Sunteți pe pagina 1din 54

MENINGOENCEFALITE

2% din masa individ dar 20% din consumul de oxigen. Hipoxia primul organ afectat Plutete pe LCR Spaiu limitat carcas osoas

MENINGITA
PROGNOSTIC
SEVER

DECES

SECHELE

Precizare de termeni
Meningita = inflamaia membranelor ce nvelesc creierul i mduva spinrii MANIFESTRI CLINICE + CELULE LCR (Meningo)encefalita = meningit + afectare semnificativ a creierului

Precizare de termeni
MENINGIT

acut
...4 sptmni...

cronic

... uneori ns aceleai etiologii n ambele alternative!

Cauze meningite
Infecioase
- etiologia viral este cea mai frecvent - urmeaz cea bacterian iritaie chimic alergii (medicamentoase) carcinomatoas

Meningita infecioas - Etiologie


viral

bacterian (pneumococic, meningococic...)


fungic (criptococozic, candidozic...) parazitar sau

purulent bacterii piogene (pneumococ, meningococ...) aseptic alte infecii, inclusiv bacteriene (BK, Listeria...)

Patogenie
1. Focar septic primar - cel mai adesea respirator (nazofaringian) - uneori: ORL, cutanat, digestiv... 2. Depirea mecanismelor de aprare locale 3. Invazia SNC - Circulator: -emie (bacterii, virusuri, fungi, parazii) - Direct (vecintate): traume, operator, sinuzite/otite medii 4. Supravieuire/multiplicare SNC - Mecanisme aprare limitate: imunoglobuline, PMN, C 5. Inflamaie meninge

Patogenie
Stimulare celule (endoteliale, leucocite, macrofage) mediatori inflamaie IL-1, alfaTNF IL-6, IL-8, PG...
Inflamaie endoteliu = crete permeabilitatea BHE edem, proteinorahie Chemotactism pentru PMN

Edem HTIC hipoperfuzie cerebral anaerobioz lactat hipoglicorahie suferin neuronal

Hipertensiune intracranian (HTIC)

Edem cerebral (toxic, hiperpermeabilitate BHE)

Hidrocefalie

Inflamaie LCR

Etiologii frecvente
bacteriene:
- meningococ, pneumococ, H influenzae (a sczut unde s-a introdus vaccinare obligatorie la copii)

- stafilococ, Listeria
virusuri: enterovirusuri > herpesvirusuri, urlian

...ponderea lor depinde de vrsta pacientului i de circumstane patogenice...

Etiologii - particulariti
a. Vrsta

- nou-nscut, sugar: streptococ de grup B, E coli, Listeria


- Vrstnic: Listeria, BGN aerobi

b. Patogenie - neurochirurgie: stafilococ (coag+ sau coag-), BGN aerobi, inclusiv Ps aeruginosa - Fractur baz craniu: pneumococ, streptococ grup A, H influenzae - unturi ventriculare: stafilococi, BGN aerobi - Imunodeprimai: fungi

TABLOU CLINIC
FEBR + CEFALEE + VRSTURI + FOTOFOBIE

+ redoarea cefei asociere encefalit: confuzie, convulsii (mai ales vrstnici)

Orientare etiologic
sezonalitate epidemii: enterovirusuri vs paramixovirusuri contact apropiat (ex: meningococ) risc sexual: HIV, HSV lapte insuficient prelucrat termic: Listeria, Brucella contact obolani: CML, Leptospira unt ventricular, implant cohlear: bacterii piogene

TABLOU CLINIC
Iritaie meningian - redoare de ceaf - Kernig I-II, Brudzinski I-II febr hipertensiune intracranian: bradicardie, edem papilar, parez oculomotor comun disfuncie cerebral: delir, iritabilitate, confuzie/com semne neurologice de focar: flebite, tromboze convulsii (30%) pareze nervi cranieni inflamaie la nivelul rdcinilor lor

TABLOU CLINIC
Manifestri sistemice
erupie: rujeoliform (virusuri), purpur (meningococ), vezicule (VZV, HSV) parotidita (oreion)

sinuzit, otit rinorahie, otorahie fistul LCR adenomegalie, hepatosplenomegalie EBV, HIV, CMV ?

Edem cerebral

Diagnostic suspiciune clinic


meningita: Cefalee + febr + redoare de ceaf
encefalit: convulsii, tulburare contien sau

evaluare posibile focare septice (stri septice cu focar septic neidentificat)

ALGORITM DIAGNOSTIC

Algoritm diagnostic
Suspiciune meningit

Evaluare risc angajare dup puncie lombar (PL)


NU DA

Hemoculturi + PL

Hemoculturi

Terapie AB prim intenie Terapie patogenic CT cerebral fr factori de risc

PL

Examenul LCR este de multe ori decisiv pentru stabilirea diagnosticului tabloul clinic poate fi neconcludent!...

...totui, uneori se prefer temporizarea PL cnd aceasta ar putea agrava riscul de angajare cerebral.

Cum se produce aceast angajare cerebral?


A. ntre LCR i encefal exist un echilibru presional la un nivel mai ridicat fa de normal (edem cerebral, procese expansive)

B. Extragerea LCR reduce presiunea un nou echilibru se stabilete prin expandarea encefal ntr-o cutie cranian neextensibil

C. Herniere prin orificii existente: - foramen magnum - cort cerebel

Angajare

Elemente care s orienteze asupra unui asemenea risc: - imunodepresii severe - edem papilar - convulsii nou aprute, repetitive - semne neurologice focalizate - afectri SNC preexistente

Ce se poate face?
1. Temporizare PL pn dup efectuare CT/RMN cerebral ! = poate identifica proces expansiv intracranian nu mai este indicat PL = n caz de edem cerebral marcat terapia antiedem poate permite efectuarea PL dup un anumit interval de timp
2. Recoltarea de hemoculturi este i mai important n aceste cazuri dac se menine suspiciunea de meningit !

Algoritm diagnostic
Fr PL PL

Continu terapia iniial

Adaptare n funcie de: -date nespecifice laborator (viral? bacterian?) -Hemoculturi, culturi din alte focare concomitente - imagistic - evoluie

Adaptare n plus n raport cu: - suspiciunea diagnostic iniial (biochimie, celularitate, teste rapide) - culturi, amplificare genic

LCR normal
incolor, clar celule: 0-5/mm3 (limfocite) proteinorahie: 0,15-0,4 g/l

glicorahie: 50-75 mg/dl

Examen LCR - macroscopic

Hemoragic
Tulbure

Hemoragie subarahnoidian Meningit hemoragic Incident puncie

(= celularitate )

Clar, incolor
Bacterii piogene (rar) virusuri Cea mai frecvent situaie

LCR clar
meningism = clinic de meningit + LCR normal meningite virale, fungice meningite bacteriene - BK, lues, Listeria, leptospira; - piogeni: tratate (parial), cultur pur de germeni meningite neinfecioase

LCR date de laborator


celularitate: - PMN: bacterii piogene (meningococ, pneumococ, HI, SA, BGN); virusuri n primele ore -MN: virusuri, fungi - mixt: tbc (cu predominena limfocite), Listeria (variabil), piogeni parial tratai biochimie - proteine: cresc n orice inflamaie (maxim: tbc, piogeni) - glucoz: scade dac germenii au metabolism propriu (bacterii, fungi) - acid lactic: invers proporional cu glucoza

LCR Bacteriologie
examen direct: permite uneori orientare diagnostic din primele 1-2 ore de la recoltare LCR - Gram +/-, Ziehl-Nielsen (tbc), tu China (criptococ) culturi: medii uzuale, medii specifice fungi, BK - cteva zile (sptmni: Mycobacterii) - izolarea germenilor permite testarea sensibilitii la AB identificare antigene bacteriene: latex-aglutinare: pneumococ, meningococ, HI, criptococ, SA - rapid (30 min) - util i n cazuri parial tratate/culturi negative - dar nu permite caracterizare rezisten la antibiotice

LCR alte teste


identificare acizi nucleici: - HSV - HIV - toxoplasma - Mycobacterium, Borrellia serologie - VDRL, TPHA: lues

Analiza LCR

Celule

Proteine Glucoz sczut sczut normal sczut

Aspect incolor tulbure Incolor; opalin Incolor; opalin; xantocrom

Fungi > limfocite


(100-200)

Piogen > PMN


Viral TB

(20->104) > limfocite (10-2000) MN>PMN (50-500)

Diagnostic etiologic
1. Izolare i identificare (bacterii, fungi) Culturi LCR Hemoculturi Culturi din alte focare septice concomitente 2. Identificare Ag sau acizi nucleici (bacterii, virusuri, parazii) Aglutinare latex din LCR PCR din LCR

Nu uita s recoltezi hemoculturi!

IMAGISTICA
Radiografia pulmonar: focar septic concomitent (pneumococ, stafilococ, virusuri...) CT cranian: - elimin procese cerebrale localizate - eventuale focare septice ORL: mastoid, sinusuri S NU DETERMINE TEMPORIZAREA TERAPIEI!

TRATAMENT INIIAL AB utile PK


penicilina G, aminopeniciline cefalosporine 3G (ceftriaxona, cefotaxima); 4G (cefepima)

meropenem
cotrimoxazol, cloramfenicol F-chinolone, doxiciclina vancomicina (nivel redus in LCR), linezolid HIN, PZM, RIF NU! - aminoglicozide de regul inactivate de pH acid; utile n infecii sistemice sugar

TRATAMENT INIIAL

n cazurile severe unele meningite bacteriene iniierea precoce a terapiei (primele 1-2 ore de la prezentare) crete ansele de supravieuire

TRATAMENT INIIAL circumstanial!


Circumstanele de apariie permit suspiciunea etiologic!
Fractur baz craniu: pneumococi, streptococi, HI: C3/4G + vancomicin

posttraumatism deschis (neurochirurgical sau nu): BGN (inclusiv Pseudomonas), SA, SCN: vancomicin + meropenem (cefepim)
infecie ORL: pneumococ, HI, Pseudomonas (otite cronice): vancomicin + C3G + F-chinolon

TRATAMENT INIIAL circumstane


Dac nu exist elemente patogenice particulare, ne orienteaz vrsta!

Nou-nscut: Streptococ grupB, Listeria, E coli: Ampicilin + C3G + AG


Sugar-adult: pneumococ, meningococ: vancomicin + C3G peste 50 ani: pneumococ, meningococ, Listeria: vancomicin + C3G + ampicilin

TRATAMENT PATOGENIC
1.Dexametazona: 4-5 zile (6 spt pentru tbc) 2. Combaterea edemului cerebral 3. Antipiretice: reducere pierdere lichide

4. Corectarea hiponatremiei (SIADH? Diluie?)


5. Drenaj ventricular n hidrocefalie/HTIC mare

TRATAMENT ETIOLOGIC INTIT


Pneumococ Penicilin-S: penicilina G, ampicilin, ceftriaxon

Penicilin-SD: C3G, cefepim


Penicilin-R: vancomicin rifampicin, moxifloxacin

Meningococ
penicilinS: penicilina G sau ampicilin Penicilin I/R: C3G, cloramfenicol, meropenem H influenzae ampicilin, C3G, cloramfenicol

TRATAMENT ETIOLOGIC INTIT


Listeria: Penicilina G sau ampicilin aminoglicozid; cotrimoxazol Streptococ grup B: ampicilin, C3G Stafilococi

meticilinS: oxacilin meticilinR: vancomicin; linezolid, cotrimoxazol BGN: C3G; fluorchinolone, meropenem
Piocianic: cefepim aminoglicozid; meropenem

TRATAMENT ETIOLOGIC INTIT


M. tuberculosis: RIF+HIN+PZMEMB, apoi RIF+HIN 1an

Lues: penicilina G
Virusuri: HSV aciclovir HIV - HAART Fungi:

Criptococcus (frecvent n SIDA): amfotericina B, apoi fluconazol; PL repetate dac hidrocefalie


Candida: amfotericina B, apoi fluconazol

PROGNOSTIC
LETALITATE: bacterii, fungi > virusuri Markeri prognostic defavorabil: -Vrste extreme

- imunodepresia - celularitate minim n infecii cu piogeni - encefalita: tulburarea strii de contien, convulsii - unele etiologii: pneumococ, Listeria

MONITORIZARE
Eficiena terapiei
1. clinic, sindrom inflamator 2. eventual LCR/imagistic: imagistic: agravare stare neurologic (AVC? Abces? Hidrocefalie?) LCR: terapie cu AB care trece greu n LCR, mai ales dac i dexametazon (ex. vancomicina); dup 24 de ore de terapie adecvat nu se mai gsesc bacterii

Probleme evolutive
disfuncii sistemice/de organ: necesit TI

alterarea strii de contien: encefalit, abces cerebral, hidrocefalie, comiialitate, AVC masiv
deficite neurologice localizate: mono/hemipareze, afazie (tromboflebit septic cu infarctizare, trombembolism) empiem subdural crize comiiale pariale reacii adverse medicaie decese

SECHELE:
hipoacuzie tulburri de memorie deficite motorii persistente tulburri afective

epilepsie
hidrocefalie intern

Abces cerebral

Abces cerebral

Hidrocefalie

Letalitate
virale: letalitate < 1% bacteriene: dependent de performane sistem sanitar, de status anterior pacient i de bacterie: - pneumococ 15-30%, - meningococ 3-10%, - H influenzae 3-5%

Este contagioas?
Unele etiologii DA! (ex: meningococica)

PROFILAXIE PREEXPUNERE
Vaccinare

anti H influenzae: la copilul mic, imunodeprimat


antipneumococ: vrstnic, afeciuni cardiace i respiratorii cronice

antipneumococ, antimeningococ (capsulai): asplenici


antimeningococ: la plecare n zone hiperendemice antirujeol, antiurlian

Profilaxie postexpunere
Izolare pacient cu meningita meningococic

Chimioprofilaxie
contacii cazului-index au risc important s devin purttori de meningococ, Hi i s fac ulterior meningit

H influenzae tip B: rifampicin 4 zile


meningococ: rifampicin 2 zile; ceftriaxon, ciprofloxacin doze unice

Secundar: antifungice la ID

ERORI MAJORE
1. S nu te gndeti la meningit! 2. S temporizezi iniierea terapiei (pentru imagistic, de ex) 3. S nu aplici profilaxia specific necesar contacilor!