Sunteți pe pagina 1din 14

Ingrijirea pacientului cu cardiopatie ischemica, hipertensiune arterial Ateroscleroza reprezint acumularea de lipide si esut fibros in peretele arterial.

In ateroscleroza coronarian se produce ingustarea si blocarea fluxului sanguin in arterele coronare ce irig miocardul. n ara noastr bolile cardiovasculare reprezint vrf de morbiditate si mortalitate. CI (cardiopatia ischemica) are alturi de hipertensiunea arterial (HTA) o prevalen crescut in patologia cardiovasculara a adultului. Ischemia miocardic poate fi silenioas (evideniat numai pe electrocardiogram unde apare subdenivelare de 1 mm sau mai mult n cel puin dou derivaii adiacente) sau se poate manifesta prin durere toracic angina pectoral. Anumii indivizi pot fi asimptomatici sau pot prezenta simptome atipice ca i slbiciune, dispnee i grea. Simptome atipice apar mai frecvent la femei, vrstnici si la cei cu istoric indelungat de insuficien cardiac sau diabet zaharat. Factorii de risc pentru CI sunt: Dislipidemia Fumatul Hipertensiunea arterial Obezitatea Diabetul zaharat Sindromul metabolic Stresul Sedentarismul Istoricul familial de boal cardiovascular Vrsta naintat Sexul masculin Prezena la un individ a 3 sau mai muli factori de risc cardiovasculari l ncadreaz n categoria de risc cardiovascular nalt (riscul de a deceda sau de a suferi un eveniment cardiovascular major n urmtorii 10 ani). Controlul i eliminarea factorilor de risc modificabili reprezint un obiectiv major al ngrijirii pacientului coronarian. Sindromul coronarian acut este consecina absenei oxigenrii unei pri a miocardului prin ocluzia arterei coronare care-l irig; cuprinde trei entiti clinice: angina instabil, infarctul miocardic acut fr supradenivelare de segment ST i infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. Evaluarea pacientului cu cardiopatie ischemic Angina pectoral este declanat de efort fizic sau de stres i este ameliorat de repaus i administrarea de nitroglicerin. Caracteristici: Senzaie de durere, apsare, greutate, arsur retrosternal. Poate iradia n gt, umr, mandibul, mn sau interscapular. Durat 2-15 minute.Nitroglicerina administrat sublingual cupeaz durerea n 1-5 minute. Declanat de efort fizic, enervare, expunere la temperaturi extreme, dup o mas copioas sau n cursul unui act sexual. nsoit uneori de anxietate, transpiraii, senzaie de grea, dispnee, tahicardie i creterea TA.
1

! Angina cu debut sub 30 de zile( angina de novo) se ncadreaz la angina instabil necesit supraveghere n condiii de spitalizare i tratament anticoagulant fiind cu risc crescut de infarct miocardic; Angina instabil se caracterizeaz prin modificarea frecvenei, duratei ( mai mult de 10 minute) i intensitatea durerii; poate apare i n repaus i nu cedeaz la administrarea de Nitroglicerin. Se spitalizeaz obligatoriu datorit riscului de evoluie spre infarct miocardic acut sau moarte subit. Evaluarea diagnostic Electrocardiograma de repaus poate releva prezena modificrilor segmentului ST i a undei T (subdenivelare/supradenivelare ST cu unda T negativ n minim dou derivaii adiacente) hipertrofie ventricular stng ( deviaie axial stng cu suma undei S n V2 + R n V5 > 35 mV), aritmii, unda Q de necroz miocadic. Test de efort sub monitorizare electrocardiografic sau scintigrafic. Angiocoronarografie cu substan de contrast identific localizarea i severitatea stenozelor coronariene; permite n acelai timp terapia nechirurgical a stenozelor (dilatri ale zonelor stenozate, plasare de proteze endoluminale stent-). Angiograma computerizat cu substan de contrast (angio- CT) permite vizualizarea stenozelor. Tomografia cu emisie de pozitroni permite identificarea defectelor mici de perfuzie miocardic. Ventriculografia permite stabilirea fraciei de ejecie ventriculare i identificarea tulburrilor de contractilitate. Ecocardiografia permite stabilirea fraciei de ejecie ventriculare i identificarea tulburrilor de contractilitate dac sunt utilizate substane inotrope ( ex: dobutamin). Investigaii de laborator: glicemia, lipidograma, hemograma, proteina C reactiv, transaminazele serice, creatinkinaza MB, troponinele, studii de coagulare, homocisteina seric .a n funcie de recomandarea medicului, unele se efectueaz n dinamic. Interveniile nursei n colaborare cu ali membri ai echipei medicale Intervenii terapeutice: 1. Renunarea la fumat. 2. Terapie igieno-dietetic i medicamentoas pentru controlul HTA (meninerea valorilor tensionale < 140/90 mmHg). 3. Dieta echilibrat cu foarte puine grsimi saturate. 4. Antrenament fizic regulat. 5. Controlul i monitorizarea evoluiei diabetului zaharat i dislipidemiei. Intervenii farmacologice: 1. Medicamente antianginoase nitroglicerin, blocante ale sistemului nervos simpatic (beta-blocante), blocante ale canalelor de calciu, inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA); beta-blocantele scad frecvena cardiac i TA, incetinesc conducerea atrioventricular i reduc contractilitatea miocardic cu scopul de a reduce consumul de oxigen al inimii. 2. Medicamente care normalizeaz valorile crescute ale grsimilor serice: hipocolesterolemiante ( ex: statine) i hipotrigliceridemiante (ex. fibrai, rezine). 3. Medicamente antiagregante plachetare care mpiedic formarea trombusului. 4. Acid folic i vitamine de grup B n hiperhomocisteinemie.
2

Angioplastia coronarian percutan (PTCA) cu/fr plasare de stent este o tehnic invaziv care se efectueaz prin introducerea unui cateter via artera radial sau artera femural pn n sistemul coronarian pentru dilatarea zonei obstruate. Unele stenturi sunt impregnate cu substane ce ncetinesc procesul de restenoz intrastent. In situaia stenozelor multiple poate fi necesar bypassul aorto-coronarian. Revascularizaia transmiocadic cu laser permite efectuarea unor canale n miocard cu scopul de a stimula dezvoltarea de noi vase de snge.

Educaia pacientului: autoadministrarea nitroglicerinei la nevoie: - Tableta sau puful de spray se administreaz sublingual. Mucoasa bucal s nu fie uscat dar s nu existe nici saliv in exces (s nu inghit saliva dupa administrarea nitroglicerinei). - Tableta poate fi zdrobit n dini pentru a facilita absorbia substanei. - Tabletele se pastreaz n sticlu de culoare maronie (ambalaj original), nu n recipiente de plastic/metal. Verific periodic data de expirare. Se vor afla permanent la ndemn. - Instruiete pacientul s-i administreze nitroglicerina preventiv dac tie c urmeaz s fac o activitate ce poate s declaneze apariia anginei (exerciiu fizic, urcat de scri, act sexual). - Instruiete pacientul s observe la ct timp dup administrarea nitroglicerinei dispare durerea. Dac durerea persist dup administrarea a 3 tablete de nitroglicerin sublingual la interval de 5 minute anun imediat serviciul de urgen -112. - Instruiete pacientul s nu-i administreze niciodat nitroglicerin n ortostatism: poate apare hipotensiune ortostatic i sincop. Explic-i efectele secundare posibile: hipotensiune arterial, cefalee intens, roea i senzaie de cldur , tahicardie.

Efecte adverse i contraindicaii ale medicamentelor frecvent utilizate n tratamentul cardiopatiei ischemice: Nitroglicerina: hipotensiune arterial, cefalee intens, tahicardie. Beta- blocantele contraindicate n: ! formul memotehnic DURABIA = diabet zaharat decompensat,ulcer gastric acut, sindrom Raynaud, astm bronic,bloc de conducere sinusal sau atrio-ventricular, insuficiena cardiac decompensat, arteriopatia periferic. Blocante ale canalelor de calciu pot determina: hipotensiune arterial, tahicardie/bradicardie,constipaie/epigastralgii. Antiagregante plachetare si anticoagulante: Aspirina: hemoragie digestiv/epigastralgii, reacii alergice. Clopidogrel si ticlopidina: tulburri. Gastrointestinale, hematologice. Inhibitorii glicoproteinelor IIB/IIIa: risc hemoragic Heparina: risc de hemoragie, trombocitopenie.

Diagnostice de nursing 1. Durere acut. 2. Anxietate. 3. Scderea debitului cardiac. 4. Pregtirea pacientului pentru iniierea msurilor terapeutice. Interveniile nursei Monitorizarea pacientului: 1. In criza anginoas se va monitoriza TA, frecvena cardiac i respiratorie la fiecare 5 minute. 2. Monitorizarea continu a electrocardiogramei pentru depistarea aritmiilor sau supradenivelrii segmentului ST. 3. Evaluarea rspunsului la administrarea de nitroglicerin i repaus. 4. Evaluarea apariiei semnelor de insuficien cardiac: raluri de staz la ascultaia pulmonar; edeme, cretere n greutate. 5. Monitorizarea pacientului dup efectuarea cateterismului cardiac tabelul 1. Monitorizarea pacientului supus unei intervenii invazive cardio-vasculare Inainte de intervenie: 1. Asigurai-v c pacientul nu a consumat alimente/buturi nainte de intervenie minim 6 ore. 2. Evaluai existena n antecedente a reaciilor alergice la medicamente. 3. Evaluai i notai care este medicaia curent i dac s-au ntrerupt medicamentele care pot determina hipocoagulabilitate (de exemplu aspirina). 4. Explicai pacientului necesitatea i modul de desfurare a interveniei posibilitatea apariiei tusei sau a senzaiei de cald la injectarea substanei de contrast. 5. Obine-i consinmntul scris al pacientului. 6. Verificai rezultatele radiografiei toracice, hemogramei, parametrilor de coagulare a sngelui, electrocardiograma i altor teste solicitate de medic nainte de intervenie. 7. Evaluai i notai prezena pulsului la arterele periferice pentru comparaie cu evaluarea postintervenie. Dup intervenie: 1. Monitorizai: semnele vitale, diureza, starea de contien la fiecare 15 minute n prima or dup intervenie, apoi la fiecare 30 minute n a-2-a or apoi la 60 de minute pe durata de timp specificat de medic. 2. Repausul la pat cu imobilizarea membrului inferior la care s-a efectuat abordul arterial timp de 24 de ore. 3. La 4-6 ore dup ndeprtarea cateterului poate aprea reacie vasovagal hipotensiune, bradicardie, transpiraii. Plaseaz pacientul n poziie Trendelenburg i anun medicul dac aceast msur nu este suficient pentru cuparea simptomelor. 4. Raporteaz imediat medicului apariia unei dureri toracice sau a aritmiei/semnelor de ischemie pe ECG. 5. Urmrii aspectul locului de incizie pentru inseria cateterului arterial: pansamentul, formarea unui hematom, serom. 6. Evaluai frecvent pulsul periferic i aspectul membrului la care s-a efectuat abordul arterial (paloarea sau cianoza, rceala tegumentului, durerea sunt semnele ischemiei acute periferice). 4 7. Ascultai plmnii i cordul la fiecare 4 ore: apariia dispneei, cianozei, abolirea murmurului vezicular semnific apariia unui pneumotorax sau hemotorax; poate aprea frectur pericardic.

Ingrijiri acordate de nurs pacientului spitalizat cu angin pectoral 1. Asigurai pacientului o poziie confortabil; vor fi permise numai activitile uzuale care nu provoac durere anginoas. 2. Apariia ameelilor ca urmare a administrrii vasodilatatoarelor (ex. nitroglicerinei) impune repaus n clinostatism i precauie la ridicarea n ortostatism pentru a preveni cderea. 3. Administrai oxigen n funcie de prescripia medicului. 4. Pentru prevenirea toleranei la nitrai asigurai un interval de 6-8 ore ntre administrrile de nitrat; ndeprtai cu grij plasturele cu nitroglicerin n administrare transdermic i curai bine zona de aplicare nainte de a utiliza un nou plasture. 5. Instruii pacientul s anune personalul medical imediat ce apare durere anginoas. 6. Instruii pacientul s nu ntrerup brusc medicamentele beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu datorit riscului de agravare a simptomelor: creterea intensitii durerii, tahicardie, hipertensiune arterial. Educaia pacientului pentru meninerea sntii Explic pacientului procesul bolii Importana modificrii stilului de via i reducerii factorilor de risc cardiovasculari: Informeaz pacientul despre metodele de reducere a stresului (tehnici i activiti de relaxare) Ofer informaii despre necesitatea unei diete hipolipidice i ofer serviciile unui specialist nutriionist. Instruiete pacientul despre necesitatea i metodele de renunare la fumat; l ndrum spre servicii de consiliere antifumat. Recomand evitarea consumului excesiv de cafea, cola sau alte energizante care cresc frecvena cardiac i pot determina angin. S consume alcool cu moderaie (alcoolul poate potena efectul hipotensor al medicaiei antianginoase). Incurajai pacientul s urmreasc controlul valorilor tensionale i s menin glicemia n limite normale prin respectarea tratamentului prescris. Evalueaz, recunoate i adapteaz activitile curente i comportamentul pacientului pentru a reduce incidena episoadelor de ischemie: alterneaz activitile cu perioade de odihn pentru a preveni declanarea durerii anginoase: activitile vor fi limitate de simptome: de angin,dispnee, oboseal; evit efortul izometric; Informeaz pacientul despre necesitatea iniierii unui program de reabilitare cardiovascular prin antrenament fizic ntr-o clinic de recuperare cardiovascular i importana continurii exerciiilor fizice la domiciliu; recomandai pacientului evitarea angajarrii ntr-o activitate fizic susinut n primele 2 ore dup mas. Evit temperaturile extreme, altitudinea ridicat. Atunci cnd este frig s se mbrace mai gros, s poarte un fular peste nas i gur i s mearg mai ncet. S respecte planul de tratament medicamentos, s tie cnd i cum s utilizeze nitroglicerina la nevoie, s cunoasc efectele adverse posibile ale medicaiei.De asemenea este instruit s nu foloseasc nici un fel de medicament sau produse naturiste fr avizul medicului. Nursa va verifica dac pacientul tie cum i cnd s obin reeta de

medicamente; explic pacientului riscul de agravare a simptomelor la ntreruperea brusc a medicamentelor. Sindromul coronarian acut angina instabil i infarctul miocardic (IM) Ruptura unei plci de aterom i ocluzia vasului prin tromb determin distrucia definitiv a zonei din miocard irigat de artera obstruata. n angina instabil placa de aterom este rupt dar artera nu este complet obstruat. Angina instabil i infarctul miocardic sunt considerate dou etape consecutive ale unui continuum patologic.Termenul de sindrom coronarian acut se refer la angina instabil i infarctul miocardic.

Efectele ischemiei, leziunii i necrozei asupra ECG: zona de ischemie este la risc de extindere a infarctului; zona de leziune cuprinde esut inflamat care poate fi recuperat (nc viabil); zona de necroz reprezint esut miocardic mort, nerecuperabil.Atunci cnd necroza cuprinde miocardul n toat grosimea apare unda Q i se numete IM transmural; atunci cnd necroza se limiteaz la startul subendocardic nu apare unda Q i se numete IM non-transmural (subendocardic). Clinic, IM se clasific n funcie de localizarea necrozei miocardului ventriculului stng n : anterior, lateral, posterior i inferior; infarctul miocardic al ventriculului drept este mai rar i se nsoete de afectarea peretelui infero-lateral al ventriculului stng. Evaluarea pacientului cu sindrom coronarian acut: Semne i simptome cardiovasculare: Durerea toracic anterioar cu durata mai mare de 15 minute, care poate fi sever, nu cedeaz la repaus sau administrarea de nitroglicerin, poate iradia n brae, umr, mandibul sau n spate. Palpitatii, bradicardie sau tahicardie, aritmie extrasistolic, zgomot de galop sau sufluri valvulare la ascultaia cordului.
6

Hipertensiune arterial prin stimularea sistemului nervos simpatic sau hipotensiune arterial prin insuficien de pomp, oc cardiogen sau secundar administrrii medicaiei vasodilatatoare. Deficit de puls in fibrilaia atrial. Turgescena jugular. Respirator: dispnee, raluri de staz, edem pulmonar. Gastrointestinal: grea/vrsturi, sughi Renourinar: scderea diurezei pn la oligoanurie n oc. Tegumente: reci, umede, transpiraii excesive; paloare n oc. Neurologic: ameeli, anxietate, nelinite, oboseal extrem. Pacienii diabetici dar nu numai pot prezenta forme silenioase de infarct miocardic. Pacienii vrstnici pot prezenta simptome atipice confuzie mental, ameeli, discomfort toracic sau abdominal, hipotensiune arterial. Factorii de risc pentru sindrom coronarian acut sunt stresul, sedentarismul, vrsta > 45 ani la brbai i > 55 ani la femei, sexul masculin, antecedente de cardiopatie ischemic, diabetul zaharat, fumatul, dislipidemia, hipertensiunea arterial i obezitatea. Evaluarea diagnostic 1. Electrocardiograma de repaus se va efectua n dinamic sau de preferat monitorizare ECG continuu; poate releva prezena modificrilor segmentului ST i a undei T (subdenivelare ST cu unda T negativ n minim dou derivaii adiacente semnific ischemia; supradenivelarea ST semnific leziunea; unda Q semnific necroza i este ireversibil). Modificrile ECG apar la 2-12 ore de la debut, dar uneori pot fi tardive la 72 de ore; n prezena suspiciunii clinice prezena unui ECG de repaus normal nu exclude posibilitatea unui IM n evoluie. 2. Teste de laborator biomarkeri CK-MB (creatinkinaza specific miocardului: enzim eliberat n circulaia sanguin prin necroza miocardului. Troponine T sau I: cresc att n angina instabil ct i n IM la aproximativ 3-4 ore de la debut i se menin la un nivel plasmatic crescut pn la 2 sptmni. Mioglobina, transaminazele serice, lactatdehidrogenaza sunt alte enzime nespecifice care pot fi utile n diagnosticul IM. 3. Investigaii imagistice ecocardiografie, angio CT, tomografia computerizat pot fi recomandate pentru evaluarea miocardului. Interveniile nursei n colaborare cu ali mebri ai echipei medicale Intervenii terapeutice: 1. Obtine testele diagnostice inclusiv ECG in primele 10 minute de la primirea pacientului in unitatea coronarian. 2. Administreaz oxigen pe sonda nazal.
7

3. Asigur pacientului repausul obligatoriu la pat pentru a reduce travaliul cardiac. 4. Asigur 2 linii iv pentru administrarea medicaiei de urgen; dup stabilizarea clinic o linie iv se menine pentru tratamentul injectabil i perfuzabil. Intervenii farmacologice Orice medicament se administreaza la recomandarea medicului. 1. Controlul durerii se realizeaz prin administrarea de: analgezice opioide: morfin ( cupeaz durerea, reduce anxietatea). Meperidina se poate utiliza le cei care prezint risc de depresie respiratorie sau intoleran la morfin. - Nitroglicerina: se administreaz sublingual, transdermal (patch) sau intravenos n cazurile cu durere persistent. La doze mici dilat venele, la doze mari dilat arterele inclusiv arterele coronare; reduce consumul de oxigen al miocardului prin efectul antalgic. - Anxiolitice se administreaz uneori cu pruden n combinaie cu analgeticele pentru reducerea anxietii. 2. Terapia trombolitic se administreaz intravenos sau direct intracoronarian n primele 6 ore de la debutul IM cu scopul de a dizolva trombusul; poate determina reacii alergice, accidente hemoragice, aritmii de reperfuzie. 3. Terapia anticoagulant i antiagregant se continu dup tromboliz pentru a preveni extinderea i formarea de noi trombi intravasculari. 5. Beta-blocantele i inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei se administreaz n primele 24 de ore de la debutul IM: reduc consumul de oxigen al miocardului, au efect antiaritmic i reduc mortalitatea post -IM. 6. Antiaritmice (ex. lidocain, amiodaron) pot fi necesare pentru controlul aritmiilor ventriculare. 7. Evaluarea posibilitii de revascularizare prin angioplastie coronarian percutan cu/fr plasare de stent intravascular sau necesitii efecturii revascularizrii chirurgicale prin by-pass aorto-coronarian la pacienii care nu rspund la terapia medicamentoas corect instituit i prezint evoluie nefavorabil. Revascularizarea invaziv poate fi o opiune terapeutic de prim intenie. Diagnostice de nursing 1. Durere acut. 2. Scderea debitului cardiac. 3. Perfuzie miocardic insuficient. 4. Risc de retenie hidric prin insuficien cadiac. 5. Intoleran la efort. 6. Anxietate extrem. 7. Incapacitatea de adaptare la condiia de boal. 8. Cunotine insuficiente despre boal i tratamentul acesteia. Interveniile nursei Monitorizarea
1. Evalueaz atent toate simptomele i le compar cu cele anterioare pentru a obine o baz

de informaii clinice de la care se urmrete evoluia bolii i apariia complicaiilor.

2. Semnele vitale: TA, frecvena cardiac la fiecare 1-2 ore sau mai frecvent n funcie de

3. 4. 5.

6. 7.

8.

starea clinic; se recomnad monitorizarea continu a TA dac pacientul primete nitroglicerin intravenos. Temperatura se msoar la fiecare 4 ore; necroza miocardic poate determina febr n primele 24-48 de ore; diureza scderea sub 30 ml/or semnific hipoperfuzie renal. Culoarea i temperatura tegumentelor: tegumente umede,palide reci sunt consecina vasoconstriciei periferice secundare scderii debitului cardiac. Observai pacientul pentru semne de anxietate, confuzie, nelinite, dezorientare care semnific hipoxia cerebral. Monitorizai respiraia i ascultaia cardiopulmonar la fiecare 2-4 ore: pacientul cu IM este la risc de a evolua spre edem pulmonar. La ascultaia cordului se poate decela: aritmie, prezena galopului ventricular (S3- insuficien ventricular stng) frectur pericardic (pericardit), sufluri (disfuncie valvular sau de muchi papilar, ruptur de sept interventricular). Pulsul periferic poate fi slab ca urmare a scderii debitului cardiac sau neregulat n aritmii. Electrocardiograma se monitorizeaz continuu cel puin n primele 24 de ore de la debut cnd exist risc crescut de aritmii severe i pentru a urmri evoluia modificrilor segmentului ST i undei T. Atenie la apariia extrasistolelor ventriculare premature care pot amorsa tahicardia ventricular sau fibrilaia ventricular. Monitorizai presiunea venoas central, presiunea n artera pulmonar/capilarele pulmonare dac pacientul este urmrit hemodinamic prin aceste metode.

Ingrijiri acordate de nurs n cursul spitalizrii pacientului cu sindrom coronarian acut 1. Asigurarea liniei venoase, montarea electrozilor pentru ECG, evaluarea semnelor vitale i recoltarea sngelui pentru investigaii de laborator se face mobiliznd ct mai puin pacientul. 2. Nu se vor administra medicamente prin injecii intramusculare. 3. Se asigur prioritar analgezia; pacientul se poziioneaz n clinostatism pentru a preveni hipotensiunea care poate apare la administrarea acestora. Riscul de depresie respiratorie este mai mare la vstnici la administrarea de opioide. Se vor administra cu precauie sau se vor utiliza alte analgetice.pacientul este instruit s informeze imediat personalul medical dac reapare durere sau orice discomfort. 4. Se vor explica pacientului toate manevrele diagnostice i terapeutice pentru a asigura colaborarea acestuia i a reduce anxietatea. 5. Asigurai condiii optime de odihn n condiii de igien, linite, temperatur optim, evitnd mobilizarea inutil i frecvent. Masajul la pat, schimbarea frecvent a poziiei n pat, exerciii pasive i active n pat sunt necesare pn ce pacientul poate fi mobilizat. Cu acordul medicului se reia progresiv mobilizarea pentru a preveni decondionarea fizic. Supravegheai pacientul la ridicarea din clinostatism deoarece pot aprea ameeli, lipotimie prin hipotensiune. 6. Prevenia hemoragiilor sub terapie trombolitic: - Pe durata trombolizei se evalueaz semnele vitale la fiecare 15 minute apoi la fiecare or. Msurarea TA se va face manual ( nu cu dispozitive automate) la braul opus celui la care se administreaz medicamentul trombolitic.
9

Urmrii apariia sngerrii la locurile de puncie venoas la fiecare 15 minute apoi la fiecare or. Asigurai hemostaza local 30 de minute i aplicai pansament compresiv dac sngerarea este prezent. Urmrii urina, scaunul, sputa, lichidul de vrstur pentru a depista precoce apariia hemoragiei.Apariia unei dureri la nivelul zonei lombare poate semnifica prezena unei hemoragii retroperitoneale.Contuzii, hematoame se pot forma la nivelul zonelor de sprijin: umeri, coate, spate, zona sacrat, glezne. Raportai medicului toate aceste modificri. Monitorizai hemograma, timpul de protrombin, timpul parial de tromboplastin la indicaia medicului. Determinai grupa sanguin i Rh necesare n cazul n care pacientul necesit transfuzie de snge pentru refacerea volemiei. Administrai inhibitori de pomp de protoni pentru prevenia ulcerului de stres la recomandarea medicului.

Educaia pacientului pentru controlul bolii i recuperarea cardiovascular 1. Explicai pacientului ce nseamn infarctul miocardic i c cicatrizarea miocardului necesit 6-8 sptmni. 2. Reluarea activitii trebuie s fie treptat: perioadele de activitate trebuie alternate cu perioade de odihn; somnul de noapte s fie de minim 7 ore, iar n cursul zilei se recomand cel puin dou perioade de 30 de minute o or de repaus preferabil dup mese. 3. Includerea ntr-un program de recuperare cardiovascular prin exerciii fizice cu respectarea urmtoarelor reguli: - exerciii cu durat i intensitate progresiv crescute sub pragul apariiei dispneei, anginei sau oboselii; mersul pe jos sau cu bicicleta sub controlul frecvenei cardiace (msurarea pulsului) care nu trebuie s depeasc 80% din frecvena cardiac maxim teoretic ( FMT = 220-vrsta pacientului). - evitarea efortului fizic izometric (ridicarea de greuti, exerciii fizice cu braele ridicate deasupra capului) - evitarea efortului la temperaturi extreme - includerea n programul de recuperare a exerciiilor de relaxare. 4. Recomandai pacientului s aib 3-4 mese/zi i s evite mesele copioase; consumul de alcool i cafea trebuie s fie moderat; dieta s fie srac n grsimi saturate i hiposodat. 5. Sofatul este permis numai cu avizul medicului. 6. dac pacientul poate urca 2 etaje fr s se opreasc sau poate merge n pas de mar poate avea relaii sexuale, dar preferabil cu un partener cu care este obinuit i nu dac este obosit, dup mas sau dac a consumat alcool. 7. Instruii pacientul despre efectele terapeutice i efectele adverse ale medicamentelor care trebuie administrate de cele mai multe ori toat viaa. 8. Instruii pacientul cum s solicite ajutor medical dac apare durere anginoas cu durata peste 15 minute ce nu cedeaz la administrarea de nitroglicerin sau la repaus, oboseal excesiv nejustificat de efortul depus, edeme declive, dispnee, palpitaii, ameeli sau pierdere acut a contienei.

10

9. Susinei pacientul n demersurile sale de reducere a riscului cardiovascular: renunarea la fumat, dieta hipolipidic, scderea n greutate, combaterea sedentarismului.Adresai pacientul serviciilor comunitare locale care-l pot ajuta n controlul factorilor de risc cardiovasculari. Hipertensiunea arterial Hipertensiunea arterial (HTA) este consecina creterii debitului cardiac sau/i a rezistenei vaculare periferice i este definit de creterea valorilor TA peste 140/90 mmHg. Este denumit i ucigaul silenios deoarece poate evolua timp ndelungat fr simptome. HTA esenial (primar) este idiopatic, reprezint 90% din cazurile de HTA i nu se vindec dar paote fi controlat prin medicaie hipotensoare. HTA secundar apare n contextul unor afeciuni renale, endocrine sau cardiovasculare (de. exemplu coarctaie de aort) debuteaz la vrste tinere i rezolvarea cauzei poate duce la dispariia HTA. Ambele forme de HTA pot evolua la un moment dat spre o form malign, accelerat care reprezint o urgen medical prin afectarea major a organelor int: creier, inim, rinichi. Factorii de risc pentru HTA sunt: - Obezitatea - Sedentarismul - Fumatul - Diabetul zaharat - Istoricul familial de HTA - Apneea n somn Controlul factorilor de risc modificabili prin schimbarea stilului de via este esenial n tratamentul HTA. Stadiile hipertensiunii arteriale la adult sunt: TA sistolic (mmHg) TA diastolic(mmHg) Normal <120 i <80 Prehipertensiune 120-139 i/sau 80-89 HTA stadiul 1 140-159 i/sau 90-99 HTA stadiul 2 160-179 i/sau 100-109 HTA stadiul 3 >180 i/sau >110

Evaluarea pacientului hipertensiv Msurarea valorilor tensionale se face dup ce pacientul a stat cel puin 5 minute n repaus, la ambele brae; o valoare >140/90 mmHg trebuie confirmat de cel puin nc o determinare n condiii similare; atunci cnd diagnosticul este incert se recomand monitorizarea ambulatorie a TA timp de 24 de ore. Manonul tensiometrului trebuie s fie suficient de lat i de lung pentru a cuprinde braul pacientului ( pentru adult 12-14 cm lime, 30 cm lungime); diferena dintre valorile msurate la brae s nu fie mai mare de 5 mmHg; utilizarea unui manon prea ngust poate duce la msurarea unor valori prea mari iar dac este prea lat TA poate fi subestimat. Ascultai i nregistrai valoarea TA sistolice i diastolice prima i ultima btaie audibil (zgomotele Korotkoff). Dac la o prim msurtoare valoarea TA este crescut recomandai pacientului s repete evaluarea deoarece exist riscul HTA.
11

Manifestri clinice asociate: sufluri cardiace sau vasculare (determinate de existena obstruciei vasculare prin plci de aterom), cefalee, tulburri de vedere, ameeli care reflect suferina cerebral.

Evaluarea diagnostic 1. Radiografia toracic poate evidenia hipertrofia ventriculului stng sau cardiomegalie. 2. Electrocardiograma poate evidenia hipertrofia ventriculului stng, ischemie, aritmie (ex: fibrilaia atrial este o complicaie frecvent a cardiopatiei hipertensive). 3. Examenul fundului de ochi: prezena spasmului arterelor retiniene, edem, exudate hemoragice reflect gradul de afectare a vaselor cerebrale de ctre HTA 4. Investigaii de laborator: - glicemia ( depistarea unui diabet zaharat), - ureea i creatinina seric (cresc n boli renale care pot cauza HTA secundar sau n evoluia HTA primare prin angioscleroza vaselor renale) - potasemia ( crete n hiperaldosteronism, hipercorticism ambele situaii fiind cauze de HTA secundar), - hemograma (anemie, policitemie?)i alte determinri serice n funcie de caz. 5. Examenul de urin poate evidenia prezena microalbuminuriei, a unui raport crescut albumin/creatinin urinar markeri ai afectrii renale; determinarea proteinuriei i a clearance-ului de creatinin din urina recoltat timp de 24 de ore evalueaz gradul de extensie a bolii renale; de asemenea se pot determina n urian de 24 de ore nivelul catecolaminelor, acidul vanil mandelic utile n diagnosticul feocromocitomului (tumor suprarenal secretant de catecolamine i cauz de HTA secundar). 6. Investigaii imagistice speciale pentru diagnosticul etiologic al unor forme de HTA secundar (tumori renale, suprarenale, stenoza de artera renal, tumori hipofizare, tiroidiene, .a).
Interveniile nursei n colaborare cu ali mebri ai echipei medicale Intervenii terapeutice

1. Schimbarea stilului de viaa este parte integrant a terapiei HTA. Pacientul hipertensiv trebuie instruit n acest sens pentru a nelege c numai medicamentele nu pot asigura controlul bolii pe termen lung. Recomandri vor fi fcute pentru a asigura: - scderea n greutate la pacienii obezi i supraponderali (ideal minim 10% din greutatea actual). - reducerea aportul de sare < 5 grame/zi. - limitarea consumului de alcool i cafea. - renunarea la fumat. - exerciii fizice sau mers pe jos minim 30 de minute/zi. - reducerea aportului alimentar de grsimi saturate. Individualizarea planului de intervenii nonfarmacologice poate fi realizat cu ajutorul unui nutriionist, kinetoterapeut, psiholog.
Intervenii farmacologice

12

Medicul stabilete schema terapeutic, dar nursa are rolul de a instrui pacientul despre rolul medicamentelor administrate, dozele i ritmul de administrare, efectele adverse posibile, cnd s se prezinte la controalele medicale. Principalele clase de medicamente hipotensoare i efecte adverse posibile ale acestora Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei Tuse seac, edeme, hiperpotasemie, leucopenie, (captopril, enalapril, lisinopril) pierderea gustului. Inhibitori ai receptorilor AT1 ai angiotensinei Tuse seac, hiperpotasemie, rara angioedem, (valsartan, telmisartan, candesartan) ameeli Blocante ale canalelor de calciu Edeme declive, tahicardie/bradicardie, constipaie, (nifedipina, amlodipina, diltiazem, verapamil) hiperplazie gingival. Diuretice Creterea glicemiei, acidului uric, colesterolului (tiazidice: hidroclorotiazida, bumetanid seric; scderea potasemiei, natremiei, antialdosteronice: spironolactona magneziemiei (diureticele tiazidice). indapamida) Hiperpotasemie, ginecomastie (spironolactona) Blocante ale receptorilor beta adrenergici (beta- Spasm bronic, bradicardie, agravarea unei blocante- metoprolol, cavedilor, nebivolol) insuficiene cardiace, oboseal, disfuncii sexuale, hipertrigliceridemie.pot masca tabloul clinic al hipoglicemiei. Blocante alfa adrenergice (doxazosin, moxonidina, Hipotensiune ortostatic, ameeli, uscciunea gurii, rilmenidina, terazosin) oboseal, cefalee. Diagnostice de nursing

1. Cunotine insuficiente despre boal i tratamentul acesteia 2. Pregtirea pacientului pentru iniierea terapiei HTA Interveniile nursei Monitorizarea 1. Monitorizarea valorilor tensionale cu o frecven variabil n funcie de starea clinic. 2. Evaluarea prezenei hipotensiunii ortostatice secundare administrrii medicaiei sau hipovolemiei. TA se msoar n clinostatism dup 5 minute de repaus apoi n ortostatism. Scderea TAS > 20 mmHg la ridicarea n ortostatism nsoit de ameeli sau chiar sincop definete hipotensiunea ortostatic; este mai frecvent la vrstnic, agravat de administrera de hipotensoare (mai ales vasodilatatoare, beta blocante, diuretice). 3. Monitorizarea greutii i a modului n care pacientul respect regimul alimentar. 4. Evaluarea periodic n funcie de indicaiile medicului a funciei renale (uree, creatinin), ionogramei. 5. Monitorizarea apariiei semnelor i simptomelor de atingere a organelor int: angin pectoral, dispnee, aritmii, intoleran la efort (atingere cardiac), nicturie asociat cu valori crescute ale ureei i creatininei i proteinurie (atingere renal), cefalee, tulburri de vedere, de echilibru, vertij, accidente vasculare cerebrale (atingere cerebral). Educaia pacientului pentru controlul bolii 1. Pacientul trebuie avizat c tratamentul HTA primare chiar n absena simptomelor se face toat viaa, scopul su fiind de a asigura controlul TA i reducerea riscului de evenimente

13

cardiovasculare majore cu cel mai redus numr de medicamente i utiliznd doza cea mai redus. 2. Evideniai cu ocazia fiecrei vizite importana terapiei non-farmacologice. 3. Instruii pacientul cum s msoare singur TA. 4. Avizai pacientul despre situaiile posibile care pot potena efectul medicamentelor hipotensoare: expunerea la cldur excesiv (de ex: sauna, bi fierbini) consumul de alcool (produc vasodilataie) sau situaii patologice ca febra, deshidratarea, hemoragii (produc hipovolemie); n ambele situaii este necesar administrarea de fluide per os sau parenteral.
Criza hipertensiv Creterea TA > 180/120 mmHg nsoit de simptome care atest suferina cerebral (cefalee, tulburri de vedere, confuzie, dezorientare convulsii, grea i vrsturi prin edem cerebral) sau cardiac ( angin, dispnee, edem pulmonar acut, aritmie sever). Terapia hipotensoare cu aciune rapid (vasodilatatoare directe nitroglicerin, nitroprusiat de sodiu, diazoxid, hidralazin- betablocante, diuretice )se administrez IV sub monitorizare strict a funciilor vitale. Scderea valorilor TA cu 25% n prima or, apoi pn la 160/100 n urmtoarele 6 ore este urmat de o reducere mai lent pn la 140/90 n cteva zile. Medicaia vasopresoare (ex: dopamin) trebuie s fie la ndemn n situaia scderii prea rapide a valorilor TA cu rspuns clinic nefavorabil. Rolul nursei n ngrijirea pacientului cu criz hipertensiv: - Monitorizare continu a TA i electrocardiogramei. - Monitorizarea diurezei. - Monitorizarea efectelor adverse ale medicaiei (ex: hipotensiune arterial, tahicardie) - Atenie la apariia convulsiilor - Observai apariia i raportai apariia complicaiilor cardiace i cerebrale. - Asigurai satisfacerea nevoilor bazale ale pacientului i un mediu optim de odihn.

14

Evaluare