Sunteți pe pagina 1din 7

9

ORTODONIE

CARACTERISTICI PATOGNOMONICE N ANOMALIA CLASA A II-A ANGLE SUBDIVIZIUNILE CLASA II/1 I CLASA II/2. ANALIZ COMPARAT
Patoghnomonic features of class II Angle abnormality divisions class II/1 and class II/2. Comparative analysis
Drd. C. Romanec, Prof. Dr. Valentina Dorob Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai

REZUMAT
Autorii efectueaz un studiu asupra unui lot de 52 pacieni, cu vrstele ntre 7-18 ani, cu scopul de a prezenta, pe baza elementelor clinice i a examenelor complementare, caracteristicile malocluziei clasa II/1 i clasa II/2. Sunt puse n eviden aspectele specice ale ecrei subdiviziuni, aa cum se exprim ele la nivel dentoalveolar, scheletal, funcional i asupra esteticii faciale. Cunoaterea acestor caracteristici inueneaz direct planul de tratament i, prin acesta, deciziile cu privire la timpul, metodele i mijloacele de tratament. Cuvinte-cheie: malocluzia clasa a-II-a Angle, div. II/1, II/2, caracteristici patognomonice

ABSTRACT
The aim of this study of a group of 52 patients, between 7 and 18 years of age is to present, on the basis of clinical analysis and complementary examinations, the outstanding features of class II divisions 1 and 2. The specicity of each division is highlighted; the differences and the similitudes are revealed at the dent alveolar skeletal, functional and facial esthetics levels. Awareness of these characteristics inuences directly not only the treatment plan but also a number of important decisions concerning the time of intervention, the methods and procedures employed in order to reach satisfactory nal results. Key words: Class II Angle malocclusion, divisions 1 and 2, pathognomonic characteristics

INTRODUCERE
Elaborarea unui diagnostic corect i complet permite o bun nelegere a cazului clinic i constituie baza pentru construirea unui plan de tratament adecvat (10,5,16). Anomalia clasa a II-a, aa cum era vzut de E. Angle, fcea referiri la tiparul clinic dento-alveolar i ocluzal (4). Numeroase cercetri efectuate n decursul timpului (Wylie, Derlich i Craig, apud Graber) (7) demonstreaz faptul c termenul de malocluzie clasa a II-a nu este o entitate de diagnostic singular, ci rezultanta a numeroase combinaii posibile ale elementelor scheletale, dento-

alveolare, care dau natere la o mare diversitate de forme clinice (7,3,14). n opinia lui Jarabak (10) trebuie folosite elemente de diagnostic care s-l sprijine pe ortodont n efortul su de a obine cea mai complet list de date pro-diagnostic. Un diagnostic diferenial corect l va conduce pe medic la un plan de tratament care s-i garanteze pacientului i ortodontului rezultatul dorit (11). Planul de tratament al oricrei anomalii dentomaxilare pornete de la cunoaterea caracteristicilor ei. Prin urmare, medicul ortodont trebuie s identice problemele la nivel scheletal, dentar, pri moi i funcii; s le cuantice i s le analizeze integrate n tiparul facial de cretere (1,2,8,9,11,13).

Adres de coresponde: Drd. C. Romanec, Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Str. Universitii, Nr. 16, Iai

32

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011

33

Scopul studiului este de a prezenta pe baza observaiilor clinice i a examenelor complementare caracteristicile de baz ale subdiviziunilor clasa II-1 i II-2 Angle i de a face o analiz comparat. Motivaia demersului se regsete n proporia mare pe care o reprezint anomalia clasa a II-a Angle n populaii, pe de o parte, i, pe de alt parte, faptul c aproximativ dintre cazurile tratate n serviciile de ortodonie sunt reprezentate de aceast patologie. La acestea, mai trebuie adugat diversitatea mare a formelor clinice ale anomaliei care ridic probleme serioase de diagnostic i tratament.

liber jumtate din faa vestibular a incisivilor. Buza inferioar, surat, insinuat n spatele incisivilor, anul labio-mentonier accentuat n care reueaz buza inferioar care poart amprentele incisivilor superiori. Etajul inferior este mrit (Fig. 1)

MATERIAL I METOD
Studiul are la baz datele culese de la un lot de 52 de cazuri clinice (29 fete i 23 biei) cu vrstele cuprinse ntre 7-18 ani, selectai dintr-un lot de 113 cazuri diagnosticate cu malocluzii clasa a II-a. n vederea stabilirii diagnosticului, s-a procedat la examenul clinic, ntocmindu-se a de observaie clinic. Examenele complementare au cuprins: examenul fotostatic, modelele n gips ale arcadelor dento-alveolare, ortopantomograma i teleradiograa. n urma analizei lotului (16), am ales cazuri clinice semnicative pentru a ilustra scopul pentru care a fost ntreprins cercetarea. Alturi de funcionalitate i stabilitate, medicul este interesat de estetic, motivul pentru care, n majoritatea cazurilor, pacienii solicit tratamentul ortodontic. ntruct echilibrul facial este dat de armonia i proporiile segmentelor, acestea devin obiective importante n strategia de tratament. Observaia nr. 1 Pacienta A.J., sex feminin, 12,3 ani, din mediul urban. Motivele prezentrii: malpoziiile grupului incisiv i diastema. A.H.C.: mama prezint o malocluzie clasa a II-a cu hiperdivergen facial. A.P.: alimentaie mixt pn la 2 luni, apoi articial. Respiraie oral, prezena vegetaiilor adenoide, pentru care pacienta a avut dou intervenii chirurgicale, dar nu a efectuat terapia funcional de recuperare post-operator. Repetate pusee de faringo-amigdalit, bronit, pentru care a urmat tratamente prescrise de medicul pediatru. Examenul clinic general: pune n eviden un tip constituional longilin, astenic, gracil. Examenul clinic extra-oral: facies leptoprosop tip cranian dolicocefal, tegumente palide, narine uor pensate, inocluzie labial, vizibilitatea incisivilor superiori. Buza superioar palid, subire, las
FIGURA 1. Imagine fa FIGURA 2. Zmbet

FIGURA 3. Imagine prol

Examenul zmbetului: pune n eviden coroanele grupului incisiv-canin-premolar n totalitate i o poriune din gingie-gum smile (Fig. 2). Examenul de prol: prol convex, unghiul Z ascuit, unghiul nazo-labial micorat i mento-labial mrit. Menton situat posterior (Fig. 3). Arcada superioar are o form combinat de omega i uor V (Fig. 4); arcada inferioar un discret omega (Fig. 5). Se constat rotaia incisivilor centrali superiori, prezena unei disteme, mici treme pe zona incisivi centrali laterali. Se observ fractura la nivelul marginii mezio-incizale a incisivului central superior.

FIGURA 4. Arcada superioar

34

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011

FIGURA 5. Arcada inferioar

FIGURA 9. Prol ocluzal stnga

FIGURA 6. Inocluzia sagital

Ocluzia dentar: grad mare de inocluzie sagital: 9,5 mm; incisivii inferiori ocluzioneaz n mucoasa palatin (Fig. 6). Gradul de acoperire incisiv este de 2/3 (Fig. 7); rapoarte molare i canine distalizate (Fig. 8 i Fig. 9).

Uoar retrodenie a grupului incisiv inferior, incongruen dentoalveolar, gingivit grup frontal inferior. Arcada superioar este ngustat i alungit; arcada inferioar ngustat. Ortopantomograa: pune n eviden dentaia premanent; devierea liniei mediane mandibulare de partea dreapt. Elementele structurii mandibulare sunt specice unui tipar hiperdivergent: tiparul de cretere condilian este n sus i napoi. Ramurile ascendente sunt scurte, iar unghiul mandibular este mrit. Molarii 3 sunt prezeni bimaxilar; este evident criza de spaiu (Fig. 10).

FIGURA 10. Ortopantomograa

FIGURA 7. Ocluzia fa

FIGURA 11. Teleradiograa

FIGURA 8. Prol ocluzal dreapta

Analiza spaiului total: arat un decit de 23 mm. Teleradiograa (Fig. 11): evideniaz urmtoarele (Tabelul 1).
< FMA = 28 < IMPA = 91 < FMIA = 61 HFL/HFA = 0,63

TABELUL 1. Valorile cefalometrice < SNA = 76 < SNB = 70 < ANB = 6 AO-BO = 7 mm < Is-NA = 28 Is-NA = 8 mm <i-NB=23 i-NB=4 mm < Is-i = 124 < SN GoGn = 42 < SN Ocl = 24 < NA-Pg = 165

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011

35

Examenul funcional: respiraie oral, orbicularul buzei superioare hipoton. Buza inferioar hiperton se sprijin pe incisivii inferiori, ocupnd spaiul interincisiv, mrind astfel inocluzia sagital. Deglutiia este atipic: lingo-dento-labial. Buccinatorul i maseterul sunt hipertoni. Diagnostic: anomalie dento-maxilar clasa a II-a subdiviziunea 1 cu proalveolodenie superioar, retrognatism bimaxilar mai accentuat mandibular, tipar hiperdivergent, cu tulburri zionomice i funcionale, gingivit, grup frontal inferior, determinat de factorul genetic i de mediu. Observaia nr. 2 Pacientul D.P. sex masculin, 18 ani, mediu urban. Motivele prezentrii: tulburri zionomice determinate de malpoziia grupului frontal superior. A.H.C.: tatl prezint o malocluzie clasa a II-a cu aceleai caracteristici. AP: ocluzia n dentaia temporar i mixt era adnc, motiv pentru care medicul stomatolog i-a recomandat un consult ortodontic pe care nu l-a efectuat. Examenul clinic general: stare de sntate bun. Examenul extraoral: facies de form trapezoidal, nasul este alungit i lit, anurile labiomentonier i nazo-labial accentuate. Ocluzia labial este ferm, buza superioar subire, buza inferioar groas, reueaz n anul labiomentonier. Etajul inferior este micorat. (Fig. 12) Examenul zmbetului: zmbet uor asimetric, cu o lrgire i extindere ctre partea stng, care las vizibil o parte limitat din coroana incisivilor (Fig. 13). Examen de prol: prol uor convex ctre drept, nasul proeminet. Etajele mijlociu i inferior sunt ntr-o retropoziie. Mentonul proeminent; anul labio-mentonier accentuat, n care reueaz buza inferioar. Planul mandibular trece sub scoama occipital. Unghiul Z este mrit. Unghiul anului nazo-labial se mrete; unghiul mento-labial se micoreaz (Fig. 14). Examenul intraoral: arcada superioar are form de trapez, dentaie denitiv, carii netratate. Grupul incisiv prezint o nclinaie abrupt antero-posterioar cu excepia lui 22 care se suprapune pe 21. Suprapoziia grupului incisiv (Fig. 15). Zone de abrazie a smalului pe faa palatinal a incisivilor centrali; arcada superioar, ngustat i uor scurtat. Arcada inferioar: form trapezoidal, dentaie permanent, afectat de carii (tratate i netratate). Suprafaa vestibular a incisivilor centrali prezint

zone de abrazie. Recesiune parodontal la nivelul incisivilor centrali. Retropoziia grupului incisivocanin. Curba Spee accentuat (Fig. 16).

FIGURA 12. Imagine fa

FIGURA 13. Zmbet

FIGURA 14. Imagine prol

Ocluzia dentar: Ocluzie profund (cover-bite). Grupul incisivo-canin superior ocluzioneaz n parodoniul arcadei inferioare pe care o acoper ca un capac de cutie (Fig. 16). Planul de ocluzie este n dou trepte. ntreg grupul incisiv inferior este ascuns de ctre grupul superior. n ocluzie, dinii mandibulari se vd numai post-canin. Rapoarte molare i canine distalizate (Fig. 17 i Fig. 18).

FIGURA 15. Arcada superioar

FIGURA 16. Arcada inferioar

36

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011

FIGURA 17. Inocluzia sagital 0 mm

Ortopantomograa: cretere condilian, n sus i nainte, imagine specic hipodivergenei faciale. Dentaie denitiv cu relaii molare i canine distalizate.
FIGURA 22. Date cefalometrice

Teleradiograa (Fig. 22) evideniaz urmtoarele (Tabelul 2).


FIGURA 18. Prol ocluzal dreapta

FIGURA 19. Ocluzia fa

FIGURA 20. Prol ocluzal stnga

Examenul funcional. Tonicitate crescut a muchilor ridictori. Muchiul orbicular al buzei superioare i inferioare, ca i mentalisul, prezint de asemenea o tonicitate crescut. Muchiul buzei inferioare preseaz asupra grupului incisiv, consecina ind retrodenia. Spaiul de inocluzie n poziia de repaos n zona lateral este de 7,5 mm. Diagnostic: malocluzie clasa a II-a subdiviziunea a II-a cu retrognatism bimaxilar (accentuat mandibular), ocluzie adnc n capac de cutie (cover-bite), tipar hipo-divergent, abrazie a grupului frontal inferior i superior, recesiune parodontal grup frontal inferior. Carii simple tratate i netratate determinism genetic. REZULTATE I DISCUII Sintetiznd observaiile anterioare, armm c malocluziile cuprinse generic sub termenul de clasa a II-a au n comun elementul de distalizare a ocluziei constatat i n alte studii n literatur (1,4,7). Modicrile sunt mult mai complexe i pot s apar cu exprimare diferit la nivel dento-alveolar, scheletal (4,9,16), funcional i n estetica facial (11). Caracteristicile dento-alveolare n clasa a II-a subdiviziunea 1. Grupul incisiv superior este n vestibulopoziie, posibil cu diasteme i treme. Incisivii
< Is/NA = 15 < Pl ocl-SN = 21 < Ii = 177 < i/NB = 9 < Go-Gn-SN = 32

Analiza spaiului total arat un decit de 17 mm plasat n zona mijlocie i posterioar (Fig. 21).

FIGURA 21. Analiza spaiului total TABELUL 2. Valorile cefalometrice < SNA = 79 < SNB = 72 < ANB = 7 AO-BO = 8 mm < FMA = 20 < FMIA = 73 < IMPA = 87 < SND = 71 SE = 27 mm SL = 43 mm TC = 19 mm UL = 19 mm < Z = 70 HFL/HFA = 0,75 Is /NA = -1mm Pg/NB = 9mm

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011

37

inferiori sunt n poziii normale, retrodenie sau prodenie (16), n cazul descris de noi, retrodenie. Traumatismele, respectiv fracturile coronare, sunt frecvente i corelate direct cu gradul inocluziei sagitale, ele ind o motivaie serioas pentru tratamentul malocluziei (5,12). La nivel ocluzal, este prezent inocluzia sagital. Supra-acoperirea poate de diferite grade sau poate ocluzie deschis, semnalat, de altfel, n cadrul lotului (16). Am constatat ngustarea i alungirea arcadei superioare, observaie fcut i n lucrrile altor autori (2), care, cercetnd evoluia arcadelor dentare din dentaia temporar n cea permanent, ajung la o evaluare similar, adugnd i faptul c nu exist tendin la auto-corectare i, prin urmare, tratament ct mai de timpuriu. Mc Namara, n cercetrile sale, arat c ngustarea de arcad este un element frecvent ntlnit la populaiile centro- i est-europene. Pentru Bishara (1) ngustarea maxilarului este un rspuns la poziia retrognat a mandibulei, instalat foarte de timpuriu i pe care i noi am constatat-o n lotul investigat (16) n proporie de 50%. Caracteristicile dento alveolare n clasa a II-a subdiviziunea 2. Grupul incisiv superior prezint o nclinare antero-posterioar abrupt, constatare fcut i n lucrrile altor autori (7,17). Relaia dentoalveolar este caracterizat adeseori de nghesuire. Gradul de supra-acoperire, n cele mai multe dintre cazuri, este mare. Inocluzia sagital este minim sau absent, evideniat i n alte lucrri (17). Cnd gradul de acoperire este excesiv, am constatat leziunea odontal i parodontal (abrazie grup frontal i fenomene de recesiune parodontal). Planul ocluzal este n dou trepte (evideniat n lucrrile lui Swann apud Graber) (7). Caracteristici scheletale n clasa II/1 Decalajul inter-maxilar sagital este adesea pus n eviden. Prognatismul maxilar apare rar (2). n lotul studiat de noi, proporia a fost ns de 28% prin prognatism maxilar, n timp ce retrognatismul maxilar a fost de 13% dintre cazuri. n clasa II/1 apare retrognatismul mandibular, acesta ind semnicativ mai frecvent

dect celelalte forme scheletale, fapt constatat i n lotul studiat de noi, conrmndu-se opinia lui Hotz care aprecia c malocluzia clasa a II-a prin retrognatism mandibular pare s e o caracteristic a omului viitorului, produs prin absena proceselor de mezializare mandibular. n lotul investigat de noi, am constatat toate combinaiile posibile, mbucurtor ind faptul c normo-divergena ocup 42%, urmat de hiper-divergeni i hipo-divergeni. Se pare c trebuie s interpretm discrepanele scheletale ca ind mai curnd rezultatul unor relaii anormale de poziie ntre diferitele segmente ale aparatului dento-maxilar, dect ca ind generate de o cretere anormal. n acest context, clinicianul trebuie s evalueze i s pun diagnosticul pentru ecare caz n parte, n ceea ce privete relaia de ocluzie, discrepanele sagitale i verticale, relaia cu esuturile moi, ct i cu perturbarea funciilor Bishara (1). Firesc, fenomenele de compensaie care apar la nivel dento-alveolar pot ameliora sau accentua dezechilibrele scheletale. Caracteristici scheletale n clasa II/2 n clasa II/2 unghiul bazei craniului este mai mare dect la clasa II/1, unghiul goniac i mandibular sunt mai ascuite. nlimea facial anterioar este mai mic, n general, dect nlimea facial posterioar, aceasta nu exclude ns posibilitatea apariiei situaiilor n care nlimea facial anterioar s e mai mare dect cea posterioar (hiperdivergenii). Diversitatea formelor clinice este dependent de numrul i tipul combinaiilor care se produc ntre elementele scheletale-dentoalveolare i pri moi. Interdependena planurilor sagitaltransversal-vertical se exprim n proporii diferite la ecare caz clinic. Tulburrile estetice sunt direct proporionale cu rezultatul combinaiilor. Cea mai inestetic form pe care am evideniat-o n lotul de studiu ind hiperdivergena, aa cum susin de altfel i datele din literatur (18). Tulburri funcionale Orice malocluzie clasa a-II-a este asociat cu un tipar muscular anormal (Garliner) (6), Hass (8), (Pancherz) (13). n clasa II/1 se constat: hipotonia muchiului buzei superioare, muchiul mentalis este hiperton ca i

38

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011

buccinatorul i maseterul. Deglutiia este atipic. n clasa II/2 ntlnim frecvent hipertonia muchilor ridictori, ai orbicularului buzei inferioare i superioare i a muchiului mentalis. Poziia condililor n cavitatea glenoid este modicat: n clasa II/1, condilii sunt plasai anterior i superior n cavitatea glenoid pentru meninerea pasajului aerian; n clasa II/2, condilii sunt plasai posterior i superior Ricketts (15). Rezultatele obinute de noi demonstreaz c malocluziile clasa a II-a prezint o mare varietate de forme clinice, ceea ce impune o analiz riguroas a ecrui caz clinic. Suntem, prin urmare, determinai s acceptm concluzia lui Sheldon Peck i colab. c trebuie descurajat ideea de a amesteca datele cu privire la malocluzia clasa II/2 i II/1. Toate cazurile de malocluzie clasa a II-a trebuie identicate, analizate i mprite pe diviziuni. Studiile care

nu in cont de specicitatea diviziunilor limitez sau denatureaz concluziile cercetrii tiinice i afecteaz practica medical. CONCLUZII Rezultatele obinute de noi ne permit formularea urmtoarelor concluzii: Malocluzia clasa II/1 i clasa II/2 prezint elemente clinice patognomonice specice cu exprimare la nivel dentoalveolar, scheletal funcional i estetic facial; Diagnosticul corect i complet, care permite ncadrarea cazului, se face pe baza unei analize complexe a examenului clinic corelat cu examenele complementare necesare ecrui caz; Diversitatea formelor clinice este dependent de numrul combinaiilor ntre elementele dentoalveolare i scheletale.

BIBLIOGRAFIE
1. Bishara SE, Bayati P, Jakobsen JR Longitudinal comparisons of dental archchanges in normal and untreated subjects and their clinical implications, Am.J.Orthod. Dentofacial Orthop, 1996, 110:483-489; 2. Bishara SE, Hoppens BJ, Jakobsen JR, Kohout FJ Changes in the molar relationship between the deciduous and permanent dentitions: a longitudinal study, Am. J. Orthod, 1988, 93:19-28; 3. Bishara SE Textbook of Orthodontics W.B. Saunders.Co, 2001 4. Brezniak N, Arad A, Heller M, Dinbar A, Dinte A, Wasserstein A Pathognomonic Cephalometric characteristics of Angle Class II division 2 malocclusion, Angle Ortod, 2002, 72, 3, 251-257 5. Dorob V, Stanciu D, Ortodonie i ortopedie dento-facial, Editura Medical, Bucureti, 2009; 6. Garliner D Myofunctional Therapy, W.B. Saunders Co.Ltd. Philadelphia, Londra, Toronto, 1976; 7. Graber TM Vanarsdall, Vigg, Orthodontics principles and techniques, Fourth edition Elsevier Mosby, 2005; 8. Hass AJ Palatal expansion: just beginning of dento facial orthopedics, Am. J. Orthod., 1970, 57:219-255; 9. Hedges RB A cephalometric evaluation of class II division 2, Angle Orthod., 1958, 28:191-197 10. Jarabak JR, Fizzell JA Technique and treatment with Light-wire Edgewise appliances, 1972, the 2nd edition, C.V. Mosby, St.Louis; 11. Klontz H Goals, concepts and guidelines for comprehensive correction of class II malocclusions, The Tweed Profile, 2009, vol.III, 3-7 12. Mc Namara JA Jr Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of age, Angle Orthod, 1981, 51 : 177-202 13. Pancherz H A cephalometric analysis of skeletal and dental changes contributing to Class II correction in activator treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1984; 85:125-34; 14. Peck S, Peck L, Kataja M Class II division 2 malocclusion: a heritable pattern of small teeth in well-developed jaws, Angle Orthod., 1998, 68, 1, pg 9-18 15. Ricketts RM Orthodontic diagnosis and planning, Vol I, Philadelphia Saunders, p.107-25, 1982; 16. Romanec C, Macovei I, Rotariu I, Dorob V Tipare scheletale, dento-alveolare n malocluzia Clasa a II-a, Rev. de Ortodonie i ortopedie dento-facial, 2005, vol.6, nr.1-2, pg.44-50; 17. Sassouni J Class II syndrome: differential diagnosis and treatment. Angle Orthod. 1970, 40:334-341. 18. Vaden J Dimensiunea vertical facial. Faa lung i faa scurt, Rev. de Ortod. Ortopedie Dentofaciala, 2003, Vol. 4, p. 1-13;