Paresis

PRESENTASI KASUS BANGSAL
TETREPARESIS
Diajukan Kepada :
Dr. Gama Sita Setya P., Sp.S
Disusun Oleh :
Budi Nugraha
2007 031 0032
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
BPRSUD SALATIGA
2011
LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS BANGSAL
TETRAPARESIS
Telah disetujui dan dipresentasikan

Pada tanggal
Februari 2010
Menyetujui :
Dokter Pembimbing
(Dr. Gama Sita Setya P., Sp.S)
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
TETRAPARESIS
DEFINISI
Parese adalah kelemahan/kelumpuhan parsial yang ringan/tidak lengkap atau
suatu kondisi yang ditandai oleh hilangnya sebagian gerakan atau gerakan terganggu.
Kelemahan adalah hilangnya sebagian fungsi otot untuk satu atau lebih kelompok otot
yang dapat menyebabkan gangguan mobilitas bagian yang terkena. Parese pada anggota
gerak dibagi mejadi 4 macam, yaitu:
Monoparese adalah kelemahan pada satu ekstremitas atas atau ekstremitas bawah.
Paraparese adalah kelemahan pada kedua ekstremitas bawah.
Hemiparese adalah kelemahan pada satu sisi tubuh yaitu satu ekstremitas atas dan
satu ekstremitas bawah pada sisi yang sama.
Tetraparese adalah kelemahan pada keempat ekstremitas.
Tetraparese/Quadriparese adalah kelumpuhan/kelemahan yang disebabkan oleh
penyakit atau trauma pada manusia
yang menyebabkan hilangnya sebagian
fungsi
motorik pada keempat anggota gerak, dengan kelumpuhan/kelemahan lengan lebih atau
sama hebatnya dibandingkan dengan tungkai. Hal ini diakibatkan oleh adanya kerusakan
otak, kerusakan tulang belakang pada tingkat tertinggi (khususnya pada vertebra
cervikalis), kerusakan sistem saraf perifer, kerusakan neuromuscular atau penyakit otot.
kerusakan diketahui karena adanya lesi yang menyebabkan hilangnya fungsi motorik
pada keempat anggota gerak, yaitu lengan dan tungkai. Penyebab khas pada kerusakan ini
adalah trauma (seperti tabrakan mobil, jatuh atau sport injury) atau karena penyakit
(seperti mielitis transversal, polio, atau spina bifida).
Pada tetraparese kadang terjadi kerusakan atau kehilangan kemampuan dalam
mengontrol sistem pencernaan, fungsi seksual, pengosongan saluran kemih dan rektum,
sistem pernafasan atau fungsi otonom. Selanjutnya, dapat terjadi penurunan/kehilangan
fungsi sensorik. adapun manifestasinya seperti kekakuan, penurunan sensorik, dan nyeri
neuropatik. Walaupun pada tetraparese itu terjadi kelumpuhan pada keempat anggota
gerak tapi terkadang tungkai dan lengan masih dapat digunakan atau jari-jari tangan
yang tidak dapat memegang kuat suatu benda tapi jari-jari tersebut masih bisa
digerakkan, atau tidak bisa menggerakkan tangan tapi lengannya masih bisa digerakkan.
Hal ini semua tergantung dari luas tidaknyanya kerusakan.
EPIDEMIOLOGI
Tetraparese salah satunya disebabkan karena adanya cedera pada medula spinalis.
menurut Pusat Data Nasional Cedera Medula Spinalis (The National Spinal Cord Injury
Data Research Centre) memperkirakan ada 10.000 kasus baru cedera medula spinalis
setiap tahunnya di Amerika Serikat. Angka insidensi paralisis komplet akibat kecelakaan
diperkirakan 20 per 100.000 penduduk, dengan angka tetraparese 200.000 per tahunnya.
Kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab utama cedera medula spinalis.
Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet
berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi. Pembagian ini
penting untuk meramalkan prognosis dan penanganan selanjutnya. Data di Amerika
Serikat menunjukkan urutan frekuensi disabilitas neurologis karena cedera medula
spinalis traumatika sbb : (1) tetraparese inkomplet (29,5%), (2) paraparese komplet
(27,3%), (3) paraparese inkomplet (21,3%), dan (4) tetraparese komplet (18,5%).
ETIOLOGI
Tabel 1. Penyebab umun dari tetraparesis :
Complete/incomplete transection of cord with fracture
Prolapsed disc
Cord contusion-central cord syndrome, anterior cord syndrome
Guillain-Barre Syndrome (post infective polyneuropathy)
Transverse myelitis Acute myelitis
Anterior spinal artery occlusion
Spinal cord compression
Haemorrhage into syringomyelic cavaty
Poliomyelitis
PATOFISIOLOGI
Tetraparese dapat disebabkan karena kerusakan Upper Motor Neuron (UMN)
atau kerusakan Lower Motor Neuron (LMN). Kelumpuhan/kelemahan yang terjadi pada
kerusakan Upper Motor Neuron (UMN) disebabkan karena adanya lesi di medula
spinalis. Kerusakannya bisa dalam bentuk jaringan scar, atau kerusakan karena tekanan
dari vertebra atau diskus intervetebralis. Hal ini berbeda dengan lesi pada LMN yang
berpengaruh pada serabut saraf yang berjalan dari kornu anterior medula spinalis sampai
ke otot.
Pada columna vertebralis terdapat nervus spinalis, yaitu nervus servikal, thorakal,
lumbal, dan sakral. Kelumpuhan berpengaruh pada nervus spinalis dari servikal dan
lumbosakral dapat menyebabkan kelemahan/kelumpuhan pada keempat anggota gerak.

Wilayah ini penting, jika terjadi kerusakan pada daerah ini maka akan berpengaruh pada
otot, organ, dan sensorik yang dipersarafinya.
Ada dua tipe lesi, yaitu lesi komplit dan inkomplit. Lesi komplit dapat
menyebabkan kehilangan kontrol otot dan sensorik secara total dari bagian dibawah lesi,
sedangkan lesi inkomplit mungkin hanya terjadi kelumpuhan otot ringan (parese) dan
atau mungkin kerusakan sensorik. Lesi pada UMN dapat menyebabkan parese spastic
sedangkan lesi pada LMN menyebabkan parese flaccid.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c
ed9d797853d5d6877f27739a26e994a6234de7b9a585b6cc8350442920888aa8f753e12a8823c
e5ef43a5d5041b9a282332a2820a0280282cc50660a1d286de9dca4f33ca469a6f3fdb193369dd
3342de0cdfb3c7d7a7a867d76d275f6597badb5d7026cd8b061c3860d1b366cd8b061c3c64d0e
1d35b4e7dffa306e74076c58139a0dd023013c00d014d9a61d015a02d0fe00cd03e818c36f164
08f0668118045266d18cf35bdde74fb798076bf519fd05ad804ffefc54a005c0011005e01c007b
00ac0cb00c200bc0580052011c02c006c00ffe9d2c64b86734daf7fd5643bdc708f5b1a9be0ffb
d1000d43900d700b800d419000a006c80da03602b803b00380190823c201e5dda68339c6b7a
bdcc64bb15a00a87e3c30c2536c1ff7b510ad04b008402b86ed8160268321c4f0050006004003
f001a003400ef1eda32bd3ec5645b01d05386f453d8b03170688ec9760f2a092de87c9ca6c84f8
f6d717bd9660dae8f366cd8b821f4f2a4dbf89be120168b47fb0706ce707672f2e60b044281bdb
d40201088582c169bc164b69fa8d7e9a0d56a558d8d8d4dca9696c686fafaa6fac6c69cbcecec7
d4aa5320d80d682fb7300e80c3f370536c1ff7b228b8c8e7e70c48811633dbcbc3c6432996bc2f
8f1d2c8a828a6bd5038e0c6aa2a2b71f1dc39e5e953a7ca2a2a2a4ae5c5c525f9b9b9db4b4a4afe
04a0160a8541bebebef7dbdbdbfb3b3a3a3a8b442267a1502800c0e7703860b3d93cad56ab6d6
b6b6b51a954cd2d2d2d4da5a5a5450a85e2407171f12100b5d6fe02fac326f87f133c3c3cc6fb0
7042cf30d080819151fef9334678e8b9bfbd098dbf57a3d4e9f3ca9f974ddba3abd4ec79c32793
26fce9c3902272727b3dbd0e974c8cacad21f3e7cb82c2d2d2df5dab56b3fe4e4e4ec00a01f924
e77c126f8b7303c1ecf37323afaf9c0e0e03173eeba2b6866529290cd66f77b5d630350510ee8f
5008309e8b40093056835004d037c3b40ab25fb1906bb9fc4157034c8f59eddbb71e9ec59cc9b
3b1781818156f92ce9e9e9eacd9b37a7a5a6a6ae4e4949f9c52a8df6814df06f41c462b16f746ce
cda5973e68cffc7238f48456271afe7eaf540413e116acaf0df163b0052b781ddb3b202c8ce5460
f7cef5489a350509f17183f804bd73eedcb9e68d1b371e3c75ead492868686ba21b9096c826f24
12407a2fc7a200a40d635f7ac5cecece2376f4e8357724254d59fad4531e3c1eafc7f35a5b81e24
2b24d51807f2060327f457d1d505e464679bd8efcd6a8c9390c26d9479948865e0f94141f47ea
8593f8e7922560b186d69aa9d56af1fefbef5fd8b76fdfc29c9c9c7c2b3429069994b71877fcaf0
93e0fc4b9730d8008803d8873c71540a5e1ef36c3f6480039005e0371dfdf485cc64c98f041626
2e2b42757ac18616f6fdfed049d0ec8bb4e8494c70764be1dc76a6b80ea2aa2c65014e0e40cb84
8ccbff9f62d5b406bf49833fb4e2b7c14f3f9e28b2faefdf1c71f8f9c3d7bf6dc40aff5f3f39b101a1
afaa2878747a04824121e387020332323e376e3f1ff3547c45b007682c4aa4c07b00fc00200552
026b73f012c04b00744f8ff039351c28af02412c914a98747389bcdf650b7b5c9cb4b4bd36a6a6
a4e02509b9cc7898d8b7bffb6c4c4b92b5e7cd157ece0d0ad21851c686926021f14d2a1939795
125d9ea28890078558d6d1ed5bb640eaec8cf8b89e551bad4e8d368d125a5d47b7594c0e382c3
ed8acc185f43cfef8e3a14aa5f2ebf2f2f2c4c2c2c272332fa366cd9ab5e681071e589c9898d8fe8
55dbd7a35252323a3a38f83ea59df0c5445180e95622b8039008a4004ec00805120f12af5000e
813c105290b7800780ebd6ba796868686c4070f05b61e1e121b72725f9797b7b331c9d9c505b
5383a28202ed9f7bf7e6675dbb9691919abad2cece6ef4a88484e757bef556a4f788119d424b68
1ab89e0d683480a717f90180ba5aa28b5314e0ee417e7a42a552a1a6ba1a35d5d5502a95e0728
98052140557a91452373730994cecdeb913ce627137a1d7eb75a86e2c415d5319da34bd8f0b2
c2607029e03c402578805aea0a88147c83cfbecb31172b9fca7c2c2c299e83c28f4485252d2fa0
f3ef860994422619aee57a9549dae1d0ac1678344f0dd0fa2374783081a0b44bd50a043ddd0a2
43a55884a1177c63ac8a0c0013c03f40e256aabb9ce707200bbdc7b10c14d6ac3973be58f8e08
3b3e7df734f3725c3d3cb0b9e5e5eac71132706e9f5faa0fd7bf6cc8e888a628d90c928ca44d9d6
6888c0034060306034e0e4e701ea36a2c20487766e3b272b4b7f70fffe8adcdcdcaada9a9af28af
2f20a955259d3aa5215d75657179695953501809b9b1b572814f2ececec641c2ed79fcfe7873cf
4e083e367dc7517c7b43dad4e83fcb24b50a99bfbfdd05a9d1a0d2d956868a9049bc5859b6300
1c850333b152148537de7863aa5c2e5f7be4c891a7fb3a77dcb8714fbdfaeaab4bba0a3d003099
cc4eceb3a110fc95202a843134f61848386b0b80e3001e4387bac1c0d0aa145df90280c070aff7
40de005bd0d9766cd4e7b900be1fec0d1d1d1dc573eebe7be77b6bd74e1389c5fdcea9180c066
6cd9ddb6e93d46834d0e9d8c8cd21821e1661dc0f6465926d991f609ce7ea743a1cd8b7aff9e09
f7f1614e6e767e7e5e5edcbbf7efd7700357dddb7bcbc1ce5e5449b100a852ecb962d3b7a5717a
10780baa652b384be2b1a6d1b4aaaae42ad6d85d4d16f40d78ac562cc9d3bf7ee9c9c9c4fe4727
98f6f608140209d3163c6d34141413dcff8bb3014822f0060121a8b3300a6019080e8ce25e850
37b8180295a21f8c0fd89720d189bdd166857b31ef9c3367cb7f3ffb6c3a87d34d86fa45a30132
af32c0e7d1888822cf8c52091415002c161012d6716ea94281af376eccbf70fefc956b1919ff2d2
b2b3b69619fa9e9d3a7ffb862c58a889e0eeaf496442c7450595f0067911758cc817d1ff7df7fbf
c7a14387d6cbe5f23b7a3a1e1f1fff9fc58b170798dbde50087e29006368ec1ec3764fa1b132908
7c49a2ac540b08699ac4fa62526bebf6acd9a3b7b12faf36781dd3b81556bbb5fa7d391d19cc50
2a24732d1d4d4849616218a0b89c52634bce35c794909fddebbef5e4bb9706157eae5cb1f0268
184c9fe3e3e35f7cedb5d76e6332bb690b000091c00595f50516b74fd3345adb1a21b47319d07
51445e1befbee1b9792923246a1509ceddaadb163c74eedcdbcdb134321f81f815848be36fccd4
5e7d1d354dd301e1fb44a61261274982ccb41e6177920fd1519fa540ec00d1d26cd3c58204c02
81c0edf63bef5ce02291f438a3f3f2267a7a5772b28885262c824c529b9b81e24221787c1d42c3
3b84b1aab212efbffb6ef699e4e4dfaea4a4bc09a075a07dec8a502874993e7dfa62994cd6ab5cd
871c5100b5cd1d05269f17db4babe5eb4bd93989828fafefbef5728148a7b4df74745452d5fb46
8519ffa9352a9ecf4240f9555c77406dd93cad0d2cff1a1e26574982cf3009c04f02e0015801300
26037801c0f3208153c6e34f0df4463171716f2e59b6cca7b7e31e9ec0b8091d7f9714135b7b4
818c0e7939081ebd9247c203c12207371a0a1be1e6b56afce4f3e7162dff9b3675f43c79b74d08
c1b376efdf2e5cb83fa3bcfd32504cdad75d0e92d13608d5665d1750c060313274e4cf8ebafbf5c
606290080e0e9e2e954afbbbb6d31cf27f6d05960ac464590d201064022e0771e4ed019001602
e80cb5d8e9bff0e35101010106d3413f6069305d45403972f11618f19457ee75e27421f12d6e1
88d2ebf548bb7245797752d2f7eb3ef820fefcd9b34fc18a42efe9e9193d6fdebc19e6cc45584c0
edc9d2d8fd1d1eafbb54af6ca3df7dc33223a3afa09935de290909001776628467c0988da50840
e5325d7b0af0e8027805cc3df152036f3067498382d1b0e06ce491015476372cf5d2056a80986
3e773d6e2e021f1f1fafbe4ed0eb017931b1d4c48c22fbe425c4161f1c0a7495bf4fd6ad6bfb6cd
dbaf10a85e2ca00fb62169191916fcd9b37cfd9dcf31d85eea86e28b6c8c2a3b670c4070017171
7f8fbfb8f4b4d4d0500040404dc3d6bd6ac3ebfeb9e180ac17f09446d884087a9b20dc4c4b916c
0872061006c10d3e1732023aed1c4b96708fa646425c85b6e15804610e156834cae0132821ac
4109b4c8e0f140f99bf7faf81efc54540433d30692af1b436d413a1f7f422ba7f4f70389c7a8542
516a415ffac5cdcd2d6cf6ecd9e3180cf315000a14a48e7e28aa18b8eb45ad19dc742420202008
64aed62c954aa7faf9f90d38f46628549d3610e1355dc5af027004c05500a74084de0885ceabff8
71a2180074cfa4af7716e7fc77bc35e606fdf4dcf696c00d2ae00221110194df65d3c0f3436123d
dec1b18f06ededd900ec2ce84bbf444646beb560c1820144ef10440209386cfe80efd7a6510ef8
1a5366cd9ae52393c99200c0c3c3c3cbd4c9d71b7abdbed34943a9e3f7b78abf16c0620001e8b
cfa7fa8e9d94e674542c3c3e78b84c24e829f9509d4d40051238980171502d7ae02767680b719
9fbab8a8a819c4e2646d1c468f1e3d7a20a3bd110a141ced07bed885a6f5831af5838383196e6e
6ed300c0d9d9b9ef59ad01a552392c9e5b80a8315d4d95a6c7003269fcc6b06d6ae21c4aec41d
41cab231008a4a3131236bff7d14793a2a2a329804c5ee525c4f6cee110f364411e99b4fac83ab
caffd51555959872198ffc4c6c63ef38f7ffc4366e9f56281141575037789a8d4cd16bd2d0080c9
64c2cdcdcd0780582a95f6be18c104068331e4b13aa6f467aa34fd470e87d01bb1447de99388e
8e887264e9cb8f2edf7df0fb2b3b383bc448e867a2f881d80e81872cef56c62c931aa390009385
3abbb4f663b7596a651909f9f65ed3e03405050d01d2e2e03732699c2e308c06272a1d50dcc2a
ddaa6e82483060edaa1d8944e20140161414d48782d83bff6be64c80e8f88376f698b6377ec28
4ed6faf5af5c9da4f3e09b2b3b343791970ee8c0a216164b25a5b0364a401de3e809f7fe78bf7fe
0e3cb1a4ef1b1c3d7cb8a9b8a4e42b2bf61900e0ecec1c979494146ebaefdab56b3d6ef7858067
d6a0db89d6b6c1bd740303035ddddcdc1265329945af8d61167c7ab8c3127a8201cb2c35dd08
0c0d4d5cb868d1a9edbffd76efed77de29a6693279a569e0ee7b03a0d3a991994156444544750
49299f2ec8bc0c71b7bbf074dd3d8f4e597277232330f5ba3cfa68484843c1e111161afd168505
b5b8bb6b6366cdebc19252525282f2f074551d8b06103cacaca90969686c6c69e8595cb11f4b8
bf2f5ada1a400fe2c51b1414e448d3f4ed234658362d1c9685283420a2885ead02e840801aae80
b49ee0c1b2dc30a6b0e3c78cf9f8e17ffe73c1ff3dfaa804205ed7b252629d6132893d3e2b538db
8311cf4b5528fc5429fc7377efae9f5ab696903f61c9b839f9f5ff4962d5b306ad4285cba740981
8181282929415e5e1e76efde0d57575754545460eddab5b8f7de7bb17af56aac5ebdba5b3b6ce
6c0179ce8741aa8da9ac0e78a2ceabb8f8f0f4bafd7879b139fa352a940d374a7ec0dc335e27369
c003a0aa00d413e12744c5c42c0671660d175c0c623ee1e5e515356bf6ec53df6fdbf6b851e8af
a693513d329a087df635a0a909183bc1be4fa1ee8fddbb7695fdb275ebd3d9d9d9964785f5824
020889c32654a109fcf474141012412098a8b8b111a1a8a2953a6c0d999f8b25c5c5ca0d16870
edda35b8bbbba3adadbb2ecf6458f6219b5a2d4fa7e3eeee8ee6e666b326276ab51a344d770acb
1e16c1a7c8d23e7b1a70ed10fea323e72d58b07bdda79f6e1c336edcef2069a887034bcd9954ec
e8d16f3ef6e4937bb7edde1d3fc2c787d1504fc20d02838949b2b101484f057c7c81115da274ae
6767d35aad792f1ab55a8db5ab5767ae5fb3e6813367cefc69617ffb242c2c6ce98c193344d1d1
d1282d2d85b7b73754aaee4623a15008bd5e0f8aa2c066b3d1531886a50a4b93b2ebfa1ff3613
299a069da62d3f4b0adb9a5801c1a88a201954828a267cd7efcdb1757fe141312cac6f6ddbb273
dbc68d1bea3870ecd023038ef46ffd883ac09301b3e9fef3566fcf8cdef7df8e1d888a8282e4046
751ebf23dc202f9778614d2d3600d0d6d6861d5bb72ade5fb5eaf5f0f0f03be6ce9f7fdbec79f39
c7b5a30ded8d0805f7efeb972df1f7f1c3c76f8f08b2d2d2d4361b70700c864b2501e8f87c9932
763f2e4c90080c4c4c4f6e3afbffe7afbb656ab855eaf476f397bf41606ab29550dd068db2c5e9b
4b99e3b9ea85615d6c4e01691758acf10fcc9fffdf0fbe792fa6b686899c2c202844426ddebe7dc
affdd7fffa1c3070f2661e853ca993d488d8c8d5d3ef9b6db9efbf7bbeffa73b95c34359220b2e05
0e27c522a81dc1cc02f00e82acb972e5c50fdeba5978e9d3c76ec410035f9d7af6f3a76f870d0d7
1b372e1de1eb1b696f6f2f66b1d9765ab5baa5b1a9a9a1a4a8e852eae5cb5fa854aa42eb7edc6e
d8c9643299b927f7974e44a3b3cc56408346a3b212ce22cb6c1eb78ce003c01b3367beb17dd9b
2d14c9d0e125726b85ce04a0a3032d6095b7ff965ecb2471f3d76fcc89105d5d5d53943d40521
cc7babb84c9c32e5bb956fbe3965c2e4c90280ac6dd5eb3b46f9a242b2d6356a64e70b699ac6b
a0f3e50fcba73e7c6948b173b551c696a6aca397be6cc8ab367ce58e1a35886b7b777626262e2
0800a8a9a941535313c46231cacbcbe1ebeb0b168b858c8c0cf8fbfb63f3e6cda8a8a8c0134f3c0
18944828c8c0cc8643268341a3435354126935914a866a4a6513118c1d7c30c759da6bb8f73c
36dc7978ac5e25066420218e9e9805a0d919858422e5f02b85c0136fdf453e4bd0f3cb037243cf
cf6fe9bb30806fa5e7288c8c8c8454b962e3db5eb8f3f664d983c59d0d646fae7ea0a0404026d6
d40ea65c0d1b1fb6292aaca4a7ad1820597bffbeaabb95d85fe6661c48811f3a2a2a29800b07efd
7a949494e0d9679f45636323d6ad5b87bffefa0b1a8d06ab56ad42767636d2d3d3a156abb17ef
d7ab4b6b662f5ead5f8e4934f909d4d56be0fc626af5237a3b9d5b284696ab5796f9aa6a626a8d
59d9fcee116fc8a8be7ce3df4d273cfe5eb6263c1c8c80094caf6d0dc6b57815625136bfefbdf80
e54f3df55d6c7cfc9b43d0073e7a177cd1f849937e7e63d5aa0d1f6fdc182c1008a09003f9b9a47
ff64262b22cc823de585117bfcd817dfb1aeebffbee6dbffff2cbf8bcbcbc4b43d077abe0e1e1213
32e2de472b99838712282838391909000ad568baaaa2a646565a1bcbc1c2e2e2e88898981b7b
737f2f3f3dbad3b344de3f6db6f874add0c8d76706b89aa1b8b2dba8ec16098adb25214d5e92d
3fec9edbdcdcdce3bfeddc79d7b2471fcd6a8b8c042337175413594f11190d9495015595c0a38f
3feef6df4f3f7d71fca449bb41d4136bc1410faa4e4878f8ecfb1f7a28f9e7ddbbefb93329a9dd19
c56677ac71cdcc201358d345de0099fcbdf6d24b056fae5cf9fc9953a716c1ba9e616bc3924aa5
7dc6af171515b54f641b1b1b91969686e4e4648c1d3bb69b75a771109619238d2d5550b60d7c
a93083c1b038b3f20d4b2128954a7dc74d9af4eb97df7d176d5f5c0cdad919b484c46ec84b885
d3c3008a8afabc30bcf3c9376e1c2856772b3b28e59e1d64f01f8011deb6885e3264efc72e9934
fceb8fbde7b9d00126250524cbcad4c26d0dc44ac3661111db96c8c941417eb9f5dbefcfca573e
71eaaaaaacab542ff86143b3bbb515f7df5d5f1193366f4e96e55abd5edc2afd391c046168bd5be
df38afcc919f1d948e6f44c07384bfc7a8fe4f34c1d3d353a75028fa3569cae5723cf0c0034f6766
667e62dc77c362752a2a2a0a7eddb163da7df3e69d29b6b3d3a1b9195409b1327a799335a997
2f01027b477cfdc30f514f3ff7dcb63163c77e0232620f06010c421f1c1676cf438f3c72fae7ddb
b171a853e278b389fa26388d0171701e5e5e4efae42fffbafbfd6fde3befb36fdf9c71f936e05a10
780808080a451a346f51b63c0e170405114288a028bc56ab7ec18f703c41c690da1078016551d
ea9b2b06740d8bc5b238e6e14607a9d51c397870f2430b176ed97fed5a03381c300c81510201d
1ab7373c81b60f1638f4937efd8f1c43d0b179e0908099931c8fb3a4c983871c73bab567df9f9b
7df46383a39a1b59558973cbd49b8304d136794bd3d99d09aa2d168f0f273cfe5ae7afbeda7ce9
f3dbb04fd4c966f26dcddddc38d5ed9c152d5506495768c94d6640d7abed0136ab51a5aadf686
842cf485e6fc99330fbffdfaeb2fbff3d967455a6f6f302e5e24690640f46b3e9fe8db2e124fc6775
bb7c6bef9ce3bdb6e4b4cfcddc1c14136d09bf9f8f8a81f59b2e4f48e3d7b16cc9a3bd701206a4d
51013032963c700df5e47ee191242d9f29850505ba7b66cf3ebde5bbefa6a75fb9f2e3e03ffef0e
2e8e868953229adea2634b65459a3a976b43a0d8a2b33a0a7cd53dd753a9d59f2dbd6d686d6d
6d64e93919b265b726a4aca17359595a733d2d3bffbef860d311ed7ae51b44402dacd0dce2e80
b30bf1965214306fc102c75973e6ccdef0f1c73107f7ed3b753925e5f5c6c6c6be540dbe7f50d0
3d4141418f3cbe7c796ce2cc992280246eca48236b5d8daba00a0c6b2a8c31f4a6ecd8b6ad76c3
c71f6f3f7ff6ecd3187ca0db8d80128bc5aed668a8b43a7b50d195bdd1a2aa83a22a13deae3d26
72ebc440541d8aa23a9d7bd3083e00c8e5f274b95c3ebebab2f2b3c54b97ce5d347dba3323230
3faf07080a2101c4a26bd57d301813d07cfbef8a2d7b2a79f5eb879d3a6a9c78f1ecd2ec8cbcba1
28aa0244285d9c5d5c242e1289d4dbdbdb73c1fdf7fb854744b48f10f97940ab92389f288a3c04
57d3899a23ee928d5ba552e1b5175ec83979e2c4caccf4f41dc3faa55817efd0d0d041eb390d2d
156851d55ba33f3d52d75c0e2693030fe7be53fc68b55a8b35969b4af00da8ce9c3ebdb8aeb6f6
e783fbf7af5dfbd14711928c0cd04e4ea03d3dc1e71315a4b9998cd64c26170f3db254ba64e952
294dd3931aeac93f846f67d72da0aab686984ab55a1262c03784c5559493b0e2c8e8ce9540006
2aa7c60c1829413478f262995cab2e1f802860a2f2fafb8e8e8e84109be9ed6a1ac66e8a3caab1b
8aa1d5b5c15b12de6b7af1c15466b919051f0090959575202b2beb747171f1574f3ef3cc8cf953
a63832d2d240cb64a04522d8db137323404c8d1a3500506030c84a349a263f4c1640eb49a881
b34be734dacdcd6439a087a7315b59774e1d3fde967ce2c453b7bad00380ababebc48000b3f3a
af6486975cea0f2e20c84fae60ab4695ae12d09038fd33da8eff5d75fbf7562750648d3d9e4e485
75757573f7c4c4bcf3fe471f45bad6d581515202dadd1db4a1bca4ff00fe97346d88b9d1011c6e
47dc4d6fc48e1ecd8d193dfae513478fde8be14d776875c462b1fb4012ab76a5bea502b54d0a2b
f6a87f5adb1a715d710e12b10f240e3e60323a6cca8b172f36ab8da6a626d4d7d777ca3a37e4a9
36ac414d5555f6d5f4f41fce9c3eedcd7476f68c4c4cb4a3eaebc1282901555d0daaba1ae072d1d
4c685424ed4999a6af263acff5457dbf1f7081fc0550af45059a71b5c1e0f33efbc33a8b6a6662e
00494579f945dc42e64b536262621e9b3d7bb67fff677647a355a1b03c15b49916176bd3a2aa4
7754309343a15584c0e582c2e2833fdaf72b91c9b366dfa1c407b6cc4cd3ee29bd272eef4e9c52
585855fda0b85f7ce9e3bdf2ebfd11d5a432d564e8a1c422820730198765c50adad0093099add
83bf4b01504a25680e07945e0f9ac100a5d5128f955e0fdad111b45b473d4c178984daf8cd375
1c58585119fae5bf7e0e59494e4948b17df1e86f061ab22140a2d4ad845d3348a2ad22d4e126b
2d685a8fda46056a1b156032d810da3983cf1182c3e683cbb60383c13439978656a78646ab02
83adebd6d6ad20f80c4f4fcf2901c1c18f8486858f9c3a7d796840603033ef7a973296a11de127
34fa0fb8a77bf90d00546d2d1899990083019acb05ed4b32b78e90c9181f7cfc71504b4b4bd0d
79f7f3ef3c0be7d672f5fbcf8726363e38d5c436c2e4c914864512a8e9a46b945b13443894eaf4
17d7339eacdc8b1c5e4765f4073b30a3ed3cbcbebf6e0d0d087028383c3e3c72d0a0a8f48e0b29
80c0404191667abd56064e77694f903009d8e8ce21a0d682e19f56943c21a4aa301cd66771ed9
391cd0dededd92dad04e4eedf3072895605cbd0a3018d0fbfa023c1e0402019e79fe79f7654f3d
35efebcf3f1ffbc76fbf9d4d4d4979aebebebe7078be1e8bf00a080818701e108d5685f2ba5b221
a6340dc4c756e99bebebeb3fc83821e0c090d0d9b326d61a097771c87c56240e667303dd2341
839398046039ac7033d480b05d46a50723928958a3c4014d56e0ed2fbfb777b20a8bc3c506d6
de401e0f34d9a5163fd471fc9f7fcfaebde8be7cfbf00c03a012c5684c7e34ddabe7dfb9171e3c60
d685e5758916a750fed70d3d6ccc09dd3ee9b0892b715c08d1ff1593efefeb3830203ef0f0a098
9b86bc17dfe8e0e091c269382480cb8199ceb544d0da8fc7280a2a00f0cec1e2d66291c0e683fb
fee6a114d132137bc39683f526c83f6f7070d80cacf07d5da4a1e0e1e0f1c0e072fbcf28ad783fff
77f8fbdfbef7f8fbb78e1c217e957ae6cc010646cb3142f2faf403737b701097d6b5be3a0845eab
d1a2a4b80c0e8e22501405654b2bdc3d5c917bbd101e9e52b4b5a9e1e4ec80bada06383a0d3c2
995b9e8745a0dbad412b82123be9797d794e0b0b0e5e1e1e1e10b162ef4f70f8ce328e414582c
5288d8e844a2727240a9d5a02512d0fd54bce88bcd9b36d5a75ebe5cdad2d25247d3b4160074
3a1dc5e572f93c3e5f2093c91610000026060f002220574d4643010000000000010000000000
0000080000000020000094aa000094ea00009cc64e98e012336a14ab5bf2d4b63630f2f301bd9
e3c74266f01e3c3a10f0eeee4f9ba9c92d2f6c13bef5cba9a9ebe322f2fefa8c51db7223131316b7
7efdefdbc9d9df909970bcaaf0c2a13c2371bb7237e6c34b67cfb2bfc0246202a261405f925881a
1982a37f9d018bcdc2b2671ec4371bb763f1b2fb2cbe4f7f281bf49ad9331e1805527e16c0f08ef
8fc98b8b8d722232367de7defbda1b725260a1472061a1b8096161307525b1b18d7c95c511f1
4d4aea3d7d5d662eb962de57ffdf967de6d8989a14f3df79c1300249f3ca97ff9d967cf4ba4d242
954ac5e4b0d9eacaca4aeecbfffa57e25d0b168801e0d2f9f3455f7dfef9c81efa64c4d9dbdb7b82
5f40c07c999f5f606474b4dfdcf9f3a51e9e9e00970b7d28f17ab5ab3a0101e46de1ef0f5aaf07e3
da35d00201681f925324263696bbf5d75fc7eddcb66dd7375f7c71ecc4b1634b30f40be8fb84c7
e3b90e44e855eae641093d40a258a7b73bef0000179c4944415423478640e6e70536878db113
6371ead805088502485c9d207175c2e103c9f00fecb562d290312c82cfe170c2e21212f67dfbe3
8fde5edede0c85bc232ec6181c4635348092cb417338d0479000258d4683bd3b7736fcf1fbefd9
d7b3b3932f9e3fff1100b9ccd7371d865cfa21a1a10c9d5effe7c1fdfbdf32bde79ffbf69dbf6bc18
2380070f7f27201495ad5dbe2d09a929292df4a4a4a7e3b7ef42800b86df9f6db4783c3c367cd9
d372f3ce9aebbc44c26b343d5c9cd25237d6020c062411f1606b4b480919e0edac303b421ec77
c1c2858e339392e6bdf5af7f859d3a76ece3b4b4b43e92050e2df63de533e983baa6c13baa1d9d
c4f863f76194149522209858c6226382a1d5e8c062313179fa583cb7f42d7cb4e1f57e5a1a1c3a
5d778d7358045fad5667d27a7d6a53a39d4f7a2a5968622c438f961630f2f3418bc524180d404
15e9efe9b2fbec8bb7cf162caf59c9c8f150a45a794049515150a90a21370767181c4b57b289f4
22e2f04100700a3e3e25cf87c7e786b6babb9a90dcaaf5cb9b2eaca952bab928f1f4ff8faf3cf57c
4c6c5c53ef9ecb301125757d00101a00130b2b341339964922d10401f1909aaac0c8cab57c9c3
4051b0b7b7c79a8f3f0e3e7dead4daf7df79e7ae4b172efcb3aeaeceb245a6834028149abd7c93a
669d4350f5ef0fd027c20b0e7a3285f8e47979242853393a640a3d680c5662137a71093a62680
cdb1d29c6d000c473c7e1440db9d4edeb4eae5e75f4c0d8bd0c1d109805e0f465a1aa88a0ae82
323418f1881b3c9c9ad0fdf7ffff9450b16bcb26ecd9ad863478f2eec2af400505e5e5e629a95ccc
dc3c3a3eb39d55555972b0c95ba43c3c3b9014141932ce9bc5c2e3f77e4d0a1fbd6ae5e1d7bdfd
cb9eb5f5db1e27a4d355101f4c1c1a0478c00e3da3550867bd1eeeed08785819199d9be0f00c6
4d9860b763cf9e19ff7ce2896331a346adc430cfafb85caed9b10a2daa3a682dcc95634acca8308
0061e7eec9e4efbd91cb27491c964e2eefb7bacd76c55d46ab50e5dc2c8cd117c3793df0c00b10
0c42045de7c414afd3c0fc0ddb0cf1fe44d321a44bd5804504a20e85cfae5bd773fb77c79364a4
bc1c8c82002efe787a3870f372f9c3f3f79e992254b766cdb3626edca9535e8c324a850280e676
566b6bfbfa452a91b3a9717c2f5ecece39919196a00f0f0f48458240ac7e0683a77f6ec33ebd7ad
8b5b307bf6a72b5f7ae97a6d4d0dc0e19039009b4d9c5e4a25b13e8587937d191924013ec8b2b
d7fbffbaeef97df7df7facc59b34eb8bbbb87f6734fabc166b3cd167c4bd37d746ba75909074711
f47a3d0af24ad0d6a6864ea743f6b57c285b5a71e95c3abefcf427d454d783d6d3b89e5d809666
25eaeb1a512a1fd832c4bea0f5348d2ef952cd316fbd09e020807f8314462b03f03480312013b6
a700b802480629e4a604100c52f4e15990b8964300d0d2d252b7a4a8a8e64075f5e8f18b173be
4e7e5e99f5ebaf4cad61f7e7829f9e4c9e76bababd361068df5f535a11111ff181d1f2f00009552c
9ddbd6bd75ebd5edffe7ed66ab5f5c1a1a10f8f9b3851040007f6efafc8caccdc624efbfdd0a690c
bf79f3d7d7af3d9e46487caca4ab7b8840411c3de1eb444024aa100555b4b92eed8d981767525
e6cfa6a6f6e02089ab2bf39e850b47e8b4da390d4d4de23285e2b815fad5270909094f4f9b36cd
ac452815750516d7a235e5bbaf76c0c1518c6f366e4750882f0efc711cadad6de07239d8b56d3f
6aaaeb505c588a311362b0e7d743707171c4af3f1f40d6d55cf0785c78fb5865b118944d1aedce
edbf7f0a9342dde68cf8bdd57e053a6ac656012844cf85df3ab1bcba7aebced3a717cf983c39f7e
1458bd6fcb263c798cccccc9f07f859cab23232da8784d8b838bbb08888aeeb709b4a158a76b3
84939393e5e5377aa6fe4c72f2b24f3efc70fa82d9b30f1cd8bbb71100099bf6f020aa8e616d001
d1808dac5058cab57411972cc33180cac78e515ef2fbffdf6d5e933671e97482483f4c6f50d83c1
302b292f0dda6ae1091c0e0731a3c321f3f346447430b45a1dea6a1b509057829aea3a881d450
80ef3879bbb048ae27214e49540e2ea041a34c64e8cb54a1f7ac31cc1df05e00d00bf82d486a5d
1bdf66b238029267ff759f82d332ded70f28913c1972e5c7805161669a8aea9698f8f757377879
3b37354d7736aaaaadabd2f3299cc158045b12a7df6a3ba3afbd081033357bef4d23f1f5eb4e85
27e5e9e0e3c5e87a5272b8b7883eded89fa535f0f2aa7233b6268783867d79e3d13973efdf4a15
17171af6268747f9e4824326b06a9d5b60d69046699a2122c16131480966625ae67152035251
39131c1868c0e4c9853647ab09863d5e9adf6ab51c73616726381144736eeeb5af8ad2b83fa76
4b158a628d46d39efb45e2eadacdc3555555d5aefab87b79b94ba5d249151515bf0de6bebd919
999f9736666e6eefcdcdc5573e6cfbfefd9175ef062797a76d8f99d9d414ba5a0478c00341a3032
32407b7a827674048bc5c22b2b57fadc9194f4efd75f7e79faa5f3e71fadafafb7660a030727272
7b352125b739189d19263fcfdcfe5f70300346a0d66cc22b606bd9e8841746c58bbb56720b960
990c36386c1e681ad0e854d0e9ba4790eaf5dda3332db1eaf456fbb5ebe26be37943e2b657141
71f7865c58af6b61d9d9cbae9af75353519a50af262884b48606875ba9500e661e82c2aea4b172
ebcb07eedda19f7cc99939c9196a6068341467f168b04bb69b5009b4d7c154a25792318881e39
92bb73cf9edb1e7bf2c9a331a346adb062bfc4cecece664d6e35032ce2660946ab8ed1b2634c67
68dc6f0e4c061b3ed22884f94c42a0670282bc1210ee3319c1de63e1e9120c3b6e4708446b6b9
b065d26b737437a118b90cbe567f2f3f2da2d3f3e329933ba1488cecdcd3d969991a1028080c0
408c9f38b1026472fe11c8e47c48a8a9a9b97670fffe494b1f7df43f6ffdeb5f856ab51ab4b333f4
e1e1a00a0ada1367d19e9ed007048091914126c430587ede79c7f7bf1b36bc3b6dc68cbfececec
bacd932cc0c1d1d1d1bc42553d6416bed960325808f48c8758e0daed41e1b20570167923c033
0e415e63e02cf2824eaba7618139b32713a5719f1380489044ac4655430a52672ac6f07ba8f0d
6e97495c63f46c7c5491c1c1c3ae9f94aa532fd6c7272bbba237573f305700ec00a9089f7db18b
aa2d2facb972ebdfde5860d53e7dd79e7d1d42b57da0032d185584c467f958a787e23220095aa
d3e83f3a3e9ebfe3f7dfa72f7df2c91331a3463d3d988eb8b8b8b88ac5e21b1d906835bc24a166
d5c8e571ece1e9120279416db7d24fe608fe4b00c200cc02b195ff07c0cb007c408a338b01bc06
62ca84e1f75b200f4a62d7c6ac480245751491f30f0c64f9f8f824743947555254d4ee259d9698
e86d6767371244fdfa05c0bb006683149e366321e2c0a9afaf2f3c76f8f0b4e54b96ac5ab36a954
2afd7831689c8e85f5a0aaa88a8f2b48747c7e85f43ca3571b95cbcf3fefbfe1f7ef2c9eaa9d3a7ef
1708046e7dddab371c1d1d3dc462f3a21f7bcb6870b3e02cf282586079c0a211733e654f264a1
5802300ae82c4389b5a0c28005b01dc812eaa8795115754569e367a6725aeaee0f278be5d4fca
cac949aba9aec689e3c7d5fbf7eead767271996072580de033009f03580e600986268c83be7ce9
d2db5f6dd830ebbebbeeba50525cac074042a29d9d3b1c5fc6d15fad6e4fa508000963c7daedf8
fdf7994b962d3b3172e4c8e503bd398fc7731589ccabafc7610de54b7a70f038c27e73ed98cb40
1eef3e4d9420ceacc5000200240028c0d0a9110080f4cb9737efdfbbb70620c5c084a2ae19eb81
aba9a96b674e9dbaebe1fbee9bf5fd37df84c88b8b3fe9de12aa41de64c7401c76770d457f150a4
5eabe3d7b263c74efbd5ffff8c30fc4c7606f0f7d5818a8ca4a508585000c610f4141c4ee6f18fdf
97c3e56ad5913f8d1860d6ba627261e128bc57ee6de97c160707aab5fd5157354881b019bc585
4c1a65d11ba9b1b1510fa0936967a0d60da32913e8d95ac343877d5f804194d5ec0719800900
b68484857deee0e8c8120804bce2a2a2c2ebd9d92badd0fe1410d5ee2710c79dd5090a0aba236
1fcf80fd7ae5f1fda1e38a95482515000bd4c46927802a0cacb41d5d490b008c35a018d46830fd
f7baf78df9e3ddf5fba70e12d74f9a776252c2cecf9ad5bb7aeed21a4a947b28a4f0d5bee1c7360
3258f0f718dd636e1d7378fbedb70b3ff9e4934edac040d38bf4f905a3f3cc792897e4df09e00c8
0baeaaaaa3fe42525bf17e4e5fd525b5373c44aed178278a5430cdb56a7a6a62637edca956de74
f9f1e19111dedede6eece049b4d421ccaca3ac21e0ca1108cac2c92e7d0de1e4c261313264f168f
9f3c7982a2b878a646ad4eafafafef35e18d402090cd9a35eb6e1717b3cac2a255dd64b5f4df838
5413120738b861dcff2155ac78f1faf3f7ffefcc7a6fb6e89bc3a3d301780351c511c90893b05c0
0e24d0ae092410af1924b6a319647e637c7b497a384f64d84781a87a4d009c0dd74841068c480
0f5e83c38b4161515fd78f9e2458e4aa50a8a4b4820439a8303c0e391f5c57c3ec0e5923820c36
a30dac9096030e0ececcc58b070a11797cf9f535f5b1b242f29398a1e3ce1f5f5f5aaf8f8f887c2c
2c2cc0b5ba0f56868a9ecffc42186a21818e11a01919d790f6c6ffc9d047f1280135668e76d90b
8a3752002db35c06e0c4880de6b2093798058ac7a3aaf0a649e9002e01100e341de1aaf03980a
200b4034806ed51ccbcbca8ee6e5e49cbb70ee5cfcd469d35c793c1eda47ffca4a505555809353
7bd01b232787984245642d6bece8d1f6772425c5d6d5d6cea3685a505e5e7e069d55d17a6f6fe
f476fbbed36b3f26672d976a86d929b9dae7b286031d9f0738f85903ff85cfe3d09fecd6dbbea19
21ba2c1c1e045c90f8a3abe8d97a751ac02200a926d70c89952b3f3fffd4cf5bb78ebf77eedc5f8f
1e3ad4fef9686f6f12f37ff56abb934b1f1202088524e4b99594db72954aa98ddf7c13ba71d3a67
7e72f58703a302424c9a4797d7171b1d93942288a01477b6bf8cd2c83c3e2c1df23ae93f77530
e874ba6e73d95b51f0c780e8f7d6a002c06320a3b71153ebd565004fa267b56a28ac5c8da74e9
c98ffea8b2f3efff28a15b92a956182c9e1900037b5ba3de88d168ba18f8820be80fcfcf606a2468
e646fdeb12361d59a353f4ebffdf6fd2e2e2ec10050585878a4b4b4d46cb7acc4c1072ce6d0078
b75452c7045a05702b86cf3d707f7875aadee1687712baa3a0b00ec46ff136d731082e453f4047
1d401443db906601b8870b782bc158c1ce9e1bcdd3d1c4b361cff09c025007986fdfd52595e9e
929196b6ebf4c99331a111111eeeeeeec4b7606f0fdac9098cec6c12f32314121588c723fb984c
526e1d40605010f79e850b03f87cfefc9696969129972e6db0b3b39b3971e244b314660683092
6936595aa86e6c064b2e12509859b5300189475c5f2f8f1e355172f5efcacd3fdac7a87e1612a0
06ba5ec280151557e46e74cc8c6874a02a2d6f436520e99954ba3d1341516146c4e4949a1ab2b
2a02c64e98206618925ed11209288d864c74452280cf27f381c646300a0b413b38004c26180c
06e2c68c11ce5fb0209acfe7cf3f7dea143d7bf66c27736dfa7cae085a9d7a50059cfb83a218701
2bac3c7350a02de9038cf71f4e8d1ea5b5df0992093c693fd9d68263a90c96d6f218915b8c149a
1ca4b4b4f66a4a5fd997ce2c4c8c09010a9bb870719fd8dc25e52429c5c4e4ee48de0ea0a2a2f0f
8cea6ad006f32587cbc584c993c58977dee9f4c5679f69c78d1d6bb68a6bcf77825aa3844a635d
970c8362c051e80199340a8e4277301943174a74330b7e2480ca1eb6bb3202642299dfcbf1bf2
5adadadd579b9b9df5d3a7fbef9dad5abb231e3c6b9b4e7b937d8fa19d7af93b5bd4221e0ec0cd
ac181843db4b4907300d8dbdba3a6ba9ac16230e0604e8e74001445416c2f2599d0540d83aa7
b455114ecf94e707594c1d325140ef66e8312f85dbb76a9bcbcbc585d2bdf74e566127c2988bd
d9096441cacb20e63e3b10efef3f401c474a90284f25c8a8dc0062d1b1961dfd96a2a2bcfcecc5f
3e77f3c7be68cb74ea7f3888e89b1a3288aa443777101a5d381919747b2bd194c9fe072c943d1
d8083839213422023f7cf71d464645b5c7c19b8380e708077b37e8f41aa8354ab31e001693030
1df010e02295cc423e0e11c0c679117f85c51a794de96f2c61b6f5c3879f2647d525292b4af38f
e7dfbf655a7a6a6de1482ff128829713e881e3d0164f2f71448e6063f90c9e152742c6edf6fb8d6
ea76f45b0c554951d12f57d3d24e1d3b7a343c202848d2aefef07844d5a9ad255563ecedc90320
9100020118d9d9a0aaab113e79327efaf1478c8c8e1ed08d994c36c40257481c7c20e08961c71
581cf1542c07380582085b3c80b2ee2117075f483bb73205c1d6470b477873ddf093c8ec02ac2
6e242d2d4dbd6ddbb6d5a5a5a55fb6b6b6de3166cc985ea3f08e1c3922bf7cf9f2179d3e8bd57a
3230124046e92690b4257500be06300ee40da002b013c0a3209342358865440b60324834e56
490ec0e3100ca4142a423017c07e076c37d0e8184466f05906468c7d4267fcbd2d0d020cfcdc9
d974eecc99ca73a74f7b040605b9485c5dc9ff5328241360b91c8cb232d07c7efb1b807671014f
2e87a740803f8e1c4158642fc5bffa80a22870d976b0e38961cf77823ddf09763c31b81c01d82c
1e980c96d9d54a2ce5d5575f4d3973e6cc13f5f5f5f2baba3a4a26938d97c9643dda5f0f1d3a54d
e55f06f941dff12002f0045208b58ba625cbcdedbe276e0268c16bd01e833d3d3bfd8b6654bfca
30f3ef8f2d2471f4dcdcbcb6bb734d1bebe24f2b3ae8e647da8ad2556a1a020b84f9d8a71b7df8e
5dbffe7a23fb6f117bf7eeadcfc9c979178675dbe9e9e91fad5ebd7ad3e5cb975bcd6de366ca8fdf
1516c808df7571bb29374bb4e8cd0267646cec8b31a346ddf7c433cf84868587779a395215154
4f8699a4480dad9a1b8a808bfedd88187162d1a96ec0683a5bcbc5cfff8e38f7f73faf4e9c7ba1e8
b8f8fff68c58a158f4c9b36add3ccfd95575eb9f2cd37df742ad97db358757ac21828d297adfc66
8916bd59d09597959dbc9292f275f2c99365a78e1f17d1342d0e0a09e131188cf6484f5a22015
55a0a4679391cd46a84fbf8e0dbefbf87c4dd1d6233ad3d3782a6a6263cf3cc33478e1d3bb6083
d64e9502814077273736b0a0b0b83478e1cd96ef93a78f060c5952b573e373df7661ef16d5801
2f2faff8e0b0b017c74f9c18f7f092253e52b79e572fd2348d9f7ffc11ead656cc9b3b17ddea04dc
609a9b9bf1f4d34f9fd8b367cf1d20c68dbe70888f8f7f4d2693c50b040287f3e7cfd75fbd7a758
ae90936c1ffdfc12976f4e8a5fe818153478d1a1572cfa2455e6eeedd53f415161460e74f3f217ef
4688c1ed54f11e061a2b0b050bd72e5ca3d070e1c7810dde77a166113fcff4d9c63468dfaa77f6
0e0d4c0c0c0c029d3a77bc52524b04d1d41278e1ec59913273061dc38c4c4c4f4d1d4d041d33
4366fde5cfccb2fbf7c9e9c9cbcda9a6ddb04df06cfd9d9795c4050d0fc11325980ab542a8b898d
950487863af9070420e5c2059c3e7912ce8e8e989d94044747ab6761ec9183070fd66dddbaf55
46a6aea7325252579d66edf26f836bac200e02b954ac33cbcbce2852291af8b8b8ba35ea773542
a95de5257578709e3c7dbdd76db6d0c73c31ecca5b6b6163b77ee542427275fcccdcd5d9b9393
73aaffab2cc326f836060c87c3090f0d0d5de8eded3dd2c3c3c377ecd8b123222323851e1e1e30
37f2132013d62b57aeb49d3c7952919f9f9f5f545474faf2e5cb9fa1f7582dab61137c1bedd0401
405a40df0328ac3e184fbfafa4eb4b7b78f70747494884422479148e4c8313806944a2593c964
d26c365ba7542a5b5a5b5b9bebeaea6aeaeaea8a8a8a8af6d5d7d79f43ef11b2366cf40d6da85e4
3036e34c0a081581a10d38084067c69c083069ea70177c33e7f1a60d1c0681a10d1c07b266d1
98f53343092061cbb6c3f4f93c0c05b92bf4d3e451b0080170c3fcf83846c9c044993d806e04f0
00b41def25c90fca12740d60d578204f8997ab65f321cbf1724d1d62a90853b470ddb5cc3cf2dc
9cde5a5b0315832e85eaad75026d56b2843f51aaaefea35c6e32e1459e3ac002033d96ea58628e
7d070601bf1ff5eec02199d27808cc61cf450bd86ee5ebd260bbd07fb5da7494e51218014936d
050d4ca13a8a81d8b0717340035cba070306dd65c0339ed7d3b9c6e3bd6cdb064e1b366cd8b0
61c3860d1b366cd8b061c3860d1b366cd8b061c386d5f97fa1d4cada78a5c297000000004945
4e44ae42608200000840010824000000180000000210c0db010000000300000000000000000
00000000000001b40000040000000340000000100000002000000000000bf000000bf00003e
430000de4203000000000000b3000000b3ffff3d43000000b3000000b3ffffdd4221000000080
00000620000000c00000001000000150000000c00000004000000150000000c000000040000
00460000001400000008000000544e50500601000051000000e80a00000000000000000000b
d0000006e00000000000000000000000000000000000000be0000006f000000500000003000
000080000000680a0000000000008600ee00be0000006f00000028000000be0000006f000000
0100010000000000000000000000000000000000000000000000000000000000ffffff000000
00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
0000000000000950504400000000000000000000000000000000000000000a8aa2a20000000
00000000000000000000000000000000014501014000000000000000000000000000000000
00000000028000200000000000000000000000000000000000000000000000015d50000000
0000000000000000000000000000000000003ffffe8000000000000000000000000000000000
000000157fffff4000000000000000000000000000000000000003fffffffff0000000000000000
0000000000000000000001ffffffffffc000000000000000000000000000000000000fffffffffffe0
00000000000000000000000000000000007ffffffffffff0014000000000000000000000000000
0003fffffffffffff80fc0000000000000000000000000000007fffffffffffffc1fc000000002ca8ac2a
00000000000003ffffffffffffffe3fc000000005550154100000000000007ffffffffffffffc3fc00000
0002aa0abaa0000000000003fffffffffffffffe7fc00000000044000000000000000007fffffffffffff
fffffc0000000000808000000000000000fffffffffffffffffffc0000000000000000000000000001f
ffffffffffffffffffc000000000000800008000000000ffffffffffffffffffffc00000000000000000400
0000001ffffdfffffffffffffffc00000000000080000ea8ac2a003ffffbfffffffffffffffc000000000000
000014001541007fffc1fffffffffffffffc000000000000000002a0abaa03ffff83fffffffffffffffc0000
0000000040000000000005fffc03fffffffffffffffc0000000000000000000000000ffff803fffffffff
ffffffc0000000000000500000000001ffff007fffffffffffffffc000a82a000002f02008000003fffe0
03fffffffffffffffc0001540000001f0701000000ffff0007fffffffffffffffc000afaa000003e0f880000
03fffe0003fffffffffffffffc0000000000001e0710000007fff00003fffffffffffffffc0000000000003
e0fa000000ffff00003fffffffffffffffc0000000000001c1f0000001fffc00003fffffffffffffffc00008
00000003e0e000000ffff800003fffffffffffffffc0005055000001c1e000001ffff000003ffffffffffff
fffc000ba83820003e1e000007fffe000003fffffffffffffffe000145507c001c1c00001ffff0000001
fffffffffffffffc000888a8fe003c3e0000ffffe0000003fffffffffffffffc00000001ff007c1c00017fff4
0000001fffffffffffffffc00000003fff0783e0003ffff00000003fffffffffffffffe00000001fffc7c1c00
1ffffc00000001fffffffffffffffc00000000fffffefc02fffff800000003fffffffffffffffc000000001fffff
ff57ffffc000000001fffffffffffffffc000000000bffffffffffff8000000003fffffffffffffffe000000000
07ffffffffffd0000000001fffffffffffffffc00000000002ffffffffffc0000000001fffffffffffffffe00000
0000001fffffffff00000000001fffffffffffffffc000000000000ffffffffa00000000001fffffffffffffffe
000000000001fffffffd000000000001fffffffffffffffc000000000003fffffffc000000000000fffffff
ffffffffe000000000007fffffff8000000000001fffffffffffffffc00000000003ffffffffe00000000000
0fffffffffffffffe00000000007ffd57fffc000001610000026060f002220574d4643010000000000
01000000000000000800000000200000948a000094ea00000000000fffffffffffffffc000000000
0fff803ffff800000000000fffffffffffffffe0000000001ffc0007fffc000000000007ffffffffffffffc00
00000003ff8000bfffe00000000000fffffffffffffffe0000000007fd00000ffff000000000007ffffff
ffffffffc000000001ffe000087fffc0000000000fffffffffffffffe000000001ff0000001ffff0000000
0007ffffffffffffffc00000000ffe0000080ffff80000000007ffffffffffffffe00000000ffc00000005ff
fc0000000007ffffffffffffffc00000000ff800000801fffe0000000003ffffffffffffffe000000007f00
00000007fff0550000003ffffffffffffffc000000003e0000008003ffffffa000003ffffffffffffffe000
000001c0000000001ffffffc000001ffffffffffffffc00000000880000008000fffffff800003fffffffff
fffffe000000000000000000001ffffff000001ffffffffffffffc000000000000000000000ffffffc000
01ffffffffffffffe0000000000000000400007fffffc00000fffffffffffdffc000000000000000080000
3fffffe00000fffffffffffeffe00000000000000000000007ffffc000007ffffffffffc7fc000000a82a0
000000000003ffffe000007ffffffffffeffe00000005400000004000003ffffc000007ffffffffffc7fc0
00000abaa0000000000003ffffe000003ffffffffffcffe00000000000000015410003ffffe000001ff
ffffffffc7fc000000000000000028a8003fffff800003ffffffffff87fe00000000000000014540001f
ffffc00001ffffffffff87fc00000008080000008808001ffffff80000ffffffffff83fe00000014140000
0000000017fffffc00007fffffffff03fc000000a22a0000002000000fffffff80007fffffffff03fe0000
00140400000000000007ffffffd0001ffffffffc01fc000000a88a000000aaf80003ffffffffeaffffffff
fe00fe0000000000000000041000007f1ffffffffffffffffc007c00000000000000002aa800002a0f
fffffffffffffff8003e0000000000000000000000000001fffffffffffffff0001c00000000000000000
00800000000ffffffffffffffe0000000000000000000000000000000001fffffffffffff40000000000
000000000000000000000000fffffffffffff800000000000000000000000000000000001fffffffff
ffc0000000000000000000000000000000000003fffffe2ffe8000000000000000000000000000
00000000001555400000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
00000ecacaa8000000000000000000000000000000000000000014414050000000000000000
00000000000000000000000000ea28aa8000000000000000000000000000000000000000004
00400000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000510000003ca500000000000000000000bd00000
06e00000000000000000000000000000000000000be0000006f000000500000002800000078
000000c4a4000000000000c6008800be0000006f00000028000000be0000006f000000010010
00000000000000000000000000000000000000000000000000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7ff
f7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f
ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7
fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff
7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7ff
ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f007cff7fff7f007cff7f007cff7f007cff7fff7fff7fff7fff7
f007cff7f007cff7fff7fff7fff7fff7f007cff7fff7fff7f007cff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff
ff7fff7fff7fff7fff7f007cff7f007cff7f007cff7fff7fff7f007cff7f007cff7f007cff7f007cff7fff7fff7
f007cff7f007cff7f007cff7fff7fff7f007cff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff
f7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f007
cff7f007cff7fff7fff7f007cff7f007cff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f007cff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f0
07cff7f007cff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff
007cff7f007cff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f007cff7fff7fff7f
f7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fc618ff7f4a29ff7fad35ad35
6b2dff7f8c31ff7f4a29ff7fc618ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7
f7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fa5144a298c3194523967bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd7
7bd77de7bbd779c73d65ace394a29ff7f0000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7ff
ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fc618ff
7f6b29ff7f2925ff7f734e9c73bd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77
de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7b7b6fff7f2925ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7ff
ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fe71c6b2dce3594523963d
e77f75a103e31467b6fbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77b
d77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd7794524a29ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7
7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f6b29103e185fff7bff7fff
7fff7b185f10421863bd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd7
7de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77524ae71cff7f
fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f1610000026060f002220574d46
4301000000000001000000000000000800000000200000946a000094ea0000ff7fff7fff7fff7fff
fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f6b295
2469c6fff7fff7bff7fff7bff7f7b6b3142f75abd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77d
e7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77
bd77de7bbd77bd77bd775a6b0821ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff
f7f29213142bd73ff7fff7fff7fff7bff7fff7fff7f9452944ebd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7
bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd7
7de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd779c732925ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7
fff7fff7f6b2dff7fa514ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f
ff7fff7fff7fff7fa5146b2db552ff7bff7bff7fff7bff7f9c7b7b7f5a7b5a77ef415a6bbd77bd77bd77
de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd7
7bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd779c7308
21ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fc618ce397b6fde7bbd778c31ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff
7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f8c317b6bff7fff7fff7bff7fbd7f7b7f5a7fff7fff7f
9c6f3146bd77bd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7b
bd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77
de7bbd77de7bbd77de7bbd777b6fe71cff7fff7fff7fff7fff7fe71cb556bd77de7bbd77de7b8c31ff
f7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7f00000000ff7fff7f0000ff7f0000ff7f0000ff7fff7fff7f
0000ff7f0000ff7f00000000ff7fff7fff7fff7f0000ff7f0000ff7f0000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff
f7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fa5148c
317b6bff7fff7bff7fff7b9c7f5a7bde7fff7bff7fff7b7b6b734ede7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77
bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd7
7bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd7794
528410ff7fff7fff7fc618f75ebd77de7bbd77bd77bd77ad35ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff
7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f0000
ff7f0000ff7f0000ff7f0000ff7f0000ff7f0000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7f0000ff7f0000f
f7f0000ff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff
f7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f6b2d7b6bff7bff7fff7fff7f9c7f7b7fde7fff7fff7bff
7f7b7f1873524ede7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd
77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de
7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77ff7fff7fff7fff7fd65abd77de7bbd77d
e7bbd77de7b8c31ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f
ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7f0000ff7f0000ff7f0000ff7f0000f
f7fff7fff7fff7fff7f0000ff7f0000ff7f0000ff7f000000000000ff7f0000ff7f0000ff7f0000ff7fff7f
fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f84
104a253963ff7fff7bff7fff7bbd7f5a7fff7fff7bff7fff7b7b7f5a7bde773146de7bbd77bd77bd77d
e7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd779b6f9a6f786b796b796f9b739b73bc77b
d77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77
bd77bd77de7bbd77bd77f75eff7fff7f1042bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd778c31ff7fff7fff7ff
ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7fff7fff7f0000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7ff
fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f081d944eff7bff7fff7bff7fde7f7b7fde7fff7fff7fff7f5
a7f9c7fff7fff7f1042bd77bd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbc77786
b3563556335633563355f556335633563355f55633663786b796b9b73bd77de7bbd77de7bbd
77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7b08214a29bd77de
7bbd77de7bbd77de7bbd77de7b8c31ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f
f0000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f
fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fad35d
e77ff7bff7fff7bff7f5a7bbd7fff7bff7fff7b7b7f7b7bff7fff7bff7fb5525a6bbd77bd77bd77de7bb
d77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7b796b3563355f3563345f3563355f3563345f3563355f3
563345f3563355f3563345f356357679a6fbc73bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77b
d77de7bbd77bd77bd77de7bbd77734e7b6fde7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77ad35ff7fff
7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f3963ff7fff7fff7fff7b9c7f7b7fff7fff7bff7f7b7f7b7fff7
bff7fff7fff7fbd73103ebd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7b586b35633
55f556335633563355f556335633563355f556335633563355f556335633563355f556335635
563786bbd77bd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7b
bd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bad35ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f
fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7ff
f7fff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7
fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fc6181042ff7b
ff7fff7bff7fbd7b7b7fde7bff7fff7bbd7f5a7bff7fff7bff7fff7bde77103e08219c73bd77bd77de7b
bd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7b586b3563355f3563345f3563355f3563345f3563355f
3563345f3563355f3563345f3563355f3563345f3563355f3563355f786bbc73de7bbd77bd77b
d77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77
ad35ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff
f7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7fff7fff7
7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f08215a67ff7bff7fff7fff7f7b7fbd7fff7fff7fff7b7b7fbd7fff
7fff7bff7fff7b524ae71cff7fce39de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7b9a6f35
63355f556335633563355f556335633563355f556335633563355f556335633563355f556335
633563355f556335633563355f56639a6fde7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de
7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bad35ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7
7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f
ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f000000000000ff7f0000ff7f0000ff7f0000ff7fff7fff7f0000ff
7f0000ff7f00000000ff7fff7fff7fff7f0000ff7f0000ff7f0000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7ff
f7fff7fce35ff7bff7bff7fff7bbd7f7b7fff7fff7bff7f7b7b9c7fff7bff7fff7bff7fd65629254208ff7fa
5145a6bbd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbc735663355f3563345f3563355f3
563345f3563355f3563345f3563355f3563345f3563355f3563345f3563355f3563345f356335
5f3563345f35635767bd77bd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd
77bd77de7bbd77bd77bd77ad35ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7ff
fff7f0000ff7f0000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7f0000ff7f0000ff7f
0000ff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7ff75aff7fff7bff7fff7f7b7fbd7fff
7fff7fde7f5a7fff7fff7fff7fff7b5a674a29ff7fff7fff7fff7fff7fbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77
de7bbd77de7bbd77796f355f556335633563355f556335633563355f556335633563355f5563
35633563355f556335633563355f556335633563355f556335633563355f55635663bc77bd77
de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bad35ff7ff
fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7f0000ff7f000
0ff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7f0000ff7f0000ff7f000000000000ff7f0000ff7f0000ff7f0000ff7fff
7fff7fff7fff7fff7fff7f84106b2dbd73ff7fff7bff7f9c7b7b7fff7bff7fff7b7b7f9c7bff7fff7bff7fbd
738c31c618ff7fff7fff7fff7fff7fad35de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd7735
633563345f3563355f3563345f3563355f3563345f3563355f3563345f3563355f3563345f356
3355f3563345f3563355f3563345f3563355f3563345f35633563bc73bd77bd77bd77de7bbd77
bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77ce39ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7
7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f
fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fc618ff7fff7fff7fff7bf
f7f5a7fff7fff7bff7fbd7f7b7fff7bff7fff7fff7f734aff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f734ebd77de7b
bd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7b9a6f556335633563355f556335633563355f55633563
3563355f556335633563355f556335633563355f556335633563355f556335633563355f5563
35633563355f556335639b73bd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77
de7bbd77de7bad35ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7
ff7fff7fff7fff7fff7fff7f081d5a67ff7bff7fff7b9c7f7b7bff7fff7bff7f5a7bbd7fff7bff7fff7b7b6b2
925ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f1863bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd777
86b345f3563355f3563345f3563355f3563345f3563355f3563345f3563355f3563345f356335
5f3563345f3563355f3563345f3563355f3563345f3563355f3563345f356335639b73bd77bd7
7bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77ce39ff7fff7fff7fff7fff7fff7f
fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fe71cff7fa
510ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7
fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f8c2dff7bff7fff7fde7b
7b7fde7fff7fff7bbd7f5a7fff7fff7bff7fff7b3142c618ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fa5145a
6bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7b56633563355f556335633563355f556335
633563355f556335633563355f556335633563355f556335633563355f556335633563355f55
6335633563355f556335633563355f55633563bc77bd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd
77de7bbd77de7bbd77de7bce39ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7f0000ff7
f0000ff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7f0000ff7f0000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7ff
f7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7f734aff7fff7b2925ff7fff7fff7fff7fff7fff7f630
cff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7ff
f7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f944eff7fff7bff7f9c7b9c7fff7bff7fff7b7b7fbd7bff7fff
7bff7f185f29254208ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f7b6fde7bbd77bd77bd77de7bb
d77bd77bd77de7bbc773563355f3563345f3563355f3563345f3563355f3563345f3563355f35
63345f3563355f3563345f3563355f3563345f3563355f3563345f3563355f3563345f3563355f
3563345f35633563bc77bd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77ce39
ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f0000ff7f0000ff7f0000ff7f0000ff7fff
f7fff7fff7fc618bd73ff7bff7fe71cff7fff7fff7fff7fff7fbd73185f8c31ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f0
000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7
f4a299c6fff7fff7fff7f5a7fff7fff7fff7fbd7f7b7fff7fff7fff7bff7bce39ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f
ff7fff7fff7fff7fff7fff7fa5147b6fbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77bc77355f556335
633563355f556335633563355f556335633563355f556335633563355f556335633563355f55
6335633563355f556335633563355f556335633563355f556335633563355f55635667dd7bbd
77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7bbd77de7b1042ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff
7fff7fff7fff7f0000ff7f0000ff7f00000000000000000000ff7f0000ff7f0000ff7f0000ff7fff7fff7f
ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f00002925ff7bff7f
9c6fff7fff7fff7fff7fff7f6b2dff7fff7bd6562104ff7fff7fff7f0000ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7ff
f7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fc6183142ff7bff7fff7b9c7f9c7
bff7fff7bff7f5a7fde7fff7bff7fff7b39630821ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7ff
f7fff7f3967bd77bd77de7bbd77bd77bd77de7bbd77bd779a6f3563345f3563355f3563345f356
3355f3563345f3563355f3563345f3563355f3563345f3563355f3563345f3563355f3563345f3
563355f3563345f3563355f3563345f3563355f3563345f3563786bde7bbd77bd77bd77de7bbd
77bd77bd77de7bbd77bd77bd771042ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7f
ff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7fff7
Gambar 3. Lesi pada Lower motor neuron (LMN).
Lesi di Mid- or upper cervical cord
Tiap lesi di medula spinalis yang merusak daerah jaras kortikospinal lateral
menimbulkan kelumpuhan Upper Motor Neuron (UMN) pada otot-otot bagian tubuh
yang terletak di bawah tingkat lesi. Lesi transversal medula spinalis pada tingkat servikal,
misalnya C5 mengakibatkan kelumpuhan Upper Motor Neuron (UMN) pada otot-otot
tubuh yang berada dibawah C5, yaitu sebagian otot-otot kedua lengan yang berasal yang
berasal dari miotom C6 sampai miotom C8, lalu otot-otot thoraks dan abdomen serta
segenap otot kedua tungkai yang mengakibatkan kelumpuhan parsial dan defisit
neurologi yang tidak masif di seluruh tubuh. Lesi yang terletak di medula spinalis
tersebut maka akan menyebabkan kelemahan/kelumpuhan keempat anggota gerak yang
disebut tetraparese spastic.
Lesi di Low cervical cord
Lesi transversal yang merusak segmen C5 ke bawah itu tidak saja memutuskan
jaras kortikospinal lateral, melainkan ikut memotong segenap lintasan asendens dan
desendens lain. Disamping itu kelompok motoneuron yang berada didalam segmen C5
kebawah ikut rusak. Ini berarti bahwa pada tingkat lesi kelumpuhan itu bersifat Lower
Motor Neuron (LMN) dan dibawah tingkat lesi bersifat Upper Motor Neuron (UMN).
Dibawah ini kelumpuhan Lower Motor Neuron (LMN) akan diuraikan menurut
komponen-komponen Lower Motor Neuron (LMN).

Motoneuron-motoneuron berkelompok di kornu anterius dan dapat mengalami
gangguan secara selektif atau terlibat dalam satu lesi bersama dengan bangunan
disekitarnya, sehingga di dalam klinik dikenal sindrom lesi di kornu anterius, sindrom
lesi yang selektif merusak motoneuron dan jaras kortikospinal, sindrom lesi yang
merusak motoneuron dan funikulus anterolateralis dan sindrom lesi di substantia grisea
sentralis . Lesi ini biasanya disebabkan karena adanya infeksi, misalnya poliomielitis.
Pada umumnya motoneuron-motoneuron yang rusak didaerah intumesensia servikal dan
lumbalis sehingga kelumpuhan LMN adalah anggota gerak.
Kerusakan pada radiks ventralis (dan dorsalis) yang reversibel dan menyeluruh
dapat terjadi. Kerusakan itu merupakan perwujudan reaksi imunopatologik. walaupun
segenap radiks (ventralis/dorsalis) terkena, namun yang berada di intumesensia servikalis
dan lumbosakralis paling berat mengalami kerusakan. Karena daerah ini yang mengurus
anggota gerak atas dan bawah. Pada umumnya bermula dibagian distal tungkai kemudian
bergerak ke bagian proksimalnya. Kelumpuhannya meluas ke bagian tubuh atas, terutama
otot-otot kedua lengan. Kelainan fungsional sistem saraf tepi dapat disebabkan kelainan
pada saraf di sumsum tulang belakang atau kelainan sepanjang saraf tepi sendiri. Salah
satu penyakit dengan lesi utama pada neuron saraf perifer adalah polineuropati.
Lesi di otot dapat berupa kerusakan struktural pada serabut otot atau selnya yang
disebabkan infeksi, intoksikasi eksogen/endogen, dan degenerasi herediter. Karena
serabut otot rusak, kontraktilitasnya hilang dan otot tidak dapat melakukan tugasnya.
Penyakit di otot bisa berupa miopati dan distrofi, dapat menyebabkan kelemahan di
keempat anggota gerak biasanya bagian proksimal lebih lemah dibanding distalnya. Pada
penderita distrofia musculorum enzim kreatinin fosfokinase dalam jumlah yang besar,
sebelum terdapat manifestasi dini kadar enzim ini di dalam serum sudah jelas meningkat.
akan tetapi mengapa enzim ini dapat beredar didalam darah tepi masih belum diketahui.
KLASIFIKASI
Pembagian tetraparese berdasarkan kerusakan topisnya:
Tetraparese spastik
Tetraparese spastik terjadi karena kerusakan yang mengenai upper motor neuron
(UMN), sehingga menyebabkan peningkatan tonus otot atau hipertoni.
Tetraparese flaksid
Tetraparese flaksid terjadi karena kerusakan yang mengenai lower motor neuron
(LMN), sehingga menyebabkan penurunan tonus atot atau hipotoni.
DIAGNOSIS BANDING
a. Penyakit infeksi
-
Mielitis transversa
Dapat menyebabkan satu sampai dua segmen medula spinalis rusak sekaligus,
infeksi dapat langsung terjadi melalui emboli septik, luka terbuka ditulang belakang,
penjalaran osteomielitis atau perluasan proses meningitis piogenik. Istilah mielitis tidak
hanya digunakan jika medula spinalis mengalami peradangan, namun juga jika lesinya
mengalami peradangan dan disebabkan oleh proses patologik yang mempunyai hubungan
dengan infeksi. Adakalanya reaksi imunologik timbul di medula spinalis setelah beberapa
minggu sembuh dari penyakit viral. Pada saat itu sarang-sarang reaksi imunopatologik
yang berukuran kecil tersebar secara difus sepanjang medula spinalis. Serabut-serabut
asenden dan desenden panjang dapat terputus oleh salah satu lesi yang tersebar luas,
sehingga dapat menimbulkan kelumpuhan parsial dan defisit sensorik yang tidak masif di
seluruh tubuh atau yang dikenal dengan istilah tetraparese.
Poliomielitis
Poliomielitis adalah peradangan pada daerah medula spinalis yang mengenai
substantia grisea. Jika lesi mengenai medula spinalis setinggi servikal atas maka dapat
menyebabkan kelemahan pada anggota gerak atas dan bawah . Pada umumnya kelompok
motoneuron di segmen-segmen intumesensia servikal dan lumbalis merupakan substrat
tujuan viral. Tahap kelumpuhan bermula pada akhir tahap nyeri muskular. Anggota gerak
yang dilanda kelumpuhan LMN adalah ekstremitas.
b. Polineuropati
Polineuropati adalah kelainan fungsi yang berkesinambungan pada beberapa
saraf perifer di seluruh tubuh. Penyebab karena infeksi bisa menyebabkan polineuropati,
kadang karena racun yang dihasilkan oleh beberapa bakteri (misalnya pada difteri) atau
karena reaksi autoimun, bahan racun bisa melukai saraf perifer dan menyebabkan
polineuropati atau mononeuropati (lebih jarang), kanker bisa menyebabkan polineuropati
dengan menyusup langsung ke dalam saraf atau menekan saraf atau melepaskan bahan
racun, kekurangn gizi dan kelainan metabolik juga bisa menyebabkan polineuropati.
Kekurangan vitamin B bisa mengenai saraf perifer di seluruh tubuh, penyakit yang bisa
menyebabkan polineuropati kronik (menahun) adalah diabetes, gagal ginjal dan

kekurangan gizi (malnutrisi) yang berat. Polineuropati kronik cenderung berkembang
secara lambat (sampai beberapa bulan atau tahun) dan biasanya dimulai di kaki (kadang
di tangan).
Kelainan pada saraf perifer dijumpai sebagai berikut : tiga sampai empat hari
pertama pembengkakan dan menjadi irreguler dari selubung myelin. Hari ke lima terjadi
desintegrasi myelin dan pembengkakan aksis silinder. Pada hari ke sembilan timbul
limfosit, hari ke sebelas timbul fagosit dan pada hari ketiga belas proliferasi Schwan sel.
Kesemutan, mati rasa, nyeri terbakar dan ketidakmampuan untuk merasakan getaran atau
posisi lengan, tungkai dan sendi merupakan gejala utama dari polineuropati kronik.
Nyeri seringkali bertambah buruk di malam hari dan bisa timbul jika menyentuh daerah
yang peka atau karena perubahan suhu. Ketidakmampuan untuk merasakan posisi sendi
menyebabkan ketidakstabilan ketika berdiri dan berjalan. Pada akhirnya akan terjadi
kelemahan otot dan atrofi (penyusutan otot). Kelumpuhan biasanya timbul sesudah tidak
ada panas, kelumpuhan otot biasanya bilateral dan simetris dengan tipe "lower motor
neuron dengan penyebaran kelumpuhan yang bersifat ascending yaitu mulai dari
ekstrimitas bawah yang menjalar ke ekstrimitas atas, tetapi bisa pula descending yaitu
mulai dari ekstrimitas atas yang turun ke ekstrimitas bawah.
Sindrom Guillain Barre (SGB)
Sindroma Guillain Barre (SGB) adalah suatu kelainan sistem saraf akut dan difus
yang mengenai radiks spinalis dan saraf perifer, dan kadang-kadang juga saraf kranialis,
yang biasanya timbul setelah suatu infeksi. Manifestasi klinis utama dari SGB adalah
suatu kelumpuhan yang simetris tipe lower motor neuron dari otot-otot ekstremitas,
badan dan kadang-kadang juga muka.
Sindrom Guillain Barr

Akibat suatu infeksi atau keadaan tertentu yang mendahului SGB akan timbul
autoantibodi atau imunitas seluler terhadap jaringan sistim saraf-saraf perifer. Infeksiinfeksi meningokokus, infeksi virus, sifilis ataupun trauma pada medula spinalis, dapat
menimbulkan
perlekatan-perlekatan
selaput
araknoid.
Di
negara-negara
tropik
penyebabnya adalah infeksi tuberkulosis. Pada tempat-tempat tertentu perlekatan pasca

infeksi itu dapat menjirat radiks ventralis (sekaligus radiks dorsalis). Karena tidak
segenap radiks ventralis terkena jiratan, namun kebanyakan pada yang berkelompokan
saja, maka radiks-radiks yang diinstrumensia servikalis dan lumbosakralis saja yang
paling umum dilanda proses perlekatan pasca infeksi. Oleh karena itu kelumpuhan LMN
paling sering dijumpai pada otot-otot anggota gerak, kelompok otot-otot di sekitar
persendian bahu dan pinggul. Kelumpuhan tersebut bergandengan dengan adanya defisit
sensorik pada kedua tungkai atau otot-otot anggota gerak.
Secara patologis ditemukan degenerasi mielin dengan edema yang dapat atau
tanpa disertai infiltrasi sel. Infiltrasi terdiri atas sel mononuklear. Sel-sel infiltrat terutama
terdiri dari sel limfosit berukuran kecil, sedang dan tampak pula, makrofag, serta sel
polimorfonuklear pada permulaan penyakit. Setelah itu muncul sel plasma dan sel mast.
Serabut saraf mengalami degenerasi segmental dan aksonal. Lesi ini bisa terbatas pada
segmen proksimal dan radiks spinalis atau tersebar sepanjang saraf perifer. Predileksi
pada radiks spinalis diduga karena kurang efektifnya permeabilitas antara darah dan saraf
pada daerah tersebut.
Manifestasi klinis utama adalah kelumpuhan otot-otot ekstremitas tipe lower
motor neuron. Pada sebagian besar penderita kelumpuhan dimulai dari kedua ekstremitas
bawah kemudian menyebar secara asenden ke badan, anggota gerak atas dan saraf
kranialis. Kadang-kadang juga bisa keempat anggota gerak dikenai secara serentak,
kemudian menyebar ke badan dan saraf kranialis. Kelumpuhan otot-otot ini simetris dan
diikuti oleh hiporefleksia atau arefleksia. Biasanya derajat kelumpuhan otot-otot bagian
proksimal lebih berat dari bagian distal, tapi dapat juga sama beratnya, atau bagian distal
lebih berat dari bagian proksimal.
d. Miastenia Grafis
Miastenia grafis adalah penyakit neuromuskular yang menyebabkan otot skelet
menjadi lemah dan lekas lelah. Kelelahan/kelemahan ini disebabkan karena sirkulasi
antibodi yang memblok acetylcholine receptors pada post sinaptik neuromuscular
junction, stimulasi penghambatan ini berpengaruh pada neurotransmiter asetilkolin.
Manifestasi klinisnya dapat berupa kelemahan pada otot yang mengatur pergerakan mata,
kelemahan otot pada lengan dan tungkai, perubahan ekspresi wajah, disfagia, dan
disartria.
Miastenia Gravis
e. Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)

Penyakit Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) adalah suatu kelainan yang
progresif dari sistem saraf yang banyak terjadi pada orang dewasa dengan penyakit
motoneuron. Kondisi tersebut menyebabkan degenerasi saraf motorik bagian atas (brain)
dan saraf motorik bagian bawah (spinal cord) dengan kombinasi tanda upper motor
neuron (UMN) dan lower motor neuron (LMN). Penurunan kualitas saraf ini,
menyebabkan Kelemahan pada otot dan dapat berakhir pada kematian.
Amyotrophic Lateral Sclerosis

Proses degenerasi hanya menyerang pada neuron motorik, yaitu sel-sel saraf yang
mengatur pergerakkan otot. Akibat kelemahan itu, kemampuan tubuh untuk mengatur
gerakan otot yang disadari akan hilang secara perlahan-lahan. Misalnya, memegang,
menjentik, menggaruk, dan sebagainya. Namun penyakit ini tidak mempengaruhi saraf
sensoris (perasa) dan fungsi mental. Meskipun penyebab pasti ALS belum diketahui,
teori yang dikenal saat ini menyatakan neurotransmiter glutamat (suatu zat kimia yang
menghantarkan impuls atau sinyal ke sel-sel saraf) kemungkinan memegang peranan
sebagai penyebab matinya sel-sel saraf motorik. Zat-zat kimia lainnya, seperti molekul
radikal bebas dan kalsium kemungkinan juga ikut terlibat.
Penyakit ALS mengakibatkan sistem neuromuscular tidak berfungsi karena kedua
saraf motorik penderita ALS telah rusak. Seiring berjalannya waktu, penyakit ALS
menyebabkan sarafsaraf motorik yang berada di otak dan batang tubuh mengecil, dan
pada akhirnya menghilang. Akibatnya, otot otot tubuh tidak lagi mendapat sinyal untuk
bergerak. Karena otot yang berada dalam tubuh kehilangan pemasok nutrisinya, sehingga
otototot yang menjadi lebih kecil dan melemah. Saraf-saraf di dalam sistem
neuromuscular yang memberi nutrisi ke otot-otot tersebut terlokalisir, sehingga

menyebabkan tumbuhnya jaringan yang rusak mengantikan sarafsaraf yang normal.
f. Spondilosis servikalis
merupakan suatu penyakit yang menyerang usia pertengahan dan usia lanjut, dimana
diskus dan tulang belakang di leher mengalami kemunduran (degenerasi).
Spondilosis Servikalis
Spondilosis servikalis menyebabkan menyempitnya kanal spinalis (tempat lewatnya
medula spinalis) di leher dan menekan medula spinalis atau akar saraf spinalis, sehingga
menyebabkan kelainan fungsi. Gejalanya bisa menggambarkan suatu penekanan medula
spinalis maupun kerusakan akar sarafnya. Jika terjadi penekanan medula spinalis, maka
pertanda awalnya biasanya adalah perubahan pada cara berjalan. Gerakan kaki menjadi
kaku dan penderita berjalan dengan goyah. Leher terasa nyeri, teutama jika akar sarafnya
terkena. Kelemahan dan penciutan otot pada salah satu atau kedua lengan bisa terjadi
sebelum
maupun
sesudah
timbulnya
gejala
penekanan
medula
spinalis.
g. Spondilitis Tuberkulosa
Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa
merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang disebabkan
oleh mikobakterium tuberkulosa. Spondilitis tuberkulosa dikenal juga sebagai penyakit
Pott, paraplegi Pott. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8-L3 dan
paling jarang pada vertebra C1-2.(1,2,3,4). Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari
seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi
sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh
mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10%
oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat
khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai
Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi
dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan
tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama selama beberapa tahun.
Basil TB masuk ke dalam tubuh sebagian besar melalui traktus respiratorius. Pada saat
terjadi infeksi primer, karena keadaan umum yang buruk maka dapat terjadi basilemia.
Penyebaran terjadi secara hematogen. Basil TB dapat tersangkut di paru, hati limpa,
ginjal dan tulang. 6 hingga 8 minggu kemudian, respons imunologik timbul dan fokus
tadi dapat mengalami reaksi selular yang kemudian menjadi tidak aktif atau mungkin
sembuh sempurna. Vertebra merupakan tempat yang sering terjangkit tuberkulosis

tulang. Penyakit ini paling sering menyerang korpus vertebra. Penyakit ini pada
umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian
depan, atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi
yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan
pada korteks epifise, discus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada
bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis yang dikenal sebagai
gibbus. Berbeda dengan infeksi lain yang cenderung menetap pada vertebra yang
bersangkutan,
tuberkulosis
akan
terus
menghancurkan
vertebra
di
dekatnya.
Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta
basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior dan
mendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat ini dapat menembus ligamentum
dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligament yang lemah.
Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar
ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami
protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal.
Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esophagus, atau kavum
pleura. Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat
menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses
pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada
daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah
ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah
krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum
skarpei atau region glutea.

DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan :
Anamnesis (Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit
keluarga).
Pemeriksaan penunjang :
Foto vertebrae servikal/lumbaluntuk mengetahui adanya trauma, penyempitan
maupun pergeseran susunan tulang belakang.
Fungsi lumbaluntuk menyingkirkan beberapa penyakit pembanding seperti
sindrom guillain barradanya peningkatan protein sito albumin yang disertai
peningkatan jumlah selnya.
Elektromiografimenunjukan adanya fibrilasi, fasikulasi, atrofi dan denervasi (pada
penyakit ALS)
MRI
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan penyebabnya. Namun dapat dilakukan terapi
umum sebagai berikut:
Medikamentosa
Kortikosteroid untuk mengurangi nyeri, juga dipercaya dapat menghasilkan
perbaikan neurologis.
Antidiabetika pada kasus-kasus yang diperburuk oleh penyakit diabetes mellitus.
Terapi konservatif
a.Tirah baring (bed rest)
b. Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebra
c. Memperbaiki keadaan umum penderita
3. Fisioterapi :
Program : Infra Red, ROM (range of motion) dan meningkatkan kekuatan otot
ekstremitas atas dan bawah.
Terapi Okupasi
Problem : agak kesulitan melakukan pekerjaan yang biasanya dilakukan sendiri karena
terlalu lama berbaring.
Assesment: Pasien mengalami deconditioning syndrome.
Program :
Melatih pasien untuk latihan bekerja, seperti apa yang biasanya dilakukan sendiri,
melatih kekuatan duduk, berdiri dan berjalan.
Melakukan kegiatan sehari-hari sendiri, dan tanpa bantuan orang lain, misalnya
berpakaian, makan, dan rawat diri.
AKS/ADL secara luas berkaitan dengan aspek psikologis, komunikasi, sosial.
I. PROGNOSIS
Prognosis penderita dipengaruhi oleh pengobatan terhadap penyebab tetraparesis
itu sendiri. Diagnosis sedini mungkin dan dengan pengobatan yang tepat, prognosisnya
baik meskipun tanpa tindakan operatif. Penyakit dapat kambuh jika pengobatan tidak
teratur atau tidak dilanjutkan setelah beberapa saat.

Paresis

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Paresis

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PRESENTASI KASUS BANGSAL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SYARAF

Telah disetujui dan dipresentasikan

(Dr. Gama Sita Setya P., Sp.S)

yang menyebabkan hilangnya sebagian

lumbosakral dapat menyebabkan kelemahan/kelumpuhan pada keempat anggota gerak.

komponen-komponen Lower Motor Neuron (LMN).

menyebabkan polineuropati kronik (menahun) adalah diabetes, gagal ginjal dan

badan dan kadang-kadang juga muka.

Sindrom Guillain Barr

penyebabnya adalah infeksi tuberkulosis. Pada tempat-tempat tertentu perlekatan pasca

e. Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)

Amyotrophic Lateral Sclerosis

neuromuscular yang memberi nutrisi ke otot-otot tersebut terlokalisir, sehingga

sembuh sempurna. Vertebra merupakan tempat yang sering terjangkit tuberkulosis

skarpei atau region glutea.

S-ar putea să vă placă și