INSPECTORATUL DE POLI IE AL JUDE ULUI MEHEDIN I

-SERVICIUL RUTIER-Domnului ef de serviciu-

Subsemnatul(a)_____________________________,fiul/fiica lui________________i
________________,nscut(a) la data de_________________,n_____________________judeul____
_________________,domiciliat(a)in localitatea___________________________str._________________
nr.____apt.____,judeul________________posesor al actului de identitate/paaport seria_____________
nr.____________,eliberat de poliia_______________________C.N.P.___________________________
n temeiul art.221 din Regulamentul de aplicare a O.U.G. nr.195/2002, completat si modificat, formulez
urmtoarea,
CERERE
La data de______________,n timp ce conduceam autovehiculul cu numrul de
nmatriculare _______________________, pe (mentionai drumul public
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
i am fost oprit de ctre un agent constatator care m-a sancionat contravenional cu suma
de_____________lei.
Cu aceast ocazie a fost dispus i msura suspendrii permisului de conducere auto pe termen de______
zile.
Am achitat/nu am achitat amenda.
Am depus/ nu am depus contestaie la procesul verbal de constatare a contraveniei
seria____Nr._________________.
La data de_______________am promovat testul de verificare a cunoaterii regulilor de
circulaie.
Fa de cele expuse mai sus, v rog s-mi aprobai reducerea perioadei de suspendare a
permisului de conducere auto la_______zile.
Alturat anexez in copie urmtoarele acte:
-proces-verbal de constatare a contraveniei;
-dovada nlocuitoare a permisului de conducere seria______nr.___________;
-carte de identitate(Xerox);
-chitana de achitare a amenzii contravenionale;
V multumesc anticipat.
Data____________

Semntura____________