Pneumotoraxul

Definiie
Definiie: prezena aerului n cavitatea pleural Sursa aerului:
1. Pulmonara cea mai frecventa 2. Digestiva ruptura de esofag 3. Externa solutie de continuitate

Clasificare
Pneumotorax spontan:
Primar - fr afectare pulmonar cunoscut Secundar datorat unei afeciuni pulmonare preexistente

Pneumotorax provocat:
Traumatism Gest terapeutic sau diagnostic

Etiopatogenie
Pneumotoraxul spontan primar idiopatic:
Apare la persoane tinere (20-40 de ani) cu status astenic (nali, slabi), fiind mai frecvent la brbai i la fumtori Efracia unor mici spaii gazoase subpleurale - bici pleurale (pleural blebs) situate predominant n zona apical Efracia unei bule de emfizem subpleurale (format prin distrugerea omogen a tuturor elementelor constitutive ale parenchimului pulmonar dintr-o anumit zon)

Etiopatogenie
Pneumotoraxul spontan neonatal
Apare la 1-2% dintre nou nscuii la termen, mai ales dup nateri laborioase, fiind de 2 ori mai frecvent la biei Frecvena este mai mare n caz de detres respiratorie neonatal Apariia sa este legat de problemele mecanice din cursul primei expansiuni a plmnului, mai ales dac s-au produs obstrucii bronice prin meconiu, mucus sau cheaguri de snge

Etiopatogenie
Pneumotoraxul catamenial
Apare foarte rar, la femei tinere, avnd simptomatologie discret aprut de 24-48 de ore de la nceputul fluxului menstrual

Este situat n general n hemitoracele drept i are mare tendina la recidive repetate
Unii autori consider drept mecanism de producere o endometrioz pleural

Etiopatogenie
Pneumotoraxul spontan secundar
Afeciune mai sever deoarece complic o patologie pulmonar preexistent Survine clasic la: Bolnavul emfizematos radiografia pulmonar este greu de interpretat n cursul crizelor de astm putnd sa apar numai pneumomediastin La bolnavii cu broniectazii (mai ales la cei cu fibroz chistic)

Etiopatogenie
Pneumotoraxul spontan secundar Mai poate complica alte boli pulmonare:
Cancerul bronic sau pleural primitiv sau secundar Sarcoidoz Fibroz interstiial difuz Histiocitoza x Infecii:
Tuberculoza, stafilococie pulmonar (piopneumotorax) Pneumocystis carini

Etiopatogenie
Pneumotoraxul traumatic
Rezult din injurie a pleurei: Direct (traumatism toracic penetrant)

Indirect
Rupturi alveolare prin creterea brusc a presiunii intraalveolare, ca urmare a ocului produs de lovitur Aerul ptrunde i disec spatiile interstiiale spre pleurala visceral, a crei efracie devine astfel posibil

Etiopatogenie
Pneumotoraxul iatrogen
Rezult n urma unei manevre medicale: Puncie pleural

Biopsie pleural sau pulmonar transtoracic

Cateterizarea venei subclaviculare Biopsie transbronic

Ventilaia mecanic

Tablou clinic
Durere toracic, dispnee Examen clinic:
Hemitorace afectat:
Ampliaii costale diminuate Absena transmiterii vibraiilor vocale Hipersonoritate la percuie MV absent / diminuat

Cardiovascular:
Tahicardie Hipotensiune arteriala (mai ales in PTX in tensiune)

Radiografia toracic
Diagnostic rapid i uor Caracteristici:
Band de hipertransparen la periferia plmnului Linie pleural clar de demarcaie Deplasarea mediastinului in PTX n tensiune

Linie pleurala

Pneumotorax in tensiune

CT toracic
Nu este o examinare de rutin Identific PTX localizat, de mici dimensiuni Util in diagnosticul patologiilor pulmonare subiacente

Diagnostic diferenial
Alte urgene medicale clinic asemanatoare:
Infarctul miocardic acut Trombembolismul pulmonar Disectia acuta de aorta

Alte patologii
Pleurezia Pneumonia Angina pectorala Boala ulceroasa Pancreatita acuta Colecistita acuta

Evoluie
Evolutia spontan:
Ctre vindecare (reabsorbtia aerului din cavitatea toracic) Ctre cronicizare (uneori cu hidro- sau piopneumotorax)

PTX spontan primar rat de recidiv de 25-50% mai ales in primul an

Risc mai mare de recidiv la femei, fumtori, persoane longiline

Forme clinice
Pneumotoraxul in tensiune:
Urgen medico-chirurgical Pacient cianotic, agitat, dispneic, tahicardic, cu hipotensiune arteriala Rx torace: plmn colabat cu mpingerea controlateral a mediastinului Tratament de urgen: extragerea aerului din cavitatea pleural

Forme clinice
Pneumotoraxul bilateral:
Form rar Mai frecvent succesiv dect simultan

Hemopneumotoraxul:
n recidive, prin ruperea aderenelor anterioare n traumatisme:
Fracturi costale penetrante Plgi injunghiate, mpucate

Tratament
Obiective
ndepartarea aerului din cavitatea pleural Prevenirea recurenelor

Abordare iniial:
Oxigenoterapie (in toate circumstanele) Difer in funcie de cantitatea de aer din cavitatea toracic

Tratament PTX spontan primar

PSP
Dispnee si/sau > 2cm

DA
Aspiraie

Drenaj pleural

NU
Reuit ? Reuit ?

NU

DA

DA

NU

Monitorizare sau

Scoaterea tubului la 24h dupa expansiunea complet a plmnului

Consult pneumologic dup 48h

Consult chirurgie toracic dup 5 zile

Externare

Tratament PTX spontan secundar

PSS
Dispnee +
> 50 ani + > 2cm

DA

Drenaj pleural

NU
Aspiraie Reuit ?

NU
Reuit ? Aspiraie Reuit ?
Consult pneumologic

DA

DA

NU

Internare 24h
Scoaterea tubului la 24h dupa expansiunea complet a plmnului

Consult chirurgie toracic dup 3 zile

Externare

Trusa pentru drenaj pleural

Drenaj pleural

Zona de siguran

Radiografie de control

Drenaj pleural cu reexpansiunea incomplet a plmnului

Prevenirea recidivelor
PSP doar la cei ce au necesitat toracoscopie:
Pleurodez prin talcaj sau abraziune

PSS toi pacienii au nevoie de tratament de prevenie al recidivelor:

Ablaia bulelor de emfizem Pleurodez prin talcaj sau abraziune