TRAUMATISME

Traumatismele abdomenului
Grupeaz leziunile peretelui i viscerelor abdominale produse de aciunea agenilor vulnerani asupra abdomenului.

Particulariti ale traumatismelor abdominale: poziia biped expune frecvent abdomenul la aciunea agenilor vulnerani; efectul este mai important dac musculatura este relaxat; o parte din viscerele abdominale se afl n zone protejate de perei osoi (torace inferior i bazin); unele viscere se proiecteaz n zone topografice care depesc limitele anatomice ale peretelui abdominal, fiind expuse leziunilor n traumatismele care intereseaz toracele inferior sau bazinul; orice traumatism care intereseaz toracele anterior sub linia bimamelonar i posterior sub vrful scapulelor poate produce i leziuni ale viscerelor abdominale);

ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE
Frecvena = 10-14% - locul doi din punct de vedere al gravitii. Politraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70%), traumatismele toracelui (30%) i traumatismele membrelor (30%) Sexul masculin (80,9%), orice vrst, mai frecvent n decadele I-IV, inciden maxim n decada a III-a

Clasificarea anatomopatologic contuzii abdominale (traumatisme nchise): leziuni traumatice abdomenului fr soluie de continuitate la nivelul tegumentelor contuzii abdominale cu leziuni parietale; contuzii abdominale cu leziuni viscerale; contuzii abdominale mixte (leziuni parietale i viscerale); plgi abdominale (traumatisme deschise, plagi): nepenetrante (peritoneu parietal integru) penetrante (interesare i a peritoneului parietal) Plagi penetrante: plag simpl (fr leziuni viscerale) cu interesare visceral (ex. plaga renala).

ale

ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE
Moduri de aciune ale agentului vulnerant contuziile abdominale: - percuie: agentul vulnerant n micare lovete abdomenul sau abdomenul n micare e proiectat asupra agentului vulnerant; - compresiune sau zdrobire a abdomenului ntre dou planuri dure, dintre care cel puin unul n micare; - lovitur indirect (deceleraie brusc), - contralovitur (cderi de la nlime), - suflu de explozie propagat prin curenii de aer sau ap, - explozia unui viscer prin creterea brusc a presiunii abdominale; - mecanisme complexe. viscerele cavitare: - zdrobirea (mai ales la nivelul intestinului subire); - explozia (mecanism obinuit de producere a leziunilor stomacului i vezicii urinare, viscere cu orificii de evacuare strmte care nu permit golirea rapid a organului atunci cnd se exercit o compresiune brusc); - smulgerea de pediculi vasculari (mai ales n lovituri indirecte i contralovituri, n cazul viscerelor pline cu inerie mare). viscerele parenchimatoase: - zdrobirea (prin aciune direct a agentului vulnerant) - smulgerea de pediculi vasculari (n traumatismele prin contralovitur).

ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE
Circumstane etiologice ale traumatismelor abdominale: - accidente de circulaie (rutier, feroviar, maritim, aerian, etc.); - accidente de munc (industrie, agricultur, construcii); - accidente de sport i joac; - accidente casnice; - mari catastrofe naturale (cutremure, inundaii, alunecri de teren, etc.); - agresiuni individuale prin arme albe, de foc sau corpuri contondente, etc.; - tentative de sinucidere. Particulariti ale plgilor abdominale legate de natura agentului vulnerant: - agentul vulnerant (arme albe, arme de foc, corpuri contondente diverse); - leziunile prin arm alb sunt mai putin agresive, mortalitate sczut (2%), viscerele cel mai des interesate: stomacul, intestinul, ficatul i colonul transvers; - leziunile prin arme de foc sunt mai complexe i mult mai grave, cu interesare plurivisceral, cu mare variabilitate lezional n funcie de natura proiectilului (glon, schij) i de viteza de deplasare.

ANATOMIE PATOLOGICA
A. LEZIUNILE PARIETALE
1. Revrsatul sero-hematic Morell-Lavalle (hematomul supraaponevrotic); agentul vulnerant acioneaz tangenial asupra peretelui abdominal - determina alunecare a prii profunde a esutului subcutanat pe suprafaa rezistent a fasciei de nveli a musculaturii abdominale, cu ruperea vaselor sangvine i limfatice superficiale; # bombare a tegumentelor, deseori echimotice, cu fluctuen central - puncia practicat n zona de maxim fluctuen - lichid sero-hematic. 2. Hematomul subaponevrotic: # localizat mai ales n teaca dreptului abdominal; # apare prin aciunea direct perpendicular a agentului vulnerant pe planul muscular, cu rupere fie a vaselor musculare mici (sngerare difuz), fie a ramurilor arterei epigastrice sau arterei mamare interne; # tegumentele supraiacente sunt normale sau bombeaz dac foia anterioar a tecii dreptului este intact; # echimoza apare dup 3-4 zile de la traumatism.

ANATOMIE PATOLOGIC
A. LEZIUNILE PARIETALE 3. Eventraia posttraumatic:

# determinata de existena unei soluii de continuitate musculo-aponevrotice,

cu sau fr ruptura peritoneului parietal;

# dac defectul parietal este mic exist riscul strangulrii viscerelor herniate;
4. Plgile parietale nepenetrante.
5. Evisceraia posttraumatic

# consecina plgilor penetrante abdominale; # prezint risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea unui
sindrom subocluziv sau chiar a unei ocluzii nete;

ANATOMIE PATOLOGIC
B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE 1. Stomacul Rar interesat n cursul traumatismelor abdominale. Leziunile gastrice sunt frecvent asociate altor leziuni viscerale. Ca tipuri lezionale, poate prezenta: contuzii ale stomacului - localizate frecvent n regiunea antropiloric, de la simplu hematom intramural pn la ruptur parietal complet sau incomplet (cu mucoas intact), sau pn la adevrate dilacerri gastrice; plgi ale stomacului - pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase, transfixiante.

ANATOMIE PATOLOGIC
B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE 2. Duodenul este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%) - profund retroperitoneal. contuzie parietal simpl = echimoz n zona de edem, fr ntreruperea continuitii esuturilor hematom intramural: poate bomba n lumen, determinnd o ocluzie intestinal nalt, sau poate evolua spre constituirea unei escare ce se detaeaz dup 5-6 zile i duce la apariia unei peritonite secundare; rupturi duodenale: ruptur incomplet sau complet, parial (intereseaz numai o parte a circumferinei) sau total (ntrerupe practic continuitatea duodenului); - intraperitoneale (cu peritonit) - retroperitoneale - celulita retroperitoneala: spaiul retroperitoneal este infiltrat cu un revrsat format dintr-un amestec de snge, bil, suc pancreatic i gaze) plgi duodenale intra sau retroperitoneale

ANATOMIE PATOLOGIC
B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE 3. Intestinul subire i mezenterul cele mai frecvente sedii ale leziunilor viscerale ntlnite n traumatismele abdominale nchise sau deschise. hematom al peretelui intestinal : de la simpl echimoz pn la hematom intramural voluminos cu ocluzie i posibil necroz secundar a peretelui intestinal ce duce la ruptura n 2 timpi cu peritonit secundar; rupturi ale intestinului; plgi ale intestinului : de la plgi punctiforme unice, pn la distrugeri tisulare ntinse n cazul plgilor prin arme de foc; leziuni ale mezenterului: hematom; rupturi;

ANATOMIE PATOLOGIC
B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE 4. Colonul i mezourile sale - particulariti: prezena segmentelor colice fixe, parial retroperitoneale (colonul asecndent i cel descendent) coninutul hiperseptic - gravitate evolutiv deosebit. 5. Rectul patologie traumatic particular: plgi penetrante ale rectului, aprute prin contuzii violente ale pelvisului cu fracturi de bazin, prin arme de foc sau prin cdere pe corpuri dure i ascuite; de regul asociaz leziuni de vezic, de uretr, de vase i oase ale bazinului; traumatisme rectale iatrogene: manevre obstetricale, intervenii ginecologice sau urologice, investigaii sau manevre terapeutice (clisme, irigografii, rectoscopii, prelevri biopsice pe un perete rectal alterat; corpi strini introdui prin anus (sticle, becuri, clane, etc.) la psihopai, alcoolici, bolnavi cu devieri sexuale explozia rectosigmoidului;.

ANATOMIE PATOLOGIC
C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE 1. Ficatul poate fi sediul unor leziuni traumatice n contuziile i plgile abdominale, precum i n traumatismele complexe toraco-abdominale. a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic: - hematomul subcapsular - pstrarea integritii capsulei Glisson hematoamele mici se pot resorbi spontan hematoamele voluminoase se pot rupe secundar (ruptur hepatic n 2 timpi, cu hemoperitoneu secundar); - plgi i rupturi ale ficatului: de o gravitate deosebit sunt plgile prin arme de foc, cu dilacerri importante ale parenchimului hepatic; - smulgeri ale ficatului din inseriile sale ligamentare (n traumatisme foarte puternice). b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesnd elementele biliare (colecist, CBP) sau vasculare (leziuni ale arterei hepatice i venei porte, deosebit de grave).

ANATOMIE PATOLOGIC
C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE 2. Splina rupturi i plgi ale splinei; hematom subcapsular (splenomegalie): poate evolua spre vindecare prin fibroz i calcifiere, constituirea unui hematom perisplenic cu ruptur secundar i hemoperitoneu (ruptura in 2 timpi) smulgerea pediculului splenic - hemoragii cataclismice..

ANATOMIE PATOLOGIC
C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE 3. Pancreasul - rar lezat n traumatismele abdominale (1-2%) - cel mai adesea interesat n contuziile abdominale n care agentul vulnerant acioneaz perpendicular pe peretele abdominal i strivete pancreasul de coloana vertebral Spasmul constant al sfincterului Oddi determin scurgerea i difuziunea intra i/sau extraglandular a sucului pancreatic, cu apariia unei pancreatite acute necrotico-hemoragice posttraumatice.

ANATOMIE PATOLOGIC
D. Hematomul retroperitoneal: colecie hematic n spaiul celulogrsos retroperitoneal rezultat din lezarea structurilor i viscerelor retroperitoneale; Sursa sngerarii: - fracturi de bazin sau coloan vertebral, cu sngerare din focarul de fractur sau prin lezarea vaselor mari ale pelvisului; - leziuni ale vaselor mari retroperitoneale; - leziuni ale glandelor suprarenale; - leziuni ale rinichiului. E. Traumatismele rinichiului; cea mai frecvent surs de sngerare retroperitoneal a) Leziuni ale parenchimului renal: - fisura renal cu capsul intact: - fisura renal cu capsul rupt: - zdrobirea parenchimului renal: b) Leziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar) sau pariale, interesnd elementele vasculare, bazinetul sau jonciunea pieloureteral.

DIAGNOSTIC
investigarea funciilor vitale. aprecierea gradului de contien. examenul rapid al tuturor segmentelor corpului pentru un prim bilan lezional.

politraumatism = examenul clinic trebuie s se desfoare concomitent sau dup executarea msurilor care vizeaz restabilirea funciilor vitale.
obligativitatea examinrii bolnavului n dinamic la intervale scurte.

DIAGNOSTIC
1. ANAMNEZA de la bolnav (dac starea sa de contien o permite) ; de la nsoitori.

Urmrete n general urmtoarele elemente: - timpul scurs de la accident - tipul accidentului, natura agentului vulnerant i condiiile n care a acionat; - poziia corpului n momentul impactului; - momentul traumatismului n raport cu diverse acte fiziologice (ingestia de alimente); - localizarea, iradierea i evoluia n timp a durerii abdominale spontane - prezena unor semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavi sau aparintori: hematemez, melen, hematurie, rectoragii; - afeciuni abdominale sau extraabdominale preexistente traumatismului, care favorizeaz ruptura unor viscere: splenomegalie, steatoz hepatic, ciroz hepatic, tumori hepatice, chist de ovar, piosalpinx, etc.; - boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc.) ce pot constitui factori agravani cu implicaii prognostice.

DIAGNOSTIC
2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV prezena i amploarea ocului leziunile peretelui abdominal prezena sindroamelor abdominale majore (sindromul peritonitic i/sau de hemoragie intern).

Dificultile majore de diagnostic sunt ridicate n special de contuziile abdominale i plgile nepenetrante.

Examenul clinic trebuie completat de: - asigurarea a cel puin unei ci venoase mari; - plasarea unei sonde de aspiraie nazo-gastric; - sondajul vezical. La sfritul unui examen clinic corect i complet trebuie s se poat rspund ct mai corect la urmtoarele ntrebri: - dac traumatizatul este sau nu este n stare de oc; - dac leziunile sunt parietale i / sau viscerale, cu eventual precizare a acestora; - dac exist sau nu leziuni viscerale extraabdominale asociate.

DIAGNOSTIC
2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

a) Examenul general - evidenierea semnelor ocului traumatic semne de leziuni viscerale asociate; se poate remite dup o reanimare corect i nu mai apare dac nu exist leziuni viscerale majore; ocul hipovolemic: apare cnd pierderea de snge este mai mare de 30% din volumul sangvin normal; de principiu, ocul care nu rspunde la o terapie intensiv corect condus impune intervenia chirurgical; ocul septic: nsoete de regul leziunile viscerelor cavitare i apare mai trziu, la 6-12 ore de la accident, intensitatea i amploarea sa fiind n funcie de septicitatea coninutului viscerului lezat (este mai complex i mai grav dect ocul hipovolemic). b) Examenul clinic obiectiv inspecie, palpare, percuie i auscultaie tueul rectal i / sau vaginal

DIAGNOSTIC
3. INVESTIGAII PARACLINICE a) Investigaii biologice: - grup sangvin, Rh (investigaii obligatorii); - hemoleucogram: hemoglobina i hematocritul (n dinamic). leucocitoza nsoete de regul sindroamele peritonitice secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar este ntlnit constant la valori care depesc 15000/mmc i n rupturile de ficat sau splin (95%); examenul de urin: evideniaz hematuria; afeciuni preexistente traumatismului (hepatice, renale, diabet) ce pot influena negativ evoluia bolnavului; - amilazele serice i urinare; - rezerva alcalin i gazele sangvine; - ureea, ionograma, glicemia: importante n aprecierea bilanului biologic general.

DIAGNOSTIC
3. INVESTIGAII PARACLINICE b) Investigaii radiologice (efectuate doar n cazurile cu diagnostic incert n care starea traumatizatului permite o temporizare a interveniei) radiografia abdominal simpl: relev pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, nivele hidroaerice (ileus dinamic), corpi strini intraabdominali, fracturi de bazin - radiografia toracic simpl: obligatorie n toate traumatismele abdominale; - urografia intravenoas: impus de prezena hematuriei sau a altor semne ce ridic suspiciunea unei rupturi de rinichi; - cistografia: cnd se suspecteaz o leziune vezical; - explorarea cu substan de contrast a plgilor abdominale, lombare, fesiere sau perineale.

DIAGNOSTIC
3. INVESTIGAII PARACLINICE c) Puncia peritoneal simpl sau puncia lavaj: se practic n patru cadrane; la bolnavii ocai cu semne locale incerte i la politraumatizaii cu leziuni craniene i/sau toracice la care semnele abdominale sunt dificil de interpretat; contraindicat la gravide, la pacieni cu distensie abdominal important i la cei cu operaii abdominale n antecedente;

Puncia pozitiv extrage snge, bil, lichid intestinal, urin, etc. performanele punciei peritoneale simple pot fi mbuntite prin tehnica lavajului peritoneal: puncia lavaj este considerat pozitiv dac analiza lichidului de spltur evideniaz: > 100.000 hematii/mmc > 500 leucocite/mmc > 100 U. amilaz/litru deceleaz pigmeni biliari sau particule alimentare. Puncia negativ nu exclude existena unei leziuni viscerale abdominale dac semnele clinice i celelalte investigaii paraclinice o indic i impun laparotomia exploratorie de urgen .

DIAGNOSTIC
3. INVESTIGAII PARACLINICE d) Alte investigaii: - echografia abdominal; - CT; - arteriografia selectiv: util n rupturile n 2 timpi ale viscerelor parenchimatoase; poate fi folosit i ca mijloc de hemostaz prin embolizarea vasului ce sngereaz; - laparoscopia: util n contuziile abdominale cu puncie negativ dar cu persistena semnelor clinice de leziune visceral, sau la politraumatizai, unde simptomatologia abdominal poate fi mascat sau estompat de alte leziuni.