ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

Ny S DENGAN DIAGNOSA MEDIS NEC+KOLESTASIS DI RUANG 7 HCU RSU DR SAIFUL ANWAR MALANG
Nama Mahasiswa : Tempat Praktik Tgl Praktik : Ruang 7 HND : 9-12-2012

I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama : Usia : Jenis Kelamin : Usia ibu : Pendidikan ibu : Pekerjaan : Alamat :

by. Ny s 1 bln Perempuan 38 tahun SD IRT arjoasi,blimbing malang

No.RM : 11060270 Tgl.MRS : 07 november 2012 Tgl Pengkajian :10-12- 2012 Sumber informasi : ibu klien

B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan saat MRS :

Px sesak,dan malas minum

2. Keluhan saat Pengkajian :

Px sesak nafas
3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Bayi lahir melalui bantuan dukun pada tgl 11/8/12. pada tanggal yang sama bayi diserahkan dipanti asuhan sekitar pukul 16.00, 4 jam kemudian keadaan bayi sesak, malas minum, pada hari yang sama klien dibawa dibidan terdekat. untuk dibawa ke RS terdekat . Kemudian bidan menganjurkan dan sampai dirumah sakit tidak dilakukan tindakan dan akhirnya bayi dibawa pulang,dan pada tanggal 12/8/12 bayi bertambah sesak,dan tidak mau minum,keadaan lemah lalu langsung dibawa ke RSSA Malang diruang Perinatologi,selama di perinatologi bayi dirawat diinkubator selama satu setengah bulan,dan pada tanggal 4/10/12 pasien dipindahkan ke ruang HCU RSSA Malang dengan terpasang plug.
Diagnosa Medis :kolestasis+sepsis C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU 1. Penyakit yang pernah dialami : sulit terkaji 2. Riwayat persalinan Natal : pasien lahir didukun Post natal : bayi mengalami sesak kemudian dibawa kebidan dan hanya ditimbang BB saja. BB klien 1900 gram kemudian tidak dilakukan tindakan lebih lanjut.

3.

Kecelakaan

(Bayi/anak:

termasuk

Kecelakaan

Lahir/Persalinan,

Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.) Sult dikaji 4. 5. 6. 7. Operasi (Jenis dan Waktu) : Penyakit kronis/akut : Terakhir kali MRS : Imunisasi : c. DPT (-) a. BCG (-) b. Campak (-) d. Polio (-)

e. Hepatitis (-)

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Sulit terkaji, karna bayi diserahkan kepanti asuhan identitas orang tua yang tidak jelas. 2. Lingkungan rumah dan komunitas: Klien tinggal terpisah dengan orang tuanya dan dilingkungan panti asuhan dengan bapak angkatnya. 3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: Sulit dikaji 4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak: Bapak asuh klien mengatakan anaknya mengalami sesak tidak mau minum dan harus segera mendapat pengobatan tidak berlanjut penyakitnya. 5. Riwayat alergi Sulit dikaji. E. POLA NUTRISI-METABOLIK Item di Rumah Jenis diet/makanan/ Komposisi menu Frekuensi/pola Porsi/jumlah Pantangan Nafsu makan Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir Sukar menelan kurang PASI

dengan

tinggal

napas, supaya

Deskripsi di Rumah Sakit PASI

+ 1 kali tidak habis + 8x sehari + 30 cc PASI: + 50cc tetapi tidak habis Sedikit meningkat -

F. POLA ELIMINASI Item BAB Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi BAK Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi Deskripsi di Rumah Normal Hitam kecoklatan 2-3x sehari Cair Kuning jernih di Rumah Sakit 1x sehari Normal Kuning kecoklatan/ bau khas Ganti pempers 3 kali sehari dengan berat rata-rata 160 gram Cair Kuning jernih -

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BB saat ini 2005 g (BB ideal: menurut Z- score 4,7 kg) LK 28 TB cm normal : 34 cm

45 cm 4 cm

LILA

BB sebelum sakit :1900 g Bb lahir 1900 g Pengkajian Perkembangan DDST : Saat ini klien berusia 1 bulan 26 hari. Klien menangis kuat, pergerakan aktif. Tahap Perkembangan psikososial : sulit di evaluasi Tahap Perkembangan Psikosexual: bayi berjenis kelamin perempuan dengan fase oral, tersenyum spontan.

H.

GENOGRAM

Sulit dikaji

H. PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis GCS : 456

2. Kepala dan Leher

TD N;140 x/menit score 4,7 kg Suhu 36,3C

RR = 50 x/mnt+PCH BBI = menurut ZTB = 45 cm

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Kepala.: normochepal simetris, lesi tidak ada,benjolan tidak ada,rambut warna hitam dan penyebarannya merata. Mata : simetris D/S, anemis(-) D/S,pupil isokor, sklera kuning kehijauan, ikterik (+). Hidung :polip (-), sianosis (-),nyeri (-), PCH (+), terpasang nasal kanul 2 LPM Mulut dan Tenggorokan: Mukosa bibir lembab, lesi (-),hyperemik (-) Telinga : Simetris D/S,benjolan tidak ada,nyeri tidak ada,iritasi tidak ada,serumen tidak ada, peradangan tidak ada. Leher: JVD (-) ,posisi trekhea simetris, pembesaran kelenjar limfe tidak ada. Dada Bentuk thorak Palpasi Vocal fremitus Perkusi Suara Nafas Bronkial Bronkovesikuler Inspeksi Normal chest Tidak tedapat massa, nyeri tekan (-) Sulit dikaji Tympani Auskultasi Paru Deskripsi Diatas manubrium sterni, suara tinggi dan keras, stridor (-) ICS I dan II antara scapula, intensitas sedang Rh - - - Wh - - - - - - Dextra Sinistra Dextra Sinistra Rhonci Rh wheezing Wheezing -

Vesikuler Suara Ucapan Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni Suara Tambahan Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction

Pemeriksaaan Jantung Inspeksi dan Palpasi Prekordium Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Tidak Area tricuspid-Ventrikel Pulsasi: Tidak kanan Letak Ictus Cordis Teraba ICS V sinistra Perkusi Batas jantung Suara Resonan/dullness/timpani/hiperresonan Auskultasi Bunyi Jantung I Ada tunggal Bunyi Jantung II Ada tunggal Bunyi Jantung Murmur (-), gallop (-) III Bunyi Jantung IV Keluhan 8. 9. 10. Punggung : Lesi(-),Massa(-),Radang(-),Kelainan tulang belakang(-) Mamae dan Axila: Benjolan/massa (-) Abdomen Lesi(-) Scar(-) Massa(-) Distensi(-) Bising Usus(+) Peristalstik 16 x/menit Scibala(-) Pembesaran Hati dan Limpa(-) Timpani Asites(-) Nyeri: tidak

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Lain-lain 11. Genetalia

Pengkajian Data/Gejala Inspeksi Lesi Scar Massa Distensi Palpasi Nyeri tekan Ada Tidak Ada Keluhan Ada Tidak Ada Lain-lain 12 Ekstremitas

Deskripsi Tidak ada lesi serta tidak ada massa Tidak terdapat nyeri tekan Tidak ada keluhan

Atas Bawah Kekuatan Otot

Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri Clubbing finger Tidak ada lesi, scar, kontraktur, deformitas, edema, nyeri tekan dan clubbing finger Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri edema(-), nyeri(-), kontraktur(-), deformitas (-) Ekstremitas Atas 5/5 Ekstremitas Bawah 5/5

13. METABOLISME/INTEGUMEN KULIT : Warna: Pucat(-)Sianotik(-) abu-abu (-) Ikterik(+) Suhu: akral dingin (+), CRT <2 detik Turgor: Baik + 1 detik Edema: (-) Memar: (-) Kemerahan: (-) Pruritus: (-) 14. NEUROSENSORI 1). Pupil: Isokor 2). Reaktif thd cahaya: Kanan:(+),Kiri (+) Uraikan : reflek cahaya pada mata kanan dan kiri baik 3). Reflek-reflek a. Menghisap (+) b. Menoleh (+) c. Menggenggam (+) d. Kaku kuduk (-) e. Brudzinky I/II f. Kejang (-) 15. DATA PENUNJANG Tanggal 6 desember 2012 FAAL HATI Jenis albumin LDH ALP AST/SGOT ACT/SGPT -GT Hasil 2,58 mg/dl 445 U/dl 96 U/L 42 mU/dl 40 mU/dl 252 U/L Normal <1,0 240-480 66-220 0-32 0-33 5-36 g. Babinsky (+) h. Morro i. Patella (+)

Elektrolit serum Jenis Na Kalium Clorida kalsium Hasil 121 mmol/L 2,85 mmol/L 97mmol/L 8,2 mg/dl Normal 136 3,5-5, 98-106 7,6- 11,0

HEMATOLOGI: Jenis Hemoglobin (HGB) Eritrosit (RBC) Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW PDW MPV P-LCR PTC Hit jenis Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosite Monosite Lain-lain Imunoserologi Autoimmune Jenis CRP kuantitatif Faal hoemostasis jenis PPT Pasien Kontrol INR APTT Pasien Kontrol Kes:ppt memanjang Aptt memanjang 67,3 detik 25,9 detik 17,4 detik 11,7 detik 1,51 detik hasil Hasil 12,83 Normal <0,3 Hasil 11,70 g/dl 4,06 5,75 34,60 11 85,20 28,80 33,80 16 11,9 9,30 25,7 0,01 2,3% 3,1% 53,2% 34,1% 7,3% Nilai rujukan 11,4-15,1 4,0-5,0 4,7-11,3 38-42 142-424 80-93 27-31 32-36 11,5-14,5 9-13 7,2-11,1 0,150-0,400 0-4 0-1 51-67 25-33 2-5

Tanggal 4 september 2012 Rontgent thoracolumbal Jantung: bentuk, ukuran, posisi nornal Paru: tampak perselubungan pada paru dextra, vesikuler normal sinus costophrenikus lancip Hemidiafragma ds dameshape

Contur hepar tampak hingga hemiabdomen kanan bawah Contur lien normal Tampak dilatasi dari intestinal, ditribusi udara usus hingga ke rectum. Tidak tampak gambaran udara bebas Tulang normal Kesimpulan: Curiga pneumonia di lapang paru dextra nec grade 1. Tanggal 2 oktober 2012 USG kepala Kesimpulan : semua dalam batas normal USG abdomen Kesimpulan : Cholangitis

16. PROGRAM THERAPY a. O2 nasal kanul 2 LPM b. Metil prednisone 3x0,5 mg c. PO: Cholestramin 2X1 cpl Fluimucyh 1x 1/6 capsul Soabplek 1x 0,3cc Vit BC:1X1/2 tab,C 1X 50 mg, E 1X50mg, K 1X1 mg Easefebal 1x sdt Donperidon 3x 0,5 mg As folat 1x1mg Resomol 20cc/diare/muntah ZnSo4 1x10 mg d. Diet BBLR=8X50cc/hr e. Plug(+)

ANALISIS DAN SINTESIS DATA NO 1. DATA S : Px sesak O : - k/u lemah - terdapat pernafasan cuping hidung - TTV Nadi: 140x/menit RR: 50x/menit Suhu: 36,30C S : O : - K/u lemah - BB: 2005 gram ( BB ideal : 4,7 kg) - LILA : 4 cm - Klien mengkonsumsi PASI +50cc per 3 jam dan tidak habis ETIOLOGI
Prematur Organ imatur Fungsi paru imatur Kebutuhan O2 inadekuat Sesak

PROBLEM Pola nafas tidak efektif

Sepsis

Reflek hisap berkurang Intake Inadekuat

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Metabolisme meningkat Kebutuhan nutrisi meningkat

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. S : Px dibuang oleh keluarga O : - Px tinggal di panti asuhan - Px di RS ditunggu oleh bapak angkat Dibuang oleh keluarga Tinggal di panti asuhan Di RS ditunggu oleh bapak angkat Koping keluarga inefektif

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas organ pernafasan 2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ingest (reflek hisap lemah)

III.

Intervensi Keperawatan

No

Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anteriorposterior - Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
Respiratory status : Ventilation Respiratory status Airway patency Vital sign Status :

NIC : Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten

 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskuloskeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis

Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan terhadap oksigenasi

tanda pasien

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea

NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC : Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan

- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

IV.

IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam/ Diagnosa Kep. I 07-10-2012/ 13.30 WIB IMPLEMENTASI EVALUASI S; Klien masih sesak O; a. K/u Lemah b. TTV: N: 140x/menit S: 36,50C RR: 50 x/menit c. Terpasang 02 nasal kanul 2 lpm A: Masalah pola nafas teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 1. Auskultasi suara nafas 2. Observasi tanda-tanda vital 3. Pemberian therapy adekuat

1. Mengauskultasi suara nafas 2. Mengobservasi tanda-tanda vital 3. Memberikan therapy:

O2 nasal kanul 2 LPM Metil prednisone 3x0,5 mg PO: Cholestramin 2X1 cpl Fluimucyh 1x 1/6 capsul Soabplek 1x 0,3cc Vit BC:1X1/2 tab,C 1X 50 mg, E 1X50mg, K 1X1 mg Easefebal 1x sdt Donperidon 3x 0,5 mg Resomol 20cc/diare/muntah ZnSo4 1x10 mg

I 08-10-2012/ 06.00 WIB

1. Mengauskultasi suara nafas 2. Mengobservasi tanda-tanda vital 3. Memberikan therapy:

O2 nasal kanul 2 LPM Metil prednisone 3x0,5 mg PO: Cholestramin 2X1 cpl Fluimucyh 1x 1/6 capsul Soabplek 1x 0,3cc Vit BC:1X1/2 tab,C 1X 50 mg, E 1X50mg, K 1X1 mg Easefebal 1x sdt Donperidon 3x 0,5 mg Resomol 20cc/diare/muntah ZnSo4 1x10 mg

S: Klien sudah tidak sesak O; d. K/u Lemah e. TTV: N: 110x/menit S: 36,70C RR: 45x/menit Jam 09.30 nasal kanul dilepas A: Masalah pola nafas teratasi P: Intervensi dihentikan

II 07-10-2012/ 13.30 WIB

1. Menimbang berat badan klien 2. Mengukur lingkar lengan klien 3. Memberikan PASI 50cc tiap 3 jam

S;O; a. K/u Lemah b. Klien kurus c. BB = 2005 g d. LLA = 4 cm e. Klien hanya minum PASI 50cc tiap 3 jam dan tidak dihabiskan A: Masalah nutrisi teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan a. Timbang BB setiap hari

b. Ukur Antropometri c. Pemberian PASI II 08-10-2012/ 06.00 WIB 1. Menimbang berat badan klien 2. Mengukur lingkar lengan klien 3. Memberikan PASI 60cc tiap 3 jam S; O; a.K/u Lemah b.Klien kurus c.BB = 2006 g d.LLA = 4 cm e. klien minum PASI 60 cc tiap 3 jam dan dihabiskan A: Masalah nutrisi teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 1. Timbang BB setiap hari 2. Ukur Antropometri 3. Pemberian PASI II 09-10-2012/ 09.40 WIB 1. Menimbang berat badan klien 2. Mengukur lingkar lengan klien 3. Memberikan PASI 60cc tiap 3 jam S; O; a.K/u Lemah b.Klien kurus c.BB = 2010 g d.LLA = 4 cm e. klien minum PASI 60 cc tiap 3 jam dan dihabiskan A: Masalah nutrisi teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 1. Timbang BB setiap hari 2. Ukur Antropometri 3. Pemberian PASI