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TEMA 4 - Hgado

Es la vscera ms voluminosa del organismo. En recin nacidos ocupa 2/5 de la cavidad abdominal. Segrega bilis, realiza el metabolismo de las grasas y de los hidrocarburos, es un reservorio de sangre y acta como un rgano de defensa. Es de color pardo/rojizo y suele pesar entre 1500-2000 gramos. Mide 28 cm de longitud, 15 cm de ancho y 8 cm de grosor.

LOCALIZACIN ANATMICA
Est situado en la parte superior derecha de la cavidad abdominal ocupando casi todo el hipocondrio derecho, casi todo el epigastrio y parte del hipocondrio izquierdo. Es supramesoclico y se considera rgano toracoabdominal e intraperitoneal. Est revestido de peritoneo excepto una pequea rea triangular en la cara superior y posterosuperior. El receso subfrnico es una pequea rea entre el lbulo derecho o izquierdo con el diafragma donde se puede acumular lquido. Hay un receso subfrnico derecho y otro izquierdo

MORFOLOGA EXTERNA
El hgado tiene 2 caras y 1 borde: Cara diafragmtica. Es convexa y est relacionada con msculo y la parrilla costal. o Porcin o cara anterior. o Porcin o cara derecha. o Porcin o cara superior o Porcin o cara posterosuperior. Cara visceral o posteroinferior. Borde inferior.

CARA ANTERIOR
Tiene forma triangular, est formada por dos lbulos (derecho e izquierdo) delimitados o separados por el ligamento falciforme.

Toda ella est cubierta de peritoneo excepto donde las dos hojas del ligamento falciforme se ponen en contacto. De ah el ligamento falciforme va a la pared abdominal anterior y se contina hasta el ombligo por el ligamento redondo. Una gran parte de esta cara est en relacin con el diafragma y a travs de l, por la derecha con la pleura derecha, cartlagos y costillas.; y a travs del diafragma por el lado izquierdo se relaciona con los cartlagos costales 7 y 8. La porcin media de esta cara est por detrs de la apfisis xifoides del esternn y de la pared abdominal anterior.

CARA DERECHA
Tambin es convexa, est cubierta de peritoneo y est relacionada con el hemidiafragma derecho que lo separa de la pleura y pulmn derecho y de las costillas 6, 7 y 8.

CARA SUPERIOR
Esta pegada al diafragma. La cara superior es convexa. Contiene los lbulos derecho e izquierdo. Ambos separados por el ligamento falciforme. Las dos hojas del ligamento falciforme en la cara superior se abren y cada uno se llama ligamento coronario y van a delimitar un rea, el rea desnuda. En la zona correspondiente al lbulo izquierdo deja una suave huella el corazn a travs del frnico del diafragma (?) que se llama impresin cardiaca. Esta cara superior se acopla al diafragma pero est separada en parte de l por un receso de la cavidad peritoneal que se llama receso subfrnico. Se relaciona con la pleura diafragmtica derecha, la base del pulmn derecho, pericardio y porcin ventricular del corazn y en menor medida con la pleura izquierda y el pulmn izquierdo.

Se contina en un lmite definido con otra porcin de la cara diafragmtica del hgado, la cara posterosuperior o posterior.

CARA POSTERIOR O POSTEROSUPERIOR


Esta cara es ms amplia en la derecha que en la izquierda y en el lmite entre la regin de la parte ancha y la parte estrecha hay un surco donde se aloja la vena cava inferior. A la izquierda de la vena cava inferior se encuentra el lbulo caudado del hgado y el conducto venoso del hgado que se prolonga a la cara visceral del hgado. En la parte estrecha esta la impresin esofgica. En una zona prxima al surco de la vena cava inferior hay una ligera depresin correspondiente a la impresin suprarrenal derecha. Una parte de esta cara posterosuperior est desprovista de peritoneo y est unida al diafragma por tejido conectivo, se conoce como rea desnuda o pars affixa. Esta rea desnuda o pars affixa es un rea triangular limitada por dos hojas del ligamento coronario superior e inferior. Estas hojas se unen a la derecha y a la izquierda formando el ligamento triangular derecho e izquierdo.

Ligamentos:
Ligamento falciforme. Medio de unin del hgado a la pared anterior del abdomen. Separa el lbulo derecho e izquierdo. Se contina hacia la cara superior donde sus dos hojas se abren formando el ligamento coronario superior e inferior. Se continua hacia abajo hasta llegar al ombligo por el ligamento redondo Ligamentos coronarios. Se forman a partir del ligamento del falciforme. Unen el hgado al diafragma. Delimitan el rea desnuda de la cara posterosuperior del hgado. Ligamento triangular derecho. Se forma por la unin del ligamento coronario superior derecho y el ligamento coronario inferior derecho.

Ligamento triangular izquierdo. Se forma por la unin del ligamento coronario superior izquierdo y el ligamento coronario inferior izquierdo.

Resumen: unin pared abdominal anterior con el hgado a travs del ligamento falciforme; el ligamento falciforme se continua con ligamento coronario por arriba que une el hgado que el diafragma; el ligamento falciforme se continua hacia abajo por la cara visceral hasta el ombligo por el ligamento redondo. Los ligamentos triangular derecho e izquierdo tambin estn unidos al diafragma.

CARA INFERIOR O VISCERAL


Est separada de la cara diafragmtica por el borde inferior. Est mirando hacia abajo, en relacin con las vsceras de la cavidad abdominal. Para su estudio se dice que tiene forma de H. Dividida pro dos surcos longitudinales (derecho e izquierdo) y un surco transversal. Se dividen en segmentos: Segmento anterior izquierdo. Segmento posterior izquierdo. Segmento anterior derecho. Segmento posterior derecho. Segmento transversal.

Estos surcos o segmentos dividen al hgado en cuatro lbulos: Lbulo derecho. Lbulo izquierdo. Lbulo cuadrado. Lbulo caudado.

El surco transverso se corresponde con el hilio heptico. El surco longitudinal derecho es ms profundo que el izquierdo, y est formado por una fosa que est ms marcada en el segmento anterior derecho y en ella se aloja la vescula biliar. En el segmento anterior izquierdo se encuentra el ligamento redondo. El ligamento redondo es un recuerdo embrionario de la vena umbilical izquierda que se ha obliterado.

En el segmento posterior izquierdo encontramos el conducto de Arancio, que se corresponde con el primitivo seno venoso del embrin. El segmento transverso se corresponde con el hilio heptico donde encontramos: la vena porta, la arteria heptica propia, nervios y vasos linfticos y los conductos hepticos (recogen la bilis). El lbulo caudado del hgado presenta un tubrculo caudado que forma una especie de puente entre la vena cava inferior y la vena porta. En el lbulo caudado tambin encontramos el tubrculo papilar situado hacia la izquierda prximo al hilio heptico. El epipln menor se fija a nivel del hilio heptico y se contina a la derecha e izquierda abriendo para formar la continuidad de la hoja inferior del ligamento coronario. Tambin se fija a la vena cava y al conducto de Arancio, forma parte del rea desnuda. Hay varias impresiones de las vsceras en esta cara: Impresin duodenal. Prxima al surco longitudinal derecho, cerca de la vescula biliar. Impresin clica. En relacin con el colon y el ngulo clico derecho. En la parte ms anterior y derecha. Impresin renal. En relacin con rin derecho. Impresin suprarrenal. Impresin gstrica. Ocupando casi la totalidad de la parte izquierda. Impresin pilrica y duodeno-pancretica. A veces tambin en relacin con el colon transverso pero depende del estado de llenado de las vsceras.

METODOS DE FIJACIN DEL HIGADO Tejido conjuntivo denso que lo une al diafragma. La vena cava inferior a travs de las venas suprahepticas. Pliegues peritoneales. o Ligamento falciforme. o Ligamentos coronarios o Ligamentos triangulares. o Ligamento redondo. o Epipln menor. Une el hgado a otras vsceras como la primera porcin del duodeno o el estmago.

El hgado se divide en segmentos, cada divisin de la vena porta, de las venas hepticas, de la arteria heptica propia y del conducto heptico constituye un segmento. Los segmentos se encuentran unidos por tejido conectivo.

VASCULARIZACIN
Riego arterial
Se da por la arteria heptica propia, que es la continuacin de la heptica comn, que a su vez procede del tronco celiaco. Entra por el epipln menor. La arteria heptica propia da ramas como al arteria cstica, para la vescula biliar, y la arteria heptica derecha e izquierda

Retorno venoso
La sangre venosa que pasa por el hgado es el total de la sangre venosa del aparato digestivo subdiafragmtico. Esta recogida se hace a travs de la vena porta que se forma en la cara posterior del cuello del pncreas por la unin de la vena mesentrica superior (recoge la sangre de duodeno-pncreas, asas intestinales y colon) y la vena esplnica (recoge la sangre del estmago y bazo). La vena mesentrica inferior drena generalmente en la vena esplnica. La sangre sale del hgado a travs de las venas suprahepticas o hepticas, que drenan a su vez en la vena cava inferior.

Linftico
Los linfticos del hgado, el estmago, el bazo y el duodeno-pncreas drenan a los ganglios celiacos que drenan en el tronco celiaco, que drena al conducto intratorcico y llega al conducto linftico que est en el ngulo de Pirogoff izquierdo.

Inervacin

Inervacin parasimptica. Del tronco del encfalo salen nervios que van por el X par craneal o nervio vago. Al llegar al abdomen se incorporan a los troncos vagales (anterior y posterior), de los que salen ramas hepticas que forman el plexo heptico y llegan al hgado. Inervacin simptica. De los troncos simpticos que van de D5 a L2 salen los nervios esplcnicos mayor y menor, estos nervios llegan a los ganglios y plexos celacos del que salen ramas que llegan al plexo heptico para inervar simpticamente al hgado.

VAS DEL HGADO


Hay vas extrahepticas (son lo mismo que las vas biliares) y vas intrahepticas. Se encuentran en el compartimento supramesoclico y transportan al duodeno la bilis producida por el hgado, a su vez la almacenan y la modifican. El hgado fabrica bilis ininterrumpidamente pero no se vierte de forma continua al intestino, sino que se almacena y concentra en la vescula biliar. Cuando el alimento pasa por el duodeno, la bilis entra en l por accin de mecanismos musculares regulados por el sistema nervioso vegetativo, y por hormonas. Son intraperitoneales (recubiertas de peritoneo) y estn formadas por los conductos biliares derecho e izquierdo, el conducto heptico comn o principal, la vescula biliar, el conducto cstico y el conducto coldoco. Los conductos hepticos derecho e izquierdo salen del hgado a travs del hilio heptico. El conducto heptico derecho recoge la bilis del lbulo derecho. El conducto heptico izquierdo recoge la bilis del lbulo izquierdo, el lbulo caudado y cuadrado. Estos dos ltimos pertenecen embriolgicamente al lbulo izquierdo. Estos dos conductos se unen y forman el conducto heptico comn que desciende entre las dos hojas del epipln menor, por delante de la vena porta y a la derecha de la arteria heptica propia, y tras unos 3-4 cm recibe al conducto cstico, que viene desde la vescula biliar. A partir de este momento el conducto que transporta la bilis recibe el nombre de coldoco.

VESCULA BILIAR
Es intraperitoneal Est recubierta por el peritoneo visceral del hgado Se encuentra en la fosa cstica en el compartimento supramesoclico Tiene forma de saco o pera Su color es verdoso por la bilis que contiene Funcin: acta como reservorio de la bilis, adems de concentrarla Tiene aproximadamente 8-10 cm de longitud y de 3-4 cm de ancho.

Regiones de la vescula
1. Fondo: Es la extremidad ms anterior y ms abultada. Sobresale del borde inferior, por la parte anterior del hgado, formando en el borde una escotadura que recibe el nombre de escotadura cstica. El fondo se relaciona con el fondo posterior de la pared abdominal anterior y se encuentra por debajo del noveno cartlago costal derecho. Su cara posterior se relaciona con el colon transverso, pero esta relacin es variable (meso, colon, etc.). 2. Cuerpo: Se encuentra a continuacin. Es aplanado y est unido mediante tejido conectivo al hgado. Se dirige oblicuamente hacia arriba y hacia atrs. Su cara superior est en relacin con el hgado, y la cara inferior con el colon transverso. Por detrs de l se encuentra la primera porcin del duodeno. 3. Cuello: Se contina con el cuerpo. El cuello es estrecho, corto y retorcido, adems se contina con el conducto cstico. El conducto cstico es muy variable, presenta abolladuras muy visibles y comienza en la vescula biliar para terminar unindose al conducto heptico comn y formar el coldoco. Tiene unos 3 cm de largo. Forma un tringulo con el conducto heptico comn y el hgado, denominado hepatocstico, por donde discurre la arteria cstica. La vescula biliar se sita por delante de la vena porta. Los clculos de la vescula se pueden palpar, por eso es importante saber donde se encuentra en anatoma de superficie.

Coldoco
Tiene unos 6-8cm de largo y tiene 4 porciones: 1. Porcin supraduodenal: Es la primera porcin. Discurre por el borde libre del epipln menor y est por detrs de la arteria heptica propia 2. Porcin retroduodenal: Es la segunda porcin. El coldoco abandona el epipln menor y discurre por detrs de la primera porcin del duodeno, a la derecha de la

arteria gastroduodenal. (Si el coldoco discurre por el epipln menor, es intraperitoneal no? Pero pasa por detrs del duodeno, si el duodeno y el pncreas son rganos peritoneales porque abandona el epipln? Al estar pegado a la fascia de coalescencia tiene que buscar un camino por donde llegar. Se mete por el epipln y sale, pero se mete en el mesoduodeno y a travs de l, se hace secundariamente peritoneal). 3. Porcin retropancretica: Es la tercera porcin. Se dispone por detrs de la cabeza del pncreas, que presenta un canal que se aproxima a la segunda mitad del duodeno, a la vez que se separa de la vena porta. Se contina con la porcin terminal. 4. Porcin terminal: es la que penetra oblicuamente en la pared interna de la segunda porcin del duodeno, unindose con el conducto pancretico principal y formando la ampolla hepatopancretica o la ampolla de Vater. Juntos desembocan en la luz del duodeno formando la papila duodenal mayor. La terminacin del coldoco est rodeada de un conjunto de musculatura lisa formada por fibras circulares y espirales, que a su vez forman un complejo de esfnteres denominado complejo de Oddi. El complejo est formado por los msculos: esfnter del coldoco (rodea al coldoco), esfnter pancretico (rodea al conducto pancretico) y por el msculo esfnter comn intraduodenal (a la altura de la ampolla de Vater).

CONSIDERACIONES CLNICAS

Cirrosis heptica. Enfermedad en gran medida irreversible, se caracteriza por fibrosis difusa, regeneracin nodulillar parenquimatosa y alteracin de la

arquitectura heptica. La fibrosis progresiva interrumpe el flujo sanguneo portal (hipertensin portal), que se inicia en los sinusoides y las venas centrales. Las causas incluyen: hepatopata alcohlica (60-70%), hepatitis vrica (10%), enfermedades biliares (5-10%), hematocromatosis hereditaria (5%) y cirrosis criptognica (10-15%). En la cirrosis avanzada, las manifestaciones clnicas son ms evidentes. Es frecuente una historia de empeoramiento de la ictericia, coluria, heces claras y ascitis. Hipertensin portal. Es la resistencia al flujo sanguneo portal, que provoca un aumento de la presin venosa portal, puede producirse a travs de tres mecanismos principales; o Preheptico. Obstruccin del flujo sanguneo hacia el hgado. o Postheptico. Obstruccin del flujo sanguneo desde el hgado al corazn. o Intraheptico. Cirrosis u otras enfermedades hepticas. Las consecuencias clnicas incluyen: o Ascitis. Normalmente detectable cuando se acumulan 500 ml de liquido en el abdomen. o Formacin de derivaciones venosas portocava (shunts) a travs de anastomosis anatmicas. o Esplenomegalia congestiva. o Encefalopata heptica. Hepatitis vrica. La hepatitis viral, causada por uno de los cinco virus (virus de la hepatitis A a E), afecta al hgado e incluye infeccin aguda o crnica, o ambas, con lesin de hepatocitos, colestasis, necrosis, inflamacin del tracto portal y fibrosis. La infeccin crnica en estado terminal puede conducir a la cirrosis con prdida de hepatocitos, fibrosis y nodulillos regenerativos. Signos y sntomas frecuentes son la ictericia, fatiga, dolor abdominal, disminucin del apetito y nuseas; sin embargo, el 80% de los pacientes con infeccin por VHC no presenta signos ni sntomas. Colelitiasis. Clculos en las vas biliares.

RECESOS
Receso subfrnico derecho e izquierdo. Separan la cara diafragmtica del hgado del diafragma y se dividen en izquierdo y derecho por el ligamento falciforme, estructura derivada del mesenterio ventral del embrin. Receso hepatorrenal. Es una parte de la cavidad peritoneal situada a la derecha, entre el hgado y el rin derecho y glndula suprarrenal derecha.