Sunteți pe pagina 1din 6

CURSUL NR.

6
TRATAMENTUL NEOPLAZIILOR MALIGNE Afeciunile maligne necesit n majoritatea cazurilor un tratament complex care asociaz tratamentul chirurgical, radioterapic, chimioterapic i hormonal. Tratamentul oncologic multidisciplinar este individualizat n funcie de boal i bolnav, i realizat sub ndrumarea unei echipe de medici care s includ chirurgul, radioterapeutul, oncologul. Decizia terapeutic se bazeaz pe: stadiul bolii, localizarea bolii, statusul de performan al pacientului, factorii de histoprognostic, tratament anterior. a. Tumorile localizate: Chirurgia este indicat n cazul tumorilor localizate ca i radioterapia de altfel, ambele au rol n controlul locoregional al bolii. Asocierea radiochirurgical poate mbuntii controlul locoregional, deoarece chirurgia ndeprteaz centrul tumorii care este radiorezistent, iar radioterapia acioneaz asupra bolii microscopice reziduale. Rezultatul tratamentului poate fi reprezentat de vindecarea pacientului sau creterea supravieuirii pacientului la cei la care nu se poate obine vindecarea. b. Tumorile local avansate: Sunt tumori maligne extinse spre organele din jur i spre ggl. limfatici regionali. Toate modalitile terapeutice sunt utilizate, att pentru controlul local al boli( radiochirurgia), ct i pentru posibila diseminare la distan( chimioterapia, hormonoterapia). Tratamentul urmrete vindecarea pacientului, dar de cele mai multe ori se obine doar: o ameliorare a supravieuirii, o prelungire a intervalului liber de boal pn la apariia recidivei i metastazelor sau o ameliorare temporar a simptomatologiei n cazul n care boala i continu evoluia. c. Tumorile maligne metastazate : Sunt cazuri iniial metastazate sau cazuri la care metastazele au aprut n evoluia bolii. Necesit n primul rnd tratament chimioterapic paliativ la care asociaz, n funcie de caz, i celelalte metode de tratament( radioterapia, chirurgia, hormonoterapia). Tratamentul este paliativ deoarece nu reuete s vindece bolnavul, permind doar ameliorarea simptomatologiei, prelungirea supravieuirii. Exist cteva excepii, acestea sunt reprezentate de tumorile foarte chimiosensibile, care chiar n prezena metastazelor pot fi vindecate uneori cu ajutorul chimioradioterapiei( coriocarcinomul, carcinomul testicular, unele limfoame). TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL NEOPLAZIILOR MALIGNE Chirurgia a reprezentat prima metod eficient de lupt mpotriva cancerului i a mult timp a fost singura metod care putea aduce vindecarea bolii. Continu s aib un rol important n tratamentul cancerelor localizate, dar necesit obligatoriu asocierea altor tratamente n cazul stadiilor local-avansate. Chirurgia oncologic este o supraspecialitate a chirurgiei generale presupunnd att cunotine de oncologie, chimioradioterapie, dar i nsuirea temeinic a tehnicii i a protocoalelor chirurgicale ce trebuie aplicate n cazul cancerelor.

Rolul chirurgiei n cazul neoplaziilor maligne este multiplu: diagnostic, de stadializare, terapeutic, profilactic, reconstructiv. Rol diagnostic: const n recoltarea unui fragment fie din tumora primar, fie dintr-un ggl. metastazat sau dintr-o metastaz. Biopsia unui ggl. este o situaie frecvent pentru diagnosticul unui carcinom sau limfom malign. Fiecare situaie trebuie abordat n funcie de suspiciunea preoperatorie. Astfel, n cazul unui posibil limfom malign biopsia ggl. trebuie s includ un ggl. n ntregime care s fie ct mai puin traumatizat intraoperator pentru a permite identificarea tipului i subtipului de boal( important este a se pstra intact arhitectura ggl. extirpat). Utilizarea unei puncii aspirative cu ac fin cnd exist suspiciunea de limfom nu este indicat deoarece nu permite un diagnostic corect, acesta poate fi incomplet sau chiar fals negativ ntrziindu-se nceperea tratamentului. Diagnosticul carcinoamelor necesit de obicei cantiti mai reduse de material dect n cazul limfoamelor, astfel chiar o puncie aspirativ cu ac fin, o biopsie incizional sau ndeprtarea subtotal a unui ggl este suficient pentru diagnostic. Pe de alt parte metoda de diagnostic trebuie individualizat la fiecare boal n parte: puncie aspirativ, biopsie incizional sau excizional. Pentru localizrile aerodigestive superioare se recomand biopsia incizional cu recoltarea unui fragment tumoral de la periferia tumorii deoarece n acea zon se identific cea mai mare parte din celulele tumorale viabile. Adncimea biopsiei este important deoarece trebuie s permit o apreciere ct mai aproape de realitate a invaziei tumorii maligne n peretele organului afectat. Tumorile mamare, n momentul n care sunt clinic i paraclinic probabil maligne, pot fi diagnosticate cu o acuratee mare (aproape 100%) prin puncie aspirativ cu ac fin(FNA). Totui, un diagnostic mai fidel i din punctul de vedere al identificrii factorilor de prognostic este biopsia excizional. Biopsia incizional mamar nu este indicat de obicei. Se poate efectua cnd FNA iniial este negativ, cnd tumora mamar are dimensiuni mari i n stadiile metastazate, cazuri la care chirurgia nu se recomand ca prin timp terapeutic sau nu au indicaie de chirurgie. Rol n stadializarea bolii maligne, n aprecierea extensiei reale a bolii care permite adaptarea tratamentului oncologic. Sunt numeroase exemple, unul dintre ele ar fi chirurgia neoplasmului de ovar. n acest caz se recomand: histerectomie total cu anexectomie bilateral completat de omentectomie, lavaj peritoneal pentru recoltarea de eventuale celule maligne n cavitatea peritoneal, excizie sau biopsie din oricare mas tumoral identificat n cavitatea peritoneal, biopsie din cupola diafragmului bilateral, etc. Toate acestea sunt necesare pentru o stadializare ct mai corect a boli n cauz. n acest caz chirurgia are rol att n diagnostic, n stadializare ct i terapeutic. n alte cazuri, chirurgia completeaz datele referitoare la diagnostic( recoltare de material pentru examen histopatologic), la stadiul bolii i permite aprecierea oportunitii interveniei chirurgicale radicale, a operabilitii bolii. De exemplu, naintea unei preconizate gastrectomii radicale pentru un cancer gastrice se recomand efectuarea unei laparoscopii cu rol n stadializarea bolii i a operabilitii cazului respectiv. Acelai protocol se recomand i naintea unei pancreatectomii preconizate pentru un neoplasm de pancreas la care se justific efectuarea unei laparoscopii iniiale(rol diagnostic, n stadializare, aprecierea operabilitii).

n protocolul operator chirurgul trebuie s precizeze extensia leziunii, prezena ggl., intervenia efectuat, prezena sau nu de reziduu tumoral, prezena eventualelor metastaze macroscopice. Rol terapeutic: const n ndeprtarea masei tumorale, adenopatiilor, uneori a metastazelor. Are ca principii: - radicalitatea interveniei chirurgicale, - prezervarea funcionaliti organului respectiv ct mai mult posibil, - evitarea contaminrii intraoperatorii cu celule maligne a structurilor adiacente i a metastazrii bolii, - beneficiu maxim de supravieuire, fcndu-se diferen ntre operabilitatea tehnic i cea oncologic Pentru realizarea acestor deziderate chimio- radioterapia ca parte a tratamentului multidisciplinar sunt eseniale alturi de chirurgie. Chirurgie radical cu viz sau intenie curativ, care poate vindeca pacientul, const n ndeprtarea larg a ntregii tumori(cu margini de siguran n esutul sntos adiacent) i a adenopatiilor locoregionale pentru tumorile limfofile. Interveniile radicale necesit de cele mai multe ori rezecie n organele nvecinate sau esuturile adiacente, cu intenia de trecere n esutul sntos (macroscopic) i de creare a unei margini de siguran. De multe ori se extirp n ntregime organul afectat ridicndu-se n bloc tumora i adenopatiile, tocmai pentru a manipula ct mai puin tumora i a scade riscul desprinderii de celule tumorale intraoperator. n cancerul de colon manipularea i palparea excesiv a tumorii poate avea ca rezultat nsmnarea de celule maligne n lumenul tubului digestiv din aval de tumoare. Din acest motiv se recomand legarea precoce a segmentului superior i inferior de tumora de colon n cazul rezeciei, precum i ligatura primar a vaselor ca timp iniial (principiul Turnbull). Tendina actual este de a evita efectuarea unor intervenii radicale mutilante, preferndu-se de multe ori o intervenie conservatoare, care completat cu un tratament radioterapic ofer acelai control locoregional a bolii ca i intervenia mutilant cu observaia c tot mai multe studii credibile afirm lipsa unui avantaj real pentru interveniile largi, n termenii ratei de supravieuire i a ratei recidivei locale. Este cazul sarcoamelor de pri moi la care amputaia unui membru afectat poate fi evitat printr-un tratament conservator chirurgical( rezecie compartimental) la care se asociaz obligatoriu radioterapia extern i eventual chimioterapia intraarterial. Tratamentul chirurgical al glandei mamare pentru neoplasmul mamar exclude mastectomia radical de tip Halsted practicat mai demult, care avea un caracter mutilant, efectundu-se mastectomii radicale modificate de tip Madden, Patey. O parte din tumorile mamare maligne se preteaz la tratament chirurgical conservator la care se asociaz tratamentul radioterapic pentru controlul loco-regional al bolii. n acest caz rezultatul estetic este mult mai bun dect la operaiile de tipul mastectomiei totale. Chirurgia radical include pe lng ndeprtarea tumorii i limfadenectomia locoregional( excizia limfonodulilor locoregionali). Exist noiunile de: limfadenectomie de principiu i limfadenectomie de necesitate. a) Limfadenectomia de principiu se refer la cazurile n care chiar n absena clinic a afectrii ggl. se recomand efectuarea limfadenectomiei 3

locoregionale. Tumorile care dau frecvent metastaze ggl sunt cele vizate, rolul acestei limfadectomii este de a a aprecia prognosticul bolii n funcie de prezena sau nu de metastaze ggl. b) Limfadenectomia de necesitate se recomand atunci cnd ggl. sunt clinic prezeni, rolul limfadenectomiei este n primul rnd terapeutic, dar i prognostic. Identificarea limfonodului santinel n cteva boli(melanom malign, cancer mamar) s-a putut identifica un model de metastazare ganglionar locoregional, astfel nct se poate identifica n bazinul limfatic colector un ganglion santinel, ganglion care este primul metastazat n cazul diseminrii limfatice. Utilitatea identificrii acestui limfonodul santinel se are n vedere la cazurile fr adenopatii clinice, dar la care metastazarea histopatologic a limfonodulului. santinel oblig la disecia limfatic a tuturor ganglionilor locali. Utilizarea acestui concept permite n primul rnd evitarea morbiditii adiacente diseciei largi din limfadenectomia radical. Aceast abordare permite evitarea limfedemul membrului superior homolateral, cu impoten funcional a acestuia, tulburri de sensibilitate posibile dup efectuarea unei evidri ganglionare axilare largi pentru un cancer mamar, de exemplu, la care examenul histopatologic al limfonodulilor excizai a fost negativ. Tehnica identificrii ggl. santinel const n injectarea de blue patent intradermal la locul leziunii primare sau adiacent cicatricei de biopsie dac tumora a fost excizat. Dup aproximativ 5 minute se efectueaz o incizie n bazinul limfatic regional n care se disec i se efectueaz excizia limfonodulului santinel colorat n albastru. Se poate efectua identificarea limfonodulului santinel utiliznd un radiotrasor injectat la nivelul tumorii primare, urmat de identificarea intraoperatorie cu ajutorul unei sonde gama portabile a limfonodulului santinel. Combinarea celor 2 tehnici permite detecia ggl. santinel n 95% din cazuri. La examinarea limfonodulului santinel este obligatorie atenia sporit i din partea morfopatologului, uneori suplimentarea examinrii standard cu teste de imunohistochimie pentru un diagnostic corect. Chirurgie de citoreducie Se efectueaz pentru ndeprtarea ct mai mult posibil a maselor tumorale pentru a facilita rspunsul la tratamentul chimioterapic. Acest tip de chirurgie este util n cazul neoplasmului de ovar la care se recomand ndeprtarea ct mai mult posibil a maselor tumorale. Cu ct reziduul tumoral este mai mic cu att efectul chimioterapiei va fi mai bun n cazul acestor tumori maligne. Chirurgie de asanare Se efectueaz cu scop paliativ, de a reduce o eventual sngerare, suprainfecie cauzat de tumora malign ( de exemplu, mastectomie de curire pentru un cancer mamar ulcerat, sngernd). Chirurgie paliativ Din pcate, multe cazuri presupuse iniial curabile se dovedesc intraoperator n afara posibilitilor de radicalitate astfel nct se recurge doar la un tratament chirurgical paliativ. Un exemplu ar fi cancerele digestive gastrointestinale la care se efectueaz o derivaie digestiv intern(gastrojejunoanastomoz, anastomoz colo-colic) sau extern(colostom iliac) care s ocoleasc tumora obstructiv inoperabil. 4

Chirurgie de urgen pentru rezolvarea complicaiilor bolii: - Ocluzie intestinal consecutiv unui neoplasm colorectal- hemicolectomie, rezecie segmentar sau doar derivaie intern, colostom pentru cazurile inoperabile i metastazate; - hemoragie vaginal n cazul unui neoplasm de col uterin avansat iradiatcolpohisterectomie total , sau doar ligatur de artere hipogastrice pentru cazurile inoperabile; - neoplasm de colon perforat- tratamentul peritonitei i a bolii n sine dac se preteaz la tratament chirurgical; - metastaze vertebrale cu afectare neurologic, paralizie, plegie- laminectomie pentru decompresiunea medular vertebral). Chirurgie de second look efectuat dup un tratament oncologic iniial pentru un neoplasm de ovar, n urma cruia s-a obinut remisiune clinic, biologic i paraclinic complet. n acest caz se efectueaz, la 6-12 luni dup terminarea tratamentului oncologic, chirurgie de second look pentru identificarea unor eventuale mici reziduuri tumorale. Se recolteaz biopsii intite i prelevare de material pentru citologie din cavitatea peritoneal, etc. Scopul este diagnostic, terapeutic, stabilindu-se i conduita terapeutic ulterioar( de exemplu continuarea chimioterapiei intraperitoneale sau sistemice, radioterapie intraperitoneal sau extern n cazul unui reziduu tumoral microscopic sau macroscopic de cancer ovarian) Chirurgia metastazelor: n unele cazuri(sarcoame, cancer de colon, mamar etc.), metastazele pot fi obiectul chirurgiei curative atunci cnd sunt: de dimensiuni mici, numeric reduse(1-3 metastaze), localizate ntr-un organ, abordabile chirurgical, boal controlat locoregional. Fiind un semn de diseminarea a bolii tratamentul chirurgical al metastazei se asociaz cu tratamentul sistemic chimioterapic sau hormonal. Chirurgie cu rol reconstructiv( proteze mamare pentru cancerul mamar operat radical, proteze osoase-osteosarcom, reconstrucie cervico-facial n cazul cancerelor ORL operate radical) Chirurgie cu rol profilactic Se recomand n cazul strilor premaligne pentru a prentmpina evoluia spre un cancer invaziv: - excizia leziunilor cutanate din boala Bowen, - tratamentul chirurgical al nevilor congenitali mari, - colectomia pentru rectocolita ulcerohemoragic, - polipectomia n cazul polipilor viloi (sau chiar rezecii de diverse ntinderi), - mastectomie bilateral pentru carcinomul lobular in situ, - orhectomie sau orhidopexie n funcie de vrsta pacientului cu criptorhidie pentru prevenirea apariiei cancerului de testicul.