Sunteți pe pagina 1din 29

TRAUMATISMELE TORACELUI

ef de lucrri doctor CHEBAC GICA RUMINA

TRAUMATISMELE NCHISE ALE TORACELUI TRAUMATISMELE DESCHISE ALE TORACELUI PNEUMOTORAXUL SPONTAN

Traumatismele toracelui (T.T.) reprezint un capitol important al patologiei traumatice prin: - frecvena lor n continu cretere; - riscul vital imediat ntr-un numr important de cazuri. Rata de mortalitate a pacienilor spitalizai cu T.T. este de 4-8%; 90% din cazuri, T.T. nu necesit pentru tratament toracotomia deschis; Impun un diagnostic prompt i msuri imediate de salvare a vieii, care trebuie s intre n competena tuturor medicilor.

CLASIFICAREA
1. T.T. nchise contuzii: simple - contuzii ale peretelui toracic (fracturi costale, sternale); cu leziuni ale organelor intratoracice; mixte - leziunile parietale se asociaz cu cele viscerale;

2. T.T. deschise plgile:


(pot fi n funcie de interesarea pleurei parietale)

plgi nepenetrante (pleura parietal nelezat) - intereseaz numai peretele toracic; plgi penetrante (pleura parietal lezat): - fr leziuni viscerale; - cu leziuni viscerale.

ETIOPATOGENIA
Contuziile: - reprezint majoritatea T.T.; - cauza principal = accidentele de circulaie. Plgile: - frecvena lor este n continu cretere; - cauza principal = arma alb sau arma de foc.

ATITUDINEA N T.T.
recunoaterea clinic i rezolvarea (cel puin provizorie) a celor apte leziuni cu risc vital imediat: 1. obstrucia respiratorie; 2. instabilitatea toarcic sever; 3. pneumotoraxul deschis cu traumatopnee; 4. pneumotoraxul compresiv; 5. pierderea aeric traheo-bronic masiv; 6. hemotoraxul masiv; 7. tamponada cardiac.

diagnosticul acestor leziuni este n primul rnd clinic i tratamentul lor trebuie nceput imediat (la locul accidentului, n timpul transportului spre spital sau la camera de gard). manifestarea clinic prin: - insuficiena respiratorie acut (IRA); - insuficiena circulatorie acut (IRC); - asocierea IRA cu ICA.

CAUZELE IRA

I. obstrucia cilor respiratorii; II. instabilitatea toracic; III. pneumotoraxul deschis; IV. pneumotoraxul compresiv.

IRA PRIN OBSTRUCIA CILOR RESPIRATORII


clinica: - cianoz cu tent gri-cadaveric; - raluri groase sau stridor laringian; - excursii respiratorii ineficiente; - contracia musculaturii cervicale; - retracia regiunilor suprasternal, supraclavicular, intercostal, epigastric.

conduita: - controlul digital al cavitii bucale cu ndeprtarea obstacolelor; - aspirarea faringelui i a bronhiilor urmat de instalarea unei pipe Guedel; - intubaia traheal, la comatoi; - traheostomia, dac se decide de la nceput protezarea intern a respiraiei.

IRA PRIN INSTABILITATE TORACIC


clinica: - volet ntins, mobil, cu micri paradoxale. - cianoza, tahipneea; - durerea (factor ocogen).

conduita:
- suprimarea durerii: - antialgice parenteral; - infiltraii cu novocain 1% sau xilin 0,5-1%; - fixarea provizorie a voletului (pentru a reduce micarea paradoxal) care se poate realiza prin: - compresie manual; - nfundare cu benzi neelastice; - simpla aezare a bolnavului pe hemitoracele instabil.

IRA PRIN PNEUMOTORAXUL DESCHIS


clinica: - o plag penetrant de dimensiuni mari prin lipsa unei pri a peretelui toracic; - aerul iese i ntr prin plag, cu un uierat caracteristic, la fiecare micare respiratorie; - sngele din plag este aerat, spumos; - emfizem subcutanat; - respiraie ineficient cu colabare pulmonar.

conduita:
- obstruarea sprturii parietale cu: - palma mbrcat ntro mnu steril; - un pansament; - transport rapid (n poziie semieznd sau eznd; - sutura plgii n secia de specialitate.

IRA PRIN PNEUMOTORAXUL COMPRESIV


clinica:
- dispnee intens, cianoz; - hemitoracele de partea traumatismului este bombat, asimetric, hipersonor (timpanic) la percuie, imobil; - venele jugulare turgescente; - deviaia traheei i a ocului apexian spre hemitoracele de partea opus (semne clinice de deplasare a mediastinului); - emfizem subcutanat rapid progresiv.

conduita: - gestul imediat const n introducerea unui ac gros n pleur care: - scade presiunea intrapleural - reduce deplasarea mediastinal; - traheostomie sub anestezie local n cazurile ameninate cu asfixia.

ICA I IRA PRIN HEMOTORAXUL MASIV


clinica: - semne clinice de hemoragie acut:
- paloare. tahicardie, hipotensiune arterial;

- hemitoracele de partea traumatismului este:


- bombat asimetric, mat la percuie, mut (absena murmurului vezicular) la auscultaie;

- puncia pleural confirm diagnosticul.

conduita:
- puncia cavitii cu drenarea sngelui; - perfuzii cu snge sau substituieni plasmatici macromaleculari; - oxigenoterapie; - pleurotomie minim cu drenaj nchis sub ap sau drenaj aspirativ.

ICA I IRA PRIN TAMPONADA CARDIAC


clinica:
- bolnavul este palid-cianotic; - TA este prbuit; - pulsul este filiform sau absent; - venele jugulare sunt turgescente; - matitatea cardiac mrit, zgomotele cardiace asurzite; - PVC peste 16 cm H2O (normal = 12 cm H2O).

conduita:
- imediat puncie pericardic (extragea sngelui din pericard nltur blocajul ntoarcerii venoase, amelioreaz parial i temporar hemodinamica bolnavului); se poate practica: - n spaiul IV sau V intercostal stng (la 1 cm. n afara marginii sternului); - pe cale abdominal la stnga apendicelui xifoid; - transportatul imediat n sala de operaii n vederea unei toracotomii pentru decomprimarea spaiului pericardic.

ICA I IRA PRIN PLAG CARDIAC ACUT


clinica: - plag toracic (chiar fr sngerare) localizat n zona critic: din spaiul II i.c. pn n spaiul VIII i.c. stng i lateral pn la linia mamelonar anterioar dreapt; - principala manifestare clinic este hemoragia care poate determina: - tamponad cardiac cnd efracia pericardic este mic; - hemotorax masiv cnd pericardul este larg deschis.

bolnavul este palid, tahicardic, tahipneic, cu puls periferic slab, depresibil. conduita: - transport rapid n centrul chirurgical de specialitate cu dotare corespunztoare.

DE REINUT
*** ocul persistent i hipoxia n cadrul unui traumatism toracic sunt cauzate de: - hemopneumotoraxul masiv; - tamponada cardiac; - pneumotoraxul compresiv; - pierderea aeric masiv traheobronic.

*** prima prioritate n faa unui bolnav cu T.T. i leziuni cu risc vital imediat este asigurarea libertii cilor aeriene superioare i ameliorarea IRA i/sau ICA.

*** intubaia orotraheal i ventilaia asistat sunt obligatorii n caz de: apnee, oc sever, obstrucie aerian, volet costal ntins, pneumotorax deschis cu traumatopnee.

*** dup echilibrarea provizorie se va face o radiografie toracic care permite decelarea leziunilor cu risc vital (ex. ruptur traheobronic, ruptur esofagian).

PNEUMOTORAXUL SPONTAN
apare fr un traumatism toracic n antecedente; pneumotoraxul spontan primar apare la un individ fr o boal de baz pulmonar cunoscut; pneumotoraxul spontan secundar apare la un individ cu o afeciune pulmonar cunoscut.

PNEUMOTORAXUL SPONTAN PRIMAR


produs de obicei prin ruptura bulelor apicale subpleurale, chisturilor mici, dispuse n/sau imediat sub pleura visceral; apare aproape exclusiv la fumtori, ceea ce sugereaz c exist ntr-adevr o suferin pulmonar subclinic; aproape jumtate din indivizii care au fcut un episod de pneumotorax spontan primar vor face recurene; tratamentul iniial recomandat pentru pneumotoraxul spontan primar este aspiraia simpl; dac plmnul nu se expansioneaz dup aspiraie sau dac pacientul are episoade recurente, se recomand toracostomia, cu instilarea unui agent sclerozant, (doxiciclina); n prevenirea recurenelor se recomand toracoscopia sau toracotomia cu abraziune pleural cu o rat de succes de aproape 100%.

PNEUMOTORAXUL SPONTAN SECUNDAR


dat de bolile pulmonare cronice obstructive, dar practic orice afeciune pulmonar se poate asocia cu pneumotorax; la indivizii cu afeciuni pulmonare preexistente este mai periculos dect la indivizii normali, din cauza lipsei rezervei funcionale pulmonare; aproape la toi pacienii trebuie practicat toracostomia, cu instilarea unui agent sclerozant, (doxiciclina, talcul); pacienii la care persist o fistul sau la care plmnul nu s-a expansionat dup 5 zile de la practicarea toracostomiei, sunt candidai la toracoscopie cu rezecie i abraziune pleural.