V.

OBIECTUL SI METODOLOGIA IN MEDICINA DE FAMILIE

Pentru a-si dobandi statutul de specialitate, orice disciplina trebuie sa aiba un continut propriu de activitate si o metodologie specifica.Spre deosebire de celelalte specialitati care au ca obiect de activitate un anumit organ sau sistem (cardiologie, pneumologie, gastroenterologie, oftalmologie,etc.), medicina de familie are ca obiect specific de activitate: - omul in toata integritatea lui, cu toate problemele si nevoile sale medicale; - problemele medicale ale omului sanatos (asistenta gravidei, sugarului si copilului sanatos, vaccinari, examene de bilant, examene periodice, asistenta medicala a batranului, etc); - familia care exercita o influenta decisiva asupra sanatatii individului ( deoarece omul se naste, traieste, se imbolnaveste, se vindeca sau moare in familie); - patologia sociala care isi pune tot mai evident amprenta asupra unei anumite categorii sociale ce cuprinde oamenii neajutorati si fara posibilitati de ingrijire a sanatatii din cauza saraciei, somajului, familii dezorganizate, etc.. Prin urmare medicina de familie nu abordeaza un anumit organ sau o anumita categorie de viata, ci ea se ocupa de om in toata integritatea sa, de interconexiunile intre diferite aparate sau organe si mediul exterior, de manifestarile generale ale bolilor, de patologia de granita si de cea interdisciplinara. Medicina de familie are o viziune globala si sintetica asupra omului aflat in interrelatie stransa cu mediul sau de viata social, familial, existential. Medicul de familie este chemat sa stabileasca determinismul fenomenelor, sa efectueze o sinteza diagnostica, sa ierarhizeze si sa ordoneze diferitele afectiuni concomitente, sa stabileasca prioritatile immediate si sa ajusteze prescriptiile in functie de evolutie. In acelasi timp medicina de familie are si un obiect nespecific de activitate (comune cu alte specialitati): - diagnosticul precoce al bolilor, realizand preventia secundara; - dispensarizarea bolilor cronice (preventie tertiara); - asistenta medicala continua; - ingrijirile medicale paliative. Medicina de familie se impune in asistenta medicala in trei mari directii care-I asigura specificitatea si anume: asistenta medicala primara, asistenta medicala integrativa si asistenta medicala continua.

METODOLOGIA DE LUCRU IN MEDICINA DE FAMILIE

Fiecare specialitate are o anumita metodologie prin care reuseste sa cunoasca si sa cuprinda domeniul sau de activitate. Practic fiecare specialitate preda anumite metode si tehnici de cunoastere a domeniului de activitate pe care-l desfasoara. In cadrul medicinei de familie am stabilit ca obiectivul activitatii sale este omul in ansamblul lui, familia, colectivitatea si mediul in care acesta traieste, acestea exercitand o influenta pozitiva sau negativa asupra individului pe care medicul de familie trebuie sa le cunoasca. Acesta inseamna ca spre deosebire de celelalte specialitati care au o metodologie predominant analitica de cunoastere a unui anumit segment de patologie, intrand in profunzimea fenomenelor prin analiza lor, medicina de familie are o metodologie predominant sintetica, diagnosticul bazandu-se pe observarea, anamneza si examenul clinic al pacientului, realizand in final o sinteza a ceea ce am obtinut prin aceste metode. Prin urmare metodologia de studiu in medicina de familie are la baza urmatoarele particularitati: este predominant comunicationala, predominant clinica si predominant sintetica. In elaborarea si confirmarea diagnosticului urmeaza etapa de investigatii paraclinice si de laborator, care reprezinta principala metoda de stabilire cu certitudine a diagnosticului, etapa specifica celorlalte specialitati, dar care nu poate fi ignorata nici de medicul de familie. Medicul de familie trebuie sa posede cunostinte minime de investigatii paraclinice care sa-I permita stabilirea unui diagnostic de etapa suficient pentru a orienta pacientul spre o anumita specialitate din esaloanele superioare ale asistentei medicale sau sa-i permita instituirea unui tratament de prima intentie.

Aceste metode de investigatie paraclinica il ajuta pe medicul de familie sa interpreteze si sa inteleaga modul de elaborare a diagnosticului de catre medicii din alte specialitati la preluarea bolnavului dupa externare in vederea dispensarizarii acestuia. Abordarea globala clinica si paraclinica, folosind rezultatele obtinute de diferite specialitati ce au investigat bolnavul ne introduce in domeniul inevitabil al interdisciplinaritatii. Prin urmare, medicul de familie, realizeaza de multe ori, intr-un mod flexibil, sinteza interdisciplinara fie de unul singur, fie de cele mai multe ori, apeland la consultul interdisciplinar, el fiind acela care initiaza munca in echipa si efectueaza aprecierea finala in cadrul procesului de urmarire longitudinala a evolutiei unei boli.

VI. FUNCTIILE MEDICINEI DE FAMILIE

Medicina de familie, ne introduce domeniul abordarii globale a fiintei umane, promovand o gandire medicala integralista si cu o nota umanista si optimista. In aceasta abordare globala a domeniului de activitate al medicinei de familie, sunt acceptate mai multe functii specifice acestei specialitati: a) Functia de asigurare a accesibilitatii la asistenta medicala a populatiei. Aceasta functie este cea mai importanta, accesibilitatea la actul medical reprezentand caracteristica cea mai specifica, medicului de familie. Pentru a asigura accesibilitatea la asistenta medicala a pacientilor, cabinetele medicilor de familie trebuie sa fie situate cat mai aproape de domiciliul pacientului, medicul de familie trebuie sa acorde consult la domiciliul pacientului ori de cate ori acesta nu se poate deplasa la cabinetul medical. Prin urmare pentru a asigura o cat mai buna accesibilitate in afara de aceste doua variabile (distanta fata de cabinet si solicitudinea medicului de familie mai este nevoie si de un numar suficient de medici de familie care sa satisfaca nevoile de asistenta medicala. Aceasta justifica de ce numarul medicilor de familie este mai mare decat numarul celorlalti medici specialisti. b) Functia de supraveghere a starii de sanatate a populatiei Inainte de a asigura asistenta medicala curenta, medicul de familie are grija de omul sanatos si supravegheaza starea de sanatate a familiei si comunitatii. Deoarece medicul de familie are in capitatia sa mai multi pacienti sanatosi decat bolnavi, se poate spune ca pentru el supravegherea starii de sanatate este cel putin la fel de importanta (sau chiar mult mai importanta) decat functia de ingrijire a pacientilor bolnavi. Medicul de familie ofera posibilitatea pacientilor si familiilor acestora de a contribui la promovarea propriei sanatati, caci daca acestia nu actioneaza si din proprie initiativa pentru promovarea unui stil de viata sanatos, atunci nici un fel de ingrijire medicala nu-i va face sanatosi. Decimedicul de familie, prin actiunile sale, trebuie sa constietizeze toti pacientii pentru a se implica direct in dezvoltarea si educarea acestui simt al initiativei de a-si promova propria sanatate. c) Functia de asigurare a preventiei Medicul de familie realizeaza prin diverse mijloace o activitate de preventie primara, secundara sau tertiara, acesta functie contribuind esential la eficientizarea actului medical, deoarece este mult mai ieftin sa previ o boala sau sa o tratezi intr-o faza incipienta decat sa o diagnostichezi si sa o tratezi intr-o faza avansata de evolutie a acesteia. d) Functia de asigurare a preventiei specifice pentru anumite grupe de boli. Aceasta preventie se adreseaza atat unor boli acute cat si unor boli cronice si se realizeaza prin: - vaccinare pentru prevenirea anumitor boli (tuberculoza, hepatita B, difterie, tuse convulsiva, rujeola, rubeola, poliomielita, etc.); - prevenirea rahitismului si a anemiei feriprive; - prevenirea gusei endemice prin administrarea de iod; - asigurarea unor masuri specifice pentru prevenirea unor boli ce pot apare intr-o colectivitate (hepatita A, infectii streptococice, etc). Prin asigurarea acestor activitati de preventie specifica si nespecifica, medicul de familie se distinge net de alte categorii de specialisti, latura curativa a activitatii medicului de familie fiind doar un segment al activitatii acestuia.

Astfel in evoluarea eficientei asistentei medicale primare, este necesara nu numai evaluarea asistentei medicale curative, ci si analiza aspectelor de profilaxie, a aspectelor sociale, economice si culturale ale unei colectivitati. Un medic de familie se confrunta cu intrebari de genul: - faciliteaza societatea asigurarea unui climat de viata sanatos?; - cum promoveaza societatea educatia culturala sanitara a populatiei?; - societatea sprijina asistenta medicala primara in privinta asigurarii unui cuantum suficient de medicamente necesare tratarii unor boli? Prin urmare medicul de familie trebuie sa adopte o privire de ansamblu asupra evolutiei starii de sanatate a unei populatii in stransa concordanta cu nivelul socio-economic al acesteia, cu strategia si politica sanitara adoptata de organele executive decizionale, caci un individ sanatos nu se poate dezvolta decat intr-o societate sanatoasa. e) Acordarea ingrijirilor medicale curente Aceasta functie se realizeaza printr-o activitate zilnica de consultatii la cabinet si prin vizite la domiciliul pacientilor. Numarul de consultatii si timpul alocat fiecareia depind de o multitudine de factori printre care:numarul pacientilor inscrisi in capitatie, structura pe grupe de varsta a pacientilor, numarul pacientilor noi inscrisi, perioada din an (concedii), epidemii, deprivarea sociala si nu in ultimul rand de aptitudinile si experienta medicului de familie. Durata consultatiei influenteaza gradul de satisfactie al pacientului si numarul de consultatii ulterioare.In asigurarea ingrijirilor medicale curente, medicul de familie este bine sa-si puna intrebarea urmatoare: sunt solicitarile mari cauza consultatiilor scurte, sau consultatiile scurte genereaza solicitari mari pentru ca nu se satisfac nevoile pacientilor? f) Facilitarea intrarii si medierea pacientului in sistemul medical Deoarece medicul de familie nu poate rezolva singur toate problemele pacientilor, el este obligat sa colaboreze cu medicul specialist, in acest fel facilitand accesul pacientului in timp util la intreg sistemul medical (ambulatoriu de specialitate, spital, etc). In acest sens medicul de familie reprezinta avocatul pacientulu, mediind relatia dintre pacient si medicul specialist. Ulterior medicul de familie poate urma si traseul pacientului prin sistemul medical, ingrijirile primite de acesta in asistenta spitaliceasca, tratamentul prescris si rezultatele lui. Cu aceasta ocazie medicul de familie isi poate verifica si corectitudinea diagnosticului de trimitere. g) Functia de sinteza diagnostica si terapeutica In procesul de elaborare a diagnosticului si de tratare a pacientului, medicul de familie trebuie sa aiba o gandire de sinteza globala a patologiei pacientului. Un pacient consultat de mai multi medici specialisti din esaloanele superioare ale asistentei medicale se intoarce la medicul de familie cu unul sau mai multe diagnostice si evident cu unul sau mai multe tratamente. De asemenea bolnavii cronici, pot cumula cu timpul, mai multe boli care se pot influenta reciproc, iar medicamentele prescrise pot fi uneori incompatibile intre ele, astfel incat efectul cumulat al acestora sa fie altul decat cel asteptat. De aceea in toate aceste situatii medicul de familie este nevoit sa realizeze o sinteza diagnostica si terapeutica in stransa concordanta cu particularitatile biologice, psihologice, economice si sociale ale pacientului, realizand in final o cat mai buna complianta a bolnavului fata de tratamentul prescris. Prin urmare medicul de familie printr-o conceptie sintetica, trebuie sa aiba capacitatea de a realiza in fiecare moment un inventar al tuturor bolilor de care sufera pacientul, de a sesiza legaturile dintre aceste boli si de a face o ierarhizare a bolilor si a medicamentelor necesare pacientului. h) Functia de coordonare a serviciilor medicale Medicul de familie asigura coordonarea serviciilor medicale in functie de nevoile pacientului, el stabilind ce specialisti si ce servicii medicale se potrivesc intr-o situatie concreta in care se afla pacientul. Medicul de familie initiaza de obicei relatiile cu ceilalti specialisti, in functie de nevoile pacientului. Dupa examinarea pacientului, medicul de familie stabileste conduita specifica, avand mai multe alternative: trateaza singur pacientul, solicita consultul specialistului in vederea elucidarii diagnosticului pentru a avea justificarea adaptarii unei anumite conduite terapeutice sau trimite

pacientul la o unitate medicala specializata (gastroeterologie, cardiologie, pneumologie), urmand ca la intoarcerea acestuia sa fie urmarit impreuna cu specialistul din unitatea specializata. i) Functia de supraveghere medicala continua Medicul de familie asigura continuitatea ingrijirilor medicale mai ales in bolile cronice sau recurente, urmarind tratamentul prescris. Medicul de familie verifica complianta pacientului la tratament, apreciaza periodic evolutia bolilor cronice , in privinta aparitiei unor agravari sau complicatii si efectueaza periodic trimiteri la specialistii din ambulatoriu de specialitate sau spital. In acest sens daca medicul din spital urmareste episodic pacientul, medicul de familie asigura continuitatea longitudinala a evolutiei bolii. j) Asistenta medicala a familiei Familia influenteaza starea de sanatate a membrilor ei ata in sens pozitiv cat si in sens negativ, de aceea cunoasterea mediului familial in care traieste pacientul este esential in medicina de familie. Medicul de familie trebuie sa stie sa aprecieze in ce masura membrii unei familii sunt supusi unor influente de ordin fizic, psihic, genetic sau social prezenti intr-o familie. In acest sens medicul de familie trebuie sa identifice prezenta unor factori de risc prezenti intr-o anumita familie si sa adopte o pozitie activa pentru a-i elimina. k) Asistenta medicala a comunitatii Se apreciaza ca medicul de familie are o orientare integralista globala in relatie cu pacientul. Acesta nu numai ca apreciaza starea de sanatate globala a pacientului, ci o judeca in contextul sau familial dai si comunitar. Prin urmare daca exista anumiti factori de risc la nivel comunitar, medicul de familie trebuie sa-I recunoasca si sa-I cuantifice in procesul de elaborare a algoritmului de diagnostic si tratament al unui individ. Un individ sanatos nu poate trai intr-o societate bolnava. Medicul de familie trebuie sa tina seama de modul in care factorii sociali influenteaza starea de sanatate a individului, sa evite influentele negative si sa cultive influentele pozitive ale mediului social. l) Functia de asigurare a reabilitatii si recuperarii pacientului O serie de bolnavi tratati intr-o prima etapa in spital necesita recuperare ulterioara la domiciliu.Acest lucru nu mai poate fi realizat decat partial de medicul din spital, prin respectarea unor anumite recomandari date bolnavului la externare. Cea mai mare parte din procesul de recuperare ramane in responsabilitatea medicului de familie care trebuie sa preia bolnavul dupa externare, sa vegheze la recuperarea acestuia pentru ca ulterior acesta sa se poata reintegra in activitatea profesionala, familie si societate. m) Acordarea ingrijirilor medicale paliative si terminale Ingrijirile palliative se acorda pacientilor pentru care vindecarea nu mai este posibila, aceste ingrijiri avand trei componente principale:controlul simptomelor (in special a durerii), suportul psihoemotional ( combaterea anxietatii, a izolarii si suportul familial. Activitatea medicului de familie in relatia cu pacientii sai este complexa, ea imbracand aspecte de preventie, medicina curativa si de recuperare. Daca aceste trei loturi ale activitatii medicale au esuat, atunci ramane ultima latura si anume aceea de a acorda ultimele ingrijiri bolnavului aflat intr-o faza terminala a bolii sale premergatoare mortii. In aceasta etapa dominata de durere si suferinta, nu se mai pot acorda decat ingrijiri paliative, care si acestea isi au importanta lor, pentru ca bolnavul sa nu moara chinuit de durere si sa moara in demnitate. Deoarece acest proces terminal poate fi mai lung sau mai scurt, greu de definit cu exactitate ca timp, cei mai multi dintre bolnavi aflati in acesta faza a evolutiei bolilor vor sa fie ingrijiti la domiciliu si nu la spital. In acest context medicul de familie este firesc implicat, bolnavii simtindu-i mai aproape de ei si de familiile lor, decat specialistul din spital. Prin urmare pacientul se naste, traieste si moare in familie, iar aspectele medicale ale vietii lui intra in responsabilitatea fireasca a medicului de familie. n) Activitatea de cercetare stiintifica Dupa cum reiese si dintr-o recenta definitie de Wonca Europe in 2002 medicina generala/medicina de familie este o disciplina academica si stiintifica, avand propriul continut

educational. Aceasta inseamna ca medicina de familie este o disciplina stiintifica in cadrul medicinii si ocupa un loc specific in sistemul de asistenta medicala. Antrenarea medicilor de familie in cercetarea stiintifica, reprezinta o conditie a progresului in medicina. In realitate, exista unele dificultati de ordin practice/financiar, intampinate de medicii de familie in abordarea stiintifica a activitatii medicale curente. Prin specificul sau primar si interdisciplinary, medicina de familie creeaza premizele unor cercetari globale, integrative si longitudinale ce se pot realiza fie individual, in grup, multidisciplinary si multicentric. In privinta domeniului de cercetare, colectivul de cercetare din Leenvenhorst, recunoaste cinci sectoare de cercetare in medicina generala/medicina familiei: clinic, epidemiologic, metodologic, de atitudine/interactiune si pedagocic. Cele mai importante sectoare ce pot reprezenta domeniul cercetarii in medicina de familiei ( care se bazeaza pe simtul absorbtiei ), este cercetarea clinica si cea epidemiologica. De asemenea medicina familiei reprezinta un domeniu larg de verificare stiintifica a eficacitatii noilor medicamente aparute, medicii de familie putand fi inclusi in colective de cercetare de catre firmele producatoare in acord cu societatile stiintifice si organele administrative. In concluzie medicina de famili trebuie sa desfasoare o activitate de cercetare legata de obiectul si metodele sale de studiu.