CAZUL 3 Culegerea datelor Surse: -foaia de observaie; -medic. Date relativ stabilite: R.A.

, de sex feminin, 33 ani, cu domiciliul n oraul Rovinari, de profesie educatoare; naionalitate romn; religie ortodox; cstorit, fr copii, soul salariat; Motivele internrii: dureri lombo-abdominale i metroragie n cantitate mic; Antecedente heredo-colaterale: fr semnificaie; Antecedente personale fiziologice: menarha la 12 ani, ciclu regulat (3-4 zile), nedureros, flux moderat; nateri 0, avorturi 0; Antecedente personale patologice: apendicectomie la 16 ani; Condiii de via i munc: bune; Comportament fa de mediu: normal; Scurt istoric: ultima menstruaie a avut loc la 20.07.2011. Bolnava s-a internat luna septembrie cu iminen de avort, prezentnd pierderi de snge i i s-a fcut tratament cu antispastice, vitamine i protectoare de sarcin. n luna noiembrie se interneaz din nou cu metroragie i ameninare de avort, urmnd acelai acelai tratament.n luna ianuarie , se interneaz cu acelai diagnostic. n data de 02.03.2012 se interneaz cu metroragie i ameninare de natere prematur pentru a urma tratamentul medicamentos. Date variabile: stare general satisfctoare, temperatur 36,60C, poliurie cu lakiurie, tranzit intestinal normal, T.A.=130/80 mmHg, puls-92 bti/min., respiraie=19/min. 53

Stare prezent: n urma investigaiilor clinice se constat urmtoarele: Examen de specialitate: abdomen destins ca volum de uterul gravid, linia alb pigmentat, snii hipertrofiai, areole i mameloane hiperpigmentate,

reea venoas superficial accentuat la nivelul toracelui i abdomenului, uterul gravid de form ovoid cu axul mare longitudinal. La polul inferior se palpeaz craniul fetal, la cel superior pelvisul fetal, n flancul stng spatele, iar n cel drept prile mici fetale. > BCF = 140/min, nlimea fundului uterin de 30 cm, circumferina abdominal 101 cm. pelvimetria extern 20, 24, 28, 33 cm; > Tueu vaginal: col lung, admite indexul, membrane intacte, craniu mobil OIS, promotoriul nu se atinge, arcul anterior de raz normal, centura sacrat pstrat. Pe faa anterioar a uterului se palpeaz doi noduli fibromatoi situai de o parte i de alta a liniei mediane suprasimfizare, de 8/6 cm, respectiv 10/8 cm cu mobilitate limitat, uor sensibili la palpare.

Examene paraclinice: -Hemoglobina 10,1g%

-Hematocrit

33%

-Leucocite

7000/mm

-V.S.H.

15/21mm

-Creatinina

0,8 mg%

54

-Glicemia

80mg%

-Tymol

2Uml

-Fibrinigen

250mg%

-V.D.R.L.

negativ

-Rh

pozitiv

-Examen de urin

urme fine de albumin, rare

celule epiteliale, cilindri

leucocitari

Se stabilete diagnosticul de : sarcina de 35-36 sptmni, ft viu prezentaie cranian OIS, membrane intacte, bazin-eutofic ,ameninare de natere prematur ; fibrom uterin; infecie urinar. Se instituie tratament cu glucoza, Diazepam (fiole n perfuzie intravenoas), atispastice (Scobutil i Papaverin), dezinfectante urinare (Negram), hemostatice (Adrenostazin) i un tratament educativ, recomandnd bolnavei evitarea frigului, a umezelii i nlturndu-i temerile asupra interveniilor ce urmeaz a i se efectua. n data de 24.03.2012 se declaneaz travaliul, bolnava avnd contracii dureroase la 10 minute, cu durata de 20 de secunde. Ora 19:45 Examen cu valve: col de nulipara, dehiscent, din care se elimin dopul gelatinos; 55

Tueu vaginal: col scurt, permite indexul, membrane intacte, prezentaie cranian OIS, se palpeaz noduli fibromatoi. Ora 23:00 Tueu vaginal: orificiul uterin dilatat 3-4 cm, membrane intacte, prezentaie cranian aplicat, noduli fibromatoi pe segment, tip praevia. Ora 1:00(25.03.2012) Tueu vaginal: orificiul uterin dilatat 5 cm, membranele se rup spontan, n

partea stnga se palpeaz o formaiune ce poate fi cordon ombilical, craniul aplicat, noduli fibromatoi tip praevia. Se indic intervenia chirurgical cezarian n scop vital pentru mam i ft, din urmtoarele motive: procidena de cordon, debut de suferin fetal, noduli fibromatoi tip praevia, primipar n vrsta, copil preios dup tratament pentru fertilitate. Se execut cezariana segmento-transversal, extrgndu-se se un ft viu de sex brbtesc n greutate de 3700 gr, APGAR 7, deliveren intraoperatorie i chiuretaj prin plag de histerotomie, ocazie cu care se evideniaz pe marginea stng a uterului, la nivelul segmentului, un nodul fibromatos de 8/10 cm, pe faa anterioar a uterului un nodul de 6/8 cm, iar pe peretele posterior un nodul de 4/4 cm (toi subseroi). Se leag cordonul ombilical al ftului, se dezobstrueaz cile respiratorii ale ftului, se face profilaxia oftalmiei gonococice i a tetanosului, se cntrete, se msoar, se nfa i se trimite la secia de Neonatologie. Postoperator, pacienta are evoluie favorabil, cu stare general bun, afebril, miciuni spontane, reluarea tranzitului intestinal, plaga operatorie curat, de aspect normal. n data de 06.04.2012 se externeaz mpreun cu copilul.

56

Plan de ngrijire pentru pacienta A.C.(Fibrom uterin coexistent cu sarcin)

Nevoia Nevoia de a avea o bun circulaie i respiraie

Problema

Nevoia de a-i pstra tegumentele curate

Nevoia de a se alimenta i a se hidrata

Nevoia de a elimina

Intervenii autonome + delegate -Aez pacienta n salon curat, Anxietate din S-i aerisit i i prezint celelalte cauza integritii exprime o paciente din salon; fizice diminuare a manifestat prin anxietii n 2 -Monitorizez funciile vitale -Recoltez probe temeri i nelinite zile biologice:grup S i Rh, hemograma complet, urin, cretinin, glicemie, test Quik -Pregtesc pacienta n vederea interveniei chirurgicale fizic i psihic; -Instalez puncie endo venoas n vederea hidratrii corespunztoare la indicaie medicului Dificulti n a-i Pacienta s -Ajut pacienta s-i fac pstra tegumentele prezinte toaleta pe regiuni i mucoasele tegumente i - Asigur temperatura n salon curate mucoase curate 20-22 i temperatura apei 3738 -Ajut pacienta s se mbrace i s se pieptene, s-i fac toaleta cavitii bucale, s-i taie unghiile -Informez pacienta n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor pentru prevenirea mbolnvirilor Posibil deficit Pacienta s fie -Preoperator i prima zi hidric din cauza hidratat postoperator pacienta are un interveniei normal regim hidric-ceai, ap i chirurgicale, hidratare parental manifestat prin - A doua zi nv pacienta s sete diversifice alimentaia oferind un regim hidro -lacto-fainos -A treia zi mbogesc dieta cu sup, carene fiart i iaurt Dificultate de a Pacienta s Verific dac pacienta prezint elimina din aib o emisii spontane de urin

Obiective

Evaluare Evaluez la 24 h, pacienta, este mai linitit; La 48 de h pacienta este echilibrat psihic

24 h pacienta i efectueaz singur toaleta.

Pacienta hidratat corespunztor cu tegumente i mucoase umede

La 24 de h pacienta urineaz spontan -obiectiv realizat

57

cauza deficitului Lichidian

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a bea, de a mnca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a -i pstra tegumentele curate

necesitatea mririi cantitii de lichide, 250 -300 ml; Fac bilanul ingestie -excreie pentru 24 h i adaug necesarul de lichide. Notez diureza n F.O. Cazul III, ziua a II-a Durere acut din Pacienta s-i -nv pacienta poziiile cauza declanrii exprime favorabile n pat, care s nui naterii, dminuarea accentueze durerea; durerii n 12- - Sftuiesc pacienta s-i manifestat prin 14h protejeze cu mna plaga operat n caz de tuse; gemete,ipete -Monitorizez funciile vitale i le trec n F.O. - Efectuez pansamentul pe operaie de 2 ori/zi, respectnd regulile de asepsie -nv pacienta i o ajut la o mobilizare precoce pentru a preveni tromboflebita membrelor inferioare; Administrez antialgice i.m., la indicaia medicului. Posibil alterare a Pacienta s fie -Explic pacientei necesitatea hidratrii din cauza hidratat hidratrii cu 2000 ml lichide interveniei normal ceai, compot, supe operatorii -La 24 h completez regimul cu regim hidro- lacto-zaharat Posibil Pacienta s -nv pacienta s ingere dificultate de a elimine normal lichide 1000-2500 ml elimina, n 24 h -Diversific hidratarea i manifestat prin alimentarea cu regim hidrosenzaie de lacto- finos vegetarian; miciune -Efectuez toaleta organelor genitale i anale Fac bilanul ingestie -excreie i notez n F.O. Dificulti n s-i Pacienta s Ajut pecienta s-i fac pstra tegumentele prezinte toaleta pe regiuni. i mucoasele tegumente i Asigur temperatura n sal curate mucoase curate 20-22 i apa 37-38 Ajut pecienta s se mbrace i s se pieptene, s-i fac

eliminare urinar normal

Explic pacientei

La 2 h pacienta prezint dureri.

nu

La 24 h pacienta hidrateaz normal

se

La 24 h pacienta prezint miciuni spontane

La 24 h pacienta i efectueaz singur toaleta. Obiectiv realizat

58

Nevoia de a Dificultate de a elimina elimina din cauza deficitului lichidian

toaleta cavitii bucale, si taie unghiile. Contientizez pacienta n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor pentru prevenirea mbolnvirilor. 24 h pacienta Pacienta s Verific dac apcienta prezint La urineaz spontan. Obiectiv aib o emisii spontane de urin realizat Explic pacientei necesitatea eliminare urinar normal mririi cantitii de lichide, 2500-3000 ml; Fac bilanul ingestie -excreie pentru 24 h i adaug necesarul de lichide Notez diureza n F.O. Cazul III, ziua a III-a La 72 Pacienta s se nv pacienta s-i gseasc prezint poat deplasa adecvat fr ajutor poziii antologice nv n urmtoarele zile pacienta ca la ridicarea din pat s-i susin cu mna plaga operat i s nu se ridice brusc. S stea 3-5 min la marginea patului h pacienta postur

Nevoia de a se Dificultate n a se deplasa din cauza mica interveniei chirurgicale manifestat prin postur inewdecvat

Nevoia de a se Posibil alterare a alimenta hidratrii din cauza interveniei operatorii

Pacienta s fie Explic pacientei hidratatt normal necesitatea hidratrii cu 2000 ml lichide- ceai, compot, supe; La 24 h completez regimul cu regim hidro-lacto-

La 24 h pacienta hidrateaz normal

se

zaharat; Nevoia de a-i Dificulti n ai Pacienta s Ajut pacienta s-i fac toaleta pstra pstra tegumentele prezinte pe regiuni Asigur temperatura La 24 h tegumentele i mucoasele tegumente i n sal 20-22 i apa 37-38 efectueaz curate curate mucoase curate Ajut pacienta s se mbrace i s se pieptene, s-i fac

pacienta

singur

59

Nevoia de a Dificulti nva

nvarea msurilor

Pacienta s acumuleze cunotine

toaleta cavitii bucale, s-i toaleta taie unghiile; Contientizez Obiectiv realizat pacienta n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor pentru prevenirea mbolnvirilor Explorez nivelul de cunotine Evaluez zilnic nivelul de al pacientei privind boala, modul de cunotine acumulat La externare pacienta

manifestare, msuri preventive de i curative, modul de prezint un nivel participare la intervenii i cunotine noi acumulate recuperarea; Stimulez dorin de cunoatere Obiectiv realizat ; Contientizez pacienta asupra propriei responsabiliti privind sntatea; Organizez activiti educative folosind expunerea, conversaia Verific dac apcienta a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine Identific obiceiuri greite ale pacientei: efectuez demonstraii practice ncurajez i ajut pacienta n dobndirea noilor deprinderi Nevoia de a Pacienta s nu Postoperator aez apcienta n Posibil alterare sngereze evita decubit dorsal fr pern pericolele postoperator; Asigur temperatura i general din cauza S fie umiditatea necesare n salon echilibrat Monitorizez funciile vitale interveniei emoional preventive chirurgicale manifestat durere local i fric

noi i Pacienta s Dobndeasc curative din cauza atitudini. obiceiuri i carenelor deprinderi noi educaionale

SUPRAVEGHEREA FUNCIILOR VITALE 60

T.A. PULS 130/80mmHg 92bti/min. 120/70mmHg 85bti/min 130/75mmHg 80bti /min

RESP. 19/min. 17/min 18/min

T. 36,9 C 36,6C 36,6 C

DIUREZA 800ml 1000ml 2000ml

SCAUN Tranzit intestinal normal Tranzit intestinal normal

EXAMENE DE LABORATOR EXAMEN CERUT MOD DE RECOLTARE Hemoglobina neparea pulpei degetului Hematocrit Se recolteaz 2ml de snge prin puncie venoas Leucocite neparea pulpei deegetului V.S.H. Se recolteaz 2ml de snge prin puncie venoas Creatinina Se recolteaz 5-10 ml de snge prin puncie venoas Glicemia Se recolteaz 2 ml de snge/florur de Na 4 mg. Fibrinogen 0,5ml citrat de Na 3,8% i 4,5ml snge V.D.R.L. Rh Examen de urina Se recolteaza 5 ml de urina intr-o eprubeta sterila REZULTATE 10,1g% 33% 7000/mm 15/21mm 0,8mg80 80mg% 250mg% negativ pozitiv Urme fine de albumina,rare celule epiteliale, cilindri leucocitari VALORI NORMALE 13+/-2g 41+/-5% 4200-8000/mm3 2-13mm/1h 12-17mm/2h 0,6-1,20mg% 0,80-1,20mg% 200-400mg%

ALIMENTAIA BOLNAVULUI

61

PERIOADA PRIMA ZI A DOUA ZI A TREIA ZI

ALIMENTE PERMISE Regim hidric:ceai, ap,i hidratare patenteral Regim hidro-lacto-finos A treia zi mubogete dieta cu sup, carne fiart i iaurt

62

63