REGISTRU UNIC

DE EVIDEN A ACCIDENTAILOR N MUNC N INTREPRINDEREA/UNITATEA___________________________

DATE ACTIPERSONALE LOCUL VITA-vrsta DE LOCUL TEA ECO- MPRE-stare civil MUNC UNDE NOMIJURARE NUMELE I Nr. -ocupaie AL S-A CA CAUZEPRENUMELE crt n VICTIMEI PRODUS n care s-a LE ACCIACCIDENTAILOR -vechime ocupaie (SECIE ACCIDEN accidenDENT-vechime la loc ATELIER -TUL tat victima RII de munc ETC) Cod CAEN 0 1 2 3 4 5 6 EFEC- DATA/ORA ACCIDENTRII TELE PRIN: ACCIDATA DENCOMUTELOR NICRII ASULA ITM I.T.M. DECES T:transmis PRA P: primit ORGA(numele NISMU persoanei) LUI 7 8 9 10 DATA TERMINRII ITM PRIN:

INVALIDITATE
DATA Nr; data COMUdeciziei NICRII LA ITM

grad inv.

T:transmis P: primit (numele persoanei)

RELUA RE ACTI- DECES VITATE

13 14

DATA COMUNICRII LA ITM

T:transmis P: primit (numele persoanei)

Nr. zile ITM (cale ndari stice)

16

OBS.

11

12

15

17

REGISTRUL UNIC
DE EVIDEN A ACCIDENTAILOR N MUNC CE AU CA URMARE INCAPACITATE DE MUNC MAI MARE DE 3 ZILE DE LUCRU N INTREPRINDEREA / UNITATEA______________________________________
DATE PERSONAL E -vrsta -stare civil -ocupaie -vechime n ocupaie -vechime la loc de munc 2

Nr. crt

NUMELE I PRENUMELE ACCIDENTAILOR

LOCUL DE MUNC AL VICTIMEI (SECIE ATELIER ETC)

LOCUL UNDE S-A PRODUS ACCIDENTUL

ACTIVITATEA ECONOMICA n care s-a accidentat victima Cod CAEN 5

MPREJURARE CAUZELE ACCIDENTRII

EFECTELE ACCIDENTELOR ASUPRA ORGANISMULUI

DATA/ ORA ACCIDEN TRII

DATA TERMINRII INCAPACITII DE MUNC PRIN INVALIDI TATE RELUARE Nr; data DECES ACTIVITAdeciziei TE grad inv.
9 10 11

DATA COMUNICRII LA ITM

T:transmis P: primit (numele persoanei)

PERIOADA CALENDARISTIC
13

Nr. zile ITM ( de lucru)

12

14

REGISTRUL UNIC
DE EVIDEN A ACCIDENTELOR UOARE N INTREPRINDEREA/UNITATEA __________________________________
DATE PERSONALE LOCUL DE -vrsta MUNC AL NUMELE I PRENUMELE -stare civil VICTIMEI ACCIDENTAILOR -ocupaie (SECIE -vechime n ATELIER ETC) ocup -vechime la loc de munc 1 2 3 ACTIVITATEA ECONOMIC N CARE S-A ACCIDENTAT VICTIMA (COD CAEN) 5 FELUL ACCIDENTULUI EFECTELE MPREJURARE ACCIDENTRII CU CU CAUZELE ASUPRA DATA ORA INCAPACITATE INCAPACITATE ACCIDENTRII ORGANISMU- ACCIDENTRII DE MUNC (nr. DE MUNC (nr. LUI UMAN Zile dar mai puin Zile dar mai puin de 3) de o zi) 6 7 8 9 10

Nr. Crt.

LOCUL UNDE S-A PRODUS ACCIDENTUL

OBS.

11

REGISTRUL UNIC
DE EVIDEN A INCIDENTELOR PERICULOASE N INTREPRINDEREA/UNITATEA ______________________________________________ LOCUL UNDE S-A PRODUS INCIDENTUL (SECIE,ATELIER ETC) ACTIVITATEA ECONOMIC N CARE S-A PRODUS INCIDENTUL (cod CAEN) MPREJURAREA CAUZELE INCIDENTULUI DATA TRANSMITERII OPERATIVE LA IT.M. T:transmis P:primit (numele persoanei) MSURI REALIZATE PENTRU PREVENIREA UNOR CAZURI SIMILARE

Nr.crt

DESCRIEREA INCIDENTULUI