Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa 22

CERERE
Subsemnat (ul/a)________________________________ domiciliat in ___________________
str. _____________________________, nr. _____, bloc_____, scara_____, etaj____, ap._____,
judet/sector ___________, telefon_________________, act identitate ________, seria______,
nr_______________, CNP _______________________________ eliberat de _______________la
data_________, in calitate de reprezentant legal al _______________________ avand numar de
ordine in registrul comertului ____________________, cod unic de inregistrare
_______________________, cu sediul social in localitatea _______________________________
str. ____________________________, nr. _____, bloc______, scara_____, etaj____, ap._____,
judet/sector _____________, cod postal _________________, casuta postala_______________
telefon_______________,
fax______________,
e-mail_______________,
cont
bancar
________________________________________ va rog sa binevoiti eliberarea documentului de
inregistrare sanitara veterinara a activitatilor de vanzare cu amanuntul pentru punctul de lucru situat
in loc.______________________ str. ________________________, nr. _____, bloc___, scara____,
etaj___, ap.___, judet/sector ___________, cod postal __________, casuta postala__________,
telefon_____________, fax______________, e-mail_______________, in care
se desfoar
activitatile (denumire activitate): _____________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
prin care sunt supuse vnzrii directe produsele:
Tip produs supus vnzrii directe
Cantitate/sptmn /lun

Numrul vehiculelor utilizate n activitile desfurate: _______________________


Sursa de ap utilizat este: din reeaua public __________, surs proprie _________
Perioada din timpul anului n care se desfoar activitatea este _________________
Numrul de personal lucrator ______ Detalii privind pregatirea acestuia _______
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Produsele vor fi comercializate catre consumatorul final prin:
1. direct la locul de obtinere ___________________;
2. catre alte unitati de vanzare cu amanuntul____________________;
3. valorificarea cu ocazia pietelor targurilor expozitiilor, organizarii unor manifestari in
perioada sarbatorilor religioase, sau altor asemenea evenimente publice, organizate periodic
de catre autoritatile locale/judetene pe intreg teritoriul national (denumire si localizare)
__________________________________________________________________________
_
4. livrare catre unitati de procesare autorizate/inregistrate sanitar-veterinar (denumire si
localizare) _______.
IV. Produsele primare provin din : ____________________(ferme, gospoadarii proprii , fond de
vanatoare, lacuri, etc) in numar de _______________ aflate in localitatea _______________
Anexez alaturat:
- copia certificatului de producator
- copia BI /CI
Data ____________

DSVSAB-FR-CVD-Ed3

Semnatura si stampila
Reprezentant legal
________________