.U.; * Cunoaterea efectelor i avantajelor noncontraceptive a diferitelor metode de contracepie; * Cunoaterea implicaiilor sociale i demografice ale contracepiei i planing-ului familial.
Raiunile planificrii l^miliale (PF) La anul 1 dup Christos, populaia globului este estimat la cel mult 250 de milioane de locuitori. Sporul natural al populaiei era redus, bolile, animalele slbatice i fenomenele naturale sczndu-l evident. Multe secole, sporul natural al populaiei a fost de aproximativ 0,1%. Din aceast cauz, numai la 1830 populaia planetar atinge cifra de 1 miliard; progresele medicinei i condiiile mai bune de trai fac s se ating 2 miliarde dup 100 de ani, al 3 - lea este atins dup numai 30 de ani, n 1960, n 1975, dup 15 ani populaia atinge cifra de 4 miliarde. n 1987 se ajunge la 5 miliarde de locuitori, iar la sfritul mileniului, n 1999 se nate al 6 miliardelea cetean al planetei noastre. Ritmul de cretere al populaiei globului este de 1,7% pe an deci 90 de milioane; la aproximativ 9 ani se adaug 1 miliard de locuitori, iar n 1987 se nteau 250.000 de locuitori n fiecare zi. Cu muli ani n urm, un economist i cleric englez, Thomas Malthus public n 1798 un eseu asupra principiilor dezvoltrii populaiei i a modului cum aceasta influeneaz viitorul societii, n care explica faptul c, populaia crete n proporie geometric iar mijloacele de trai, cele necesare vieii cresc n proporie aritmetic i deci vom ajunge la un moment n care se vor declana conflicte ntre grupuri de oameni, etnii i popoare genernd rzboaie, care vor reduce populaia globului. Fr a putea fi aplicat ca atare, aceast idee genereaz necesitatea gsirii unei ci pentru controlul sporului populaiei, tema fiind reluat de diveri autori, n diverse ri i epoci. n 1952 se nfiineaz Federaia Internaional de Planificare Familial, cu sediul la Londra; tot in 1952 India instituie primul program naional de PF. n 1990 se nfiineaz la Bucureti Societatea de Educaie Contraceptiv i Sexual - SECS, care este recunoscut de ctre federaia internaional n 1992. Scopurile PF Dei scopul principal este reducerea creterii haotice a populaiei planetare, PF din Romnia are drept scop reducerea marelui numr de avorturi la cerere i nu reducerea naterilor, deoarece din pcate sporul natural al populaiei noastre este negativ, fiind la sfritul mileniului n jur de -2 %o. PF caut s creeze cuplurilor posibilitatea de a avea copii cnd ei considerau c au condiiile necesare i nu la ntmplare, putnd hotr i asupra numrului acestora.
Ginecologia 555
De asemenea prin PF se realizeaz spaializarea naterilor, deoarece se consider c, o femeie i revine la parametri biologici de dinaintea naterii n cel puin 2-3 ani. n final, n cazul existenei unei sarcini nedorite aceasta poate fi terminat prin avort la cerere, cu care ocazie se prezint femeii n cauz i modalitile de evitare n viitor a acestei situaii. Pentru a realiza toate aceste deziderate PF face apel la contracepie. Principiile contracepie! Contracepia reprezint totalitatea metodelor prin care este mpiedicat ntlnirea spermatozoidului cu ovulul, fecundaia , deci concepia. Contracepia poate fi realizat pe mai multe ci. Contracepia hormonal Prezena n circulaia sanguin a unei cantiti constante de hormoni steroizi sexuali, estrogeni i progestative n combinaie sau numai progestative reduce eliberarea central de hormoni gonadotropi scznd astfel producia de FSH i LH. Astfel nu se va mai produce peak-ul mediociclic de FSH i deci nu se va mai realiza ovul ai a. Concomitent, endometrul nu va mai avea modificrile fiziologice ciclice cunoscute rmnnd ntr-un stadiu precoce de dezvoltare, subire i fr glande fiind impropriu nidaiei. n plus, existena constant n circulaie a progestativului va face c la nivelul glerei cervicale s nu se mai produc modificrile induse de faza estrogenica a ciclului, glera rmnnd dens i vscoas sub efect progesteronic. Astfel glera va impiedica accesul n canalul cervical a microbilor i a spermatozoizilor. Contracepia prin Dispozitivui intrauterin (sau steriiet) Dispozitivele intrauterine - DIU sunt piese mici de mas plastic neutr chimic care introduse n cavitatea uterin produc n intimitatea mediului intrauterin modificri multiple care l vor face ostil spermatozoizilor sau unui eventual ou care ar ncerca s nideze. Aceste modificri ale mediului intrauterin sunt amplificate de adugarea la steriiet a unei spirale metalice, de obicei din cupru. Contracepia prin metode de barier Metodele de barier, masculine sau feminine realizeaz o barier mecanic, chimic sau mixt care mpiedic accesul spermatozoizilor n cavitatea uterin, mpiedicnd fecundaia. Contracepia prin metode naturaie Aceste metode caut s realizeze contracepia dirijnd contactele sexuale n perioadele de infertilitate fiziologic ale femeii, nefolosind nici un fel de substane chimice sau dispozitive.
556 Ginecologia
Sterilizarea mascuiin i feminin n momentul n care cuplul consider c are copii suficieni poate apela voluntar la limitarea capacitii de reproducere prin sterilizare, care se poate face att femeii ct i brbatului pe cale chirurgical sau nechirurgical. Aprecierea eficienei metodelor contraceptive Pentru aprecierea eficienei metodelor contraceptive cel mai utilizat este indicele PearI care reprezint practic rata de eec a acestora prin numrul de sarcini survenite n timpul folosirii unei metode contraceptive de ctre 100 de femei timp de 12 luni. Astfel se consider indicele PearI pentru: - contracepia hormonal - 0,5 - 1; - contracepia prin sterilet - 0,5 - 2; - metode de barier - 3 - 20; - metode naturale - 1 - 20; - sterilizarea - 0,5. A. Contracepia hormonal Contracepia hormonal se poate realiza pe dou ci: a. Contracepia oral; b. Contracepia hormonal injectabil, de lung durat. a. Contracepia orai iiormonai Aceasta se poate realiza folosind n preparatul contraceptiv asocierea n tablete ntre estrogeni i progestative - Contracepie Oral Combinat - COC sau folosind tablete care conin numai progestative - Progestin Oniy Pills - POP. Contracepia Oral Combinat. Folosete asocierea ntre un estrogen, de regul etinil-estradiolul i un progestativ. Deoarece progesteronul natural nu are efecte terapeutice administrat pe cale oral s-au sintetizat o grup de preparate plecnd de la testosteron - 19 norprogesteronicele dintre care cel mai folosit este Levonorgestrelui sau de la 17 alfa hidroxi progesteron dintre care cel mai cunoscut este Medroxiprogesteronul i care sunt cunoscute sub numele generic de progestative. n ce privete preparatele pentru COC, tendina productorilor de medicamente este de a folosi micro-dozarea, adic doza minim eficace de hormon. Aici se nscrie binecunoscutul preparat al casei Schering, Microgynon care conine 35 de micrograme de etinil-estradiol i 150 de micrograme de levonorgestrel. Cu trecerea timpului au fost sintetizate progestative noi - este vorba de cyproteron-acetat folosit n preparatul Diane i Diane 35 care conin 50 de micrograme de etinilestradiol -i- 2 mg de cyproteronn respectiv 35 micrograme de etinil - estradiol i 2 mg cyproteron. n anul 1999 au fost lansate pe pia dou noi preparate micro-dozate care cuprind n compoziie numai 20 de micro-grame de etinil - estradiol. Este vorba despre preparatul Logest al casei Schering care are ca progestativ Gestodenul i despre preparatul Mercilon al casei Organon care are drept progestativ Desogestrelul.
Ginecologia 557
COC pot fi mprite dup cantitatea de hormon pe tablet n: - mono dozate, care au aceeai cantitate de hormoni n fiecare tablet. Acesta este cel mai frecvent folosit tip de COC. - secveniale, care imit profilul hormonal al ciclului menstrual avnd n primele tablete mai mult estrogen i n celelalte mai mult progestativ/ dar care dau sngerri intermenstruale motiv pentru care sunt puin folosite. - fazice, care au la nceput mai mult estrogen dect progestativ, apoi progestativul crete cantitativ, iar n faza a 3-a scade mult concentraia de estrogen, crescnd progestativul. Acest tip de COC se mai numesc i trifazice. * Modul de prezentare - tabletele sunt prezentate pe plachete cu 21 sau 28 de tablete. Plachetele cu 28 tablete conin ultimele 7 tablete, inactive, fr hormoni, coninnd de obicei placebo, fumarat fieros i glucoza sau fructoza, rolul lor fiind de a ntri reflexul de a lua tableta n fiecare zi. * POP - aceste tablete care conin numai progestativ sunt tabletate n alte cantiti dect 21 sau 28, de obicei 35, deoarece ele se iau fr ntrerupere, fr pauza de 7 zile. * Indicaiile contraceptivelor orale Contraceptivele orale combinate (COC) sunt o opiune atractiv prin faptul c nu interfereaz cu actul sexual i pot fi folosite fr supraveghere medical. n principiu, ele sunt indicate: - femeilor tinere active sexual; - cuplurilor care doresc evitarea sarcinii nedorite; - n cazul n care este necesar o contracepie de scurt durat; - luzelor care nu alpteaz; - imediat dup avort; - n caz de acnee, n dismenoree accentuat; - n chist ovarian; - n caz de antecedente familiare de cancer ovarian. * Indicaii mai particulare suuX necesare la preparatele POP, care sunt indicate: - femeilor care alpteaz deoarece nu au efect negativ asupra lactaiei; - femeilor ncepnd din decada a 4-a de vrst; - femeilor care nu pot folosi estrogeni din diverse motive medicale. * Contraindicaiile COC 1. Contraindicaii absolute: - boli cardio i cerebrovasculare i migrene severe; - stri cu risc crescut de tromboz; - cardiopatii vaivulare; - suferine ale ficatului sau hepatita acut n trecutul apropiat; - cancere ale sferei genitale; - sngerri genitale de etiologie neprecizat; - sarcin sau suspiciune de sarcin; - hipertensiunea arterial cu valori mai mari de 140/90 mmHg la 8 consultaii succesive.
558 Ginecologia
2. Contraindicaii relative: facori de risc cardiovasculari: marile fumtoare (> 15 tigari/zi), hipertensiune sub tratament, vrsta naintat i fumtoare, obezitate, diabet, antecedente familiale cu accidente vasculare cerebrale sau infarct la vrste tinere; hiperprolactinemie; oligomenoree; cu 4 sptmni nainte de o intervenie chirurgical i la mai puin de 2 sptmni dup o intervenie chirurgical, mai ales dac este urmat de o imobilizare; la femei cu activitate sexual redus; folosirea medicamentelor care pot interfera cu contraceptivul oral. * Efecte secundare Folosirea CO este ngreunat de exagerarea practicat n mod curent de celelalte specialiti medicale. Frica de efectele secundare ale contraceptivelor este cauzat de rezultatele unor statistici ample i retrospective efectuate pe loturi de paciente care foloseau contraceptivele din primele generaii care conineau cantiti mari de hormoni. n principiu, folosirea COC afecteaz metabolismul glucidic, producnd n mod obinuit un hiperinsulinism care se datorete n mod obinuit faptului c hormonii steroizi sexuali ocup mare parte dintre receptorii de insulina periferici, situaie tranzitorie care nu duce n mod obinuit la apariia unui diabet. De asemenea, preparatele microdozate din ultimele generaii au efecte minime asupra pacientelor diabetice i pot fi folosite fr pericol, sub supraveghere medical. 1. Efecte secundare certe au asupra metabolismului lipidic n care sub efectul componentei progesteronice din COC are loc o reducere la nivelul lipidelor dense, reducnd astfel protecia antiaterogen. Acest efect secundar este compensat prin reducerea dozei de hormoni n preparatele microdozate. De asemenea, folosirea COC produce o stare asemntoare cu cea din sarcin, favoriznd creterea coagulrii, efect cu risc tromboembolic la marile fumtoare, la sedentare supraponderale i obeze, hipertensive, diabetice peste 50 de ani, ia femei cu nivelul colesterolului i al lipidelor crescut. Folosirea COC este fcut responsabil de creterea de ase ori a incidenei trombozelor cerebrale, de o uoar cretere a tensiunii arteriale, dar numai 2,5% prezint hipertensiune clinic. Mult controversat este efectul carcinogenetic frecvent afirmat dar nedovedit cert de nici un studiu statistic. n principiu, folosirea contraceptivelor orale ofer protecie mpotriva cancerului de endometru, a celui ovarian care este cu att mai evident cu ct contraceptivele sunt folosite de la vrste tinere i n perioade ct mai ndelungate. Acest efect protectiv rmne evident nc muli ani dup ntreruperea tratamentului. Mult discutat este efectul teratogenetic care ns, dup studii ample s-a dovedit a fi acelai ca i la femeile care nu folosesc contraceptive - 7 la 100.000 de sarcini. 2. Efecte necontraceptive. Practica arat c folosirea CO are mai multe efecte benefice pentru starea de sntate a pacientelor, ceea ce face ca ele s fie folosite i n tratamentul unor afeciuni. Folosirea COC reduce durerile premenstruale i durerile de ovulaie, reduc cu 40% pierderea de snge menstrual, scade incidena chistelorovariene, reduce simptomele premenstruale, reduce frecvena bolii inflamatorii pelviene i a sarcinii extrauterine.
li
Ginecologia 559
* Modul de folosire a COC n principiu, administrarea tabletelor contraceptive ncepe cu prima zi a ciclului menstrual, la menstruaie. Tabletele se administreaz zilnic, iar dup epuizarea celor 21 de tablete se face o pauz de 7 zile n care n mod obinuit la 4 zile dup ntreruperea tratamentului se declaneaz sngerarea menstrual. n ziua a 7-a se ncepe administrarea plachetei urmtoare de contraceptiv, ncepnd cu tableta nr.l. n situaii speciale, n care femeia nu-i poate asigura condiiile optime solicitate de apariia menstruaiei, declanarea acesteia poate fi manevrat prin administrarea fr ntrerupere a tabletelor contraceptive. Menstruaia va putea fi declanat prin ntreruperea tratamentului contraceptiv, fr complicaii i efecte secundare deosebite. Mai exist o modalitate de administrare mult folosit de femeile tinere a cror activitate sexual se concentreaz din anumite motive n perioadele de week-end. n aceast situaie, nceperea tratamentului contraceptiv se va face ntr-o zi de vineri, peste 21 de zile cnd trebuie fcut pauza n administrarea tabletelor, va fi tot vineri, iar fluxul menstrual se declaneaz la 4 zile dup ntreruperea tratamentului, reuim astfel s evitm coincidena ntre menstruaii i week-end. La preparatele care au 28 de tablete pe plachet, trecerea la placheta urmtoare se face fr pauza de 7 zile, ultimele 7 tablete neavnd n compoziia lor hormoni. n cazul folosirii tabletelor POP tratamentul se ncepe tot n prima zi de menstruaie, cu precizarea c aceste tablete se iau fr ntrerupere i trebuiesc luate la or fix, ntrzierea cu peste 2 ore n administrarea tabletelor fcnd ca glera cervical s se lichefieze, iar efectul contraceptiv s dispar. De aceea, este bine ca tabletele s fie administrate la ora micului dejun asigurnd o bun protecie contraceptiv n a doua jumtate a zilei.
* Incidente n folosirea COC Aceste situaii apar de obicei cnd pacienta uit s ia la timp tabletele. Astfel: dac este omis o tablet, aceasta va fi administrat n momentul cnd pacienta realizeaz omisiunea, tableta zilei respective fiind luat la ora obinuit. Dac sunt omise dou tablete, acestea se administreaz n ziua a treia, iar la ora obinuit se vor mai administra dou tablete. Dac sunt omise trei tablete sau mai multe, atunci se nceteaz administrarea contraceptivului, ateptndu-se declanarea menstruaiei, folosirea contraceptivului fiind reluat din prima zi de menstruaie. b. Contracepia hormonal injectabil, de lung durat Acest tip de contracepie, se efectueaz practic prin: preparate injectabile lunar sau trimestrial, implante subdermice, inele vaginale cu hormoni i sterilete cu progestative. n principiu, substanele active folosite sunt numai progestative. Preparate injectabile Aceste preparate au la baz medroxi progesteronul acetat depozit (MPAD) sau nor-ethisteronul - enanthat (NET-EN). Ambele grupe de preparate se administreaz n ziua a 5-a de ciclu, n doz de 150 mg. pentru MPAD i 200 mg. pentru NET-EN.
560 Ginecologia
* Indicaii: aceste preparate sunt recomandate de obicei n situaii n care pacientele nu suport COC sau prezint un factor de risc. Astfel, ele sunt folosite la femeile peste 35 de ani, la cele care alpteaz sau n situaii cnd progestativul are un efect benefic cum ar fi n situaia sindromului algic premenstrual la fete tinere i n premenopauz. * Contraindicaii: - absolute: sarcin sau suspiciune de sarcin, sngerri uterine de cauz nediagnosticat, cancere de sn, sau cancere genitale, boli acute sau cronice ale ficatului, tromboze arteriale. - relative sunt reprezentate de perioada imediat dup natere, fiind necesar un interval liber de 4-6 sptmni, diabet, hiperlipidemii sau dislipidemie, hipertensiune arterial preexistent, obezitate marcat. Preparatele injectabile lunar sunt foarte populare deoarece nu duc la dispariia menstruaiei. Combinaiile folosite sunt multiple, de exemplu: MPAD 25 mg, Estradiol cypionat 5 mg (Cyclofem) sau NET-EN 50 mg i estradiol valerat 5 mg. (HRP102 sau Mesigyna). Aceste preparate se administreaz n ziua a 5-a a ciclului menstrual. Preparatele injectabile trimestrial. Dup substana activ folosit ele pot fi pe baz de MPAD sau NET-EN. Preparate cu MPAD: a fcut carier produsul Depo-Provera care conine 150 de mg de substan activ care sunt injectate o dat la 12 sptmni (90 de zile). Preparate cu NET-EN: cel mai cunoscut este Noristerat, care conine 200 mg de substan activ i care, dup ce este administrat primele 2 doze la 8 sptmni, se administreaz la 12 sptmni. Cele mai frecvente efecte secundare ale preparatelor injectabile sunt n primul rnd cele progesteronice - cretere n greutate, pigmentarea feei, galactoree, cefalee, depresii, ameeli. De regul folosirea preparatelor cu injectare trimestrial produce disparita menstruaiei, dup 2-3 doze, fenomen care face ca multe paciente s renune la acest tip de contracepie. Implantele subdermice Sunt n principiu mici rezervoare confecionate din silastic, o mas plastic poroas, n numr de 6 la preparatul Norplant, sau unic la preparatul Implanon. Marele avantaj al acestor preparate este faptul c elibereaz o cantitate constant de hormoni, asigurnd o contracepie de lung durat, de 5 ani, respectiv 3 ani. Substana activ este reprezentat de Levonorgestrel n preparatul Norplant i de Ceto-desogestrel n preparatul Implanon. Ele se introduc subcutanat de obicei pe faa intern a braului, deasupra articulaiei cotului, folosind un trocar special. Efectele secundare sunt aceleai ca la preparatele injectabile. Inele vaginale cu hormoni Sunt de fapt, nite inele cofecionate de obicei din silastic cu diametrul de 6 cm, care conin n interior substan activ care poate fi: Levonorgestrel, progesteron
Ginecologia 561
natural sau estroprogestative. Inelele cu progestative se pstrez n vagin timp de trei luni, putnd fi pstrate dup ce pacienta se obinuiete cu ele, chiar i n timpul contactului sexual. Inelele cu estroprogestative se scot din vagin la trei sptmni pentru o sptmn, pentru a permite apariia menstruaiei. B. Contracepia prin Dispozitivul Intrauterin (sau Steriletul) Aceast metod contraceptiv este cea mai popular n Romnia i n special n Transilvania. Pe plan mondial dispozitivul intrauterin (DIU) a fcut carier dup 1950, iar dup 1960, a devenit o prezen constant n practica Planificrii familiale. * Modul de aciune: acesta este complex, i nc nu pe deplin lmurit. n principiu, au loc modificri morfologice ale endometrului, datorite unei reacii de corp strin manifestat prin modificri asemntoare n reacia inflamatorie-edem, infiltraie leucocitar cu multe mononucleare i macrofage, modificri biochimice care duc la schimbarea caracteristicilor fluidului intrauterin mai evident la steriletele care conin i metal sau hormoni. Astfel, se modific activitatea enzimelor din endometru, metabolismul glicogenului i rspunsul endometrului la estrogeni. Mai au loc modificri induse de prostaglandine i de substanele similare lor, avnd efect luteolitic i afectnd metabolismul spermatozoizilor sau al unui eventual ou. Evoluia modelelor de sterilete cunoate dou perioade distincte: - steriletele nemedicate, inerte confecionate din polietilena neutr, avnd form de spiral sau inel; - steriletele active, medicate, la care pe lng polietilen se mai folosete un metal, de regul cupru. Forma lor este sub form de T sau alte forme derivate diferite de la un model la altul. Denumirea prescurtat a modelelor de sterilet conine practic toate informaiile legate de acesta.TCu-220, nseamn un sterilet n form de T care are ca metal activ cuprul, cu o suprafa de 220 mm^. Steriletul poate fi aplicat la interval deci imediat dup menstruaie sau n cursul acesteia, dup avort sau dup natere. n principiu, steriletul este metoda contraceptiv aplicat la femeile care au o natere i mai puin la nulipare. * Contraindicaii: Sarcin sau suspiciunea de sarcin, sngerri genitale de cauze neprecizate, neoplasm de corp uterin, boala inflamatorie pelvian, infecii genitale, boli cardiace valvulare, uter cu malformaii. * Complicaiiie folosirii steriietuiui: perforarea uterului la introducerea lui. reactivarea bolii inflamatorii pelviene, sarcina extrauterin, sarcina endouterin. * Tehnica introducerii steriietuiui: Depinde de tipul de sterilet. La un sterilet standard de tipul T, se folosete un tub aplicator, n care se introduce braul vertical al T-ului, iar dac braele orizontale nu sunt elastice se introduc i acestea n tubul aplicator. Dispozitivul mai are o parte care joac rolul unui piston de sering cu care steriletul va fi expulzat din tubul aplicator. Pentru aplicare, se vizualizeaz colul cu valvele, se prinde buza anterioar cu pensa de col, i se efectueaz histerometria. Pe tubul aplicator exist un cursor care va fi fixat la lungimea indicat de histerometru pentru a limita accesul tubului n cavitatea uterin. Tubul aplicator, care conine steriletul, va fi introdus cu blndee pn atingem fundul cavitii uterine. Cu tija
562 Ginecologia
mpingtoare, inut n loc, tubul aplicator va fi retras, elibernd steriletul n cavitate. Se retrage tija mpingtoare din tub, apoi se extrage cu grij tubul aplicatorului rmnnd pe loc firul de reper al steriletului, care va fi scurtat la 2 cm de col. Pacienta revine la control dup prima menstruaie, ocazie cu care dac firul de reper deranjeaz contactul sexual, va fi scurtat dup necesiti. C. Contracepia prin metode de barier Metodele de barier, pot fi mprite din punct de vedere didactic, n metode fizice, chimice, sau mixte, putnd fi masculine i feminine. * Metode de barier masculine Prezervativul. Ca metod contraceptiv, prezervativul a fost folosit prima dat n Roma Antic, fiind confecionat din vezica urinar de ap. El avea forma unui manon cilindric legat la unul din capete. Cariera mondial a prezervativelor ncepe dup inventarea tehnicii de vulcanizare a cauciucului la 1840. La ora actual, pentru economisirea cauciucului ca materie prim s-au inventat prezervativele non-latex confecionate din elastomeri sintetici, de regul poliuretan. Ca form, prezervativul este un manon cilindric nchis la un capt unde poate avea un mic rezervor pentru colectarea ejaculatului. La captul rmas deschis, are forma unui manon mai elastic care joac rol de fixare. Pentru aplicare, se scoate prezervativul din ambalaj dup verificarea prealabil a termenului de valabilitate, i se aeaz nederulat pe gland, dup care se deruleaz de-a lungul penisului pn la baz. Ulterior, el se retrage 0,5 cm dac nu are rezervor pentru ejaculat. Dup consumarea actului sexual, prezervativul se retrage de la baz spre vrf, colectnd tot ejaculatul. Precizm c dac contactele sexuale se repet, este necesar folosirea de fiecare dat a unui prezervativ nou. Avantajele folosirii prezervativului -nainte de toate el constituie cea mai eficient metod de protecie mpotriva bolilor cu transmisie sexual. Nu necesit reet pentru procurare, este ieftin, uor de folosit, i mrete durata ereciei. Dezavantajele sunt - interfereaz cu mersul spontan al actului sexual, ntrerupndu-l pentru momentul aplicrii lui. De asemenea, reduce sensibilitatea glandului la brbat, reducnd plcerea sexual, iar dac este confecionat din cauciuc, poate crea alergie sau jen prin friciune. Ca metod contraceptiv, prezervativul este mult folosit n lume, nainte de toate pentru protecia mpotriva bolilor venerice. Cea mai mare utilizatoare a prezervativelor n lume este Japonia, unde peste 60% dintre cupluri l folosesc. * Metode de barier feminine 1. Metode de barier mecanice a. Diafragmui vaginai. Acesta este o emisfer confecionat dintr-un material elastic similar cu cel folosit la prezervative, care este ntins pe un inel elastic. Dimensiunile diafragmelor vaginale, variaz de la 50 mm diametru, pn la 105 mm, msurile cele mai comune sunt ntre 65-80 mm. Diafragmui vaginai este o barier mecanic, obturnd vaginul fixndu-se cu marginea anterioar n spatele simfizei pubiene, iar cu marginea posterioar n fundul de sac vaginai posterior. Pentru sporirea
Ginecologia 563
eficienei sale, este bine s se foloseasc o pomad sau un gel spermicid, care se aplic pe ambele fee ale sale nainte de aplicare. Indicaii: Cnd femeia dorete o metod de contracepie de barier, cnd femeia nu poate sau nu vrea s foloseasc contracepia hormonal, sau ca metod alternativ pentru protecie contraceptiv de scurt durat. Contraindicaii: n cazul prolapsului genital care modific anatomia local sau n prezena unui cistocel sau rectocel. n caz de uter n retroversie, cnd fundul de sac vaginal posterior este redus, n caz de infecii urinare repetate, sau cnd femeia nu dorete s efectueze manopere cu degete n vagin. Avantajeie folosirii diafragmuiui vaginai: poate fi introdus naintea actului sexual, deci nu l ntrerupe, are puine efecte secundare, reduce riscul de afectare malign a colului, nu interfereaz cu lactaia. Dezavantaje i efecte secundare: necesit fixarea de ctre un personal calificat la primele aplicri, folosirea spermicidului poate crea senzaia de murdrie, nu protejeaz mpotriva SIDA, reduce sensibilitatea colului i poate produce infecii urinare prin comprimarea uretrei. Tehnic de folosire: Se comprim diafragmul ntre degete, pn ia forma unei scoici i apoi se introduce cu captul anterior n vagin pn n fundul de sac vaginal posterior, apoi se mpinge cu degetul marginea anterioar ct mai sus retrosinfizar. Pentru scoatere, se va retrage nti marginea anterioar. Dup folosire, diafragmul se spal cu ap cldu i un spun neutru, fiind ulterior uscat la temperatura camerei. Pentru conservare, nu se folosete talcul deoarece altereaz elasticitatea cauciucului. Din acest motiv, diafragmul poate fi pudrat cu amidon i va fi pstrat n cutia lui original.
b. Cupolele sau diafragmele cervicale. Diafragmele cervicale sunt o variant de dimensiuni mai reduse a diafragmuiui cervical care se aplic pe col. n principiu exist trei dimensiuni, mrimile fiind cresctoare din 5 n 5 mm. Ele acioneaz ca bariere mecanice i nu permit accesul spermatozoizilor n cavitate, eficiena lor contraceptiv putnd fi sporit prin folosirea unui spermicid. n momentul introducerii i fixrii sale pe suprafaa colului diafragmul relundu-i forma se va aspira fixnduse pe col. Indicaii: Diafragmele pot fi folosite ca metod de barier alternativ la diafragmul vaginal, de ctre femeile cu musculatura planeului pelvian slbit, care prezint prolaps sau cistorectocel. Contraindicair. Colul conic sau cu leziuni, colul cicatricial deformat, colul sus situat care nu poate fi atins cu degetele. Tehnica de folosire: nainte de introducere, se aplic un spermicid pe ambele fee ale cupolei cervicale, apoi acesta este introdus n vagin ntre index i police pn la col, unde este aplicat iar n momentul eliberrii dintre degete se va crea o aspiraie care l fixeaz de col. Pentru extragere, diafragmul va fi desprins de col i va fi extras cu indexul.
564 Ginecologia
c. Prezervativul feminin. Este o invenie a anilor notri i a aprut pe pia n 1992 fiind comercializat sub diverse nume- Femidom n Anglia, Reality n SUA, Femy n Spania. Modelul american Reality este confecionat dintr-o folie de poliuretan de 0,05 mm grosime, are 7,8 cm n diametru i 17 cm n lungime. El este practic similarul prezervativului masculin i este o metod de contracepie folosit de ctre femeile care doresc s aib control asupra contracepiei. Ca i tehnic de folosire, inelul superior se introduce n vagin la fel ca diafragmul vaginal ct mai sus, iar inelul extern se pstreaz lipit de vulv. Dup consumarea actului sexual prezervativul se retrage din vagin. Cu toat reclama comercial, acest dispozitiv contraceptiv nu a avut succesul scontat. 2. Metode de barier chimice (Substanele spermicide^ Ca definiie, spermicidele sunt substane de obicei tensioactive care imobilizeaz i distrug spermatozoizii. Cele mai folosite sunt cele care au ca substane active nonoxynolul, menfegolul i clorura de benzalkoniu. Dup tipul de substan folosit ca i vehicol spermicidele pot fi: - creme - care au substan activ liposolubil. - geluri - cu substan activ hidrosolubil. - supozitori vaginale - conin spermicidul nglobat n glicerina, gelatin sau cear. - tablete spumante, aerosoli (spume n spray) filme solubile. * Modul de aciune n principiu, aplicate n vagin naintea actului sexual spermicidele vor lubrefia vaginul, iar dup ejaculare substana vehicol va imobiliza sprmatozoizii, iar substana activ va altera membrana capului spermatozoidului, distrugndu-l. n principiu, dat fiind rata de eec ca i contraceptiv (20 i peste) spermicidele nu sunt indicate a fi folosite singure ci asociate metodelor de barier mecanice crora le mresc eficiena. * Modul de utilizare Pentru folosire, spermicidul va fi aplicat n vagin naintea contactului sexual innd cont c are nevoie de un interval de 10-15 minute pentru a se topi i omogeniza, ceea ce face s interfereze cu actul sexual. Pentru o eficien mai mare este bine ca spermicidele s fie folosite cu metodele de barier mecanice crescndu-le eficiena contraceptiv. 3. Metode de barier mixte, (buretele contraceptiv) Am denumit acest mijloc de contracepie, de barier mixt el fiind practic un dispozitiv ocluziv (mecanic) care este mbibat cu un spermicid (bariera chimic). Buretele contraceptiv ( modelul Today, SUA ) are forma unei plrii de ciuperc confecionat din poliuretan, cu diametrul de 6 cm care conine 1 g de nonoxynol 9. Este conceput pentru o singur utilizare; pentru folosire, se scoate din ambalaj, se umezete cu o lingur de ap i apoi se introduce n vagin, cu concavitatea spre col. Are avantajul ca poate fi introdus din vreme, fr a interfera cu mersul spontan al actului sexual, poate fi pstrat pe loc 24 de ore, indiferent de numrul contactelor sexuale. Pentru extragere, (aceasta se face la cel puin 6 ore dup ultimul contact
Ginecologia 565
sexual) buretele contraceptiv are o benti textil prins de margine; o dat extras, buretele nu se refolosete. * Eficiena contraceptiv n indici PearI este ntre 9 i 27. D. Metode naturale de contracepie. Aceste metode contraceptive au caracteristic faptul c nu folosesc nici un fel de substane sau dispozitive; majoritatea acestor metode asigur efectul contraceptiv prin dirijarea contactelor sexuale spre perioadele de infertilitate fiziologice ale femeii. Aceste metode sunt: 1. Coltul ntrerupt; 2. Metoda calendarului (Ogino - Knauss); 3. Metoda temperaturii bazale; 4. Metoda glerei cervicale ( Billings); 5. Metoda slmpto - termal; 6. Palparea colului uterin; 7. Controlul fertilitii prin alptare. 1. Coltul ntrerupt Metoda aceasta, una dintre cele mai vechi folosite, este amintit chiar i n Vechiul Testament i este una dintre puinele metode contraceptive acceptate de ctre biseric. n principiu, metoda const din finalizarea contactului sexual prin ejaculare n afara cilor genitale feminine; pentru a fi eficient necesit un bun antrenament al brbatului n a sesiza iminena ejaculrii. Este foarte popular n ara noastr, n special n Transilvania. Metoda este folosit curent i n Asia, Africa i America de Sud. * Eficiena contraceptiv depinde de abilitatea cuplului n a folosi metoda, rata de eec fiind relativ ridicat, ntre 10 i 20%. 2. Metoda calendarului A fost inventat de ctre Ogino i Knauss la 1930. Pentru nceput, se vor monitoriza ciclurile menstruale timp de 6-12 luni, nregistrnd ciclul cel mai scurt i ciclul cel mai lung; pentru a afla phma zi de ciclu probabil fertil vom scdea din numrul de zile al ciclului cel mai scurt cifra 20, iar pentru a afla ultima zi fertil, scdem din ciclul cel mai lung cifra 10. Astfel dac ciclul cel mai scurt este de 24 de zile, iar cel mai lung de 28 de zile, abstinena este recomandat ntre zilele 4 i 18. Metoda corespunde femeilor care au ciclurile regulate, dar perioada de abstinen este mare. * Eficiena contraceptiv este relativ cu o rat de eec de 9-28%. 3. Metoda temperaturii bazale La momentul ovulaiei, n locul foliculului ovarian se va dezvolta corpul galben secretor de progesteron.Progesteronul are un efect hipertermizant la nivelul hipofizei, ceea ce face ca temperatura bazal a femeii s creasc, fenomen care poate fi ilustrat pe nregistrarea acesteia prin trecerea temperaturii n ziua 14-a de ciclu peste 37 de grade, fiind numit defazaj termic.
566 Ginecologia
n scop contraceptiv, contactele sexuale sunt permise dup a 3-a zi de la momentul defazajului termic, ns nregistrarea TB nu poate da informaii despre fertilitate n restul ciclului. Aceast metod de contracepie poate fi folosit de femeile care au cicluri regulate i o via sexual care ie permite abstinena pn n ziua a 3a dup defazajul termic. * Eficiena contraceptiv Q metodei este ntre 6 si 10% indice Pearl. 4. Metoda glerei cervicale (Billings) Aceast metod de contracepie se bazeaz pe contientizarea de ctre femeie a modificrilor fiziologice la nivelul glerei cervicale. Pentru aceasta, n fiecare zi, pacienta va testa calitatea glerei cervicale, respectiv filana acesteia ntre degete sau ntre dou foi de hrtie igienic; imediat dup menstruaie glera va fi puin i vscoas, iar apoi, progresiv ea devine apoas i filant pentru ca, dup momentul ovulaiei s devin dens i puin. Perioadele fr secreii se definesc ca i ziie uscate, fiind considerate infertile, iar cele cu secreii abundente, zile umede sunt considerate fertile cu ct glera este mai mult i mai filant. Contactele sexuale vor fi dirijate spre zilele uscate, creterea secreiilor impunnd abstinena. Succesul metodei este limitat de faptul c multe femei au oroare de manevrarea zilnic a glerei cervicale i apoi i rata de eec de pn la 20% este relativ mare. 5. Metoda simpto-termal Este practic obinut prin asocierea metodei temperaturii bazale cu metoda glerei cervicale, reducnd perioada de abstinen pn la apariia secreiilor vaginale abundente i permind contactele sexuale din a treia zi dup momentul defazajului termic. 6. Pal prea colului uterin Aceast metod se bazeaz pe constatarea c imediat dup menstruaie, n perioada infertil colul poate fi atins fr dificultate cu degetul n vagin i are consisten cartilaginoas asemntoare cu a nasului. Cu ct ne apropiem de perioada fertil, colul se ramolete i ascensioneaz n vagin pentru ca apoi, dup ovulaie s devin n scurt timp din nou ferm i uor accesibil. 7. Controlul fertilitii prin alptare Se poate realiza datorit faptului c, n perioada n care mama alpteaz, stimularea mecanic a mamelonului de ctre nou-nscut menine un nivel nalt al secreiei de prolactina, care inhib ovulaia. Studii statistice ample arat c aceast protecie este redus de reducerea ritmului alptrii ca urmare a diversificrii alimentaiei i c efectul contraceptiv scade drastic dup luna a 4-a de alptare. E. Sterilizarea feminin l masculin n momentul n care partenerii dintr-un cuplu consider c au copii suficieni i c nu mai doresc alii pot s solicite limitarea capacitii lor de reproducere prin sterilizare.
Ginecologia 567
* Selecia pacienilor are o seam de reguli care trebuiesc respectate. Astfel cuplul trebuie s fie stabil, s aib cel puin doi copii i dac se poate de sexe diferite, cel mai mic copil s aib cel puin 2 ani, femeia s aib peste 30 de ani, ambii soi s fie de acord cu sterilizarea, sub semntur. De asemenea, cuplul trebuie s cunoasc toate metodele alternative de contracepie i s fi avut suficient timp de gndire nainte de a lua decizia. Partenerii trebuie s fie contieni c aceast metod de contracepie este definitiv, iar posibilitatea de reversibilitate este limitat. Sterilizarea se poate face att femeii ct i brbatului, pe cale chirurgical sau nechirurgical. a. Sterilizarea feminin l.Sterilizarea chirurgical Poate fi realizat: - n timpul interveniilor chirurgicale pe micul bazin, de tradiie la a doua seciune cezarian pentru a nu risca o ruptur uterin la o eventual a treia sarcin; - prin minilaparatomie, printr-o incizie de 2-3 cm; - pe cale celioscopic. * Sterilizarea prin minilaparatomie Minilaparatomia se poate efectua la interval, deci imediat post menstrual, dup efectuarea unui avort sau n a doua zi dup natere. n primele dou situaii vom efectua incizia suprapubian, iar post-partum incizia se va efectua sub ombilical. n cazul inciziei suprapubiene vom folosi un elevator cu care vom manevra uterul pentru a avea acces la trompe, rotind uterul pentru a aduce n plag succesiv cele dou coarne. Dup evidenierea trompei, aceasta se va lega la unirea treimii externe cu cea mijlocie (tehnica Pomeroy) pentru a nu intercepta artera utero-ovarian, ligatura ei putnd produce distrofie ovarian care pare a fi cauza temutei ngrri a pacientelor dup intervenie. n cazul sterilizrii post partum vom efectua incizia subombilical, paralel cu cicatricea ombilical pentru a avea acces la fundul uterului. Vom deplasa peretele ombilical care este relaxat, cu ajutorul valvelor introduse prin plaga de incizie, pn la nivelul cornului uterin drept i apoi stng evideniind trompa i ligaturnd-o dup metoda Pomeroy. Intervenia se poate face cu anestezie local, strat cu strat, sub protecie de mialgin i atropin sau n rahianestezie care d un confort operator maxim. * Sterilizarea pe cale celioscopic Folosind accesul celioscopic pentru vizualizarea trompelor, sterilizarea se poate face prin mai multe mijloace: 1. Ligatura Pomeroy cu ajutorul ansei de catgut (loop). 2. Diatermocoagulare cu cauterul electric urmat de secionarea trompei. 3. Aplicarea de clipuri sau agrafe. 4. Aplicarea de inele elastice (Yoon).
568 Ginecologia
II. Sterilizarea nechirurgical Se face transcervical folosind mijloace fizice sau chimice. Mijloacele fizice folosite sunt: diatermocoagularea electric a orificiilor intrauterine ale trompelor cu electrozi curbi, metoda oarb sau la vedere folosind histeroscopul. S-a mai experimentat crio-coagularea orificiilor tubare endouterine sau coagularea lor cu lichide fierbini aplicate local; au fost imaginate mai multe modele de dispozitive ocluzive introduse n trompe din uter sub control histeroscopic. S-au mai folosit polimeri cu solidificare in situ, introdui cu o sond aplicatoare sub control histeroscopic, care realizeaz obstrucie tubar. Mijloacele chimice sunt n principiu substane chimice care au efect sclerozant i care sunt introduse n uter prin col. Acestea au fost tetraciclin, pasta de fenolatebrin iar cea mai controversat este Quinacrina sau Mepacrinul dup nomenclatorul nostru, folosit n tratarea malariei. Am efectuat un studiu clinic n clinica noastr asupra sterilizrii cu Mepacrin pe 107 cazuri, cu o rat de eec de 2% i cu efecte secundare i complicaii minime. Metoda const n introducerea de dou ori, la un interval de o menstruaie, ntre zilele 8-15 ale ciclului menstrual a cte 252 de mg de Mepacrin i 36 de mg de Ibuprofen. Acestea se topesc dup 100 de minute, produc o necroz a endometrului, urmat de eliminarea acestuia. Ulterior se declaneaz o fibroz n bazala endometrului care va prinde n peste 50% dintre cazuri orificiile trompelor, obturndu-le. Protecia contraceptiv n celelalte 50% din cazuri este realizat prin metaplazia endometrului, care i pierde glandele, devenind pavimentos i impropriu nidaiei. b. Sterilizarea mascuiin La fel ca sterilizarea feminin, aceasta se poate face chirugical sau nechirurgical. I. Sterilizarea chirurgical Se relizeaz prin vasectomie, ligaturarea i secionarea canalului deferent, izolat din funiculul spermatic. Clasic, dup anestezia pielii scrotului prin infiltrare cu Xilin se practic o incizie prin care vom extrage funiculul spermatic; vom inciza tunica acestuia i vom evidenia canalul deferent, care este alb, sidefiu. Dup ce l vom lega n dou locuri vom efectua secionarea ntre ligaturi urmat de reintroducerea captului proximal n funiculul spermatic, urmat de refacerea tunicilor sale. Manopera se repet i de cealalt parte. Aceast metod are mai multe variante de tehnic, dintre care o amintim pe cea cu o incizie median prin care se efectueaz secionarea ambelor deferente i pe cea fr bisturiu a specialitilor chinezi. Ultima metod folosete ca instrument specific o pens cu vrfurile foarte ascuite, cu ajutorul creia se practic o puncie a peretelui scrotal n locul inciziei. Pensa, care se poate bloca deschis permite accesul la funiculul spermatic, iar dup terminarea manoperei se extrage lsnd n loc un punct care nu necesit sutur. II. Sterilizarea nechirurgical Studiile n acest domeniu s-au fcut cu substane sclerozante- past de fenol atebrin injectat n canalul deferent, cu substane care polimerizeaz in vivo - metil ciano acrilat sau cu dispozitive ocluzive introduse n canalul deferent printr-o mic incizie. * Eficiena contraceptiv a sterilizrii este deosebit de bun, eecurile fiind sub 1% i se datoresc repermeabilizarilor spontane.
Ginecologia 569
* Posibiliti de repermeabiiizare. Statistica arat c, orict de bine vom seleciona pacienii, vom avea solicitri de repermeabiiizare n jur de 1-3% dintre cazuri. Refacerea continuitii trompelor sau a canalelor deferente are o rat de succes de sub 50% dintre cazuri. Contracepia de urgen Se definete ca totalitatea metodelor prin care se poate preveni sarcina, n situaia unui contact sexual neprotejat contraceptiv n perioada fertil, sau n cazul unui incest sau viol. Acest deziderat se poate realiza prin folosirea de tablete contraceptive, a steriletului sau a antiprogesteronicelor. Folosirea contraceptivelor orale 1. Contraceptive orale combinate: facem calculul dozei de levonorgestrel ca s ajungem la 1000 de micrograme, iar doza o mprim n dou prize care se administreaz n intervalul a 72 de ore de la contactul sexual, la 12 ore interval. Calculul este simplu - cu Microgynon de exemplu, care are 150 micrograme de Lng vom folosi doza total de 8 tablete n 2 prize de cate 4. 2. Contraceptive orale numai cu progesteron: calculul se face la fel, excepie fcnd preparatele special concepute n acest scop, de exemplu preparatul Postinor al casei Richter. Acesta conine 750 de micrograme de Lng / tablet, doza necesar realizndu-se din 2 tablete. * Mecanismul de aciune: nu este pe deplin lmurit, dar se consider c previne ovulaia, fecundaia i mpiedic nidaia. * Eficiena contraceptiv: dac preparatele medicamentoase sunt folosite corect, rata de eec a metodei este de pn la 2%. * Contraindicaii: acestea se reduc la sarcina deja instalat. Indiferent de coninutul i de tipul hormonilor folosii, contraindicaiile clasice la COC sau POP nu se aplic, dat fiind doza redus i repetarea ei numai o dat. * Efecte secundare: sunt reprezentate de greuri, vrsturi i tulburri de ritm menstrual, menstruaia debutnd mai precoce. n general, fenomenele digestive nu dureaz peste 24 de ore, dar dac se produc vrsturi la mai puin de 2 ore de la ingestia tabletelor, doza va trebui repetat. Pentru a evita aceste fenomene se poate asocia administrarea de lapte sau un aliment uor naintea tabletelor sau administrarea lor la culcare seara. Steriletul Se poate obine protecie contraceptiv de urgen prin aplicarea unui sterilet la cel mult 5 zile dup contactul sexual neprotejat. Dup prima menstruaie se va evalua oportunitatea folosirii n continuare a steriletului ca mijloc contraceptiv. Antiprogesteronicele Este vorba n principiu de RU 486 sau mifepriston. Efectul su contraceptiv se bazeaz pe efectul su de a bloca receptorii de progesteron, anulnd efectul acestuia. Se folosete o doz unic de 600 mg, administrat la cel trziu 72 de ore de la contactul sexual.
570 Ginecologia
Stamatian $i colaooratom
BIBLIOGRAFIE
SELECTIVA
ADDIS MRIA FILIPPA, RAPPELLI PAOLA, PINTO DE ANDRADE ANA MRIA, MADEIRA RITA PATIMA, COLOMBO MM, CAPPUCCINELLI P, FIORI PL. Identification of Triohonnonas vaginalis -actinin as the most common immunogen recognized by sera of women exposed to the prsite. J Infect Dis 1999; 180: 1727-1730 ADDIS MRIA FILIPPA, RAPPELLI PAOLA, FIORI PL. Host and tissue specificity of Trichomonas vaginalis is not mediated by its knovi/n adhesion proteins. Infect Immun 2000; 68: 4358-4360 ASKIENAZY-ELBHAR MYRIAM Flore vaginale et infections genitales.Validite de deux marqueurs: pH vaginal et score de le flore. Gynecol Obstet Fertil 2000; 28: 502+508 BAYOT DOMINIQUE- "Schemas de consultation en gynecologie", Ed. Prodim, Paris, 1989. BNCEANU G., BNCEANU M. - "Ghid practic de histeroscopie", Ed. Medical, Bucureti, 1998. BENSON R. C. - "Manuale di Ostetricia e Ginecologia", Ed. Piccin, Padova, 1986. BEREK J. S., ADASHI E. Y., HILLARD P. A. "Novak's Gynecology", Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996. BIRKHAUSER M. H., ROZENBAUM H. - "Menopause", Ed. Eska, Montreux, 1996. CALLEN P. W. - "Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology", Ed. W. B. Saunders Company, Phila delphia, 1994. CANDIANI G. B., DANESINO V., GASTALDI A. "La clinica ostetrica e ginecologica - Ginecologia", Ed. Masson, Milano, 1992. CARABIAS J., FONT - SASTRE JR., BONILLA MUSOLES F., PELUCER A. - "Atlas de histeroscopia", Ed. Jims, Barcelona, 1985 CHIOVSCHI.I. - "Obstetrica Ginecologie Patologia ginecologic". Voi. III, Lito U.M.F.T, Timioara, 1998. COLIN C. - "Les indicatios therapeutiques en senologie", Ed. Parke- Davis, Bruxelles, 1986. DONNEZ J. - "Gynecologie", Ed. Centre d'lmpression Benevole, Saint-Luc, 1 9 8 8 - 1 9 8 9 . DONNEZ J. - " 0 0 2 Laser in gynecology - Intraepithelial neoplasia, Infertility, Endometriosis", Ed. NauweIaerts Printing S.A., Louvain. DONNEZ J. - "Laser operative laparoscopy and hysteroscopy", Ed. NauweIaerts Printing, Louvain, 1989. DUBUISSON J. B., CHAPRON C, BOUQUET DE JOLINIERE J. - "Les fibromes uterins", Ed. Arnette, Paris, 1994. EVERS J. L. H., HEINEMAN M. J. - "Gynaecology -Aclinical atlas", Ed. Organon. GRIGORE T.. CERNEA N. - "Patologia uterului", Ed. Info, Craiova. 1998.
GYRAUD J. R., BREMOND A., ROTTEN D. "Gynecologie". Ed. Masson, Paris, 1993. GRUYTER W. - "Dizionario Pschyrembel di Ginecologia ed Ostetricia", Ed. Walter de Gruyter & Co., Berlin, 1990. HERBST A. L, MISHELL D. R. JR., STENCHEVER M. A. -" Comprehensive gynecology", Ed. MosbyYear Book, St. Louis, 1992. LANSAC J., LECOMTE P. - "Gynecologie pour le practicien", Ed. Simep, Lyon, 1 9 8 1 . LECART C. - "Gynecologie", Ed. Centre d'lmpression Benevole, Saint-Luc, 1 9 8 8 - 1 9 8 9 . PAPIERNIK E., ROZENBAUM H., BELAISCH ALLART J. - "Gynecologie", Ed. Flammarion Medecine Sciences, Paris, 1990. PREDA GH. - "Boala inflamatorie pelvin". Revista Obstatrica i Ginecologia, Voi. XLV, Nr. 1, pag. 4 1 - 44, 1997. RDULESCU C. - "Ginecologie", Voi. II, Ed. Medical, Bucureti, 1995. RUSU O. - "Propedeutica ginecologice obstetrical-Ginecologia", Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1974. SCOTT J. R., DiSAIA PH. J., HAMMOND C. B., SPELLACY W. N. - "Danforth's Obstetrics and Gyne cology", Ed. J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1990. SELLORS J, MAHONY J, GOLDSMITH C, RATH DARLYNE, MANDER R, HUNTER B, TAYLOR C, GROVES D, RICHARDSON H, CHERNESKY M. The accuracy of clinical findings and laparoscopy in pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1 9 9 1 ; 164: 113-120 SEMM K. - "Endoscopic abdominal surgery", Ed. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1987. SNOECK R, DECLERCQ E. Treatment of herpes simplex virus infections. Infect Med 1999; 16: 249265 THOMAS K. - "Gynecologie - Obstetrique", Ed. Centre d'lmpression Benevole, Saint-Luc, 1988 1989. TOURRIS H., HENRION R., DELECOUR M. "Gynecologie et Obstetrique", Ed. Masson, Paris, 1984. URCA A., TRU E., MERFU I., SIMU G., RO MAN I. - "Patologia colului uterin", Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1 9 7 1 . VRTEJ P. Ginecologie, Ed. AII Educaional S.A., Bucureti 1997 WITKIN SS, LINHARES IAR, GIRALDO P, JEREMIAS J, LEDGER WJ. Individual immunity and susceptibitity to female genital tract infection. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 252- 256 WOODWARD CAROL, FISHER MA. Drug treat ment of common STD's: part II. Vaginal infections, pelvic inflammatory disease and genital warts. Am Fam Physician 60: 1716-1722; 1999.
Ginecologia
571
HEMORAGIILE GENITALE IN AFARA SARCINII MENORAGIILE, METRORAGIILE, MENO - METRORAGIILE
Obiective
* Cunoaterea principalelor cauze etiologice a hemoragiilor din perioada post pubertal; * Cunoaterea unor atitudini terapeutice n hemoragiile post pubertale; * Cunoaterea i ctigarea capacitii de a descrie succint cauzele metroragiilor din perioada de activitate genital; * Cunoaterea mecanismului i tratamentului metroragiilor funcionale; * Cunoaterea conduitei celei mai adecvate ntr-o metroragie din post menopauz.
Hemoragiile genitale fie c este vorba de meno- sau de metroragii necesit din partea medicului: * O examinare riguroas; * Un raionament permanent pentru a utiliza toate explorrile complementare pentru obinerea diagnosticului; * Aplicarea unui tratament, n afara urgenei, etiologic. Aspectul clinic este foarte diferit n funcie de vrsta pacientei, motiv pentru care afeciunea poate fi studiat n trei perioade distincte: - la pubertate; - n perioada de activitate genital; - la menopauz.
HEIVIORAGIILE GENITALE DIN PERIOADA DE ACTIVITATE GENITALA Anamnez Dup anameza general i cea ginecologice - obstetrical de baz se va stabili calendarul menstrual, fiind foarte important s se stabileasc cronologia pierderilor de snge. Va trebui s obinem date asupra vieii sexuale a pacientei i s eliminm posibilitatea existenei unei sarcini deranjate, vom culege date asupra metodelor contraceptive utilizate, uneori ele putnd fi cauz de hemoragie (antiovulatorii necorespunztoare, netolerarea unui sterilet). Un detaliu foarte important- stabilirea relaiei dintre sngerare i relaia sexual. Trebuie cutate simptome asociate: dureri abdominale, polakiurie, disurie, constipaie. Uneori anamnez poate releva tulburri de cuagulare: epistaxis, gingivoragii, odontoragii, etc. Va trebui s cunoatem numele medicamentelor pe care le utilizeaz pacienta, unele dintre ele putnd influena cuagularea i reglarea neuro - hormonal: opiacee, amphetamine, chiorpromazine, etc. i mai important este cunoaterea eventualei utilizri a unor produi hormonali.
Ginecologia 437

Stamatian Vol 2 Ginecologie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Stamatian Vol 2 Ginecologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cuprins volumul I l volumul li

43 49 52 53 59 60 61 66 71 77 80 84 88 90 94 97 107 109 115 121 122 123 125 129 132

IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV.

133 136 139 146

LACTAIA Ablactarea Afeciunile snului n luzie

XXIII. XXIV. XXV.

313 315 337 341 342 342 346

412 412 412 417 426

cliistice policfiistice stromale

maligne i funcie special

LIII. IV. LV.

FOAIA DE OBSERVAIE GINECOLOGIC SIMPTOMELE CARDINALE GINECOLOGICE

ciu ndelor rtholin

R g . 1 Inspecia regiunii vuivo - perineale.

a b c R g . 4 Examenul glerei cervicale. a. cristalizare incipient; b. cristalizare medie; c. cristalizare complet.

Citotestul Babe - Papanicolaou (vezi cancerul de col

STUDIUL MORFOLOGIC AL APARATULUI GENITAL

Fig. 12 a - uterul n seciune longitudinal b - uterul n seciune transversal Ginecologia 369

Fig. 15 Fibrom uterin subseros dezvoltat la nivelul peretelui posterior uterin

Aspecte ecografice tipice Fibromul uterin i;=

R g . 17 Imagine ecografic caracteristic a unui fibrom uterin

FIg. 18 Nodul submucos, hiperplazie de mucoas, hidrosalpinx asociat.

Fig. 19 Fibrom cu negrobioz i degenerescent chistic

Pies operatorie a cazului de la Fig. 21 b. Ginecologia 373

Fibrom uterin pe cale de acuare.

Fibrom uterin cu degenerescent liialin i multiple calcifieri.

Histerosalpingografie ecografic cu evidenierea unui nodul cavitar.

Histerosalpingografia ecografic. Se evideniaz o cavitate uterin mrit de volum i neregulat.

Fig. 27 - Chist ovarian stng - dimensiuni 70/80 mm.

Chist folicular. Ginecologia 375

Chist ovarian seros.

Fig. 30 Piesa operatorie a cazului din Fig. 29

Chist dermoid, se remarc structura nnixt.

Tumorile ovariene solide au aceleai proprieti ca i fibromul uterin.

Fig. 36 Formaiune hiperecogen ce destinde cavitatea uterin i a determinat i inematrometrie.

Fig. 38 378 Ginecologia

Hidrosalpinx stng se vizualizeaz cu claritate colecia tubar care este transonic.

Fig. 41 Abces al Douglas-ului, cazul a beneficiat de tratament chirurgical.

Fig. 42 Abces al Douglas-ului

uter hipoplazic dimensiune AP 30 mm, dimensiune longitudinal 50 mm.

Fig. 45 380 Ginecologia

Histerosalpingografie ecografic, cavitate normal.

Histerosalpingografie ecografic, uter septat.

Kelling Jacobeus P.F. Bosch Ruddock i Hope Palmer Cohen :

1902 1912 1936 1939 1946 1970

Fig. 52 Scurt istoric al laparoscopiei.

1. Faza diagnostic care este esenial ea permind alegerea procedurii terapeutice.

(Dup K. Semm 1984)

Flg.54 Imaginea laparoscopic a organelor genitale interne.

Fig. 56 Salpingectomie radical. Ginecologia 389

R g . 57 Tratamentul conservator al sarcinii ectopice

Fig. 58 Tratamentul hidrosalpinxului (Dup Donnez 1989)

* Chistectomia prin hidro - disecie

D. Chirurgia corpului uterin

(Dup K. Semm 1984)

Fig. 60 Sterilizare cu clam

Fig. 61 sterilizare laparoscopic prin electrocauterizare.

STUDIUL ECHILIBRULUI HORMONAL

2tUADECtCUr>^''' D Dureri abdominale Hemoragie Ltjeucoree T: Eventuale tratamente

1.5-3.2 2.9 ( 1 . 5 - 4 . 4 ) 0.5-2.5 2.8 ( 1 - 6)

I Dexametazon 3f7 ^zarea n r . 1

nainte de adm Inistrare 17 ceto A + E DHA Estroge n Pregn a n d i o 1 E. + Ea

Dup adm Inistrare 2 - 4 mg/24 h 1-2.5 nng/24h

3 - 6 mg/24h 2 - 3 mg/24h 0 .4ng/m 1