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INTRODUCCIÓN
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dato inespecífico que puede aparecer en distintos tipos de patología que
afecta al tubo digestivo (neoplasias, diverticulitis, enfermedad inflamatoria
intestinal crónica, isquemia, etc.). Incluso puede ser un falso positivo pues
se ha comprobado su existencia en individuos sanos. Parece que en los
procesos inflamatorios la afectación es más simétrica, con contornos
regulares, manteniéndose con frecuencia la estratificación de las capas;
mientras que en los procesos tumorales el engrosamiento es más
asimétrico, con contornos irregulares y desaparición de la estratificación de
las capas. Estos datos pueden ayudar a diferenciar dichas entidades,
aunque como es obvio debemos comprobar el diagnóstico con los métodos
adecuados (endoscopia, biopsia, etc).
• En ocasiones se observan masas abdominales cuya relación con el tubo
digestivo se sospechará por el contacto íntimo con el tracto gastrointestinal,
por su localización intraluminal, o bien al demostrar su dependencia de la
pared del órgano al que afecta. En otras ocasiones esta relación no será tan
evidente y será difícil diferenciarla de una masa de otro origen. Si bien
puede corresponder a procesos inflamatorios focales, se asocia con mayor
frecuencia a patología tumoral.
• La aparición de un conglomerado de asas no desplazables es el resultado
de la adherencia de las asas intestinales y ecográficamente se presenta
como masas irregulares, mal definidas, con áreas dispersas hipo e
hiperecogénicas. Puede deberse a lesiones neoplásicas y, con mayor
frecuencia, a procesos inflamatorios, como puede ser la enfermedad de
Crohn.
• La visualización de asas dilatadas con contenido líquido puede ser la
consecuencia de patologías obstructivas o funcionales.
ESÓFAGO
La Ecografía no es el método idóneo para el estudio de esófago, por lo
que se utilizan otras técnicas complementarias en el estudio de la patología
esofágica, fundamentalmente la endoscopia, la ecoendoscopia y la TAC. La
ecografía puede ser útil en algunos casos de reflujo gastroesofágico y de
varices esofágicas. Tal vez la mayor utilidad esté en el estudio del reflujo en
niños.
ESTÓMAGO
La US se ha mostrado como una técnica muy útil en el diagnostico de la
estenosis hipertrófica de píloro y puesto que esta patología se presenta en
edades pediátricas, la técnica adquiere aún más importancia dada su
inocuidad. La fiabilidad de la US en la detección de esta patología es muy alta,
con lo que junto a la clínica y la exploración física, suele ser suficiente para
tomar una decisión quirúrgica. Los datos ecográficos característicos de esta
patología son el aumento del diámetro total del píloro (en general por encima
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de los 10 mm), dando la típica imagen “en diana”, y de la longitud del canal
pilórico (habitualmente superior a los 19 mm). Hay que recordar que es
importante la experiencia del explorador.
La patología gástrica inflamatoria suele manifestarse ecográficamente
por aumento del grosor de la pared del estómago bien focal o difusamente, si
bien lo frecuente es la ausencia de hallazgos ecográficos. Los tumores
gástricos se pueden manifestar ecográficamente por la imagen en
“pseudorriñon”, donde se sospechará malignidad en caso de observar un
engrosamiento asimétrico, con contornos irregulares y con desaparición de la
estratificación de las capas de la pared. En ocasiones la imagen ecográfica del
tumor corresponde a una masa hipoecogénica dependiente de la pared del
estómago. Hay que volver a insistir que la ausencia de hallazgos ecográficos
no excluye patología gástrica y que no es posible diferenciar ecograficamente
las lesiones benignas de las malignas.
INTESTINO DELGADO
En la obstrucción intestinal la ecografía puede identificar por un lado
las asas intestinales dilatadas con contenido líquido y por otro los movimientos
peristálticos que permiten diferenciar entre un ileo paralítico, en caso de estar
ausentes, o mecánico, donde el peristaltismo será muy llamativo. Además, en
ocasiones se puede localizar el nivel de la obstrucción, e incluso la causa. Así
cuando existe patología tumoral o inflamatoria se podrá observar la imagen en
“pseudorriñón” o la presencia de una masa. En caso de litiasis (ileo biliar) o
bezoar podremos encontrar una imagen hiperecogénica con sombra sónica
posterior. Un caso especial es la invaginación intestinal, debido a lo
característico de su imagen ecográfica originándose en los cortes transversales
la típica imagen en “escarapela” constituida por varios anillos concéntricos de
ecogenicidad alternante que corresponden a las paredes de las asas
intestinales involucradas en la invaginación. En cortes longitudinales se podrá
apreciar el signo del “tridente” formado por tres líneas hipoecogénicas
paralelas, correspondientes al asa invaginada, separadas por bandas
ecogénicas.
La isquemia intestinal en fases tardías puede presentarse como un
engrosamiento de la pared del intestino delgado, sin embargo en fases
tempranas la pared no suele aumentar de grosor. La ecografía Doppler puede
ayudar en la diferenciación del engrosamiento de la pared por isquemia o por
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inflamación, aunque no está totalmente claro el papel del Doppler en esta
patología.
APÉNDICE
La US es una prueba útil en el diagnóstico preoperatorio de apendicitis
aguda, habiéndose descrito una elevada sensibilidad (60 - 99%) y
especificidad (68 - 90%). Los criterios ecográficos utilizados consisten en la
demostración de un apéndice no compresible de diámetro anteroposterior
mayor o igual a 7 mm, la presencia de un fecalito, la perdida de la continuidad
de la submucosa ecogénica o una colección de líquido periapendicular.
Algunos estudios que comparan la TC con la US en este diagnóstico concluyen
que la tomografía parece ser superior a la ecografía abdominal en términos de
precisión y rentabilidad. Sin embargo la US no utiliza radiaciones ionizantes y
no requiere gran preparación del paciente.
La utilización de pruebas de imagen (US y/o TC) como método
diagnóstico de apendicitis aguda, previo a la cirugía, deberá estar indicada en
aquellos pacientes con un diagnóstico clínico y analítico dudoso, pues con ello
se reducirá el número de laparotomías exploradoras negativas y el riesgo de
complicaciones de la apendicitis.
INTESTINO GRUESO
Las patologías causantes del engrosamiento parietal focal y la aparición
del signo del “pseudorriñon”, al igual que en otras partes del tubo digestivo, son
las tumorales (carcinoma, linfoma y metastasis), las inflamatorias (enfermedad
de Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis) o las isquémicas. El recto, por su
localización, no es posible estudiarlo adecuadamente mediante US
transabdominal por lo que se requieren otras técnicas para su estudio.
La Ecografía Hidrocólica consiste en el estudio mediante ecografía
transabdominal del colon tras la introducción de agua por vía rectal, lo que
proporciona una ventana acústica adecuada y con ello se consigue visualizar
no solo la luz del colon sino también las cinco capas de la pared y el tejido
adyacente, desde la unión rectosigmoidea hasta el ciego. Esta técnica se ha
mostrado útil en la detección de tumores del colon tanto benignos como
malignos mayores de 7 mm de tamaño, con una alta exactitud. Sin embargo, la
útilidad y el lugar que ocupa en la práctica son bastante dudosos.
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complicaciones como las fístulas, la obstrucción o los abscesos. La correlación
entre el engrosamiento mural y la actividad clínica en la enfermedad de Crohn
parece limitada ya que el grosor de la pared en parte depende del componente
fibroso, aunque existen estudios en los que se ha comprobado la disminución
del grosor de la pared intestinal tras el tratamiento médico.
En la colitis ulcerosa hay que señalar que la ecografía puede ser
normal, aunque los pacientes con una enfermedad grave pueden presentar un
grosor marcado, habiéndose demostrado como el grosor de la pared depende
de la actividad de la enfermedad. En los pacientes con colitis ulcerosa los
estudios con Doppler parecen demostrar como el aumento del flujo a nivel de
las arterias mesentéricas y vena porta, así como la disminución en los índices
de resistencia y pulsatilidad en las arterias mesentéricas, están en relación con
la extensión y la actividad de la enfermedad.
El valor de la US en el diagnóstico diferencial entre Colitis Ulcerosa y
Enfermedad de Crohn es discutido. La existencia de un asa intestinal
considerablemente engrosada en el cuadrante inferior derecho del abdomen en
combinación con una masa inflamatoria es muy sugestiva de enfermedad de
Crohn. Otro dato útil en la distinción de ambas entidades es el diferente grosor
de la pared intestinal que suele ser inferior en la colitis ulcerosa, y en pacientes
que no presentan una enfermedad severa, una pared intestinal francamente
engrosada es muy sugerente de enfermedad de Crohn.
Los divertículos raramente se visualizan ecográficamente en ausencia
de complicaciones. Sin embargo, en caso de diverticulitis aguda podrá
identificarse una pared colónica engrosada. La US es válida para localizar y
delimitar la extensión así como para detectar posibles complicaciones. Otros
hallazgos ecográficos serán el engrosamiento parietal focal, la aparición de
masas de localización intraluminal o pericólica o la aparición de fístulas
intramurales.
La colitis isquémica ecográficamente es indistinguible de otras causas
de engrosamiento de la pared intestinal. La ecografía Doppler puede ser útil en
la diferenciación entre causas isquémicas e inflamatorias del engrosamiento
parietal. La ausencia de flujo o la ausencia de señal arterial sugieren isquemia,
mientras que si el flujo es visible sugiere inflamación. De todas formas, al igual
que otras patologías, el papel del Dopler está aún en estudio.
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PUNTOS DE INTERÉS PRÁCTICO
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
- Segura Cabral JM, Berges Magaña MA, Mora Sanz P. Tracto gastrointestinal.
En: Segura Cabral JM. Ecografía abdominal. Madrid: Ediciones Norma;
1996.p.423-256.
- Macías MA. Ecografía convencional del tubo digestivo. En: Zaragosí Esparza
A, Zaragosí Esparza JL, Zaragosí Moliner J editores. Ecografía de la pared del
tubo digestivo. Barcelona: Madaus;1997. p.25-40.
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- Ledermann HP, Börner N, Strunk H, et al. Bowel wall thickening on
transabdominal sonography. AJR 2000;174:107-117.
- Horton MD, Counter SF, Florenca MG, Hart MJ. A pospective trial of
computed tomography and ultrasonography for diagnosing appendicitis in the
atypical patient. Am J Surg 2000; 179:379-381.