ASKEP ANAK DENGAN ENSEFALITIS DI RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA I.

Pengertian Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro organisme lain yang non purulent.

I.

Patogenesis Ensefalitis Virus masuk tubuh klien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara: Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu. Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam darah Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut. Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf. Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat . Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan kesadaran, kejang. Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak. Penyebab Ensefalitis: Penyebab terbanyak : adalah virus Sering : - Herpes simplex - Arbo virus Jarang : - Entero virus - Mumps - Adeno virus Post Infeksi : - Measles - Influenza - Varisella Post Vaksinasi : - Pertusis

Ensefalitis supuratif akut : Bakteri penyebab Esenfalitis adalah : Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium dan T. Pallidum. Ensefalitis virus: Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola. Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis : Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala ,muntahmuntah lethargy ,kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen. Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku. Dapat disertai gangguan penglihatan ,pendengaran ,bicara dan kejang. Tahap Tumbuh Kembang Menurut Soetjiningsih : Masa pra sekolah usia 1 6 tahun. Masa anak-anak awal : 1 12 Tahun Toddler : 1 3 tahun Menurut Donna L. Wong :

Tahap pertumbuhan cepat, masa pra-adolesen dan masa adolesen Pertumbuhan fisik/jasmani sangat pesat, dimana anak akan menjadi cepat besar,BB naik dengan pesat,PB bertambah dengan cepat,keadaan anak makannya banyak serta aktivitas bertambah, mengikuti satu irama pertumbuhan tertentu dan berlangsung secara bergantian, pertumbuhan otak mulai melambat,sangat lambat pada usia 5 tahun. Rumus untuk menafsir pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak anak menurut Weech :

Perhitungan Berat badan : Umur 1 6 tahun = Umur (tahun) X 2 - 8 : 2

Perhitungan Panjang badan : Umur 1 tahun : 75 cm Umur 2 12 tahun = Umur (tahun) X 6 - 77 Tahap perkembangan Perkembangan Psikoseksual menurut (Sigmund Freud) : Fase anal (1 3 tahun ): Daerah anal aktifitas,pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido yang penting. Menunjukan keakuannya .sikap narsistik (cinta terhadap diri sendiri) dan egoistik. Tugas utama anak : Latihan kebersihan, perkembangan bicara dan bahasa meniru dan mengulang kata sederhana,hubungan interrpersonal anak sangat terbatas,bermain sendiri,belum bisa bermain dengan anak lain. Tahap perkembangan Psikososial (Erikson) Tahap ke 2 : Autonomi VS Shame and doubt, ; Toddler year/usia 1 3 tahun Perkembangan ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh untuk mandiri,jika ortu terlalu melindungi,menuntut harapan terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu. Stimulasi dan perkembangan anak : Anak umur 12 18 Bulan : Perkembangan anak : Berjalan sendiri tidak jatuh (GK),Mengambil benda kecil dengan jari dan telunjuk (GH),mengungkapkan keinginan scr sederhana (BBK),minum sendiri dari gelas tidak tumpah (BM). Stimulasi dini : Melatih anak naik turun tangga (GK),bermain dng anak melempar dan menangkap bola besar kemudian kecil(GH),melatih anak menunjuk dan menyebut nama-nama bagian tubuh (BBK),memberi kesempatan anak melepas pakaian sendiri.

Anak umur 18 24 Bulan : Perkembangan anak : Berjalan mundur 5 langkah (GK),mencoret-coret dng alat tulis (GH),menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya (BBK),meniru melakukan pekerjaan rumah tangga (BM). Stimulasi dini : Melatih anak berdiri dengan satu kaki(GK),mengajari anak menggambar bulatan,garis segi tiga dan gambar wajah(GH),melatih anak mengikuti perintah sederhana (BBK),melatih anak mau ditinggalkan ibunya sementara waktu (BM).

II.

PENGKAJIAN 3. Identitas

1. 2.

3.

4.

5.

Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur. Keluhan utama Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun. Riwayat penyakit sekarang Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari , sakit kepala. Riwayat penyakit dahulu Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita penyakit Herpes, penyakit infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll. Bakteri contoh : Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll. Imunisasi Kapan terakhir diberi imunisasi DTP

II. 1.

Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat a. Kebiasaan sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur ,kebiasaan buang air besar di WC,lingkungan penduduk yang berdesaan (daerah kumuh) b. Status Ekonomi Biasanya menyerang klien dengan status ekonomi rendah. Pola Nutrisi dan Metabolisme a. Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa pengobatan yang semPemenuhan Nutrisi Biasanya klien dengan gizi kurang asupan makana dan cairan dalam jumlah kurang dari kebutuhan tubuh., b. Pada klien dengan Ensefalitis biasanya ditandai Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan. . c. Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh. Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan vitamin A,berat badan kurang dari normal. Menurut rumus dari BEHRMAN,umur 1 sampai 6 tahun Umur (dalam tahun) x 2 + 8 Tinggi badan menurut BEHRMAN umur 4 sampai 2 x tinggi badan lahir. Perkembangan badan biasanya kurang karena asupan makanan yang bergizi kurang. Pengetahuan tentang nutrisi biasanya pada orang tua anak yang kurang pengetahuan tentang nutrisi. Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan kurang dari 70% berat badan normal.

2.

3.

Pola Eliminasi a. Kebiasaan Defekasi sehari-hari Biasanya pada klien Ensefalitis karena klien tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat terjadi obstivasi. b. Kebiasaan BAK sehari-hari Biasanya pada klien Ensefalitis kebiasaan miksi normal frekuensi normal. Jika kebutuhan cairan terpenuhi. Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine akan menurun ,konsentrasi urine pekat.

4.

Pola tidur dan istirahat Biasanya pola tidur dan istirahat pada klien Ensefalitis biasanya tidak dapat dikaji karena klien sering mengalami apatis sampai koma. Pola Aktivitas a Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi gangguan karena klien Ensefalitis mengalami kelemahan penurunan kesadaran. b Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan positif. Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi otot pada klien gizi buruk maka dilakukan latihan pasif sesuai ROM Kekuatan otot berkurang karena klien Ensefalitis dengan gizi buruk . Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi ,anemia berat,aktifitas fagosit turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum ,gangguan pertumbuhan.

5.

4.

Pola Hubungan Dengan Peran

Interaksi dengan keluarga / orang lain biasanya pada klien dengan Ensefalitis kurang karena kesadaran klien menurun mulai dari apatis sampai koma.

6.

Pola Persepsi dan pola diri Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan konsep diri Yang meliputi Body Image ,self Esteem ,identitas deffusion deper sonalisasi belum bisa menunjukkan perubahan. 7. Pola sensori dan kuanitif a. Sensori Daya penciuman Daya rasa Daya raba Daya penglihatan Daya pendengaran Tidak dapat di evaluasi 9. Pola Reproduksi Seksual Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis ada/tidak. 10. Pola penanggulangan Stress Pada klien Ensefalitis karena terjadi gangguan kesadaran : Stress fisiologi ( anak hanya dapat mengeluarkan air mata saja ,tidak bisa menangis dengan keras (rewel) karena terjadi afasia. Stress Psikologi tidak di evaluasi 11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Anak umur 18 bulan belum bisa dikaji.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal. Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat bilateral).Bila terdapat tanda kli1nis flokal yang ditunjang dengan gambaran

EEG atau CT scan dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI 1. Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun. 2. Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia, anemia. 3. Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu. 4. Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis, gelisah. 5. Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan ROM terbatas. 6. Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah. 7. Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d kerusakan susunan saraf pusat. 8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual. 9. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh terhadap infeksi turun. 10. Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang. DIAGNOSA KEPERAWATAN I. Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun Tujuan: - tidak terjadi infeksi Kriteria hasil: - Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran infeksi endogen Intervensi 1. Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik petugas atau pengunmjung. Pantau dan batasi pengunjung. R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol penyebaran Sumber infeksi, mencegah pemajaran pada individu yang mengalami nfeksi saluran nafas atas. 2. Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi. R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi perkembangan Meningkosamia . 3. Berikan antibiotika sesuai indikasi R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu.

Tujuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN II Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum : - Tidak terjadi trauma Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain

Kriteria hasil : -

Intervensi : 1. Berikan pengamanan pada klien dengan memberi bantalan,penghalang tempat tidur tetapn terpasang dan berikan pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas. R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak Tergigit. Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut relaksasi. 2. Pertahankan tirah baring dalam fase akut. R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo. 3. Kolaborasi. Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb. R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang. 4. Abservasi tanda-tanda vital R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan. DIAGNOSA KEPERAWATAN III Resiko terjadi kontraktur b/d spesifik berulang Tujuan : Ktiteria hasil : Tidak terjadi kontraktur Tidak terjadi kekakuan sendi Dapat menggerakkan anggota tubuh

Intervensi 1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik , Terjadi kekacauan sendi. R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau Membantu program perawatan . 2. Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor

3. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam R/ Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan peR/usi ke Jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh . 4. Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan deteksi dini bila Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera 5. Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik dilantin / valium sesuai Indikasi R/ Diberi dilantin / valium , kejang / spastik hilang

DAFTAR PUSTAKA Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi, Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998 Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997. Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran Salemba, Jakarta, 1986. Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta ,1993. Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta. ASUHAN KEPERAWATAN ANAK USIA 18 BULAN/TODDLER DENGAN ENCEPHALITIS Nama Mahasiswa : Martinus Pernando NIM : 019930045B Pengkajian diambil tgl :.16 Juli 2001 Ruangan : Anak NoReg : 10063541 Jam : 09.30 wib

I. IDENTITAS KLIEN Nama : .An.A Jenis kelamin : Perempuan Tempat tgl.lahir: Lamongan, 4 Desember 1999 Umur : 18 Bulan Anak ke : I (Pertama) Nama ayah : Tn.T Nama Ibu : Ny. U Pendidikan ayah : SMP Pendidikan ibu : SMP Agama : Islam Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Alamat : Geger Turi,Lamongan MRS : 10 Juli 2001 Diagnosa medis : Encephalitis Sumber informasi : ayah, Ibu dan status rekam medis klien II.Riwayat Keperawatan 1.Keluhan Utama : Kejang-kejang 2.Riwayat penyakit sekarang : Anak demam (suhu 40oC) disertai muntah-muntah sering,2 hari sebelumnya di-rawat rumah sakit Muhamadiyah Lamongan,selama dirumah sakit Muhamadi-yah anak mengalami kejang sebanyak 5 kali dengan lama kejang 10 menit setiap kali kejang serta mata melihat terus keatas,kedua telapak kaki kaku setalah kejang, anak tidak sadarkan diri selama 4 hari dirawat diRS.Muhamadiyah panas terus tinggi (> 38oC) selama 7 hari kemudian berangsur turun, anak kemudian dirujuk keRSDS setelah dirawat selama 14 hari di RS.Muhamadiyah,lamongan. 3.Riwayat penyakit dahulu : Anak sudah 4 kali sebelum dirawat diRS dengan keluhan muntahmuntah disertai badan panas. Sejak umur 1 bulan anak sering sakit flu/batuk dan pilek juga sering muntah 4.Riwayat penyakit keluarga : Tak ada keluarga yang menderita sakit paru,jantung,hipertensi,DM atau seperti yang dialami klien. 5.Riwayat kehamilan : Kehamilan/prenatal : Ibu tidak prnah sakit selama kehamilan,kontrol teratur kePuskesmas serta men-dapat vitamin,tidak menggunakan obat-obatan dan jamu. Kelahiran/Natal :

Kehmilan 9 bulan/aterm,BB= 3 kg,lahir spontan ditolong oleh bidan dipoliklinik RS,langsung menangis. Pasca kelahiran/post natal : ASI terus diberikan didampingi PASI sampai sebelum anak sakit.anak diasuh oleh ayah dan ibunya, anak sering sakit flu,pilek dan batuk. 6.Luka operasi : Tidak ada 7.Alergi : Tidak ada 8.Tumbuh kembang : Pertumbuhan : LK= 45 cm,LD= 50 cm,LLA= 18 cm(kiri),BB= 10 kg,TB= 82 cm Perkembangan : Sebelum sakit anak dapat bermain dan berjalan,berbicara memanggil,meminta sesuatu pada orang tua,BAB/BAK bilang 9 Imunisasi : Lengkap 10.Status gizi : Asi diberikan sampai sebelum anak dirawat diRS Muhamadiyah Pisang diberikan umur 3 bulan,bubur diberikan umur 5 bulan,status gizi kurang III.Pola fungsi kesehatan : a. Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan Klien mendapat imunisasi lengkap,makan 3X/hari,minum 1 liter/hari,istirahat 10 12 jam/hari,lingkungan kampung keadaan bersih. b. Pola nutrisi metabolik Gizi kurang BB=10 kg, terdapat nyeri tekan perut bagian kanan dan tengah, nafsu makan menurun,muntah 2 X 10 cc,mukosa mulut kering Saat ini anak tidak dapat menelan , tidak dapat makan / minum peroral . karena terjadi penurunan kesadaran sehingga terjadi gangguan proses menelan dan muntah. Makan dan minum personde , yang terdiri dari: 3x100 cc tem sonde . 1x1cc juice buah . 5x1cc susu dancow . Suhu= 37,5oc c. Pola eliminasi Klien belum BAB 2hari,ngompol warna kuning jumlah urine 60 cc/4 jam d. Pola aktifitas dan latihan Kesadaran klien menurun,lemah,Nadi=100 x/mnt,RR=38 x/mnt,bermain Upaya penggerakkan sendi dilakukan latihan Secara bertahap mulai dari ujung jari sampai Kekuatan otot- otot

e. Pola Tidur istirahat Tidur 10 12 jam pagi,siang dan malam,saat dirumah sakit kejang spastik,terjadi penurunan kesadaran. f. Pola kognitif perseptual Gangguan kesadaran, terdapat kejang spastik g. Pola persepsi diri Belum bisa di kaji h. Pola peran hubungan Klien dekat dengan ibunya,selama sakit ibu yang merawat/menjaga dengan telaten,bila ditinggal pergi anak menangis mencari ibu. anak menunjukkan keakuannya dan egoistik sulit untuk dikasih tahu i. Pola Reproduksi Klien masuk pada fase anal,daerah anal aktifitas/pengeluaran tinja merupakan sumber kepuasannya,anak menahan BAB 2 hari j. Pola koping toleransi stress Cengeng,sangat tergantung dengan orang tua (ibu) k.Pola tata nilai dan kepercaya Pada anak A belum dapat dievaluasi karena baru dapat diajarkan membedakan baik dan buruk setelah anak berumur > 4 tahun

ANALISA DATA PENGELOMPOKAN DATA Tgl 16/7/2001 Data subyektif - Ibu klien mengatakan anaknya sering kejang Data Obyektif - Anak sering spastik 4-5 kali dalam 4 jam KEMUNGKINAN PENYEBAB POHON MASALAH Virus/Bakteri Mengenai CNS Kerusakan Susunan Saraf Pusat Kejang / spastik MASALAH

Resiko Kontraktur

- Kontraktur - Resiko Trauma

Data Subyektif: Data Obyektif : - Terpasang Sonde - Diet 3x100 cc tim sonde - Susu Dancow 6x100cc Data Subyektif: Ibu klien mengatakan anaknya tidak bisa menggerakkan seluruh tubuhnya

Paralisys Otot- otot Menelan / penurunan kesadaran Asupan Nutrisi per-oral kurang

Gangguan Pemenuhan Nutrisi

Nutrisi kurang Daya Tahan Terhadap Infeksi menurun Resiko Gannguan Integritas Kulit

Mudah Infeksi

Data Obyektif : - Tidak bisa bergerak - Klien sering ngompol (kulit sering basah )

Gangguan Integritas kulit

Diagnosa keperawatan yang timbul : 1.Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d reflek batuk tidak ada (paralysis) 2.Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan 3.Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang 4.Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan intake cair 5.Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun dan immobilisasi 6.Resiko trauma b/d kejang spastik Diagnosa keperawatan prioritas I Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang Tujuan : Tidak terjadi kontraktur (2minggu) Kriteria hasil : Tidak terjadi kotraktur Klien dapat menggerakkan anggota gerak Intervensi : 1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik dan terjadinya kekakuan sendi R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau mambantu rencana tindakan yang akan diberikan 2. Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung jari secara bertahap. R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktur. 3. Lakukan perubahan posisi setiap 2jam R/ Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan melatih otototot. Diagnosa keperwatan prioritas II Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d reflek batuk yang tidak ada Tujuan : Jalan napas bebas ( bersih / selama perawatan ) Kriteria Hasil :

Jalan nafas bebas ( bersih ) Tidak ada suara napas tambahan Tidak ada ronchi kanan / kiri Tidak ada whezing kanan /kiri R.R antara 20-28 x / menit Intervensi 1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab ketidak efektifan yang akan diberikan R/ dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien mengerti dan mau membantu semua tindakan yang diberikan. 2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi sore) R/ mengencerkan riak 1. Lakukan suction setiap ada riak / sekrit di mulut dan tenggorokan R/ sekret atau ludah yang berada di mulut dan tenggorokan hilang, jalan napas bebas. 4. Observasi tanda-tanda kardinal dan tanda-tanda sumbatan jalan napas setiap 3jam (0900-1200-1500-1800-2100-2400-0310-0600) R/ Diteksi dini agar dapat dilakukan intervensi lanjutan. Diagnosa keperawatan prioritas III Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan. Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu) Kriteria hasil : Berat badan naik,LLA bertambah Turgor baik Conjungtiva merah mudah Intervensi 1.Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang penyebab gangguan pemenuhan nutrisi, pentingnya nutrisi bagi tubuh dan cara mengatasinya R/ Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan mengerti,dapat mendukung program perawatan yang diberikan 2.Berikan makan personde 3x100cc tim sonde 1x100cc juice buah 5x100cc susu dancow dengan rincian : Jam 0800 tim sonde 100cc Jam 1000 juice buah 100cc Jam 1200 tim sonde 100cc Jam 1500 susu 100cc

Jam 1800 tim sonde 100cc Jam 2000 susu 100cc Jam 2300 susu 100cc Jam 0200 susu 100cc Jam 0600 susu 100cc R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi 3.Lakukan penimbangan berat badan setiap 3 kali sekali R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan atau kenaikan berat badan sehingga evaluasi pemberian diit. 4 .Observasi gejala kardinal setiap 3jam(0900-1200-1500-1800-21002400-0300 0600) R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan intervensi segera