1.

Insuficient renala acuta: Definitie : Este o suferinta renala grava, caracterizata prin suprimarea brusca a functiei renale [excretoare, metabolice si umorale], exprimata clinic prin hiperazotemie, oligurie sau anurie, cu evolutie catre coma uremica. Etiopatogenie: Cauzele sunt multiple si au localizare: prerenal [stari de soc]; renal [necroze tubulare acute]; postrenal [litiaza renala, tumori prostatice si stenozate]. Tablou clinic Primul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligoanuric [8-10 zile] si de faza de reluare a diurezei, nsotita la nceput de poliurie. Semnele clinice n primele stadii: > oboseala; > anorexie; > varsaturi; > halena amoniacala; > diaree; > respiratie Kiissmaul sau Cheyne-Stokes; > somnolenta; > agitatie; > coma.

Explorarile paraclinice evidentieaza: > acidoz > cresterea produsilor de putrefactie intestinala; > hiperpotasemie; > hipocalcemie; > hiperazotemie; > hiperglicemie. Pronostic: Depinde de durata insuficientei renale. Daca functia renala se restabileste catre a cincea - a sasea zi, bonavul se vindeca. Daca functia renala nu se restabileste rapid, apar tulburari biologice. Aplicate la timp, metodele de epurareextrarenal permit vindecarea definitiva, rinichii recuperndu-si n ntregime functiile. Tratament: Se adeseaza cauzei [socul hipovolemie, hemoragiile, deshidratarile, nlaturnd agentii toxici]. In perioada oligo-anurica se combate retentia azotata printr-un regim gluco-lipidic, care sa furnizeze 2000 calorii/zi, cu aport redus de apa si K. Acidoza se combate cu solutie de bicarbonat de NaCl 4g%o [200-300 ml/zi], iar hiperpotasemia cu 50-100 ml ca gluconic, glucoza hipertonica asociata cu insulina. In cazurile foarte grave se recurge la hemodializa. Anuria se combate cu perfuzii de Manitol 20%, furosemid 2g/zi la interval de 3 h pentru fortarea diurezei. Cnd este cazul, se administreaza antibiotice cu toxicitate renala redusa [Penicilina,Ampicilina, Oxacilina, Eritromicin], masa eritrocitara sau snge integral proaspat, Plegomazin 25 mg i.m., sedative.

2. Insuficienta renala cronica: Definitie: Este o scadere progresiva a capacitatii functionale renale, cu retinerea n organism a substantelor toxice rezultate din metabolism si cu evolutie catre uremie terminala.

Etiologie: Insuficienta renala cronica reprezinta etapa finala a bolii renale, n special a pielonefritelor, glomerulonefritelor cronice, a HTA maligne, a obstructiilor cailor urinare. Patogenie: Se stie ca, n mod normal rinichiul are o rezerva functionala care i permite sa se adapteze unor solicitari crescute. In insuficienta renala cronica, distrugerea netronilor nu mai permite aceasta adaptare. Prima functie alterata este capacitatea de concentratie. In stadiul initial, rinichiul poate asigura homeostazia mediului intern, adica s mentina constanta cantitatea de sare, apa, substante azotate si electroliti din organism, care se realizeaza prin unele mecanisme compensatoare, principalul fiind poliuria. In aceasta perioada, poliuria se nsoteste de hipostenurie [de scaderea capacitatii de concentratie]. Odata cu progresarea leziunilor, poliuria devine maxima si scaderea capacitatii de concentratie este foarte severa. Cnd densitatea urinii oscileaza, invariabil ntre 1010-1011 aceasta este faza de izostenurie. In ultimul stadiu insuficienta renala se decompenseaza si apare oliguria cu izostenurie si apoi uremia terminala. Simptome: - n stadiul compensat, starea generala este relativ buna. Diagnosticul se precizeaza prin explorarea functiilor renale, care arata scaderea capacitatii de concentrare si reducerea filtrarii glomerulare. Pot aparea unele semne clinice ca: astenie; cefalee; scaderea poftei de mncare.

Cel mai important semn este poliuria, care se nsoteste la nceput de hipostenurie, iar mai trziu de izostenurie.

In stadiul de insuficienta renala decompensata, starea generala se altereaza progresiv, aparnd numeroase simptome clinice si biologice. Tulburarile digestive se accentueaza, aparnd inapetenta, greturi, varsaturi, diaree. Bolnavul prezinta prurit si o paloare caracteristica [galben-murdar] a tegumentelor si mucoaselor. Apar semne nervoase ca: cefalee, ameteli, somnolenta sau criza convulsiva, bolnavul este dispneic. Analiza sngelui pune n evidenta anuria si unele tulburari hemoragice. Urinile sunt palide, iar mai trziu apare oliguria terminala. Oliguria: diureza scazuta, respectiv sub 800 ml/zi. Poliuria: bolnavul prezinta mictiuni n cantitati mari. diureza fiind 2500 ml/zi. frecvente

Uremia: stadiul terminal al insuficientei cronice. Simptomele pot fi grupate n: a) stare generala profund alterata, oboseala fizica si psihica, tegumente palide, prurit, hipotermie, senzatii de frig; b) respirator - miros amoniacal al aerului expirat; c) digestiv - repulsie totala fata de alimente, greata si varsaturi pna la intoleranta gastrica, uneori melena; d) Cardio-vascular - insuficienta cardiaca, HTA [raport cu afectiunea cauzala], pericardita; e) Neurologica - cefalee precoce, continua si chinuitoare, contractii musculare, somnolenta stari cofuzionale, delir si coma. Evolutia:

Este foarte variabila, uneori rapida [n cteva luni], alteori lenta [ani]. Supravegherea riguroasa, cu mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si metabolic, permite o evolutie ndelungata.

Complicatii; Sunt numeroase, cele mai periculoase fiind edemul pulmonar sau cerebral, infectiile. Pronostic: n stadiul compensat stadiul decompensat este sumbru. Diagnosticul pozitiv: Se bazeaza pe explorarile functionale renale. este relativ bun, n

faza

compensata,

pe

Tratamentul profilactic vizeaza: 1. depistarea si tratarea n faza incipienta, afectiunilor renale, n special a celor bilaterale; 2. evitarea hemoragiilor si deshidratarilor; 3. tratarea complicatiilor. Tratamentul curativ vizeaza: 1.repausul va fi partial n stadiul compensat [12-14 ore/zi] si total n cel decompensat; 2. dieta nomiocalorica [2000-3000 calorii/zi], moderat hipoproteic, normolipidic si hiperglucidic n faza compensata. In faza decompensata, proteinele vor fi reduse 20-30 g/zi, se administreaza glucide n exces si putine grasimi. In faza de uremie, cnd alimentatia pe cale orala nu este posibila,se recurge la alimentarea pe sonda sau perfuzie i.v. cantitatea de apa, permisa este de 1500-2000 ml n stadiuldecompesat si 600-700 ml n stadiul decompensat, adugndu-se cantitatea de apa pierduta prin varsaturi, diaree, urina. Tratamentul medicamentos:

Se combate acidoza administrnd alcaline sub forma de acetat de Na, citrat de Na, se va avea grija ca Na sa nu fie dat n exces.

Hipokaliemia: Se corecteaza prin aport alimentar [fructe, legume, sucuri] si saruri de K. Metodele de epurare extrarenala nu dau rezultate nete. Trebuie ncercate n faza uremica finala, n care se pot obtine unele ameliorari. Transplantul de rinichi pare sa dea rezultate bune. O atentie deosebita se acorda toaletei bolnavului: igiena gurii cu glicerina boraxat sau apa bicarbonatat, igiena generala, deoarece bolnavul pierde uneori urina si fecale, prevenirea si tratarea escarelor. Simptome functionale: Cele mai frecvente sunt: durerea,tulburari de mictiune, piuria, hematuria. 1. Durerea n regiunea lombara, apare spontan cu sediul unilateral sau bilateral. Durearea lombara bilaterala, de o intensitate redusa [surda] apare n glomerulonefrita acuta sau cronica, scleroza renala. Durerea de intensitate mare, unilaterala, aparuta sub forma de criza paroxistica cu debut n regiunea lombara si iradieri pe traiectul ureterului spre fosa iliaea, regiunea inghinala, organele genitale si fata interna a coapsei respective si n colica renala. Durerea este atroce, permanenta sfsiere, ntepatura sau greutate. si are caracter de

Bolnavul este agitat, cauta o pozitie antalgica, are senzatia de mictiune. De obicei apare brutal si dureaza ore sau zile. Apare litiaza renala [calculul care patrunde pe ureter]. 2. Tulburari de mictiune: . polakiuria - mictiuni frecvente n cantitati mici, uneori chiar cteva picaturi:-cistite; . iskiuria -retentia de urina; incapacitatea vezicii urinare de a-si evacua urina;

. disuria -eliminarea urinei cu dificultate si durere; . nicturia -inversarea raportului numarului de a cantitatii de urina emisa n timpul zilei si noptii;

mictiuni

si

. incontinenta de inconstiente.

urina -

emisiuni

urinare

involuntare

si

Tulburari ale volumului urinei: . poliuria - diureza peste 2000 ml/zi. Poate apare n perioada de debut a unor boli infectioase dupa crize de colici renale, n perioada de compensare a insuficienteicirculatorii, n perioada de reabsorbire a edemelor; . oliguria - diureza sub 1000 ml/zi, are cauze renale si extrarenale. Apare n caz de afectiuni nsotite de transpiratii abundente, varsaturi, diaree accentuata, hemoragii abundente n perioada acuta a unor boli infectioase, insuficienta circulatorie, colici renale, glomerulonefrita acuta; . anuria - absenta urinei n vezica. Poate surveni n caz de glomerulonefrite acute, nefropatii gravidice, traumatisme lombare, interventii chirurgicale. 3 .Hematuria - prezenta sngelui n urina, care capata o culoare rosie deschisa sau nchisa. Numai hematuria macroscopica este un simptom functional urinar, deoarece exista si hematurii puse n evidenta numai prin metode de laborator. Provenienta hematuriei se stabileste prin proba celor trei pahare conice. Bolnavul urineaza n cele trei pahare conice: cteva picaturi n primul pahar, cea mai abundenta n cel de-al doilea pahar si ultimele picaturi n cel de-al treilea pahar. Daca, hematuria apare numai n primul pahar este de origine uretrala, daca, apare n ultimul pahar este de origine vezicala, iar n toate trei paharele este de origine renala. 4. Piuria- reprezinta prezenta puroiului n urina. Se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinelor, dar nu poate fi afirmata dect prin examen microscopic, examen care arata prezenta unor leucocite polinucleice, mai mult sau mai putin alterate. Piuria este datorata unor leziuni ale aparatului urinar si n acest caz, ca si n cazul hematuriei se poate recurge la proba celor trei pahare conice pentru a preciza piuria.

Semne fizice: Inspectia generala diagnostic. Examplu : ofera importanta data de

. pozitia "cocos de pusca" este luata de bolnav n colica renala; . paluarea tegumentelor ntlnite la bolnavii cu insuficienta renala cronica, [uremia]; . edemul - traduce o hiperhidratare, uneori este discret, alteori considerabil, antrennd infiltrarea tesutului celular subcutanat din ntreg organismul, ori colectii de lichid n toate seroasele [pleura, pericard, peritoneu, Aceasta este edemul generalizat. Edemul renal este alb, nedureros, moale [pastreaza amprenta degetului la apasare], cu piele lucioasa. Debuteaza la pleoape, fata si maleole, la nceput vizibil numai dimineata cu timpul, cuprinde fata dorsala a labei piciorului, gamba, coapsa , organele genitale, peretele abdominal si fata dorsala a minilor. Edemul renal trebuie deosebit de celelalte edeme [cardiac si hepatic], de edemul alergic, de edemul de tromboflebite si varice, edeme de inflamatii. Inspectia locala poate constata: Bombarea regiunii lombare n tumori renale sau bombarea regiunii suprapubiene n caz de retentie de urina cu glob vezical. Se obtin informatii importante prin palpare. Manevra importanta n bolile renale este percutarea regiunii lombare cu vrful degetelor sau cu marginea cubitala a mnii care declanseaza, dureri vii n caz de litiaza renala, pielonefrite, glomerulonefrita acuta. Un examen important este tuseul rectal care permite depistarea unui obstacol n micul bazin: la barbati - prostata, la femei - tumora pelvina.

Examenul cardiovascular este deosebit de pretios, pe de o parte datorita interesarii rinichiului n numeroase afectiuni cardiovasculare [HTA], pe de alta parte interesarii cordului n unele boli renale [glomerulonefrite]. Reprezinta suprimarea brusca a functiei renale cu repercursiuni clinice generale, umorale si urinare. In acest caz rinichiul nu poate excreta urina n cantitatea si concentratia corespunzatoare iar produsele rezultate din metabolism ramn n snge si produc autointoxicatii. Cauze: 1.Prerenale: Cnd agentii etiologici, actioneaza indirect asupra rinichilor prin reducerea fluxului sanguin renal cu ischemie renala consecutiva si oprirea secretiei de urina;

-Stari de soc

Stari de deshidratare

-insuficienta periferica acuta 2.Renale:

-n care agentii etiologici actioneaza direct asupra parenchimului renal producnd leziuni anatomice; -necroze tubulare; -soc prelungit; -arsuri grave, nefrotoxice;

-boli renale de steptococ;

parenchimatoase:

glomerulonefritele

produse

-boli vasculare ale rinichiului. 3. Postrenale: -cnd insuficienta renala acuta, se produce consecutiv unui obstacol mecanic pe caile excretorii: - calculoza ureterala bilaterala; - hipertrofie de prostata; -tumori de vecinatate afectnd ambele uretere -procese ureterale inflamatorii Simptome: -semnul esential n I.R.A. este oliguria pna la anurie; -pot exista cazuri cnd diureza este pastrata, nsa este deficitara din punct de vedere calitativ; -paralel apar semne de oboseala, stare de rau general, cefalee, varsaturi, meteorism, limba "arsa", halena amoniacala, sughit, diaree, dispnee, tahipnee, respiratie Kiissmaul sau Cheyne-Stokes, diateza hemoragica, somnolenta, agitatie psihomotorie, convulsii, coma n forme foarte grave. Semne de laborator: -retentie de produsi azotici; -apare acidoza renala; -apar tulburari hidroelectrolitice [creste K, scade Na si Ca]; -n urina apar albuminurie, hematurie, cilindrulie, leucociturie.

I.R.C. Insuficienta renala cronica este o scadere progresiva a capacitatii functionale renale cu retentie n organism a substantelor toxice rezultate din metabolism si cu evolutie spre uremia terminala. Fiind vorba de o nbolnavire de lunga durata, bolnavul va trebui sa respecte un anumit regim de viata. Boala prezinta un stadiu compensat cu stare generala buna si un stadiu decompensat n care apar repetat pusee
A

acute. ngrijirea acestor bolnavi este n functie de stadiul bolii. 1. Respectarea regimului igieno-dietetic n faza compensata: . repausul zilnic va fi de 12-14 ore; . se adopta o dieta normoealorica cu 2000-3000 cal/zi, normolipidica si hiperglucidica; . proteinele si clorura de Na vor fi reduse, dar nu suprimate din alimentatie. 2. Regimul igieno-dietetic din faza decompensata: . bolnavul este spitalizat iar ngrijirea este asemanatoare cu cea din I.R.A.; . se adopta repausul total iar din dieta se exclud proteinele si Na; se acorda ngrijiri igienice pentru prevenirea escarelor si evitarea compicatiilor; . pentru bolnavii cu I.R. A. hemodializa este indicata cnd nu pot beneficia de regimul dietetic si de tratamentul de echilibrare umorala deoarece functiile renale sunt total compromise. sedintele de hemodializa se fac n clinica de 23 ori/saptamna.

Encefalopatia uremica Apare n stadiile terminale ale insuficientei renale cronice. Semnele neuro-psihice sunt provocate de tulburarile hidroelectrolitice si acidobazice care se adauga intoxicatiei uremice propiu-zise. Se caracterizeaza prin somnolenta, confuzie, stupor, coma, agitatie, flapping-tremor, crampe musculare, mioclonii sau convulsii. Toate tulburarile descrise raspund foarte bine la hemodializa. Pna la instituirea acesteia sau cnd epuratia extrarenala nu este disponibila se recurge la corectie hidroeleetrolitica [hiperpotasemia se combate prin solutie perfuzabila de glucoza hipertona tamponata cu insulina sau prin administrarea de diuretice de ansa de tipul furosemidului; hiponatremia nsotita de semne de deshidratare, necesita administrarea de lichide]; Tratamentul acidozei prin administrarea de bicarbonat de sodiu 8,4/% i.v.sau THAM i.v.,lent 200-500 ml; vitaminoterapie [n special cu vitamine din grupul B]; combaterea convulsiilor prin administrare de diazepam i.v. foarte lent, eventual urmat de fenobarbital sau fenitoin n doze uzuale.