Sunteți pe pagina 1din 10

Paraplegia Prin paraplegie se nelege deficitul neuro-motor al ambelor membre inferioare de cauze diferite i cu manifestri clinice ce reflect substratul

lezionar, topografia leziunii i posbilitile de compensare natural. n general, paraplegia are anse mici de recuperare, cu exceptia cazurilor n care ntreruperea conducerii nervoase la nivel medular a fost doar functionala, structurile anatomice rmnnnd integre. Paraplegia flasc central se caracterizeaz prin bruscheea instalrii i intenitatea ei; ntr-o leziune dorsal, paralizia este nsoit de suferina muschilor centurii pelviene, cu hipotonie muscular, flascitate i picioare balante. Reflexele osteotendinoase, reflexele cutanate, abdominale, sunt abolite, semnul Babinski n paraplegia flasc fiind caracteristic unei leziuni centrale. Tulburrile senzitive intereseaz att senibilitatea superficial, ct i senibilitatea profund. Totodat ntlnim retenie de urin cu glob vezical, ct i miciuni dup revrsare prin supraplin, edeme delicve cu escare sacrate i calcaneene, cu ulceraii necrotice care pot ajunge pna la os. Forma flasc poate evolua fatal, prin infecii urinare, escare, casexie. Trecerea paraplegiei n stadiul spastic se face lent, prin apariia motilitii i a reflexelor osteotendinoase. n stadiul flasco-spasmodic apar reflexele de automatism medular: tripla flexie i extenia controlateral a membrelor inferioare. Sfincterele ajung la un automatism vezical i rectal cu miciuni automate, independente de voin. Cnd motilitatea activ nu se reinstaleaza, se ajunge la o grav paraplegie spastic cu membrele inferioare fixate n flexie.n paraplegia spastic, bolnavii vor prezenta o impoten funcional a membrelor inferioare cu contractur piramidal, hiperreflectivitate osteotendinoas, clonus, semnul Babinski, reflexe de aparare, fenomene de automatism medular i tulburri sfincteriene. Mersul, cnd este poibil, este greoi, spastic, cu adductia coapselor. Bolnavul trte picioarele, ituate n varus equin, putndu-se ajunge, cu sprijin bipodal, la un mers digitigrad, opitor, cu picioarele proiectate nainte. Cnd contracturile devin foarte puternice, bolnavul ramne imobilizat la pat instalndu-se retracii musculo-tendinoase i tulburri trofice. Paraplegia spastic are un prognostic mai bun dect paraplegia flasc datorit hipertoniei musculare. n cazul unei leziuni traumatice care afecteaz integritatea mduvei spinrii, nu apare nici un semn clinic de recuperare spontan, este greu de crezut c se va mai putea recupera ceva n continuare. Pe de alt parte, un proces de recuperare

spontan care debuteaz n primele dou luni, se poate ntinde pe distane mai mari de timp: 2-3 ani, timp n care bolnavul nu trebuie abandonat. Cauzele care induc instalarea unui indrom paraplegic int multiple, cea mai importanta fiind traumatismele vertebro medulare. Cauzele care induc instalarea unui indrom paraplegic sunt multiple, cea mai important fiind traumatismele vertebro medulare. Etiologia paraplegiilor: 48% din paraplegii sunt consecin ale accidentelor de circulaie; 20% au drept cauz cderile de la nlime; 14% sunt provocate de violena; 14% dintre paraplegii sunt rezultatul accidentelor din activitile sportive; 4% alte cauze: infecii i boli demielinizante, morbul lui Poot, scleroza n plci, hernia de disc lombar. Din punct de vedere al evalurii i al evoluiei afeciunii, restabilirea funciilor afectate la un bolnav paraplegic, trebuie etapizat. Sunt fixate astfel 4 etape evolutive, denumite stadii: 1. stadiul I acut 2. stadiul II - post acut sau al autonomiei la pat 3. stadiul III - de covalescenta sau de recuperare a mersului 4. stadiul IV - cronic sau sechelar . Trebuie subliniat c acest mprire a evoluiei bolnavului paraplegic, n stadii, este util n alegerea mijloacelor foloite, care sunt specifice fiecrei etape parcurse de-a lungul evoluiei afeciunii. n acest context trebuie subliniat faptul c nu este obligator, datorit complexitii leziunilor ce afecteaz difereniat complexul coloan vertebral/cordon medular, s fie parcurse toate stadiile. Astfel unii pacienti cu leziuni nalte, la nivelul coloanei vertebrale dorsale superioare i mijlocie, se opresc n evoluie n stadiul II iar alii, cu leziuni joase, pot parcurge toate cele patru stadii. n acest context devine imperios necesar ca mijloacele utilizate, n activitatea de recuperare s fie n concordan cu stadiul de evoluie al afeciunii i, mai ales, cu restantul funcional.

Particulariti clinice i aspecte ale terapiei de recuperare n stadiul I i II al paraplegiei, stadiul acut i post acut 1. Stadiul I Este compus clinic din dou sindroame: primul sindrom formeaz ocul medular, caracterizat prin paraplegie cu tulburri motorii, anestezie sublezional, tulburri sfincteriene i mai ales vegetativ-trofice. Al doilea sindrom este cel vertebral determinat de suferina vertebral posttraumatic. Faza ocului medular descrie un sindrom de suferin vertebral i un sindrom neurologic. Sindromul neurologic din faza iniial este denumit oc medular, oc spinal sau comoie medular.Simptomatologia neurologic n funcie de anatomo-fiziologia medular de la nivelul unui traumatism vertebro-medular dorsal se caracterizeaz clinic prin : a.tulburri motorii, b.tulburri de sensibilitate, c.sfincteriene, d.vegetative, trofice i metabolico-endocrine. a.Tulburrile motorii depind de nivelul leziunii. Leziunile sub D2 dau paraplegie pur. n paraplegia flasc membrele inferioare stau imobile pe planul patului n extenie i uoar rotaie extern. Relieful muscular este ters, iar tonusul muscular este mult redus sau absent. Articulaiile membrelor inferioare permit micri paive ample, fr nici o rezisten exist o hiperlaxitate articular. Cu timpul se instaleaz atrofia muscular ce va reliefa proeminenele scheletice. Reflexele sunt abolite: rotulian i ahilian. Reflexele cutanate abdominale i cutanat plantar sunt de asemenea abolite. Reflexul cremasterian poate fi uneori conservat, ca i cel anal. b.Tulburrile de senibilitate. n general, bolnavii nu au nici un fel de senzaie n membrele inferioare, fiind afectata senibilitatea profunda i superficiala - termo-tacto-algica. Determinarea topografic neurologic poate fi diferit cu 1-3 nivele fa de leziunea vertebral, innd seama de caracterul exteniv al contuziei medulare n difuziunea edemului medular. c. Tulburrile sfincteriene sunt vezicale de tip retenie sau incontinenta, fiind afectat complexul detrusor/sfinctere, i anale. Vezica detine, in mod normal, functiile de: umplere, de continenta si de evacuare. Prin tonicitate si elasticitate peretele vezical se adapteaza la solicitari fiziologice diferite, permitind

adunarea si pastrarea unei cantitati sporite de urina,. fara ca presiunea intravezicala sa creasca la valori importante. Astfel, aproape in permanenta cit timp vezica cumuleaza, presiunea intravezicala ramine la valoarea a 5-7 cm./apa. In acelasi timp. pompele ureterale injecteaza urina la o prasiune de 15-20 cm/apa, ceea ce explica cresterea volumului, atita timp cit peretele vezical se destinde tonigen, cit timp presiunea intravezicala ramine inferioara celei uneterale.. In cazul traumatismelor vertebro-medulare generatoare de tetra sau paraplegii, se instaleaza o vezica paralizata in care jocul reflex dintre detrusor si sfincter este profund afectat aparind o serie de consecinte fiziopatologice grave. Daca leziunea intereseaza maduva sacrata sau radacinile cozii de cal, vezica se gaseste complet izolata nemaifiind sub controlul centrilor spinali. In cazul acesta, ea ramine sub stricta dependent a ganglionilor intramurali si va purta numele de vezica autonoma (adevarata incontinenta). Daca leziunea medulara separa centrii sacrati de restul maduvei, vezica se gaseste legata de centrii sai din maduva si va deveni o vezica automata, asemanatoare cu vezica unui copil mic. In aceste cazuri, vezica poate fi reeducata, bolnavul putind, sub o supraveghere strict personala, la intervale orare fixe, sa isi impuna un anumit control asupra declansarii mictiunii. Vezica paralizata se va manifesta diferit in functie de stadiul de evolutie al afectiunii, paraplegiei. In faza de soc medular se instaleaza retentia de urina, ca urmare a paraliziei vezicale. Mecanismul prin care se instaleaza retentia tine de faptul ca sint necesari, pentru a declansa reflex nevoia de a urina 700800 ml. de urina in loc de 350 ml cit este cantitatea normala. Paralizia detrusoruilui duce la o distensie a peratelui vezical mai usoara, iar denervarea la disparitia senzatiei de a urina. Sfincterul neted poate scapa de paralizie daca leziunea medulara nu intercepteaza arcul reflex simpatic al carui centru este situat in maduva toracala inferioara si lombara superioara si ale carei cai senzitive motorii imprumuta un drum extramedular. Ca urmare, el poate ramine in continuare tonic si sa duca la retentie. Mai mult chiar, daca sifinicterul neted este denervat, tonicitatea sa specifica continua sa duca la retentie. Din aceasta cauza apare globul vezical

golirea vezicii prin prea plin se instaleaz in momentul in care elasticitatea peretelui vezical ajunge la limita. In faza de soc medular, umplerea exagerata a vezicii duce la detensionarea exagerata a peretelui vezical si, ca urmare, la slabirea acestuia, ceea ce ngreuiaza recuperarea, mareste reziduul, mediu de cultura excelent pentru germenii endo/ exogeni. In celelalte stadii de evolutie a bolnavului paraplegic, in stinsa concordanta cu nivelul leziunii, se evidentiaza trei tipuri vezica : - Vezica autonoma, care corespunde unei leziuni joase. Presiunea intravezicala ramine scazuta, contractia detrusorului este minima, mictiunea fiind involuntara, inconsistenta si incompleta, favorizind acumularea unui reziduu de volum variabil. Mictiunea este declansata de contractiile musculaturii abdominale sau de presiunile manuale pe abdomen, in zona suprapubiana. - Vezica spastica corespunde leziunilor inalte totale. Presiunea intravezicala provoaca o hiperactivitate reflexa a detrusorului care, prin cresterea presiunii in interorul vezicii, poate duce la mictiuni incomplete, aleatorii. Cind presiunea nu invinge sfincterele, apare globul vezical, continutul vezical putind urca pe uretere, situatie ce trebuie evitata prin eliminarea continutului vezical cu ajutorul sondajului vezical. - Vezica neurogena corespunde leziunilor medulare incomplete sensibilitatea fiind, in limite variabile, pastrata, mictiunea realizindu-se prin hiperactivitatea reflexa a detrusorului. Pacientul percepe senzatia de mictiune. Tulburrile sfincterului anal sunt n general de tip retenie, mai rar de tip incontinen. Atonia intestinal, paralizia rectului i a sfincterului anal sunt factorii care mpiedic o defecaie normal. d.Tulburrile vegetative. Sindromul vegetativ const din manifestri pulmonare, abdominale, tulburri vasomotorii, de termoreglare, iar n forma cea mai grav se poate descrie un sindrom bulbar precoce. Tulburrile vasomotorii au un rol foarte important n declanarea fenomenelor respiratorii i digestive prin lezarea centrilor medulari. Lhermitte a remarcat lentoarea apariiei i persistenei petei vasomotorii provocat prin iritaia cutanat a teritoriului sublezional. Exist ns tulburri vegetative supra i sublezionale (Arnoud). Supralezional se descrie o roea a

feei, transpiraie a capului i umerilor. Sublezional tegumentele sunt uscate, fr transpiraie, cu labilitate termic variabil n timp. Uneori apar pete marmorate pe membre. Tulburrile termice sunt caracterizate prin marea instabilitate termic, n general cu ridicarea temperaturii n zonele paralizate al corpului. Instabilitatea termic merge cel mai adesea cu o hipertermie vegetativ central, dac nu se suprapune mai trziu peste o suprainfecie pulmonar, digestiv, urinar sau a escarelor infectate. Tulburrile trofice cutanate, escarele de decubit sunt date de instabilitatea vasomotorie a tegumentelor cu o proast perfuzie periferic ce determin apariia escarelor cutanate, care uneori sunt foarte precoce. Rapiditatea instalrii i evoluiei escarelor este o expreie a gravitii leziunilor medulare, dar i a unei ngrijiri necorespunztoare. De aceea se vor lua msuri de prevenire din primele ore i s le menin sptmni i luni de-a rndul. Astfel, se va schimba ct mai des poziia de decubit i mai ales poziia de decubit ventral. La un bolnav culcat n decubit dorsal, suprafeele care suport greutatea corpului sunt, n primul rnd, fesele, clciele, regiunea omoplailor i occiputul. O imobilizare prelungit conduce la tulburri ale circulaiei venoase i limfatice, cu deosebire pe teritoriul arterelor musculo-cutanate ce traverseaz fesele i irig esuturile adipoase, aponevrozele de inserie i reeaua intradermic. Muchii rezist, n general bine, la compresiune, ns esutul adipos agonizeaz pe toat suprafaa sa de contact. Numai pielea, ce poate fi alimentata prin colaterale rezist mai bine, rspunznd tardiv tulburrilor profunde deja constituite. esutul adipos sufer o hipovascularizaie prin staz venoas ireductibil, pe o ntindere mai mare dect cea de la suprafaa pielii, el reprezentnd, de altfel, i substratul anatomic pe care ulterior se va dezvolta i extinde infecia. Tulburrile trofice cutanate, escarele de decubit, debuteaz, aproape n toate cazurile, la nivelul zonei sacrate, unde apare la nivelul de maxim compresiune o pat roz roiatica, care, n cteva zile, evolueaz spre stadiul de flicten, n jurul creia apar nite pete negre, ce nu traduc nimic altceva dect degradarea dermului i epidermului, care ulterior vor evolua in zone de tesut necrozat. In cazul unei compresiuni totale i prelungite, escarele apar exploziv, semnele premonitorii enumerate mai sus nefiind vizibile decit pe parcursul a cteva ore naintea infarctizrii prilor moi. La nivelul clciului, date fiind aria redus de compresiune i lipsa unui strat de panicul adipos de protecie, escara intereseaz aproape de la nceput esuturile pn

la os. In regiunea trohanterian i ischiatic semnele de alarm preced cu 2448 de ore apariia escarelor. Cunoaterea tuturor acestor mecanisme au fcut poibile att msurile de prevenire, ct i cele terapeutice. Practic ns tratamentul tulburrilor trofice cutanate, a escarelor n principal, rmne mereu n actualitate, dei profilaxia lor pare extrem de impl. Obiectivele recuperrii n stadiul I i II sunt: a. prevenirea apariiei tulburrilor trofice cutanate, escarele de decubit. b. meninerea mobilitii i supleii articulare n amplitudini complete c. prevenirea instalrii retraciilor musculo-tendinoase i a contracturilor musculare d. obinerea unei autonomii la pat a. Prevenirea apariiei tulburrilor trofice cutanate, escarele de decubit. Dac pericolul apariiei escarelor de decubit la hemiplegic este mult redus, datorit particularitatior clinice, neafectrii, n majoritatea cazurilor, a istemului nervos vegetativ i aparent autonomie la pat, n cazul bolnavilor paraplegici acest obiectiv devine primordial. nc din primele momente ce urmeaz producerii leziunii se evideniaz un deficit motor asociat cu tulburri trofice i de senibilitate, hipoestezie, anestezie, sublezionale. Din primele ore pe zonele de preiune, calcaneu, maleole, zona lombo-sacrat, apar pete roiatice ce devin curnd albastre-violacee cu uor edem n jur. Insenibilitatea le face s fie nedureroase i s parcurg rapid etapele de la eritem, flicten, exfoliere, apoi necroz tisular ce ajunge la delimitarea unor zone mai mari sau mai mici de esut negru-mortificat. n profunzime, escara ajunge pn la a dezgoli mari suprafee osoase: calcaneu, trohanter, sacrum, ischion, coaste, etc. esutul necrozat este nconjurat de un esut edemaiat, uor roiatic datorit unei reactii inflamatorie. Rapiditatea instalrii i evoluiei escarelor este o expreie a gravitii leziunilor medulare, dar i a unei ngrijiri necorespunztoare. De aceea se vor lua msuri de prevenire din primele ore i s le menin sptmni i luni de-a rndul. Astfel, se va alterna ct mai des poziia de decubit dorsal cu decubit lateral stnga-dreapta, iar n eznd n fotoliul rulant se va foloi un colac gonflabil care va proteja de compresiune zona tohanterian i sacrat. b. Prevenirea instalrii retraciilor musculo-tendinoase i a contracturilor musculare Aparatul locomotor aduce n prim plan tulburri mult mai importate dect apar la prima vedere, interesnd n egal msur musculatura, articulaiile i osul. Musculatura, consecutiv

anacinezeei prelungite, sufer o amiotrofie important. Mai grave sunt ns retraciile musculotendinoase ce se instaleaz prin permanentizarea poziiilor vicioase ale membrelor plegice. Rapiditatea cu care se instaleaz aceste retracii este destul de mare, fiind suficiente 4-6 sptmni pentru a se ajunge la ituaii nu totdeauna reveribile. Aparatul capsuloligamentar devine sediul apariiei unor procese inflamatorii datorit crora se fixeaz n poziii vicioase membrele plegice, ca urmare a proceselor de fibrozare, ce se pun n eviden nc din prima sptmn de imobilism. Tot n acest stadiu, poziionarea bolnavului n pat poate influena, n oarecare masura, i gradul spasticitii ce se va dezvolta n stadiile urmatoare de evoluie. Pentru prevenirea instalrii redorilor articulare i contracturii musculare, primul gest obligatoriu l constituie posturarea corect n poziie funcional a membrelor. Membrul inferior va fi posturat n extenie, nepermind nici un grad de flexie sau rotaie a oldului: se caleaz membrul inferior pe faa sa extern cu sculei de niip sau ptur fcut sul. Genunchiul va fi meninut n extenie, iar piciorul n unghi drept pe gamb, talpa sprijinit pe tblia patului. Aceast postur oblig articulaiile oldului i genunchiului s se fixeze n extenie, prevenind fixarea genunchiului n flexie, datorit retraciei musculotendinoase a ischio-gambierilor, i a articulaiei tibio-tariene n flexie, postur ce permite alungirea tendonului ahilian evitndu-se varusul equin i genum flexum. Kinetoterapia paiv va contracara tendina la rotaie extern, flexie i adducie a oldului, flexia genunchiului i flexia plantar a piciorului, inistndu-se pe micrile paive de abducie, extenie i rotaie intern a oldului, extenia genunchiului i doriflexia piciorului, pentru a preveni retracia tendonului achilian. 2. Stadiul II post acut sau al autonomiei la pat Autonomia la pat se refer la poibilitatea pacientului de a se mobiliza ingur aigurndu-i astfel schimbarea poziiilor profilactice descrise mai sus. Este important n acest stadiu, independena, poibilitatea de a se autoservi cu mijloace proprii, desfaurnd activiti ce privesc igiena personal, alimentaia i activiti recreative, scris, citit, utilizarea computerului etc. 3. Stadiul III de convalescen sau de recuperare a mersului Obiectivul principal al acestui stadiu l reprezint reeducarea mersului. Astfel, n strns concordan cu restantul funcional, se vor alege acele mijloace care se adapteaz cel mai bine

restantului funcional. Se vor parcurge toate etapele reeducrii mersului, innd cont de tipul de mers adoptat, n sprijin unipodal, bipodal, cu ajutorul cadrului de mers sau cu ajutorul ortezelor. Dispozitivele ajutatoare de mers, orteze de diferite tipuri, bastoane sau crje vor fi adaptate i personalizate n aa fel nct s aigure o autonomie de deplasare executat n condiii de maxim iguran. n funcie de aceste criterii se va alege tipul de mers care se adapteaz cel mai bine restantului funcional final al pacientului. Articulaiile care neceit corecii biomecanice datorate deficienelor funcionale sunt genunchii i tibio-tarienele. Cel mai adesea este foloit aparatul cruro-pedios fr sprijin ischiatic. n cazul leziunilor lombare joase (L4-L5), dac cvadricepsul este suficient de puternic pentru a susine greutatea corpului micile aparate de susinere, orteza glezna picior, a picioarelor pot fi suficiente pentru mers. n leziunile dorsale, musculatura abdominal i sacro-lombar pot fi afectate fiind uneori nevoie de utilizarea corsetului ortopedic de susinere. Dac leziunea este mai nalt de D6 este nevoie de un corset rigid din piele cu sprijin pe crestele iliace i urcnd pn sub axil. Pentru leziunile de la D6-D10 un lombostat din piele cu sprijin pe crestele iliace susinnd toracele la nivelul ultimelor vertebre care au suferit este suficient. n leziunile ntre D10-D12 o impl ching abdominal fixat pe unul din aparatele de mers permit aigurarea unei stabiliti laterale. nceperea reeducrii mersului va ncepe dup ce se va obtine un control ferm al bazinului, i implicit al poziiei centrului de greutate, care nu trebuie, n repaus sau n mers, s prseasc poligonul de susinere realizat de plante i sprijin, bastoane sau cadru de mers. n majoritatea cazurilor pentru a putea realiza mersul, datorit imobilitii fixrii genunchiului n extenie pe durata realizrii pasului se vor foloi aparate de mers de tip cruropedios, fr sprijin ischiatic. Acestea sunt prevzute la nivelul articulaiei genunchiulului, cu o articulaie mecanic ce permite blocarea genunchiului n extenie i, prin deblocarea ei, flexia genunchiului, n ituaiile cnd este necesar, n special n poziia eznd.

Mersul va fi executat cu sprijin bipodal realizat cu bastoane de mers, cu sprijin sub cot. Se va evita foloirea sprijinului pe axile, cu cirje axilare, datorita poibilitatii compresiunii plexului brahial, generatoare de paralizii ale membrului superior. n cazurile cnd fixarea genunchiului n extenie este poibil, dar exist un deficit de for care afecteaz biomecanica complexului glezna picior, se vor foloi orteze glezn picior. Orteza spiral glezn-picior este aplicat n deficitul de contracie a complexului glezn-picior, de tip flasc sau cu o spasticitate moderat a antagonitilor, n prezena instabilitii medio-laterale a piciorului, uoar reducere a forei musculaturii genunchiului, pierderea senibilitii proprioceptive a gleznei. Permite controlul micrii n toate planurile, formaiunea spiral pornind din partea medial a plantei, pe faa posterioar a gambei pn la nivelul condilului tibial intern. Orteza semispiral glezn-picior se folosete n cazul deficitul muscular al doriflexorilor i eversorilor, cu deviaia piciorului n var-equin, n lipsa spasticitii tricepsului sural, n prezena instabilitii medio-laterale a piciorului; pornete de la marginea lateral a piciorului, trecnd n jurul gambei, terminndu-se tot la nivelul condilului tibial intern. Orteza solid glezn-picior se folosete n prezena spasticitii tricepsului sural, cu deformaia piciorului n var-equin, deficit de contracie a doriflexorilor i a flexorilor planatri, extenia activ a genunchiului normal, durere la mobilizarea gleznei, n absena edemului piciorului i gambei. Orteza mpiedic micrile n complexul glezn-picior, fiind foloit de bolnavii ce se pot deplasa, dar sunt limitai de poziiile vicioase pe care la ia piciorul n timpul mersului. 4. Stadiul IV cronic sau sechelar Acest stadiu ncepe, indiferent de ct timp a trecut de la momentul mbolnvirii, cnd, n urma a doua, trei evaluri funcionale nu se mai remarc nici un progres, deficitul funcional, motor, sfincterian i psihic rmnnd neschimbat, restantul funcional devenind cronic. Obiectivul principal al acestui stadiu este conservarea progresului nregistrat n urma tratamentului de recuperare. n aceast etap terapeutic este bine ca pacienii s fie dispensarizai pentru a putea s beneficieze de tratament de recuperare efectuat n scopul corectrii eventualelor regrese aprute n evoluia afeciunii.