Sunteți pe pagina 1din 31

1

CURS 8

FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR (1)

Capitole:
I. Dispneea
II. Pneumotoraxul
III. Coleciile pleurale
IV. Atelectazia pulmonar
V. Astmul bronyic
VI. BPOC

I. Dispneea

Definiie:
termen folosit pentru a descrie o experien subiectiv de disconfort respirator ce
const n senza|ii distincte calitativ ce pot varia n intensitate; aceast experien|
subiectiv provine din interac|iunea dintre multiplii factori fiziologici, psihologici,
sociali sau de mediu
modelul porii senzoriale cnd semnalele ctre cortexul senzorial de la centrii
respiratori, mecano-receptorii din muschii intercostali, receptorii vagali pulmonari,
chemoreceptorii centrali si periferici ating un anumit prag respiraia devine un
proces conytientizat

Mecanismele dispneei:
Modificri de pattern respirator (frecven respiratorie, raport inspir/expir,
amplitudinea respiraiilor)
Anomalii ale gazelor sanguine
Hipoxemia stimuleaz chemoreceptorii periferici
Hipercapnia stimuleaz chemoreceptorii centrali (stimulati si de acidoz ) si
periferici
Disfuncia pompei mecanice ventilatorii (necesarul ventilator depyeyte
capacitatea aparatului respirator de a ventila)
Scderea capacit|ii musculaturii respiratorii prin afectare neuromuscular sau
hiperinfla|ie pulmonar
Cresterea ncrcrii mecanice a musculaturii respiratorii prin impedan|
ventilatorie anormal (creste rezisten|a, scade elasticitatea pulmonar)

Tipuri de dispnee:
Senzaia de efort respirator, apare n cursul efortului, odat cu cresterea comenzii
motorii ctre musculatura respiratorie, la indivizi cu:
- BPOC
- boli pulmonare restrictive
- boli neuromusculare
- afectarea cutiei toracice
Senzaia de constricie toracic este evocat aproape exclusiv de bronhospasmul din
astmul bronsic, via receptorii vagali
Setea de aer se nso|este uneori si de senza|ia subiectiv de fric de moarte si este
indus de hipercapnie sau cresterea ventila|iei la bolnavii cu BPOC sau IC stng
2
Senzaia de efort inspirator nesatisfctor apare n caz de discordan| ntre
comanda motorie ctre musculatura respiratorie si rspunsul mecanic al sistemului
ventilator (disocia|ie neuroventilatorie), att bolile restrictive, ct si n cele obstructive
care se nso|esc de hiperinfla|ie dinamic
Respiraie frecvent/rapid apare n caz de patologie pulmonar intersti|ial sau IC
stng.

II. Pneumotoraxul

Definiie:
- ptrunderea aerului n cavitatea pleural datorit producerii unei ci de comunicare ntre
cavitatea pleural si aerul atmosferic cu:
pozitivarea presiunii intrapleurale
colabarea par|ial/total a plmnului de partea afectat

Clasificare:
Dupa mecanismul de producere:
Pneumotoraxul traumatic
Pneumotorax spontan

Dupa consecin|ele fiziopatologice:
Pneumotorax deschis
Pneumotorax cu supap (sufocant)

1) Pneumotoraxul traumatic
Cauze:
traumatisme toracice
nepenetrante (fracturi costale ce lezeaza pleura)
penetrante (fracturi costale deschise)
rupturile traheei/bronhiilor mari sau ale esofagului
manevre medicale:
ventila|ia cu presiune pozitiv
punc|ii transtoracice
intuba|ia pulmonar
resuscitare cardio-pulmonar
Consecine:
presiunea pleural = presiunea atmosferic:
n inspir aerul ptrunde n cavitatea pleural
n expir aerul iese din cavitatea pleural
durere pleural violent, tuse iritativa
dispnee tip polipnee superficial
hemotorax

2) Pneumotoraxul spontan
Clasificare:
a) Pneumotoraxul spontan PRIMAR
la persoane considerate sntoase
idiopatic si recidivant
b) Pneumotoraxul spontan SECUNDAR (bolilor pulmonare preexistente)
emfizemul pulmonar (BPOC)
3
TBC cavitar
abces deschis n pleur
cancer bronsic/metastaze pleurale
fibroza chistic
astm bronsic
Manifestari:
Clinic:
Simpt.: junghi pleural, tuse iritativ, dispnee paroxistic cu tahipnee
Ex. obiectiv:
inspecjie: ampliatiilor respiratorii unilateral
palpare: abolirea freamatului pectoral
percujie: hipersonoritate timpanic
auscultajie: abolirea murmurului vezicular

Paraclinic: disfunctie ventilatorie restrictiv

3) Pneumotoraxul cu supap (sufocant)
Definiie: form clinic cu risc vital major caracterizat prin:
intrarea aerului n cavitatea pleural n inspir si
imposibilitatea iesirii lui n expir
Cauze:
cele ale pneumotoraxului traumatic
pneumotoraxul spontan (rar)
Consecine:
deplasarea structurilor mediastinale spre hemitoracele neafectat
compresiunea venei cave distensia venelor gtului
emfizem subcutanat
insuficien| respiratorie acut (hipoxemie, cianoz)
soc cardio-circulator (tahicardie, hipotensiune arterial, colaps)


III. Coleciile pleurale

Definiie: acumularea excesiv de lichid n cavitatea pleural:
exudat pleurezie
transudat pleurezie
snge hemotorax
puroi empiemul pleural
limf chilotorax
Mecanisme:
permeabilit|ii capilare exudat
presiunii hidrostatice Ph
presiunii oncotice plasmatice Pop transudat
drenajului limfatic

1. Exudatul pleural (pleurezia exudativ)
Mecanism:
permeabilit|ii capilarelor pleurale in inflama|ii
Cauze:
infec|ii bacteriene si virale (pleurezii para/metapneumonice)
4
infarctul pulmonar
TBC pumonar (pleurezia TBC)
neoplasmul pulmonar/metastazele pleurale
afec|iuni subdiafragmatice (pancreatita acut, abces subfrenic, chist hidatic
hepatic)
boli de colagen (lupus eritematos diseminat LED, poliartrita reumatoida
PR, periarterita nodoasa PAN)
Caracteristicile exudatului pleural:
proteine > 3g%
r. Rivalta pozitiv
densitate > 1018
citologie bogat (limfocite, neutrofile, celule neoplazice)
raportul proteine pleurale / proteine plasmatice > 0.5
LDH pleural > 2/3 LDH plasmatic (> 250 mg%, raportul lor > 0.6)

2. Transudatul pleural (hidrotorax)
Mecanisme (non-inflamatorii !):
presiunii hidrostatice Ph:
insuficien|a cardiac congestiv
presiunii oncotice plasmatice Pop (hipoalbuminemie):
sindrom nefrotic
ciroz hepatic cu ascit/insuficien| hepatic
insuficien| renal decompensat
Caracteristicile transudatului pleural:
proteine < 3g%
r. Rivalta negativ
densitate < 1015
citologie srac

3. Empiemul pleural
Definiie: colec|ie pleural purulent
Cauze:
pneumonii microbiene, TBC
abces pulmonar rupt n pleur
infec|ie subdiafragmatic
posttraumatic

4. Chilotoraxul
Definiie: prezen|a limfei n cavitatea pleural
Cauze:
ruptura can. toracic (posttraumatic, dupa interven|ii chirurgicale)
obstructia can. toracic (tumoral, adenopatii metastatice)
Caracteristici: lichid tulbure, lactescent, bogat n grsimi (> 5g/l)

5. Hemotoraxul
Definiie: prezen|a sngelui n cavitatea pleural
Cauze:
! neoplasmul pulmonar (refacere rapida + citologie neoplazica)
traumatism toracic
ruptur de anevrism aortic
5
punc|ie pleural sub tratament anticoagulant/sdr. hemoragipar
Caracteristici:
Mic: 300 500 ml, resorb|ie spontan
Moderat: 500 1000 ml, > 1/3 spa|iu pleural, compresiune
pulmonar cu dispnee (DVR), necesit drenaj terapie lichidian
Mare: >1000 ml, > 1/2 spa|iu pleural, drenaj imediat hemostaz
chirurgical
Complicaii: fibrotorax


IV. Atelectazia pulmonar

Definiie: sindrom de condensare pulmonar retractil prin colabarea unor teritorii pulmonare
in:
- obstruc|ii bronsice
- compresiune pulmonar
- cresterea retrac|iei pulmonare
Clasificare:
1. Atelectazie PRIMAR
- prezent de la nastere la n.n. prematuri
2. Atelectazie SECUNDAR/dobndit
Debut in perioad neonatal prin:
- deficit de surfactant (sindromul de detres respiratorie)
- obstruc|ia cilor respiratorii (aspira|ii de sg./lichid amniotic)
Debut la adult prin:
- obstruc|ie intrinsec - atelectazia de absorb|ie
- compresiune extrinsec - atelectazia de compresie

1. Atelectazia de absorbie
Mecanism: obstruc|ia bronsic intrinsec determin absorb|ia aerului din unit|ile
pulmonare corespunztoare
Consecine:
colaps alveolar (absen|a ventila|iei, pstrarea perfuziei = sunt a-v
insuficien| respiratorie)
retrac|ia teritoriului pulmonar respectiv si a zonelor vecine
deplasarea inspiratorie a traheei si mediastinului de partea afectat
Cauze:
cancer bronsic cu obstr. completa
dopuri de mucus + secre|ii vscoase, corpi strini aspira|i
postinterven|ii chirurgicale, det. de:
inhalarea de O2 pur resp. superf., clinostatism
anestezice secr. vscoase
Tratament: kinetoterapie respiratorie, schimbarea pozi|iei, mobilizare precoce

2. Atelectazia de compresie
Mecanism: compresiunea extrinsec a unei por|iuni din plmn
Consecine:
colaps alveolar
devierea mediastinului de partea opus plmnului afectat
Cauze:
6
colec|ii pleurale masive
pneumotorax
mas tumoral pulmonar
distensia abdominal important

V. Astmul bronyic

Definiie: inflama|ie cronic a cilor respiratorii distale caracterizat prin:
cresterea reactivit|ii bronsice la diferi|i stimuli
obstruc|ie bronsic difuz si reversibil determinat de 3 procese:
spasmul musculaturii bronice
edemul mucoasei
hipersecrejiea de mucus vscos i aderent
Clinic: crize de dispnee paroxistic expiratorie + wheezing + tuse cu expectora|ie

Etiopatogenie

Clasificare:
1. Astm bronyic extrinsec (alergic)
2. Astm bronyic intrinsec (idiosincrazic)

Astm bronic extrinsec (astm alergic)
apare la indivizii atopici; acestia prezint
antecedente alegice
teste cutanate pozitive
nivel seric crescut al IgE)
este declanat de expunerea la alergeni de inhalajie
n patogenia lui intervine un mecanism imunologic (reac|ia anafilactic)
la primul contact cu alergenul sensibilizant: sinteza de IgE (reagine) fixarea
IgE pe membrana bazofilelor si a mastocitelor pulmonare
la al doilea si urmtoarele contacte cu alergenul sensibilizant: reac|ia dintre
antigen si IgE fixate pe mastocite degranularea mastocitelor
apare cu predilec|ie la copii i tineri si n cazul formelor non-intricate severitatea
crizelor diminu odat cu evolu|ia bolii

Astm bronic intrinsec (astm idiosincrazic)
antecedente alergice absente, teste cutanate negative, nivel seric al IgE normal
este declansat de expunerea la factori nespecifici (stimuli farmacologici, poluan|i
atmosferici, factori iritativi, factori infec|iosi, efort, emo|ii)
este greu de definit patogenic, mecanismele apari|iei hiperreactivitjii bronice fiind
obscure (posibil incriminat si inflama|ia neurogen)
apare cu predilec|ie la adulji, iar n evolu|ia bolii crizele cresc n severitate si frecvent
se asociaz si cu leziuni de BPOC
frecvent este asociat cu polipoza nazal, iar uneori crizele pot fi induse de aspirina sau
alte antiinflamatorii non-steroidiene

Factorii de risc pentru apariia astmului bronyic se pot mpr|i n 3 categorii:
- factori predisponzan|i (predispozi|ie genetic pentru astm cu trasmitere poligenic si
incomplet, atopia)
7
- factori cauzali, care determin apari|ia bolii la indivizii predispusi (alergenii de
inhala|ie, factori ocupa|ionali etc)
- factori adjuvan|i, care se pare c favorizeaz apari|ia bolii n cazul expunerii
indivizilor predispusi (fumatul pasiv n copilarie, poluan|ii atmosferici si de interior,
infec|ii respiratorii virale)

Factorii declanyatori:
ALERGENI DE INHALA|IE (induc criza de astm bronsic prin mecanism
imunologic, n special reac|ia de hipersensibilitatea de tip I = reac|ia anafilactic)
praf de casa (caracter peren)
polen (caracter sezonier)
par/resturi de excremente de animale, pene de pasari
mucegaiuri etc.
STIMULI FARMACOLOGICI :
aspirina (care prin inhibi|ia ciclooxigenazei induce un dezechilibru ntre
metaboli|ii acidului arahidonic n favoarea leucotrienelor)
medicamentele -blocante (blocheaz receptorii 2-adrenergici care au efect
bronhodilatator)
FACTORI OCUPA|IONALI
pulberi de metale, pulberi animale, prafuri vegetale, produse farmaceutice
(sunt alergeni)
colofoniu, izociana|ii (sunt factori iritativi)
FACTORI INFECTIOSI VIRALI
FACTORI DE POLUARE A MEDIULUI:
gaze (NO
2
, ozon, SO
2
)
fum de |igara
vapori iritan|i
AGEN|I SULFATAN|I (utiliza|i pentru conservarea alimentelor si condi|ionarea
unor medicamente)
EFORTUL FIZIC
FACTORI EMOTIONALI

- desi factorii care pot declansa criza de astm bronsic sunt foarte varia|i, elementul comun
patogenic al tuturor formelor de astm l constituie hiperreactivitatea bronyic nespecific
(HRB este determinat de prezen|a inflama|iei eozinofilice a cilor aerifere la indivizii cu
predispozi|ie genetic);
- factorii trigger, ac|ionnd pe fondul unei HRB, induc criza de astm bronsic pintr-o cale
final comun si anume eliberarea unor mediatori chimici din mastocite;
- ac|iunea mediatorilor pe celulele |int de la nivel bronsic (musculatura neted vascular i
bronic, celulele secretante de mucus) poate fi modificat si amplificat de mecanisme
neurogene;
- HRB si AB se dezvolt la indivizii cu predispoziie genetic care sunt expusi n mod
repetat la anumi|i factori de mediu: alergeni (n special de inhala|ie), unele infec|ii virale
respiratorii, factori iritan|i de mediu (fumul de |igar, poluan|i atmosferici); dac mecanismul
de inducere a inflama|iei este bine cunoscut n cazul alergenilor (reacjie de hipersensibilitate
de tip I), pentru inflama|ia indus de expunerea la factori iritan|i o explica|ie clar nu exist
nc (un rol semnificativ le revine tahikininelor, eliberate consecutiv activrii unor reflexe de
axon prin iritarea termina|iilor nervoase libere; acestea pot sta la baza asa numitei "inflama|ii
neurogene").
8





















Figura 1. Patogeneza astmului bronsic

Reacia acut (rspunsul imediat)
Evolujia temporal :
debut: minute
maxim: 10-20 minute
cedare: 60-90 minute
Manifestarea major : BRONHOCONSTRIC|IA REVERSIBIL
bronhospasm
edemul mucoasei bronsice
hipersecre|ia de mucus vscos si aderent
Celulele implicate :
mastocitele (rolul principal n reac|ia imediat)
neutrofilele/microfagele
celule epiteliale bronsice
Consecinjele :
criza de astm bronyic


Reacia tardiv (rspunsul ntrziat)
Evolujia temporal :
debut: 3-5 ore
maxim: 8-24 ore
cedare: zile/sptmni
Manifestarea major : INFLAMA|IE BRON$IC (infiltratul inflamator
eozinofilic)
Celulele implicate:
eozinofilele (rolul principal in reac|ia tardiv)
o secret o proteina bazic major si o proteina cationic, ambele
citotoxice aparitia corpilor Creola in sputa pacientilor
9
limfocitele T helper (Th) tip 2
o Th2 secret IL-4, IL-5 si IL-13 ce determin.:
- stimularea secre|iei de Ac n special de tip IgE
- activarea eozinofilelor (doar IL-5)
monocitele/macrofagele
celule epiteliale bronsice
o secret factori de crestere (TGF, TGF si FGF) care determin.:
- proliferarea fibroblastilor cu fibroza submucoasei
Consecinje:
obstrucie bronyic fix prin remodelarea cilor respiratorii
infiltrarea/ngrosarea mucoasei bronsice
fibroz submucoas
hipertrofia musculaturii netede
hipertrofia glandelor mucoase
hiperreactivitate bronyica prin denudarea terminatiunilor nervoase cu
declansarea unei inflamaii neurogene

Evidenierea hiper-reactivitii bronyice :
scderea cu > 20% a VEMS dup administrarea agen|ilor bronhoconstrictori
(histamina, metacolina); PC20 < 8 mg/ml solu|ie metacholin
cresterea cu > 12 %, respectiv 200 ml a VEMS dup administrarea agen|ilor
bronhodilatatori (2 adrenergici)

Mediatorii chimici
- sunt elibera|i prin degranularea mastocitelor pulmonare determinat de factori specifici
(intervin mecanisme imunologice; ex. reac|ia anafilactic) sau nespecifici.
- degranularea mastocitelor induce eliberarea de mediatori primari si secundari (vezi
fiziopatologia rspunsului imun):
- cea mai important clasificarea a mediatorilor este cea din punct de vedere a ac|iunii lor:
a) mediatori chimici cu aciune asupra: - musculaturii netede bronyice yi vasculare;
- celulelor caliciforme;
- sunt rspunzatori de raspunsul acut (imediat) determinat de expunerea la factorii
declansan|i, si anume obstrucia reversibil a cilor aerifere prin:
Bronhospasm (spasm al musculaturii netede bronsice)
Edemul mucoasei bronice (datorit hiperpermeabilizrii capilarelor din
stratul submucos);
Secreia de mucus vscos i aderent.
- acesti mediatori sunt:
Histamina;
Leucotrienele C
4
, D
4
, E
4
(Substan|ele lent reactive a anafilaxiei = SRS-A), care
reprezint cei mai puternici agen|i bronhoconstictori din organism;
Prostaglandinele D
2
, F
2
.
b) mediatori chimici cu efect chemotactic (citokine);
- sunt rspunztori de formarea unui infiltrat celular inflamator la nivelul mucoasei
bronsice, care constituie spunsul cronic (tardiv) determinat de expunerea la factorii
declansan|i;
- acesti mediatori sunt:
Factorul chemotactic pentru eozinofile (ECF);
Factorul chemotactic pentru neutrofile (NCF);
10
Leucotriena B
4
(cel puternic factor chemotactic din organism).

Dintre celulele infiltratului inflamator (PMN neutrofile, eozinofile, macrofage, limfocite,
trombocite) un important rol l joaca eozinofilele:
- prin degranulare elibereaz factorul de agregare plachetara (PAF), care are efecte strns
legate de HRB:
Efect chemotactic pentru eozinofile;
Stimuleaz aderarea si agregarea trombocitelor eliberarea unor factori mitogeni

hiperplazia si hipertrofia musculaturii netede bronsice);
- elibereaz proteina cationic eozinofilic si proteina bazica major, cu urmtoarele
efecte:
ac|iune citotoxic asupra celulelor epiteliale ale mucoasei bronsice lezarea
integritii epiteliului respirator;
- elibereaz factori ce determin degranularea mastocitelor (bucl de feedback pozitiv prin
care inflama|ia este autosus|inut).
n ultimul timp se acord o aten|ie sporit si limfocitelor, ele fiind prezente n numr
mare n infiltratul inflamator cu un dezechilibru LTh
1
/LTh
2
n favoarea LTh
2
. Limfocitele
elibereaz o serie de citokine, dintre care cele produse de LTh
2
(LTh responsabile de
hipersensibilizare) au o importan| deosebit: IL-4, IL-13 stimuleaz secre|ia de Ig-E de ctre
LB, iar IL-5 induce proliferarea si activarea eozinofilelor. Din LTh
2
sunt elibera|i si factori de
degranulare mastocitar. Prin toate aceste propriet|i LTh
2
de|in rolul central n
orchestrarea reaciei inflamatorii cronice din astmul bronsic.
Inflama|ia cronic corticodependent a cilor aerifere poate explica
hiperreactivitatea bronyic prin urmtoarele mecanisme:
alterarea epiteliului bronic, care determin expunerea mastocitelor si a termina|iilor
nervoase libere din submucoasa la factorii declansan|i;
hipertrofia si hiperplazia musculaturii netede bronsice sub actiunea n special a factorilor
de crestere deriva|i din trombocite;
unii mediatori ai inflamatiei scad pragul receptorilor de iritajie din epiteliul bronsic.






PAF

Factori mitogeni

Hiperplazia musculaturii
netede
PBM
PCE

Descuamarea epiteliului
respirator HRB

Figura 2. Relaia dintre inflamaia cilor aerifere yi hiperreactivitatea bronyic (HRB)

Mastocite
Eozinofile
Plachete
Neutrofile
11
Mecanismele neurogene
- constau dintr-un dezechilibru ntre mecanismele colinergice (efect bronhoconstrictor) si cele
adrenergice (efect bronhodilatator) de control al tonusului musculaturii bronsice, n favoarea
sistemului colinergic prin activarea termina|iilor nervoase libere si a receptorilor de irita|ie din
mucoasa bronsic (datorit denudrii lor + prin ac|iunea unor mediatori) = reflex colinergic.

Tulburrile funcionale
Tulburarea major: cresterea rezisten|ei la flux (Rf) a cilor aeriene distale
Cauze: Rf este secundara reducerii calibrului acestora prin:
Hiperreactivitatea musculaturii bronsice
Inflama|ie cronica
ngustarea organic prin remodelarea cronic
Consecintele Rf (tulburarile functionale) sunt prezentate in Fig.3.





Figura 3. Tulburarile functionale in astmul bronsic.

1) tulburri de ventilalaie
- ngustarea lumenului bronic are 2 consecin|e (n func|ie de localizarea procesului):
sindrom obstructiv
- ngustarea cailor aerifere mari rezisten|a la flux (Rf) indicele de
permabilitate bronsic (IPB) VEMS < 75% din CV;
- teste bronhodilatatoare pozitive: administrarea de substante bronhodilatatoare
VEMS-ul cu mai mult de 15%.
sindrom de aer captiv
12
- ngustarea cailor aerifere mici volumul rezidual (VR) CV.
2) datorit tulburrilor de ventila|ie pulmonar afectate schimburile gazoase pulmonare
(insuficien| respiratorie):
- criza uoar/medie
obstruc|ia nu afectez toate teritoriile pulmonare tulburri de distribujie a ventilajie
Pa O
2
(hipoxemie)
I.R. PAR]IAL
Pa CO
2
(hipocapnie) alcaloz respiratorie;
- criza sever (status asmaticus)
obstruc|ia afectez toate teritoriile pulmonare hipoventilajie alveolar global
Pa O
2
(hipoxemie)
I.R. GLOBAL
Pa CO
2
(hipercapnie) acidoz respiratorie.
ntre crize obstruc|ia bronsic poate ceda total dar HRB persist si poate fi eviden|iat prin:
determinarea variabilit|ii PEFR (PEFRmax - PEFRmin/PEFRmax X 100), care este
> 15%;
teste bronhoconstrictoare (asa numitele teste de provocare); administrarea de
metacholin determin la pacien|ii cu AB o scdere a VEMS cu mai mult de 20% la
concentra|ii mici de substan| (PC20 < 8mg/ml);
teste de efort; la pacien|ii cu AB n efort, fluxul expirator de vrf (PEFR) dup o
usoar crestere ini|ial, scade brusc.

VI. Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC)

Definiie - 2 elemente definitorii:
asocierea n grade variabile a leziunilor de bronyit cronic (obstruc|ie
intrinsec) cu cele de emfizem pulmonar (obstruc|ie extrinsec)
limitarea fluxului de aer la nivelul cilor respiratorii in expir care este
incomplet reversibil i progresiv, fiind asociat unei reacjii inflamatorii
anormale declansat la nivelul plmnilor de ctre noxele inhalatorii;

BPOC tip A Emfizemul pumonar

Definiie: dilatarea anormal, permanent a cilor aeriene DISTAL fa| de bronhiola
terminal + distruc|ia pere|ilor alveolari

Mecanismul major de a Rf: scderea reculului elastic

Clasificare:

I. Dup etiologie

1. Emfizemul PRIMAR
Cauze: deficitul genetic de 1-AT (V.N. = 250-350 mg%)
heterozigot (50 - 250 mg%)
homozigot (< 50 mg%)
Consecine:
distrugerea precoce a elastinei si colagenului pulmonar
13
debutul bolii < 40 ani nefumtori

2. Emfizemul SECUNDAR
Cauze:
FUMATUL
poluarea atmosferic
infec|iile respiratorii repetate
Consecine:
debut tardiv > 50 de ani al bolii + fumtori
forma clinic clasic de pink puffer

II. Dup localizarea leziunilor

1. Emfizem CENTROACINAR
cea mai frecvent form la fumtori
leziunile localizate DOAR la nivelul bronhiolelor respiratorii si ductelor
alveolare (alveolele intacte)

2. Emfizem PANACINAR
forma ntlnit la btrni + la cei cu deficitul u1-AT
leziunile afecteaz NTREG ACINUL (br. respiratorii + ducte alveolare +
alveole) bule de emfizem
la marii fumtori apar n asociere:
emfizem centroacinar - n lobii superiori
emfizem panacinar - n lobii inferiori

BPOC tip B - Bronyita cronic

Definiie: afec|iune caracterizat prin tuse cronic, productiv timp de 3 luni/an, minimum 2
ani consecutiv

Mecanismul major de a Rf: obstruc|ia cilor aeriene secundar inflamajiei cronice care
determin:
hipersecre|ia de mucus vscos
edemul / ngrosarea mucoasei
bronhospasm cronic
Etiologie:
fumatul
poluarea atmosferic
infectiile respiratorii repetate
Clasificare:
1. Bronyita cronic SIMPL
afectarea bronhiilor MARI yi MIJLOCII (obstrucie CENTRAL)
mecanismul obstruc|iei:
hipersecre|ia muco-purulent dt. de hipertrofia/hiperplazia gl. mucoase
ABSEN|A disfunctiei ventilatorii obstructive

2. Bronyita cronic OBSTRUCTIV / COMPLICAT
afectarea BRONHIOLELOR (obstrucie DISTAL)
mecanismul obstruc|iei:
14
dopuri muco-purulente (pierderea epiteliului ciliat + alterarea
clearence-ului muco-ciliar)
distrugerea surfactantului cu tendinta la colabare
edemul + infiltrarea cu celule inflamatorii a submucoasei
hipertrofia + hiperplazia musculaturii netede
hiperplazia glandelor mucoase
fibroz peribronsiolar
PREZEN|A disfunctiei ventilatorii obstructive ( VEMS, IPB, PEFR, FEF)
este responsabila de forma clinic clasic de blue bloater

Etiopatogenie:
BPOC se caracterizeaz printr-o inflama|ie cronic anormal, n producerea creia
fumatul de|ine rolul major, dar la care poate contribui si expunerea la alte noxe inhalatorii.
Cu toate c un rspuns inflamator cronic este prezent n mod constant la to|i fumtorii, faptul
c doar la unii este exacerbat, si anume cei care dezvolt BPOC, sugereaz importan|a
susceptibilit|ii individuale n apari|ia bolii. Aceasta este cel mai frecvent determinat de o
predispoziie genetic (polimorfism al genelor ce codific anumite citokine, proteaze,
proteine antiinflamatorii si antiproteaze), dar o alt ipotez ar fi c uneori poate fi consecin|a
unei infecii latente cu adenovirusuri. Mecanismele care explic perpetuarea acestei
inflama|ii chiar si dup renun|area la fumat sunt nc necunoscute, desi se consider c ar
putea fi par|ial superpozabile peste cele responsabile de amplificarea rspunsului inflamator.
Prezen|a unui inflama|ii pulmonare exacerbate la unii fumtori, induce producerea de
leziuni tisulare si alterarea mecanismelor de aprare si a proceselor reparatorii locale, cu
apari|ia progresiv a modificrilor structurale caracteristice bolii.

























Figura 4. Etiopatogeneza bronsitei cronice.

S St tr re es ss s o ox xi id da at ti iv v
c cr re es sc cu ut t

D De ez ze ec ch hi il li ib br ru u
p pr ro ot te ea az ze e- -a an nt ti ip pr ro ot te ea az ze e
N NO OX XE E I IN NH HA AL LA AT TO OR RI II I
+ +
S SU US SC CE EP PT TI IB BI IL LI IT TA AT TE E
I IN ND DI IV VI ID DU UA AL L
I IN NF FL LA AM MA A| |I IE E
C CR RO ON NI IC C
P PU UL LM MO ON NA AR R
MODIFICRI
STRUCTURALE
PULMONARE
EFECTE SISTEMICE
- Inflamaie sistemic
- Depleie nutriional
- Disfuncia musculaturii
scheletice
- Alte efecte sistemice

- Alterarea clearance-ului
mucociliar
- Reducerea debitelor
respiratorii
- Alterarea schimburilor
gazoase pulmonare
- Hipertensiune pulmonar
15
n patogenia BPOC intervin, pe lng inflama|ie, nc dou importante procese
patologice: dezechilibrul proteaze-antiproteaze si stressul oxidativ, care pot fi o consecin|
direct a reac|iei inflamatorii pulmonare, sau pot fi induse de factori de mediu (ex.
componentele oxidante ale fumului de |igar) sau genetici (ex. deficitul de u
1
-antitripsin).

Tulburrile funcionale:




















Figura 5. Tulburri funcionale din BPOC.

1) Procesul obstructiv:
la nivelul cilor aerifere mici (ci respiratorii cu diametrul < 2 mm si cu perete muscular)
sindrom de hiperinflaie pulmonar
obstruc|ie intrinsec (leziunile de bronsit + bronhospasm);
obstruc|ie extrinsec (scderea reculului elastic prin distrugerea septurilor
alveolare);
dopuri mucopurulente;
distrugerea surfactantului tensiunea superficial tendin| la colabare.
la nivelul cilor aerifere mari (ci respiratorii cu diametrul > 2 mm si cu perete
cartilaginos) sindrom obstructiv ( Rf VEMS < 75% din CV):
compresiunea dinamic din expirul forat (cnd presiunea pleural este
pozitiv)
- se exercit pe un segment mai mare datorit deplasrii punctului de presiuni
egale (PPE) spre captul alveolar, distal al cilor aerifere (prin scderea
reculului elastic/prin cresterea rezisten|ei la flux);
- este mai marcat datorit atrofiei peretelui bronsic si diminurii reculului
elastic tendin| la colabare a bronhiilor mari apari|ia fenomenului de
supap ("air trapping") = expirul se desfsoar sacadat, n trepte, ntrerupt de
creyterea rezistenei la flux (vezi obstruc|ia cilor aerifere mari).



Obstrucie bronyic Reducerea suprafeei de
difuziune alveolar
Reducerea patului
vascular capilar
Reducerea reculului
elastic pulmonar
Tulburari de
distribuie
Tulburari de
difuziune
Hiperinflaie
pulmonar
Hipoxemie
Blue bloater Insuficien cardiac dreapt
Cord pulmonar cronic
Hipertensiune pulmonar
Vasoconstricie pulmonar
Creyterea
spaiului mort
fiziologic
Creyterea
amplitudinii
respiraiilor
Pink puffer Torace n
butoi
n condiii de DC
crescut (efort)
16
Conceptul punctului de presiuni egale (PPE).
n cazul expirului for|at cu glota deschis, presiunea care genereaz fluxul de aer este egal cu diferen|a
dintre presiunea alveolar (suma dintre presiunea pleural pozitiv si cea generat de reculul elastic pulmonar) si
cea la nivelul cavit|ii bucale, adic presiunea atmosferic (fiind presiunea de referin| o considerm egal cu
zero).
Datorit rezisten|ei la flux, presiunea motrice scade progresiv n cile aerifere dinspre alveole spre
cavitatea bucal, pierderea de presiune la un anumit nivel fiind mai accentuat cu ct fluxul este mai mare. n
consecin|, ntr-un anumit punct al cilor respiratorii presiunea motrice intrabronsic este egal cu presiunea
peribronsic, adic cu presiunea pleural (presiunea pleural pozitiv se exercit nu numai asupra parenchimului
pulmonar ci si asupra cilor aerifere intratoracice). Acest punct, n care presiunea transmural este egal cu zero,
poart numele de punct de presiuni egale (PPE) si el mparte cile aerifere n dou sectoare: unul distal, nspre
alveole, n care presiunea intrabronsic este mai mic ca si presiunea pleural. n sectorul central, presiunea
transmural negativ tinde s colabeze cile respiratorii. n func|ie de localizarea PPE, fiind cunoscut faptul c
PPE coboar n timpul expirului dinspre trahee spre cile periferice datorit reducerii progresive a reculului
elastic prin golirea plmnilor de aer, aceast tendin| se manifest diferit: la nivelul traheei, care este relativ
incompresibil, nu are nici un rezultat, n bronhiile mari determin compresiune, iar n bronhiile mici (cu perete
muscular lipsit de cartilagiu) determin colabare.


Figura 6. Modificarea punctului de presiune egala (PPE) in BPOC.

2) Creyterea travaliului respirator (propor|ional cu gradul de dispnee):
prin mrirea travaliului rezistiv datorit Rf
prin mrirea travaliului elastic datorit frecven|ei si expansiunii zonelor neobstruate.

3) Perturbarea circulaiei pulmonare:
disfunc|ie endotelial pulmonar (prezent nc din stadiile incipiente ale bolii);
arterioloconstric|ie pulmonar determinat de hipoxie (alterarea schimburilor
gazoase);
remodelare vascular si diminuarea patului vascular prin ruperea septurilor alveolare;
vscozit|ii sngelui datorit policitemiei secundare hipoxiei;
toate aceste modificri determin rezistenjei n circulajia pulmonar hipertensiune
pulmonar secundar suprasolicitare de presiune a ventriculului drept insuficien|
cardiac dreapt ("cord pulmonar cronic").


17



















Figura 7. Mecanisme incriminate in patogenia HTP din BPOC.


4) Alterarea schimburilor gazoase:
- apar tulburri de distribujie a ventilajiei i/sau perfuziei I.R. PAR]IAL:
- Pa O
2
(hipoxemie)
- Pa CO
2
normal / (hipocapnie)


n tabelul de mai jos sunt prezentate principalele caracteristici clinico-func|ionale ale
ale BPOC-ului n func|ie de predominen|a unui anumit tip de leziune.

Caracteristici clinico-
funcionale
Emfizem pulmonar Bronyita cronic
Tuse productiv Trziu (dac apar infec|ii) Precoce, semn clasic
Dispnee Frecvent Trziu n evolu|ie
Wheezing Minim Intermitent
Torace n butoi Clasic Uneori
Expirajie prelungit ntotdeauna prezent ntotdeauna prezent
Cianoz Rar Frecvent
Hipoventilajie cronic Trziu n evolu|ie Frecvent
Policitemie Trziu n evolu|ie Frecvent
Cord pulmonar Trziu n evolu|ie Frecvent



DISFUNCTIE ENDOTELIAL
Eliberare sczut de NO in
circulatia pulmonar
MECANISME FUNC MECANISME FUNC| |IONALE IONALE
Hipoxia
POLICITEMIA
Stress
hemodinamic
MECANISME STRUCTURALE MECANISME STRUCTURALE
Distructii ale
patului vascular
Modificri
inflamatorii in vase
VASOCONSTRICTIE
PULMONAR
REMODELARE
VASCULAR
REZISTENTEI LA FLUX N PATUL VASCULAR PULMONAR
Hipercapnia
HIPERTENSIUNE PULMONAR HIPERTENSIUNE PULMONAR
Efect
permanent
Efect
tranzitoriu
1
CURS 9

FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR (2)

Capitole:
I. Fibroza chistic (mucoviscidoza)
II. Afeciuni pulmonare interstiiale
Fibroza pulmonar idiopatic
III. Afeciuni pulmonare vasculare
Embolia pulmonara
Hipertensiunea pulmonara
IV. Insuficiena respiratorie
Hipoxemia
Hipercapnia
V. Sindromul de detres respiratorie a adultului


I. Fibroza chistic (mucoviscidoza)

Definiie:
boal genetic cu transmitere autosomal recesiv
principala cauza de b. obstructiv cronic < 30 de ani
disfunc|ie generalizat a glandelor exocrine cu alterarea transportului lichidian la
nivelul epiteliilor ap. respirator & digestiv cresterea vscozit|ii secre|iilor cu
obstruc|ia progresiv a ductelor excretorii
triada clinica caracteristic:
boal respiratorie cronic deces prin insuficienta respiratorie
insuficiena pancreasului exocrin
afectarea glandelor sudoripare [NaCl] >60 mEq/l n lich. sudoral
sensibilitate crescuta la stressul termic
Etiopatogenie:
mutaiile genei FC (braul lung al cromozomului 7): cea mai frecventa fiind deletia
codonului care codifica fenilalanina din pozitia 508 a lantului aminoacidic sinteza
unei proteine-canal anormale de la nivelul membranei apicale a celulelor epiteliale
(CFTR = cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) impermeabilitate
pt. ionii de Cl + resorbiei de Na

Tulburri funcionale:

1. Respiratorii (principala cauz de deces)
Cauza: reabsorb|ia integral a lichidului periciliar vscozit|ii mucusului
Manifestri:
tuse cronic
obstruc|ie cronic cu:
staz si infec|ii recurente (S. aureus, Pseudomonas aeruginosa)
hipoxemie + cianoz + degete hipocratice
DVO sinuzita cronica, polipi nazali

2. Digestive
Cauza: vscozit|ii secre|iilor digestive
2
Manifestri:
ileus meconial obstruc|ie intestinal complet / incomplet
diaree cronic cu steatoree datorit malabsorb|iei det. de:
insuficien|a pancreatic exocrin
ciroza biliar focal sau multinodular

Diagnosticul pozitiv:
1. Testul sudorii (iontoforeza cu pilocarpina): [Cl-] > 60 mEq/l in lich. sudoral la 2
determinri
2. Dozarea tripsinei imunoreactive:
nivelul seric la nou nscu|i (prin obstruc|ia ductelor pancreatice excre|ia
intestinal a tripsinogenului)
3. Teste digestive pt dg. insuficientei pancreatice:
[enzime pancreatice] + [HCO3-]
4. Teste genetice:
confirma dg. n prezenta istoricului familial pozitiv si/sau manifestrilor clinice

II. Bolile pulmonare interstiiale (afeciunile parenchimale difuze)

Definiie:
afectarea predominant a parenchimului pulmonar:
infiltrat inflamator cronic al pere|ilor alveolari
cicatrizarea parenchimului pulmonar
cu fibroz pulmonar difuz, responsabil de:
reculului elastic
DVR
complian|ei pulmonare

Etiologie:
fibroza pulmonar idiopatic (> 50% din cazuri)
inflama|ii granulomatoase: sarcoidoza, TBC
infiltrarea pulmonar din colagenoze, neoplazii sau iatrogen
cauze inhalatorii (pulberi a-/organice, gaze, fum, aerosoli)
expunerea la radia|ii ionizante

Fibroza pulmonar idiopatic (alveolit fibrozant criptogen)

Definiie: prototip de fibroz pulmonar difuz, neomogen si progresiv caracterizat prin:
inflama|ia cronic a peretilor alveolari
distruc|ia parenchimului pulmonar
care determin tripla alterare a:
ventila|iei
perfuziei
schimbului gazos alveolo-capilar

Patogeneza:
1. Stadiul iniial (reversibil)

3


Figura 1. Patogeneza fibrozei pulmonare idiopatice stadiul reversibil

2. Stadiul avansat (ireversibil)



Figura 2. Patogeneza fibrozei pulmonare idiopatice stadiul ireversibil


4
Tulburrile funcionale:

Figura 3. Tulburrile funcionale din fibroza pulmonar.

III. Afeciuni pulmonare vasculare

1. Embolia pulmonar

Definiie:
obstruc|ia unei ramuri a arterei pulmonare prin:
tromb tromboembolie
bul de aer embolie gazoas
grsime embolie grsoas
95% cazuri: originea embolilor = tromboza venoas profund a mb. inferioare (v.
poplitee, femurale, iliace)

Factorii de risc ai trombozei venoase (sunt si factorii de risc ai emboliei):
Staza venoas
Lezarea endoteliului vascular
Strile de hipercoagulabilitate
Factorii favorizani = hipercoagulabilitatea sngelui
predispoziie ereditar (muta|ie a genei factorului V sintez a unui F V
mutant = factor Leyden, cu ac|iune crescut la ac|iunea proteinelor
anticoagulante C si S)
deficit de factori anticoagulani (proteinele C si S, antirombina III)
proces de fibrinoliz
Factorii declanani = factori embolizani
intervenii chirurgicale pe micul bazin
obezitatea
sarcina
repaus prelungit la pat
fibrilaia atrial

5
Tulburrile funcionale:
Cauza: obstrucia mecanic vascular
Consecine:
a. Tulburri hemodinamice
b. Alterarea ventila|iei
c. Alterarea schimburilor gazoase cu insuficienta respiratorie prin mecanism dublu:
tulburri de distribuie
tulburri de difuziune

a. Tulburrile hemodinamice
Cresterea rezisten|ei vasculare pulmonare dt. de:
obstacolul mecanic
vasoconstric|ia reflex neuroumoral (5-HT, TxA2)

Disfunc|ia ventriculului drept prin postsarcinii VD tens. parietale sistolice cu:
Dilatarea/disfunc|ia VD IC dreapta acuta
Compresiunea a. coronare drepte isch./infarctul VD
Bombarea septului i.v. compresiunea VS umplerii VS si DC
cu:
perfuziei coronariene cu ischemie miocardica
IC hipodiastolica TA soc cardiogen
b. Alterarea ventilatiei este determinata de:
bronhoconstrictie reflexa in aria afectata Rf ventilatiei alveolare
hipoperfuzia alveolara productiei de surfactant + colaps alveolar cu arii de
atelectazie compliantei pulmonare
edemul/hemoragiile alveolare stimularea receptorilor de iritatie
hiperventilatie cu tahipnee
Cresterea travaliului ventilator este dt. de:
Rf
compliantei pulmonare
hiperventilatie cu tahipnee

c. Alterarea schimburilor gazoase este consecinta:
/absenta perfuziei (Q) distal de obstacolul vascular V/Q (alveole ventilate dar
neirigate) consecin|a: spatiului mort
/absenta ventila|iei (V) in zonele de colaps si edem alveolar V/Q si in prezenta
unei perfuzii reziduale:
= sunt a-v hipoxemia ( PaO2)
tulburri de difuziune prin reducerea timpului de contact ntre aerul alveolar si sngele
capilar sub 0,2 s:
- reducerea patului capilar pulmonar in teritoriile obstruate determin cresterea vitezei
de curgere a sngelui prin capilarele neobstruate







6
2. Hipertensiunea pulmonar (HTP)

Clasificare:
1. HTP primar
2. HTP secundar

1. HTP primar
Cauza: necunoscut
Mecanismul HT: hipertrofia mediei + fibroz concentric a intimei
Evolutie: nefavorabil, progresiv spre IR






















Figura 4. Patogenia HTP idiopatice.


2. HTP secundar

Cauze
1. Hipoxia cronic din BPOC vasoconstrictie
2. Obliterarea/obstructia vaselor pulmonare din
b. pulmonare interstitiale fibrozante
Tromboembolia pulmonara recurent
3. Cresterea presiunii in atriul stang din:
IC stang
stenoza mitral
4. Cresterea fluxului sanguin pulmonar secundara shuntului stg-dr din cardiopatiile
congenitale:
DSA / DSV
PCA

Factori de risc
(fenfluramine, HIV,
sunturi etc.)
Predispozitie genetica
(BMPR2, ALK1 etc.)
Injurie vasculara
Disfunctie endoteliala
(NO, PgI
2
, ET-1 etc.)
Disfunctie CMN
(Kv1.5, 5-HTT etc.)
Inflamatie vasculara
(IL-1, IL-6, MIP-1, RANTES,
fractalkine etc.)
Vasoconstrictie
pulmonara
Remodelare
pulmonara
REZISTENTEI LA FLUX N PATUL VASCULAR PULMONAR
Efect permanent Efect tranzitoriu
Microtromboze
in situ
Factori de risc
(fenfluramine, HIV,
sunturi etc.)
Predispozitie genetica
(BMPR2, ALK1 etc.)
Injurie vasculara
Disfunctie endoteliala
(NO, PgI
2
, ET-1 etc.)
Disfunctie CMN
(Kv1.5, 5-HTT etc.)
Inflamatie vasculara
(IL-1, IL-6, MIP-1, RANTES,
fractalkine etc.)
Vasoconstrictie
pulmonara
Remodelare
pulmonara
REZISTENTEI LA FLUX N PATUL VASCULAR PULMONAR
Efect permanent Efect tranzitoriu
Microtromboze
in situ
Factori de risc
(fenfluramine, HIV,
sunturi etc.)
Predispozitie genetica
(BMPR2, ALK1 etc.)
Injurie vasculara
Disfunctie endoteliala
(NO, PgI
2
, ET-1 etc.)
Disfunctie CMN
(Kv1.5, 5-HTT etc.)
Inflamatie vasculara
(IL-1, IL-6, MIP-1, RANTES,
fractalkine etc.)
Vasoconstrictie
pulmonara
Remodelare
pulmonara
REZISTENTEI LA FLUX N PATUL VASCULAR PULMONAR
Efect permanent Efect tranzitoriu
Microtromboze
in situ
7
IV. Insuficienta respiratorie (IR)

Definiie: alterarea schimburilor gazoase pulmonare care se nso|este de modificarea presiunii
par|iale a gazelor sanguine respiratorii

Clasificare:
1. In func|ie de gazele a cror schimb este afectat
IR PARIAL (este afectat doar schimbul pentru O2):
Pa O2 < 60 mmHg (HIPOXEMIE)
Pa CO2 norm./ < 40 mmHg (NORMO/HIPOCAPNIE)
IR GLOBAL (este afectat schimbul pentru O2 si CO2):
Pa O2 < 60 mmHg (HIPOXEMIE)
Pa CO2 > 50 mmHg (HIPERCAPNIE)

2. In func|ie de condi|iile de apari|ie:

IR LATENT
modificrile gazelor apar numai n efort
Dupa gradul de efort la care apare IR poate fi:
USOAR (eforturi > 100 W/s)
MEDIE (eforturi = 50 -100 W/s)
SEVER (eforturi < 50 W/s)
IR MANIFEST
modificrile gazelor sunt prezente si n repaus

HIPOXEMIA

Definiie: PaO2 < 60 mmHg

Clasificare:
I. Hipoxemie CENTRAL
II. Hipoxemie PERIFERIC


I. Hipoxemia CENTRAL
Cauze:
1. Carena n oxigen a aerului respirat
altitudine
poluare atmosferic / gaze toxice

2. Alterarea ventilaiei cu hipoventilaie alveolar global
DVR centrale (inhibitia c. resp. bulbar)
DVR periferice:
extrapulmonare (deformari ale cutiei toracice, b. neuron motor, b.
musculare)
pulmonare (pleurale, parenchimatoase)
stadiile finale ale DVO si DVM IR global
Mecanism de producere: PaO2 v.c. pulmonar reflex HTP CPC

3. Alterarea difuziunii alveolo-capilare IR par|ial
8
Mecanisme de producere:
- lungimii cii de difuziune / permeab. membr. alv.- cp.
edem pulmonar
boli pulmonare intersti|iale fibroz pulmonar
inflama|ii pulm. (ARDS, pneumonii/bronhopneumonii)
- suprafeei de difuziune
rezec|ii pulmonare
emfizem pulmonar
TBC
Obs:
PaO2 din tulburrile de difuziune este corectat prin administrare de O2 : PAO2
grd de pres. A-a for|eaz difuziunea O
2

PaO2 din tulburrile de difuziune este agravat de :
respira|ia n atmosfera srac n O
2

efort fizic

4. Tulburri de distribuie cu coexistena teritoriilor hipoventilate cu cele
normo/hiperventilate IR par|ial
DVO: AB, bronsita cronic, BPOC
Normal: raportul ventilatie/perfuzie V/Q= 4/5 = 0.8
























Figura 4. Insuficiena respiratorie prin tulburri de distribuie.

Obs: administrarea de O2 corectarea hipoxemiei

5. Sunturi arterio-venoase IR par|ial
pulmonare: pneumonie, atelectazie, embolii pulmonare severe, anevrisme a-v
9
extrapulmonare: cardiopatii congenitale cu shunt dr-stg

Obs: administrarea de O
2
creterea gradientului alveolo-arterial (A-a) al O
2


II. Hipoxia PERIFERIC

Definiie: deficitul de oxigen la nivelul |esuturilor

Cauze:
1. Vasoconstric|ia generalizat din:
soc
IC congestiv (stim. simpatic)
expunerea la frig
2. Cresterea afinit|ii Hb pentru O2 - pseudocianoza:
Hb patologice (carboxiHb, metHb)

Mecanismele compensatorii n hipoxemie:

1.Hiperventilaie reflex dt. de:
stimularea chemoreceptorilor
2. Stimularea eritropoiezei dt. de:
elib. renale de eritropoietin policitemie secundar
3. Vasoconstricie pulmonar dt. de:
PAO2 si menit s refac V/Q HTP
4. Deplasarea la dreapta a curbei de disociere a oxiHb cu:
eliberarii tisulare a O2
5. Cresterea concentratiei intracelulare a enzimelor oxidative
eficien|ei utilizrii O2

Tulburrile induse de hipoxemie:

I. Dt. de activarea mecanismelor compensatorii:
tahicardie si cresterea usoar a TA
diaforez
piele rece si umed
II. Dt. de afectarea centrilor vitali:
euforie, agresivitate
confuzie, obnubilare, delir
stupor, com
tulburari senzoriale
III. Dt. de [Hb] reduse
cianoza
IV. Degetele hipocratice

Cianoza

Definiie: colora|ia albastr a tegumentelor si mucoaselor dt. de:
[Hb] reduse > 5g%
prezen|a n snge a unor hemoglobine patologice (met-Hb)
policitemie (n absen|a hipoxemiei)
10
Clasificare:
1. Cianoz central, de tip arterial
2. Cianoz periferic, de tip venos
3. Cianoz mixt

1. Cianoza CENTRAL de tip ARTERIAL (cald, datorit v.d. cutanate induse de
hipercapnie):
Cauze:
oxigenrii sg. la nivel pulmonar SaO2 a Hb din:
cauzele ce produc HIPOXEMIE CENTRAL cu IR globala
cardiopatiile congenitale cu shunt dr-stg
Caracteristici:
este accentuat de efortul fizic ( = extractia de O2 la nivel muscular)
administrarea de O2 :
amelioreaz cianoza din hipoxemia centrala
NU amelioreaz cianoza din shunturile dr-stg

2. Cianoza PERIFERIC de tip VENOS (rece, datorit v.c. cutanate):
Cauze:
extrac|iei tisulare de O2 SvO2 a Hb din:
cauzele ce produc HIPOXIE PERIFERIC
Caracteristici:
persista dupa administrarea de O2
Tipuri de cianoza periferica:
cianoz generalizat:
DC: soc, IC severa
cianoz localizat:
tulb de circulaie arterial: ischemie ac/cr. a mb. inferioare
tulb de circulaie venoas: tromboflebite, insf ven. cr. mb. Inf.

3. Cianoza MIXT
SaO2 (oxigenare insuficient a sngelui venos la nivel pulm.)
SvO2 ( extrac|iei tisulare de O2 pe fond de staz venoas + DC )
apare tipic n CPC

HIPERCAPNIA

Definiie: PaCO2 > 45/50 mmHg
Cauze:
1. Alterarea schimburilor gazoase alveolo-capilare:
hipoventila|ia alveolar global
shunturile a-v importante
2. Creterea produciei metabolice de CO2 (insuficient compensat prin cresterea ventila|iei
alveolare):
metabolismului energetic (febr, boli consumptive, efort)
alim. parenteral total glucidic (CR=1)
3. Alterarea mecanicii respiratorii (pe fond de oboseala a musculaturii respiratorii, cand
travaliul ventilator depaseste oferta de oxigen si/sau substrat energetic)
travaliul respirator: bolile pulm. obsructive cu Rf
b. neuromusculare
11
malnutri|ie, anemie, dezechilibre ionice (hK, hPO4)
4. Alterarea controlului nervos al respiraiei:
acut a CO2 la niv. neuronilor bulbo-pontini stimularea ventila|iei via
[H
+
]ic
CO
2
+H
2
O <=> H2CO3 H
+
+HCO
3
-
Obs.: stimularea prin interv. mec. renale de compensare a acidozei
cronic a CO
2
stimularii ventilatiei principalul stimul al ventila|iei
devine hipoxemia sesizat de chemoreceptorii periferici
adm O
2
pur este contraindicata

Tulburrile determinate de hipercapnie:
1. Acidoz respiratorie
- compensat renal prin reabsorb|iei / generrii de HCO
3
-

2. Efect de sedare la nivelul SNC
PaCO2 > 70 mm Hg dezorientare, somnolen|
PaCO2 > 85 mm Hg com
PaCO2 > 100 mm Hg deces
3. Efect vasodilatator generalizat
v.d. cerebral cefalee somnolen|,confuzie
v.d. periferic hiperemie cutanat/conjunctival
4. Efecte cardiace i respiratorii
moderat a TA
deprimarea centrilor resp. la PaCO2 > 70 mmHg
terapie cu O2 < 40%

V. Sindromul de detresa respiratorie a adultului (Adult Respiratory
Distress Syndrome, ARDS)

Sinonime:
Plman de soc
EPA non-cardiogen

Definitie: inflamatie pulmonara acuta grava cu:
lezarea difuza a membranei alveolo-capilare edem pulmonar non-cardiogen
IR acuta hipoxemica

Cauze:
1. Leziunile directe ale epiteliului alveolar din:
aspiraia de suc gastric n cile respiratorii (HCl si enzimele gastrice)
infeciile pulmonare acute
inhalarea de gaze toxice
politraumatisme cu contuzii ale cilor respiratorii

2. Leziunile pulmonare indirecte:
septicemii (bacteriemie/toxemie)
arsuri grave, radioterapia (eliberarea de substan|e toxice tisulare)
transfuzii sanguine masive
CID
post-chirurgie cardio-toracica, stari de soc prelungit

12
Patogeneza: lezarea membranei alveolo-capilare ce are loc in 3 faze:
Fazele evolutive:
1. Faza de initiere:
activarea cascadei celulare formarea infiltratului celular inflamator
2. Faza de amplificare:
activarea celulelor pro-inflamatorii ! Neutrofilele
activarea cascadelor plasmatice:
coagularea/fibrinoliza
sistemul kininelor
3. Faza de injurie celulara: permeab. mb. alveolo-capilare cu EPA


Factorii declanatori:
- lipofosfolipide (exotoxine bacteriene si al|i produsi bacterieni)
- al|i factori ce lezeaz direct sau indirect epiteliul alveolar

activarea sistemului complementului
cu formarea factorilor chemotactici


atragerea cu activarea neutrofilelor si a monocito-macrofagelor
activarea celulelor endoteliale


eliberarea de citokine
- efect chemotactic pozitiv cu amplificarea rspunsului celular
- mediatori ai reac|iei inflamatorii (IL 1 si TNF) produc reac|ia febril


eliberarea de enzime lizozomale
- efect proteolitic hiperpermeabilizarea barierei alveolo-capilare


eliberare de fosfolipaza C
- eliberareaz acidul arahidonic din membrana epiteliului alveolar formarea de:
Prostacicline = vasodilatatoare + inhib aderarea si agregarea trombocitelor
Tromboxani = vasoconstrictori + favorizeaz aderarea si agregarea trombocitelor
formarea de microtrombi ce obstrueaz vasele pulmonare
Leucotrienele au efect chemotactic si puternic bronhoconstrictor precum si de
crestere a permeabilit|ii membranei alveolo-capilare edem intersti|ial si
alveolar

eliberarea oxidului nitric
- n concentra|ii mici are efect vasodilatator
- n concentra|ii mari are efect citotoxic lezarea celulelor endoteliale
eliberarea de factori tisulari activatori ai cascadei coagulrii
activarea coagulrii prin mecanism extrinsec
elibererea de factori tisulari activatori ai plasminogenului
activarea fibrinoliza (proces agravat de deficitul inhibitorului 1 al fibrinolizei).

13
Tulburrile funcionale:
1. Edemul pulmonar non-cardiogen
Creterea permeabilitii membranei capilare sub ac|iunea mediatorilor reac|iei
inflamatorii ieirea proteinelor plasmatice n interstiiu alterarea
echilibrului dintre presiunea oncotic i presiunea hidrostatic de la nivelul
capilarelor pulmonare (n mod normal presiunea oncotic = 25 mmHg fiind mai
mare dect presiunea hidrostatic = 12 mmHg atrage apa din intersti|iu n capilare)
edem interstiial si ulterior edem alveolar
Edemul pulmonar si hemoragia complian|ei pulmonare si alterarea ventila|iei
alveolare
Lezarea celulelor epiteliale alveolare de tip II (care produc surfactant)
clearance-ul + inundarea spa|iului alveolar
2. Atelectazia
Colapsul alveolar apare prin urmtoarele mecanisme:
cresterea presiunii pozitive pleurale din cursul expira|iei, proces determinat de
fenomenele obstructive
scderea sintezei si accelerarea degradrii surfactantului datorit lezrii
pneumocitelor de tip II determinate de anomaliile metabolice produse de citokine
si mediatorii reac|iei inflamatorii
zonele de atelectazie se comport ca adevrate sunturi dreapta-stnga agravarea
hipoxemiei
3. Cresterea Rf
determinat de obstruc|ia prin edem a unui mare numr de ci respiratorii +
ngustarea cilor respiratorii sub ac|iunea bronhoconstrictoare a leucotrienelor si a
prostaglandinelor E, F2-u
4. Tulburari de distributie si difuziune
tulburri de distribuie datorit respira|iei superficiale
tulburri de difuziune datorit ngrosrii membranei alveolo-capilare prin edem
tulburri ale ventilaiei:
scderea complianei pulmonare prin edem pulmonar si actelectazie
creste lucrul mecanic al musculaturii respiratorii scade volumul
curent (respira|ia superficial scade ventila|ia alveolar altereaz
schimburilor gazoase hipoxemie)
hipoxemia si stimularea receptorilor J din parenchimul pulmonar
(produs de scderea complian|ei pulmonare) declanseaz reflex
tahipneea
5. Fibroza interstitiala
procesul inflamator intersti|ial si bronhoalveolar + proliferarea celulelor epiteliale
si intersti|iale acumularea rapid de colagen fibroz intersti|ial sever
complian|ei pulmonare si a CRF datorit edemului intersti|ial si alveolar prin
atelectazii
obstruc|ia si ngustarea capilarelor acini ventila|i dar hipoperfuza|i
spa|iului mort fiziologic
la cresterea tensiunii arteriale pulmonare datorat fibrozei contribuie si factori
vasoconstrictori neuro-umorali (Ex.: serotonina eliberat din trombocitele care
ader si se agreg la nivelul endoteliilor lezate are un efect vasoconstrictor)

Manifestrile clinice:
- se disting 2 faze evolutive:
Faza de debut:
14
- lipsesc total semnele clinice
-
primul semn este tahipnee (cresterea frecven|ei respiratorii) cu dispnee agravat
progresiv

-
sngele arterial: PaO2 si PaCO2 = insuficien respiratorie parial (determinat
de tulburrile de distribu|ie si de difuziune)

-
hipoxemia poate fi corectat prin administrarea de O2 pur n aerul respirat

Faza avansat:
- agravarea hipoxemiei tradus prin cianoz intens datorit cresterii concentra|iei de
Hb redus peste 5 g % + tahipnee + dispnee grav, progresiv.
-
Caracteristic acestei faze este hipoxemia care nu se poate corecta prin administrarea
de O2 pur n aerul respirat (factorul principal ce produce hipoxemia n aceast faz e
apari|ia sunturilor intrapulmonare) de obicei e necesar ventilaia mecanic
asistat

-
hipercapnie (se trece de la insuficien|a respiratorie par|ial la insuficien| respiratorie
global)