Revistă Expertiza

Redactor-ef Ion MEREU Vice-redactori M. EFTODI, t. GACAN, V. GHERMAN Asisteni ai redactorului L. MUNTEANU, S. LUPU, V. CARAU Redactor tehnic L.
AXINTE, Redactor literar^ V. CIORNEI Consultaii juridice Gh. HIOAR Colegiul de redacie:
I. ABABII, Chiinu, RM Gh. GHIDIRIM, Chiinu, RM C. ECO, Chiinu, RM D. TINTIUC, Chiinu, RM M. CECAN, Chiinu, RM M. MAGDEI, Chiinu, RM James J. WELCH, Viena, V A. SUA M. BULANOV, Moscova, Rusia M. NECHIFOR, Iai, Romnia A. PETROPOULUS, Grecia I. COCUBO, Japonia Vadim COJOCARU, Chiinu, RM Victor COJOCARU, Chiinu, RM A. TESTEMIANU, Chiinu, RM I. CORCIMARU, Chiinu, RM D. SOFRONI, Chiinu, RM S. SOFRONIE, Chiinu, RM E. DIUG, Chiinu, RM S. GROPPA, Chiinu, RM V. BOTNARU, Chiinu, RM C. ANDRIUA, Chiinu, RM A. CERNI, Chiinu, RM Gh. MUET, Chiinu, RM V. BAIRAC, Chiinu, RM G. NEMSADZE, Tbilisi, Georgia
Adresa redaciei:
V. PUKARIOV, Kiev, Ucraina E. GUDUMAC, Chiinu, RM V. PROCOPIIN, Chiinu, RM Gr. CHETRARI, Bli, RM N. TARAN, Chiinu, RM V. GHICAVI, Chiinu, RM V. HOTINEANU, Chiinu, RM V. CIBOTARU, Chiinu, RM V. SAVIN, Chiinu, RM T. RDEA, Chiinu, RM A. SAULEA, Chiinu, RM A. COLOMEE, Chiinu, RM Iu. TITOV, Moscova, Rusia I. CUVINOV, Chiinu, RM N. CAPRO, Chiinu, RM T. VASILIEV, Chiinu, RM N. GHIDIRIM, Chiinu, RM A. TNASE, Chiinu, RM Gr. ZAPUHLH, Chiinu, RM S. TEPA, Chiinu, RM B. MELNIC, Chiinu, RM N. GLADUN, Chiinu, RM D. CROITORU, Chiinu, RM B. UNTU, Chiinu, RM L. PUTRSCHII, Minsk, Belarusi
MD 2025, Chiinu, str. Testemianu, 30 Institutul Oncologic din Moldova, Clinica oncologie-microchirurgie, et.3 prof. univ. Ion Mereu fax: 73.33.27, email: lax@mail.md
BC "Mobiasbanc" Filiala nr.4 cod fiscal 39644014 cod bancar 280101810 cod de decontare 22240014984654
Rechizite bancare:
Tipografia "Elan Poligraf", tel.: 72-82-07, 72-86-25. Bun de

Revist tiinifico-practic
tipar 24.08.2004, Format 60x84/8. Comanda nr.38 Tiraj 500 ex.
CUPRINS JUBILEU Anatolie CERNI - la 60 de ani I. Mereut, S. Lupu, M. Ivasi METODE MATEMATICE N PROGNOZAREA MANAGERIAL A SISTEMULUI SNTII (ASPECTE FINANCIAR-ECONOMICE) Gh. Baciu BAZELE LEGISLATIVE I ACTIVITII SERVICIULUI REPUBLICA MOLDOVA PROCEDURALE ALE MEDICO-LEGAL DIN 9 3
CONTENTS ANNIVERSARIES Anatolie CERNII's 60th anniversary I. Mereuta, S. Lupu, M. Ivasi MATHEMATIC METHODS IN THE MANAGERIAL PROGNOSIS OF THE HEALTH SYSTEM (FINANCIAL AND ECONOMIC ASPECTS) Gh. Baciu LEGAL AND PROCEDURAL FRAMEWORK FOR THE ACTIVITY OF THE FORENSIC MEDICINE SERVICE IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA CARDIOVASCULAR DISEASES -A PROBLEM OF THE NOWADAYS AND A MAIN DIRECTION IN THE 17 ACTIVITY OF THE PRIMARY MEDICINE SECTOR V. Gherman MAIN PROBLEMS OF THE TECHNICAL AND 22 MEDICAL MARKET OPERATION A. Cernii HUMAN PAPILLOMAVIRUSES AND THE CERVICAL CANCER: DATA FROM THE LITERATURE AND 25 ORIGINAL CONTRIBUTIONS V. Ciobanu THE COGNITIVE VALUE OF THE CYTOHISTOLOGIC INVESTIGATION IN DIFFERENTIATING VULVA 29 DISPLASTIC PROCESSES N. Rotaru DILEMMA: SCAR OR RELAPSE IN THE TREATED 32 BREAST I. Moldovanu, S. Odobescu, V. Friptu, L. Profire PECULIARITIES OF THE PSYCHOVEGETATIVE SYNDROME AT THE SICK WITH MENOPAUSE 36 SYNDROME L. Munteanu PHYTOTHERAPEUTIC REHABILITATION TREATMENT OF THE DEPRESSIVE SYNDROMES 41 OF THE AGED O. Mocialov ON THE VARIANT ANATOMY OF THE KIDNEYS 44 VEINS Mazen Ali-Momani HEREDITARY CRANIAL-FACIAL PATHOLOGY AND ORTHODONTIC TREATMENT OF ITS 49 DEFORMATION PAPER PRESENTATION 56 REQUIREMENTS
V. Savin, I. Arteni AFECIUNILE CARDIOVASCULARE - PROBLEM A CONTEMPORANEITII I DIRECIE PRIORITAR N ACTIVITATEA SECTORULUI MEDICAL PRIMAR V. Gherman PRINCIPALELE PROBLEME ALE FUNCIONRII PIEII TEHNICO-MEDICALE A. Cerni PAPILOMAVIRUSURILE UMANE I CANCERUL DE COL UTERIN: DATE DIN LITERATUR I CONTRIBUII ORIGINALE V. Ciobanu VALOAREA COGNITIV A EXAMENULUI CITOHISTOLOGIC N DIFERENIEREA PROCESELOR DISPLASTICE VULVARE N. Rotaru DILEMA: CICATRICE ORI RECIDIV N GLANDA MAMAR TRATAT I. Moldovanu, S. Odobescu, V. Friptu, L. Profire PARTICULARITILE SINDROMULUI PSIHOVEGETATIV LA BOLNAVELE CU SINDROMUL DE MENOPAUZ L. Munteanu TRATAMENTUL RECUPERATORIU-FITOTERAPIC ALE SINDROAMELOR DEPRESIVE LA PERSOANELE VRSTNICE . . - - ( ) CERINELE DE PREZENTARE A LUCRRILOR PENTRU TIPAR V. Savin, I. Arteni
INFDMED
Anatolie CERNII la 60 ani

Doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar, conductor al Departamentului de Morfopatologie al Institutului Oncologic din Moldova, membru al Academiei de tiine Medicale din Republica Moldova, membru al Consiliului Coordonator al Asociaiei pentru Demnitatea Uman din Republica Moldova
S-a nscut la 1 iunie 1994 n familia lui Policarp Cernu i Alexandra Rou, familie de gospodari buni, stimat de oamenii din orelul Lipcani de pe malul stng al Prutului pentru modestie i hrnicie deosebit. n anul 1963 a absolvit cu medalie de argint coala Nr. 2 din Lipcani i n 1969 absolvete cu meniune Institutul de Stat de Medicin din Chiinu, facultatea Medicin General. n perioada 19691971 a activat ca asistent la Catedra Histologie a Institutului de Medicin. n 1971-1974 a continuat studiile n doctorantur (aspirantur) la Institutul de Oncologie Experimental i Clinic (Moscova). Rezultatele tiinifice obinute au fost expuse n teza Studiu electrono-microscopic al interrelaiilor celulare n culturi de fibroblaste normale i transformate", susinut dup doctorantur, comunicat la Simpoziumul Sovietic-Francez (1973) i publicat n revista Experimental Cell Research" (1975, v.90, p. 317-327). Dup
tV
Autoportet, 2002
revenirea la Chiinu, n octombrie 1974, a nfiinat la Institutul Oncologic Laboratorul de Microscopie Electronic, a studiat ultrastructura cancerului de col uterin i al leziunilor precanceroase ale acestuia, rezultatele studiului fiind expuse n numeroase reviste tiinifice i n teza de doctor habilitat n tiine medicale Modificri ale formaiunilor suprafe ei celulare i ale organizrii esutului epitelial n cadrul dezvoltrii cancerului de col uterin", care a fost sus inut n 1986. Datele acestui studiu
9
aprofundat au fost comunicate la numeroase congrese, inclusiv la al XIV-lea Congres Internaional de Oncologie (Budapesta, 1986) i la al XIII-lea Congres de Microscopie Electronic (Paris, 1994). n perioada 19881991 a funcionat ca conductor al Seciei
9 9
de Morfopatologie a Institutului Oncologic, contribuind la abordarea numeroaselor probleme de oncopatologie tiinifico-practic.
INFDMED
~
Revist tiinifico-practicJUBILEU
n 1991-1995, fiind n funcie de vice-director

9
al Institutului Oncologic din Moldova, a condus activitatea tiinific a departamentelor institutului i a contribuit din plin la organizarea conferin elor tiinifice, la aprofundarea relaiilor cu institutele tiinifice de peste hotare, la fondarea Societii din Moldova pentru Combaterea Cancerului, la iniierea sptmnilor de combatere a cancerului n raioanele republicii, la editarea ziarului Combaterea Cancerului" i a culegerilor de lucrri tiinifice, la nfiinarea instruirii prin doctorantur n Institutul Oncologic i la ndrumarea activitii tiinifice a tinerilor specialiti. n 1995 a revenit la cerere la funcia de conductor al Departamentului de Morfopatologie pentru a se dedica din plin n colaborare cu colegii si studiului celulelor neoplazice i diagnosticului microscopic al cancerului. Analiza cronologic a lucrrilor sale ne arat c profesorul A. Cerni a pornit pe calea tiinific, fiind nc student, cu cercetri biochimice ale activitii succinatdehidrogenazei i citocromoxidazei sub influena antibioticelor (lucrare publicat n 1966), a nsuit ulterior metodele histologic, histocimic, electronomicroscopic prin transmisie i baleiaj (scanning), de asemenea cea imunohistochimic. Graie narmrii metodologice i cunotinelor profunde multilaterale, profesorul A. Cerni are contribuii tiinifice pe plan mondial. Dnsul, fie singur, fie n colaborare cu colegii si, a publicat 185 lucrri n care au fost puse n eviden date noi, privind unele aberaii n difereniere, cum sunt metaplazia, leucoplazia i anaplazia: metaplazia poate exercita un rol att patologic ct i fiziologic; leucoplazia poate fi att de origine dishormonal, ct i indus de papilomavirusuri, originea virotic fiind demonstrat pentru prima dat; anaplazia
6
ntlnit n cancer poate fi explicat prin dezorganizarea citoscheletului i dereglarea jonciunilor intercelulare. De asemenea, au fost puse n eviden evenimentele care au loc n ariile de jonciune interepitelial i cauza diversitii tumorilor din aceste arii. Pentru
9
prima dat a fost demonstrat inversia polaritii celulare n unele tipuri de adenocarcinoame i a fost decelat fenomenul de microinvazie, de penetrare a apofizelor celulelor canceroase a membranei bazale, pus n eviden n carcinomul in situ al colului uterin (lucrarea a fost publicat n n 1982, confirmat i indicat ulterior n publicaiile autorilor americani). Recent, cercetrile profesorului A. Cerni i ale colegilor si sunt axate pe infecia cu papilomavirusuri i importana acestei infecii n apariia cancerului de col uterin, precum i a tumorilor de alte localizri. S-a demonstrat riscul oncologic sporit al pseudoeroziunilor colului uterin n caz de infecie papilomavirotic, precum i etapele dezorganizrii tisulare n cadrul infeciei respective. A propos, A. Cerni a fost primul din spaiul post-sovietic, care a demonstrat electronooptic existena i localizarea particulelor virale n caz de koilocitoz - semn morfologic de infecie papilomavirotic i primul care a demonstrat prin metode electronomicroscopice c apariia leucoplaziilor colului uterin poate fi produs de papilomavirusuri. Profesorul A. Cerni este o personalitate complex cu o vast cultur filozofic (are publicaii de ordin filozofic) i o mare dragoste pentru arta plastic (a pictat i picteaz lucrri deosebit de originale), este ndrgostit n soia sa Tatiana, iubit de copii si Aura, Anatol i Tatiana, care au zburat" n alte ri, este mult stimat de colegii de breasl, care i doresc mult sntate i noi succese n domeniul cercetrilor
I. Mereu, S. Lupu, M. Ivasi METODE MATEMATICE N PROGNOZAREA MANAGERIALHlUrim IvIIEU Revist tiinifico-practic
A SISTEMULUI SNTII (ASPECTE FINANCIAR-ECONOMICE)
cancerului - patologie uman, care este o adevrat Terra incognita".
Au semnat colegii i prietenii
INFD-MED
I. Mereu, S. Lupu, M. Ivasi METODE MATEMATICE N PROGNOZAREA MANAGERIALA SISTEMULUI SNTII (ASPECTE FINANCIAR-ECONOMICE)
I. Mereu, d.h.m., prof. univ., S. Lupu, M. Ivasi, doctoranzi USMF "N. Testemianu", Consultaii matematice - Acad. P. Soltan
METODE MATEMATICE N PROGNOZAREA MANAGERIAL A SISTEMULUI SNTII (ASPECTE FINANCIAR-ECONOMICE)

This article reflects the aspects of the mathematics methods proposed to be used in the managerial prognosis of the health system. The models presented focus specifically on the financial and economic aspects and are differentiated between determinative, nondeterminative, and statistical. Key words: mathematic models, managerial prognosis, health system
Modelarea este o metod eficace n diferite proceduri a analizei sistemice ncepnd de la el i terminnd cu aprecierea resurselor necesare pentru ndeplinirea elului. n procesul de modelare putem folosi diferite metode: matematice, gegografice etc. n procesul de planificare i managgeriale ale sistemului sntii pot fi folosite diferite modele din sfera sntii publice modelele medicinei: de ambulator, staionar, modele ale medicinei: de urgen, modele matematicoepidemiologice. Modelele sunt de asemenea difereniate ca: a) modele determinative folosirea metodelor analizei matematice, a programrii liniare, etc.; b) modele ideterminative folosirea teoriei relativitii; c) modele statistice folosirea metodelor statistice. Vom examina unele modele matematice care sunt parte component a modelului general al serviciului de sntate. Fie, identificate K tipuri de servicii medicale efectuate n perioada de timp n. Vom nota prin: S (n) = (Sl3 S2,..., Sk)-vectorul de servicii
/ /< \
P(n ) =
t t (n) =
vectorul tipului de personal

2
vect. tipului de utilare (dotare) tehnic
t
\
V"/
m1
m (n ) = m
vectorul tipului de baz material
'a i i ai2 aik ^

a
21
2 2 a2k
A(n )-- matricea

vk
av1 a v , 2 a repartizrii a v tipuri de servicii tipuri
de personal
P P
2
Repartizarea pe linia (ai1 ai2 ... aik) arat cum este repatizat tipul de personal i ntre k tipuri de servicii. Repartizarea pe coloana (a^ a2j ... akj) arat cum personalul tuturor i tipuri este ocupat n serviciul k.
b
nb
12
b1k
Pn b b
/, b i
B(n )= 21 22
\
'2k
- matricea
b y
b 2 b(n ) =
vect. tipului de teren pentru construcii
l1 bl 2 blk
v"/
repartizrii a l tipuri de cost a construciilor pe tipurile de servicii
\k 2k
C n (n) = t t2 \ t\ 2 t2 2
- matricea
t t Q2 Qk
repartizrii a Q tipuri de arsenal tehnic pe tipurile de servicii
\\
\2
D(n) = m\k
m
2\
22
m2 k mek
- matricea
e\ e2
repartizrii a e tipuri de baz material pe tipurile de servicii Relaia ntre resursele utilizate i produsul obinut S(n) a serviciilor de sntate poate fi prezentat n egalitatea de form matricial:
Personal
- t(n) C(n) - m(n) D(n)
- P(n) A(n) Pre de construire - b(n) B(n) Arsenal tehnic Baza material
S(n) (1)
Suma resurselor de fiecare tip utilizate (vectorul-matrice din partea stng a egalitii de mai sus) prezint funcia sumelor serviciilor date de vectorul S(n). Poziiile din matricile A(n), B(n), C(n), D(n), care reprezint componentele de resurse ale vectorului S(n) parametrii sistemului care marchez necesitile medii de resurse la o unitate de servicii pe perioada de timp n n condiiile existente. Un ir de poziii, de exemplu a1(n), ajn), ... ajn) linia orizontal a matricii A(n), indic caracterul distribuirii personalului de tip i n diversitatea serviciilor prestate. Coloana poziiilor ah(n), a 2(n),... av(n) colonia vertical a matricii A(n) indic deplasarea medie a personalului, necesar pentru prestarea serviciilor de tip j. Mrimile parametrilor pot fi controlate n orice perioad de timp n baza datelor despre volumul serviciilor prestate i resurselor utilizate. n scopul depistrii tendinelor sau a unor legiti n utilizarea
resurselor, parametrii pot fi analizai n dinamic. n modelele experimentale parametrii se pot modifica pentru efectuarea analizei cheltuielilor legate de asemenea modificri cum ar fi transmiterea unor funcii ale medicului asistentelor medicale sau pentru cercetarea randamentului economic a computerizrii procesului de diagnosticare. Dac n modelul de mai sus am schimba mrimile naturale ale resurselor cu preul acestora i n vectorul S(n) fiecare component S, am schimba cu preul serviciului i, atunci suma cheltuielilor poate fi calculat ca raportul dintre volumul seviciilor la preul mediual serviciului respectiv. Fie P(n), b(n), t(n), m(n) vectorii poziiile crora definesc unitatea medie a cheltuielilor fiecrui tip de resurse n perioada de timp n. T Costul ntreinerii personalului medical A(n) P(n) Costul construciei blocurilor B(n) b(n) Costul utilajului medical C(n) t(n) (2) Costul mijloacelor materiale D(n) m(n), unde Tindic permutarea matricei; A(n), B(n), C(n), D(n), sunt definite n formula (1); atunci S(n) - vectorul componentul cruia S(n) prezint costul mediu al unei uniti de serviciu medical prestat j, bazat pe volumul total i preul resurselor utilizate pentru prestarea respectivului serviciu. n baza acestor variabile care caracterizeaz populaia ca vrst, sex, starea social-economic i geografic, ea poate fi grupat dup un ir de categorii n dependen de scopurile cercetrii. Dac, de exemplu, populaia unei regiuni este grupat pe categorii, atunci numrul populaiei n fiecare din ele n perioada de timp n poate fi prezentat prin vectorul C(n), unde C(n) este numrul persoanelor n categoria i pentru perioada de timp n. C(n)=(C1, C2, ... C) vectorul numeric al persoanelor n fiecare categorie. Relaia dintre volumul serviciilor medicale K de tip S(n)=(S1, S2, ... Sk) i numrul persoanelor din fiecare categorie n perioada de timp n poate fi exprimat prin formula: S(n)=E(n)C(n) (3) unde
e
\\
\2
2\
22
e\r
"2r
k\
k2
(n )=
- matricea
"kr
utilizrii n mediu a serviciilor
Pe linia (e^ ej2... er) este indicat repartizarea serviciului j ntre k categorii de populaie. Coloana (ei: e2j ... ek) indic repartizarea populaiei din categoria i n toate k servicii. Devierile temporare a acestor parametri, bazate pe aceste observaii, pot fi utilizate pentru studierea influenei factorilor remarcai n dezvoltarea asistenei medicale naionale. Ei pot fi analizai prin modelarea computerizat pentru concretizarea cerinelor n resurse prin rezolvarea ecuaiei (3) cu introducerea schimbrilor corespunztoare n E(n). Dac egalitile (1) i (3) vor fi introduse n modelul dinamic ce descrie micarea populaiei ntro regiune concret, atunci sistemul de modele poate fi utilizat pentru prognozarea necesitii de servicii medicale i a resurselor necesare pentru deservirea populaiei respectivei regiuni. Aceste metode au fost propuse i introduse i n Republica Moldova (N. Testemianu, P. Soltan, I. Priscari, E. Popuoi, C. Eco, D. Tintiuc, I. Mereu, L. Spinei, T. Grajdian .a.). Modelarea serviciilor de ambulator i policlinic n ultimul timp se acord o atenie deosebit modelrii organizaionale i de dirijare a proceselor de deservire ambulatori i de policlinic. n calitate de instrument ce permite o interconexiune mai strns ntre diferite elemente ale serviciilor de policlinic se utilizeaz imitarea sistemului real cu ajutorul modelului numeric dinamic. n soluionarea problemelor ce utilizeaz metode de modelare nu exist restricii n mrimea i complexitatea modelelor. Se economisete mult timp prin implementarea aa- ziselor limbaje orientate de modelare i construire a dispozitivelor de modelelare generalizatoare. Dup cum relateaz T. Landenmaki i L. Sulonen lipsa unei interaciuni clare ntre diferite elemente structurale ale seciei policlinic i a naturii ctocastice a serviciilor medicale scad evident efectivitatea planificarea i organizarea ajutorului medical de policlinic, condiioneaz disbalana resurselor i mresc timpul de ateptare a bolnavilor pentru efectuarea serviciului necesar. Pentru aceasta autorii au creat un dispozitiv de modelare capabil s efectueze transformarea cerinei n servicii medicale i condiiile satisfacerii acestora. n prealabil, n scopul studierii mai aprofundate a sistemului de servicii ambulatorii existent i construirii modelului a fost elaborat un model clinic ipotetic cu atragerea experilor n domeniu. Acest model, ce prezint n miniatur o secie policlinic de dimensiuni mici, a fost testat n practic.
Structura modelului ipotetic coninea majoritatea calitilor modelului final al dispozitivului de modelare (N. Testemianu, D. Tintiuc, C. Eco, V. Savin, I. Arseni, I. Oncianu, M. Frecuanu, T. Spinei). Modelarea asistenei medicale urgente Modelarea capt o larg utilizare n organizarea i planificarea sistemului de asisten medical urgent. Aceasta din cauza c se face rezervarea unui numr prea mare de paturi. Unii cercettori au ncercat s stabileasc statistic necesitatea n paturi pentru spitalizarea bolnavilor cu necesiti urgente. J. Newell a elaborat un ir de tabele ce permit planificarea reelei de paturi pentru satisfacerea necesitilor de spitalizare urgent; J. Balinthy analiznd legitile procesului stocastic pentru prezicerea numrului de bolnavi internai i externai. n baza unor materiale statistice a seciilor de urgen chirurgical K. Pike i coaut. au artat c procesul de ocupare a paturilor corespunde distribuirii Puasson. ns cercetrile acestor autori nu se potrivesc instituiilor cu o fluctuaie mare a bolnavilor. Includerea n scema de calcul a datelor despre durata de aflare a bolnavilor n staionar a permis lui J. Young s elaboreze o metodic original de control a celor internai din lista celor ce ateapt rndul. Aceasta a facilitat organizarea primirii bolnavilor urgeni, eliminnd supranclcarea staionarului (Gh. Ghidirim, V. Hotineanu, Gh. Ciobanu, T. Spinei). Referitor la schema general de internare n caz de cataclizme, dezastru, conflicte militare (numr mare de rnii), e de menionat c nu toate elementele acestui model pot fi utilizabile pentru majoritatea instituiilor medicale; poate i diferit i consecutivitatea compartimentelor ei. ns toate cele 7 etape de baz din cadrul acetui model sunt n majoritate acceptabile. 1. Stabilirea dialogului stabilirea unui plan general a structurii organizaionale de aciuni de ctre persoanele responsabile. 2. Analiza situaiei create depistarea factorilor i condiiilor ce ncurc funcionarea normal a sistemelor de acordare a asistenei medicale urgente n caz de dezastru.
3. Stabilirea i organizarea comunicaiilor (sigur n cazuri extreme). 4. Stabilirea subordonrii coordonarea aciunilor ntre organele guvernamentale i organizaiilor de voluntari, a mputernicirilor conducerii n zonele dezastrului. 5. Planificarea aciunilor de manevrare
9
flexibile elaborarea unui sistem de msuri ce ar permite spitalelor o manevrare flexibil a serviciilor sale n situaii excepionale. 6. Controlul i analiza critic a schemelor de aciune controlul canalelor "de comunicare", a "subordonrii", "schemelor de manevre" n condiiile exerciiilor de testare cu dezbaterile ulterioare a totalurilor controlului. 7. Repetabilitatea ciclurilor meninerea sistemelor de asisten urgent ntr-un grad permanent de pregtire prin controluri permanente i idei noi de realizare. Unele elemente ale acestui model pot fi prezentate n modele matematice i relaionale. De exemplu, modelul de aciune a sistemei multi- paturi n caz de dezastru poate include n calitate de parte component modelul matematico- epidemiologic. Modele matematico-epidemiologice Modelarea matematic a proceselor epidemiologice se utilizeaz la prognozarea de durat a mbolnvirilor infecioase i planificarea necesitilor de perspectiv a necesitii de resurse de for de munc i alte tipuri, necesare pentru organizarea msurilor sanitar-antiepidemice. n aceste scopuri modelarea este un mijloc efectiv n alegerea strategiei corespunztoare n lupta cu bolile infecioase (Navarro i Parker). Dup prerea lui A. Ruderman lucrtorii din administrarea asistenei medicale i epidemiologii trebuie s utilizeze mai pe larg modelele matematice pentru luarea msurilor optimale de control asupra strii patologiei infecioase. Construirea modelelor de asemenea tip se bazeaz pe nregistrarea funcional a dezvoltrii naturale a caracteristicilor epidemiologice a bolilor infecioase n form de formule matematice, care pot fi prelucrate pe calculator. Dup starea de sesizare a organizmului, populaia, dup cum se tie, se clasific n diferite grupe (prezena sau lipsa imunitii la infecia respectiv). Zilnic contingentul acestor oameni se schimb, adic are loc trecerea dintr-o grup n alta a gradului de sesizare. Acest proces poate fi exprimat prin anumite corelaii, raporturi i probabiliti. Asemenea stri de trecere a diferitor grupuri (innd cont de virulena infeciei 13
precum i de ali factori) pot fi interpretate grasic n form de diagrame ale fluxului. Modelul matematico-epidemiologic este considerat unul sigur dac el ine cont de toate caracteristicile referitor la procesul epidemic, cu toate c n mod practic se ine cont doar de cele mai importante dintre ele. Deacea, modelele matematice, indiferent de complexitatea lor, ntotdeauna prezint o situaie real mai mult sau mai puin simplificat. i totui aceste modele pot fi utilizate util pentru analiza strii epidemiologice; deosebit de importante sunt n planificarea i estimarea efectivitii ac iunilor sanitareantiepidemice. Din modelele epidemiologice este foarte bine cunoscut modelul tifosului abdominal, care este utilizat n practic la modelarea diferitor situaii, n special n scopul planificrii i estimrii efectivitii msurilor de limitare i lichidare a acestei infecii (de exemplu, imunizarea populaiei, aciunile sanitarantiepidemice, profilaxia chimic). Modelarea matematico-epidemiologic este folosit i n Republica Moldova (N. Opopol, I. Oncianu, M. Magdei, V. Pantea .a.). B. Cvjetanovic i coaut. au elaborat un program de imunizare de termen lung i mbuntire ecologic a mediului ambiant cu estimarea plusurilor i minusurilor pentru o localitate unde tifosul abdominal alctuia anual 7,2 la 10000 populaie. Cheltuielile pentru crearea modelelor matematice a proceselor epidemiologice sunt justificate ca urmare a avantajelor evidente n urma informaiei primite n baza lor. Elaborarea unor programe de lung durat pentru dezvoltarea asistenei medicale, trebuie, n opinia specialitilor, s se efectueze n baza analizei cost-efectivitate i pierderi-profit, utiliznd modelele matematice. Modelele matematice cu ajutorul crora dezvoltarea natural a bolilor infecioase este exprimat prin formule matematice, care ulterior sunt prelucrate pe calculator, deschid largi posibiliti pentru planificarea i estimarea efectiv a msurilor de lupt cu diferite boli. Modelarea diferitor situaii permite alegerea variantelor strategice mai efective. n acelai timp
/*
INFQ'MED
Gh. BACIUBAZELE LEGISLATIVE I PROCEDURALE ALE ACTIVITII
SERVICIULUI MEDICO-LEGAL DIN REPUBLICA MOLDOVA
asemenea modele se folosesc i n aspect economic n soluionarea problemelor de profilaxie a bolilor.

Bibliografie: 1. Drugu L. Managementul sntii. Editura "Sedcom Libris", Iai, 2002. 2. Duda R. Sntate public i management. Editura "Moldotip", Iai, 1996. 3. Nicolescu O. i colab. Ghidul managerului eficient. E. T. Bucureti, 1994. 4. A. Cotelnic, M. Nicolaescu, V. Cojocaru. ASEM 1998. . Atkinson S. L., Local Management and the Quality of Urban Health Services: Prenatal Care in Northeast Brazil, NewYork, 1995. 6. Dobrot N. Economie politic: o tratare unitar a problemelor vitale ale oamenilor, Bucureti, 1997. 7. Mereu I. Sistemele sntii n rile Uniunii Europene. Chiinu, 1996. 86 p. 8. . ., : , , - ., 1998. 9. . ., . ., . . - , , . .", 1994. Prezentat la 21.02.2004
14
/*
Gheorghe BACIU, prof. univ.
BAZELE LEGISLATIVE I PROCEDURALE ALE ACTIVITII SERVICIULUI MEDICO-LEGAL DIN REPUBLICA MOLDOVA
This article reflects the standard documents which regulate the activity of the forensic medicine in the Republic of Moldova. There are also reflected the dutys, the responsability and the demands for the experts' conclusions. Key words: standard documents, forensic medicine.
Practica mondial mrturisete despre faptul, concrete de demonstrare a legturii de cauzalitate c principiile asistenei medico-legale esenial difer dintre faptele antisociale i consecinele lor asupra de particularitile organizaionale a asistenei victimei. Aceast valoare devine tot mai evident n medicale acordate populaiei n instituiile medico- condiiile creterii criminalitii i, nu mai puin sanitare. Aceasta se explic prin specificul formelor important, n urma unor eventuale stri excepionale organizatorico-normative de activitate, natura (aciuni militare, calamiti naturale, acte de terorism obiectelor i metodele de cercetare, prin scopul i etc.), n cadrul crora pot deveni victime mai muli sarcinile atribuite serviciului medico-legal. oameni. Sarcina de baz a acestui serviciu const n Din aceste considerente, rezultatele expertizei rezolvarea multor probleme de ordin medical, cu medico-legale capt o importan deosebit, iar n prezentarea organelor de drept a unor concluzii anumite cazuri devine decesiv, fapt dovedit de argumentate tiinific pe date obiective pentru practica judiciar. Se poate vorbi c n descoperirea stabilirea adevrului socio-juridic. Se poate afirma infraciunilor comise mpotriva cu certitudine, c scopul principal al managementului serviciului medico-legal reiese din necesitatea absolut de administrare a unor mijloace de probe pertinente i concludente ntru stabilirea adevrului real, ceea ce constituie un deziderat fundamental n edificarea unui stat de drept. Nici una dintre disciplinile medicale (i nu numai) nu reflect ntr-o msur mai mare particularitile moravurilor i obiceiurilor naionale dect medicna legal, care exprim n mod indirect bazele statale ale anumitei perioade de dezvoltare a rii respective. Medicina legal ntotdeauna a servit drept mijloc de protecie i de consolidare a ordinei publice i n esena sa, se afl n slujba legii. Ca specialitate desinestttoare din cadrul Ministerului Sntii, medicina legal mai are i alt vocaie important de a contribui la redresarea calitii asistenei medicale acordate populaiei, de a prezenta analize tiinifice asupra consecinelor actelor violente produse n diverse accidente, manifestri de autoagresiune sau asasinri, violuri i alte fenomene infracionale ndreptate contra demnitii, sntii i vieii omului. Valoarea probatorie a expertizei medico- legale const n abordarea creativ a tuturor datelor obinute n mod obiectiv, cu folosirea unui spectru larg de metode specifice de investigaii i posibiliti 15
/*
INFQ'MiD
omului, un rol important i revine anume expertizei medico-legale, procedeu fr de care normele de drept privitor la protejarea juridic a dreptului la via i sntte ar fi minimalizate. Cele relatate evident presupun, c activitatea medico-legal se desfoar n baza unui set de acte legislative, procedurale, normative i departamentale, care reglementeaz organizarea i efectuarea examinrilor, indic formele i cerinele fa de prezentarea concluziilor expertale, se stipuleaz obligaiunile i responsabilitatea specialitilor etc. Dintre aceste documente necesit a fi evideniate: Legea cu privire la expertiza judiciar (2000) cu modificrile ulterioare (2002); Legea ocrotirii sntii (1995);Hotrrea Guvernului privind aprobarea Regulamnetului Centrului de Medicn Legal de pe lng Ministerul Sntii (2003); Codul de Procedur Penal ( C.P.P. - 2003); CodulPenal ( C.P. - 2002) cu modificrile ulterioare. Codul de Procedur Civil ( C.P.C. - 2003), .a. Legea cu privire la expertiza judiciar Legea cu privire la expertiza judiciar stipuleaz principiile de organizare, subordonare, funcionare i asigurare a instituiilor de expertize judiciare n conformitate cu Constituia Republicii Moldova, prevederile legislaiei de procedur, precum i acordurile internaionale privind asistena juridic i relaiile juridice n materie civil i penal, la care Republica Moldova este parte. Vom prezenta doar unele secvene ale Legii nominalizate ce reflect aspectele activitii medico-legale. Astfel, independena expertului judiciar (art. 4, alin. 1) este formulat n felul urmtor: Expertul judiciar nu se poate afla n dependen, direct sau indirect, de ordonatorul expertizei, de pri i de alte persoane interesate n rezultatul cauzei", iar aliniatul 2 prevede: Este interzis influienarea expertului de ctre ordonatorul expertizei judiciare, autoriti publice sau persoane particulare n scopul ntocmirii raportului de expertiz n favoarea unuia dintre participani la proces sau din interesul altor persoane". Se concretizeaz c: Persoanele vinovate de influienarea expertului poart rspundere conform legislaiei" (alin.3). Articolul 8 al Legii include cerinele naintate unui expert judiciar. Astfel, n calitate de expert judiciar poate fi persoana care: a) are capacitatea de a aciona cu descernmnt; b) are studii superioare; c) posed cunotine speciale n cele mai diverse domenii ale tiinei, tehnicii, medicinei, artei, n alte domenii ale activitii umane necesare
pentru ntocmirea raportului de expertiz; d) este atestat n calitate de expert judiciar ntr-un anumit dimeniu; e) nu are antecedente penale; f) se bucur de o bun reputaie profesional. Este prevzut c Expertiza medico-legal se efectueaz de ctre Centrul de Medicin Legal de pe lng Ministerul Sntii (art. 12, alin. 4). Legea nominalizat specific cazurile de dispunere obligatorie a expertizei (art. 19) i termenele de efectuare a lor (art. 20). n aliniatul 2 a articolului 20 se subliniaz c: Neprezentarea raportului de expertiz n termenul stabilit, fr motive ntemeiate, atrage rspundere disciplinar n conformitate cu legislaia". Legea cu privire la expertiza judiciar cu modificrile ulterioare stipuleaz i alte concretizri ce in de asigurarea financiar i plata expertizelor n cauzele civile, asigurarea material, tiinificometodic i orgaziional a activitii de expertiz judiciar. Legea despre ocrotirea sntii Principiile de organizare i efectuare a expertizei medico-legale snt stabilite i de Legea despre ocrotirea sntii (Nr.411- XIII din 31.05.1995). Mai multe articole ale Legii stipuleaz specificul organizatoric i particularitile de activitate a serviciului medico-legal. Astfel, art. 57 prevede: Expertiza medicolegal nseamn activitatea de rezolvare a problemelor cu caracter medical ce apare n timpul anchetei penale sau examinrii cauzei n instana judectoreasc. Expertiza medico-legal este efectuat n condiiile legii, n uniti medicosanitare n baza deciziei persoanei care face cercetarea, anchetatorului, procurorului sau n baza deciziei instanei judectoreti. Ministerul Sntii exercit conducerea metodic a expertizei medicolegale. Persoana are dreptul la asisten medicolegal, prin care se subnelege prestarea anumitor servicii de ctre specialiti n domeniul medicinei legale n probleme de protejare a drepturilor i intereselor sale legitime n legtur cu ocrotirea sntii i cu starea ei fiziologic". Legea despre ocrotirea sntii reflect obligaiunile profesionale generale ale lucrtorilor medicali i rspunderea pentru nclcarea lor. n art. 14 se menioneaz: Medicii, ali lucrtori medicosanitari, farmacitii snt obligai s pstreze secretul informaiilor referitoare la boal, la viaa intim i
16
/*
INFQ'MiD
familial a pacientului de care au luat cunotin n exerciiul profesiunii, cu excepia cazurilor de pericolul rspndirii maladiilor transmisibile, la cererea motivat a organelor de anchet i celor judiciare. efii de uniti medico-sanitare snt obligai s comunice organelor de ocrotire a sntii informaii privind morbiditatea populaiei, n interesul ocrotirii sntii, precum i informaii organelor de anchet i celor judiciare, la cererea lor motivat. Lucrtorii medico-sanitari i farmaceutici poart rspundere pentru incompetena profesional i nclcare a obligaiunilor profesionale, conform legislaiei n vigoare". n context cu implimentarea asigurrilor medicale obligatorii, cu modificrile principiilor de organizare a prestrii serviciilor medicale populaiei i mai ales cu creterea cerinelor fa de calitatea ajutorului medical acordat pacientului, art. 19 Dreptul la repararea prejuduciului adus sntii" a Legii ocrotirii sntii are o deosebit semnificaie. Acest articol prevede: Orice persoan are dreptul la repararea prejudiciului adus sntii de factorii nocivi generai prin nclcarea regimului antiepidemic, regulilor i normelor sanitar-igienice, de protecie a muncii, de circulaie rutier, precum i de aciunile ru intenionate ale unor alte persoane. Persoana poate ataca aciunile i hotrrile nelegitime ale organelor de stat i ale factorilor de decizie care i-au prejudiciat sntatea. Pacienii, organele de asigurare medical au dreptul la repararea prejudiciilor aduse pacienilor de unitile medico-sanitare prin nerespectarea normelor de tratament medical, prin prescrierea de medicamente contraindicate sau prin aplicarea de tratamente necorespunztoare, care agraveaz starea de sntate, provoac infirmitatea permanent, pericliteaz viaa pacientului sau se soldeaz cu moartea lui. Dac nbolnvirile i traumele snt generate de nclcarea regulilor de protecie a muncii, regulile de circulaie rutier, a ordinei de drept, de abuzul de buturi alcoolice, de folosirea substanelor narcotice i toxice, precum i de nclcarea flagrant a regimului de tratament, organele de asigurare medical pot percepe, conform legii, persoanelor vinovate costul asistenei medicale". Regulamentul Centrului de Medicin Legal de pe lng M.S. ntru executarea prevederilor art. 12 din Legea cu privire la expertiza judiciar Guvernul R.M. a adoptat Hotrre (Nr.35 din 24.01.2003) prin care se
aprob Regulamentul Centrului de Medicin Legal de pe lng Ministerul Sntii". Acest document completeaz i concretizeaz anumite poziii n ceea ce privete activitatea serviciului medico-legal. Conform Regulamentului", Centrul de Medicin Legal este o instituie practico-tiinific de stat, specializat, abilitat cu dreptul de a efectua, potrivit legii, expertize judiciare, examinri, constatri, cercetri, investigaii de laborator, precum i alte lucrri medico-legale n vederea stabilirii adevrului socio-juridic n cauzele privind infraciunile contra vieii, integritii corporale, sntii i demnitii persoanelor ori n alte situaii prevzute de lege, precum i expertize medico-legale de cercetare a filiaiei. n Regulament" snt consemnate formele de organizare a activitii Centrului ca instituie coordonatoare a ntregului serviciu medico-legal, particularitile efecturii expertizei n funcie de natura obiectului supus cercetrii, probleme ce in de selectarea i atestarea specialitilor, asigurarea financiar etc. Toate formele de examinri i expertize medico-legale se efectueaz n seciile teritoriale (raionale, oreneti) i laboratoarele specializate ale C.M.L. la ordonarea sau solicitarea organelor de drept i numai n anumite cazuri - n baza solicitrii persoanei agresate. Dispoziiile Codului de Procedur Penal al Republicii Moldova O mare parte din activitatea medico-legal este reglementat de Codul de Procedur Penal (C.P.P.). Conform prevederilor acestui document, expertiza medico-legal poate fi efectuat numai de persoane cu studii medicale superioare, iar n calitate de expert poate fi invitat fiecare medic. Experii judiciari medici legti titulari (art.88) snt medicii care au ales medicina legal n calitate de profesie de baz, s-au specializat n aceast direcie (rezideniat, masterat, secundariat clinic, doctorantur) i dispun de un document care confirm absolvirea studiilor postuniversitare de profil. Ali medici, care epizodic ndeplinesc funciile de experi sau consultani, de alte discipline medicale se numesc medici-experi delegai. Ambele categorii de specialiti au aceleai drepturi, obligaiuni i grad de responsabilitate. Articolul 89 al C.P.P. este dedicat aspectelor de recuzare (respingere) a expertului judiciar.
17
/*
INFQ'MiD
(1) Persoana nu poate lua parte la proces n calitate de expert: 1) dac exist circumstane prevzute la art. 33, ale crui prevederi se aplic n mod corespunztor; 2) dac se afl n relaii de rudenie sau n alte relaii de dependen de persoana care efectueaz urmarirea penal, de judecator sau de vreuna din prile la proces ori, dup caz, de reprezentanii lor; 3) dac nu este n drept s fie n aceast calitate n baza legii sau a sentinei judecatoreti; 4) dac a efectuat n cauz respectiv o revizie sau alte aciuni de control, rezultatele crora au servit temei pentru pornirea procesului penal; 5) dac a participat n calitate de specialist n acest proces, cu excepia cazurilor de participare a medicului legist la examinarea exterioar a cadavrului i a cazurilor de participare a specialitilor n materie la cercetarea exploziilor i la demontarea dispozitivelor explozive; 6) dac se constat incompetena ei. (2) Participarea anterioara a persoanei n calitate de expert nu este un obstacol care exclude participarea ei ulterioar n aceeai calitate n procedura dat, cu excepia cazurilor n care expertiza se efectueaz repetat n legtur cu apariia ndoielilor n privina veridicitii concluziilor din raport. (3) Recuzarea expertului se soluioneaz de organul de urmrire penal sau de instan i hotarrea asupra acestei chestiuni nu este susceptibil de a fi atacat. Procedeul de recuzare a expertului se iniiaz prin emiterea oficial a ordonanei de ctre organul de urmrire penal sau a procurorului care exercit supravegherea asupra cercetrilor penale sau anchetei penale, sau de ctre instana de judecat. Aspectele procedurale care reflect cercetarea la faa locului, examinarea corporal, examinarea cadavrului, exhumarea cadavrului i reconstituirea faptei sunt stipulate de art. 118, 119, 120, 121 i 122 a C.P.P. n art. 142 sunt prezentate temeiurile pentru dispunerea i efectuarea expertizei i formulate n felul urmtor: (1) Expertiza se dispune n cazurile n care pentru constatarea circumstanelor ce pot avea importan probatorie pentru cauza penal sunt necesare cunotine speciale n domeniul tiinei, tehnicii, artei sau meteugului. Posedarea unor asemenea cunotine speciale de ctre persoana care efectueaz urmrirea penal sau de ctre
judecator nu exclude necesitatea dispunerii expertizei. Dispunerea expertizei se face, la cererea prilor, de ctre organul de urmrire penal sau de ctre instana de judecat, precum i din oficiu de ctre organul de urmarire penal. (2) Parile, din iniiativa proprie i pe cont propriu, sunt n drept s nainteze cerere despre efectuarea expertizei pentru constatarea circumstantelor care, n opinia lor, vor putea fi utilizate n aprarea intereselor lor. Raportul expertului care a efectuat expertiza la cererea prilor se prezint organului de urmarire penal, se anexeaz la materialele cauzei penale i urmeaz a fi apreciat o data cu alte probe. (3) n calitate de expert poate fi numit orice persoan care posed cunotine necesare pentru a prezenta concluzii referitoare la circumstanele aprute n legtur cu cauz penal i pot avea importana probatorie pentru cauz penal. Fiecare dintre pri are dreptul s recomande un expert pentru a participa la efectuarea expertizei. Articolul 143 a C.P.P. are atribuii directe la practica medico-legal: Expertiza se dispune i se efectuiaz, n mod obligatoriu, pentru constatarea: 1) cauzei morii; 2) gradului de gravitate i a caracterului vtmrilor integritii corporale; 3) strii psihice i fizice a bnuitului, invinuitului, inculpatului n cazurile n care apar ndoieli cu privire la starea de responsabilitate sau la capacitatea lor de a-i apra de sine stttor drepturile i interesele legitime n procesul penal; 4) vrstei bnuitului, nvinuitului, inculpatului sau prii vtmate n cazurile n care aceast circumstan are importan pentru cauza penal, iar documentele ce confirmp vrsta lipsesc sau prezint dubiu; 5) strii psihice sau fizice a parii vtmate, martorului dac apar ndoieli n privina capacitii lor de a percepe just mprejurrile ce au importan pentru cauza penal i de a face declaraii despre ele, dac aceste declaraii ulterior vor fi puse, n mod exclusiv sau n principal, n baza hotrrii n cauza dat; 6) altor cazuri cnd prin alte probe nu poate fi stabilit adevrul n cauz. De menionat, c n practica de anchet penal i judiciar aplicarea expertizei medico- legale depete cadrul cazurilor obligatorii indicate mai sus. Aceasta se explic prin faptul, c efectuarea expertizei medico-legale este necesar la cercetarea tuturor infraciunilor comise mpotriva personalitii umane. 18
/*
INFQ'MiD
Procedura dispunerii expertizei este prevzut de art.144 care stipuleaz: (1) Considernd c este necesar efectuarea expertizei, organul de urmarire penal, prin ordonan, iar instana de judecat, prin ncheiere, dispune efectuarea expertizei. n ordonan sau n ncheiere se indic: cine a iniiat numirea expertizei; temeiurile pentru care se dispune expertiza; obiectele, documentele i alte materiale prezentate expertului cu meniunea cnd i n ce mprejurri au fost descoperite i ridicate; ntrebrile formulate expertului; denumirea instituiei de expertiz, numele i prenumele persoanei creia i se pune n sarcin efectuarea expertizei. (2) Ordonana sau ncheierea de dispunere a expertizei este obligatorie pentru instituia sau persoana abilitat s efectueze expertize. (3) La efectuarea expertizei din iniiativ i pe contul propriu al prilor, expertului i se remite lista ntrebrilor, obiectele i materialele de care dispun prile sau sunt prezentate, la cererea lor, de ctre organul de urmarire penal. Despre aceasta se ntocmete un proces-verbal. Aciunile premrgtoare efecturii expertizei (art. 145) sunt prevzute n urmtoarea definire: (1) Organul de urmrire penal sau instana de judecata, n cazul n care dispune efectuarea expertizei, fixeaz un termen pentru chemarea prilor i expertului, dac acesta a fost desemnat de organul de urmrire penal sau de instana de judecata. (2) La termenul fixat, prilor i expertului li se aduce la cunotin obiectul expertizei i ntreb rile la care expertul trebuie s dea rspunsuri, li se lmurete c au dreptul s fac observaii cu privire la aceste ntrebri i c pot cere modificarea sau completarea lor. Totodata, prilor li se explic dreptul lor de a cere numirea a cte unui expert recomandat de fiecare dintre ele pentru a participa la efectuarea expertizei. (3) Dup examinarea obieciilor i cererilor naintate de pri i expert, organul de urmrire penal sau instana de judecat fixeaz termenul efecturii expertizei, informndu-l, totodat, pe expert dac la efectuarea acesteia urmeaz s participe parile. Efectuarea expertizei primare se reglementeaz de articolul 149 dup cum urmeaz: (1) Organul de urmrire penal sau instana de judecat expediaz conductorului instituiei de
expertiz hotrrea cu privire la dispunerea expertizei, obiectele i materialele respective, iar n cazurile necesare, i materialele cauzei penale. Expertiza se efectueaz de ctre acel expert al instituiei care este indicat n ordonan sau ncheiere. Dac expertul concret nu este indicat, conductorul instituiei de expertiz numete expertul i despre aceasta comunic organului care a dispus expertiza. (2) Dac expertiza se efectueaz din iniiativa i pe contul prilor, ele prezint conducatorului instituiei de expertiz lista ntrebrilor, obiectele i materialele pentru a efectua investigaii. (3) Conducatorul institutiei de expertiz explic expertului drepturile i obligaiile lui, prevzute n art. 88 din prezentul cod, i l previne de rspunderea, conform art. 312 din Codul penal, pentru prezentarea cu bun tiint a unor concluzii false, organizeaz efectuarea expertizei, asigur pstrarea obiectelor prezentate pentru investigaii, fixeaz termenele efecturii expertizei. Conductorul instituiei de expertiz nu are dreptul s dea indicaii care ar determina cursul i coninutul investigaiei. Expertiza suplimentar i contraexpertiza (repetat) este prevzut de art. 148: (1) Dac organul de urmrire penal care a dispus expertiza sau instana de judecat consider c raportul expertului nu este suficient de clar sau complet, poate fi dispus efectuarea unei expertize suplimentare de ctre acelai expert sau de ctre un alt expert. (2) n cazul n care concluziile expertului nu sunt ntemeiate, exista ndoieli n privina lor sau a fost nclcat ordinea procesual de efectuare a expertizei, poate fi dispus efectuarea unei contraexpertize de ctre un alt expert sau ali experi. La efectuarea acestei expertize se poate pune i chestiunea autenticitii metodelor utilizate anterior. n ordonana sau n ncheierea prin care sa dispus contraexpertiza trebuie s fie concretizate motivele efecturii ei. La efectuarea expertizei suplimentare sau a contraexpertizei poate participa i primul expert pentru a da explicatii, ns el nu particip la efectuarea investigaiilor i la finalizarea concluziilor. Articolul 146 al C.P.P. definete expertiza n comisie: (1) Expertizele complicate i contraexpertizele se efectueaz de o comisie din civa experi de acelai profil. La cererea prilor, n componena 19
/*
comisiei de experi pot fi inclui experii invitai de ele.
20
/*
INFQ'MiD
Experii se consult ntre ei i, ajungnd la o opinie comuna, ntocmesc un raport unic, pe care ei toi l semneazp. Dac ntre experi exist dezacord, fiecare dintre ei prezint raport separat cu privire la toate ntrebrile sau numai cu privire la acele ntrebri pe marginea crora exist dezacord. (2) Cerina organului de urmrire penal sau a instanei de judecat ca expertiza s fie efectuat de o comisie de experi este obligatorie pentru eful instituiei de expertiz. Dac expertiza este pus n sarcin instituiei de expertiz, conductorul ei este n drept s organizeze efectuarea expertizei n mod colegial. Prin articolul 147, C.P.P. stipuleaz particularitile de efectuare a expertizei complexe: (1) n cazul n care constatarea vreunei circumstane ce poate avea importana probatorie n cauza penal este posibil numai n urma efecturii unor investigaii n diferite domenii, se dispune expertiza complexa. (2) n baza totalitii datelor constatate n cadrul expertizei complexe, experii, n limitele competenei lor, formuleaz concluzii despre circumstanele pentru constatarea crora a fost dispus expertiza. (3) Expertul nu are dreptul s semneze acea parte a raportului de expertiz complex ce nu ine de competena sa. Cerinele fa de perfectrile i eliberrile raportului de expertiz ca document oficial de mare importan sunt prevzute de art.151: (1) Dup efectuarea investigaiilor necesare, expertul ntocmete n scris un raport, pe care l confirm prin semntura sa i aplic sigiliul institutiei respective. (2) n raportul expertului trebuie s fie indicat cnd, unde i cine (numele, prenumele, studiile, specialitatea, vechimea n munc pe specialitate) a efectuat expertiza, c expertul este informat despre rspunderea penal pentru prezentarea cu bun tiina a unor concluzii false, titlul i gradul tiinific, funcia persoanei care a efectuat expertiza i pe ce baz, cine a asistat la efectuarea expertizei, ce materiale a utilizat expertul, ce investigatii s-au efectuat, ce ntrebri i-au fost puse expertului. Dac, n cursul efectuarii expertizei, expertul constat circumstane ce prezint interes pentru cauza penal, dar cu privire la care nu i s-au pus ntrebri, el are dreptul s le menioneze n raportul su. (3) La raportul expertului se anexeaz corpurile delicte, probele grafice, alte materiale, rmase dup
efectuarea investigaiilor, precum i fotografii, schie i grafice ce confirm concluziile expertului. (4) n raportul expertului va fi inclus argumentarea imposibilitaii de a rspunde la toate sau la unele ntrebri ce au fost puse dac materialele prezentate nu au fost suficiente sau ntrebrile formulate nu in de competenta expertului, ori nivelul tiinei i practica expertizelor nu permit de a raspunde la ntrebrile puse. (5) Raportul expertului sau declaraia sa c nu poate prezenta concluzii, precum si procesul-verbal de audiere a expertului se comunic imediat, dar nu mai trziu de 3 zile de la primirea lor de ctre organul de urmrire penal, parilor n proces care au dreptul s dea explicaii, s fac obiecii, precum i s cear a se pune expertului ntrebri suplimentare, a se efectua expertiza suplimentar ori o contraexpertiz. Executarea acestor aciuni se consemneaz ntr-un proces-verbal. C.P.P. mai prevede i alte reglementri ce in de activitile expertale cum ar fi audierea expertului (art. 153), referitor la corpurile delicte i pstrarea lor (art. 158, 159, 160) etc. Prevederile legislative a Codului Penal al Republicii Moldova. Capitolul II din Partea Special a Codului Penal al R.M. prevede INFRACIUNILE CONTRA VIEII I SNTII PERSOANEI i stipuleaz rspunderea penal pentru acestea. Vom aborda doar articolele ce se refer direct la activitatea serviciului medico-legal. Articolul 147. - Pruncuciderea, cu definiia: "Omorul copilului nou-nscut, savrit n timpul naterii sau imediat dup natere de ctre mama care se afla ntr-o stare de tulburare fizic sau psihic, cu diminuarea discernmntului, cauzat de natere, (fr a se indica la concret perioada de timp n care aceasta - deminuarea discernmntului poate avea loc) i prevede pedeapsa cu nchisoare de la 3 la 7 ani. Articolul 148. - Lipsirea de viata la dorinta persoanei (eutanasia); Articolul 149. - Lipsirea de viata din imprudenta; Articolul 150. - Determinarea la sinucidere; Articolul 151. - Vtmarea grav a integritii corporale sau a sntii; Articolul 152. - Vtmarea medie a integritii corporale sau a sntii;
21
/*
INFQ'MiD
Articolul 153. - Vtmarea uoar a integritii corporale sau a sntii; Articolul 154. - Maltratarea intenionat sau alte acte de violen; Articolul 158. - Constrngerea persoanei la prelevarea organelor sau tesuturilor pentru transplantare. Articolul 159. - Provocarea ilegal a avortului: (1) ntreruperea cursului sarcinii, prin orice mijloace, svrit: a) n afara instituiilor medicale sau cabinetelor medicale autorizate in acest scop; b) de ctre o persoan care nu are studii medicale superioare speciale; c) n cazul sarcinii ce depaete 12 sptmni, in lipsa indicaiilor medicale, stabilite de Ministerul Sntii; d) n cazul contraindicaiilor medicale pentru efectuarea unei asemenea operaii; e) n condiii antisanitare. Articolul 160. - "Efectuarea ilegal a sterilizrii chirurgicale", art. 161 "Efectuarea fecundrii artificiale sau a implantrii embrionului fr consimmntul pacientei". Neacordarea de ajutor unui bolnav este prevzut n Articolul 162., prin care se nelege: Neacordarea de ajutor, f r motive ntemeiate, unui bolnav de ctre o persoan care, n virtutea legii sau a regulilor speciale, era obligat sa il acorde; Aceeai fapt care a provocat din impruden: a) o vtmare grav a integritii corporale sau a sntii; b) decesul bolnavului i stabilete o pedeaps adecvat cu nchisoare de pn la 5 ani cu privarea de dreptul de a ocupa anumite funcii sau de a exercita o anumit activitate pe un termen de pn la 3 ani. n Articolul 163. - Lsarea n primejdie se stipuleaz c: (1) Lsarea, cu buna-tiin, fr ajutor a unei persoane care se afla ntr-o stare periculoas pentru via i este lipsit de posibilitatea de a se salva din cauza vrstei fragede sau naintate, a bolii sau a neputinei, n cazurile cnd cel vinovat fie c a avut posibilitatea de a acorda ajutor parii vtmate, fiind obligat s i poarte de grij, fie c el insui a pus-o ntr-o situaie periculoas pentru via. Capitolul IV din Partea Special a Codului Penal al Republicii Moldova cuprinde "INFRACIUNILE
PRIVIND VIATA SEXUALA". Astfel, Articolul 171. Violul, stipuleaz noiunea: raportul sexual svrit prin constrngere fizic sau psihic a persoanei sau profitnd de imposibilitatea acesteia de a se apar ori de a-i exprima voina". Articolul 172. - crimele prin actiuni violente cu caracter sexual cum ar fi homosexualismul, lesbianismul sau alte aciuni cu caracter sexual, svrite prin constrngere fizic sau psihic a persoanei ori profitnd de imposibilitatea acesteia de a se apra sau de a-i exprima voina, inclusiv n cazul unor circumstane agravante. Dintre crimele sexuale, n Codul Penal mai snt stabilite "Constrngerea la aciuni cu caracter sexual" - art. 173 i "Raportul sexual cu o persoan care nu a atins vrsta de 16 ani" - art. 174, cu indicarea pedepselor respective. i n capitolul VIII a Prii Speciale a C.P. al R.M. snt stipulate INFRACIUNILE CONTRA S NTII PUBLICE I CONVEUIRII SOCIALE, dintre care inem s menionm: - transmitera unei boli venerice i contaminarea cu maladia SIDA (art.art.211 i 212); - nclcarea din impruden a regulilor i metodelor de acordare a asistenei medicale (Articolul 213), care stabilete c: "nclcarea din impruden a regulilor i metodelor de acordare a asistenei medicale, dac aceasta a cauzat: a) vtmarea grav a integritii corporale sau a sntii; b) decesul pacientului, se pedepsete cu nchisoare de pn la 5 ani cu (sau fr) privarea de dreptul de a ocupa anumite funcii sau de a exercita o anumit activitate pe un termen de la 2 la 5 ani; - practicarea ilegal a medicinei sau a activitii farmaceutice (art.214); - rspndirea bolilor epidemice (art.215); - circulaia ilegal a sibstanelor narcotice, psihotropice sau a precursorilor (art.217); - prescrierea ilegal a preparatelor narcotice sau psihotrope (art.218); - organizarea sau ntreinerea speluncilor pentru consumul substanelor narcotice sau psihotrope (art. 119); Dou articole (312 i 315) din C.P. au o semnificaie deosebit pentru activitatea tuturor specialitilor din domeniul medicinei, i, n special, pentru medicii legiti. Astfel, Articolul 312 stipuleaz - Declaraia mincinoas, concluzia fals sau traducerea incorect prevede:
22
/*
INFQ'MiD
(1) Prezentarea, cu bun-tiin, a declaraiei mincinoase de ctre martor sau partea vtmat, a concluziei false de ctre specialist sau expert, a traducerii sau a interpretrii incorecte de ctre traductor sau interpret, dac aceast aciune a fost svrit n cadrul urmaririi penale sau judecarii cauzei, [Disp. modif. prin Legea N 211-XV din 29.05.2003] Articolul 315. Divulgarea datelor urmririi penale (1) Divulgarea datelor urmririi penale contrar interdiciei persoanelor care efectueaz urmarirea penal. (2) Divulgarea intenionat a datelor urmririi penale de ctre persoana care efectueaza urmrirea penal sau de ctre persoana abilitat cu controlul asupra desfaurrii urmririi penale, dac aceast actiune a cauzat daune morale sau materiale martorului, parii vtmate sau reprezentanilor acestora ori dac l-a fcut pe vinovat s se eschiveze de la rspundere. Dispoziiile Codului de Procedur Civil al Republicii Moldova Legislaia procedural civil, deasemenea, reglementeaz raporturile procesuale referitor la ordonarea i efectuarea expertizelor judiciare, respectiv i a celor medico-legale. Astfel, n art. 148 C.P.C. este stipulat ordonarea expertizei, asupra efecturii creia, judectorul sau instana se pronun printr-o ncheiere, care nu poate fi atacat cu recurs. Articolul 149. Desemnarea expertului Articolul 150. Dirijarea activitii expertului Articolul 151. Recuzarea expertului Articolul 152. Drepturile prilor i ale altor participani la proces la ordonarea i efectuarea expertizei Articolul 153. Cuprinsul ncheierii privind efectuarea expertizei Articolul 154. Drepturile i obligaiile expertului Articolul 155. Procedura de efectuare a expertizei Articolul 156. Expertiza colegial Articolul 157. Expertiza complex Articolul 158. Raportul de expertiz Articolul 159. Expertiza suplimentar i expertiza repetat Articolul 160. Abinerea expertului de a prezenta raportul Acte departamentale Efectuarea examin rilor i expertizelor medico-legale, investigaiile de laborator i alte
lucrri medico-legale snt reglamentate i de un set de acte normative departamentale, dintre care pot fi numite: - Regulamentul de apreciere medico-legal a gravitii vtmrii corporale, aprobat prin Ordinul M.S. Nr.199 din 27 iunie 2003; - Regulamentul cu privire la expertiza medicolegal a cadavrului, aprobat la 24.02.1999; - Regulamentul cu privire la primirea, nregistrarea, pstrarea i eliberarea cadavrelor n seciile tanatologice (morg) medico-legale din cadrul' CML al MS al RM, aprobat la 24.02.1999; - Regulamentul de ordine interioar pentru angajaii Centrului de Medicin Legal de pe lng MS al RM; - Ordinul MS Nr.413 din 25.12.1998 "Despre normativele de state pentru personalul medical al Centrului de Medicin Legal"; - Ordinul MS Nr.273 din 30.09.1998 "cu privire la perfecionarea ulterioar a documentaiei medicale care confirm cazurile de deces"; - Ordinul MS Nr.177 din 10.08.2001 "Cu privire la respectarea legislaiei n vigoare, referitor la examinarea medico-legal i morfo-patologic a cadavrelor n instituiile medico-sanitare"; - Regulamentul cu privire la prestarea de ctre CML a unor servicii medico-legale contra plat, acumularea i utilizarea mijloacelor financiare extrabugetare speciale, aprobat de ctre MS la 26.12.2002; - Ordinul MS 139 din 28.05.2002 "Cu privire la aprobarea formularelor de eviden medical primar din instituiile medicale". Efectuarea cercetrilor medico-legale de laborator este reglementat de speciale instruciuni, indicaii metodice, recomandri practice i metodice, pentru fiecare compartiment de investigaii (serologice, toxico- narcologice, medicocriminalistice, histopatologice),n dependen de obiectele de cercetare i scopurile urmrite.
Bibliografie: 1. Legea cu privire la expertiza judiciar // Monitorul Oficial al R.M., nr.144-145 din 16.11.2000. 2. Legea ocrotirii sntii (nr.411-XIII din 31.05.1995) / / Monitorul Oficial al R.M. nr. ' din 1995 3. Regulamentul Centrului de Mdicin Legal pe lng M.S., aprobat prin Hotrrea Guvernului R.M. // Monitorul Oficial al R.M. nr.6-8 din 24.01.2003. 4. Codul de Procedur Penal al R.M. (Legea nr.122- XV, 14.03.2003) // Monitorul Oficial al R.M., nr. 104-110 din 07.06.2003.
23
/*
24
iMFn.Mgn '
AFECIUNILE CARDIOVASCULARE - PROBLEM A CONTEMPORANEITII I
llilrU IWlEU Revist tiintifico-practic
DIRECIE PRIORITAR N ACTIVITATEA SECTORULUI MEDICAL PRIMARV. Savin
5. Codul Penal al R.M. (Legea nr.985-XV, 18.04.2002) / / Monitorul Oficial al R.M., nr.128-129 din 13.09.2002. 6. Codul de Procedur Civil al R.M. (Legea nr. 1107- XV, 06.05.2002) // Monitorul Oficial al R.M., nr.82-86 din 22.06.2002. 7. Codul Civil al R.M. (Legea nr.1107-XV din 06.05.2002) // Monitorul Oficial al R.M., nr.82-86 din 22.06.2002. 8. Regulamentul de apreciere medico-legal a gravitii vtmrii corporale aprobat prin ordinul M.S., nr.199 din 27.06.2003) // Monitorul Oficial al R.M., nr.170-172 din 08.08.2003. Prezentat la 5.03.2004
25
n
V. Savin AFECIUNILE CARDIOVASCULARE - PROBLEM A CONTEMPORANEITII IDIRECIE PRIORITAR N ACTIVITATEA SECTORULUI MEDICAL PRlMAR
V. Savin d..m., I. Arteni d..m., Direcia sntii a Consiliului municipal Chiinu
AFECIUNILE CARDIOVASCULARE - PROBLEM A CONTEMPORANEITII I DIRECIE PRIORITAR N ACTIVITATEA SECTORULUI MEDICAL PRIMAR
During the last decade the majority of the countries of the world, especially in East Europe and in the Republic of Moldova was noticed an increase of the morbidity and death rate through the cardiovascular diseases representing a very serious threatening to the health of the population. This situation, established by the grown incidence of these diseases imposes prompt and resolute actions aiming to prevent and to control more efficiently the cardiovascular illnesses, as a prior direction of the primary medical sector. Key words: cardiovascular diseases, ischemic cardiopathy, arterial high blood pressure. Situaia epidemiologic care s-a creat n ultimii ani n legtur cu ascensiunea sporit a maladiilor cardiovasculare n lume i n special n ara noastr (fig. nr. 1), reprezint o ameninare serioas pentru starea de sntate a naiunii, iar pierderile umane i economice definite de acestea au atins cote fr precedent. cauz a deceselor n structura mortalitii generale. (fig. nr. 2,3).
Boli cardiovasc. 53% Alte cauze 8% Boli respirat. 4% Boli digestive 4%
Neopl.maligne 19%
Inf.resp. 3%
Traume Tuberculoza 8% 1%
Figura nr. 2 Structura mortalitii generale a populaiei europene dup cauze de deces n anul 2001
1994 1997 2000 2002
Figura nr. 1. Incidena morbiditii prin afeciunile cardiovasculare n R. Moldova n perioada anilor 1994 - 2002 (la 10 000 locuitori) innd cont de faptul, c nivelul majorat al afeciunilor cardiovasculare contribuie la nregistrarea unui numr sporit de complicaii severe, care determin incidena crescut a mortalitii i invaliditii primare devine evident importana i actualitatea problemei abordate. n baza datelor studiate s-a constatat, c n majoritatea rilor lumii, concomitent i n R. Moldova bolile cardiovasculare constituie principala
r
Conform datelor OMS n SUA, anual un milion de persoane decedeaz din cauza unei boli cardiovasculare i anume: 51% cardiopatie ischemic, care include anjina pectoral, infarctul miocardic, moartea subit de cauz coronarian; 16% ictus; 4% boli vasculare i 29% alte boli cardiovasculare. Date similare au fost stabilite practic n toate rile din Europa, inclusiv i n R. Moldova.
26
INFMED
V. practic Savin AFECIUNILE CARDIOVASCULARE - PROBLEM A CONTEMPORANEITII IDIRECIE PRIORITAR N ACTIVITATEA SECTORULUI MEDICAL PRlMAR
Revist tiinifico-
1993 1995 1997 2000 2002
Tumori maligne Maladii ale Boli ale aparatului circular sistemului digestiv
Figura nr. 3. Structura mortalitii generale a populaiei R. Moldova dup principalele cauze de deces pe parcursul ultimului deceniu Studiul MONICA, aplicat n mai multe ri din Europa ale crui valori sunt mai apropriate de cele publicate de OMS ne relateaz urmtoarele: n Romnia, mortalitatea cauzat de bolile cardiovasculare (la 100 000 locuitori) a crescut de la 651 (1988) la 1480 (1995); mortalitatea prin infarct miocardic a crescut la brbai de la 15,21 % (1986) la 28,26 % (1995), iar la femei de la 17,74 % (1986) la 27,41 % (1995). n estul Europei, n special n Rusia, studiul MONICA a indicat o cretere a mortalitii generale prin boli cardiovasculare, predominant prin cardiopatie ischemic, respectiv i infarct miocardic. Accentund actualitatea acestei situaii, ne vom referi n continuare la cele mai frecvente afeciuni cardiovasculare i complicaiile acestora, nregistrate practic n toate rile lumii i anume: cardiopatia ischemic, hipertensiunea arterial, infarctul miocardic acut, accidentele vasculare cerebrale, insuficiena cardiac cronic. Importana cardiopatiei ischemice n societatea contemporan este atestat de numrul aproape epidemic de persoane afectate de aceast boal, mai ales cnd acest numr este comparat cu rapoartele asupra incidenei sale n literatura medical din secolul trecut. Peste 11 mln. americani sufer de cardiopatie ischemic care provoac mai multe decese, spitalizri i pierderi economice dect orice alt grup de afeciuni. Aproape 6,3 milioane persoane din SUA au un istoric de cardiopatie ischemic, iar cazurile estimate pentru tratamentul afeciunilor cardiace ating cifra de peste 56 miliarde dolari anual. Aprecierea corect a proporiei acestei probleme i creterii prevalenei cardiopatiei ischemice, care actualmente este anticipat de mbtrnirea populaiei, diagnosticarea, tratamentul 27
Traume i intoxica ii
eficient i prevenia cardiopatiei ischemice sunt probleme pentru sntatea public de maxim importan. Organizaia Mondial a Sntii anual raporteaz tendinele mortalitii cardiovasculare, ca urmare a unei analize profunde, bazat pe datele primite de la fiecare ar. Astfel, conform datelor OMS, n rile din estul i centrul Europei, inclusiv i R. Moldova pe parcursul ultimelor 2 decenii se observ o cretere, n paralel att a mortalitii prin afeciunile cardiovasculare ct i a celei generale. n rile din vestul i nordul Europei mortalitatea general cauzat de bolile cardiovasculare, inclusiv i de cardiopatie ischemic este n continu scdere, concomitent cu creterea morbiditii prin aceste maladii, fenomen presupus ce se va menine i n primele decenii ale acestui secol. Acest fapt este rezultatul reducerii mortalitii la bolnavii cu infarct prin terapia litic i intervenional, progresul n diagnosticarea patologiei cardiace. n pofida unor modificri importante ale modalitilor de diagnostic i tratament n ultimele trei decenii, infarctul miocardic acut continu s fie o problem major de sntate public n lumea industrializat, inclusiv i n R. Moldova. Rspndirea bolilor coronariene devine dependent de vrst i crete n special dup 70 ani, ceea ce determin dezvoltarea infarctului miocardic acut la fiecare al 10-lea brbat i fiecare a 5-ea femeie, ntmpinnd dificulti la diagnosticare. n plan mondial se estimeaz o cretere a ritmului mediu de mortalitate prin infarct de la 6,6%
R. Moldova
n 1960 la 10,2% pentru anul 2004. Mortalitatea cauzat de infarctul miocadic acut a fost apreciat ntr-o ascensiune continu pe parcursul ultimului deceniu i n R. Moldova, inclusiv mun. Chiinu, (fig. nr. 4). Figura nr. 4. Rata mortalitii prin infarct miocardic acut n R. Moldova n perioada anilor 1990-2002 (la 10 000 lociutori)
iMFn.Mgn '
LLILRU IVIEU Revist tiintifico-practic
Hipertensiunii arteriale (HTA) i revine un loc aparte printre bolile cardiovasculare din cauza gradului important de rspndire i complicaiilor grave (accidente cerebrovasculare, infarct miocardic acut, insufuciena cardiac congestiv, insuficiena renal cronic, etc.) pe care le condiioneaz. Concomitent, frecvena HTA variaz considerabil printre populaia diferitor ri iar n unele cazuri i n regiunile uneia i aceleeai ri. n rezultatul unui studiu efectuat n Anglia sa constatat, c prezena HTA la persoanele vrstnice este destul de frecvent, apreciindu-se n peste 80 la sut din cazuri. De menionat faptul, c conform datelor comunicate de unii autori HTA ntr-o anumit msur este asociat cu obezitatea, dislipidoproteinemia, abuzul de alcool, fumatul i statutul socio-economic nefavorabil. Hipertensiunea arterial este una din cele mai rspndite i social importante maladii a sistemului cardiovascular, fiind principalul factor de risc al morbiditii i mortalitii cardiovasculare. n baza datelor oficiale, expuse n materialele congreselor XVII, XVIII Internaionale i congreselor VIII, IX ale Societii Europene de Hipertensiune (1997-2001), n majoritatea rilor lumii cifre crescute ale HTA se nregistreaz la 15-25 sut din populaia adult (n Rusia 25-40%, n R.Moldova - 35-38%; mun. Chiinu - 40-44%), fiind n continu cretere (fig. nr. 5). Conform datelor unor studii s-a constatat, c din numrul total de hipertensivi, despre prezena HTA sunt informai numai 57 la sut bolnavi, dintre care sunt cuprini cu tratament circa 17 la sut. Actualmente, eficacitatea tratamentului medicamentos a bolnavilor hipertensivi las mult de dorit, chiar i n aa ri dezvoltate cum ar fi SUA, unde acesta cu greu depete 50 la sut. n Rusia, conform datelor studiilor efectuate tratament efectiv administreaz numai 8 la sut din pacienii hipertensivi. Verificarea tensiunii arteriale n populaie este apreciat ca o verig principal n sistemul msurilor de profilaxie, organizate n depistarea maladiilor cardiovasculare, msur conceput n mun. Chiinu pe parcursul ultimilor 2 ani care a adus unele rezultate modeste, majorarea numrului pacienilor depistai cu HTA, cu mai mult de 1% anual. Problemele ce in de HTA, permanent se analizeaz i se discut n literatura tiinific medical la diverse forumuri naionale, 28
300 m.Chisinau 200 100 0 1995
internaionale (edina comun a Figura nr. 5 Prevalena prin HTA la populaia R. Moldova n perioada anilor 1995-2002 (la 10 000 locuitori)
2002
XIX-a Conferin tiinific i a XII-a Consftuirea European pe Hipertensiune, Praga, 2002; Conferina tiinific Noi concepii terapeutice n tratamentul fibrilrii atriale", Budapesta, 2001). n cadrul acestor consftuiri, prioritar se discut problemele ce in de eficacitatea controlului tensiunii arteriale la bolnavii hipertensivi, prentmpinarea complicaiilor cardiovasculare i particularitile tratamentului medicamentos. Este cunoscut faptul, c HTA conduce la modificri funcional-structurale a organelor int, sporind riscul dezvoltrii infarctului miocardic, accidentelor vasculare cerebrale, insuficienei cardiace i renale. Un rol important s-a atribuit acestei probleme de ctre participanii la al XXII- lea Congres European al Societii Cardiologilor, care a avut loc n septembrie 2001, la Stocholm, Suedia. Datele unui studiu internaional numeros PROGRESS" a confirmat c nivelul crescut al tensiunii arteriale este motivul principal al mortalitii sporite din cauza ictusului (50 la sut) i mai puin din cauza cardiopatiei ischemice (circa 25 la sut). Accidentele vasculare cerebrale, actualmente se afl pe locul trei ca cauz de deces dup importan i una din cele mai frecvente motive a spitalizrilor i invalidizrii crescute n rile industrial dezvoltate. Studiile efectuate au stabilit c, accidentele vasculare cerebrale constituie circa 1012 la sut n structura mortalitii generale, iar 90 la sut din cazurile de deces pe motivul ictusului cerebral sunt atribuite persoanelor cu vrsta peste 65 ani. Conform datelor unor studii, 24 la sut din bolnavii cu accidente vasculare cerebrale decedeaz n prima lun de la debutul afeciunii (mun. Chiinu - 27,5 %) iar circa 42 la sut - pe parcursul primului an. O treime din toi bolnavii care au suportat ictus cerebral devin incapabil pentru autodeservire pe tot parcursul vieii.
iMFn.Mgn '
LLILRU IVIEU Revist tiinifico-practic
n rile dezvoltate incidena accidentelor vasculare cerebrale constituie circa 350-480 cazuri anual la 100 000 populaie. Excepie fac unele ri din Europa de est aa ca Rusia, unde incidena este foarte nalt i constituie 630 cazuri pe an comparativ cu Frana, unde acest indice este mult mai redus - 230 (R. Moldova-81, mun. Chiinu - 65 cazuri la 100 000 populaie, dar nregistrndu-se o cretere n continuare, (fig. nr. 6). n baza datelor de care dispunem, n Rusia afeciunile cerebrovasculare acute se dezvolt la circa 400-450 mii pacieni, dintre care 50 la sut
n mai multe ri dezvoltate din Europa occidental realizarea unor msuri pe scar larg ndreptate la profilaxia, diagnosticul precoce i asigurarea tratamentului antihipertensiv cu normalizarea cifrelor tensiunii arteriale a permis diminuarea frecvenei dezvoltrii ictusului cerebral cu 40-50%, cardiopatia ischemic cu 10-14%. Prognosticul bolnavului hipertensiv este determinat nu numai de nivelul crescut al tensiunii arteriale, dar i de ali factori de risc ai maladiilor cardiovasculare ca: dereglarea metabolismului lipidic, diabetul zaharat, obezitatea, deprinderile
1995
2002
Figura nr. 6 Incidena accidentelor cerebrovasculare printre populaia R. Moldova n perioada anilor 1995-2002 (la 10 000 locuitori). La bolnavii care au suportat ictus cerebral sau dereglri cerebrale tranzitorii, crete probabilitatea dezvoltrii unui accident vascular cerebral repetat. Astfel, s-a constatat, c la fiecare al 5-lea bolnav care a suportat ictus cerebral, pe parcursul urmtorilor 5 ani, se dezvolt un nou accident vascular cerebral repetat. Concomitent, recidivele mai frecvent sunt nregistrate n primele sptmni i luni dup ictusul cerebral suportat. n Rusia, letalitatea n perioada acut a ictusului cerebral atinge nivelul de 35 la sut i se majoreaz cu 12-15 la sut ctre sfritul primului an de suferin. Conform datelor statistice mondiale, n prima lun a maladiei decedeaz n mediu circa 24 la sut din bolnavi i aproximativ 42 la sut pe parcursul primului an de boal. Actualmente, Rusia se evideniaz printre rile lumii industrial dezvoltate, prin mortalitatea crescut de ictus cerebral, ocupnd locul II n lume privind mortalitatea prin afeciuni vasculare cerebrale acute, care este de 3-8 ori mai sporit dect n alte ri ca SUA, Frana i Austria. Toate cele menionate ne vorbesc despre actualitatea i importana problemei, inclusiv reducerea mortalitii i invaliditii n rezultatul ictusului cerebral, care aparin profilaxiei primare n primul rnd a HTA. 29 duntoare (fumatul, abuzul de alcool, stresul, etc.). Ameliorarea eficientizrii tratamentului medicamentos i chirurgical a celor mai rspndite afeciuni cardiovasculare a influenat majorarea cotei bolnavilor care au vieuit pn la un anumit stadiu al maladiei, fapt ce n continuare ar determina dezvoltarea insuficienei cardiace cronice care este o problem de mare importan pentru sistemul de sntate al rilor lumii industrial dezvoltate. Concomitent, nivelul crescut de rspndire al insuficienei cardiace cronice la nceputul anilor "90 n rile respective a atins nivelul epidemic. Astfel, n SUA circa 5 mln oameni sufer de insuficien cardiac cronic i anual se nregistreaz nc 500 000 cazuri noi de aceast maladie. Pe parcursul ultimilor 10 ani n SUA numrul internrilor bolnavilor cu insuficien cardiac cronic s-a majorat de la 1,7 pn la 2,6 mln. n an. Insuficiena cardiac cronic afecteaz preponderent persoanele de vrsta a treia i se ntlnete la 6-10% din pacieni cu vrsta de peste 65 ani. Din numrul total de spitalizri a bolnavilor cu insuficien cardiac cronic, circa 80 la sut au vrsta de 65 i mai muli ani. Nectnd la progresul tratamentului medicamentos al patologiei date, letalitatea printre bolnavii cu insuficien cardiac cronic cf. III-IV (NYHA) n primul an de mbolnvire
iMFn.Mgn '
LLILRU IVIEU Revist tiinifico-practic
atinge nivelul de 40-50 la sut, iar printre pacienii cu grad minimal I-II al insuficienei cardiace cronice constituie circa 15-25 la sut.
30
V. Savin iMFn.Mgn ' AFECIUNILE CARDIOVASCULARE - PROBLEM A CONTEMPORANEITII lHlIrU IWlEU Revist tiintifico-practic DIRECIE PRIORITAR N ACTIVITATEA SECTORULUI MEDICAL PRlMAR
Conform unor relatri s-a stabilit o sporire cu 47 la sut a spitalizrilor repetate a bolnavilor cu insuficien cardiac cronic n primele 3 luni dup externare i pn la 54 la sut n primele 6 luni. La nceputul anilor "90 n unele ri dezvoltate, precum SUA, sursele financiare alocate pentru tratamentul insuficienei cardiace cronice depeau cheltuielile efectuate pentru tratamentul celor mai rspndite maladii canceroase i cheltuielile necesare pentru tratamentul infarctului miocardic. Incidena sporit a letalitii prin insuficien cardiac cronic i necesitatea crescut n spitalizri repetate indic la existena problemei n organizarea i asigurarea calitativ a asistenei medicale bolnavilor cu patologia respectiv. Mortalitatea i morbiditatea, cu adevrat generatoare de anxietate ale acestor boli se datoreaz n mare parte unor factori de risc cu prevalen crescnd. Factorul de risc definit ca o caracteristic, o trstur sau o anomalie are un rol predictiv n apariia patologiei cardiovasculare. Astfel, pn n prezent au fost descrii peste 200 factori de risc ai afeciunilor cardiovasculare care au fost grupai n factori de risc major i factori de risc minor sau potenial. Datele unor studii recent efectuate ne comunic, c n rile Europei de est se constat o cretere a morbiditii prin cardiopatie ischemic, ce poate fi n relaie cu creterea factorilor de risc: hipertensiunea arterial, excesul de alcool la care se asociaz factorii trombogeni i psihosociali. n ultimii 30 ani n SUA i vestul Europei, mortalitatea prin cardiopatie ischemic a sczut cu 2 la sut pe an. Predominant reducerea mortalitii se realizeaz prin diminuarea factorilor de risc, n primul rnd fumatului i colesterolului crescut. De exemplu, n SUA fumatul a sczut cu 40 la sut (dup AHA 1997), iar colesterolul apreciat iniial majorat a fost redus la 25% (brbai) i 28 % (femei), diminund prevalena hipertensiunii arteriale nedetectate cu 16 la sut. Actualmente, un concept deosebit de important este prezena mai multor factori de risc la aceeai persoan sau aa numitul multiplul factorilor de risc". Aceasta duce la o cretere sinergic, geometric a riscului apariiei afeciunilor cardiovasculare. Asocierea a 3 factori de risc sporete de 3 ori evenimentele coronariene i de 2 ori mortalitatea, iar asocierea a 4 sau 5 factori duce la o sporire de 5 ori a evenimentelor coronariene i de 3 ori mortalitatea. Aceste date au determinat o 31
abordare global multifactorial a profilaxiei primordiale primare i secundare a factorilor de risc, cu rezultate superioare n toate programele recente. innd cont de rata sporit a morbiditii i mortalitii prin afeciunile cardiovasculare att pe plan mondial ct i n Republica Moldova, pe parcursul ultimilor 10 ani a crescut evident interesul lucrtorilor medicali practici, din sistemul sntii, managerilor, colaboratorilor tiinifici referitor la problemele aprecierii economice a eficacitii tratamentului medicamentos i chirurgical. Problema dat devine i mai actual la aplicarea unor noi metode de tratament, utilizarea metodelor costisitoare de diagnostic, pe fondalul finanrii limitate a sistemului de sntate n mai multe ri. Scopul major ce se profileaz n lumina acestor deziderate sociale este prevenirea, diagnosticul oportun i combaterea ct mai rapid a factorilor care au determinat maladiile i care amenin s afecteze noi i noi contingente. Contientiznd faptul, c doar efortul curativ nu mai este suficient pentru a face fa marilor probleme de sntate public, este necesar a forma un sistem funcional de anticipare a maladiilor, prin prevenire i prin control mai sigur al celor deja dobndite pe parcursul vieii. Prin toate aceste referiri am ncercat s artm complexitatea fenomenelor legate de morbiditatea i mortalitatea bolilor cardiovasculare n SUA i Europa, mai ales n estul Europei inclusiv i n Republica Moldova, care impun aciuni promte i ferme pentru a aborda aceast stringent problem - a contemporaneitii, n scopul prevenirii i controlului ct mai eficient al afeciunilor cardiovasculare, o direcie prioritar a sectorului medical primar, ce urmeaz a fi realizat de armata existent de medicii de familie n strns colaborare cu medicii specialiti cardiologi.
Bibliografie: 1. Bejan Leonid, Fgranu D., Bejan E. Bazele morfopatologice ale inimii n practica medico-chirurgical. // Bucureti 1999, p. 1-4. 2. .. ( 111 . , 2001 .). // 2002, 7, . 63-66. 3. .. , 2000. // 2002, 12, . 67-69. 4. .., .., .., .. . // 2002, 3, . 4-8. 5. .., .., .., .., .., ..
II
INFDMED
Revist tiinifico-practic PRINCIPALELE
( XIX XX
PROBLEME ALE FUNCIONRII PIEII TEHNICO-MEDICALEV. Gherman
Vladimir Gherman, Preedintele Asociaiei Tehnica i Tehnologii Tehnico-Medicale din Republica Moldova, doctor n tiine tehnice
). // 2001, 4, . 63 - 67. Prezentat la 9.02.2004
PRINCIPALELE PROBLEME ALE FUNCIONRII PIEII TEHNICOMEDICALE

The given article represents a complex reflection of the main problems in the operation of the technical and medical market at the national and international levels, as well as the aspects of the optimization principles, and the goal (tasks) including the future ones for this field. Key words: technical and medical market, medical articles. ntruct aceast sfer de activitate este relativ tnr, iar piaa de articole medicale se formeaz spontan, actualmente apar un ir de probleme arztoare. Pn n prezent rmne nerezolvat problema clasificrii articolelor de tehnic medical. n aceast privin exist cteva metode de abordare a problemei, fiecare din ele reflectnd opiniile diferitor participani ai pieii acestor produse. Realmente, economitii, specialitii n medicin i n tehnic sunt dispui spre examinarea tehnicii medicale din diverse puncte de vedere, deoarece n general nu exist o clasificare unic general adoptat a articolelor de tehnic medical. Dup prerea noastr, ntregul spectru de articole medicale se clasific dup destinaia lor funcional: A. Articole medicale pentru diagnostic (articole pentru diagnostic funcional, articole pentru diagnostic topic, articole pentru diagnostic de laborator). B. Aparatur pentru tratament i profilaxie (aparate chirurgicale, aparataj pentru anestezie respiratorie i de reanimare, aparataj fizioterapeutic, utilaj stomatologic, instrumentar medical). C. Articole de corecie i de substituire a funciilor organelor i sistemelor (ochelari, articole de protezare ortopedic, organe artificiale). D. Articole medicale tehnice auxiliare (materiale de consum i piese de rezerv, utilaj pentru intervenii chirurgicale, ginecologice i neonatalogice, uniform i lengerie medical, mobil medical). Evalund starea lucrurilor pe piaa intern de articole medicale este necesar de a constata, c n pofida abundenei publicitare i a numeroilor ageni comerciali i mediatori, sau, invers, datorit acestui fapt, conductorii organelor de ocrotire a sntii i 32 specialitii din domeniul medicinii practice se orienteaz vag n subtilitile pieii actuale a tehnici medicale.[5]. n pofida opiniei formate, astzi industria indigen produce un spectru ntreg de articole capabile s concureze foarte puternic pe pia. Printre acestea se evideniaz mai nti aparatajul radiologic, anestezie respiratorie, electrocardiografie, aparate de diagnostic funcional, instrumente medicale, seringi de unic folosin, crucioare medicale, mobil, utilaj pentru spital i sli de operaii, utilaj de sterilizare. Totui, anume articolele fabricate n Rusia sunt foarte vag cunoscute, consumatorii neavnd practic nici o informaie din cauz politicii agresive de publicitate i marketing n favoarea productorilor strini. Pentru a neutraliza aceast situaie i a susine industria medical local, este indispensabil editarea unui catalog de articole medicale naionale capabile s concureze, cu indicaia caracteristicilor tehnico - economice n comparaie cu articolele de import. Aceast idee este promovat tot mai des de conductorii ministerelor i departamentelor de profil, de ctre profesionitii business-ului tehnico- medical i reflectat n deciziile multor conferine la tema tehnicii medicale. Prima ediie de aa tip este catalogul Articolele medicale. Piaa din Rusia." este pe cale de a fi publicat la Casa Editorial Profesionist - Centru". Acesta este un catalog anual cu ilustraii de articole de tehnic medical pentru diagnostic, profilaxie i tratament, aflate n circulaie pe teritoriul Rusiei, cu indicarea principalelor caracteristici i indici tehnicoeconomici. n cadrul acestei ediii sunt de asemenea incluse materialele Forului din Rusia Articolele medicale pentru ocrotirea sntii din Rusia", care
II
INFDMED
reflect starea actual a pieii articolelor medicale, actele normative i materialele informaionale. Sperm, ca aceast editur va acorda un ajutor primordial n activitatea specialitilor cu practic n medicin i va contribui spre o nou orientare n diversitatea articolelor medicale. Dac este s analizm atent principalele probleme ale acestei ramuri, putem observa c marea lor majoritate poart un caracter informativ. Lipsete informaia privind cantitatea i starea tehnic a utilajului existent n IMP, privind necesitatea pieselor de rezerv i a accesoriilor. ntr-adevr, baza legislativ este elaborat insuficient, lipsete o clasificare general admisibil, exist controverse terminologice, lipsete orice informaie n regiuni, controverse ntre organele vamale i fiscale, aceasta fiind o parte a problemei; n acelai timp majoritatea participanilor la pia ignor regulile jocului", nu posed toate documentele normative; pe pia se observ o capacitate sczut a concurenei din cauza lipsei de informaie despre tehnica naional. Aadar, asigurarea informaional foarte slab a branei constituie un factor principal negativ. Un alt aspect extrem de important prezint lipsa de coordonare i interdependen efectiv ntre singurii participani ai pieii. Exist multe asocia ii, ns ac iunile acestora nu sunt coordonate, n realitate lipsind mecanismul aprrii intereselor participanilor la pia n organele puterii de stat. Cu privire la tendinele active ale pieii de articole medicale putem remarca urmtoarele: tot mai mult atenie este acordat lucrului calificat cu caracter intelectual. Pe primul plan sunt plasate tehnologiile informaionale, cercetrile de marketing, management, logistic, consultaie administrativ i juridic. Conductorii caselor de comer sunt contieni de necesitatea crerii seciilor de marketing pentru introducerea metodelor moderne de promovare a mrfurilor pe pia, apariia acestora pe piee noi, creterea capacitii competitive pentru aceste articole. n prezent, aproximativ 3% din toi cei ce activeaz n aceast ramura lucreaz n domeniul de marketing. Totui, managementul marketingului la ntreprinderi se realizeaz la un nivel cu un profesionalism redus. Activitatea de prognozare a cererii este la un nivel sczut, nu sunt efectuate aciunile de examinare i extindere a pieii. Colaboratorii serviciilor de marketing sunt ocupai 33
exclusiv doar de activitatea comercial ce ine de revnzrile articolelor medicale ale altor productori, publicitate, etc. Situaia creat privind livrarea tehnicii medicale nu inspir optimism. Pn n prezent principalii consumatori de articole medicale constituie instituiile medicale de stat i municipale, n cadrul crora achizi ionarea echipamentului se realizeaz pe baz de licitaie. Analiza achiziionrilor tehnicii medicale n urma licitaiei, de obicei demonstreaz c, aceste concursuri nu contribuie la cheltuirea raional a resurselor financiare i sunt determinate de urmtoarele cauze de baz: a) la organizarea licitaiilor pentru achiziionarea tehnicii medicale se ia puin n consideraie crearea n regiune a depoului standardizat de tehnic medical cu scopul reducerii potenialelor cheltuieli de exploatare; b) la determinarea nvingtorului se ine puin cont de condiiile de garanie i post garanie a utilajului, de asigurare cu piese de rezerv i materiale de consum; c) nu se ea n consideraie corelaia pre / calitate; d) n regiuni lipsete grupul de experi califica i pentru concursurile organizate. Acest fapt mpiedic considerabil meninerea n regiuni a unei politici unice de exploatare a articolelor medicale, n special a tehnicii medicale complexe, care ca rezultat contribuie la o ridicare considerabil a costului de exploatare a acesteia din cauza haosului de formare a parcului, a serviciilor nereglementate, a dificultilor ulterioare la achiziionarea pieselor de rezerv i a materialelor de consum. Adeseori este realizat achiziionarea utilajului, care nu corespunde profilului i dimensiunilor IMP respective. n consecin, principiul de utilitate nu este respectat. Sunt cunoscute faptele, cnd un spital mic cumpr un analizator complex de laborator, destinat pentru efectuarea a 400 de investigaii pe zi, practic, ns sunt realizate doar cinci investigaii pe zi. n asemenea condiii se ridic costul unei investigaii. Capacitile colosale ale aparaturii moderne sunt utilizate limitat, primitiv. Exist exemple contradictorii: un mare spital de pofil larg cu un potenial de 1500 paturi achiziioneaz pentru laboratorul biochimic un fotometru semiautomat cu o capacitate mic. n aceste mprejurri, tot personalul se ocup cu splarea epruvetelor, cu colecionarea i calculul rezultatelor. Peste tot nu se respect un alt principiu i anume, principiul succesiv i uniform al aparatajului.
II
INFDMED
Tehnica medical, att de producie naional, ct i strin satisface toate necesitile IMP doar la nivel de 30 - 40 %. Ca rezultat, pn la 80% din tehnica medical uzat fizic i perimat moral este exploatat. n mod frecvent, instrumentele i aparatele se afl n exploatare pn la 15 - 20 de ani, ceea ce depete simitor resursele nominale ale acestora. O asemenea situaie reprezint un pericol extraordinar pentru pacieni i pentru personal. Reducerea achizi ion rilor de tehnic medical de producie local depinde n primul rnd de finanarea limitat a instituiilor medicale. Chiar prin articolele protejate, IMP nu-i poate asigura necesitatea nu numai de medicamente, dar i de pelicul radiografic, seringi i alte materiale de consum, ceea ce influeneaz starea tehnic a utilajului medical i, n ultima instan, nivelul de diagnosticare i tratament a maladiilor. Sarcini i perspective n prezent o problem actual este tranziia de tip innovativ n scopul dezvoltrii economice a ntreprinderilor. Este necesar un complex ntreg de aciuni, ce prevd o structurare organic a factorilor innovativi tiinifici n procesul de producie pentru a asigura o dezvoltare durabil a producerii tehnicii medicale n baza utilizrii realizrilor progresive i efective ale tiinei i tehnicii. Conform generalizrii recomandrilor specialitilor cluzitori ai ramurii, putem evidenia urmtoarele msuri protecioniste i de stimulare, necesare pentru susinerea productorilor interni de producie medical: prioritate articolelor interne n procurrile la nivel public (n multe ri se instituie fora de 10% pentru articolele de producie naional); scutiri fiscale pentru ntreprinderile acestui domeniu de activitate; reducerea taxelor vamale pentru instrumentele tehnologice i de garnitur; reducerea tarifelor de export; garanii de stat pentru achiziionri strine n credit; rusificare" obligatorie a articolelor strine; certificare obligatorie a articolelor medicale de fabricaie strin; susinere financiar direct, creterea activitii de investiii. Ameliorarea situaiei investiionale poate fi asigurat n general prin msuri de caracter organizatorico - economic, care nu necesit investiii mari de capital: coordonarea cererilor i ofertelor de bunuri pentru reprezentani federali i interstatali; crearea condiiilor favorabile pentru atragerea resursele financiare ale investitorilor naionali i 34
strini n scopul dezvoltrii bazei tiinifico - tehnice i de producie; perfecionarea sistemului de msuri pentru atragerea investiiilor n industrie n baza concursului i n scopul realizrii susinerii n baz de concurs a cercettorilor i productorilor naionali prin msurile de budget federale; dezvoltarea metodelor de leasing, ipotecare, formarea mecanismului de cauiune a garaniilor i de asigurare a investiiilor. Realizarea acestor manifestri va permite cu ajutorul tehnologiilor moderne dezvoltarea potenialulului tiinifico - tehnic i de producie pentru satisfacerea necesitilor ocrotirii sntii i ale populaiei pentru tehnica medical i articole cu destinaie medical fabricate nu mai puin de 70% n ar. n afar de consolidarea poziiilor pe piaa intern i ptrunderea pe piaa internaional, una din sarcinile primordiale ale ntreprinderilor din industria medical constituie reutilarea tehnic cu instrumente tehnologice n conformitate cu cerinele standardelor ISO 9000. Actualmente uzarea instrumentelor tehnologice la multe ntreprinderi atinge 80%, cu toate c, aa mecanisme financiare efective, cum ar fi leasingul, factoring-ul, care sunt practic similare, nu se utilizeaz pe piaa intern a articolelor medicale. Procesul de elaborare a direciilor de dezvoltare strategic ale industriei medicale din domeniul de informatizare trebuie bazat pe dou componente, cum ar fi: informaia despre starea pieii mondiale i naionale de articole medicale de la fabricare i vnzare pn la elaborarea modelelor noi, care realizeaz tehnologii avansate n medicin i informaia despre nzestrarea reelei instituionale curative preventive n ar cu articole medicale de la nomenclatur pn la starea tehnic i de serviciu.
/*
INFMED
A. CerniRARILOMAVIRUSURILE UMANE I CANCERUL DE COL UTERIN:
DATE DIN LITERATUR I CONTRIBUII ORIGINALE
Pentru a crea condiii favorabile pentru productorul naional esenial este, n primul rnd asigurarea stabil a comenzilor pentru articolele care actualmente corespund cerinelor Ministerului Sntii i capabile de a concura cu modelele occidentale. n al doilea rnd, pentru dezvoltarea i renovarea rapid a modelelor este necesar acordarea creditului avantajos cu un control sever asupra utilizrii acestuia cu destinaie special. Pentru dezvoltarea ulterioar a pieii de tehnic medical n Rusia, prin msurile de cretere a greutii specifice de producie a ntreprinderilor naionale, inclusiv de conversiune, este raional ridicarea acesteia la un nivel nalt concurenial conform grupelor de articole, elaborate i valorificate de industria naional, conform caracteristicile specifice de a asigura comenzi pentru fabricarea lor i livrarea n instituiile curative aflate n subordonare federal i regional. n aceste mprejurri, factorul decisiv trebuie s fie costul redus al articolelor n comparaie cu analogul strin al acestora, cu caracteristici comparabile. Referitor la articolele tiinifice complexe, care nu se produc n ar sau nivelul tehnic al acestora ce nu corespunde standardelor mondiale i nu ofer tehnologii moderne tehnico-medicale, este necesar de a stabili prioriti raionale la import, n acelai timp atrgnd ntreprinderi naionale, inclusiv complexul defensiv pentru reproducerea lor.
Posibilitile industriei medicale naionale i ale tiinei pot fi realizate prin crearea condiiilor favorabile pentru extinderea exportului de articole medicale capabile de a concura. Aceasta va permite extinderea elaborrilor noi i valorificrile produciilor tehnice medicale moderne.
Bibliografie: 1. Anonymous, Health Devices Sourcebook. Plymouth Meeting, PA: Emergency Care Research Institute. 1996. 2. Brown L, Barnett JR. Is the corporate transformation of hospitals creating a new hybrid health care space? A case study of the impact of co-location of public and private hospitals in Australia. Soc Sci Med. 2004 Jan;58(2):427-44. 3. Kryger M. H., "Monitoring respiratory and cardiac function" in M. H. Kryger, T. Roth, and W. C. Dement (eds.), Principles and Practice of Sleep Medicine, 2nd ed., Philadelphia: W. B. Saunders, 1994. 4. Mereu I. Sistemul Sntii n rile Uniunii Europene. // Chiinu, 1996, 154p. 5. Preker AS, Harding A. The economics of hospital reform from hierarchical to market-based incentives. World Hosp Health Serv. 2005;41 (2):25-9, 39-40, 42. 6. . . // . 75 . . . . , 1996. .104-106. 7. . ., . . . , , . -, 2001. 8. . . XXI : - : ( ). // ., 1998, N6. - 11-14 . 9. . ., . . . . . . , , 1994. . 37-39. Prezentat la 26.03.2004
A. Cerni d.h..m., profesor universitar, Institutul Oncologic din Moldova
PAPILOMAVIRUSURILE UMANE I CANCERUL DE COL UTERIN: DATE DIN LITERATUR I CONTRIBUII ORIGINALE
This overview describes some of the initial studies for the detection the risk factors of cervical cancer and gives the description and interpretation of koilocytosis - the morphological evidence of genital papillomavirus infection. In the past years there has been an increasing interest in HPVs because of their potential role in pathogenesis of cervical cancer and other malignant tumors. To date, more than 100 types of HPV have been identified. In Moldova Oncology Institute, the first study of morphological evidence of HPV-infection of the uterine cervix was reported in 1993, and later, in 1997, were described by electron microscopy HPV particles in the koilocytotic cells of endocervicosis and leukoplasia of uterine cervix. Recently, was evaluated high oncological risk of endocervicosis associated with HPV-infection. Key words: cervical cancer, genital papillomavirus infection. Cancerul colului uterin (CCU) este cel mai frecvent cancer genital la femei. Avnd lungimea numai de 2-3 cm, colul uterin este mai frecvent afectat de cancer, dect corpul uterin, ovarele, vaginul, organele genitale externe. n Republica Moldova, incidena n 2003 a CCU a constituit 15,0
35
/*
A. CerniPAPILOMAVIRUSURILE UMANE I CANCERUL DE COL UTERIN:
cazuri a cancerelor de corp uterin - 10,5 cazuri, de ovare 6,6 cazuri, de vagin i vulv - 2,3 cazuri (la 100 000 de populaie feminin). Dup datele OMS, pe glob se nregistreaz anual peste 500 000 de cazuri noi ale CCU. Care sunt cauzele CCU i de ce aceast cea mai mic arie a tractusului genital feminin este cel mai frecvent afectat de cancer?
36
/*
INFMED
A. CerniPAPILOMAVIRUSURILE UMANE I CANCERUL DE COL UTERIN:
Ca pioner al epidemiologiei CCU este considerat pe bun dreptate medicul italian D. Rigoni-Stern din Verona, care a studiat registrele deceselor din 1760 pn n 1830 i public n 1842 lucrarea n care concluzioneaz c mortalitatea prin CCU este mai mare la femeile cstorite dect la cele necstorite, fiind absent la virgine i clugrie. Peste un secol, n 1969, Fraumene (expus din fl. B. EoxMaH i y. K. .rorpa, 1991) face n Canada o investigaie a mbolnvirii prin cancer a 31 658 clugrie catolice i remarc absena CCU la acestea, constatnd totodat prezena cancerelor snului, endometrului i ovarelor. De menionat c numai spre sfritul secolului trecut a aprut convingerea c CCU este o boal sexual transmisibil, fiind mult mai frecvent ntlnit la femeile cu parteneri sexuali multipli i la prostituate (I. I. Kessler, 1976). Au fost suspectai diferii factori cauzali: smegma, igiena sexual deficitar, agenii infecioi, circumcizia ca factor protector, etc. (S. Munteanu, 1976). n ultimile dou decenii ale secolului XX a devenit clar c transmiterea pe cale sexual a papilomavirusurilor umane (HPV - Human papillomaviruses) este cauza principal a CCU. n 1995 F. X. Bosch i col. au comunicat date obinute de un grup de cercettori din 22 ri, care au testat prin reacia polimerazic n lan (PCR) prezena genelor a 26 tipuri de HPV n 881 cazuri de CCU i au g sit HPV-pozitive 93% de carcinoame pavimentoase. Agenia Internaional de Cercetare a Cancerului (IARC), care public anual monografii consacrate agenilor cancerigeni (IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans) a editat n 1995 vol. 64 dedicat HPV. Particule HPV sunt de cca 55 nm n diametru, au configuraia icosaedric i conin ADN. HPV mpreun cu poliomavirusurile sunt incluse n familia Papovaviridelor. Papilomavirusurile sunt foarte specifice pentru gazdele respective. Nici unul din tipurile de HPV nu au o alt gazd dect omul. De asemenea, au o singur gazd papilomavirusurile diferitelor mamifere i psri. Toate papilomavirusurile infecteaz celulele epiteliale cu excepia BPV-1 (papilomavirus bovin), care infecteaz i fibroblastele dermale. Dac pn n 1995 au fost puse n eviden cca 70 tipuri HPV, n anul 2000 (S. Syrjanin, M. Puranin, 2000) au fost identificate peste 100 tipuri de HPV, implicate n neoplaziile colului uterin fiind tipurile 16 i 18, mai rar 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 66, 69. Neobinuit este faptul, c nu virusologii ci morfologii, cei ce cerceteaz esuturile n microscop, au sugerat ideea c HPV sunt implicate n apariia
CCU. n 1956 L. G. Coss i G. R. Durfee numete fenomenul de apariie n colul uterin a celulelor neobinuite cu halo perinuclear ca atipie koilocitozic". n acest fenomen, celula-marker este koilocitul (din greac: koilos - gaur, gol), celul din epiteliul pavimentos stratificat cu nucleu deformat, cu o zon citoplasmatic perinuclear transparent, foarte slab colorat i bine delimitat. Citoplasma periferic, care nconjoar aceast zon, este dens, colorat intens eozinofil. Cauzele koilocitozei rmneau neclare mult timp, pn la studiul realizat de A. Meisels i R. Fortin (1976), n care dnii au vzut o asemnare ntre leziunea koilocitozic a colului uterin i condylomul acuminat: ambele conin koilocite, se caracterizeaz prin epiteliu stratificat de grosime sporit cu acantoz pronunat, numai c prima nu formeaz la suprafa excrescene papilare. Autorii respectivi au etichetat leziunea koilocitozic de col ca condylom plan i au presupus c koilocitele din aceast leziune sunt celule infectate cu papilomavirusuri, deoarece particule de HPV au fost identificate anterior (J. D. Oriel, J. D. Almeida, 1970) n verucele i condyloamele papilomatoase genitale. Ulterior, ipoteza genial a lui A. Meisels i R. Fortin a fost confirmat prin identificarea electronomicroscopic a particulelor de HPV n nucleele koilocitelor din condyloamele plane ale colului uterin (E. Hills, C. R. Laverty, 1979; Y. Mai i col., 1994). La Institutul Oncologic din Moldova, studiul tiinific al leziunilor koilocitozice ale colului uterin sa nceput n pragul ultimului deceniu al secolului trecut (. . , . . , . . , 1993) i continu pn n prezent. Am reuit s demonstrm electronomicroscopic prezena particulelor HPV n nucleele koilocitelor att n condyloamele plane, ct i n epiteliul stratificat din leziunile etichetate ca endocervicoz i leucoplazie a colului uterin (. . i col., 1997). Am cercetat etapele morfologice evolutive ale HPV-infeciei (A. Cerni i col., 1997), am argumentat riscul oncologic sporit al endocervicozelor cu semne morfologice de HPVinfecie (T. Cerni i col., 1999) i am extins cercetrile fenomenului de koilocitoz n leziunile tumorale benigne i maligne de divers localizare extragenital (A. Cerni i col., 2003).
37
INFDMED
Revist tiinifico-practic Revist tiinifico-practic N
DATE DIN LITERATUR I CONTRIBUII ORIGINALE
A. Cerni PAPILOMAVIRUSURILE UMANE I CANCERUL DE COL UTERIN:DATE DIN LITERATUR I CONTRIBUII ORIGINALE
Asocierile spaiale dintre diferite leziuni ale cervixului uterin evoluate pe fondul de HPV infecie au fost cercetate n materialul biopsie recoltat la 951 paciente la care am constatat i vrsta la momentul stabilirii diagnosticului. Din analiza distribuiei numerice i procentuale a leziunilor investigate rezult c endocervicozele sunt cel mai frecvent asociate cu HPV infecia: din 951 cazuri 573 au fost endocervicoze. Pe fond de endocervicoz au evoluat cum se observ din tabelul 1 condiloamele n 44 (7,6%) cazuri, leucoplasiile - 70 (12,2%), displaziile moderate - 38 (6,6%), displaziile severe - 40 (7,0%), carcinomele in situ - 42 (7,3%), carcinoamele cu invazie incipient - 20 (3,5%), cancerile invazive - 22 (3,8%). De menionat c rata global a neoplaziilor (displaziilor i carcinoamelor) este sporit - 162 (28,3%) cazuri din cele 573 leziuni evoluate pe fond de endocervicoz cu semne de HPV infecie. Remarcm c n 2002 am nregistrat i cercetat 207 leziuni koilocitozice ale colului uterin i 189 cazuri de endocervicoz fr semne morfologice de infecie papilomavirotic. Acest studiu a condus la trei concluzii importante: 1) raportul dintre endocervicozele infectate cu HPV i acelora neinfectate este aproape de 1:1; n 2002 am nregistrat 162 (45,0%) cazuri de endocervicoz infectat i 189 (55,0%) cazuri de endocervicoz neinfectat; 2) neoplaziile apar foarte rar pe fondul endocervicozelor neinfectate cu HPV: din cele 189 cazuri de atare endocervicoz s-au prezentat cu arii neoplazice numai 4 (2,1%) cazuri, din acestea fiind 1 caz de displazie moderat, 2 - displazie sever, 1 - carcinom pavimentos; 3) leziunile infectate cu HPV reprezint un risc sporit de malignizare - neoplaziile s-au pus n eviden 62 (30,0%) din 207 cazuri. Surprinztor este faptul, c vrsta medie a pacientelor, cu excepia acelora cu condiloame pe
fond de endocervicoz, difer puin atunci cnd sunt comparate grupele cu leziuni benigne i cele cu leziuni neoplazice. Datele morfologice mrturisesc c exist o deosebit susceptibilitate a celulelor bazale (cele mai vulnerabile) la infectare cu HPV n aria endocervicozelor i aria jonciunii scuamocolumnare, o anumit succesiune a evenimentelor desfurate n epiteliu i corionul conjunctiv n cadrul HPV-infeciei cervixului uterin. Reproducerea papilomavirusurilor se manifest, cum reiese din datele noastre electronooptice, cu modificri n cromatina nuclear i acumularea n nucleu a particulelor virale cu 45-50 nm n diametru, modificrile fiind mai pronunate n straturile intermediar i superficial al epiteliului. La suprafaa epiteliuluilui celulele devin tot mai plate observnduse n numeroase cazuri odat cu dispariia spaiilor perinucleare goale, descompunerea filamentelor keratinice i apariia n toat citoplasma a maselor amorfe i compacte de keratin. Acest fenomen se manifest histologic ca parakeratoz i hiperkeratoz, iar clinic i colposcopic ca leucoplazie. Procesul patologic continu cu ngroarea epiteliului n urma stimulrii proliferrii celulare i instalarea unui condilom plat, inversat sau papilomatos. Procesul citoproliferrii declanat de HPV n aria endocervicozei este mult mai activ, probabil n urma defectelor n citoschelet, care se pot reflecta asupra ciclului celular (H. A. rnywaHKOBa, 2003) i leziunea koilocitozic mult mai rapid mbrac aspectul neoplazii intraepiteliale, n comparaie cu neoplaziile din lotul femeilor cu endocervicoz, neinfectat cu HPV. Vrsta medie a bolnavelor de cancer aprut pe fond de HPV infecie a constituit n ultimii ani 44,411,12 ani. Aceste date corespund datelor statistice referitor la vrsta medie
Tabelul 1 Distribuia i vrsta medie a pacientelor cu leziuni evoluate pe fondul endocervicozei i HPV infeciei (n total 573 cazuri)
Leziunea 1. Endocervicoz !. Endocervicoz + condilom >. Endocervicoz + lecoplazie 4. Endocervicoz + displazie moderat >. Endocervicoz + displazie sever >. Endocervicoz + carcinom in situ 7. Endicervicoz + carcinom in situ cu invazie incipient >. Endocervicoz + carcinom pavimentos Nr. de cazuri 297 44 70 38 40 42 20 22 % 51,83 7,60 12,22 6,63 6,98 7,33 3,49 3,84 Vrsta medie 36,380,54 30,091,35 38,531,30 34,421,49 36,301,24 35,241,25 38,151,62 40,730,94
38
A. Cerni PAPILOMAVIRUSURILE UMANE I CANCERUL DE COL UTERIN:DATE DIN LITERATUR l CONTRIBUII ORIGINALE
a bolnavelor de cancer cervical din Republica Moldova n ultimii ani: 44,0 ani n 1998 i
39
sunt trecute toate etapele intermediare (displazii de diferite grade, carcinom in situ) sau cnd durata tuturor acestora este foarte scurt. Din datele obinute n aceast lucrare referitor la vrsta medie puin variat n funcie de severitatea leziunii neroplasice, se poate deduce c o mare parte de cancere invazive induse de HPV omit unele trepte intermediare n evoluia sa natural.
Bibliografie: 1. Bosch F. X. Manos M. M., Munoz N., Sherman M. et al. and Int. Biol. Study on Cervical Cancer (IBSCC) Study Group. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancers: a worldwide perspective // J. Nat. Cancer Inst., 1995. Vol. 87. P. 796-802. 2. Cerni A., Cerni T., Cepoi A. Grdinaru I. Cercetri privind etapele posibile de evoluare a modificrilor tisulare n cadrul HPV-infeciei a colului uterin // Congresul Naional de Cancer. Poiana Braov, Romnia. 1997. R. 41. 3. Cerni A., Iacovleva I., Bogdanscaia N., Doicov N., Trbu V., Cerni T. Leziuni tumorale benigne i maligne cu semne morfologice de infecie papilomavirotic // Conf. t. Anual a USMF Nicolae Testemianu". Chiinu. 2003. Vol. 1. P. 105-109. 4. Cerni T., Cerni A., Sofroni D. Riscul oncologic al endocervicozelor cu semne morfologice de infecie papilomavirotic // Simpozion Naional Diagnosticul, tratamentul i profilaxia afeciunilor precanceroase i a cancerului organelor reproductive la femei". Chiinu. 1999. P. 23-29. 5. Hills E., Laverty C. R. Electron microscopic detection of papilloma virus particles in selected koilocytotic cells in a routine cervical smear // Acta Cytol. 1979. Vol. 23. P.53-56. 6. IARC monographs. Human papillomaviruses. WHO, Lyon. 1995. Vol. 64. 7. Kessler I. I. Human cervical cancer as venereal disease // Cancer Res. 1976. Vol. 36. P. 783-791. 8. Koss L. G., Durfee G. R. Unusual patterns of squamous epithelium of the uterine cervix: cytologic and pathologic study of koilocytotic atypia // Ann. N.Y. Acad. Sci. 1956. Vol. 63. P.12451261. 9. Mai Y., Chen Q., Song G., Liu Q. Et al. A combined ultrastructural and molecular genetic research for relationship between human papillomavirus and the development of human cervical cancer. I. The pathogenesis of genital condyloma and detection of viral genomes with DNA hybridization and PCR / / Electron Microscopy, 13th Int. Congr. E. Micr. Paris. 1994. Vol 3b. P. 1125-1126. 10. Meisels A., Fortin R. Condylamatous lesions of the cervix and vagina: cytolocic patterns // Acta Cytol. 1976. Vol. 20. P.505-509. 11. Munteanu S. Epidemiologia - etiologia cancerului colului uterin // Cancerul colului uterin. Cluj-Napoca. 1976. P. 11-25. 12. Oriel J. D., Almeida J. D. Demonstration of virus particles in human genital warts // Br. J. Vener. Dis. 1970. Vol 46. P. 37-42. 13. Rigoni-Stern D. Fatti Statistici Relativi alle Malattie Cancerose // Giorn. Servize Progr. Pathol. Terap. 1842. Vol. 2. P. 507-517. 14. Syrjanen S., Puranen M. Human papillomavirus infection in children: the potential role of maternal transmission // Crit. Rev. Oral Biol. Med. 2000. Vol. 11. N. 2. P 259-264. 15. . ., . . . , . 1991. 16. . . // . . . . 2003. 3. . 50-58. 17. . ., . ., . ., . . -
Fig. 1. Reprezentarea schematic a epiteliului stratificat normal (1a) i a celui infectat de papilomavirusuri (1b). Sunt indicate koilocitele Fig. 2. Condylom papilomatos cu numeroase koilocite n epiteliul pavimentos stratificat. Coloraie cu hematoxilin i eozin x 220. Fig. 3. Particule virale n nucleul celulelor epiteliale din aria leukoplaziei de col uterin. Electronogram x 21000.
46,2 n 2002. Tot din datele statistice aflm c cancerul colului uterin ntinerete" din an n an: n 1986 vrsta medie a pacientelor a constituit 54,9 ani, n 1991 - 52,3 ani, n 1998 - 44,0 ani i n 2002 46,2 ani. Acest fenomen -i poate avea explicaie prin creterea numrului de femei infectate cu HPV. n cazuistica noastr, spre exemplu, n 2002 am nregistrat 218 leziuni koilocitozice ale colului uterin, iar n anii precedeni am pus n eviden mult mai puine leziuni respective: 104 cazuri n anii 19911994, 110 cazuri n 1995. Apariia mai rapid a cancerului pe fondul endocervicozelor infectate cu HPV poate fi explicat prin particularitile evoluiei lui naturale, cnd nu 40
// Buletinul AGM. Gtiinrcie Biol. ei Clinice. 1997. N.1. P. 54-60. Prezentat la 10.03.2004
41
42
INFDMED
V. CIOBANU VALOAREA COGNITIV A EXAMENULUI CITOHISTOLOGICRevist tiintifico-practic N DIFERENIEREA PROCESELOR DISPLASTICE VULVARE
Veronica CIOBANU, Institutul Oncologic din Republica Moldova
VALOAREA COGNITIV A EXAMENULUI CITOHISTOLOGIC N DIFERENIEREA PROCESELOR DISPLASTICE VULVARE

This article describes the differentiation criteria of the vulva displastic processes focused on the examination of morphological characters. The author has examined two probes of biopsic materials as well as post-operation materials. Key words: vulva displastic process, cytohistologic examination.
Diagnosticul oportun i soluionarea adecvat a craurozei i leucoplachiei vulvare sunt un imperativ de prim valoare n ordonarea msurilor de prevenire eficient a epitelioamelor regiunii vulvare, recunoscute ca fiind nite neoplasme de extrem malignitate, cu mare potenial de invadare precoce i diseminare metastatic rapid i cu rezisten distinct la tratamentele cunoscute pn n prezent [R.H.Kaufman, H.L.Gardner, D. Brown, Y.Beyth., 1974; G.Rodke, E.G.Fridrich, E. J.Wilkinson,1998; M.I.temberg, I.A.Iacovleva, 1980 .a.]. Acest deziderat deriv din preocuparea dintotdeauna a oncologilor care observ cu mare vigilen maladiile i toate fenomenele ce anticip apari ia cancerului i insist s cunoasc potenialul diferitor stri morbide de degradare spre neoplazie malign [3,7, 6,5]. Leucoplachia i crauroza sunt mai demult asociate la afeciunile ce anticip apariia cancerului vulvar, dar afirmaile savanilor diverg esenial n acest aspect i pn n prezent: unii [2, 5, 7] le claseaz categoric la speciile de precancer, alii, ns, cum ar Ia.V.Bohman (1989), consider c acestea trebuie analizate ca fiind nite procese de fond, ce indic predispunerea organismului la cancer de vulv, invocnd lipsa unor echivalene morfologice clare. n literatura de specialitate, inclusiv n ediiile recente, aceste procese sunt raportate sub termini de definiie foarte neomogeni (boala Breisky, scleroza atrofiant a vulvei, vulvit atrofiant progresiv, leucoplazie, leucokeratoz etc.), ceea ce ne convinge c nu exist nc nite opinii unitare asupra mecanismelor etiopatogenice ce determin iniierea proceselor distrofice din epiteliul organelor genitale externe [I.A. Iacovleva, M.I.temberg, 1980; Ia.V.Bohman, 1989; E.A.Joura, H.Zeisler et al., 1999, Costa S., Syranen S., Vendra C. et al.,1995]. 43 Se discut demult i corelaiile existente ntre aceste dou procese, care fie c ar trebui apreciate ca stadii ale unui proces patologic unic, fie c se pot distinge drept maladii separate [2, 7, 9,10], care totui mpart mecanisme etiopatogenice foarte similare. S-au propus mai multe teorii pentru explicarea acestora: originea neurogen, endocrin, dismetabolic, infecioas la acestea subsemnnd la diferite etape de cunoatre a maladiilor diferite grupe de savani [1,3, 7, 8, 10]. Din literatura consultat la etapele de iniiere a acestui studiu i pe parcurs am desprins modaliti divergente de ordonare a curelor adresate afectelor definite ca leucoplachie i crauroz vulvar, n special multe discrepane fiind remarcate pentru suscesivitatea de intervenie cu msuri conservatoare i cu cele de gest categoric criodestrucie, excizia sectoarelor afectate, vulvectomia .a. Considernd importana problemei i reticenele de cunoatere a acesteia, n special la capitolul de ngrijiri curative adecvate statututului morfo-clinic i gradului de extincie a procesului de dsitrofie displastic asociat leucoplachiei i craurozei vulvare, am decis s iniiem un studiu avizat n acest sens, desemnndu-ne drept obectiv central s evalum pluridimensional caracterele morfohistologice ale leucoplachiei i craurozei vulvare n vederea unui diagnostic diferenial exact al diferitor forme i variante de asociere a acestor procese, care s ne sugereze argumentarea unor formule de aborb curativ adecvat. Material i metode. Pentru a studia caracterele morfologice ale leucoplaziei i craurozei vulvare, n special n aspectul precizrii elementelor ce anticip apariia pe acest fond a neoplasmelor maligne, dar i pentru a estima ansele de vindecare sau de transformare malign ale diferitor variante morfoclinice de crauroz i leucoplazie vulvar, am iniiat un
/*
INFDMED
V. CIOBANUVALOAREA COGNITIV A EXAMENULUI CITOHISTOLOGIC
N DIFERENIEREA PROCESELOR DISPLASTICE VULVARE
studiu atent asupra materialului de examen biopsic prelevat din focarele lezionale i piesele de material operatoriu de la 82 femei cu diagnosticul de leucolazie i lucoplazie asociat de crauroz. Astfel printre cele 82 bolnave ncadrate n studiu 54 aveau diagnosticul clinic de leucuplazie, la 10 s-a observat crauroz vulvar i la 18 tabloul clinic era unul de caracter mixt. Din anamnestic am specificat c 10 bolnave aveau procese cu o vechime de sub un an, 20 aveau maladie ce dureaz ntre 1 i 5 ani, procese de 5 - 10 ani vechime prezentau 44, de peste 10 ani - 8 paciente. Tehnici de investigare. n 82 cazuri piesele biopsice i fragmentele de material operatoriu se fixau n soluie de 5% aldehid glutaric cu 0,1M tampon fosfat cu pH-ul de 7,4. Fixarea se continua apoi cu soluie de 1% tetraoxid de osmiu pe 0,1 M tampon fosfat cu pH 7,2. Dup dehidratare n spirt i oxid de propilen fragmentele se includ n epon apaldit. Cu ajutorul ultramicrotomului BS-490A "Tesla"se preparau secvene ultrafine, care apoi se contrastau cu uranilacetat i citratat de plumb i se examinau cu microscopul electronic IEM-100Sxla presiune de accelerare de 60kv. Probele biopsice prelevate din aria vulvar au relatat c la 64 bolnavie era prezent o leucoplazie, inclusiv de form atipic, iar la 10 lecoplazia se combina de crauroz. La 7 bolnave pe fondul pocesului de leucoplazie sau leucoplazie asociind i crauroz s-a determinat cancer i la o bolnav cancer in situ. Printre leucoplaziile de vulv prevalau aanumitele forme simple, n care se remarca ngroarea epiteliului pavimentos plurisrtatificat cu focare de hiperplazie de diferit expresie, fenomene de acntoz. n cazuri aparte pe fondul formelor simple se determina hiperplazie bazocelular nensemnat. n straturile subepiteliale ale dermului se aprecia infiltraie limfoid, care la diferite bolnave era de expresie neunivoc. n contextul a 98% din formele simple de leucoplazie am surprins modificri coilocitare ale epiteliului pluristratificat. Coilocitele se depistau n principal n starturile epiteliale medii, alteori n masele de cornificare i n focarele de hiperplazie bazocelular. Celulele epiteliale n coilocitoz apar hipertofiate cu nuclee mari hipercrome, uneori se atest celule binucleate. Perinuclear se disting zone de claritate crescut. De altfel la una i aceeai bolnav numrul de coilocite observat pe diferite sectoare ale focarului de leucoplazie poate fi diferit de la unice pn la cumulaiii de grup. 44
n cazul variantelor mixte de lezare a vulvei focarele de kraurosis alternau cu cele de leucoplazie, trecerea de la leucoplazie spre crauroz fiiind treptat. Asemeni afirmaiilor lansate de ali cercettori [ I.A.Iacovleva, M.I.temberg, 1973], i noi am remarcat faptul c n formele incipiente de caruroz n zona focarelor de leucoplazie se distig edeme care intereseaz stratul papilar i subpapilar, infiltratele limfocitare fiind deplasate n profunzimea dermului. n zona de edem se atest bombarea i omogenizarea fibrelor colagenice, uneori necroz fibrinoid, n continuare se remarc proliferarea esutului conjuctiv macrofibrilar i depuneri hialinice. Se reduce num rul de elemente celulare n corespundere cu alterrile esutului conjunctiv subepitelial se modific i epiteliul, care se atrofiaz, cordoanele acantolitice se efileaz marcat, se diminueaz i numrul de elemente epiteliale, fenomenele de para- i hiperkeratoz persist, dar gradul de exprsie a lor pe diferite sectoare nu este similar. Nu n toate cazurile la nivelul focarelor de crauroz se depistau colocite, care erau remarcate solitar n straturile parabazale i mai n ales n cele intermediare de epiteliu.. La 7 bonave pe fond de lecoplazie i de leucoplazie asociind caruroz s-a determinat cancer i un caz de carcinom in situ fr cretere invadant a acestiua n structurile subiacente. n cancerele infiltative alturi de focarele cu leucoplazie simpl se determin sectoare de leucoplachie atipic i de carcinom in situ. Se pot distinge clar treceri treptate de la leucoplachia simpl la leucoplazia atipic, apoi la focare de carcinom in situ i cancer invaziv. Leucoplazia de form atipic se caracterizeaz de ngroarea epiteliului pluristratificat, superficial fiind pstrate straturile hipercheratozice. Epiteliul plat pluristratificat ngroat formeaz excrescene conice n esutul conjunctiv subiacent, membrana bazal este clar distinct. Se mai poate distinge dereglarea procesului de maturaie a celulelor din stratul pluristratificat, care se exprim de hiperplazia straului bazal, care acum deine una sau dou treimi din grosimea stratului de epiteliu plan multistratificat. Se remarc hipercromatoza nucleelor, care sunt mrite de volum, apar celule cu diviziune mitotic.
/*
INFDMED
V. CIOBANUVALOAREA COGNITIV A EXAMENULUI CITOHISTOLOGIC
N DIFERENIEREA PROCESELOR DISPLASTICE VULVARE
Asemenea variante de leucoplazie au fost denumite de T.E.Go i M.L.Vinocur (1967) atipice, dei n esen acestea sunt nite focare de displazie cheratotic de diferit intensitate [4, 7]. Displazia cheratotic n condiia de amplificare a polimorfismului celular discinde n carcinom intraepitelial. Acesta din urm se caracterizeaz de ngroarea dubl sau tripl a epiteliului pluristratificat, de alterarea anisomorfismului de verticalitate, de apariia nucleelor gigante hipercrome i a mitozelor patologice, care se disting inclusiv n straturile epiteliale superficiale. Uneori se constat cornificarea elementelor celulare cu formarea de "perle canceroase". Pentru leucoplazie n general i pentru formele ei atipice, inclusiv carcinomul in situ, era caracteristic fenomenul de infiltraie limfohistiocitar a esuturilor conjunctive subiacente, apariia vaselor cu perei efilai. n focarele de infiltraie limfohistiocitar fibrele colagenice apar efilate i pigmentate. Att pe sectoarele de leucoplazie atipic, ct i n focarele de carcinom intraepitelial se disting pe alocuri celule cu semne de coilocitoz, dar acestea sunt relevate preponderent n straturile medii de epiteliu pluristratificat. Formele de cancer infiltrativ depistate n acest context se pot aprecia ca fiind microcarcinoame, deoarece invadarea malign n profunzime nu depete 0,3 cm.. Concomitent se constat deteriorarea membranei bazale i invadarea esutului conjunctiv cu celule epiteliale atipice ce fomeaz focare tumorale izolate. Conchidem din cele relatate la acest compartiment investigaional, n care ne-am preocupat de studiul histologic al probelor biopsice i al materialului operator de la bolnavele cu leucoplachie i leucoplachie asociat de crauroz c n esuturile afectate ale vulvei se developeaz modificri importante, care ajung pn la dezvoltarea carcinomului in situ i al cancerului invaziv. S-a constatat c leucoplazia i crauroza se pot dezvolta ca dou procese suverane, dar mai frecvent, totui, acestea se combin. De altfel anume leucoplazia discinde n crauroz, iar succesivitatea acestui fenomen se remarc foarte clar la investigarea histologic. n urma edemului progredient, apoi al fibrozei cu hialinizarea stratului papilar i subpapilar al dermului i a atrofiei secundare a epiteliului protector multistratificat plan focarele de leucoplazie se transform n crauroz. 45
Am demonstrat de asemeni, c att pe fond de leucoplazie ct i pe fond de crauroz se developeaz modificri coilocitare ale epiteliului multistratificat plan, care anun infectarea epiteliului cu virusul papilomei umane (HVP). Discuii intense se desfoar n ultimii ani vizavi de rolul infeciei cu papilomavirus (de tipul HPV) n dezvoltarea cancerului genital. Nu se exclude c i cancerul sau carcinomul in situ aparente pe fondul leucoplaziilor, n special variantele atipice ar avea la origini anume infecia cu virusul papilomei umane. Am ajuns astfel la o certitudine, semnalat mai demult de savanii notri I.A.Iacovleva i M.I.temberg (1973), cum c malignizarea survine n focarele de leucoplazie i nu de crauroz, parcurgnd stadiile de leucoplazie atipic i carcinom in situ.
Bibliografie: 1. Carli P., Cattaneo A., De Magnis A., Biggeri A., Taddei G.L. Giannoti B. Scuamos cell carcinoma arising in vulvar lichen sclerosus: a longitudinal cohort study. II Eur. J.Cancer Prev.,1995,4:491-95. 2. Carlson J. Anrew, Mudziski S.,Sagedghi P., Malfetano J., Dupree M. Elevated peripheral blood levels of right CD8+CD57+lymfocytes are associated with vulvar lichen sclerosus. II American Journal of Dermatopathology, 1998,20(6):612. 3. Costa S., Syranen S., Vendra C., Guida G. et al. Human papilomavirus infecions in vulvar precancerosis lezions and cancer. II J.Reprod Med, 1995, 40(4): 291-98. 4. Kaufman R.H, Friedrich E.G., Gardner H.L. Benign diseases of the vulva and vagina. Cicago:Year Book, 1989, 299-323. 5. Meffert J.J., Davis B.M., Grimwood R.E. Lichen sclerosus.II J.Am. Acad. Dermatol., 1999, 32(3): 393416. 6. Ridley C.M. The aetiology of vulvar neplasia. II Brit.J.Obstet.Ginecol., 1994, 101(8): 655-57. 7. Rodke G., Friedich E.G., Wilkinson E.J. Malignant otential of mixed vulvr dystrophy (lichen sclerosus asociated with squamos cell hiperplasia. II J.Reprod. Med., 1988, 33: 545-50. 8. Scurry J. Does lichen sclerosus play a centrl role in the patogenesis of human papillomavirus negative vulvar squamos cell carcinoma? The itch-scratch-lichen sclerosus hipothesis.II/netrn. Jurn. of Ginecol. Cancer,1999,9(2):89-97. 9. .., .., .. II , 1977, 2. . 61-65 10. .. . II , , 1984. . 10-16. 11. .. . II . . , 1989. . 11, . 119.163. 12. .., .. . II , 5, 1972. . 3133. Prezentat la 10.03.2004
INFMED
N. Rotaru
DILEMA: CICATRICE ORI RECIDIV N GLANDA MAMAR TRATAT
Natalia Rotaru, USMF "N.Testemianu", catedra Radiologie i imagistica medical

The given work represents studying semiotics of relapse and differential to diagnostics at application of imaging's methods of research, allows solving diagnostic problems between goodquality changes and relapse depending on histological type of tumors. Patients with suspicious of relapse breast cancer (n=91) were examined by mammography, sonography and magnetic resonance mammography. Sensitivity for mammography was 81%, for sonography it was 70% and for MRI it was 91,1% for relapse locale breast cancer. Key words: breast cancer, magnetic resonance mammography Scopul Studiul elementelor imagistice difereniate i greutilor ntlnite n vederea rezolvrii dilemei: cicatrice postterapeitic ori prezena eventualei recidive a cancerului mamar. Material i metode Drept material de studiu a servit un lot de 91 de paciente, suferinde de cancer mamar i supuse unui tratament chirurgical conservator. Pacientele au fost examinate clinic, mamografic, ecografic i prin rezonana magnetic, confirmate histologic pre- i postoperatoriu. Histologic au fost confirmat n 48 de cazuri carcinom ductal infiltrativ (CD/), 4 - carcinom ductal in situ (CD/S), 9 - carcinom intraductal (C/D), 8 - carcinom intraductal in situ (C/D/S), 11- carcinom lobular infiltrativ (CLI), 1 - carcinom lobular in situ (CL/S), 1- Paget, 1 - limfom, 1 - carcinom medular (CM), 2 - cancer inflamator; forme mixte: 3 cazuri CD/+C/D/S, 1 - CL+CT (carcinom tubular), 1C/D+CL/. 65 de paciente au beneficiat de un tratament conservator de prima intenie asociat cu tumorectomie i radioterapie, la 20 de paciente li s-a aplicat complementar chimioterapia i la 6 paciente - hormonoterapia. Localizarea recidivelor: n 79,1% (72) cazuri erau n cadranul tumorectomiei primare i n 20,9% (19) cazuri a fost o alt localizare. Perioada apariiei recidivelor, depistate clinicoimagistic a fost de la 6 luni 240 luni, mediana fiind de 36 de luni. Interpretarea valorii metodelor imagistice diagnostice i examenului clinic au fost evaluate n corelaie cu datele examenului histologic, apelnd la prelucrarea statistic student i utiliznd noiunile de sensibilitate, specificitate, valoarea predictiv pozitiv (VPP), valoarea predictiv negativ (VPN). 46 Sensibilitatea = pacientele suspectate cu recidiv /pacientele cu recidiv histologic confirmat. Specificitatea = pacientele suspectate fr recidiv /pacientele fr recidiv, histologic confirmat. VPP = pacientele cu recidiv histologic confirmat /pacientele suspectate cu recidiv. VPN = pacientele fr recidiv, histologic confirmat / pacientele suspectate fr recidiv. Fals negativ au fost considerate rezultatele n cazul cnd s-a suspectat imagine normal, dar histologic s-a adeverit recidiv. Fals pozitiv au fost considerate rezultatele n cazul cnd s-a suspectat recidiv, dar histologic s-a confirmat rezultat negativ (adic absena recidivei). Rezultate: n timpul examenului clinic au fost apreciate 12 tumori palpabile; 19 zone de induraie izolat; 3 zone depresibile, asociate cu inflamaie; 2 tumefacii palpabile, asociate cu zone derpesibile; 2 zone inflamatorii izolate; o retracie cutanat, asociat cu o zon depresibil; o retracie mamelonar, asociat cu o zon depresibil. Mamografic s-a vizualizat majorarea volumului tumoral n 25 de cazuri, dintre care 5 erau recidive; n 6 cazuri opacitatea evideniat era asociat cu o distorsiune arhitectural; n 8 cazuri era prezent o opacitate pe traiectul cicatricial; prezena microcalcinatelor au fost evideniate n 20 de cazuri, dintre care n 2 cazuri asociate cu o opacitate i ntrun caz cu o distorsiune arhitectural; prezena distorsiunii arhitecturale a fost vizualizat n 5 cazuri. Ecografia a fost realizat la 56 de paciente supuse unui tratament anticanceros. Dimensiunile leziunilor evideniate la ecografie variau ntre 5-50
N. RotaruII
INFQ'MiD
mm cu o median de 10 mm. S-au vizualizat 29 de noduli cu 8 zone de atenuare posterioar izolat.
47
N. RotaruII
INFQ'MiD
n urma examinrii prin IRM au fost identificai 50 de noduli. Contururile regulate au fost semnalate att n cazul unei recidive ct i n lipsa ei, n aa numitele modificri benigne". Contururile iregulate n cazul unei recidive au fost mai frecvent vizualizate, cu o prevalen de 78%, VPP fiind de 74%. Nodulul rotund a fost depistat cel mai frecvent n leziunile benigne, prevalena sa fiind de ordinea de 14%, cu VPN = 71%. Pentru recidive au fost caracteristice nodulii poliedrici cu o prevalen de 56% i VPP = 71%. Conturul spicular n cazul recidivei a fost evideniat n 28% cazuri cu VPP = 78%. Captarea de contrast liniar a fost cauzat de o recidiv a unui carcinom infiltrat asociat cu CIDIS. Captarea de contrast heterogen a fost vizualizat n cazul recidivelor cu o prevalen de 62%, VPP fiind de 70%. Captarea de contrast n coroan n cazul recidivelor a fost evideniat n 18%, VPP fiind de 89%. Recidivele depistate prin IRM aveau dimensiuni cu o variaie de 3-110 mm, cu o medie de 8 mm. Corelarea dimensiunilor msurate la IRM i celea histologice a fost semnificativ (p<0,001). Diferena n 21 de leziuni din 28 (75%) a fost inferioar cifrelor de 5 mm. Prin intermediului IRM s-a constatat 14 recidive multifocale din 37, care ulterior s-au confirmat histologic n 13 cazuri postoperatoriu. Mamografia a evocat recidive multifocale n 2 cazuri din 14. Nodulii vizibili la IRM n cazul afectrii multifocale erau de
Tabelul 1 Valorile comparative a metodelor imagistice i clinice
clini mamografi ecografi c c c sensibilitate 38 81 70 a specificitate 48 31 36 a VPP 33 44 43 VPN 53 70 63
IRM 91,1 92,3 88,5 94,1
ordinul de 0,3-0,5 cm, ceea ce explic rezultatul negativ la mamografie i ecografie.
Discuii:
Citosteatonecroza este cauza cea mai frecvent a rezultatelor fals pozitive ntlnite la utilizarea IRM n snul supus unui tratament anticanceros [1,2,3,6,17,21]. Efectiv, fenomenele de autogestiune ale esutului adipos mamar sunt ntlnite frecvent n snul tratat, procesul de activare a lipazelor adipocitare pot fi declanate uneori de procedurile chirurgicale i totdeauna prin radioterapie. n faza de necroz poate fi prezent i o reacie inflamatorie, care se poate manifesta mai mult sau mai puin intens. Neovascularizarea i majorarea permeabilitii capilare [33], care acompaniaz aceast reacie inflamatorie, explic prezena captrii de contrast la IRM n cazul unei citosteatonecrozei. Este o explicaie logic de referin la citostetonecroz, mai ales n faza sa inflamatorie, care se dezvolt ntr-un timp destul de rapid dup aplicarea tratamentului i care n cazul efecturii IRM la distan de la radioterapie permite evitarea acestor rezultate false [26,29]. n studiul nostru IRM a fost realizat la 6-12-16 luni dup finalizarea tratamentului. n 10 cazuri, confirmate histologic citosteatonecroz, diagnosticul ei a fost corect pus la IRM. n 4 cazuri diagnosticul a fost evocat printrun nodul hipointens, care nu i-a ridicat nivelul semnalului dup contrastare. n alte cazuri, aspectul IRM a fost evocator pentru o citosteatonecroz: semnele cel mai specific, dup datele literaturii, fiind un nodul hiperintens n T1 cercuit de un lizereu hipointens [12,13,25,33]. Nodulul hipointens poate corespunde unui chist adipos i lizereul periferic - fibrozei [25]. Cel mai frecvent noi am vizualizat o citostetonecroz prezentat sub form de un nodul cu o parte component - hipointens i cea de-a doua parte hiperintens n T1, separate una de alta printr-un nivel. Noi nu am ntlnit n datele literaturii o descriere similar, dar un astfel de aspect a fost pus n eviden la ecografie. Acest semn este foarte specific. Prezena acestor dou pri componente se explic prin prezena sngelui i grsimii uleioase n snul chistului. Posibilitile IRM n diagnosticul citosteotonecrozei sunt promitoare. Caracterele inflamatorii postoperatorii i postradice sunt succesibile, n particular la nivelul zonei cicatriciale. Este necesar ca examinarea IRM s fie efectuat la distan cu scopul minimizrii valorii fals pozitive [26]. Cicatricele dup 6 luni de 48
N. RotaruII
INFQ'MiD
zile dup tratamentul chirurgical i 9 luni de zile dup radioterapie poate da o ridicare de nivel a semnalului difuz sau regional n 30% cazuri. i invers, snul tratat expus unei examinri prin IRM la 18 luni dup tratament, cicatricele poate ridica nivelul de semnal dup contrastare doar n 7% cazuri. ntre 10-18 luni exist numeroase variaii individuale, dar rezultatele fals pozitive sunt numeroase. Aceste rezultate sunt caracteristice pentru studiul efectuat n IRM static n eco spin, imagine postcontrast obinut la 5 minute dup injectare. ns e necesar de remarcat faptul, c unii autori spun, c utilizarea secvenelor dinamice n FLASH 2D la 6 luni dup tratamentul chirurgical, au demonstrat o ridicare de nivel al semnalului inferior pragului n timp precoce, unica ridicare superioar pragului a fost cea tardiv. [11,13,14] Alii sunt de prerea c studiul dinamic IRM la fel este sursa rezultatelor fals pozitive mrite dup 6 luni dup tratamentul chirurgical [16,17,29]. Noi am realizat la 6 paciente IRM pn la 12 luni dup tratament. ntr-un caz a existat o ridicare de nivel de semnal difuz. n celelalte 5 cazuri nu sa evideniat nici o ridicare de semnal. i invers am obinut rezultate fals pozitive survenite la distan de tratamentul iniial, la 4-10 ani dup tratament. Aceste captri de contrast au fost explicate prin prezena unui proces inflamator. Noi am obinut 3 rezultate fals negative - nici 0 captare des substan de contrast. Aceste rezultate sunt explicite n raport cu: dimensiunile lezionale inferioare grosimii cupei orientarea leziunii, care puteau fi fcute n axa planului de cup histologia, care este un factor decisiv. Noi am obinut aceste rezultate n cazul 1 C/D/S, 1 CL/ i un carcinom tubular asociat cu 1 C/D/S. Utilizarea secvenelor 3D mbuntete sensibilitatea depistrii C/D/S, deoarece rezoluia spaial a acestor secvene este net superioar celorlalte. Secvenele RODEO au o sensibilitate de 100%, ele minimizeaz efectele de volum parial, care sunt n special importante n aceste leziuni, datorit dispoziiei sale liniare n galactoforele glandei mamare.
Dimensiunile C/ D/ S, dup datele literaturii sunt foarte variabile. n lotul de paciente examinate de R. Gilles dimensiunile medii erau de ordinea de 45 mm [2]. Sensibilitatea IRM fiind direct proporional cu valoarea focarelor de microcalcinate coninute n C/ D/ S - cu ct mai multe calcinate se conin cu att mai elevat este sensibilitatea. Criteriile morfologice utilizate la interpretarea rezultatelor IRM n C/ D sunt: semnele cel mai specific prezena captrii de contrast liniari ori un munte de noduli coalesceni captare de contrast regional ori difuz captare de contrast n cocard captare de contrast spicular ori nodular cu contururi iregulate. Sensibilitatea mai mic n C/ D/S dect n C/ D se explic prin absena n primul a vascularizrii, nutriia celulelor tumorale efectundu-se prin difuzie prin mediul nconjurtor extracelular. Studiul IRM corelat cu datele anatomopatologice au permis demonstrarea, c toate C/ D/ S detectate prin IRM prezentau o angioginez [33], pe cnd celea cu o vascularizare slab sunt la baza rezultatelor fals negative. Studiul histologic a confirmat existena unei vascularizri periferice n stroma nconjurtoare a C/ D/ S, dar cu o densitate vascular variabil. Aceast densitate vascular are tendina de a se dezvoltat n comedocarcinom [8]. Necroza tumoral, implicnd o proliferare celular rapid, d natere unei neovascularizri. Studiul IRM a C/ D/S necesit o rezoluie spaial optimal, lund n consideraie dezvoltarea sa canalar, n comparaie cu carcinoamele invazive. Este stric necesar de a nu neglija n acelai timp i rezoluia temporal pentru a obine i o specificitate nalt [20,21]. Exigena tehnic este deci foarte important n diagnosticul precoce al recidivelor. Compromisul obinut la IRM de nalt rezoluie ntre parametrii cel spaial i cel temporal rezolv aceast problem stringent, care era imposibil 10-15 ani n urm, cnd parametrul spaial prevala asupra parametrului temporal. Cea mai bun tehnic n vederea soluionrii acestei probleme actual este cea de eco gradient rapid n 3D cu sustragerea imaginilor, n cupe fine de 2-3 mm. Metodologia dat permite vizualizarea
49
N. RotaruII
INFQ'MiD
3. Gilles R, Guinebretiere JM, Toussaint C, et al. Locally advanced breast cancer: contrast-enhanced subtraction MR imaging of response to preoperative celor mai fine straturi, care ar putea conine captri chemotherapy. Radiology 1994; 191:633-638. de contrast liniare. 4. Heywang SH, W olf A, Pruss E, et al. MR imaging of the breast with GdDTPA: use and limitations. Radiology 1989; 171:95-103 CL/ - acest tip histologic ntlnete greuti 5. Hoeffken W ., Lany M. Mammography. Georg Thiene. Stutgart 1977. diagnostice la mamografie, reprezentnd numai 6. Hulka CA, Smith BL, Sgroi DC, et al. Benign and malignant breast lesions: 10% din cancer el induce la mamografie 30% de differentiation with echo-planar MR imaging. Radiology 1995; 197:33-38. 7. Huo Z., Giger M.L., Vyborny C.J. et al. Analysis of spiculation in the rezultate fals negative [18, 34]. compurized classification of mammographic masses. Med. Phys 1995, 22:1569Dimensiunile tumorii aici nu explic eecul 1579. 8. James J.S. Evans A.J. Pinder S.E. et al. Is the presence of mammographic examinrii prin IRM. Dimensiunile rezultatelor fals comedo calcification really a prognostic factor for small screen-detected invasive negative n cazurile explorate de noi erau breast cancers? Clinical Radiology 2003, 58: 54-62. corespunztor de: 23, 20, 25, 11 mm. Dup datele 9. Lesser ML, Rosen PP, Kinne DW . Multicentricity and bilaterality in invasive breast carcinoma. Surgery 1982; 91:234 -240 literaturii s-a urmrit un CL/ de 40 mm, care nu a 10. Liberman L., E. A. Morris, M. J.-Y. Lee, J. B. Kaplan, L. R. LaTrenta, J. H. captat substana de contrast. Menell, A. F. Abramson, S. M. Dashnaw, D. J. Ballon, and D. D. Dershaw Breast Problemele diagnostice aprute se explic prin Lesions Detected on MR Imaging: Features and Positive Predictive Value Am. J. Roentgenol., July 1, 2002; 179(1): 171 - 178. structura sa histologic i anume: CL/ are o evoluie 11. Mendelson EB, Berg W A, Merrit CRB. Toward a standardized breast de dezvoltare particular. Celulele neoplazice ultrasound lexicon, BIRADS: Ultrasound. In: Miller W T, Berg W A, eds. Seminars in roentgenology, vol. 36: Breast imaging. Philadelphia: Saunders, 2001:217 -225 infiltreaz esutul sntos sub form de rnduri de 12. Morris EA. Illustrated breast MR lexicon. In: Miller W T, Berg W A, eds. celule n fire indiene". Ele sunt diseminate tracturile Seminars in roentgenology, vol. 36: Breast imaging. Philadelphia: Saunders, fibroase separate prin zone normale a esutului 2001:238 -249 13. Mumtaz H, Davidson T, Hall-Craggs MA, et al. Comparison of magnetic adipos [18,20,34]. resonance imaging and conventional triple assessment in locally recurrent breast Pentru a fi vizualizate mai bine sunt necesare cancer. Br J Surg 1997; 84:1147-1151. utilizarea tehnicilor cu o rezoluie spaial nalt. 14. Nunes LW , Schnall MD, Orel SG, et al. Correlation of lesion appearance and histologic findings for the nodes of a breast MR imaging interpretation model. Utilizarea tehnicii RODEO permite micorarea valorii RadioGraphics 1999; 19:79 -92 rezultatelor fals negative, n aceste secvene 15. Nunes LW , Schnall MD, Orel SG. Update of breast MR imaging architectural interpretation model. Radiology 2001; 219:484 -494 supresia semnalului grsimii este eficace i 16. Orel S. G. and M. D. Schnall MR Imaging of the Breast for the Detection, omogen. Diagnosis, and Staging of Breast Cancer Radiology, July 1, 2001; 220(1): 13 - 30. Recidivele n acest tip histologic sunt mai 17. Orel SG, Hochman MG, Schnall MD, Reynolds C, Sullivan DC. Highresolution MR imaging of the breast: clinical context. RadioGraphics 1996; frecvente ca n restul tipuri: 3 din 4 cazuri. 16:1385-1401. Rezultatul fals negativ unul la numr n cazul 18. Rodenko GN, Harms SE, Pruneda JM, et al. MR imaging in the carcinomului tubular de 5mm asociat cu un focar de management before surgery of lobular carcinoma of the breast: correlation with pathology. AJR Am J Roentgenol 1996; 167:1415-1419. CID, poate fi explicat la fel prin particularitatea 19. Rosen PP, Groshen S, Kinne DW , Hellman S. Contralateral breast histologic a acestui tip de tumoare. Carcinomul carcinoma: an assessment of risk and prognosis in stage I (T1N0M0) and stage II (Y1N1M0) patients with 20-year follow-up. Surgery 1989;106:904 -910 tubular este format din celule dispuse n tuburi, care 20. Rotaru N.Aspectul imagistic al glandei mamare tratate. Analele tiinifice sunt nrobate n stroma fibroas, care este extrem USMF V.II Chisinu 2003, p.477-480. de abundent. Vascularizaia n acest tip de 21. Rotaru N. Benign and malignant breast masses and axillary node. Rentgenologia RadiologiaVol X LII Sofia 2003, p.94. carcinom este relativ slab n raport cu volumul 22. Rotaru N. Jovmir V. Differentiation of benign from malignant breast lesions. tumoral. Ceea ce explic lipsa n unele cazuri a Imagistica medical Bucureti 2002, p. 74-75. captrii substanei de contrast. 23. Schimpfle MM, Ohmenhauser K, Sand J, Stoll P, Claussen CD. Dynamic 3D-MR mammography: is there a benefit of sophisticated evaluation of n concluzie, avansarea tehnologic a enhancement curves for clinical routine? J Magn Reson Imaging 1997; 7:236-240 metodelor imagistice de diagnosticare a permis 24. Sickles EA. Periodic mammographic follow-up of probably benign lesions: results of 3184 consecutive cases. Radiology 1991; 179:463 -468 soluionarea dilemei dintre cicatrice i recidiv. 25. Sklair-Levy M., T. H. Samuels, C. Catzavelos, P. Hamilton, and R. Shumak Stromal Fibrosis of the Breast Am. J. Roentgenol., September 1, 2001; 177(3): 573 Bibliografie: - 577. 1. Fischer U, Kopka L, Grabbe E. Breast carcinoma: effect of preoperative 26. Solin LJ. Special considerations. In: Fowble B, Goodman RL, Glick JH, contrast-enhanced MR imaging on the therapeutic approach. Radiology 1999; Rosato EF, eds. Breast cancer treatment: a comprehensive guide to management. 213:881-888 St Louis, Mo: Mosby-Year Book, 1991; 523-528. 2. Gilles R, Guinebretiere JM, Lucidarmeet al. Nonpalpable breast tumors: O, 27. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. diagnosis with contrast-enhanced subtraction dynamic MR imaging. Radiology Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and 1994; 191:625-631 malignant lesions. Radiology 1995;196:123 -134 28. Stomper PC, Herman S, Klippenstein DL, et al. Suspect breast lesions: findings at dynamic gadolinium-enhanced MR imaging correlated with mammographic and pathologic features. Radiology 1995; 197:387-395.
50
N. RotaruII
INFQ'MiD
29. Sun L, Olsen JO, Robitaille PM. Design and optimization of a breast coil for magnetic resonance imaging. Magn Reson Imaging 1993; 11:73-80. 30. Tilanus-Linthorst MMA, Obdeijn IMM, Bartels KCM, de Koning HJ, Oudkerk M. First experiences in screening women at high risk for breast cancer with MR imaging. Breast Cancer Res Treat 2000;63:53 -60 31. Tristan H. Benmussa M., Bokobsa J. Mammographie et echographie mammaire: l'image au diagnostic. Medecine Science Flammarion Paris 1988. de 32. W arner E, Lockwood G, Math M, et al The risk of breast cancer associated with mammographic parenchymal patterns: a meta-analysis of published literature to examine the effect of method of classification Cancer Detect Prev (1992) 16:6773 33. W eidner N, Semple JP, W elch W R, Folkman J. Tumor angiogenesis and metastasis: correlation in invasive breast carcinoma. N Engl J Med 1991; 324:1-8. 34. W einstein SP, Orel SG, Heller R, et al. MR imaging of the breast in patients with invasive lobular carcinoma. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:399406.
Prezentat la 26.03.2004
51
N. RotaruII
!NFQ MiD
INFQ'MiD
I.Moldovanu, Stela Odobescu, V. Friptu, Liliana Profire, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu". Catedra de Neurologie i Neurochirurgie, Catedra de Obstetric i Ginecologie.
PARTICULARITILE SINDROMULUI PSIHOVEGETATIV LA BOLNAVELE CU SINDROMUL DE MENOPAUZ

During this research, there was emphasized the specific of the pshyco-vegetative syndrome of the patient in perimenopause compared to those appeared in postmenopause reported at the same time to the checks groups. It has been also determined the specific of the psychological profile at the patients with climatic syndrome via a number of modern psychological tests used in the occidental clinics, as for example the anxiety Spilbergher test, the MMPI test. Key words: vegetative nervous system, psychoneuroendocrinology, menopause. Simptomele imediate (precoce) ale sindromului de menopauz sunt constituite de dereglrile psihovegetative, fapt explicat prin sistarea funciei reproductive ca consecin a tulburrilor hormonale, care contribue la producerea modificrilor de vrst n organe i sisteme, limitarea capacitilor de adaptare ale organismului i evoluia diferitor afec iuni (cardiovasculare, respiratorii, etc.). Apariia dereglrilor endocrine, afective i vegetative pe fundalul modificrilor de vrst n sistemul reproductiv confirm relaiile de reciprocitate ntre tulburrile sindromului de menopauz cu schimbrile de vrst ale funciei hipotalamusului i complexul limbico-reticulat (CLR) (6, 12). Este bine cunoscut rolul hipotalamusului n reglarea funciei vegetative, metabolismului hidrosalin, lipidelor, proteinelor, activitii glandelor endocrine i organelor interne, n controlul funciei sistemului cardiovascular i respirator, n asigurarea homeostazei (8). Spre exemplu, dereglarea mecanismelor de termoreglare, ca consecin a disfunciei hipotalamice, constitue mecanismul central al manifestrilor vegetative, tipice sindromului de menopauz ( bufeele de cldur, transpiraii profuze, etc.). Identic poate fi explicat i rolul perturbaiilor sintezei i secreiei de hormoni sexuali n perioada de menopauz n declanarea i apariia simptomelor afective. Sistemul limbic este responsabil de tulburrile emoional - psihice (3,8). Contribuia declinului hormonal n apariia tulburrilor vegetative i afective n menopauz se explic prin influena hormonilor sexuali asupra sistemului nervos vegetativ (SNV), sferei emoionalpsihice prin intermediul diferitor mecanisme (1,3). Aceast influen este constatat nu numai n menopauz, dar i n cazul modificrii nivelului de hormoni n ciclul menstrual i n diferite stri fiziologice (postpartum, etc.) (2). n apariia dereglrilor afective, mai importante sunt modificrile nivelului de hormoni, ndeosebi reducerea acestora, comparativ cu nivelul stabil sczut, fapt confirmat de frecvena mic a tulburrilor afective n cazul concentraiilor stabile de hormoni - att cu nivel ridicat ( sarcin), ct i cu nivel diminuat (postmenopauz) (2). Prin urmare, att etiologia, ct i patogeneza sindromului climacteric (SC) nu pot fi considerate studiate definitiv. n literatura de specialitate sunt elucidate ipoteze teoretice ale patogenezei SC, care explic rolul crizei estrogenice n apariia simptomelor imediate n menopauz ca o consecin a modific rilor n centrele din hipotalamus (6). n pofida realizrii unui numr suficient de studii ale perioadei de menopauz, sunt dezvluite incert sau nu sunt pe deplin determinate particularitile sindromului psihovegetativ n SC i relaia manifestrilor acestuia cu tulburrile hormonale (4), fapt care a justificat iniierea studiului prezent. Scopul studiului - examinarea clinic a bolnavelor cu acuze psihovegetative n SC. Obiectivele studiului: 1. Constatarea dereglrilor vegetative suprasegmentare (DVS/S) n baza profilului vegetativ-motor al pacientelor (PVM) i altor probe vegetative, care indic afectarea complexului hipotalamo-limbico- reticulat (CHLR) la bolnavele cu SC.
52
N. RotaruII
INFQ'MiD
2. Cercetarea strii psihoemoionale specificarea accentua iilor de caracter ale
53
N. RotaruII
INFQ'MiD
personalitii n baza testelor psihometrice la pacientele din studiu n baza testelor psihometrice. Materiale i metode. n scopul realizrii studiului clinic (vegetativ i psihoemoional), ct i pentru obinerea unor rezultate veridice (P<0,05) am preconizat un lot de studiu, definit de urmtoarele principii: prezena a dou grupuri, independena grupurilor i tehnica special de dimensionare. Acest lot cuprinde 174 femei: 90 n perioada de perimenopauz i 84 n perioada de postmenopauz. Femeile n perimenopauz au fost divizate n GB1 (45 bolnave cu acuze psihovegetative n SC) i GM1 (45 persoane voluntare fr acuze vegetative i afective, identice din punct de vedere a vrstei i perioadei de menopauz, determinat conform clasificaiei OMS). Femeile n postmenopauz au fost divizate similar: GB2 (42 bolnave cu dereglri psihoemoionale i/sau vegetative) i GM2 (42 femei, grupul martor, fr acuze de acest gen). Vrsta medie a pacientelor examinate a constituit 49,00,3 ani la femeile n perimenopauz i 52,40,2 ani la pacientele n perioada de postmenopauz. Amenoree timp de 9,71,0 luni la pacientele n perimenopauz, respectiv 38,92,2 luni la pacientele n perioada de postmenopauz. Determinarea DVS/S i aprecierea rezultatelor la pacientele grupurilor de studiu s-a efectuat n baza: anchetei i graficului PVM al pacientei. PVM- test clinic de estimare cantitativ i calitativstructural a dereglrilor vegetative i celor asociate (emoionale, psiho-motorii, algice i tetanice). probei cu hiperventilaie (5, 10); aprecierea exagerrii excitabilitii neuromusculare conform: simptomului Chvostek, probei Trousseau-Bonsdorf (5); testului MMPI (Minnesota Multiphase Personality Inventory), modificat i adaptat de Berezin F.B. et al.(1983), care permite aprecierea strii psihice i specificarea particularitilor eseniale de personalitate (7); testului Spilbergher, utilizat pentru determinarea nivelului anxietii la pacientele grupurilor de studiu: anxietate reactiv (AR) i anxietate de personalitate (AP) (13). Rezultate i discuii. Analiza semnelor clinice ale SC n baza anchetei PVM al pacientelor a 54
permis evidenierea patternului vegetativ i afectiv al bolnavelor cu sindromul de menopauz i subiecilor grupului martor n perioadele de peri- i postmenopauz. De menionat, c chestionarul PVM pentru prima oar este utilizat n cadrul unui studiu ginecologic. Aadar, DVS/S la bolnavele n perioadele de peri- i postmenopauz a scos n eviden predominarea dereglrilor emoionale 24,91,2 n GB1 i 28,61,0 n GB2, respectiv P<0,05, dereglrile n sistemul de termoreglare 22,50,7 pentru GB1 i 23,20,7 pentru GB2, dereglrile respirator-comportamentale 18,51,0 n GB1 i 17,81,1 n GB2, dereglrile cerebrale de genez vascular 16,40,8 pentru grupul de paciente n perimenopauz i 18,40,8 n GB2. Spre deosebire de grupul de bolnave n perimenopauz, pacientele GB2 au prezentat tulburri vegetative mai pronunate la scrile dereglrilor cerebrale generale - 13,40,5 n GB1 i 15,10,5 n GB2; P<0,05; motorii 14,20,8 n GB1 i 17,10,7; P<0,01, dispneei - 12,01,0 n GB1 i 15,90,8 n GB2, respectiv P<0,01 i tetaniei - 11,70,7 n GB1, 15,60,7; P<0,05 (figura 1). n GM la femeile n perimenopauz mai frecvent s-au evideniat dereglrile emoionale (18,11,2), comportamentul respirator (15,61,0),
Figura 1. Profilul vegetativ (valoarea medie) la femeile din GB la debutul studiului
Dereglari: DE - emotionale, DCV - cerebrale vasculare, DCG - cerebrale generale, DM - motorii, DC - cardiovasculare, DG gastrointestinale, DT - termoreglatorii; D -dispnee, CR - comportament respirator, Tr - tremor, Te - tetanie, MA-manifestari algice.
GB perimenopauza
GB postmenopauza
N. RotaruII
INFQ'MiD
dereglrile n sistemul de termoreglare (15,10,9), dereglrile gastrointestinale (10,90,6), dereglrile cerebrale generale (10,20,5), dereglrile cerebrale de genez vascular (10,10,7). Femeile din GM n perioada de postmenopauz prezentau, n primul rnd, deregl ri emoionale (18,61,0), deregl ri respirator-comportamentale (13,51,1), dereglri n sistemul de termoreglare (13,50,8), dereglri gastrointestinale (11,60,8), manifestri algice (10,70,6), dereglri motorii i tetanie (10,40,8). Prin urmare, sindromul psihovegetativ la bolnavele cu simptome imediate n SC (GB1, GB2) are aspect identic ca i la subiectele grupurilor martor, cu piscuri ale PVM la aceiai parametri vegetativi. ns la pacientele din ambele grupuri martor tulburrile vegetative suprasegmentare sunt de o intensitate mult mai mic, confirmate statistic semnificativ. n literatura de domeniu accesibil nu am ntlnit rezultate pentru comparaie, ce ne-ar indica clar dereglrile vegetative n SC, sau simptomele vasomotorii" n cadrul sindromului de menopauz sunt redate incert. ei R.E. i colaboratorii si susin c manifestrile tipice ale DVS/S ce apar pe fundalul tulburrilor endocrine exprimate sunt: devierile TA, dereglrile emoinale, dereglrile cerebrale generale i cele de termoreglare. n consecin, relevarea dereglrilor vegetative, comportamentale, prin intermediul PVM a exercitat crearea unei imagini a sindromului psihovegetativ la femeile n menopauz. n plus, ne-a permis de a evidenia gradul de exprimare, severitatea fiecrui parametru n parte cu scop de diagnostic i de evaluare a tratamentului utilizat. Probele de determinare a excitabilitii neuromusculare conform simptomului Chvostek i probei Trousseau-Bonsdorf, care au fost executate precedent probei cu hiperventilaie au confirmat rezultatele PVM ( piscurile profilului la scrile dereglrilor motorii i tetaniei). Simptomul Chvostec a fost constatat la 17(37,8%) bolnave din GB1 i 10 (22,2%) la subiectele GM1. Proba pozitiv Trousseau-Bonsdorf cu instalarea unui spasm carpal s-a determinat statistic mai frecvent la bolnavele cu SC - 11 (24,4%) i la 3(6,7%) paciente n GM1. Mai frecvent a fost constatat proba slab pozitiv, cu frecven identic n GB1 i GM1 - 60%. n grupurile de comparaie n perioada de 55
postmenopauz (GB2, GM2), de asemenea, s-au depistat manifestrile de tetanie slab pronunate stabilind pozitivarea probei Trousseau-Bonsdorf la 10 pacieni, iar la 47 pacieni - apariia fasciculaiilor vizibile n muchii interosoi, preponderent n primul spaiu interfalangial, modificarea formei minii cu tendina spre apariia minii de mamo"(proba slab pozitiv): 24 (57,1%) n GB2 i la 23 (54,8%) n GM2. Aadar, prezena simptomului Chvostek i pozitivarea probei Trousseau-Bonsdorf mai frecvente la bolnavele cu dereglri vegetative i afective din cadrul sindromului de menopauz n comparaie cu pacientele fr acuze vdite de acest gen, obiectivizeaz o manifestare mai important a fenomenelor de tetanie la bolnavele cu SC. Totodat a fost observat o cretere a exagerrii neuromusculare n ambele grupuri de bolnave (GB1,GB2) supuse examenului n decursul probei cu hiperventilaie (PH), fapt care explic interrelaiile tuturor simptomelor vegetative i afective. Studiul detaliat al DVS/S ne-a permis de a remarca plngerile privind tulburrile funciei respiratorii. Pisc al PVM la scrile dereglrilor respirator-comportamentale i dispneei la bolnavele cu SC, executarea PH, a pus n eviden prezena dereglrilor de hiperventilaie la bolnavele n menopauz - 80,4% n grupul de bolnave i 35,6% n grupurile martor. Hiperventilaia a contribuit la declan area acceselor vegetative tipice SC - bufee de cldur, transpiraii profuze, hiperemia tegumentelor, etc. Astfel, rezultatele obinute sunt semnificative, datorit perturbrii metabolice ca urmare a hiperventilaiei ( hipocapnie, alcaloz respiratorie, tulburri ale echilibrului ionic, efectul Bohr, hipoxie cerebral), cu att mai mult, c la femeile n menopauz fiind determinat o insuficien cronic a circulaiei sanguine n vasele cerebrale (9). Probabil, declinului hormonal din perioada de perimenopauz i revine rolul esenial n patogeneza dereglrilor de hiperventilaie. Sesizarea relaiilor tulburrilor hormonale i DVS/S (ndeosebi care exprim senzaiile dereglrilor funciei respiratorii) i hiperventilaiei n cadrul studiului este o dovad ce poate confirma aceast presupunere. n studiul su, [ffdf I.R. constat o inciden a dereglrilor de hiperventilaie de 34%, deopotriv cu fixarea ateniei pacientelor asupra acuzelor la senzaii de disconfort n regiunea cordului, aritmie,
N. RotaruII
INFQ'MiD
tahicardie (11). Pe de alt parte, la bolnavii cu boli psihosomatice acest cifr poate atinge 80% (10). Cercetarea psihologic conform testului Spilbergher a constatat un nivel mediu al AR i grad nalt de AP. AR - apreciaz nivelul anxietii la moment i se caracterzeaz prin nelinite, nervozitate, tensiune intern. AP - tendin stabil a individului de a aprecia un cerc larg de situaii ca find primejdioase, amenintoare, ca rspuns persoana va reaciona prin stare de anxietate, nelinite, nencredere (13). De menionat c, la bolnavele ambelor grupuri de studiu, anxietatea a fost mai pronunat reliefat comparativ cu grupurile martor (tabelul 1). Rezultatele obinute n cadrul studiului privind constatarea unei anxieti majorate la bolnavele cu SC sunt similare cu datele obinute de ali autori, care au aplicat acela test psihologic la bolnavele din perioada de menopauz (11). De altfel, depistarea unei anxieti, tendine depresive la pacientele n menopauz ne mrturisesc i rezultatele testului MMPI. Dup K. Leongard accentuaia de caracter este n esen o trstur individual, care n condiii favorabile nu are tendin de a trece ntr-o stare psihotic", ... personalitile accentuate de caracter ocup spaiul dintre norm i psihopatie". n acest scop, pentru a cunoate specificul personalitii n baza testului MMPI, am depistat c n condiiile dificile n anumite perioade ale vieii ca menopauza, trsturile de caracter vulnerabile devin ntr-att de pronunate, nct rein bolnavele de la activitate, le creeaz probleme severe de sntate, iar uneori la ele pot evolua aa dereglri psihologice ca: depresia, psihopatia, neuroza etc. Prin urmare, rezultatele testului MMPI au reliefat valori medii ale majoritii parametrilor, care sunt statistic semnificative mai mari n loturile de baz n comparaie cu GM (tabelul 2). Bolnavele din grupurile de studiu (GB1,GB2) au prezentat rezultate mai ridicate la scalele 1,2,3, ntrunite n termenul de triad nevrotic" i semnaleaz
prezena tulburrilor emoionale (ipocondrie, depresie, anxietate, infantilism, demonstrativitate). Bolnavele n perioada de postmenopauz au prezentat dereglri la scara depresiei mai nalte, statistic cert confirmat acest eveniment, comparativ cu grupul de bolnave n perioada de perimenopauz. Bolnavele GB2 se aflau la hotarul dintre o depresie moderat i major. nregistrarea ridicrii profilului MMPI la scara 2, deopotriv cu piscurile la scrile 7,8 ne vorbete despre o agravare a depresiei (7). De menionat, c n GB2 piscuri concomitente ale profilului testului MMPI la scara 2 au fost nscrise n 45,2% cazuri cu aproape aceiai frecven la scara 7- 40,5% i doar numai la 11,9% paciente la scara 8, fiind apreciat o stare de anxietate ridicat la aceste bolnave, sensibilitate pronunat la pericol, stres, frica de moarte, prezena unui conflict intrapersonal i ncordare intern. Este important acest moment, deoarece la aa bolnave se va recurge pentru nceput la un tratament cu remedii psihotrope i cu foarte mare precauie va fi luat decizia privind combinarea terapiei hormonale de substituie(THS) cu remedii psihotrope. De asemenea, au fost observate piscuri ale profilului MMPI la scalele 4, ceea ce confirm la bolnavele cu SC prezena trsturilor psihopatice de caracter i dezadaptare temporar condiionat de diverse cauze: menopauz, situaii de conflict, boli somatice, etc.; la scala 7, mai cu seam n GB2, ce accentuiaz prezena particularitilor psihastenice de caracter, fixarea anxietii, ncordrii psihice, obsesiilor; la scara 9, cu o frecven aproape identic n ambele loturi clinice, comportamentul acestor bolnave caracterizat prin ntmpinarea" unor obstacole n realizarea contactelor interpersonale i sociale. Pacientele grupurilor martor din ambele perioade, ns, se prezint ntr-o imagine mult mai favorabil din punctul de vedere al strii psihice, comparativ cu bolnavele cu SC (tabelul 2).
Tabelul 1 Aprecierea nivelul anxietii conform testului Spilbergher la pacientele grupurilor de studiu Indicatorul GB1 GM1 GB2 GM2 Mm Mm Mm Mm AR 45 40,41,4*** 45 31,11,7 42 40,81,2$$$ 42 31,01,5 AP 45 53,81,3** 45 47,71,5 42 55,01,6$ 42 49,41,9 Legend: *- difrena statistic semnificativ ntre GB1-GM1; **- P<0,01; ***- P<0,001. $- difrena statistic semnificativ ntre GB2-GM2; $- P<0,05; $$$ -P<0,001 56
N. RotaruII
INFQ'MiD
Scrile
Tabelul 2 Profilul psihologic al testului MMPI n loturile de studiu

Grupurile de studiu GB 1 GM 1 GB 2 GM 2
L F K 1. Hs -ipocondrie 2.D- depresie 3 .Hy-isterie 4.Pt-devieri psihopatice 6.Pa-paranoie 7.Ps- psihastenie 8.Sc- schizofrenie 9.Hp-hipomanie
58,161,61 50,731,22 52,160,90 58,441,36 64,021,77 60,961,90 57,201,81 53,111,70 58,041,95 55,761,36 59,801,58
60,891,56 47,220,94 * 53,671,02 49,221,42*** 53,181,41*** 50,041,61*** 49,491,30** 45,961,34** 50,381,46** 48,361,14*** 54,961,55*
58,191,35 52,021,44 51,290,91 60,171,40 70,191,94 o 65,671,65 58,261,47 53,101,82 63,211,93 57,761,50 59,311,49
60,691,47 45,860,88** 52,691,00 51,431,59*** 53,521,84*** 53,382,01*** 50,211,98** 47,241,55* 51,432,02*** 47,671,84*** 56,501,52
Legend: * - diferena statistic semnificativ ntre GB1-GM1, GB2-GM2; * o - diferena statistic semnificativ ntre GB1 - GB2 ; P<0,05.
- P<0,05; **- P<0,01; ***-P<0,001;
n general, utilizarea testului MMPI reflectarea particularitilor psihopatologic la pacientele cu acuze psihovegetative n SC i la femeile acestora n antecedente.
ne-a permis sindromului la dereglri cu absena
Concluzii: 1. n structura tulburrilor vegetative suprasegmentare la bolnavele cu SC se evideniaz: - predominarea dereglrilor emoionale, tulburrilor n sistemul de termoreglare, cerebrale de genez vascular, respirator- comportamentale, motorii, dispnee i dereglri cerebrale generale. Bolnavele cu SC se disting prin prezena dereglrilor afective, dereglrilor n sistemul de termoreglare, cerebrale, respiratorii i manifestrilor nepronunate de tetanie. - depistarea dereglrilor de hiperventilaie la pacientele n menopauz, fapt demonstrat prin prezena semnelor ascunse referitor la dereglarea func iei respiratorii conform analizei PVM, dereglarea comportamentului respirator n PH. Hiperventilaia provoac declan area simptomelor tipice sindromului de menopauz - vegetovasculare, afective, respiratorii, tetaniei. 2. Profilul psihologic al bolnavelor cu sindromul de menopauz se caracterizeaz prin : 57
- tulburri de comportament emoional - nivel nalt de anxietate confirmat de rezultatele anchetrii psihometrice (testul Spilbergher, MMPI); instabilitate emoional ( impulsivitate pronunat, tendine agresive, conflictuale i control sczut asupra lor), dezechilibru emoional, depresie, conflict intrapersonal, fapt confirmat de rezultatele testului MMPI; - schimbrile n structura personalitii influeneaz important dezvoltarea dereglrilor psihovgetative n SC, fapt confirmat de rezultatele testului Spilbergher i MMPI. Recomandri practice: 1. La examinarea bolnavelor cu dereglri psihovegetative n SC este raional de a utiliza : a. chestionarul DVS/S n baza PVM pentru determinarea simptomelor vegetative i asociate n SC, permite de a pronostica gradul de severitate a SC, incumb o mare posibilitate medicilor de a alege metoda potrivit de tratament cu scop de corecie a celor din urm; b. executarea probelor vegetative - PH, probei Trousseau-Bonsdorf pentru determinarea unor particulariti ale SC, activitii funcionale a SNV, altor semne vegetative ce se asociaz sindromului de menopauz; 2. Pentru determinarea particularitilor sindromului psihopatologic n SC, severitii dereglrilor psihologice n SC, n scopul seleciei
N. RotaruII
INFQ'MiD
corecte a deciziei de tratament a SC e necesar de a utiliza testele psihologice Spilbergher, MMPI.
58
N. RotaruII
INFQ'MiD
59
Revist tiinifico-practic Bibliografie: 1. Huber J. A percutaneos estrogen gel (EstrogelR) is effective gel to reduce perimenopausal symptoms. Clinical experiences in connection with human progesterone (UrogestanR).-Ed.ESCA-Paris,1998.-pp159-163. 2. Richardson T.A., Robinson R.D. : // Ob / Gyn 2000; 7: 215-223. 3. Stomati M.,Bernardi F., Spinetti A., Genazzani.A.R. The brain:target and source for sex steroid hormones.Ed.ESCAParis,1998.-pp.35-46. 4. Surcel V.I., Krisfalussy V. Tratamentul hormonal al menopauzei - ntre indica ii i riscuri // Obstetric i ginecologie, Bucureti 1988, p. 43-51. 5. .. , , 1998, .82. 6. .. // ..1996.-.50-54. 7. .. . ,
INFQ'MED
L.MunteanuTRATAMENTUL RECUPERATORIU-FITOTERAPIC ALE
SINDROAMELOR DEPRESIVE LA PERSOANELE VRSTNICE
: 8, ., ,1994, 64 ., . 8. .. , , 1990, . 45-60. 9. . . , // ,1.- 1999.60-70. 10. .. ( ), . . .., ., 1991, 35 . 11. .. - : .... . . .-,2000.- 26. 12. .., .., .., .. , , 1988, . 7-274. 13. .. . . , .: , 1976, .5-41. Prezentat la 9.02.2004
L.Munteanu, USMF "N.Testemianu"
TRATAMENTUL RECUPERATORIU-FITOTERAPIC ALE SINDROAMELOR DEPRESIVE LA PERSOANELE VRSTNICE

The given article presents a detailed description of the evaluation of the clinical-curative peculiarities of the depressive syndromes of the aged under the influence of the phytotherapeutic treatment as well as the specification of the curative-prophylactic effects of the phytotherapeutic rehabilitation treatment. Key words: geriatric depression, phytotherapeutic treatment. Cu 10.000-15.000 ani .e.n. omul a luat n cultur primele plante agricole, mai nti porumbul n Mexic, apoi grul n Orientul Mijlociu. Nu este exclus c odat cu aceasta sau imediat dup aceea omul s se fi interesat i de anumite plante cu efect tmduitor din flora spontan, innd seama c nevoia de a vindeca anumite boli era tot att de mare ca i dorina de a tri. n ntreaga sa istorie, pn n zilele noastre omul s-a strduit s-i lrgeasc continuu sfera cunotinelor sale privind aciunile binefctoare ale diferitelor plante asupra sntii i s le foloseasc din ce n ce mai des. Ne-am propus de a efectua un studiu complex vizavi de efectele curative fizio-patogenetice ale plantelor medicinale n tratamentul complex al depresiei la persoanele vrstnice. Scopul studiului: Evaluarea particularitilor clinico-curative a depresiei la persoanele vrstnice sub influena tratamentilui fitoterapic. Obiectivele studiului: 1.Argumentarea clinico-fiziologic a utilizrii fitoterapiei n tratamentul depresiei geriatrice. 60 2.Specificarea efectelor curative a plantelor n depresia geriatric. 3. Prezentarea comparativ a particularitilor tratamentului fitoterapic i farmacoterapic. 4. Evaluarea aspecteor curativ-profilactice a tratamentului fitoterapic a depresiei geriatrice. 5.Optimizarea tratamentului complex a depresiei la persoanele vrstnice prin aplicarea preparatelor fitoterapice. Este cunoscut c planta constituie cel mai perfect laborator de elaborare a substanelor cu caracter medical. Multe din acestea n-au putut fi obinute ns prin sintez chimic. Valoarea acestor substane rezid n aceea c nu produc efecte secundare duntoare organismului, spre deosebire de medicamentele obinute pe cale chimic i chiar de unele antibiotice care, n multe cazuri, exercit aciuni secundare nocive asupra omului. n tratamentul multor afeciuni cum sunt cele cardiovasculare, ale ficatului, aparatului
INFQ'MiD
digestiv etc., medicamentele a cror reet de fabricaie are la baz principii active extrase din plante sunt de nenlocuit i deosebit de solicitate. De aici, necesitatea de a se restrnge folosirea medicamentelor chimice i a se lrgi utilizarea celor de origine biologic, fapt care pare s se contureze din ce n ce mai clar n medicina modern. Principiul primordial de utilizare a plantelor medicinale n tratamentul depresiilor la vrstnici este efectul tranchilizant asdupra sistemului nervos central: inhib activitatea sistemului nervos central (SNC) fie prin deprimare total, fie prin deprimarea anumitor poriuni ale SNC. Aciunea tranchilizant se traduce printr-o diminuare a activitii psihomotorii i cerebrale, care se prezint prin calmare, destindere, diminuarea agresivitii. Depresia este cea mai frecvenz manifestare psihopatologic, apreciindu-se c sufer de depresie 10% din bolnavii ce recurg la consultaia medicilor generaliti i 3% din populaia globului. La vrstnici strile depresive sau depresia este cea mai frecvent tulburare psihiatric i se asociaz frecvent cu boli organice, doliu, ambian ostil sau se manifest n cadrul unei demene sau are origine medicamentoas. La vrstnici are loc o cretere a concentraiei monoaminoxidazei (MAO) crescnd att nivelul su plasmatic, plachetar i cerebral. Creterea MAO, precum i scderea noradenalinei i serotoninei sunt cauzele care determin o vulnerabilitate mare a vrstnicilor, pentru depresie. n procesul implementrii studiului am luat n consideraie particularitile simptomatice i tipurile sindroamelor depresive la vrstnici: Formele predominante la vrstnici: A. Forme asteno-depresive - apatii, retragere, nu au curiozitate, nu doresc informaii, se rup de cei din jur; sc derea capacitii intelectuale (dificultate de diagnostic cu demena, dar exist multe demene care ncep cu depresie), banalitatea tristeii. B. Anxietate, agresivitate, regresie (pn la regresia de tip infantil). C. Intricarea fenomenelor somatice i psihice: - tare organice; - teama hipocondriac; - anorexie; - tulburri de somn. D. Sindromul melancolic. E. Riscul de suicid este mare la vrstnici. Factori de risc pentru suicid: marginalizarea; degradarea vieii afective; singurtatea; alterarea strii somatice. 61
Materiale i metode utilizate n studiu: n studiu au fost incluse 40 persoane (24- femei i 16Grupurile de F vrstnici (ani) 60 - 64 3 71 - 75 9 65 - 70 4 75 8
% 7.5% 22.5% 10.0% 20.0%
B 1 8 3 4
% 2.5% 20.0% 7.5% 10.0%
Total 4 17 7 12
% 10.0% 42.5% 17.5% 30.0%
brbai). Evaluarea lotului de studiu Intervievarea persoanelor vrstnice a fost efectuat prin intermediul Chestionarului de sntate SF-36 (IQOLA SF-36 ROMANIAN Version 1.1), care comform rezultatelor studiului, ne permite evoluarea n dinamic a particularitilor somatopsihoemotive a vrstnicilor n funcie de obiectivele studiului. Administrarea tratamentului a fost efectuat n funcie de: I. Specificul i particularitile de utilizare a fitoterapicelor: 1. Tactica procesului strict individual i clinic argumentat 2. Dozarea i principiile de administrare au fost determinate conform statutului somato- psihologic al pacientului. 3.S-a inut cont de particlaritile de aciune a preparatelor fitoterapeutice n funcie de dozaj. 4. Preparatele fitoterapeutice au substituit preparatele sintetice n tratamentul sindromului depresiv. 5. Corijarea dozelor de administrare a fost efectuat conform gradului adaptabilitii organismului vrstnicului la fitopreparate. 6. Preparatele fitoterapeutice sunt mijloace ale terapiei patogenetice i sindromale, dar sunt mai puin selective n funcie de simptomatologia difereniat specific. Dar posed efect combinat expresiv. 7. Lipsa dependenei fa de preparat n fitoterapie. 8. Principiile de administrare se bazeaz pe efectul farmacologic psihotrop al plantelor utilizate. 11. Princiiile internaionale de diagnosticare a depresiei geriarice: Actualmente exist dou mari sisteme de diagnosticare: - Clasificarea Internaional a Bolilor - ediia a X-a (ICD-10) - International Classification of Diseases - 10)
INFQ'MED
- Manualul Diagnostic i Statistic al Afeciunilor Mintale - ediia IV (DSM-IV - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordes - IV) III. Particularitile simptomatologice ale depresiei la vrstnici comparativ cu persoanele adulte: VRSTNIC -Manifestrile de stare sufleteasc deprimat pot fi absente, dar pierderea bucuriei sau a plcerii este prezent; -Preocupri somatice frecvente, mai ales durerea i oboseala; -Pseudodemena sau dificultile mnezice subiective adesea prezente; -Insomnia foarte frecvent; -Agitaia mai frecvent i mai sever; -Ideile suicidare mai puin frecvent exprimate; -Finalizarea suicidului mai frecvent. ADULT -Simptomul principal este starea sufleteasc deprimat; -Preocuprile somatice sunt mai puin frecvente; -Pseudodemena este rar; -Insomnia mai rar; -Agitaia mai puin intens; -Ideile suicidare mai frecvent exprimate; -Finalizarea suicidului mai rar. IV.Particularitile epidemiologice: - depresia este frecvent la vrstnici; totui se pare c incidena depresiei n sine nu se modific semnificativ cu vrsta, dar incidena sinuciderii, mai ales la brbai, crete; - adesea depresia la vrstnici este nediagnosticat i netratat; - aceasta datorit mai multor factori: - heterogenitatea important a: - etiologiei comparativ cu pacienii tineri; - rspunsului terapeutic; - cauza multifactrioal; - pacien ii i apar intorii nu recunosc prezena depresiei datorit: - simptomatologiei atipice; - lipsei de informare cu privire la aceast afeciune; - manifestrile clinice sunt considerate ca fcnd parte din mbtrnirea normal, att de serviciile sociale locale ct i de unii medici de familie. Toate aceste aspecte respondenii le-au reflectat n contextul completrii chestionarelor. Starea de sntate respondenii i-au apreciato ca rea n 77,5 6,6 cazuri i destul de bun n 22,5 6,03 cazuri.Conform rezultatelor retestrii, 62
respectiv,n 407,74 i 606,32 cazuri. Compararea strii de sntate cu cea de acum un an a fost apreciat ca: la fel de bun n 25 6,84 cazuri, ceva mai rea n 45 7,86 i cu mult mai rea n 40 7,74 cazuri. Dup retestare, respectiv, 37,5 7,90, 45 7,41 i 40 8,51cazuri. Reflectarea st rii psiho-emotive a respondenilor prin influena asupra activitilor zilnice este specificat n urmtorul tabel:
Activiti 1) Reducerea timpului pentru activiti 2) Neurozitate persistent 3) Reducerea ateniei
Mi mi 407,7
M2m2 t P 72,55,2 3.4 <0.01
855,64 27,58,5 2.8 <0.01 87,55,2 308,3 5.8 <0.001
Evoluarea corelrii influenei strii psihoemotive asupra activitilor sociale a vrstnicilor este prezentat n tabelul respectiv: Gradul de expresivitate 1) Puin 2) Moderat 3) Destul de mare 4) Extrem de mare Pimi 155,64 357,54 37,57,65 12,55,22 P2m2 27,58,51 507,07 208,94 2,59,87 t 1.2 1.4 1.4 0.8 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
Comform rezultatelor studiului influena strii psiho-emotive a vrstnicilor asupra activitilor sociale este major. Conform analizei efectuate asupra rezultatelor studiului am obinut urmtoarele concluzii: 1 .Rezultatele studiului argumenteaz oportunitatea folosirii fitopeparatelor n tratamentul depresiilor la persoanele vrstnice. 2. Fitoterapia poate fi folosit ca o metod de tratament i profilaxie a depresiilor geriatrice. 3. Sub aciunea fitoterapiei n dozaj optimal i de durat s-a determinat o ameliorare n dinamic a statutului somato-psihoemotiv a vrstnicilor.
Bibliografie: 1. Hurjui Ion "Geriatrie", 2002. 2. Hazif-Thomas C. "Depression de la personne agee des tableaux souvent atypiques" Rev.Geriatr., 1998. 3. Maniere D. "La depression du sujet age est insuffisament traitee." Rev.Prot. Medecine Generale, 1998. 4. " ." .., 1998. 5. . " ", 1999. 6. Vrati Radu "Depresii", 1999. 7. Pun Emil "Tratat de plante medicinale i aromatice cultivate", V.I,II 1999.
Revist tiinifico-practic Prezentat la 26.03.2004
63
INFDMED
..
.., I , .

This article reflects the aspects of positioning, anatomic variants, transition corners, the lumen length and diameter, the thickness of the walls as the multiple venous renal trunks through the preparation of polychromatic medication and the photo-numerical methods. Key words: topographic anatomy, renal veins.
- (.. , 1953). , - , , (, 1972). , , (.. , 1972). , , . , , , , , , , , . (^ . 1 1., 1959; .. , 1971, .). 150 - 86 64 . -2. . 64 . (. , 1984 ) (Poirier et Charpy - Traite d'Anatomie Humaine. Paris 1923). : , , , , , , . , , , . , , , , , , , . , , , , , . , ; . . , , .. . , , .
INFMED
Revista tiintifico-practic
..
, , BeHbi.(v.v. stellatae). , , . , . . , , , . , , (A. 1 P. Greinemann, 1958). , . . , , . 3- . 2- . Plexus venosus , 2- 3- . - . 3- , 2-3 . . , . 65
40 20 (10 , 10 ) . 11 (1969) 14 . . 6. , , 10. 91%, 8%, - 90%. (57%) 2-3 (16%) 4-5. 2-3 - 52%, 4-5 - 31%. 2-3 . , . 82 68 . (. II), , . (. III) (. II), 74,4%: 39,5%, 34,8%. 78%: 35,9% 42,2% . . , , .
INFMED
Revista tiintifico-practic
..
86 (57% ), 52%, 48%.
66
..
1. . 33. . 73 . V.renalis I , . 1 - v.suprarenalis sinistra, 2 - v.v.renalis II, 3 - v.renalis I.
, ( ), ( ). - v.renalis II v.renalis I , 87% . 45% , 65% . 13% ( ). . .. (1958) , , . 35% (52 ) , . 27% (23 ), 9, 14, 63% (40 ), 19, 21.

67
, . . , . , . .. .. (1965), , , , . 70% 30%. , ; , 14 , . .. (1921) 9 (1912 - 1920) 660 330 , , ; 16% . 4,7 30,6 % . , 86% ( 74 , 55), 14%
INFDMED
Revista tiintifico-practica
..
( 12 , 8 , 1 ). , , 13,33%, 0,67%. (0,14:1) (0,14:1). 13,33% (20 , 8 , 12 ), 3 (0,67%), 4 . 4 . . (1968) 5 , 4 . . 11 ., 45 . 9 ., 90 . , 5 ., 30 , . . . 7% , ( 43% (37 ), 57% (36 ). 150 .. (1959) , 2-5 . 2-3 . ( 23 150 ). : 116 (62 54 ). - . 28 (48,2%) . 48,50,3 . ( 50,60,4 ., 47,30,2 .), 68
35,40,2 . ( 36,30,5 ., 35,20,2 .), .. 12,2 . 12 (20,6%) : 4 (41,6%), 7 (58,3%). . 36,80,7 . ( 36,80,2 ., 37,50,2 .). 4 (6,8%) , 2 (50%), 2 (50%). . 42,70,7 . ( 39,20,4 ., 46,50,3 .). 15,5 . (<0,001). , , , : ) 3,8 ., - 3,7 ., - 3,4 .; ) 11,6 ., 10,4 ., 12,3 .; ) 3,7 ., 3,3 ., 2,6 . : ) 69,3, 66,1, 66,7; ) 73,9, 69,9, 65,5.
INFDMED
..
.. (1964), - (), .. 43,8% , 9,1% , . . . 2. . 23% (10% (8 80. . 23 . . 7 ), 13 (12 1 - v.cava inferior, 2 - v.testicularis (ovarica) dextra, 3 8 )). v.v.renalis dextra ren arquatum inferior. 28,4 ., 23,7 ., 24,7 . (, , - ..). . , , , , , . , 6 ( 2 . 4 ), 5 ( 3 .. (1965) 2 ), ( ). 62,8% (132 210) , .. , .. (1962) 37,2% (78 210) . .. 3 (1966), . , , 1) 40 67 ( ); . 2) ( ); 3) ( ). .. (1974) , . 80,67% . (121 150) . 32% (48 ). 57%, 43%. (0,8:1), (0,8:1). 16,71% (13 ) 68% (102 ): ( 4 47%, 53%. (0,06:1), 9 150 (0,1:1)). 115. 10,67% (16 , 69 10 (0,12:1), 6
- - Revist tiinifico-practic ( )
(0,09:1)). 9,33% (13 ), 4 (0,06:1), 9 (0,1:1). , , . .. (1959) .: - 36, - 58. .. .. (1962) 13-42 ., 32-112. : 27,88 ., 26,96 . 71,43 ., 68 .
70
: 1. , , . , , . 2. . , . v.renalis - . v.renalis II . 3. , , , . 4. 13,33%, . 4 150. 5. 68% . 32% 150
115o. () 23% , . 6. 80,7% , 1,71% , . 3,15, 5,15 ., 4,1 . 7. 0,73 ., 0, . 12,55 ., 14,25 . 27,4 ., 13,9 .
: 1. Fargucharson E.L. Textbook of operative surgery. Edinburg and London, 1972, 5-ed., 822-823. 2. Rigard A.,Sohier H.L.M.Gouase A. et Ogano R. Bull de'. Association des anatomists. Nancy, 1959, 93-98. 3. .. . - . . . ., 1959, 37, 7, 92. 4. .. . . . . , , 1978. 5. .., . . . ., . . LXX, 4, , 197. . 17-23. 6. . . , . 1973. .2, .172. 7. .. . -., . 1971, 285, .24-30. Prezentat la 19.02.2004
-, . . , , . . ., . .
-
( )
The article deals with the results of surgical and orthodontic treatment cleft lip and palate patients with maxillary deficiency. Key words: maxillarv deficiency, cleft lip and palate. - 60- 70- . , [16, 17].
71
, , , [9, 15]. , . , , , . , . , [19]. . [10, 13, 20]. . , 1981 . [20] , : I. : , II. : , III. IV. V. . . : ) , ) , ) , ) , ) , ) - . 1,43 - 4,85 100.000 1 700-1000 [3, 11]. 72
1976 . P. Tessier [18] . - , , , , , . . , , , . , , [11, 18]. D. David . Proudman [7] , , ( blow-out), , - . N 6, 7 8 Treacher-Collins [8, 11, 18]. 1 10.000 . - . . "" "". , [5]. , "" , ( ). ,
, , , (), , . , [12]. P. Tessier [19] , ( ) : A. B. : 1. ; 2. ; 3. ; 4. C. (): 1. ; 2. ; 3. D. Saethre Chotzen E. Crouzon: 1. Crouzon; 2. Crouzon; 3. Crouzon; 4. Crouzon F. Apert: 1. Apert; 2. Apert; 3. Pfeiffer: 4. Apert; 5. Carpenter , : 1) 1 1000 [12]; 2) ( , , ) [5]; 3) ; 4) . 73
. , , , , . ( ). [5]. - : 1) ( , , ); 2) ; 3) ; 4) [14]. M.Cohen [5], 1986 . 64 . I. 1. : ) ; ) -; ) ; ) 2. 3. , II. 1. 2. . CROUZON. , . Crouzon 1912. ( , , ) - . 1 10.000 25.000 . - .
, , -, - . APERT. , 1906 . . Apert, . 1 100.000 160.000 . 1 2.000.000 - [5]. - . , . PFEIFFER. , 1964. R. Pfeiffer. 8 3 . - . ( ), , , , , . SAETHRE-CHOTZEN. 1931. H. Saethre 1932. F. Chotzen. . ( ) , - , , , , 74
, II III , hallux valgus. CARPENTER. 1901 r. G. Carpenter, . . ( ), , , , , , , III IV . COHEN. , 1979. . Cohen . 1989 45 . . [15]. , 6- ; 5 8-12 . ( ) , , , , . , , , , , , [28]. - , ,
, , [22, 23, 24, 25]. . ( ), , , [26, 28, 30, 32]. , , [28]. [27, 29, 30, 31]. . R. A. Bays, N. J. Bets, . A. Porgel [29, 30, 33]. A. S. Classman, [31]. Susami . - [34]. . . . . , [26]. . . ,
, , , , [24]. . . . . . , . , 10-14 , , ^ 16, 26, 14, 24 . . (. 1, 2).
75
. 1.
76
77
INFDMED
- - ( )
5. , 17
. 2. - , . . ., 17 , . , - , , , (. 3-5). . . 14, 15, 16, 23, 24, 25 26 )
. 3.
, 12 . 37 . 12 . 15 25 1,6 . 7 . 11, 21, 14, 15, 23 24
. 4. . - 78
(. 6).
. 6. ,17 ) ) - , - , , - , , , , , , , , , , .
: 1. . . . , 1990. 2. . . . . . . ., 1969; 19. 3. . . . . ., 1991. 4. Bachmayer D. J., Ross R. B., I. R. Am J Orthod Dentofac Orthop 1986; 90: 5: 420 - 430. 5. Craniosynostosis: Diagnosis, Evaluation and Management. Ed by M. Cohen. New York, 1986. 6. David D. J., Poswillo D., Simpson D. The Craniosynostoses: Causes, Natural History and Management. Berlin, 1982. 7. David D. J., Proudman T. W. World J Surg 1989; 13: 4: 349 -359. 8. David D. J., Hemmy D. C., Cooler R. D. Craniofacial Deformities. New York, 1990. 9. Gorlin R. J., Pindborg J. J., Cohen M. M. Syndromes of the Head and Neck. New York, 1976. 10. Habal M. B., Maniscalco J. E. Ann Plast Surg 1981; 6: 1: 6 - 10. 11. Kawamoto H. K. Clin Plast Surf 1976; 3: 4: 529 - 572. 12. Marchac D., Renier D. Craniofacial Surgery for Craniosynostosis. Boston, 1982. 13. Van der Meulen J. . . et al. Plast Reconstr Surg 1983; 71: 4: 560 - 572. 14. Salyer K. E. Technigues in Aesthetic Craniofacial Surgery. New York-London, 1989. 15. Scientific Foundations and Surgical Treatment of Craniosynostosis. Ed by Persing J. A., Edgerton M. T., Jane J. A. Baltimore etc, 1989. 16. Tessier P. Ann Chir Plast 1967; 12. 273 - 286.
17. Tessier P. Plast Reconstr Surg 1971; 48: 419 - 442. 18. Tessier P. J. Maxillofac Surg 1976; 4: 2. 69 - 92. 19. Tessier P. Craniofacial Surgery in Syndromic Craniosynostosis. In: Craniosynostosis: Diagnosis, Evaluation and Management. Ed by M. M. Cohen. New York, 1986, 321 411. 20. Whitaker L. A., Pashayan H., Reichman J. Cleft Palate J 1981, 18: 3. 161 - 176. 21. . . . . ... ... - ., 1979. 23. 22. . ., . ., . . , , -// . - . 1. (- ). .24. 23. . . , : . . . . . - , 1997. 15. 24. - // . . , . . , . A. .//: , 1982. .68-72. 25. //. . , . . , . . , . . , A. . , . . // , 1999, 2. .54-55. 26. . . . - ., 1999. 27. Alpern M. ., Yurosko J. J. Rapid palatal expansion in adults with and without surgery//Angle. Orthod. - 1987. - Bd.57. S.245-263. 28. Anastassov G. E., Joos U. Comprehensive management of cleft lip and palate deformities//J. Orlal. Maxillofac. Surg. - 2001. Bd.59. N.9. - S. 1062-1077. 29. Bays R. A., Greco J. M. Surgically assisted rapid palatal expansion. An outpatient technique with long-term stability//J. Oral. Maxillofac. Surg. 1992. - Bd. 50. - S.110-113. 30. Betts N. J., Vanarsdall R. L., Barber H. D., HigginsBarber K., Fonseca R. J. Diagnosis and treatment of transverse maxillary deficiency//Int. J. Adult. Orthodon. Orthognalh. Surg. -1995. -Bd. 10. -S. 75-96. 31. Classman A. S., Nahigian S. J., Medway J. M. Conservative surgical orthodontic rapid palatal expansion: Sixteen cases.//Am. J. Orthod. - 1984. - Bd. 66. - S.207-213. 32. Ishikawa H., Nakamura S., Misaki K., Kudoh M., Fukuda H., Yoshida S. Scar tissue distribution on palates and its relation to maxillary dental arch form//Cleft Palate Craniofac J. 1998. Bd.35(4). - S.314 315. 33. Pogrel M. A., Kaban L. G, Varoervik K., Baumrind S. Surgically assisted rapid maxillary expansion in adults//Inl. Adult. Orhognath. Orthognath. Surg. - 1992. - Bd.7. - S.37-4l. 34. Susami T., Kuroda T., Amagasa T. Orthodontic treatment of a cleft palate patient with surgically assisted rapid maxillary expansion//Cleft. Palate Craniofac. J. 1996. - Bd.33. N5. - S.445-449. 35. . . - . , 1992. Prezentat la 8.04.2004
79
INFD-ME
9
CERINELE DE PREZENTARE A LUCRRILOR PENTRU TIPAR

Format A4, Times New Roman 14, Word 2000, dou intervale, cmpul de 2,5cm. 1. FOAIA DE TITLU este necesar s includ prenumele, numele, gradul tiinific al autorului, instituia ce prezint lucrarea, adresa, numrul de telefon i adresa electronic. 2. ARTICOLELE TIINIFICE ( n volum de pn la 15 pagini) vor fi structurate n funcie de schema standart: introducere, materiale i metode, rezultatele studiului, discuii, concluzii i recomandri. Publicaiile de reviu i cele farmaceutice nu vor depi ca volum 20 de pagini i 50 de referine. 3. REFERATELE (n volum de pn la 200 cuvinte) se prezint n limba originalului i, de asemenea, n englez, i trebuie s includ 3-6 cuvinte-cheie, la final. 4. TABELELE se prezint pe foi separate, la dou intervale, numerotate prin cifre romane, legenda fiind plasat la baza tabelului. 5. DESENELE. Pe verso pozei se indic numrul de ordine, denumirea articolului i numele autorului. Legendele desenelor se prezint pe foi separate n conformitate cu numrul pozelor. 6. BIBLIOGRAFIA se prezint pe foi separate, n ordinea referinelor din text, la dou intervale. - Lucrrile propuse pentru tipar se prezint n trei exemplare. - Pe dischet anexat se indic datele despre autor, denumirea articolului i a fiierelor. - Materialele prezentate spre publicare urmeaz s fie nsoite de o scrisoare de motivare a autorului responsabil, care vine s confirme acordul tuturor semntarilor asupra coninutului i a caracterului inovator al publicaiei. - Publicaiile vor fi prezentate pe numele redactorului ef, prof. Ion Mereu. ADRESA: MD 2025, Chiinu, str. Testemianu, 30, Institutul Oncologic din Moldova, Clinica oncologie-microchirurgie, et.3 prof. Ion Mereu, fax: 73.33.27, e-mail: lax@mail.md.

4, Times New Roman 14, Word 2000, 2 , 2,5 . 1. , , , , , , . 2. ( 15 ) : , , , , . 20 50 . 3. ( 150-200 ) . , 3 6. 4. , 2 , , . 5. . , , . , . 6. , . - . - , . - , . - , . . : MD 2025, , . , 30, , , .3 , fax: 73.33.27, e-mail: lax@mail.md.
Printing standards: A4, printing-type 14 Times New Roman, Word 2000, double line spacing, 2,5cm margins. 1. THE COVER PAGE should include the author's name and scientific degrees, name of the institution presenting the paper, address, telephone number and E-mail. 2. THE SCIENTIFIC ARTICLES (up to 15 pages) should be structured according to the standard scheme: - introduction, materials and methods, results of the survey, discussions, conclusions and recommendations. Review papers and pharmacy articles should not exceed 20 pages and 50 references. 3. EXECUTIVE SUMMARY (up to 200 words) should be in the original language and English and should include 3 to 6 key words in the end. 4. TABLES should be presented on separate sheets with double line spacing and Roman numerals numbering; the legend should be placed at the foot of the table. 5. FIGURES. The back of each photograph should have a label showing the number, the title of the article and the author's name. Figure legends should be presented on separate sheets in accordance with the number of figures. 6. REFERENCES are listed on separate pages, as they appear in the text, with double line spacing. - Three copies of the papers proposed for publication should be submitted; - The floppy disk attached should contain data about the author, title of the article and files; - Materials proposed for publication should be accompanied by the author's letter of intent confirming the approval of the signatories on the contend and the innovative character of the publication. - Manuscripts should be sent to Professor Ion Mereuta: ADDRESS: Moldovan Oncology Institute, Oncology-Microsurgery Clinics, 30 Testemitanu Street, Chisinau, MD 2025 email: lax@mail.md.
PAPER PRESENTATION REQUIREMENTS
Articolele vor fi publicate numai dup recenziile specialitilor de notorietate
80

Revistă Expertiza

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Revistă Expertiza

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Redactor-ef Ion MEREU Vice-redactori M. EFTODI, t. GACAN, V. GHERMAN Asisteni ai redactorului L. MUNTEANU, S. LUPU, V. CARAU Redactor tehnic L.

Tipografia "Elan Poligraf", tel.: 72-82-07, 72-86-25. Bun de

tipar 24.08.2004, Format 60x84/8. Comanda nr.38 Tiraj 500 ex.

Anatolie CERNII la 60 ani

de Morfopatologie a Institutului Oncologic, contribuind la abordarea numeroaselor probleme de oncopatologie tiinifico-practic.

n 1991-1995, fiind n funcie de vice-director

cancerului - patologie uman, care este o adevrat Terra incognita".

Au semnat colegii i prietenii

METODE MATEMATICE N PROGNOZAREA MANAGERIAL A SISTEMULUI SNTII (ASPECTE FINANCIAR-ECONOMICE)

vectorul tipului de personal

vect. tipului de utilare (dotare) tehnic

vectorul tipului de baz material

'a i i ai2 aik ^

A(n )-- matricea

av1 a v , 2 a repartizrii a v tipuri de servicii tipuri

repartizrii a l tipuri de cost a construciilor pe tipurile de servicii

repartizrii a Q tipuri de arsenal tehnic pe tipurile de servicii

- t(n) C(n) - m(n) D(n)

utilizrii n mediu a serviciilor

Gh. BACIUBAZELE LEGISLATIVE I PROCEDURALE ALE ACTIVITII

SERVICIULUI MEDICO-LEGAL DIN REPUBLICA MOLDOVA

asemenea modele se folosesc i n aspect economic n soluionarea problemelor de profilaxie a bolilor.

Gh. BACIUBAZELE LEGISLATIVE I PROCEDURALE ALE ACTIVITII

Gheorghe BACIU, prof. univ.

Gh. BACIUBAZELE LEGISLATIVE I PROCEDURALE ALE ACTIVITII

SERVICIULUI MEDICO-LEGAL DIN REPUBLICA MOLDOVA

Gh. BACIUBAZELE LEGISLATIVE I PROCEDURALE ALE ACTIVITII

SERVICIULUI MEDICO-LEGAL DIN REPUBLICA MOLDOVA

Gh. BACIUBAZELE LEGISLATIVE I PROCEDURALE ALE ACTIVITII

SERVICIULUI MEDICO-LEGAL DIN REPUBLICA MOLDOVA

Gh. BACIUBAZELE LEGISLATIVE I PROCEDURALE ALE ACTIVITII

SERVICIULUI MEDICO-LEGAL DIN REPUBLICA MOLDOVA

Gh. BACIUBAZELE LEGISLATIVE I PROCEDURALE ALE ACTIVITII

comisiei de experi pot fi inclui experii invitai de ele.

Gh. BACIUBAZELE LEGISLATIVE I PROCEDURALE ALE ACTIVITII

SERVICIULUI MEDICO-LEGAL DIN REPUBLICA MOLDOVA

Gh. BACIUBAZELE LEGISLATIVE I PROCEDURALE ALE ACTIVITII

SERVICIULUI MEDICO-LEGAL DIN REPUBLICA MOLDOVA

Gh. BACIUBAZELE LEGISLATIVE I PROCEDURALE ALE ACTIVITII

SERVICIULUI MEDICO-LEGAL DIN REPUBLICA MOLDOVA

Gh. BACIUBAZELE LEGISLATIVE I PROCEDURALE ALE ACTIVITII

AFECIUNILE CARDIOVASCULARE - PROBLEM A CONTEMPORANEITII I

llilrU IWlEU Revist tiintifico-practic

DIRECIE PRIORITAR N ACTIVITATEA SECTORULUI MEDICAL PRIMARV. Savin

V. Savin d..m., I. Arteni d..m., Direcia sntii a Consiliului municipal Chiinu

1993 1995 1997 2000 2002

AFECIUNILE CARDIOVASCULARE - PROBLEM A CONTEMPORANEITII I

LLILRU IVIEU Revist tiintifico-practic

DIRECIE PRIORITAR N ACTIVITATEA SECTORULUI MEDICAL PRIMARV. Savin

300 m.Chisinau 200 100 0 1995

AFECIUNILE CARDIOVASCULARE - PROBLEM A CONTEMPORANEITII I

LLILRU IVIEU Revist tiinifico-practic

DIRECIE PRIORITAR N ACTIVITATEA SECTORULUI MEDICAL PRIMARV. Savin

AFECIUNILE CARDIOVASCULARE - PROBLEM A CONTEMPORANEITII I

LLILRU IVIEU Revist tiinifico-practic

DIRECIE PRIORITAR N ACTIVITATEA SECTORULUI MEDICAL PRIMARV. Savin

Revist tiinifico-practic PRINCIPALELE

PROBLEME ALE FUNCIONRII PIEII TEHNICO-MEDICALEV. Gherman

). // 2001, 4, . 63 - 67. Prezentat la 9.02.2004

PRINCIPALELE PROBLEME ALE FUNCIONRII PIEII TEHNICOMEDICALE

Revist tiinifico-practic PRINCIPALELE

PROBLEME ALE FUNCIONRII PIEII TEHNICO-MEDICALEV. Gherman

Revist tiinifico-practic PRINCIPALELE

- P<0,05; - P<0,01; *-P<0,001;