Sunteți pe pagina 1din 165

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete

n oameni!

Notiuni generale despre anestezia si terapia intensiva a pacientului geriatric

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Generalitati
Geriatria a evoluat de la o specialitate empirica (anii 1950-1960) la una bazata pe dovezi medicale. Scopul terapiei pacientului geriatric este dorinta de a evita disabilitatile virstei, de a prezerva si imbunatati in masura posibilului statusul functional.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Generalitati

Muravchick S. Evaluarea preoperatorie a pacientului geriatric

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Generalitati

Ariile de evaluare a pacientului geriatric:


Patologie medicala
Rezerva functionala a diferitelor organe si sisteme Boli medicale Medicatie Nutritie Dentitie Auz Vedere Durere Incontinente

Mentala
Status cognitiv Status emotional Status spiritual

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Generalitati
Ariile principale de evaluare a pacientului geriatric: Fiziologic Status functional Capacitate de a merge, sustine Tendinte de modificare a echilibrului Factori de mediu Status Social, si financiar Risc social crescut

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Generalitati
Model de evaluare preoperatorie a variabileleor individuale ale pacintilor geriatrici Combinarea acestor variabile influenteaza evolutia postoperatorie

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Generalitati
Pregatirea preoperatorie a pacientului geriatric presupune informarea onesta despre recuperarea postoperatorie. Ingrijirea geriatrica este prin natura ei complexa, multidisciplinara si evolutiva

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Notiuni de demografie si principii economice ale anesteziei geriatrice

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

The Medicare program


Results of the 1950 census revealed that since 1900 the aged population had grown from 4% to 8% of the total population. It is predicted that the over-65 age group will grow from approximately 13% of the total population in 2000 to 20% in 2030 and will remain above 20% for at least several decades thereafter. Medicare is the federal program that provides health care insurance to all citizens who are at least 65 years old and to some disabled Americans. Medicare program covered more than 19 million citizens over the age of 65. Coverage for the disabled began in 1973 and, as of 2003, the program served more than 40 million Americans: 35 million elderly and 6 million disabled.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

The Medicare program


The program will experience growing, annual deficits starting in 2010 when Medicare costs are first predicted to exceed financing sources as the baby boomers (the post-World War II Americans born between 1946 and 1964) begin to retire. The decision to enrol as a participating provider in the Medicare program is one of the first decisions that an anesthesiologist faces when starting a clinical practice. Anaesthesiologists employed in geriatric practice can expect that the Medicare program will be the primary insurer for most of their patients.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Anesthesiologist Participation in the Medicare Program


In 1990, only 30.8% of anaesthesiologists participated in the Medicare program, being the lowest rate of participation as a percentage of physicians by medical specialty. By 2003, participation by anaesthesiologists had increased to 95.5%. This rate of participation closely matches that of physicians in related practices such as surgery, cardiovascular disease, ophthalmology, orthopaedic surgery, pathology, radiology, urology, and nephrology.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Teoria imbatrinirii

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Teoria imbatrinirii
Genetica este implicata in mod intrinsec si fundamental in procesul imbatrinirii, dar in ce mod se intimpla acest fenomen nu se stie cu exactitate. Probabil nu exista o singura teorie care sa explice satisfacator fenomenul senescentei

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Teoria imbatrinirii
Teoria imbatrinirii este dezbatuta in doua categorii de teorii : Categoria care se refera la fenomenul imbatrinirii ca fiind nonrandomizat, predictibil, programat Categoria care se refera la fenomenul imbatrinirii ca fiind unul pur intimplator, stochastic

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Imbatrinirea programata
Teoriile imbatrinirii programate sau predeterminate invoca tema biologic clock sau life pacemaker care confera o longevitate unica fiecarei specii. Conceptul rezervei functionale. Zestrea genetica specifica rezerva functionala care determina lifespan dar speranta de viata reflecta real world dependenta de factorii de viata enviromentali.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Teoria stochastica a imbatrinirii


Teoria stochastica a imbatrinirii se refera la un principiu termodinamic al entropiei. Viabilitatea este privita ca o lupta intre tendinta de distrugere si conservare celulara.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Alterari ale functiilor metabolice si electrolitice la varstnic

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

>30 ani apare 1% pierdere functionala pe an Mortalitate perioperatorie crescuta:


Scaderea rezervei functionale Comorbiditate Polifarmacie Interventii de urgenta

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Metabolismul bazal Scade 1-2% pe decada Creste nivelul adrenergic Scade sensibilitatea beta receptorilor Predispozitie la obezitate Risc de DZII Afectarea termogenezei cu tendinta spre hipotermie Scaderea raspunsului la hipotermie (frison)

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Sarcopenie accentuata la >60 ani Scade TBW 20-30% (scade Volemia, VEC,VIC) Hepatic: Scad: FSH, dimensiunile ficatului cu 35%, Fara modificarea teste hepatice sau fazele de metabolism hepatic (faza I si faza II) Renal: Scad: FSR, dimensiuni renalenr nefroni, ClCr, capacitatea de excretie a Na si apa, functia tubulara (manipularea H+), activitatea SRAA, raspunsul fiziologic la sete.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Consecintele farmacologice ale modificarilor metabolice induse de varsta inaintata

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Tulburari ale termoreglarii in perioada perioperatorie

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Controlul fiziologic al termoreglarii

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Controlul fiziologic al termoreglarii

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Mecanismele de alterare ale termoreglarii la varstnic


Trei categori generale de risc hipotermic: 1.Abuz de droguri (alcool) 2.Expunerea extrema la rece (apa rece) 3.Varstnic

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Consecintele hipotermiei perioperatorii la pacientul varstnic


Ischemie miocardica si aritmii Coagulopatie Cresterea necesarului transfuzional Infectii ale plagilor operatorii Cresterea duratei de spitalizare Metabolizarea intirziata a medicamentelor Frison

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Mijloace de combatere a hipotermiei


1.Mentinerea temperaturii ambientale 2.Invelire pasiva 3.Incalzirea activa (saltele cu caldura uscata sau apa) 4.Administrarea de fluide calde 5.Preincalzirea preoperatorie

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Alterari ale functiei cardiocirculatorii in perioada perioperatorie

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Alterari ale structurii cardiovasculare

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Alterari ale functiei cardiovasculare

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Alterari ale functiei cardiovasculare

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Strategii der reducere a complicatiilor pulmonare in perioada perioperatorie a pacientului geriatric

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Strategii de reducere a complicatiilor pulmonare in perioada perioperatorie

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Strategii de reducere a complicatiilor pulmonare in perioada perioperatorie

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Strategii de reducere a complicatiilor pulmonare in perioada perioperatorie

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Strategii de reducere a complicatiilor pulmonare in perioada perioperatorie

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Managementul complicatiilor mecanice ale tesuturilor moi si tegumentelor la pacientii geriatrici aflati in sectia de terapie intensiva

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Plaga cronica : afectare foziologica Ulcere venoase, presionale (escare), diabetice din amputatiile membre inferioare USA Comorbiditatile afecteaza vindecare Debridarea chirurgicala= standard terapeutic Prioritatile terapeutice sunt: Tratarea ischemiei Tratarea infectiei Tratarea necrozelor

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

1.Piciorul diabetic -21 milioane diabetici in USA -18% din populatie >60 ani -53% dintre batrini cu amputatie de membru inferior au DZ -60 %dintre cei cu ulcere au infectii care cresc riscul de amputatie de 30-40 ori

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

2.Ulcere de presiune (escare) Stadiul I Stadiul II

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

2.Ulcere de presiune (escare) Stadiul III Stadiul IV

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

3.Ulcere venoase 1,7% dintre virstnici Disfunctia aparat valvular venos Nediagnosticate, netratate Complicate cu infectii, sepsa, amputatie

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Tratamentul complicatiilor mecanice ale tesuturilor moi si tegumentelor la pacientii geriatrici


1.Contactmedic ingrijire primara 2.Examinare fizica extensiva a pacintilor cu risc 3.Prevenirea DVT 4.Evaluare de laborator si Roentgen 5.Evaluarea fluxului sanghin a Mb Inf. 6.Masurarea obiectiva, saptaminala a evolutiei plagii

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Tratamentul complicatiilor mecanice ale tesuturilor moi si tegumentelor la pacientii geriatrici


7.Tratamentul celulitei, drenaj, infectii, etc. 8.Tratamentul local 9.Debridarea palgii, necrectomii 10. Descarcarea presionala a plagiisi terapiei locala compresiv-aspirativa 11.Terapia cu factor de crestere 12.Tratamentul comorbiditatilor (pregatirea anesteziei) 13.Fizioterapie 14.Tratamentul durerii

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Monitorizarea functiilor vitale ale pacientului geriatric

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Particularitati ale pacientului geriatric


Monitorizare standard intraanestezica Necesitatea corectarii imediate a oricarui dezechilibru = necesitatea monitorizarii complexe Monitorizare postoperatorie prelungita a functiilor vitale Monitorizare complexa inclusiv in cursul procedurilor efectuate sub sedare (ex.explorari functionale) Evaluarea preoperatorie si postoperatorie a functiei cognitive

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Particularitati ale pacientului geriatric


Virsta NU reprezinta, per se, un factor de prognostic nefavorabil 1.Bolile cronice asociate sunt cele care pot modifica prognosticul intra si postoperator al pacientului geriatric Pacientii peste 65 ani: - 84% prezinta cel putin 1 comorbiditate; - 27% prezinta 2 comorbiditati; - 30% prezinta 3 sau mai multe comorbiditati

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Particularitati ale pacientului geriatric


2. Rezerva functionala redusa a diverselor organe poate modifica prognosticul, in special in cazul chirurgiei de urgenta, in cazul interventiilor majore sau in prezenta complicatiilor intra si postoperatorii CONSECINTA: Monitorizarea intra si postoperatorie va avea in vedere existenta bolilor cronice si rezerva functionala redusa, primordial in cazul functiilor respiratorie, cardiocirculatorie si neurologica

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Monitorizarea functiei cognitive


Evaluare preoperatorie si postoperatorie a functiei cognitive Test cognitiv recomandat: Mini-mental state evaluation (MMSE) test Evaluarea intraoperatorie continua a functiei cognitive a pacientilor geriatrici in cazul procedurilor efectuate sub sedare Monitorizarea aparitiei disfunctiei cognitive postoperatorii (POCD)

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Monitorizarea perfuziei cerebrale


Pulsoximetria cerebrala - utilizare intraanestezica si postoperatorie (INVOS Somanetics) Monitorizarea perfuziei regionale cerebrale prin evaluarea saturatiei de O2 in singele venos mixat Perfuzia cerebrala adecvata (intra si postoperator) va fi mentinuta cu ajutorul monitorizarii functiei hemodinamice

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Monitorizarea functiei neuronale


Electroencefalograma (EEG) Inregistrari spectrale derivate din EEG BIS (bispectral index) corelat cu profunzimea hipnozei Power spectral analysis (PSA) Edge frequency (SEF) utila in detectarea ischemiei cerebrale si a profunzimii anesteziei Potentiale evocate (PE) ex.auditive

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Monitorizarea functiei hemodinamice


1. Monitorizare standard
Electrocardiograma (ECG), cu sau fara monitorizare segment ST Monitorizare puls periferic Monitorizare continua TA, neinvaziv sau invaziv 2. Monitorizare complexa Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) Monitorizare presiunilor in artera pulmonara (cateter Swan-Ganz) Monitorizare debit cardiac Ecografie Doppler transesofagiana

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Monitorizarea functiei respiratorii


Monitorizarea standard intraanestezica a volumelor respiratorii, a presiunilor de ventilatie, a frecventei respiratorii / ventilatorii Monitorizarea oxigenarii prin pulsoximetrie intra si perioperatorie depistarea hipoxemiei inainte de aparitia simptomatologiei clinice Capnometria impact major asupra circulatiei cerebrale Analiza gazelor anestezice pe durata anesteziei generale Analiza gazelor sanguine si a echilibrului acidobazic postoperator (prelevare Astrup)

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Monitorizarea termoreglarii
Pacientul geriatric prezinta tendinta marcata spre dezechilibre de termoreglare, care au, la rindul lor, implicatii importante hemodinamice si cardiovasculare Monitorizarea temperaturii periferice sau a temperaturii centrale, in functie de situatia clinica Monitorizarea blocului neuromuscular Monitorizarea blocului neuromuscular intraanestezic este obligatorie deoarece variabilitatea inter-individuala a raspunsului la relaxante musculare este foarte mare

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Implicatii perioperatorii ale medicatiei cronice

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Pacientii varstnici se afla majoritatea sub tratamente cronice ( o gama larga de medicamente) Aceste tratamente cronice interfera adesea cu interventia chirugicala si planul anestezic Aproximativ 1/5 din medicamentele administrate varstnicilor sunt incorect prescrise ( indicatie gresita, incompatibilitati, dozaj, interactiuni medicamentoase )

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Medicatie neuropsihiatrica si analgetica


Benzodiazepinele -benzodiazepinele cu actiune lunga sunt nepotrivite pentru varstnici putand produce sedare prelungita, caderi si fracturi. Benzodiazepinele folosite perianestezic(midazolam, diazepam, lorazepam) sunt majoritar legate de proteinele plasmatice de unde rezulta riscul de supradozare la pacientii hipoproteinemici Riscul principal este de depresie respiratorie in special in asociere cu un opiod sau un alt sedativ/hipnotic

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Medicatie neuropsihiatrica si analgetica


Carbamazepina - anticonvulsivant actionand la nivelul canalelor de Na Index terapeutic larg dar supradozarea poate duce la ataxie, vertigo, sedare, depresie respiratorie, convulsii Inductor enzimatic potent Gabapentin - anticonvulsivant, tratamentul nevralgiei postherpetice si a durerii neuropate Supradozarea produce greturi, varsaturi, somnolenta, cefalee, ataxie si mai rar confuzie,halucinatii, depresie. Medicamentele folosite in tratamentul dementei - donezepil, rivastigmina, galantamina- sunt inhibitori reversibili de acetilcolinesteraza Efectele adverse - dureri abdominale, greata,varsaturi,diaree,ameteli, cefalee,insomnie, tremor si sincope. Pot prelungi durata de actiune a succinilcolinei; supradozarea poate produce criza colinergica

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Medicatie neuropsihiatrica si analgetica


Inhibitorii de MAO ( monoaminoxidaza) - folositi in tratamentul depresiei severe neresponsiva la alte antidepresive Interactioneaza cu o serie de medicamente ( meperidina, catecolamine,etc) si cu unele alimente bogate in tiramina Interactiunea poate produce reactii excitatorii severe si crize hipertensive Morfina este opioidul de alegere in postoperator Antidepresive triciclice - efecte anticolinergice marcate(tahicardie,golire gastrica intarziata,retentie urinara) Pot provoca hipotensiune ortostatica, interval PR si QT prelungit, complex ORS largit, aritmii mai ales la pacientii cu QT prelungit sau cu bloc de conducere Pacientii pot prezenta raspunsuri exagerate tensionale la adm. de vasopresoare si uneori delir postoperator

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Medicatie neuropsihiatrica si analgetica


Medicamente antiparkinsoniene - cresc nivelul dopaminei la nivel cerebral Levodopa- are ca si efecte adverse hipotensiunea ortostatica,hipovolemia, depletia miocardica de noradrenalina si vasoconstrictia periferica Timp de injumatatire scurt astfel ca intreruperea poate duce la rigiditate severa ce interfera cu ventilatia De evitat la acesti pacienti antagonistii de receptorii dopaminergici SSRI- inhiba recaptarea neuronala de serotonina; folosite in tratamentul depresiei, a tulburarilor obsesiv-compulsive, a atacurilor de panica Fluoxetin - inhibitor potent al citocromului P450; in combinatie cu litiu, IMAO sau carbamazepina poate induce sindromul serotoninic( hipo sau hipertensiune,anxietate,confuzie,frison,ataxie,convulsii- 11% mortalitate)

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Medicatia cardiovasculara
Agonisti adrenergici alpha 2 ( metildopa,clonidina,dexmetetomidina) Produc hipotensiune si bradicardie Hipotensiunea poate fi contracarata cu vasopresoare standard Hipertensiune de rebound la oprirea administrarii Efecte sedative si de reducere a necesarului de anestezice Reduc motilitatea gastrointestinala Antagonisti adrenergici alpha 1 (doxazosin) - pot cauza hipotensiune ortostatica,tahicardie reflexa, edeme, hepatita medicamentoasa Pot cauza hipotensiune marcata in cazul anesteziei peridurale, slab responsiva la alpha agonisti

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Medicatia cardiovasculara
Digoxin - actioneaza prin inhibarea pompei Na/K cu cresterea Na si a Ca in plasma. Efect inotrop pozitiv, dromotrop si cronotrop negativ, reducerea activarii sistemului renina-angiotensina si a sistemului nervos simpatic Toxicitatea e frecventa in insuficienta renala; agravata de hipopotasemie,hipercalcemie,hipomagneziemie Pot aparea tulburari de conducere, aritmii diverse pana la FIV sau asistola Amiodarona - antiarimic potent de clasa III eficient in tahiarimii supraventriculare si ventriculare Are si efecte antiadrenergice si de blocant al canalelor de Ca putand produce vasodilatatie, hipotensiune si efecte inotrop negative usoare In administrare cronica poate duce la hipo/hipertiroidism, fibroza pulmonara; Inhibitor enzimatic

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Medicatia cardiovasculara
Beta - blocante - antagonisti competitivi la nivelul receptorilor betaadrenergici Sunt clasificate in selective(beta1) si nonselective(beta1,2 eventual alpha) Folosite in tratamentul HTA, anginei pectorale, aritmiilor, IMA sau Insuficienta cardiaca Utilizate si in anxietate,hipertiroidism,tremor, profilaxia migrenelor,hipertensiunea portala Scad mortalitatea si morbiditatea de cauza cardiovasculara Bine tolerate in general Atentie la pacientii cu BPOC, astm bronsic,insuficienta cardiaca congestiva,bloc AV,bradicardie sinusala Pot exacerba manifestarile bolii Raynaud; intreruperea brusca poate agrava angina pectorala si poate duce la moarte subita.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Medicatia cardiovasculara
Blocantele canalelor de Ca - inactiveaza canalele de Ca tip L Dihidropiridinele(nifedipina,amlodipina)- efect predominant pe vasele periferice; folosite ca si antihipertensive si antianginoase Benzothiazepine (diltiazem) si Fenilalkylamine (verapamil)- deprima conducerea la nivel de SA si nod AV; folosite ca si antiaritmice, antianginoase si antihipertensive; Interactiunea cu beta-blocantele poate duce la bradicardie, BAV si IVS Interactiuni multiple farmacocinetice la nivel hepatic Anestezicele volatile potenteaza efectele putand rezulta hipotensiune si bradicardie severa intraanestezica Prelungesc recuperarea dupa blocada neuromusculara IECA - reduc nivelul de angiotensina II si aldosteron; Imbunatatesc prognosticul in insuficienta cardiaca Contraindicate in stenoza de artera renala bilaterala; pot produce hiperkalemie - accentuata de asocierea cu diuretice antialdosteronice, indometacin sau ciclosporina Asocierea cu AINS poate duce la disfunctie renala in special la pacientii cu ICC, ciroza si hipovolemie Pot provoca hipotensiune severa intranaestezica; trebuie intrerupte in ziua interventiei chirurgicale

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Medicatia pulmonara
Beta 2 agonisti - medicamente de baza in tratamentul astmului bronsic Albuterol - cel mai folosit reprezentant; Salmeterol - actiune prelungita Efecte adverse: tremor,tahicardie,hipertensiune,tahiaritmii, greata, varsaturi; hipopotasemie,hipomagnezemie,hiperglicemie Atentie la interactiunea cu IMAO

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Medicatia aparatului digestiv


Antagonisti H2 Cimetidina - metabolizare hepatica unde interfereaza cu metabolizarea altor medicamente ( amiodarona,warfarina,teofilina,fenitoin,lidocaina,antidepresive triciclice) Poate creste nivelul carbamazepinei, carvedilolului,benzodiazepinelor la nivel plasmatic cu aparitia semnelor de toxicitate Efecte adverse cerebrale(somnolenta,confuzie,delir), cardiace,ginecomastie. Metoclopramid - antagonist dopaminergic si agonist colinergic periferic utilizat ca si antiemetic,prokinetic gastric Efectele adverse includ hipotensiune,disforie,sedare,bradicardie,aritmii, fenomene extrapiramidale Nu se asociaza cu IMAO, antidepresive triciclice sau alte medicamente care pot cauza simptome extrapiramidale; nu se administreaza in obstructii gastrointestinale

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Warfarina - anticoagulant ce inhiba conversia hepatica a factorilor de coagulare Vit.K dependenti Utilizata in tratamentul si profilaxia TEP,TVP,FiA, Proteze valvulare, IMA Efect maximal in 72-96 de ore; normalizarea INR apare la 3 zile de la intreruperea tratamentului in lipsa unei suferinte hepatice sau a deficitului de Vit. K Varstnicii au sensibilitate crescuta necesitand doze reduse Unele AINS, amiodarona si cefalosporinele potenteaza efectul anticoagulant AINS - cele mai prescrise medicamente la nivel mondial cu cele mai multe efecte adverse raportate Eliminarea e dependenta de metabolizarea hepatica si excretia renala Pot produce gastrite, hemoragii digestive si alte manifestari dispeptice (ex.ketorolac), tulburari neurologice(indometacin),disfunctie hepatica(aspirina,fenilbutazona), disfunctie renala,nefrita interstitiala acuta, sindrom nefrotic ( in special la varstnici, la cei cu insuficienta cardiaca,boala renovasculara, cu tratament diuretic - piroxicam, ketoprofen,etc.)

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Antagonisti H1 - cele din prima generatie (difenhidramina, hidroxizina) au si efecte muscarinice,serotoninergice provocand efecte adverse la nivelul SNC(confuzie,sedare) si cardiac (tahicardie,aritmii,prelungirea QT); nu sunt indicate la varstnici Opioidele - cu exceptia meperidinei scad frecventa cardiaca, scad tonusul simpatic, elibereaza histamina si produc hipotensiune Meperidina are efecte atropin-like crescand frecventa cardiaca; provoaca confuzie si delir Opioidele scad necesarul de anestezic inhalator cu pana la 50% Pentazocin, un agonist-antagonist produce sedare,halucinatii,diaforeza,hipertensiune,tahicardie care ii limiteaza utilizarea la varstnici.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

PRINCIPII DE FARMACOCINETICA SI FARMACODINAMICA LA PACIENTUL GERIATRIC

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Particularitati farmacologice (1)


Distributia initiala a drogurilor este modificata; adesea efectul medicatiei se instaleaza mai lent Legarea drogurilor de proteine este redusa Excretia drogurilor hidrosolubile si a metabolitilor acestora este diminuata Clearence-ul drogurilor se reduce proportional cu fluxul hepatic Variabilitatea inter-individuala este progresiv mai mare odata cu inaintarea in virsta Titrarea medicatiei, individual, in functie de necesitatile clinice, este fundamentala. Se prefera administrarea intravenoasa, care permite dozaje minime. Se vor folosi droguri cu actiune de scurta durata, usor titrabile si cu eliminare rapida

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Particularitati farmacologice (2)


Eliminarea lenta a drogurilor administrate intraoperator este principala cauza a complicatiilor postoperatorii imediate. Monitorizarea pacientului geriatric trebuie sa fie atenta si prelungita. Sensibilitate crescuta sau efecte paradoxale la actiunea anumitor droguri. Beneficiul terapeutic poate fi surclasat de efectele secundare nedorite. Consecinta: anumite droguri sunt relativ contraindicate la pacientul geriatric sau, in cazul altora, dozajul este mult modificat Interactiuni medicamentoase complexe, in contextul preexistentei unei polimedicatii cronice

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

PARTICULARITATI LEGATE DE ADMINISTRAREA MEDICATIEI ANESTEZICE LA PACIENTUL GERIATRIC

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Hipnotice (1)
Hipnotice benzodiazepine, propofol, thiopental, etaomidat Utilizate in cursul anesteziei sau in vederea sedarii pacientului (asociata procedurilor in anestezie locoregionale sau procedurilor diagnostice) Administrarea hipnoticelor este asociata cu depresie hemodinamica (minima in cazul etomidatului, majora in cazul propofolului, thiopentalului) si depresie respiratorie. Dozele utilizate sint mult reduse fata de cele uzuale

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Hipnotice (2)
Hipnoticele se administreaza obligatoriu gradual, titrat, progresiv, pina la obtinerea efectului dorit. Metabolizarea si eliminarea hipnoticelor este lenta, acestea avind actiune mult prelungita in cazul pacientilor geriatrici Efectul benzodiazepinelor este adesea impredictibil

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Hipnotice (3)
Midazolam (Dormicum) - poate induce efecte paradoxale (agitatie, anxietate, delir) - dozele trebuie reduse dramatic: se citeaza cazuri in care doze minimale (0.5 mg) au indus apnee - adesea, se evita utilizarea la pacientii geriatrici Diazepam - durata de actiune mai lunga - poate induce, deasemenea, efecte paradoxale - depresia hemodinamica este mai putin marcata - utilizare restrinsa in anestezia/sedarea geriatrica

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Hipnotice (4)
Propofolul - efect rapid, eliminare rapida (nemodificata in cazul pacientului geriatric) - impact hemodinamic major, uneori intirziat; depresie respiratorie majora - administarea se face titrat, gradual, numai de catre personal specializat, numai sub monitorizare hemodinamica si respiratorie si numai cu echipament de resuscitare disponibil Anestezicele volatile - MAC (minimum alveolar concentration) este substantial redus in cazul pacientilor geriatrici - desfluranul si sevofluranul sint agentii de electie - utilizarea lor este rezervata blocurilor operatorii

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Opioizi (1)
Opioizi Morfina, Pethidina (Mialgin), Tramadol, Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil etc Analgetice majore, strict necesare intra si postoperator Utilizarea lor este grevata de pericolul depresiei respiratorii Unele opioide pot determina eliberarea de histamina (Morfina, Pethidina) dar, in general, reactiile alergice generate sunt minime. Administrarea se face titrat, gradual, pina la obtinerea efectului dorit, cu efecte secundare minime Dozele necesare sunt cu pina la 50% mai mici in cazul pacientilor geriatrici comparativ cu dozele utilizate la restul populatiei

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Opioizi (2)
Exista modalitati de administrare a opioizilor in conditii de securitate (ex.pompe PCA patient controled analgezia) sau chiar bazate pe profilul farmacologic si farmacocinetic specific virstei (pompe TCI target controlled infusion) Reticenta in a utiliza opioizi pentru analgezia postoperatorie, desi are o motivatie evidenta, poate genera multiple complicatii majore, legate direct de prezenta durerii

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Opioizi (3)
Morfina - volum distributie si clearance plasmatic reduse 50% - metaboliti activi care prelungesc durata de actiune a drogului - dozele de morfina vor fi substantial reduse, totdeauna administrate titrat, preferabil PCA Pethidina, Tramadol - depresie respiratorie mai putin marcata dar potenta mult mai mica decit Morfina - petidina poate fi utilizata (10-30 mg) ca drog avind calitati unice de cupare a frisonului Remifentanilul durata de actiune scurta, elimiare rapida, opioid de electie la pacientul geriatric in cazul administrarii prin infuzie TCI

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Relaxante musculare - variabilitate inter-individuala majora a efectului - efect prelungit, instalare mai lenta a blocului - monitorizarea blocului neuromuscular este obligatorie - administrarea este rezervata blocului operator Anestezice locale - nervii periferici si sistemul nervos central sint mai sensibile la actiunea anestezicelor locale; - adesea, in cazul anesteziei locale sau a blocurilor periferice, sint necesare doze mai mici de anestezic local pentru acelasi efect anestezic dar aceasta nu este o regula absoluta - in cazul anesteziei regionale (rahianestezie, peridurala) se utilizeaza anestezice locale in cantitate diminuata atit datorita sensibilitatii mai mari a pacientului geriatric dar si datorita impactului hemodinamic mai important al blocului anestezic.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Principiile anesteziei locoregionale la pacientul varstnic

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

De ce anestezie regionala?

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Utilizarea blocurilor regionale este in crestere la virstnic. Modificarile anatomice si fiziologice afecteaza caracteristicile blocului anestezic regional dar si farmacocinetica si farmacodinamia anestezicelor locale.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Farmacologia blocurilor anestezice regionale

Farmacocinetica AL
Absorbtie sistemica Distributie sistemica Eliminare

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Tipuri de blocuri anestezice


Anestezie spinala Anestezie peridurala Blocuri de nervi periferici Anestezie locoregionala

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Extensia si durata blocului anestezic la pacientul virstnic

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Hipotensiunea arteriala

Complicatiile AR

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Complicatiile AR

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

MANAGEMENTUL FLUIDELOR LA PACIENTUL VARSTNIC

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Homeostazia fluidelor si electrolitilor


Apa totala scade cu varsta de la 60-65% la tineri pana la 50% in jurul varstei de 80 ani. Apa totala este repartizata in fluidul extracelular(67%) si fluidul intracelular(33%).Fluidul extracelular este impartit in 75% apa interstitiala si 25% plasma.Apa se misca liber intre peretii celulelor si vase,fiind guvernata de echilibrul Starling.Fortele Starling sint compuse din presiunea hidrostatica,presiunea oncotica si coeficienti de permeabilitate specifici.Presiunea hidrostatica din capilare determina miscarea fluidelor din capilare in spatiul interstitial.Presiunea oncotica crescuta in spatiul intravascular se opune presiunii hidrostatice pentru a mentine volumul intravascular. In timpul actului operator creste permeabilitatea capilarelor;scade presiunea oncotica in spatiul intravascular.Administrarea perioperatorie de fluide are acelasi efect iar alterarea in raspunsul mediatorilor endocrini si inflamatori de asemenea afecteaza homeostazia fluidelor. Trauma chirurgicala duce la cresterea activitatii ADH,a aldosteronului si a sistemului renina angiotensina.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Imbatranirea si functia renala


Rinichiul imbatranit este capabil sa mentina stabil volumul plasmatic si statusul electrolitic dar are rezerve mai mici si capacitate mai scazuta de adaptare la situatii acute. Rinichiul varstnicilor prezinta alterari atat la nivel structural cat si functional.Intre 30 si 85 ani masa renala descreste cu 20-25%.Numarul glomerulilor functionali descreste dar marimea fiecaruia creste.Scleroza globala afecteaza glomerulii in proportie de 5% la varsta mijlocie la 10-30% in decada a 8-a de viata.Multiple studii au aratat scaderea fluxului sangvin renal (mai ales in cortexul renal) incepand cu 40 ani cu aproximativ 10% per decada. Rata filtrarii glomerulare (RFG) este masura functiei renale.Poate fi estimata o scadere a RFG cu aproximativ 1ml/min/an.Cea mai folosita formula pentru calcularea RFG este ecuatia CrockroftGault: Creatinine clearance = [K (140 age) (weight in kg)]/ [(72) (serum creatinine concentration)] K = 1.23 for men, 1.03 for women, creatinine clearance in moL/min. O reevaluare recenta a ecuatiei gaseste ca aceasta subestimeaza clearance-ul creatininic la pacientii varstnici,dar ca este un ghid rezonabil.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Echilibrul sodiului
Se stiu putine despre capacitatea rinichiului batran de a conserva sodiul.Totusi studiile au dus la concluzia ca varsta descreste semnificativ capacitatea rinichiului de a conserva sodiul.Scaderea fluxului sangvin renal si a RFG odata cu varsta nu explica aceasta teorie.Insa se pare ca sint implicate sistemul renina aldosteron si peptidul natriuretic atrial.De asemeanea un raspuns alterat la angiotensina II poate duce la mecanisme defectuoase de eliminare a sodiului. Un studiu (Shannon et al.)arata ca o diureza de 2 kg la pacienti in varsta poate duce la o scadere cu 24mmHg a tensiunii arteriale sistolice.De asemenea acesti pacienti sint cei mai predispusi la confuzii si pierderea senzatiei de sete in perioade de acutizari ale bolilor. Symptoms of hyponatremia. Malaise Nausea Headache Lethargy Confusion Obtundation Stupor Seizures Coma

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Simptome ale hiponatremiei


Polyuria Thirst Altered mental status Weakness Neuromuscular irritability Focal neurologic deficits Seizures Coma Alte studii au aratat ca renina plasmatica,aldosteronul cunosc un declin important dupa a 6-a decada de viata in timp ce peptidul natriuretic atrial este crescut. Varsta inaintata afecteaza si capacitatea de dilutie a rinichiului,corelata cu declinul RFG.Hiponatremia este frecvent iatrogenica,atribuita atat medicatiei folosite la aceasta grupa de pacienti cat si terapiei cu fluide intravenoase.Hipernatremia este artibuita in schimb,operatiilor chirurgicale sau sindroamelor febrile.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Echilibrul potasiului
Mentinerea functiei renale este cruciala in homeostazia potasiului deoarece rinichiul are rolul major in excretia acestuia.Chirurgia,injuria tisulara sau trauma cresc riscul de hiperkalemie mai ales daca insuficienta renala acuta este prezenta. Si alti factori contribuie la hiperkalemie la pacientii varstnici:riscul de hemoragie digestiva,prezenta comorbiditatilor,folosirea medicamentelor ce pot creste potasiul.(diuretice,beta blocante,etc.)

Reglarea concentratiei urinare


In relatie cu capacitatea rinichiului de a pastra homeostazia sodiului este abilitatea lui de a concentra urina.Studiul Rowe et al.demonstreaza ca pacientii varstnici sint mai putin capabili sa modifice semnificant fluxul sau osmolaritatea urinara dupa 12 ore de deshidratare.Recent a fost investigat si rolul vasopresinei.Studiul arata ca senzitivitatea osmoreceptorilor este crescuta cu inaintarea in varsta,rezultand o cantitate mare de vasopresina eliberata;pe de alta parte osmoreceptorii nu par sa aiba senzitivitate crescuta la schimbarile de volum si presiune. Un alt apect ar fi senzatia de sete diminuata la varstnici.

Dezechilibre acido bazice

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Balanta acido bazica este bine mentinuta la varstnici dar starile acute pot duce la acidoze metabolice severe la acesti pacienti.

Calciul,fosfatul,magneziul
Dieta saraca,medicamentele si bolile asociate duc la carentele acestor elemente.Studiile arata ca la orice nivel plasmatic al calciului,nivelul parathormonului este crescut.

Nutritia
Nutritia perioperatorie afecteaza managementul fluidelor si electrolitilor la pacientul varstnic.Un pacient malnutrit are mortalitatea si morbiditatea postoperatorie crescuta;refacerea este afectata prelungind perioada de recuperare,crescand riscul desfacerii anastomozelor,a infectiilor si chiar a dezvoltarii insuficientei multiple de organe.Hipoalbuminemia afecteaza presiunea oncotica.Diselectrolitemiile sint comune la pacientul malnutrit.Studiile au aratat beneficiile pe care le are nutritia parenterala/enterala inceputa inainte cu 7 zile de actul operator.(scade mortalitatea si incidenta infectiilor).Mortalitatea si morbiditatea sint crescute daca pacientul primeste hrana hipocalorica mai mult de 14 zile postoperator.In ceea ce priveste alegerea caii de nutritie,cea enterala primeaza.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Implicatii clinice
Recunoasterea si tratamentul hipovolemiei in perioada perioperatorie reduce aparitia disfunctiei de organ,a morbiditatii postoperatorii si a mortii.Varstnicul este predispus la insuficienta renala acuta datorita rezervei functionale mici a rinichiului;cea mai comuna afectiune in postoperator este necroza tubulara acuta.

Risk factors of acute tubular necrosis. Ischemic acute tubular necrosis Major surgery Trauma Severe hypovolemia Sepsis Extensive burns Toxic acute tubular necrosis Exogenous: radiocontrast, cyclosporine, antibiotics (aminoglycosides), chemotherapy (cisplatin), organic solvents (ethylene glycol), acetaminophen, illegal abortifacients. Endogenous: rhabdomyolysis, hemolysis, uric acid, oxalate, plasma cell dyscrasia (myeloma)

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Evaluarea preoperatorie Examinarea fizica a pacientului ramane de electie la acesti pacienti. Semnele clinice cele mai relevante de hipovolemie hipotensiunea posturala si tahiocardia.Turgorul cutanat este mai putin relevant datorita scaderii elasticitatii pielii cu inaintarea in varsta. Management intraoperator Anumite proceduri chirurgicale ce implica administrarea de cantitati mari de fluide au risc crescut de insuficienta renala postoperator.(chirurgie cardiaca,pacienti traumatizati,operatii de tract biliar).Curba Starling arata influenta administrarii fluidelor asupra performantei miocardice:

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Evitarea hipovolemiei imbunatateste semnificativ outcome-ul si reduce durata spitalizarii.De asemenea Shoemaker et al.observa intr-un studiu ca optimizarea hemodinamicii si a transportului de oxigen la valori supranormale reduc complicatiile,durata spitalizarii in terapie intensiva,scade durata ventilatiei mecanice si costurile spitalizarii.Totusi aceasta teorie poate fi inadecvata la pacientii varstnici datorita capacitatii limitate a acestora de compensare fiziologica. Exista si studii referitoare la folosirea fluidului potrivit in resuscitarea volemica.Coloid versus cristaloid-nu au demonstrat beneficii in grupul la care s-a folosit coloid in ceea ce priveste scaderea mortalitatii.Cel mai amplu studiu referitor la aceasta problema,studiul SAFE,demonstreaza ca nu sunt diferente semnificative intre folosirea albuminei 4% si solutia salina in resuscitarea volemica.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Ingrijirea postoperatorie
Reluarea timpurie a alimentatiei enterale si a fluidelor ingerate imbunatateste outcome-ul.O diureza buna (0,5ml/kgc/h) este un indiciu al functiei renale si al resuscitarii volemice.Creatinina si clearance-ul creatininic sint de asemenea parametrii de urmarit la pacientii cu risc crescut de a dezvolta necroza tubulara acuta.

Anestezia regionala la varstnici


Gradul simpaticolizei este determinat de difuziunea anestezicului local in lichidul intratecal si este mai exprimat la acesta categorie de pacienti.Administrarea de cristaloide inainte de anestezia spinala nu are efect in incidenta hipotensiunii produse de anestezia spinala;administrarea de efdrina are efecte minime asupra hipotensiunii in comparatie cu pacientii tineri. La acesti pacienti trebuie evitata tahicardia si supraincarcarea lichidiana datorita riscului de edem pulmonar,insuficienta cardiaca congestiva,disfunctie intestinala. Folosirea transfuziilor in scopul imbunatatirii oxigenarii trebuie sa tina cont de riscuri si beneficii si de factorii implicati (durata anemiei,amploarea operatiei,probabilitatea pierderii masive de sange,si comorbiditati.) Recomandarea initiala pentru transfuzia sangvina tine cont de hemoglobina care trebuie pastrata la 10g/dl.Studiile arata ca cardiac output incepe sa creasca dramatic la hemoglobina sub 7g/dl.Mortalitatea creste cu scaderea hemoglobinei sub 10g/dl.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

The American Society of Anesthesiologists recomanda: 1.Transfuzia este rar indicata la valori ale hemoglobinei peste 10 si este aproape intotdeauna indicata la hemoglobina sub 6g/dl 2.Transfuzia la un pacient cu hemoglobina intre 6-10g/dl se bazeaza pe riscul pacientului de a dezvolta complicatii si pe oxigenare inadecvata. 3.Utilizarea unei singure valori a hemoglobinei ca trigger nu este recomandata.$.Donarea preoperotorie de sange autolog,hemodilutia acuta normovolemica,recuperarea sangvina intraoperatorie si metodele farmacologice si fiziologice de a minimaliza pierderile sangvine pot fi benefice. 5.Indicatia de a transfuza masa eritrocitara autoloaga ramane la atitudinea anestezistului.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Managementul durerii acute la pacientul geriatric Managementul durerii cronice nonneoplazice si neoplazice la pacientul geriatric

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Particularitati ale pacientului geriatric


80-85% dintre persoanele > 65 ani prezinta cel putin odata o problema de sanatate care se asociaza cu durere 25-40% dintre pacientii varstnici cu cancer prezinta zilnic durere dintre acesti pacienti, in grupa de varsta 65-74 ani 21% nu au medicatie analgetica, la fel 26% dintre pacientii intre 75-84 ani si 30% dintre pacientii peste 85 de ani

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Forme de durere la pacientul geriatric


Durerea acuta: apare post proceduri chirurgicale, din cancer, fracturi, ischemia vasculara, zona zoster. Durerea cronica: rezulta din persistenta unor afectiuni medicale (ex: artrita care afecteaza 80% din pacientii peste 65 ani, zona zoster si neuralgia post zona zoster, arterita temporala, polimialgia reumatica, boli vasculare periferice arterosclerotice, neuropatia diabetica si back pain sindrome) Absenta semnelor fiziologice ale durerii: tahicardie, hipertensiune, diaforeza

- Durerea acuta ce apare la pacienti cu durere cronica, sau exacerbari ale durerii cronice

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Particularitati ale durerii la pacientul geriatric


In general durerea se asociaza mai frecvent cu depresia Persoanele anxioase raporteaza un grad mai inalt al durerii Modificarile cognitive pot fii exacerbate de durere sau de tratament Acesti pacienti evolueaza favorabil dupa tratamentul psihiatric sau psihologic Boli nediagnosticate sau subevaluate pot determina durere la pacientul varstnic - bolile endocrine - bolile neurologice - tulburarile echilibrului acidobazic sau electrolitic - medicatia multipla -disforia, - tulburarile ritmului somnveghe, pierderea apetitului

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Particularitati farmacologice la pacientul geriatric


Farmacodinamica ceea ce medicamentul determina asupra pacientului- ramane neafectata odata cu procesul de imbatranire Farmacocinetica ceea ce face organismul asupra medicamentului este modificata de procesul de imbatranire si de prezenta comorbiditatilor - scaderea masei hepatice si a fluxului sangvin- scade metabolismului opiodelor si a acetaminofenului- atentie combinatii paracetamol cu opioide -scaderea functiei renale cresterea riscului de toxicitate renala a NSAID si acumulare de metaboliti ex. Mialgin -scaderea fixarii pe proteinele plasmatice- cresterea nivelului de substanta activaopiode, NSAID- COX2 Celebrex -creste sensitivitatea SNC la opiode- se accentueaza sedarea, analgezia, efectele secundare-delir=>titrare adecvata in durerea acuta Ex.1-4mg Morfina, 0,2-1mg Hidromorfon, 10-50mg Mialgin iv

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Analgezia postoperatorie
Analgezia peridurala si PCA iv tehnici excelente Tehnicile de anestezie regionala- excelente pentru varstnici Studiu PCEA vs PCA iv PCA iv- bolus initial Morfina 5mg, bolusuri de 1,5 mg, lockout 8 min PCEA- caterul peridural- T7-T11 - sol. Bupivacaina 0,25% + Sufenta 1 g/ml intraop continuu - sol. Bupivacaina 0,125%+ Sufenta 0,5g/ml- 3-5ml/h, 2-3ml bolus, lockout 12 min Concluzia- PCEA cu anestezic local si opiode ofera un mai bun control al durerii, inbunatateste statusul mental, si revenire a activitatii intestinale mai precoce decat PCA iv cu morfina dupa anestezia generala

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Terapia cu opiozi (I)


- Opiozi cu debut rapid si durata scurta durerea acuta, episodica - Opiozi cu durata lunga- durerea continua - Mialgin, Propoxifen- se evita la pacientii varstnici, datorita efectelor secundare asupra CNS. Conversia opiodelor - durerea cronica 10 mg Morfina iv = 30mg po 60mg Morfina/zi iv= 180mg/zi po= Fentanyl patch 100g/h -opiozii nonactivi-Codeina,Dihidrocodeina-necesita prezenta CYP2D6 pentru a fii convertiti la opioidul activ Morfina - la pacientii varstnici apare o reducere a activitatii acestei enzine - medicatia concomitenta-Amiodarona, Fluoxetine, Haloperidol, Paroxetine, Quinidina, Terbinafina, Thioridazina reduc activitatea enzimei - durerea neuropata-opiozi cu actiune suplimentara pe R NMDA si care inhiba recaptarea serotoninei si noradrenalinei ex. Metadona

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Terapia cu opiozi (II)


Starile terminale- pacientii cu reflex de deglutitie prezent tratamentul se administreaza p.o. Alternativ- supozitoare rectale, medicatie transdermala,transmucoasa Medicatia cu eliberare prelungita pacientii cu durere continua Pentru perioadele de exarcerbare a durerii- medicamente cu debut rapid si durata scurta scurta de actiune Initial se administreaza medicatie cu eliberare imediata, pentru observarea efectelor secundare, apoi se administreaza aceasi medicatie sub forma de eliberare sustinuta Exarcerbari ale durerii -starile terminale- Morfina 1mg/ml+Ketamina 1mg/ml, timp lockout 8 min- PCA iv=po 30mg Morfina 30mg + Ketamina po Sedarea starilor terminale- Solutie- Ketamina 2mg/ml+ Midazolam 0,1 mg/ml+ Fentanyl 5g/ml ce se adminstreaza iv 3-5ml/h in functie de efect

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Medicatia antialgica non-opioida


NSAID efectul antiinflamator mai lung decat cel analgetic - durerea din b. inflamatorii cr-ex. Artrita reumatoida- terapia cr de electie - inhibitorii de COX2 pot avea risc ptr IMA, se asoc doze mici de Aspirina - atentie la pacientii cu functia renala alterata - pacientii cu tratament cr cu NSAID- drug holiday- 30-60 zile / 4-6 luni Antidepresivele triciclice si Inhibitorii specifici ai recaptarii serotoninei - Adjuvanti in tratarea durerii neuropatice, - SSRI au mai putine efecte adverse cardiace ( aritmii) Anticonvulsivantele - gabapentinul- cel mai eficace, cu cele mai putine efecte secundare ptr tramentul durerii neuropate - Absorbit in duoden, fara metabolizare hepatica, nu se leaga de proteine, eliminat de rinichi, fara ceiling efect - Trileptal, Lamictal, Topamax, Lyrica

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Sindroame dureroase cronice la pacientul geriatric


Sdr. durerease cronice durerea lombara cronica artrita degenerativa - osteoatrita- cea mai frecventa cauza - CPSP-durerea centrala post stroke-durere neuropata constanta sau intermitenta ce apare in anumite parti ale organismului, post stroke, acompaniata de tulburari senzoriale Durerea de spate-metode minim invazive de tratament-dischetomia percutana - adimistrarea intratecala a medicatiei analgetice Durerea cronica la nivelul articulatilor facet-neurotomia cu radifrecventa Fracturile compresive toracice si lombare-analgezie peridurala, vertebroplastia Zona zoster-analgezie peridurala,infiltratii locale, bloc de ggl simpatic stelat si ggl simpatic cervical superior Neuralgia post Zona Zoster-opiozii efect redus- metadona -patch local cu lidocaina 5% - adminstrare intratecala de metilprednisolon cu lidocaina 3% 3 ml, o data pe saptamana, 4 saptamani

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

-Principalul scop al ingrijirii pacientului varstnic este comfortul si controlul simptomelor


bolilor cronice. Recomandari in tratamentul durerii la pacientul varstnic: 1.Pacientii varstnic sa fie intrebati intodeauna daca au dureri 2. Ce intelege pacientul prin durere si daca exista care e intensitatea ei 3. Sa nu fie subestimate efectele adverse ale durerii asupra pacienului si asupra calitatii vietii 4. Un diagnostic corect determina un tratament corect 5.Tratarea durerii faciliteaza procedurile diagnostice 6. Folosirea de combinatii medicamentoase si tehnici analgetice 7. Mobilizarea pacientilor si integrare psihosociala 8.Utilizarea corecta a medicatiei analgetice 9.Tramentul depresiei si anxietatii

Concluzii

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

PRINCIPII DE INGRIJIRI PERIOPERATORII SI TI A PACIENTILOR GERIATRICI CU OPERATII ORTOPEDICE

INTERVENTII CHIRURGICALE ORTOPEDICE LA PACIENTII GERIATRICI:


ARTROPLASTIA TOTALA DE SOLD SAU GENUNCHI INTERVENTII DE URGENTA PENTRU FRACTURA DE SOLD

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

ARTROPLASTIA TOTALA DE SOLD SAU GENUNCHI


INDICATA LA PACIENTII CU ARTICULATII ARTRITICE , DUREROASE, INVALIDANTE FARA RASPUNS LA TRATAMENT CONSERTVATOR ESTE O INTERVENTIE RELATIV SIGURA COMPLICATII POSIBILE: TROMBEMBOLISM ANEMIE POSTOPERATORIE FRACTURI DECES

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

ARTROPLASTIA TOTALA DE SOLD SAU GENUNCHI


RATA DE MORTALITATE RELATIV MICA: 0,1-3%

- CRESCUTA -LA PACIENTII >70 ANI


-LA PACIENTI CU BOLI CARDIACE SAU RESPIRATORII PREEXISTENTE -IN INTERVENTIILE DE REVIZIE A PROTEZELOR -IN CAZUL UTILIZARII PROTEZELOR CIMENTATE -IN ARTROPLASTII BILATERALE SIMULTANE

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

CHIRURGIA PENTRU FRACTURA DE SOLD


SE ASOCIAZA CU O RATA CRESCUTA A MORTALITATII: 14-36% LA 1 AN RATA DE MORTALITATE IN SPITAL: 1,4-12%. CAUZE DE DECES INTRASPITALICESC: -INSUFICIENTA CARDIACA SI INFARCTUL MIOCARDIC -BRONHOPNEUMONIA -EMBOLIA PULMONARA ISCHEMIA MIOCARDICA PERIOPERATORIE: 35-42%-POATE FI SCAZUTA PRIN MONTAREA UNUI CATETER PERIDURAL SI ANALGEZIE CORESPUNZATOARE PREOPERATORIE

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL PACIENTULUI CU FRACTURA DE SOLD


CONTROLUL ADECVAT AL DURERII INTERVENTIE CHIRURGICALA PRECOCE ANTIBIOTERAPIE ANTICOAGULARE MOBILIZARE PRECOCE

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

MANAGEMENT INTRAOPERATOR
ALEGEREA TEHNICII ANESTEZICE DEPINDE DE MAI MULTI FACTORI ANESTEZIA REGIONALA: -SCADE PIERDERILE SANGVINE INTRAOPERATORII -SCADE NECESARUL TRANSFUZIONAL -SCADE RISCUL EVENIMENTELOR TROMBEMBOLICE MONITORIZARE ATENTA A FUNCTIILOR VITALE MAI ALES IN TIMPUL CIMENTARII PROTEZELOR POZITIONARE CORECTA A PACIENTULUI PE MASA DE OPERATIE MONITORIZAREA PIERDERILOR SANGVINE

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

INTERVENTIILE CHIRURGICALE LA NIVELUL SOLDULUI (ARTROPLASTIA SI STBILIZAREA FRACTURII) DIFERA ATAT IN CEEA CE PRIVESTE CARACTERISTICELE PACIENTILOR DAR SI Al REZULTATULUI SCONTAT: O FUNCTIE BETTER THAN BEFORE IN CAZUL ARTROPLASTIEI, IN TIMP CE PENTRU FRACTURI O FUNCTIE AS CLOSE AS BEFORE.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Procedurile urologice chirurgicale la pacientul geriatric


TURP-rezectia transuretrala de prostata TURV- rezectia transuretrala de vezica urinara ESWL- litotripsia extrcorporeala Chirurgia laporoscopica Prostatectomia radicala Nefrectomia radicala Cistectomia radicala

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

TURP
Tratamentul de electie al HBP HBP este cea mai frecventa tu nonmaligna care cauzeaza simptome urinare la mai mult de 50% din populatia varstnica Pacientii cu HBP au deobicei si alte comorbiditat Procedura se realizeaza prin insertia unui rezectoscop in uretra si rezectia prostatei cu o ansa metalica alimentata electric, fara perforarea capsulei prostatice Solutii de irigat-isotonica, nonhemolitica, inerta electrolitic,transparenta, nemetabolizabila, netoxica, rapid eliminata, ieftina -solutii isoosmolare= serul fiziologic sau solutia Ringer, dezavantaj inalt ionizate - Solutii nonconductive-Sorbitol, Glicina, Cital(manitol+ sorbitol) - permit electrorezectia

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Complicatii ale TURP


-Sdr TURP- poate sa apara in orce moment , intra si post operator
Manifestarile clinicenervoase- dureri de cap,ameteli, agitatie, coma cauza- efectele toxice ale glicinei si amoniacului - scaderea osmolaritatii plasmatice- edem cerebral cardiovasculare si respiratorii-Hiper/hipotensiune, edem pulmonar, insuficienta cardiaca congestiva, aritmii cauza- incarcarea cu volum a circulatie prin absortia solutie de irigatie la nivelul sinusurilor venoase deschise - hiponatremia care determina scaderea inotropismului cardiac si hipotensiune ECG- frecvent complex QRS largit metabolice- hipoNA, hiperglicemia, hiperamoniemie altele- hipoosmolaritate, glicemie

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Complicatii ale TURP


Perforatia accidentala a vezicii si a capsulei prostatice- prin instrumentarea chirurgicala si supradestinderea vezicii urinare cu solutia de irigat - acumularea de lichid in abdomen- distensie abdominala Clinic-pacientul cu anestezie spinala- dureri abdominale, greturi, varsaturi - hipotensiune urmata de hipertensiune Bacteriemie tranzitorie si septicemie -profilaxie antibiotica -clinic-febra, frisoane reci, tahicardie, hipotensiune, soc Hipotermia utilizare de solutii la temp camerei Coagulopatia-dilutia trombocitilor si a factorilor de coagulare - eliberare de plasminogen din prostata -fibrinoliza accentuata prin absortia sistemica de tesut prostatic Hemoragia-dificil de estimat, 2-4ml/min pe 20-50ml de tesut prostatic

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Alte proceduri urologice


TURP- riscul de perforare a vezicii urinare ESWL-prima generatie de litotripsiere-dezavantaje imersia pacientului in apa- hipotermie, vasoconstrictie periferica aritmii cardiace era necesara anestezia generala sau spinala CI- strictura de uretra, calcificare sau anevriseme de aorta si/sau artera renala Operatiile laparoscopiceInsuflarea de CO2- enfizemul subcutanat - oligurie in timpul operatiei urmata de poliurie

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Operatiile radicale urologice


Prostatectomia radicala-laparoscopica, asistata robotic si clasic - hemoragia -pozitia de Trendelenburg cu embolii gazoase -analgezia postoperatorie Cistectomia radicala-neovezica acidoza metabolica - ureterostome - analgezie eficienta-cateter peridural Nefrectomia radicala-lombar-pneomotorace, contuzie pulmonara - hemoragie semnificativa- hipovolemie

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Principii de ingrijire perioperatorie si TI a pacientilor geriatrici cu operatii toracice

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Varsta inaintata creste susceptibilitatea la boli pulmonare, cancerul pulmonar fiind principala cauza de deces la persoanele peste 70 de ani. Rezectia chirurgicala pentru tumorile pulmonare este in prezent o procedura comuna la varstnici. Studiile efectuate au dovedit ca mortalitatea pacientiilor peste 65 de ani supusi interventiilor chirurgicale toracice este de doua ori mai mare comparativ cu cei sub 65 de ani. Factori de risc pentru mortalitatea crescuta: - extrasistole ventriculare evidentiate pe ECG; - pneumonectomia versus lobectomie; - ICC preexistenta; - boli neurologice asociate.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Avansarea in varsta produce un declin in functia cardiopulmonara. Astfel apar: - scaderea tesutului elastic in arterele coronare si periferice determinand HTA, hipertrofie de ventricul stang, scaderea rezervelor coronare, scaderea volumului bataie, a frecventei cardiace si a debitului cardiac; - scaderea tesutului elastic pulmonar cu cresterea spatiului mort anatomic si alveolar; - capacitatea de inchidere, volumul de inchidere si volumul rezidual cresc; - scade raspunsul ventilator la hipoxie si hipercapnie; - capacitatea vitala si PaO2 scad; - scad functia imuna si ciliara, cu cresterea incidentei infectiilor respiratorii.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Evaluarea preoperatorie Evaluarea preoperatorie a functiei pulmonare cuprinde: anamneza cu istoricul de fumat, aprecierea sistemului respirator si a statusului functional. Functia pulmonara poate fi evaluata prin urmarirea a trei aspecte: - mecanice: cel mai important test al mecanicii respiratorii cu rol predictor pentru rezectia pulmonara este FEV1. ( pacientii cu FEV1<70% au o crestere a ratei de mortalitate la 30 de zile); - schimburi gazoase care pot fi evaluate prin capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon; - functia cardiopulmonara globala apreciata anamnestic prin capacitatea de a urca doua etaje.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Tipuri de interventii in chirurgia toracica

Bronhoscopia cu bronhoscopul rigid sau flexibil; Mediastinoscopia; Toracotomia; Videotoracoscopia.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Monitorizarea intraoperatorie Monitorizarea intraoperatorie cuprinde: - puls oximetrie ca si standard de ingrijire; - cateter arterial pentru monitorizare tensiune invaziva si recoltare de sange arterial; - cateter venos central; - cateter de artera pulmonara; - ecocardiografie transesofagiana.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Complicatii postoperatorii Cardiopulmonare:


- aritmii: tahicardia atriala, flutter

Structurale:
- hernierea cardiaca; - pneumotorax sub tensiune; - hemoragii.

atrial, fibrilatia atriala, tahicardia atriala multifocala; - atelectazie pulmonara; - pneumonie; - edem pulmonar; - embolism pulmonar .

Neurologice prin afectarea


nervilor datorita pozitiei intraoperatorii.

Fistula bronhopleurala.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Managementul durerii posttoracotomie

Analgezia posttoracotomie poate fi realizata prin: - administrarea de opioizi: intravenos, intramuscular, analgezie controlata de pacient, epidural sau subarahnoidian; - administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene; - crioanalgezie; - bloc interpleural.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Principii de ingrijire perioperatorie si TI a pacientilor geriatrici cu operatii Cardiovasculare


In ultimele decenii numarul pacientiilor peste 65 de ani a crescut reprezentand peste 12% din populatia generala. Pentru chirurgia cardiac,mortalitatea la 30 de zile este estimat s creasc cu un factor de 1,55 pe deceniu de vrst, n comparaie cu chirurgia noncardiac la 1.35 per deceniu de varsta. Cu toate acestea, n ciuda varstei inaintate a pacientiilor si a riscului crescut de morbiditate si mortalitate a acestor pacienti mortalitatea perioperatorie in chirurgia cardiaca nu a crescut. Motivele pentru aceasta sunt multifactoriale: imbunatatirea tehnicilor chirurgicale, anestezisti cardiologi specializati,imbunatatirea masinilor de bypass cardiopulmonar, dezvoltarea interventiilor farmacologice, a tehnicilor de anestezie si tehnologie cum ar fi ecocardiografie transesofagiana si ecografiei aortice. Afectiunile cardiace supuse interventiilor chirurgicale sunt: bolile arterelor coronare, valvulopatii aortice si mitrale; incidenta afectiunilor crescand cu inaintarea in varsta, iar mortalitate depinzand de comorbiditatile asociate (ICC NYHA IV cu necesitatea IABP preoperator, insuficienta renala, afectiuni vasculare cerebrale si periferice, diabetul zaharat).

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Efecte adverse perioperatorii


CARDIOVASCULARE: - Fibrilatia atrila; - Ischemie miocardica; - Soc cardiogen. NEUROLOGICE: - Injurii de tip I: stroke, encefalopatie hipoxica, AIT, stupoare, coma; - Injurii de tip II datorita injuriei focale: deteriorarea functiei intelectuale, deficit de memorie, confuzie, agitatie, dezorientare, convulsii. RENALE: -insuficienta renala.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

MANEGEMENTUL BYPASS-ului CARDIOPULMONAR


La pacientul varstnic supus CPB nu a fost stabilit manegementul presiunii arteriale medii optime, fluxul de perfuzie, modul de perfuzie (pulsatil versus nonpulsatil), pH-ul si CO2, temperatura si hematocritul. Cu putine evidente stiintifice unii autori decomanda empiric urmatoarele: 1) determinarea gazelor sangvine; 2) presiune de perfuzie crescuta perioperator; 3) presiunea arteriala medie crescuta in timpul CPB; 4) hematocrit crescut inaintea terminarii CPB ( >24%) ; 5) hipotermie medie (32 gr C); 6) alegerea locului canularii aortice cu asistare ultrasonografica epiaortic.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Chirugia vasculara la pacientul geriatric


Anestezia pentru chirurgia vasculara este predominant anestezie geriatrica, evaluarea si pregatirea preoperatorie datorita comorbiditatilor asociate cu varsta inaintata ( boli ischemice cardiace, insuficiente renale, diabet zaharat) avand un rol important in manegementul interventiilor vasculare. Evaluarea preoperatorie a pacientului varstnic vascular cuprinde: - estimarea riscului; - optimizarea statusului cardiovascular, respirator, renal, endocrin; - efectuarea investigatiilor suplimentare necesare; - plan de anestezie; - plan de ingrijiri imediate postoperator.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

PRINCIPII DE INGRIJIRE PERIOPERATORIE SI TI A PACIENTILOR GERIATRICI CU OPERATII ABDOMINALE

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

PRINCIPII GENERALE
PREZENTA SIMPTOMELOR ABDOMINALE LA PACIENTII VARSTNICI ESTE FRECVENT DIMINUATA, ABSENTA SAU MAI PUTIN SPECIFICA COMPARATIV CU PACIENTII TINERI. UN NUMAR MARE DE PACIENTI CU VARSTA >65 ANI NU PREZINTA SIMPTOMELE CLASICE DE COLECISTITA: 60% NU AU DURERI IN CADRANUL ABDOMINAL SUPERIOR, IAR 5% NU AU DURERI DELOC. 30% DIN PACIENTII CU ULCER NU SE PLANG DE DURERI SI FRECVENT PRIMUL SEMN AL BOLII ESTE PERFORATIA.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

EVALUARE PREOPERATORIE
EVALUAREA FUNCTIEI CARDIACE
Changes in cardiovascular parameters in elderly patients at rest and with exercise. Cardiovascular parameter Aging effect at rest Aging effect with exercise Heart rate No change or slight decrease Less increase Systolic blood pressure Increased Greater increase Diastolic blood pressure No change Slightly greater increase Cardiac output No change Slightly less increase Ejection fraction No change Less increase Stroke volume No change or slight increase Greater increase

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

EVALUAREA FUNCTIEI PULMONARE


FUNCTIA PULMONARA SUFERA UN DECLIN PROGRESIV LA PACIENTUL VARSTNIC. AVANSAREA IN VARSTA SE ASOCIAZA CU: MODIFICARI STRUCTURALE CA: -SCADEREA RECULULUI ELASTIC PULMONAR -SCADEREA COMPLIANTEI PERETELUI TORACIC MODIFICARI FUNCTIONALE: -SCADEREA FORTEI MUSCULARE RESPIRATORII -ALTERAREA RASPUNSULUI LA HIPOXIE COMPLICATIILE RESPIRATORII POSTOPERATORII SUNT RESPONSABILE PENTRU ~ 40% DIN DECESELE PERIOPERATORII LA PACIENTII >65 ANI.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

EVALUAREA FUNCTIEI RENALE SI A ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC

Alteration in fluid balance in the elderly. Decrease in total body water Kidney Decrease in renal cortical mass Decline in renal blood flow Decrease in glomerular filtratIon rate Decrease in urinary concentrating ability Increase in antidiuretic hormone Increase in atrial natriuretic peptide Decrease in aldosterone Decrease in thirst mechanism Decrease in free water clearance

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

PREGATIREA INTESTINALA
SOLUTII UTILIZATE: - POLIETILEN GLICOL - FOSFAT DE SODIU - CITRAT DE MAGNEZIU EFECTE ADVERSE: -INTOXICATIE CU FOSFAT -TULBURARI ELECTROLITICE -DESHIDRATARE -CONFUZIE -SLABICIUNE MUSCULARA

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

MANAGEMENTUL FLUIDIC LA PACIENTUL VARSTNIC


EXISTA O CONTINUA DEZBATERE IN CEEA CE PRIVESTE TIPUL SI CANTITATEA DE FLUID CARE AR TREBUI ADMINISTRATA IN CHIRURGIA ELECTIVA , MAI ALES LA VARSTNIC. UN BILANT FLUIDIC POZITIV LA PACIENTUL VARSTNIC SE ASOCIAZA CU: -PRELUNGIREA DURATEI VENTILATIEI MECANICE -INTARZIEREA TOLERANTEI LA ALIMENTATIA SOLIDA -FISTULE INTESTINALE -CRESTEREA DURATEI SPITALIZARII -CRESTEREA RATEI COMPLICATIILOR

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

COMPLICATII POSTOPERATORII

DELIRUL SI DISFUNCTII COGNITIVE POSTOPERATORII ILEUSUL POSTOPERATOR PNEUMONIA

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Este anestezia toxica pentru creier?

Anestezia generala este un raspuns farmacologic complex, produs de medicamente apartinind unor clase diferite, avind mecanisme incomplet elucidate.

Tintele farmacologice: canale ionice complexe (inhibitorii GABA sau glicina, excitatorii NMDA, AMPA), jonctiunea sinaptica, canale ionice Ca, Na, K, cai pleiotropice de semnalizare intracelulara.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Este anestezia toxica pentru creier?

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Este anestezia toxica pentru creier?


Anestezia si creierul in dezvoltare 1.Apoptoza excesiva: antagonisti NMDA, modulatori GABA tip A. Unde apoptoza? In hipocamp cu afectarea persistenta a memoriei, invatarii, comportamentului (izofluran, midazolam, N2O). Efectul apoptozei este identic pentru izofluran, sevofluran si desfluran in doze echipotente dar si la expunerea de xenon, anestezive IV. Mecanismul apoptozei este legat de excitotoxicitate si partial prin inhibarea unor factori nutritivi 2.Inhibarea neurogenezei, sinaptogenezei

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Cea mai frecventa boala neurodegenerativa a virstei Cea mai frecventa forma de dementa Prevalenta la 65,75,85 ani (0,9%, 4,2%, 14,7 % 1% genetic si 99 %multifactorial (factor extern anestezia?) Modificarile morfopatologice caracteristice: 1.Placi senile =agregate extracelulare de peptid -amiloid (-A). 2.Depuneri (tangles) neurofibrilare intraneuronale de proteine Tau hiperfosforilate.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

1. Anestezicele volatile produc Abeta oligomerizare, agregare, apoptoza, dar fara a modifica comportamentul APP (amiloid precursor protein)

2.Anestezia induce activarea tau hiperfosforilare: Indirect: hipotermia induce tau-hiperfosforilare, via inhibarea PP2A (protein fosfataza 2A). Direct efectul per se anestezicelor : activarea protein kinaze (SAPK=stress activated protein kinase, JNK=c-JuneN terminal kinase, MAPK=mitogen-activated protein kinase)

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

AD si POCD au cel putin initial mecanism similar de producere? Pacientii cu depuneri de beta A cerebral au risc mare de POCD Sistemul colinergic central este elementul de legatura intre cele 2 entitati. Sistemul colinergic central (hipocamp, neocortex, n. bazali cu proiectii neocortyex) are rol in atentie, invatare, memorie, invatare Agonistii N si M AChr imbunatatesc perfoirmanta cognitiva, invatarea si memoria. Volatilele si ketamina sunt inhibitori potenti ai N AChr (M1,M3). Barbituratele puternici antagonisti M AChr. Opioidele (fentanyl si morfina) depreseaza puternic N si M AChr

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Ce facem?
1. Exista date sugestive pentru posibile asocieri intre anestrezie, chirurgie si inducerea unor efecte cognitive de durata lunga inclusiv AD. 2.Nu exista studii largi si riguroase care sa permita concluzii in masura sa modifice practica curenta. 3.Nu exista baze stiintifice justificate de riscul aparitiei unor reactii neurotoxice sau consecinte neurocognitive care sa modifice indicatiile sau utilizarea in doze clinice cunoscute a unui tip sau altul de substanta anestezica. 4.Beneficiile AG nu pot fi compromise prin rezultatele unor studii pe specii diferite, DAR!!!

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Ce facem?
5.Este rational sa minimalizam complexitatea regimului anestezic, la doze rationale, efective si rezonabile, individualizate la necesitatile pacientului, cu nivel de manipularea chirurgicala adecvata si analgezie postoperatorie corespunzatoare. 6. Utilizarea anesteziei regionale?