Curs 8 Tratamentul diabetului zaharat i al dislipidemiilor

Lector dr. Suciu Simona

Diabetul zaharat
Tratamentul nefarmacologic igieno-dietetic: Combaterea fact de risc: Obezitate Stres Alimentatie bogata in glucide Consum indelungat de med diabetogene: diureticele tiazide si glucocorticoizii; infectiile virale care afecteaza pancreasul (DZ1) Cultivarea factorilor sanogenetici Regim alimentar hipoglucidic si hipocaloric 4-5 mese/zi sport

Tratamentul farmacologic al diabetului

In fctie de tipul de diabet Insuline in diabetul de tip 1 insulino-dependent Sulfamide hipoglicemiante la pacienti normoponderali cu diabet de tip 2 insulino-independent Biguanide la pacienti obezi cu diabet de tip 2 insulinoindependent

Complicatii ale diabetului

afeciuni cardiovasculare (risc crescut de infarct miocardic) pierderea sensibilitii membrelor inferioare boli ale ochiului i rinichiului Obs: Rezultatele studiilor efectuate au artat c un control bun al glicemiei va preveni sau va intrzia apariia complicaiilor tardive ale diabetului

Obiective terapeutice in diabet

mentinerea glicemiei preprandiale ntre 70-130 mg/dl mentinerea glicemiei postprandiale (la 1 or de la mas) < 180 mg/dl mentinerea hemoglobinei glicozilate HbA1c < 7 %

Cind in diabet
Bauturi alcoolice (consum acut sau cronic) r. toxica de tip antalcool inductie/inhibitie enzim. Med. cu vehicul alcool Forme farm. indulcite cu zahar (siropuri, suspensii) Med. hiperglicemiante:
antiasmatice adrenomimetice de uz intern diuretice tiazide (hidroclorotiazida Nefrix)

Prudenta cu reducerea dozei de antidiabetic oral: Med. cu ef. sec hipoglicemiant: beta-adrenolitice (antiHTA, antianginoase, antiaritmice) ! Distonocalm (contine propranolol) adm. exclusiv de diabetolog.

Insulina. Actiunea farmacodinamica

Farmacoterapie: insulina reprezinta o medicatie de substitutie in diabetul juvenil si la adulti in formele severe, diabet insulin-dependent si in diabet cetozic.

Insulina. Farmacotoxicologie
Farmacotoxicologie : la supradozare apare hipoglicemia insotita de simptome vegetative,psihice,digestive,nervoase. Daca valoare glicemiei scade sub 40mg/100 ml fenomenele sunt grave aparand delir,convulsii,coma ,moarte. RA. Preparatele de insulina insuficient purificate produc fenomene alergice manifestate prin urticarie,eritem,edeme.

Insuline
insuline cu actiune de scurta durata (latenta 15-30 min,efect maxim la 3 ore,durata 6-8ore,uneori 16 ore). Pentru controlul glicemiei este nevoie de 2-4 administrari in 24 ore. insuline cu actiune intermediara (latenta 1-2 ore,efect maxim la 6-12 ore si durata 18-24 ore. Sunt necesare 2 administrari/zi, dimineata si seara. insuline cu actiune lenta si durabila (latenta 4-6 ore, efect maxim la 14-20 ore si durata efectului 20-36 ore); se administreaza 1 data pe zi.

Terapia cu insulina

Tratamenul cu insulina

Antidiabetice orale (ADO)

Corecteaza tulb. metabolice din diabet, hiperglicemia si glicozuria. Sunt active pe cale orala. 2 clase chimice: sulfamide si biguanide (mec de act. diferit!) Derivatii de sulfoniluree actioneaza in primul rand prin stimularea eliberarii de insulina din celula beta. Hipoglicemia este mai rara dupa agentii orali dect dupa insulina, dar cnd apare tinde sa fie severa si prelungita.

Sulfamide antidibetice
Reduc hiperglicemia Scad sau combat glicozuria Doze mari hipoglicemie! Mec: stimuleaza secretia endogena de insulina. Nu sunt active in diabetul experimental indus (cu aloxan) si nici in diabetul juvenil. Efect clinic moderat si limitat la diabetici. Indicatii: diabet stabil, relativ recent, la adulti > 40ani, fara tendinta de cetoacidoza, care necesita doze mici de insulina. Toxicitate mica. RA tulb. gastrointest., eruptii cutanate, f rar discrazii sanguine si icter colestatic. Cind (hipoglicemie grava): asocierea cu anticoagulante cumarinice, fenilbutazona, salicilati, clofibrat, sulfafenazol, cloramfenicol, alcool (efect de tip disulfiram).

Sulfamide antidibetice
Prudenta: gravide (I trimestru) efecte teratogene. Tolbutamida Clorpropamida Glibenclamida

Sulfamide antidiabetice. Exemple

Tolbutamida Absorbtie rapida si completa din tubul digestiv Absorbite buna din tubul digestiv T1/2 mediu,aprox 6 ore Legare de proteinele plasmatice mare 97% Metabolizare hepatica cu formare de metabolite inactivi Eliminare renala Administrare:oral inaintea meselor comprimate de 0,5 g adm in 2-3 prize/zi Oral , 1priza/zi dimineata 250 mg

Clorpropamida

T1/2 mediu e 35 ore,efect se mentine 20-60ore

Metabolizare hepatica lenta metaboliti activi

Glibenclamida

Absorbtie medie din tubul digestiv

T1/2 e4-7ore

Legare in proportie mare de proteinele plasmatice 97%

Eliminare prin urina si bila

Administrare oral 2,55mg/zi 1,2prize/zi Cu 1-2 ore inainte de masa

Glipizida

Absorbtie rapida

T1/2- 2-4 ore

Biotransformare hepatica 5%

Elimina renala si fecale

Adm oral, cu 15-20 min inainte de masa 2prize/zi

Biguanide antidiabetice
Active pe cale orala La omul normal, doze obisnuite nu scad glicemia Amelioreaza toleranta la glucoza La diabetici scad glicemia, dar numai in prezenta insulinei. La diabeticii obezi: Normalizeaza raspunsul insulinic exagerat la incarcarea cu glucoza Corecteaza hiperglicemia Scad apetitul Favorizeaza scaderea in greutate Scad absorbtia intestinala a glucozei prin favorizarea glicolizei anaerobe Reduc gluconeogeneza

Exemplu de biguanide antidiabetice

Metformin Absorbite orala incomplete din intestin Nu se leaga de proteinele plasmatice, biodisponi bilitate 4060% T1/2 -1,5-3 ore. Eliminare se face predomina nt renal. Administrare oral in 3 prize zilnice in timpul mesei sau dupa mese 1-2 g /zi

Biguanide antidiabetice
Scad absorbtia intestinala a grasimilor si favorizeaza transformarea lipoproteinelor cu molecula f mare (VLDL) in lipoproteine cu molecula relativ mica (HDL). Indicatii: in diabetul usor sau moderat al adultilor, vechi de >10 ani, mai ales la pacientii obezi. Se adm. singure sau in asoc cu sulfamide antidiabetice. NU se folosesc: ca medicatie unica in diabetul sever al adultului si in cel juvenil, la pacienti cu nevoi mari de insulina Ef. sec.: cetonurie, cresterea acidului lactic si acidului piruvic in sange; acidoza metabolica severa (se intervine cu insulina si bicarbonat de sodiu). RA: tulburari digestive: anorexie, greata, voma, diaree, gust metalic sau amar. Precautii: insuf. tenala, insuf. hepatica Cind: sarcina Metformin (Meguan, Siofor, Glucophage) vezi Memomed, Agenda Medicala!

ADO

Metforminul
o biguanida utila la pacientii cu DZ2 care nu rspund la dieta si efort fizic poate fi prescris ca monoterapie la diabeticii obezi dar, n general, este folosit ca adjuvant la pacientii cu diabet care nu poate fi controlat de doze maxime de sulfoniluree actiunea primara a metforminului este aceea de a inhiba gluconeogeneza hepatica; poate creste si dispozitia glucozei la nivelul muschiului si tesutului adipos. in contrast cu sulfonilureele, metforminul nu determina hipoglicemie. RA. Metforminul poate determina mai rar acidoza lactica. Pentru a evita aceast complicatie medicamentul nu trebuie administrat la pacienti cu boala renala. Medicamentul trebuie sistat imediat ce apar greata, vrsturile, diareea.

Derivatii de tiazolidindione
Mec: scad valorile glucozei sangvine, ale acizilor grasi liberi si trigliceridelor si se pare ca reduc rezistenta la insulina, probabil prin cresterea activittii receptorului kinazic al insulinei.

Dislipidemiile
Dislipidemiile (hiperlipoproteinemiile ) sunt tulburri de transport ale lipidelor caracterizate prin creterea concentraiei plasmatice a uneia sau mai multor fracii lipoproteice, datorit alterrii sintezei sau /i degradrilor. Consecinele dislipidemiilor: ateroscleroza i pancreatita acut.

Dislipidemiile
n practica medical cele mai utilizate fraciuni sunt: colesterolul total HDL-colesterol - denumit i "colesterolul bun", deoarece recupereaz colesterolul aflat n cantiti mari n esutul adipos, muschi, etc. i-l transport spre ficat pentru a fi eliminat. LDL-colesterol - denumit i "colesterolul ru", deoarece se depune pe pereii arterelor formnd plci de aterom.

Medicatia hipolipemianta
Restabilesc valorile normale ale lipoproteinelor si lipidelor crescute in plasma VLDL, IDL, LDL lipoproteine cu dens f mica/intermediara/mica, de dimensiuni mari sau relativ mari HDL lipoproteine cu densitate mare si dimensiuni mici Lipoproteinele contin proteine specifice fixarea de recept de pe hepatocite si alte celule intrare in interiorul celulei metabolizare. VLDL, IDL, LDL fractiuni care favorizeaza ateroscleroza factori de risc pt boala arteriala coronariana

Clase de lipoproteine

Colesterol total < 5,0 (< 190) < 4,5 (< 175), opional < 4,0 (< 155) < 5,2 (< 200) 5,26,2 (200-239) 6,2 ( 240) 8 ( 320) LDL- colesterol < 3,0 (< 115) < 2,5 (< 100), opional < 2,0 (< 80) < 3,4 (< 130) 3,4-4,1 (130-159) 4,1-4,9 (160-189) 4,9 ( 190) 6 ( 240) Trigliceride < 1,7 (< 150) 1,7-2,2 (150-199) 2,3-5,6 (200-499) 5,6 ( 500) HDL-colesterol < 1,0 (< 40), pentru brbai < 1,3 (< 50), pentru femei

Optim Optim* Normal Normal-nalt nalt Sever elevat Optim Optim* Normal Normal-nalt nalt Foarte nalt Sever elevat Normal Normal-nalt nalt Foarte nalt Sczut Sczut

Clasificare dislipidemii
1. Hiperlipidemiile
- primare: disfuncii cu transmitere genetic (hipercolesterolemia familial, hipertrigliceridemia familial) - secundare - de cauze multiple:
nutriionale: obezitate, consum de alcool, sedentarism, regim alimentar bogat n grsimi hepatice: insuficien hepatic renale: sindrom nefrotic, insuficien renal endocrine: diabet zaharat, sindrom Cuhing, hipotiroidism medicamentoase: contraceptive orale, betablocante

2. Hipolipidemii

sindroame de malabsorbie malnutriie

FACTORI DE RISC
vrst, sex, menopauz erori alimentare, abuz de alcool fumat obezitate sedentarism tip de personalitate, stres Afeciuni i condiii determinante (pentru dislipidemii secundare) diabet zaharat dezechilibrat hipotiroidism sindrom nefrotic, insuficien renal cronic ictere obstructive, ciroz biliar primitiv sarcin transplant renal, cardiac medicamente (corticosteroizi, anticoncepionale orale, anabolizante steroidiene, diuretice, ciclosporin .a. imunosupresoare, rosiglitazon, -blocante fr activitate simpatomimetic intrinsec Atenolol, Metoprolol, Propranolol, Nadolol, Timolol, inhibitori de proteaze)

Obiective terapeutice in dislipidemii

ameliorarea prognosticului morbiditii si mortalitii prin ateroscleroza (profilaxia aterosclerozei). scderea colesterolului seric cu 15-20% reduce riscul cardiopatiei ischemice cu cca. 35%.

1. 2. 3.

regim alimentar regim crescut de activitate fizic medicatia hipolipemiant

 Tratamentul medicamentos Principiile instituirii tratamentului medicamentos hipolipemiant: Iniiere cu doze mici, care pot fi ulterior majorate Evaluarea sistematic a eficacitii hipolipemiante Monitorizarea, n special, iniial a efectelor adverse posibile Control periodic al complianei pacientului, inclusiv pentru regimul dietetic hipolipemiant.

AGENTI HIPOLIPEMIANTI

Principii de tratament

Medicatia hipolipemianta
1. FIBRATII: clofibratul, fenofibratul, gemfibratul, bezafibratul Scad marcat TG plasm. hiperlipoproteinemiile cu hipertrigliceridemie Stim. lipoproteinlipaza desfacerea VLDL, TG. RA: tulb. digestive, miopatie, litiaza biliara 2. STATINELE: lovastatina, simvastatina, provastatina Scad marcat colesterolul - hiperlipoproteinemii cu hipercolesterolemie Inhiba HMG-CoA reductaza (hidroximetilglutaril CoA reductaza) Mec: inhib n mod competitiv acest enzim reducnd astfel capacitatea celulei de a mai sintetiza colesterolul. RA (minore): cresterea transaminazelor hepatice si creatinfosfokinazei, miozita (rar).

Medicatia hipolipemianta
3. RASINI FIXATOARE DE ACIZI BILIARI: colestiramina, colestipol Scad colesterolemia hipercolesterolemie Fixeaza aci. biliari in intestin impiedica abs. lor. 4. ACID NICOTINIC Hipolipemiant Scade TG si colesterolul Inhiba lipoliza Ind: dislipidemii severe RA (dese la Dz mari): congestia fetei, bufeuri, iritatie gastrointest. Adm: dupa mese, in doze crescande.

inhibitori ai HMG-CoA-reductazei - Statine

inhiba enzimele care controleaza biosinteza colesterolului endogen cresc activitatea receptorului pentru LDL-colesterol crescand catabolismul LDL-colesterolului; au efect la nivelul placii de aterom prin diminuarea formarii trombusului; au reactii adverse de tip : mialgii, artralgii, cresteri ale transaminazelor. Exemple:Lovastatina(Lescol, Holetar, Lovastatin, Medostatin); Atorvastatina (Sortis, Ascord, Tulip); Rosuvastatina(Crestor, Rosucard, Roxardio);Simvastatina (Simvacard, Zeplan, Vasilip, Zocoor, Sincor).

Fibratii
fibrai: scad trigliceridele si cresc HDL-colesterolul; RA: dispepsii, mialgii, cresteri ale transaminazelor. Exemple:Fenofibrat (Lipanthyl,Lipivim, Lipofib);Benzafibratum(Regadrin);

 sechestrani de acizi biliari (rini schimbtoare de anioni): acizii grai de tip omega 3 sunt acizi polinesaturai care se gsesc n concentraii mari n pete i care reduc nivelul de trigliceridelor; se asociaz cu antioxidanti de tip vitamina C. Exemple: omega 3(Doppelherz Omega 3). inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului (ex., Ezetimib) .

Statinele

Medicaia hipolipemiant combinat

La pacienii care nu ating valorile-int prin monoterapia cu statine este necesar tratamentul combinat cu diferii ageni hipolipemiani. n asociere cu statine este recomandabil utilizarea de inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului sau sechestrani de acizi biliari (nu sunt n moment disponibili). interaciuni medicamentoase ale statinelor cu fibraii, acidul nicotinic, ciclosporin, macrolide, antifungice azolice, antagoniti de calciu (Verapamil, Diltiazem), inhibitori de proteaze, Sildenafil, Warfarin, Digoxin, Amiodaron, contraceptive orale, suc de grepfrut ( > 1 l/zi). Asocierea statinelor cu fibraii implic un risc moderat de miopatie i, ocazional, cu rabdomioliz. Din acest motiv, pacienii trebuie selectai cu atenie i informai asupra simptomelor de alarm. Totui, aceste reacii adverse sunt foarte rare i nu trebuie s mpiedice administrarea unui tratament combinat la pacienii care au indicaii. La unii pacieni, valorile-int nu pot fi atinse nici sub tratament hipolipemiant maxim, dar acetia vor avea totui un beneficiu prin reducerea colesterolului

Efectele adverse majore i contraindicaiile n administrarea preparatelor hipolipemiante

RA statine (Inhibitori ai HMG-CoA reductazei): -Miopatie -Majorarea transaminazelor i a creatinfosfokinazei (CPK) -Patologie hepatic activ sau cronic -Sarcin -Administrare concomitent de ciclosporin, macrolide, antifungice i ali inhibitori ai citocromului P-450.

RA Sechestranii de acizi biliari (acizi grai omega 3):

tulburari gastrointestinale malabsorbtie

RA Acid nicotinic
-Congestie cutanat -Prurit cutanat -Hiperglicemie -Hiperuricemie sau gut -Dereglri gastrointestinale severe -Hepatotoxicitate -Patologie hepatic cronic -Gut sever -Hiperuricemie Doze mari (3 g/zi) n diabet zaharat, tipul 2 inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului: -Dereglri gastrointestinale -Dereglri musculoscheletale -Infecii, infestri -Insuficien hepatic moderat i sever [10].

RA Administrare concomitent de fibrai sau de chelatori de acizi biliari :

-Dispepsie i alte dereglri gastrointestinale -Calculi biliari colesterinici -Miopatie -Insuficien hepatic -Insuficien renal