NC

Neurochirurgie curs pentru studeni
INTRODUCERE Prezentul curs este o lucrare adresat n primul rnd studenilor, n a cror formare prefesional general, noiunile de neurochirurgie au o importan deosebit. Departe de a fi un tratat atotcuprinztor, n cele ce urmeaz ne-am axat pe acele tipuri de patologie care sunt mai frecvent ntlnite n practica medical. Sunt prezentate n mod succint datele eseniale necesare pentru identificarea bolii precum i msurile terapeutice generale pentru o atitudine terapeutic ct mai corect. Sperm c lecturnd acest curs, studenii vor descoperi, pe lng noiunilele epidemiologice, clinice, imagistice i terapeutice ale ctorva din afeciunile neurochirurgicale, i plcerea de a aprofunda un domeniu medical deosebit de interesant, aflat n permanent progres pe plan mondial - Neurochirurgia. Neurochirurgia este disciplina care se ocup de tratamentul chirurgical al bolilor sistemului nervos. Deosebita fragilitate a sistemului nervos precum i nalta difereniere funcional necesit o expunere chirurgical foarte precis i o manipulare extrem de delicat a esutului nervos n timpul actului chirurgical, alturi de o gndire chirurgical i neurologic judicioas, bazate pe o foarte bun cunoatere a anatomiei i patologiei sistemului nervos. Toate acestea au dus la o permanent dezvoltare a mijloacelor de investigaie n paralel cu dezvoltarea tehnicilor neurochirurgicale, fapt ce a lrgit n permanen aria patologiei abordabile neurochirurgical. Rspunsul sistemului nervos la actul chirurgical este n general acelai cu ale altor pri ale organismului, astfel c neurochirurgul trebuie s se supun acelorai principii de baz ale chirurgiei: manipularea atent a esutului, respectarea vascularizaiei cu minime leziuni de necroz, eliminarea spaiilor
1
moarte, evitarea hemoragiilor postoperatorii printr-o hemostaz riguroas. Progresele realizate n ultimii ani n domeniul investigaiilor de specialitate au adus numeroase clarificri n stabilirea diagnosticului, ns ele nu pot nlocui o anamnez i o examinare clinic atent.
CAPITOLUL 1 DIAGNOSTICUL CLINIC 1. Examenul clinic al bolnavului trebuie s nceap cu o anamnez ct mai atent, anamnez care trebuie s rspund la o serie de ntrebri, cum ar fi: - ce anume acuze subiective are bolnavul ? - de cnd au debutat? - cum au evoluat? - ce tratament a urmat, care a fost rspunsul la tratament? Nu de puine ori starea de contien a bolnavului nu permite obinerea acestor date, astfel nct se va ncerca obinerea datelor anamnestice de la persoanele care nsoesc bolnavul. Exist ns i situaii n care bolnavul este adus n stare de com de etiologie neprecizat i nici un fel de date privitoare la bolnav nu pot fi obinute. n aceste cazuri examenul clinic general i examenul neurologic, urmate de investigaiile de specialitate vor trebui s elucideze diagnosticul. 2. Examenul clinic general trebuie s urmeze aceeai schem ca pentru orice alt afeciune. O atenie deosebit trebuie acordat ns examenului aparatelor respirator i cardiovascular de a cror funionare normal depinde n mare msur funcia sistemului nervos. 3. Examenul neurologic Trebuie efectuat doar dup ce funciile respiratorii i cardio-circulatorii sunt echilibrate; prezena unor tulburri
3
respiratorii, hipotensiune arterial, tulburri extreme de ritm cardiac, determin, prin hipoxia cerebral ce o antreneaz, alterarea tabloului neurologic i n special a strii de contien. Examenul neurochirurgical este, n absena investigaiilor de specialitate, un examen clinic neurologic i el trebuie s aduc informaiile necesare privitoare la localizarea anatomic a leziunii la nivelul sistemului nervos (creier, mduv, nervi periferici), precum i care anume regiune anatomic este afectat, gravitatea leziunii precum i, atunci cnd este posibil, etiologia afeciunii neurochirurgicale. Pentru atingerea acestor deziderate examenul neurologic trebuie s urmeze o anumit succesiune care va permite o examinare riguroas a principalelor funcii ale sistemului nervos. Pentru o ct mai exact examinare vom prezenta schema uzual de examen neurologic: 3.1.Starea de contien Starea de contien este cel mai important semn neurologic, gradul de afectare al stri de contien fiind n direct relaie cu gravitatea leziunii cerebrale. Un bolnav n stare de com pune ntotdeauna probleme de o gravitate extrem care necesit investigaii de urgen precum i o terapie complex de urgen, riscul vital fiind n aceste cazuri maxim. Pentru o cuantificare ct mai exact a nivelului de alterare a strii de contien este utilizat n prezent Coma Glasgow Scale (CGS), introdus de Jannet i Teasdale, ca urmare a unui studiu fcut pe 2000 de traumatizai craniocerebrali. Ei au stabilit c cei mai importai parametri pentru stabilirea nivelului strii de contien sunt: cel mai bun rspuns motor, cel mai bun rspuns verbal i cel mai bun rspuns ocular. Cuantificnd aceti 3 parametri a fost introdus urmtoarea scal: Cel mai bun rspuns motor - motilitate normal 6 - localizeaz durerea 5 - flexie normal la durere 4 - flexie patologic (decorticare) 3
4
- extensie patologic (decerebrare) - absena rspunsului motor Cel mai bun rspuns verbal - vorbete orientat - confuz, deorientat - rspunde monosilabic - rspunde prin sunete, zgomote - absena rspunsului verbal Cel mai bun rspuns ocular - spontan - la stimul verbal - la stimul algic - absena rspunsului ocular
2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1
Analiznd aceti parametri se pot constata urmtoarele: - scorul 15 definete starea normal; - ntre 14-9 bolavul prezint grade variate de alterare a strii de contien; - ntre 7-3 bolnavul este n stare de com. Cu ct scorul este mai apropiat de 3 cu att suferina cerebral este mai mare, localizarea leziunilor fiind mai profund, la scor 3 leziunile fiind situate la nivelul trunchiului cerebral. Scorul de 8 este apreciat ca fiind la grania dintre starea de com i cea de vigilen, nefiind ns considerat stare de com 3.2.Semne de hipertensiune intracranian (HIC) Presiunea intracranian normal este de sub 200 mm H2O, i ea este determinat de coexistena celor trei componente intracraniene normale (creier, lichid cefalo-rahidian, snge) n interiorul cutiei craniene, spaiu aproape inextensibil. Creterea n volum al oricreia din componentele normale va duce la creterea presiunii intracraniene, iar pe plan clinic la apariia sindromului de hipertensiune intracranian. Principalele semne i simptome HIC sunt:
cefalalgia, cel mai frecvent simptom de HIC, are anumite caracteristici sugestive pentru sindromul HIC: - este mai frecvent matinal; - are caracter progresiv, fiind din ce n ce mai frecvent, din ce n ce mai intens, cedeaz din ce n ce mai greu la antialgicele obinuite (aceste caracteristici sunt frecvent ntalnite n tumorile cerebrale) ; este nsoit de greuri i vrsturi (n aproximativ 40% din cazuri); - greurile i vrsturile apar frecvent matinal, nefiind condiionate de alimentaie, uneori vrsturile fiind urmate de remisia cefalalgiilor; alterarea strii de contien reprezint semnul cel mai important al sindromului de HIC; odat aprut, alterarea strii de contien impune investigarea de urgen a cazului, precum i tratamentul de urgen, n caz contrar putndu-se instala starea de com cu consecine imprevizibile, de multe ori fatale. edemul papilar, la examenul fundului de ochi (F.O.), reprezint obiectivarea clinic a sindromului de HIC; presiunea intracranian crescut se transmite de-a lungul tecilor arahnoidiene a nervilor optici determinand modificri caracteristice ale papilei optice, la examenul cu oftalmoscopul, modificri care pot fi stadializate astfel: - stadiul I la nceput se produce o tergere a conturului papilar = edem papilar incipient; - stadiul II - alturi de tergerea conturului papilar se produce i o bombare a papilei optice n ansamblu, venele apar mai turgescente = edem papilar constituit; - stadiul III - apar hemoragii radiare de la nivelul papilei optice, aspectul fiind comparat cu crizantema = staza papilar florid; - stadiul IV - dac hipertensiunea intracranian continu se produce atrofia optic, papila aprnd alb-cretacee cu un contur foarte net = atrofia optic poststaz;
Trebuie subliniat faptul c atunci cnd exist suspiciunea unui sindrom de HIC puncia lombar este interziz, existnd pericolul hernierilor cerebrale cu consecine fatale. 3.3. Semnele de iritaie meningeal Aceste semne pot apare n mai multe circumstane patologice, toate avnd ca i numitor comun ptrunderea n lichidul cefalo-rahidian a unor componeni care n mod normal nu se gsesc acolo: microorganisme (meningite), hematii (hemoragia subarahnoidian din rupturile anevrismale sau dup traumatisme cranio-cerebrale severe), substane chimice (introduse pentru investigaia mielografic), etc. Cele mai frecvente semne de iritaie meningeale sunt: - redorea de ceaf - se examineaz cu bolnavul n decubit dorsal, flexia capului fiind limitat sau imposibil; - semnul Kernig - la bolnavul n decubit dorsal, extensia membrului inferior ridicat de pe planul patului este limitat i dureroas; - fotofobia - bolnavul are tendina de a sta cu ochii nchii deoarece lumina l deranjeaz; 3.4. Atitudini particulare Anumite afeciuni determin poziii particulare ale corpului sau extremitilor unele fiind foarte sugestive pentru patologia existent, cum ar fi : - scolioza antalgic n hernia de disc; - atitudinea n coco de puc n sindromul meningeal; - atitudinea de decerebrare, care const ntr-o hiperextensie cu rotaie intern a membrelor, ce apare la bolnavii n com profund, cu suferin de trunchi cerebral; - atitudinea de decorticare ce const ntr-o hiperflexie a membrelor superioare asociat cu hiperextensia membrelor inferioare, apare n special la copii cu suferine cerebrale difuze; - atitudinea ceremonioas a capului, care se constat la copii cu procese expansive de fos posterioar;
3.5. Mersul i ortostaiunea Se pot examina numai la bolnavul contient i se consemneaz dac sunt posibile, normale, sau prezin anumite caracteristici patologice, cum ar fi: mersul stepat care apare n pareza de sciatic popliteu extern; mesul spastic n parapareza spastic; mersul cosit din hemipareze ; mersul ebrios, n suferinele cerebelovestibulare; ortostaiunea cu baz larg de susinere, n sindroamele cerebelo-vestibulare; ortostaiunea imposibil fr sprijin, n deficitele motorii severe. 3.6. Nervii cranieni Examinarea lor necesit o atenie deosebit, consemnndu-se pentru fiecare pereche n parte modificrile constatate. I - nervii oftalmici - tulburrile olfactive pot fi uni - sau bilaterale i constau ntr-o diminuare (hiposmie), abolire (anosmie), sau o pervertire a mirosului (cacosmie); aceste tulburri pot apare postraumatic (mai frecvent), sau ca urmare a unor procese expansive localizate la nivelul etajului anterior al bazei craniene (meningiom de an olfactiv). II - nervii optici - pot prezenta tulburri att n ceea ce privete acuitatea vizual ct i cmpul vizual: - acuitatea vizual poate fi afectat n retinopatii, procese inflamatorii (nevrite optice), tumorale intraorbitare, traumatice, putnd merge pn la pierderea vederii (amauroz); - cmpul vizual este mai frecvent afectat n leziuni chiasmatice sau retrochiasmatice, modificrile interesnd jumtate din cmpul vizual (hemianopsie), sau numai un sfert de cmp (quadrantanopsie) temporal sau nazal.
III - nervii oculomotori trebuie examinai att sub raportul motilitii oculare ct i al reaciei pupilare: - motilitatea ocular normal este coordonat de trei perechi de nervi oculomotori (III, IV, VI), a cror funcie va fi examinat mpreun. Se vor consemna micrile n plan orizontal i vertical, convergena, ridicarea pleoapelor, poziiile vicioase ale globilor oculari (strabism convergent sau divergent), precum i prezena, dac este cazul, a diplopiei; - reacia pupilar este reglat de jocul simpaticoparasimpatic de la nivelul aparatului ciliar, avnd centrii la nivelul mezencefalului (parasimpatic), respectiv la nivelul mduvei cervico-dorsale (simpatic). n linii generale, n practic putem ntlni urmtoarele posibiliti: - pupile egale, reactive la lumin, este situaia normal; - pupile miotice (mici, punctiforme) pot fi ntalnite n intoxicaiile cu opiacee, n inundaiile ventriculare, leziunile cerebrale grave difuze (edem cerebral difuz); - pupile inegale (anizocorie) n care pupila midriatic este ipsilateral leziunii nervului oculomotor sau de la nivelul trunchiului cerebral. Acest semn neurologic este deosebit de imortant n localizarea leziunii cerebrale, dar n acelai timp este un indicator al gravitii leziunii cerebrale. Diagnosticul diferenial ntre leziunea periferic i cea central este dat de prezena sau absena strii de contien, un bolnav cu leziune central prezentnd ntotdeauna alterarea strii de contien, de cele mai multe ori fiind n com profund; - pupile midriatice areactive, reprezint unul din semnele de moarte cerebral. V - nervii trigemeni - sunt nervi micti, componenta senzitiv fiind responsabil de sensibilitatea feei, iar componenta motorie inerveaz musculatura masticatorie; - sensibilitatea, att cea subiectiv (durere, parestezii), ct i cea obiectiv este notat separat pentru cele trei ramuri: oftalmic, maxilar i mandibular; dintre tulburrile de sensibilitate
subiectiv cele mai frecvente sunt durerile ce survin n crize, au un caracter fulgurant-lancinant, au acelai teritoriu de distribuie i nu sunt nsoite de tulburri de sensibilitate obiectiv - nevralgia trigeminal; - motilitatea masticatorie este mult mai rar afectat i ea survine mai frecvent ca urmare a compresiunii exercitate de anumite tumori pe trunchiul nervului trigemen, la nivelul originii aparente din unghiul ponto-cerebelos, fiind acompaniate de tulburri de sensibilitate, dar i de suferina altor nervi cranieni care-i au originea aparent n vecintate (VII i VIII). VII - nervii faciali, nervi micti, avnd o component principal motorie ce se distribuie la musculatura feei i o component senzitivo-senzorial (intermediarul lui Wrisberg), ce rspunde de o parte din senzaia gustativ, precum i de un mic teritoriu senzitiv situat retroauricular. Afectarea nervului facial (pareza facial), apare cel mai frecvent postraumatic, n fracturile stncii temporale, care intereseaz canalul facialului; n funcie de prezena sau absena tulburrilor gustative, putem aprecia locul unde este interesat nervul, i anume nainte sau dup emergena intermediarului lui Wrisberg de la nivelul ganglionului geniculat. Pentru a diferenia pareza facial periferic (leziune la nivelul nervului), de pareza facial de tip central (leziune corticosubcortical), trebuie s avem n vedere faptul c n pareza de tip periferic este interesat ntreg teritoriul de distribuie (hemifaa), deficitul fiind de regul masiv, pe cnd n pareza de tip central este interesat de obicei numai teritoril ramurii inferioare, deficitul fiind mai frust. VIII- nervii acustico-vestibulari, nervi senzoriali, sunt formai din dou componente (acustic si vestibular) care dei au funcii diferite au un traiect comun i deci vor fi afectai cel mai frecvent mpreun de procesele patologice. n practic tulburrile funciilor acestor nervi survin mai frecvent postraumatic, dar exist i tumori care se localizeaz cu predilecie pe acest nerv
10
(neurinomul acustic). Tulburrile funciei nervului acusticovestibular pot fi sistematizate dup cum urmeaz: - hipoacuzia const n diminuarea percepiei acustice; - cofoza (surditatea ) reprezint abolirea senzaiei auditive; - acufenele sunt zgomote anormale, percepute de partea normal, mai frecvent ntlnite n neurinomul de acustic; - vertijul este senzaia de rotaie a obiectelor din jur, perceput de bolnav de aceeai parte, avnd aceleai caracteristici la examinri diferite (vertij sistematizat), fiind datorat leziunii ramurii cohleare a nervului VIII; - nistagmusul este semnul clinic care obiectiveaz lezarea ramurii cohleare i const ntr-o micare de pendulare a globilor oculari n plan orizontal (nistagmus orizontal), sau n plan vertical (nistagmus vertical). IX i X - nervii glosofaringian i vag - nervi micti, avnd origini aparente din bulb, traiecte intracraniene apropiate i o parte din teritoriul de distribuie comun, ei sunt lezai de diversele procese patologice (traumatice sau tumorale) mpreun, motiv pentru care sunt de obicei examinai mpreun. Atunci cnd sunt afectai, pe plan clinic putem constata: - diminuarea senzaiei gustative, pervertirea gustului; - diminuarea sau abolirea reflexelor velo-palatin i faringian, cel mai frecvent unilateral, avnd drept consecin tulburri de deglutiie, refluarea lichidelor pe nas, aspiraie traheal; - voce bitonal datorate perezei corzilor vocale. XI - nervul accesor, este un nerv motor ce are o parte din fibre cu origine aparent intracranian, iar o parte extracranian. Lezarea acestui nerv se produce mai rar, el fiind uneori comprimat de amigdalele cerebeloase herniate prin gaura de conjugare. n aceste situaii se produce o contratur a muchilor sternocleidomastoidian i spinal, uni- sau bilateral, avnd drept consecin nclinarea capului ntr-o parte (atitudine ceremonioas), respectiv redoarea cefei.
11
XII - nevul hipoglos este un nerv motor care inerveaz musculatura limbii. Afecterea acestui nerv este rar, fiind produs de tumori localizate n vecintatea gurii occipitale sau n bulb. Din punct de vedere clinic se produce o parez a musculaturii linguale de partea afectat (vrful limbii deviaz spre partea bolnav), iar dac suferina persist, se va produce atrofiia limbii pe jumtatea afectat. 3.7.Motilitatea Se examineas att motilitatea activ ct i cea pasiv, notndu-se i micrile involuntare: motilitatea activ segmentar (MAS) este examinat comparativ bilateral, examinatorul opunndu-se micrilor active ale bolnavului, n acest fel constatndu-se existena unor deficite motorii precum i gradul acestui deficit, care poate fi redus (parez) sau masiv (plegie), extinderea la nivelul extremitilor (monoparez-plegie, paraparez-plegie, hemiparez-plegie, tetraparez-plegie), precum i predominana acestui deficit la un anumit segment (ex. hemiparez cu predominan crural); motilitatea pasiv este dependent de tonusul muscular, care poate fi sczut (sindromul cerebelos, hemiplegie) i atunci amplitudinea micrilor pasive este crescut la nivelul articulaiilor, sau poate fi crescut, aa cum se ntmpl n parezele spastice, caz n care amplitudinea micrilor este mult diminuat; micrile involuntare sunt consemnate ca tremurturi (n sindroamele extrapiramidale), crize tonico-clonice, localizate sau generalizate, etc. 3.8.Sensibilitatea Se vor consemna att tulburrile de sensibilitate subiectiv ct i cele obiective: sensibilitatea subiectiv se poate prezenta sub form de durere, parestezii (amoreli, furnicturi, arsuri) la care se vor consemna localizarea, iradirea, teritoriul de distribuie; sensibilitatea obiectiv trebuie examinat pentru toate tipurile de sensibilitate (tactil, termic, dureroas), pe ntregul corp, att
12
la nivelul extremitii cefalice ct i la nivelul trunchiului i membrelor, examinarea fcndu-se comparativ pentru cele dou jumti ale organismului; vor fi consemnate diferenele de sensibilitate att dreapta-stnga ct i nivelul cranio-caudal; pentru a uura stabilirea nivelelor de sensibilitate, pot fi folosite urmtoarele repere: C4 vrful umrului C5- faa lateral a braului (deasupra inseriei deltoidului) C6- police C7- degetul mijlociu C8- deget mic T1- marginea ulnar a antebraului T2- faa medial a braului T3- axila T4- linia mamelonar T6- apendicele xifoidian T10- linia ombilical T12- plica inghinal L1- 1/3 superioar a feei anterioare a coapsei L2- 1/3 mijlocie a feei anterioare a coapsei L3- 1/3 inferioar a feei anterioare a coapsei L4- maleola medial L5- haluce S1- faa lateral a piciorului S2- faa plantar a piciorului S3- regiunea gluteal 3.9. Reflectivitatea Se vor examina reflexele osteo-tendinoase (ROT), reflexele cutanate, reflexele patologice. ROT pot fi normale, abolite (leziuni la nivelul rdcinilor sau nervilor periferici), vii (aa cum apar n afeciunile cerebrale sau medulare), clonoide (n compresiunile medulare);
13
reflexele cutanate abdominale au o semnificaie deosebit mai ales atunci cnd sunt abolite unilateral, fiind sugestive pentru compresiunile medulare; reflexele patologice i n special peflexul plantar inversat (Babinski) este aproape constant n afeciunile cerebro-medulare, acest semn fiind pozitiv contralateral leziunii cerebrale, respectiv ipsilateral n leziunile medulare; atunci cnd este pozitiv bilateral denot o leziune extins. 3.10.Coordonarea Aprecierea funciilor cerebeloase se face examinnd coordonarea micrilor, prin probe simple de tipul probelor indice-nas sau clci-genunchi, indice-indice, marionetelor, Romberg (care urmrete dac bolnavul i poate pstra echilibrul avnd picioarele lipite, braele ntinse n fa i ochii nchii). Tulburrile de coordonare, numite ataxii, constau n: - dificultate, uneori imposibilitate de a atinge inta propus; - micarea este sacadat, uneori fiind marcat de un tremor tot mai accentuat pe msur ce se apropie de int (tremor intenional); - tonusul muscular este sczut, bolnavul neputnd efectua oprirea brusc a micrii; - viteza de efectuare a micrilor este diminuat de partea bolnav; - tulburrile de coordonare ale musculaturii fonatorii determin tulburri particulare de vorbire numite dizartrie cerebeloas, vorbirea fiind sacadat, uneori exploziv, greu de neles. Tulburrile de echilibru constau n tendina de a cdea ntr-o parte sau alta (lateropulsie), nainte sau napoi (antero- sau retropulsie). n timp ce probele de ataxie sunt caracteristice pentru afeciunile emisferelor cerebeloase (neocerebel), fiind pozitive de aceeai parte, tulburrile de echilibru apar mai frecvent n leziunile liniei mediane (arhicerebel).
14
3.11.Vorbirea. Poate fi examinat doar la bolnavul contient i este relevant pentru suferina emisferului dominant, care la cea mai mare parte este emisferul stng. n linii generale se pot distinge dou tipuri de afazie: afazia motorie sau expresiv, n care bolnavul nelege ce este ntrebat dar nu poate vorbi, nu poate exprima n cuvinte ceea ce dorete; leziunea n acest caz este mai frecvent localizat n lobul frontal (aria lui Broca); afazia senzorial, n care bolnavul nu nelege ce i se spune, el putnd rspunde fie prin cuvintele examinatorului (ecolalie), prin stereotipii verbale sau prin jargoane, expresii nepotrivite, obsceniti, n funcie de nivelul cultural (jargonafazie). De regul acest tip de afazie este nsoit de tulburri de nelegere a limbajului scris (alexie), leziunea fiind situat mai frecvent la nivelul jonciunii temporo-parieto-occipitale (aria lui Wernike). 3.12.Tulburrile psihice Nu este un examen psihiatric propriu-zis, aceast examinare urmrind n primul rnd s stabileasc n ce msur bolnavul este orientat temporal (dac tie ziua, luna, anul n care ne aflm), spaial (dac tie unde se afl), autopsihic (dac i cunoate datele personale: nume, prenume, vrst), sau allopsihic (dac recunoate persoanele sau obiectele din jur). Desigur aceste date pot fi obinute numai la bolnavul contient, consemnndu-se: dac bolnavul este orientat temporo-spaial auto- i allo-psihic; dac este confuz, dezorientat, dac rspunde prompt la ntrebri sau prezint o lentoare n gndire (bradipsihie); dac prezint tulburri de atenie, memorie, gndire. Trebuie subliniat faptul c uneori este foarte dificil de difereniat un sindrom confuziv de o afazie senzorial, ele putnd coexista nu de puine ori.
! De consultat: Lcrmioara Perju-Dumbrav, tefania Kory Calomfirescu, Ioan Florian tefan: Neurologie curs pentru studeni, Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 2002.
15
Neurochirurgie curs pentru studeni Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4th ed, vol. I, III, 1997.
CAPITOLUL 2 DIAGNOSTICUL NEURORADIOLOGIC Examenul clinic poate sugera, uneori foarte pregnant un anumit diagnostic. El trebuie ns confirmat de investigaiile de specialitate, care trebuie s aduc urmtoarele date: - s stabileasc diagnosticul de precizie, i s ofere date privitoare la etiologie i la indicaia tratamentului neurochirurgical; - s precizeze cu exactitate localizarea procesului patologic, oferind astfel informaiile necesare pentru calea de abord; - s asigure suficiente date pentru ca, privite prin experiena chirurgului, acesta s poat face aprecieri pertinente privitoare la prognosticul bolii, att ca evoluie natural ct i sub tratament chirurgical. Pentru atingerea acestor deziderate investigaiile trebuie s fie ct mai fidele, s ofere date privitoare la conintor (cutia cranian, respectiv canal rahidian), dar mai ales la coninut : creier, mduv, vase cerebrale, lichid cefalo-rahidian, proces patologic. De-a lungul timpului s-a ncercat n pemanen perfecionarea mijloacelor de investigaie, n ncercarea de a obine ct mai multe date despre coninut, prin mijloace ct mai puin invazive. Dac nceputul secolului a fost marcat de utilizarea tot mai larg a radiografiei simple, deceniul 20 aduce primele investigaii care folosesc un contrast pentru a evidenia creierul, primul mediu
16
de contrast fiind aerul, investigaia numindu-se Pneumoencefalografia (PEG). La nceputul anilor '30, a fost introdus Angiografia Carotidian, prin care se urmrete vizualizarea circulaiei cerebrale. Anii '70 au nsemnat introducerea Tomografiei Computerizate, n timp ce anii '80 au fost marcai de introducerea Rezonanei Magnetice Nucleare (RMN). 1. Radiografia simpl Dei a piedut mult din interes datorit introducerii noilor mijloace de investigaie, radiografia simpl este nc utilizat n mod frecvent datorit informaiilor pe care le ofer cu privire la conintor (os) (Fig. 2-1). Pentru o apreciere corect radiografia simpl trebuie fcut ntotdeauna n cel puin 2 incidene. La nivelul cutiei craniene pe radiografia simpl pot fi apreciate: liniile de fractur, fracturile cominutive cu sau fr nfundare; tumorile osoase, fie cele osteogenice (osteom,
Fig. 2-1. Radiografia cranian simpl indic o fractur cominutiv la nivelul osului parietal.
17
hidrocefalie;
-
dehiscena
suturilor,
la
copii
mici
cu
osificarea precoce a anumitor suturi cu repercursiuni asupra dimensiunilor i formei ca pului (craniostenoze); modificri ale formei i dimensiunilor eii turceti n adenoamele hipofizare; calcificri intracraniene patologice ca n anumite tumori (oligodendrogliom, craniofaringiom, unele meningioame), hematoame postraumatice foarte vechi; uneori chiar structuri normale pot fi calcificate i deci vizualizate la radiografia simpl (coasa creierului, plexurile coroide, epifiza), fr a avea o semnificaie patologic. Doar deplasarea glandei epifizare calcificate de la linia median are semnificaie patologic, indicnd existena unui proces expansiv intracranian de partea opus deplasrii. La nivelul coloanei vertebrale, radiografia simpl este util n urmtoarele circumstane: - n traumatologia vertebral, radiografia indic prezena fracturilor corpilor vertebrali i a arcurilor vertebrale, luxaiilor, precum i a calusurilor survenite dup vindecare; n aceste circumstane radiografia simpl, executat n 2 incidene, poate fi suficient pentru tratamentul de urgen; - n patologia tumoral (Fig. 2-2), radiografia simpl indic distruciile osoase n cazul metastazelor vertebrale, lrgirea distanei dintre pediculii vertebrali n compresiunile medulare cu evoluie lent (meningioame), lrgirea gurii de conjugare n cazul neurinoamelor; n toate aceste cazuri ns radiografia simpl trebuie completat cu investigaii de o mai mare acuratee (CT, mielografie, RMN), pentru stabilirea diagnosticului i conduitei terapeutice; - n cazul patologiei degenerative, pe radiografia simpl pot fi evideniate modificri ale curburilor fiziologice (scolioze, cifoze, cifoscolioze), modificri degenerative vertebro-discale
18
cum ar fi osteofitoze marginale (producii osoase la nivelul jonciunii spondilo-discale), spondilolisteze (alunecri ale corpilor vertebrali), osteoporoze;
Fig. 2-2. Distrucie tumoral (fractur patologic) de corp vertebral C4.
- n patologia infecioas, relativ rar, apar modificri distructive la nivelul discului (spondilo-discit), n special n morbul Pott (spondilo-discit tbc), care se pot extinde i la nivelul corpilor vertebrali; n aceste cazuri diagnosticul diferenial fa de metastazele vertebrale se poate face dac avem n vedere faptul c tumora nu afecteaz niciodat discul vertebral. 2. Angiografia carotidian Reprezint investigaia prin care se viualizeaz radiologic circulaia cerebral; n acest scop este injectat n circulaia cerebral (fie prin puncie carotidian direct, fie prin cateterizare pe artera femural) o substan de contrast iodat, care d un contrast pozitiv pe filmul radiologic. Angiografia carotidian este metoda de elecie pentru diagnosticul afeciunilor vasculare cum
19
ar fi malformaiile arterio-venoase cerebrale i anevrismele intracraniene (Fig. 2-4), dar i pentru vizualizarea vascularizaiei patologice n unele tumori cerebrale (meningioame, hemangiopericitoame, glioblastom multiform), precum i pentru evidenierea, n mod indirect al hematoamelor intracraniene postraumatice. n aceste cazuri informaiile oferite de angiografia carotidian pot fi sintetizate astfel: - spaii avasculare situate ntre calot i creier, de diferite forme (semilunar n hematoamele subdurale acute, leticular n hematoamele subdurale cronice) i dimensiuni (n funcie de volumul hematomului);
Fig. 2-3. Angiografia carotidian dr. Indic prezena unui proces expansiv intracranian prin deplasarea contralateral a arterei cerebrale annterioare(ACA) i deplasarea cranial i medial a arterei cerebrale medii (ACM). -
deplasri ale principalelor axe vasculare (Fig. 2-3):
20
- artera cerebral anterioar, care formeaz axul median al creierului, apare mpins spre partea opus procesului expansiv; - artera cerebral medie poate fi deplasat cranial sau caudal, anterior sau posterior, n funcie de localizarea procesului expansiv. Angiografia carotidian trebuie efectuat ntodeauna n cel puin dou incidene (antero-posterior i lateral) n unele situaii putnd fi necesare i incidene oblice.
Fig. 2-4. Angiografia carotidian n incidena oblic indic prezena unui anevrism de arter comunicante anterioare (AcoA).
Pentru evidenierea circulaiei fosei posterioare, este necesar angiografia vertebral; puncia direct fiind foarte dificil, pentru efectuarea angiografiei vertebrale se practic cateterizare prin artera femural. n ultimii ani a fost introdus angiografia digitalizat, n care substana de contrast este introdus ntr-o ven periferic, circulaia cerebral fiind urmrit cu ajutorul unui sistem
21
computerizat. Aceast metod prezint avantajul c este mai puin invaziv, ns calitatea imaginilor este mai puin fidel. 3. Mielografia Const n injectarea unei substane de contrast hidrosolubile n spaiul subarahnoidian al canalului rahidian n vederea vizualizrii compresiunilor medulare sau radiculare (Fig. 2-5 i Fig. 2-6). Locurile de elecie pentru injectarea substanei de contrast sunt: - puncia lombar se face de preferin n spaiul interspinos L4-L5, pe linia median, n dreptul liniei bicrete (linia care unete marginea superioar a crestelor iliace); - puncia suboccipital se efectueaz n cisterna magna, la nivelul creia se ptrunde n spaiul atlanto-occipital, la intersecia liniei mediane cu linia bimastoidian.
Fig. 2-5. Mielografie lombar n inciden laterolateral pune n eviden un stop complet n dreptul discului L4-L5.
22
Prin migrarea substanei de contrast n sens cranio-caudal sau caudo-cranial, se obin informaii cu privire la pasajul lichidian, existena unei compresiuni mielice sau radiculare, care la examenul radiografic se pot prezenta ca: stop complet al substantei de contrast (compresiune marcat); stop parial, imagine lacunar(compresiune parial); mpingerea sacului dural, amputarea radicular (aspect ntlnit n herniile de disc). Dei este o metod invaziv, informaiile oferite de mielografie sunt deosebit de utile, fiind deseori preferat, datorit rapiditii i economicitii ei, altor mijloace de investigaie (RMN, CT).
Fig. 2-6. Mielografie lombar n incide oblic indic o imagine lacunar n dreptul discului L4-L5, aspect caracteristic de hernie discal.
23
4. Tomografia Computerizat (CT-SCAN) Introducerea acestui tip de investigaie a revoluionat diagnosticul afeciunilor neurochirurgicale. Prin fidelitatea informaiilor, rapiditate, costul relativ sczut i practic lipsa de invazivitate, aceast metod s-a impus n scurt timp ca cel mai important mijloc de investigaie din neurochirurgie (Fig. 2-7). Noiunile cu care se operaz n tomografia computerizat sunt: - izodensitate - este densitatea tomografic normal a creierului, care apare pe imaginea tomografic de culoare gri; - hiperdensitate - este aspectul normal al osului i al sngelui, aprnd pe imaginea tomografic de culoare alb;
Fig. 2-7. Tomografie computerizat pune n eviden o colecie izohiperdens placat la calot, care determin deplasarea contralateral asistemului ventricular, cu acumularea n exces a l.c.r. intrav entricular (aspect caracteristic de hematom subdural subacut)
- hipodensitate - este aspectul normal al lichidului cefalorahidian, ce apare pe tomografie de culoare neagr; - efect de mas - desemneaz efectul compresiv al unui proces patologic asupra structurilor cerebrale.
24
- contrastare - administrarea unei substane de contrast iodate hidrosolubile i.v., determin augmentarea densitii proceselor patologice cu vascularizaie de neoformaie. Procesele patologice pot apare sub diverse aspecte n funcie de coninutul de snge sau de ap, de vascularizaia patologic sau de calcificrile produse, aspecte care corelate cu experiena examinatorului pot indica cu mare probabilitate diagnosticul etiologic. Sintetiznd aspectul CT al proceselor patologice, acestea se pot prezenta ca: soluie de continuitate la nivelul calotei, cu sau fr efect compresiv asupra creierului = fractur cranian (Fig. 28). colecie hiperdens ntre calot i creier sau n interiorul masei cerebrale, cu efect de mas corespunztor volumului procesului = hematom intracranian; - proces expansiv hiperdens, n contact cu osul, bine
Fig. 2-8. Tmografie computerizat n fereastr de os pune n eviden multiple linii de fractur la nivelul calotei craniene.
25
halou hipodens ce coafeaz un proces patologic = edem cerebral; trebuie menionat c acest halou este cu att mai extins cu ct procesul este mai malign; - proces expansiv inomogen (zone de hiperdensitate alternnd cu zone hipodense), nconjurat de un marcat edem cerebral, avnd un important efect de mas este foarte probabil o tumor cerebral malign (Fig 2-9);
-
Fig. 2-9. Tomografie computerizat dup administrarea substanei de contact pune n eviden un proces expansiv temporal dr., inomogen, cu un halou hipodens marcat i efect de mas asupra trunchiului cerebral (tumor cerebral malign).
- colecie hipodens, cu densitate lichidian, situat ntre calot i creier bine delimitat = chist arahnoidian; un aspect asemntor, dar de grosime mai mic i coafnd convexitatea cerebral, este sugestiv pentru o higrom; - colecie hipodens bine delimitat de esutul cerebral printr-un inel izohiperdens, care se contrasteaz la administrarea
26
substanei de contrast, este sugestiv pentru un abces cerebral sau tumor chistic; - dilatarea marcat a sistemului ventricular, care poate interesa numai ventriculii laterali (biventricular), ventriculiul III i ventriculii laterali (triventricular), sau toi ventriculii = hidrocefalie. La nivelul coloanei vertebrale informaiile sunt mai reduse i ele vizeaz n primul rnd osul (fracturi ale corpului sau acului, fragmente osoase n canal, distrucii ale corpului n metastazele vertebrale), discului (hernii discale n canal), mai puin asupra mduvei. Pentru obinerea unor informaii suplimentare, n cazul compresiunilor medulare, se poate introduce o substan de contrast n spaiul subarahnoidian (prin puncie lombar), investigaia purtnd numele de mielo-CT. 5. Rezonana magnetic nuclear (RMN) Este cea mai nou achiziie n domeniul investigaiilor de specialitate n neurochirurgie. Bazat pe modificrile de spin electronic sub aciunea unui cmp magnetic, aceast metod este total neinvaziv, informaiile obinute fiind de o fidelitate superioar celor date de CT (Fig. 2-10); prezint n plus avantajul posibilitii efecturii examinrilor n trei planuri (axial, coronal i sagital), n dou modaliti diferite : T1- n care lichidul cefalorahidian i procesele cu coninut crescut de ap apar de culoare neagr (sau cenuiu nchis) = hipointense; T2 - n care LCR i procesele cu coninut crescut de ap apar de culoare alb = hiperintense. Administrarea de substan de contrast paramagnetic evideniaz net procesele expansive, putnd pune n eviden leziuni nedetectabile la examenul computer-tomografic.
27
Fig. 2-10 Examen RMN n seciune axial, nativ (A) i dup administrarea substanei de contrast (B) pune n evicden o tumor situat n unghiul pontocerebelos stg., cu important efect de mas asupra trunchiului cerebral (neurinom acustic).
n prezent este investigaia de elecie pentru procesele expansive intracraniene, n special cele de origine tumoral, achiziiile imagistice oferind posibilitatea unei intervenii chirurgicale mult mai precise(neuronavigaie). Cu ajutorul RMN pot fi diagnosticate leziuni care scap examinrii CT cum ar fi adenoame hipofizare intraselare, neurinoame de acustic n interiorul meatului acustic intern, tumorile din trunchiul cerebral. De asemenea la nivelul coloanei vertebrale fidelitatea imaginilor este incomparabil cu a altor investigaii, fapt ce a impus RMN ca explorarea de elecie n patologia mielo-radicular (Fig. 2-11).
28
Fig. 2-11. Examen RMN de coloan dorso-lomar n seciune sagital evideniaz o deformare patologic a corpului vertebral L1, cu compresiune asupra conului medular (metastaz vertebral).
n ultimii ani, prin perfecionarea aparatelor de rezonan magnetic nuclear precum i a programelor de utilizare se pot efectua explorri funcionale (RMN funcional) pentru a pune n eviden ariile cu o difereniere funcional nalt (aria vorbirii, ariile motorii, senzitive,etc) ale creierului, n vederea conservrii lor anatomofuncionale n timpul interveniilor chirurgicale, sau a focarelor epileptogene, n vederea excluderii lor pe cale chirurgical. Exist de asemenea posibilitatea evidenierii tridimensionale a vascularizaiei cerebrale n aa numita examinare Angio-RMN (Fig. 2-12), prin care se pot pune n eviden malformaiile vasculare de tip anevrismal, malformaii arterio-venoase sau malformaii venoase.
29
Fig. 2-12. Examen angio-RMN pune n evide o mic malformaie vascular la nivelul arterei vertebrale stg . (sgeat)
RMN prezint ns unele dezavantaje legate de costul ridicat al investigaiei, timpul relativ lung de investigare (peste 20 min.), nu poate fi efectuat la persoane care prezint piese metalice (dantur metalic, clipuri metalice de la intervenii neurochirurgicale anterioare), bolnavii comatoi pot fi urmrii foarte greu n timpul examinrii; n plus RMN nu ofer informaii interpretabile privitoare la structurile osoase (craniu, coloan), iar coleciile sanguine sunt uneori dificil de interpretat.
! De consultat:
Greenberg M.: Handbook of Neurosurgery, Greenberg Graphics, Inc., Lakeland, Florida, Fourth Edition, 1997. Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4th ed, vol. I, 1997.
30
CAPITOLUL 3 TRAUMATISMELE CRANIO - CEREBRALE 1. Definiie Traumatismele cranio-cerebrale i sechelele lor reprezint problema major de sntate public n lumea industrializat. Incidena acestora depinde de factori socio-economici si culturali, constituind cauza a circa doua treimi din decesele postraumatice si totodata cel mai frecvent generator de handicap permanent postraumatic. Statistici recente din SUA si Germania prezint o inciden de 200-300 cazuri de TCC la 100.000 locuitori, cu varf de inciden la grupa de varst de 15-24 ani i prevalena sexului masculin fa de sexul feminin in raport de 2-4/1. In cazul bolnavilor politraumatizai, 50% prezint leziuni ale SNC, iar TCC este prezent la 75% dintre cei decedati prin accidente rutiere. n Romnia, datele unei anchete preliminare efectuat de grupul Neurotrauma al SRN in 1997 au evidentiat o pondere a TCC in departamentele de profil din Romania cuprinsa intre 25-95% i cu o mortalitate in TCC severe de 60-90% pe cnd acelai indicator a fost de 31% in rile Comunitaii Europene in anul 1996. n judeul Cluj, accidentele constituie a 4 cauz de morbiditate, i a treia cauz n cadrul mortalitii generale. Traumatismele cranio-cerebrale reprezint principala cauz de deces n patologia neurochirurgical a clinicii de Neurochirurgie din Cluj- Napoca, dar si a altor uniti de profil care se ocup de urgenele traumatice. Noiunea de ora de aur, reprezentnd prima or imediat postraumatic, are o deosebit importan deoarece n aceast or poate fi decis viaa bolnavului; intervenind n aceast or cu msuri terapeutice adecvate putem
31
salva viaa accidentatului; dimpotriv, msurile terapeutice intempestive, neadecvate sau lipsa acestor msuri pot condamna bolnavul. 2. Etiopatogenie i clasificare. Prin traumatism cranio-cerebral definim lezarea n diverse grade a encefalului i a conintorului (meninge, craniu, scalp), produse n mod accidental sau voluntar (agresiune). 2.1. Leziunile creierului: dilacerarea cerebral o soluie de continuitate cerebral, care intereseaz att substana nervoas (care determin suferina neurologic), ct si vasele (responsabile de producerea unor micro- sau macrohemoragii, care vor determina agravarea neurologic n continuare). Dilacerarea cerebral poate fi: - direct, aa cum se intmpl n plgile prin mpucare, n plgile produse prin lovire activ cu un corp contondent, indirect, care apar n traumatismele severe produse prin lovire cu un plan dur; n aceste cazuri creierul aflat n miscare, este oprit n mod brusc, la locul impactului producnduse o leziune cerebral distructiv (dilacerare si /sau contuzie). n secvena imediat urmtoare, datorit reculului creierului, la polul opus impactului se pot produce leziuni prin contralovitur, care pot fi chiar mai extinse dect cele de la locul impactului; n acelai timp se pot produce leziuni pe feele bazale ale creierului n special la nivelul aripii de sfenoid .Toate aceste laziuni pot duce la hemoragii secundare care agraveaz starea neurologic a bolnavului si umbresc prognosticul imediat si de viitor. contuzia cerebral este reprezentat de leziuni neuronale si microvasculare, situate la locul impactului sau la distan (prin contralovitur), unice sau multiple, focale sau difuze; aceste leziuni sunt evolutive, conflund si producnd leziuni extinse cortico-subcorticale.
32
edemul cerebral este o acumulare de ap n exces n interstiii si intracelular; este o modalitate particular de rspuns a creierului la orice tip de agresiune (traumatic, toxic, vascular, tumoral, infecioas). Edemul cerebral poate fi localizat n jurul focarului de contuzie/dilacerare cerebral sau poate fi difuz n ntreaga mas cerebral. forfecarea axonal; n timpul traumatismelor cu component rotatorie se poate produce o micare de rsucire n contrasens a emisferelor cerebrale una fa de alta, sau a emisferelor fa de trunchiul cerebral, avnd ca rezultant o rupere a tecilor axonale de la nivelul substanei albe a emisferelor (corona radiata, corp calos) sau trunchiului cerebral. hemoragia, se poate prezenta ca : - colecie sanguin (hematom), localizat ntre calot si dura mater (hematom extradural), ntre dura mater si creier (hematom subdural) sau n interiorul masei cerebrale (hematom intraparenchimatos), care se poate rupe ulterior n ventricul (inundaie ventricular) sau n spaiul subdural - sngerare difuz n spaiul subarahnoidian (hemoragie subarahnoidian postraumatic) ischemia este de regul secundar fenomenelor compresive datorate hematoamelor si/sau edemului cerebral, avnd drept consecin leziuni de necroz si ramolisment cerebral hidrocefalia este reprezentat de acumulare n exces a l.c.r. n interiorul cavitilor ventriculare. Hidrocefalia poate fi acut, datorat ostruciei apeductului cu coaguli de snge, sau tardiv cnd este datorat hiporesorbiei l.c.r.
2.2. Leziunile nervilor cranieni: directe, prin forfecare (filetele olfactive la nivelul lamei cribriforme), fractura canalului osos pe care-l strbate (canalul optic, fisura orbitar superioar, canalul
33
facialului, gaura rupt posterioar pentru IX siX) cazuri n care semnele de leziune apar imediat postraumatic si de multe ori sunt definitive, prin compresiune si/sau edem, cazuri n care semnele de suferin nervoas apar la un anumit interval de timp si sunt reversibile spontan sau sub terapie adecvat.
2.3. Leziunile calotei Fracturile craniene se pot prezenta sub diverse aspecte: fracturile liniare la nivelul calotei, vizibile radiologic si CT, reprezint soluii de continuitate ale calotei care au n primul rnd semnificaie diagnostic, indicnd un traumatism cranian sever. fracturile cominutive, formate din mai multe fragmente osoase (eschile), pot fi intruzive (cu nfundare), sau extruzive (dehiscente). fracturile prin mpucare prezint unele aspecte specificede care trebuie inut cont: orificiul de intrare este mai mic dect cel de ieire; tblia intern de la nivelul orificiului de intrare este fragmentat pe o arie mai extins dect tblia intern, fragmentele fiind de regul dispersate n masa cerebral; fracturile de baz, prezint interes terapeutic atunci cnd exist o comunicare ntre mediul intracranian (steril) si mediul extern; aceste comunicri (fisule) sunt sunt relevate de emisia de l.c.r. prin fosele nazale (fistula cranio-nazal) sau conductul auditiv (fistula cranio-auricular). Riscul major n aceste cazuri l reprezint meningita postraumatic. 2.4. Leziunile scalpului Leziunile la nivelul scalpului se pot prezenta sub forma escoriaiilor, echimoze si tumefieri, plgi; n toate aceste cazuri vorbim de marca traumatic.
34
Plgile scalpului pot fi produse prin tiere (plgi tiate), prin zdrobire ntre un obiect sau un plan dur si calot (plgi contuze), prin smulgere ( plgi scalpate), prin mucare (plgi mpucate). Aspectul plgilor este diferit, de la plgi liniare, stelate, la plgi delabrante cu lips de substan. Datorit vascularizaiei abundente a scalpului, aceste plgi sunt de obicei foarte hemoragice, putnd duce uneori chiar la oc hemoragic. Trebuie menionat c nu exist o proporionalitate direct ntre gravitate leziunii scalpului si gravitatea leziunii cerebrale, leziuni ale scalpului minore constituind marca traumatic a unui traumatism cranio-cerebral sever, la fel cum o plag scalpat, dei foarte impresionant, poate s nu fie nsoit de nici un fenomen neurologic. Cauza principal a traumatismelor cranio - cerebrale o constituie accidentele rutiere, fiind urmat de cderile accidentale de la un nivel la altul, sau la acelai nivel (alunecare, precipitare,cdere n stare de ebrietate), agresiune (lovire cu corp contondent, mpucare),alte cauze fiind mai puin frecvente. Trebuie menionat c n marea majoritate a cazurilor, factorul predispozant, fie de partea victimei fie de cea a agresorului, este consumul de alcool. 3. Diagnostic clinic 3.1. Clasificarea dupa intensitate MILLER, 1986, imparte TCC in 3 grupe care corespund severitatii leziunilor: 3.1.1. TCC minor corespunde unei leziuni cerebrale usoare, cu GCS = 15-13. Cazurile cu deficite neurologice focale, fistula LCR sau fracturi craniene intruzive nu pot fi incluse in aceasta definitie. Recent TCC minore au fost impartite dupa gravitate in 3 grade (nivele) cu modalitati proprii de tratament: .a Grad 0 fara pierdere de constienta; - dureri locale, eventual tumefactie sau echimoza. Pacientul
35
este lasat la domiciliu, cu instructiuni privitoare la simptomele de alarma. .b Grad 0 cu risc dintre pacientii cu nivel 0 sunt separati cei care prezinta risc de deteriorare neurologica tardiva. Aceasta categorie implica alcoolismul, drogurile, varsta (la ambii poli ai existentei), terapie anticoagulanta, epilepsia, interventie operatorie neurochirurgicala in antecedente cu atentie speciala pentru pacientii purtatorii de drenaj (shunt) ventricular. Acesti pacienti necesita examen CT si spitalizare pentru 24 ore. .c Grad 1 pacientii cu minima pierdere de constienta si amnezie retrograda, cefalee persistenta si vomismente, plagi mari ale scalpului. Se indica examen CT in primele 6 ore de la traumatism, spitalizare pentru 24 ore in eventualitatea unui examen CT negativ. .d Grad 2 pacienti cu GCS = 14-13 pe o durata de 30 min. De la traumatism;acesti bolnavi sunt somnolenti, dar fara semne neurologice focale. Se efectueaza examen CT si spitalizare intr-o unitate neurochirurgicala pana la ameliorare. Varsta pediatrica copii sub 4 ani, necesita spitalizare. La cei in varsta de peste 12 ani conduita este aceeasi ca si la adulti. 3.1.2.TCC moderate (medii) corespund unui GCS = 12-9 la internare sau in primele 6 ore dupa aceasta sau in anumite cazuri evolutive cu atingerea acestui parametru in primele 48 ore. Acest grup de traumatizati cranieni necesita o atentie deosebita intrucat cuprinde acei bolnavi care vorbesc si mor (talk and die). Respectiv, starea lor se deterioreaza rapid si mor ca rezultat al evolutie unor leziuni care, depistate precoce pot fi tratate (hematoame intracraniene, edem cerebral, ischemie, fracturi craniene depresive, meningita).
36
3.1.3.TCC severe (grave) nominalizeaza pacientii cu GCS < 8, respectiv in coma. Raportat la mai vechile clasificari, pacientii comatosi se distribuie astfel: GCS = 8 coma grd.I GCS = 7-6 coma grd.II GCS = 5-4 coma grd.III GCS = 3 coma grd.IV (depasita) Frecventa TCC grave este in medie de 10-15%. 3.2. Clasificarea dup scala de come WFNS ( World Federation of Neurosurgical Societies) este aplicabila numai la diferentierea diferitelor stadii de coma, pe cand scala Glasgow cuprinde in plus si diferitele stadii de afectare a starii de constienta. O mentionam intrucat este folosita in unele departamente de terapie intensiva: Coma grd. I: - pacientul nu se trezeste la stimuli durerosi; fara alterari neurologice focalizate; Coma grd. II: - pacientul nu se trezeste la stimuli durerosi; tulburari pupilare si/sau pareze prezente; Coma grd. III: - pacientul nu se trezeste la stimuli durerosi; crize tonice in flexie sau extensie; Coma grd. IV: - pacient comatos cu areflexie flasca a extremitatilor; reactie de aparare la durere absenta; midriaza bilaterala, areactiva (fixa); respiratie proprie pastrata. 3.3. Clasificarea anatomo-CT a TCC Marshall si col, 1991 utilizeaza informatiile oferite de datele examenului CT cranio-cerebral initial in scop diagnostic si prognostic. Se utilizeaza aspectul cisternelor perimezencefalice (CPM), deplasarea structurilor liniei mediane (in mm), prezenta hemoragiilor inttracraniene, precum si prezenta sau absenta proceselor expansive cu indicatie operatorie. Pe baza informatiilor oferite de examenul CT, alterarile cuprinse sub notiunea generica de leziune cerebrala traumatica difuza sunt grupate in patru subdiviziuni, dupa cum urmeaza: 3.3.1. Leziune difuza tip I: - fara modificari patologice CT
37
Neurochirurgie curs pentru studeni 3.3.2.
Leziune difuza tip II: - CPM prezente, deplasarea liniei mediane mai mica de 5 mm, absenta leziunilor cerebrale hiperdense sau mixte, hiper-hipodense cu volum mai mare de 25 cmc (diametrul aproximativ 3,5 4 cm) (Fig. 3-1);
Fig. 3-1. Dilacerare frontal stg., fractur temporao-parietal dr., leziune difuz tip II 3.3.3.
Leziune difuza tip III: - edem cerebral prezent, deci CPM sunt comprimate sau absente, deplasare de linie mediana 0 5 mm, prezenta leziunilor cerebrale cu caracterul mai sus mentionat (Fig. 3-2);
38
Fig. 3-2. Hematom intraparenchimatos postraumatic fronto-temporal dr., leziune difuz tip III.
Neurochirurgie curs pentru studeni 3.3.4.
Leziune difuza tip IV: - include leziuni difuze cu deplasarea liniei mediane mai mare de 5 mm, edem cerebral si prezenta focarelor hiperdense sau mixte intracerebrale cu volum, de asemenea sub 25 cmc (Fig. 3-3)
Fig. 3-3. Hematom subdural acut convexital stg., leziune tip IV.
Avantajul utilizarii clasificarii Marshall, larg adoptata in prezent, rezida in principal in posibilitatea tintirii tratamentului corespunzator leziunii evidentiate CT. Pe de alta parte, permite selectarea pacientilor purtatori de leziuni anatomo-CT cu inalt potential de agravare, din randul celor cu simptomatologie minora postTCC respectiv acei bolnavi care vorbesc si mor. 4 . Diagnosticul imagistic Investigaia de elecie n traumatismele cranio-cerebrale este tomografia computerizat care ofer suficiente date privitoare la leziunile cranio-cerebrale, asfel nct s permit o evaluare pe criterii obiective a tipului de traumatism, s permit o terapie
39
adecvat i promt, s permit chiar o evaluare prognostic a cazului. Radiografia cranian standard, n dou incidene pune n eviden leziunile traumatice la nivelul craniului, prezena unei fracturi fiind un indicator al intensitii traumatismului. Pentru investigarea leziunilor asociate, radiografia standard este obligatorie atunci cnd se bnuiete o leziune a rahisului, cutiei toracice sau a membrelor Criterii pentru examen CT - Coma - Confuzie, deteriorarea strii de constiena - Deteriorare si/sau deficite neurologice, crize epileptice - Plagi craniene complexe sau penetrante (craniocerebrale) confirmate clinic sau suspectate ca atare - Fractura cranian confirmat radiografic - Fistula LCR suspectata sau confirmata - Bolnav politraumatizat cu componenta craniocerebrala cu indicatie speciala atunci cand acesta este ventilat - Dubii privind existena TCC !!! ATENTIE investigarea aprofundata radiografica si CT poate fi amnata , cu exceptia cazurilor cu deteriorara neurologica rapida, pana dupa stabilizarea hemodinamica. Momentul exact al efectuarii investigatiilor paraclinice si mai ales al examenului CT este atunci cand bolnavul il suporta. Transportul catre spital si efectuarea investigatiilor se va face sub permanenta supraveghere a medicului specialist ATI. 5. Atitudine terapeutic 5.1. Tratamentul in faza prespital Primul ajutor si tratamentul primar in traumatismele craniocerebrale (TCC) de orice grad incepe la locul accidentului prin personal medical calificat. Obiective:
40
1. Asigurarea funciilor vitale, respiraie si circulaie; 2. Evaluarea strii de contiena i a leziunilor craniocerebrale; 3. Protecia i stabilizarea provizorie a rachisului cervical 4. Recunoaterea i primul ajutor in leziunile extracraniene. 5.1.1. Stabilizarea funciilor vitale Hipotensiunea arteriala, hipoxemia si hipercapnia determin agravarea leziunii primare cerebrale traumatice, favoriznd instalarea leziunii cerebrale traumatice secundare (LCTS) factor major in agravarea prognosticului. Incidenta in TCC a hipotensiunii arteriale oscileaza intre limite de 12-35%, iar hipoxemia este prezenta intre 15-45% din cazuri. Tratamentul primar implic n mod obligatoriu pstrarea liber a cilor respiratorii precum i a unei circulatii sanguine adecvate respectiv, pastrarea presiunii de perfuzie cerebrala (PPC), att la locul accidentului ct i pe durata transportului. Asigurarea respiraiei - Administrarea O2 nca de la inceput este obligatorie la toti pacientii cu TCC ca unica leziune. In cazurile care nu necesita IOT, se va administra 6 l/min pe masca sau 3 l/min pe sonda nazala. - Intubatia oro-traheala si ventilatia sunt obligatorii la pacientii cu scor GCS<8 sau scor motor (M)<5.Ventilatia artificiala va trebui adaptata pentru realizarea unei saturatii arteriale O2>95%. - Evitarea si combaterea aspiratiei si obstructiei consecutive a cailor respiratorii (sange din zona buco-nazala, continut gastric). - leziunile de rachis cervical asociate (5-10% in TCC grave); Asigurarea circulatiei sanguine In TCC grave si medii se vor asigura cel putin doua cai venoase periferice cu catetere cu lumen mare, bine fixate.
41
Obiectivul este de a asigura o presiune de perfuzie cerebral (PPC) corespunzatoare prin restabilirea unei presiuni arteriale sistemice normale, respectiv TA sistolica 120 mm Hg. Hipotensiunea arterial n TCC la adulti este rareori cauzat prin insi leziunea cerebral; prezena concomitent a ocului hemoragic indic neindoielnic existenta unei hemoragii extracraniene. Sugarii si copii pot insa dezvolta fenomene de insuficienta circulatorie acuta consecutiv hemoragiilor subgaleale sau extracraniene Combinaia hipotensiune-bradicardie indica frecvent prezenta unei leziuni medulare. 5.1.2.Tratament medicamentos - Reechilibrare volemica incepe imediat; se vor utiliza solutii izotone, ex: NaCl 0,9%, Ringer si coloide. Se contraindica administrarea de solutii cristaloide hipotone (glucoza 5%, Ringerlactat) intrucat favorizeaza edemul cerebral. Administrarea de solutie hipertona salina (NaCl 7,25%, 250 cmc), recent introdusa este inca controversata. - Analgetice, sedative folosirea lor este esentiala la bolnavii cu TCC, mai ales la cei intubati si ventilati. Dozarea lor va fi riguros calculata pentru ca supradozajul duce la prabusiri tensionale la pacientii instabili hemodinamic. - Miorelaxante la nevoie, cele cu durata scurta de actiune. - Vasopresoare indicate inca din primele minute in caz de esec al terapiei de reechilibrare volemica care nu a determinat restabilirea TA. - Agenti neuroprotectori nu se utilizeaza in faza prespital a ingrijirii bolnavului cu TCC. - Terapia depletiva Manitol 20% - nu se administreaza de rutina in faza pre-spital; exceptie instalarea sindromului de hipertensiune intracraniana, alterarea starii de constienta sau aparitia anizocoriei in timpul transportului. La acesti bolnavi se
42
indica administrarea de Manitol 20% 0,5-1,5 g/kgcorp in bolus, i.v. timp de 15 minute. 5.1.3. Ingrijirea plagilor Se vor acoperi cu pansament steril, umed in cazul plagilor cranio-cerebrale cu eliminare de detritus cerebral. In caz de hemoragii externe (risc de soc hemoragic) se va face hemostaza provizorie. Corpii straini se vor lasa in principiu in plaga (risc de hemoragie la extractie). 5.2. Transportul si supravegherea traumatizatului craniocerebral 5.2.1. Alegerea mijlocului de transport se prefera transportul cu durata cea mai scurta si cat mai putin traumatizant pentru bolnav. TCC minore vor fi transportate cu orice tip de autosanitara, pe cand TCC medii si grave numai cu ambulante dotate cu tehnica de resuscitare si medic de urgenta. 5.2.2. Personal conducator auto (care se ocupa si de comunicatii), medic si cadru mediu sau brancardier. Acestia din urma sunt obligati a avea calificarea necesara pentru abordul cailor respiratorii si intubatie traheala, utilizarea ventilatiei pe masca si a ventilatorului portabil, abordul venelor periferice si centrale, drenajul unui pneumotorax sub tensiune, precum si supravegherea neurologica a bolnavului comatos. 5.2.3. Dotarea ambulantei tensiometru, pulsoximetru, stetoscop, termometru, ventilator mecanic cu posibilitati de monitorizare (presiune in caile respiratorii, debit respirator, concentratie O2 in aerul inspirat). 5.2.4. Masuri terapeutice: Poziia capul pacientului ridicat la 15-30 in pozitie neutr; bolnavii instabili hemodinamic vor fi transportai complet culcati.
43
Imobilizarea obligatorie a rachisului cervical cu guler rigid si fixarea capului pe brancard (saci cu nisip, paturi rulate); Imobilizarea fracturilor instabile ale membrelor; Inventar sumar al eventualelor leziuni asociate (torace, abdomen, pelvis, membre) cu risc inalt de hipotensiune arteriala si hipoxemie; Mentinerea normotermiei. Se va avea in vedere nocivitatea schimbarii pozitiei bolnavului in cursul transportului!
-
5.3. Conduita terapeutica in TCC minore si medii 5.3.1. TCC minor nivel 0 pacientul este trimis la domiciliu cu instructiuni privind simptomele de alarma si comportamentul adecvat in perioada imediat urmatoare. La apariia oricruia din urmtoarele semne va fi readus n vederea internrii : - cefalee, vrsturi; - somnolen; - amoreli, furnicturi, scderea forei musculare la nivelul membrelor; - tulburri de vorbire, mers, echilibru; - tulburri psihice; - febr, frison. 5.3.2. TCC minor nivel 0 cu risc examen CT si internare pentru 24 ore 5.3.3. TCC minor nivel 1 examen CT in primele 6 ore de la traumatism; in caz de examen negativ (CT normal), rmne spitalizat pentru 24 ore, ceilali bolnavi continund tratamentul si supravegherea in servicii de neurochirurgie 5.3.4. TCC minor nivel 2 examen CT si spitalizare intr-o sectie de neurochirurgie pana la remisie clinica 5.3.5. TCC moderat - Examen CT - Internare neurochirurgie
44
Daca examenul CT evidentiaza modificari patologice va fi internat de la inceput intr-o sectie de terapie intensiva Daca starea bolnavului nu se amelioreaza la 12 ore de la traumatism se va repeta examenul CT
N.B. copiii sub 4 ani necesita spitalizare obligatorie, dupa caz, la Pediatrie (CT normal) sau Neurochirurgie (CT patologic). pacientii de la cu TCC minor nivel 0 cu risc i TCC minor nivel 1 cu examen CT negativ pot fi internati in spitale generale. 5.4. Tratamentul plgilor scalpului trebuie fcut de urgen n prima unitate spitaliceasc n care este primit bolnavul datorit riscului hemoragic si al potenialului infecios; tratamentul local presupune : raderea prului pe o poriune de cel puin 2 cm n jurul plgii, permind astfel inspecia plgii n totalitate; aseptizarea plgii se va face de preferin cu soluie de betadin, n absena acesteia cu soluie de alcool iodat; anestezia local cu lidocain (xilin) 1%, este obligatorie si permite o toalet local corespunztoare precum si o explorare atent a plgii; explorarea atent a plgii pentru a evidenia prezena corpilor strini, fracturilor ; n acest din urm caz dac se constat exteriorizarea de l.c.r. sau substan cerebral printre eschilele osoase se va face sutura plgii iar bolnavul va fi trimis de urgen la cea mai apropiat unitate de neurochirurgie. Dac fractura este liniar sau cominutiv dar fr nfundare, pe biletul de trimitere se vor meniona n mod obligator constatrile explorrii chirurgicale a plgii. dup explorarea plgii si dac nu se constat pierdere de l.c.r. sau substan cerebral, se va dezinfecta plaga cu ap oxigenat sau soluie de betadin;
45
se vor exciza detritusurile, fragmentele de scalp compromise vital, se vor ndrepta buzele plgii care astfel vor fi pregtite pentru sutur. n acest moment se pot produce sngerri importante,care se vor opri (numai vasele mari) prin ligatur, sau prin simpla sutur a scalpului; sutura scalpului se va face ntotdeauna n 2 planuri: o primul plan galeea (aponevroza epicranian)- va asigura aproximarea (apropierea) buzelor plgii, iar o al doilea plan - tegumentul- va asigura hemostaza; trebuie avut n vedere faptul c o tensiune prea mic pe acest al doilea fir nu va asigura o hemostaz eficient, pe cnd o tensiune prea mare poate duce la necroz care va compromite ulterior sutura. Se vor evita aplicarea de rulouri de tifon prinse cu firele de sutur, ntruct acestea creeaz un mediu septic ideal, o plag simpl putn fi astfel transformat ntr-un focar septic cu consecine imprevizibile (flegmon extins al scalpului, empiem subdural, meningit) La plgile cu lipsa de substan se va ncerca aproximarea prin decolarea scalpului adiacent sau prin crearea unor lambouri alunecate. Plgile mpucate vor fi aseptizate si suturate, fr a fi explorate, bolnavul fiind trimis de urgen la cel mai apropiat serviciu de urgen. dup sutur plaga va fi din nou aseptizat dup carte se va aplica un pansament care va fi fixat cu o capelin; se va efectua obligator profilaxia antitetanic, iar profilactic se vor administra antibiotice cu spectru antistafilococic; pansamentul va fi schimbat a doua zi si apoi la interval de 2 zile; la 6-7 zile pot fi scoase firele de sutur.
46
5.5. Tratamentul traumatismelor cranio-cerebrale grave Prognosticul (outcome) TCC severe depinde att de leziunea cerebral traumatic primar (LCTP), calitatea tratamentului precoce, diagnosticul i tratamentul prompt al proceselor expansive intracraniene (PEIC) posttraumatice, ct i de prevenirea, limitarea si tratamentul proceselor patogenice ce conduc la instituirea leziunii cerebrale traumatice secundare (LCTS). Importana LCTS si a alterrilor biochimice la nivel celular ce induc ischemia cerebrala este actualmente general admisa. Conform datelor EBIC (European Brain Injury Consortium) pentru LCTP sunt putine lucruri de facut exceptand abordul operator al PEIC. In schimb, prevenirea, minimizarea si combaterea LCTS necesit imperios instituirea unei multitudini de acte terapeutice, fiind cunoscut influiena determinant a duratei si severitaii acesteia asupra prognosticului TCC. Concomitent vor fi recunoscute si combtute manifestarile sistemice secundare posttraumatice ce influienteaza LCTS, respectiv: hipoxemia, hipotensiunea arteriala, hiper- si hipocapnia, hipertermia, dezechilibrele metabolice (hiperglicemia, alterri n balana electrolitic). 5.5.1.Tratamentul primar n camera de gard i secia de terapie intensiva a spitalului teritorial Se continu msurile terapeutice iniiate la locul accidentului i n timpul transportului sau se iniiaz de urgen aplicarea lor in cazul ca nu au fost efectuate. Restaurarea si stabilizarea respiratiei si circulatiei, in conformitate cu recomandarile ATLS (Advanced Trauma Life Support). Administrarea de O2 la debit inalt este recomandata pentru prevenirea posibilelor episoade hipoxice secundare. IOT si cateterizare a doua vene periferice (in cazul ca nu s-au efectuat in etapa de ingrijiri pre-spital) Ventilatia artificiala ajustata la parametrii: Pa CO2 < 3035 mmHg si Pa O2 > 75 mm Hg sau saturatie O2 > 95%.
47
Evaluarea neurologic n camera de gard starea de constienta, cuantificat prin scorul GCS (O, V, M menionate separat); pupile diametru si reactivitate, deficit neurologic (mai ales motor). Investigatii radiologice: Examen radiologic craniu, torace, rachis cervical, pelvis s.a. conform datelor examenului clinic. Examenul radiologic va fi efectuat numai cand pacientul are functiile vitale complet stabilizate, de preferinta dupa transferul in centru regional de Neurotraumatologie.
5.5.2.Diagnosticul si tratamentul de urgen al leziunilor extracraniene cu risc vital crescut . n marea majoritate a cazurilor de traumatisme produse prin accidente rutiere, cderi de la un nivel la altul, se produc leziuni si la nivelul altor segmente ale organismului. Vorbim n aceste cazuri de politraumatisme, cele mai grave fiind cele n care se produc leziuni interne avnd drept consecin hemoragii interne. n cele ce urmeaz vom prezenta cele mai frecvente leziuni asociate: Leziunile viescerocraniului sunt relativ frecvente, ns probleme reale pun doar cele care implic disjuncii craniofaciale. Aceste leziuni sunt deosebit de hemoragice, hemostaza fiind extrem de dificil. Pentru hemostaz trebuie fcut tamponament anterior sau posterior.Hemoragia masiv maschez deseori o fistul l.c.r. cranio-nazal, care devine aparent odat cu oprirea hemoragiei. Tratamentul acestor disjuncii impun reducere pe cale sngernd, cu fixarea prin metode chirurgicale de specialitate maxilo-facial; de cele mai multe ori reducerea disjunciei poate duce la sistarea fistulei l.c.r.; dac ns persist fistula, este necesar nchiderea neurochirurgical a breei durale. Leziunile coloanei vertebrale, n special cele ale coloanei cervicale apar frecvent asociate cu traumatismele craniocerebrale produse prin accidente rutiere sau prin cderi de
48
la un nivel la altul. De aceea orice bolnav provenit dintr-un asemenea accident, precum i orice bolnav care prezint leziuni ale feei, trebuie considerat ca potenial purttor al unei leziuni vertebro-medulare cervicale. Pe plan clinic, punerea n eviden a unei leziuni medulare cervicale este relativ facil la bolnavul contient, care acuz deficit motor la nivelul membrelor, parestezii, dureri cervicale, accentuate de orice tentativ de mobilizarea coloanei cervicale; la bolnavul comatos existena leziunilor medulare cervicale pot fi sugerate de flaciditatea membrelor, hipotensiune cu extremiti calde, priampism, retenie urinar ( la bolnavii comatosi este ntlnit mai frecvent incontinena urinar). Tratamentul n aceste cazuri ncepe la locul accidentului, prin imobilizarea provizorie a coloanei cervicale ntr-un guler semirigid. Examinarea bolnavului trebuie nceput cu examenul radiologic al coloanei cervicale, iar n caz de confirmare radiologic coloana va fi imobilizat, dup care se vor face examinrile pentru suferina cranio-cerebral. n puinele cazuri la care se confirm att o leziune cerebral sancionabil chirurgical ct si o leziune vertebro-medular, tratamentul chirurgical va viza n primul rnd reducerea si imobilizarea pe cale chirurgical a coloanei cervicale, urmnd ca sub aceeai anestezie s fie efectuat si intervenia neurochirurgical pentru suferina cerebral. Leziunile toraco-abdominale Leziunile toracice (fracturi costale multiple cu volet costal, rupturile pulmonare cu hemo- si/sau pneumotoace) si cele abdominale (rupturilede organ - ficat, splin, intestin- cu hemoragie intern si/sau peritonit), reprezint prima urgen indiferent de starea neurologic a bolnavului. Pentru a recunoate o leziune intern asociat traumatismului cranio-cerebral, trebuie reinut faptul c un bolnav traumatizat cranio-cerebral pur nu este aproape niciodat ocat!
49
Apariia ocului la un asemenea bolnav oblig la msuri de reechilibrare volemic de urgen si la investigarea n prim instan a toracelui (radiografie pulmonar), si abdomenului (echografie abdominal), si abia dup ce bolnavul este reechilibrat se va trece la investigarea cranio-cerebral. Leziunile membrelor Fracturile de la nivelul centurii pelviene (pelvis, articulaie coxo-femural) si femurului, au un potenial ocogen ridicat, fiind relativ frecvent ntlnite n accidentele rutiere. De asemenea leziunile principalelor axe vasculare pot fi lezate fie de fragmentele osoase fracturate fie n mod direct. n toate aceste cazuri se va tenta imobilizarea provizorie a focarelor de fractur, hemostaza, dup care se vor face investigaiile pentru leziunile cerebrale. n cazul n care att suferina cerebral ct si cea de la nivelul extremitilor necesit tratament chirurgical, acestea se vor face sub aceeai anestezie. Concluzionnd putem afirma c vor fi abordate in mod prioritar traumatismele toracice grave (pneumo- si hemotorax, tamponada pericardica), hemoragiile masive abdomino-pelvine sau prin leziuni de vase mari ale extremitatilor. In cazul in care spitalul nu dispune de oportunitati de tratament neurochirurgical, se vor aplica masurile de terapie intensiva adecvate pentru stabilizarea functiilor vitale. Se contraindica transportul bolnavilor instabili hemodinamic! Abordul operator pentru urgente traumatice extracraniene va fi efectuat inainte de transport sau examen CT la bolnavii instabili hemodinamic. 5.6. Tratamentul la nivelul centrului neurochirurgical 5.6..1. Criterii de internare in serviciu de Neurochirurgie - Alterarea starii de constienta - Deficite neurologice posttraumatice - Plagi cranio-cerebrale
50
Fracturi craniene cu indicatie deosebita pentru cele cominutive intruzive (Fig. 3-4) si cele interesand baza craniului - Fistule LCR - Alte cauze medicale sau asociate concomitente - In caz de dubiu Pacientii cu TCC severe ca i cei considerai a prezenta un risc crescut de a dezvolta complicaii endocraniene necesit in mod obligatoriu a fi tratati intr-un serviciu de Neurochirurgie ce dispune de faciliti de diagnostic prompt si tratament adecvat, posibiliti de examen CT in orice moment si de terapie intensiv profilat pe astfel de cazuri. Neurochirurgul este implicat in mod obligatoriu in ingrijirea acestor cazuri, chiar daca nu prezinta indicaie operatorie !!! 5.6.2. Conduita la prezentarea bolnavului - Reevaluarea lezionala, continuarea resuscitrii ca mai sus. - Inventarierea tuturor leziunilor, cu atenie deosebita la excluderea leziunilor abdominale. - Investigatie radiografic complet, corespunzator datelor examenului clinic si ale mecanismului de producere a traumatismului, cu atentie speciala pentru rachisul cervical (C1-T1), torace, pelvis s.a. - Examen CT cranio-cerebral implicand si vertebrele C1-C2.
-
A B Fig. 3-4. Radiografie cranian standard n incidenele A-P (B) i LL (A) 51 pune n eviden o linie de fractur fronto-occipital
5.6.3. Criterii pentru examen CT - Coma - Confuzie, deteriorarea starii de constien - Deteriorare si/sau deficite neurologice, crize epileptice - Plagi craniene complexe sau penetrante (craniocerebrale) confirmate clinic sau suspectate ca atare - Fractura cranian confirmat radiografic - Fistula LCR suspectat sau confirmat - Bolnav politraumatizat cu componenta craniocerebrala cu indicaie special atunci cand acsta este ventilat - Dubii privind existenta TCC !!!ATENTIE investigarea aprofundata radiografica si CT poate fi amnat, cu excepia cazurilor cu deteriorare neurologic rapid, pn dup stabilizarea hemodinamica. Momentul exact al efectuarii investigaiilor paraclinice i mai ales al examenului CT este atunci cnd bolnavul il suport. Transportul catre spital si efectuarea investigaiilor se va face sub permanent supraveghere a medicului specialist ATI. 5.6.4.Tratamentul neurochirurgical al proceselor expansive postraumatice Hematoamele intracraniene cu indicatie operatorie vor fi evacuate imediat dupa stabilirea diagnosticului prin examen CT. Prezenta semnelor de hernie cerebrala interna (angajare) necesita administrarea de Manitol 20% (0,3-1,5 g/kgcorp) i.v., in bolus, timp de 15-20 minute, precum si hiperventilatie. Cazurile care beneficiaz de tratament chirurgical sunt acelea n care postraumatic apare un factor compresiv asupra creierului: snge, eschile osoase, corpi strini. Scopul interveniei neurochirurgicale este de - a ndeprta factorul comresiv, - a opri orice surs de sngerare si
52
- a indeprta pericolul infectrii locale. Cele mai frecvente hematoame intracraniene postraumatice care necesit tratament neurochirurgical sunt: 5.6.4.1. Hematomul extradural a. Definie. Reprezint o colecie sanguin situat ntre dura mater si creier, avnd cel mai frecvent ca surs de sngerare artera meningee mijlocie, motiv pentru care localizarea lui este cel mai frecvent temporal sau frono-temporal. n aceste cazuri suferina cerebral este n marea majoritate a cazurilor datorat efectului compresiv al hematomului asupra creierului, si mai puin datorat suferinei primare a creierului; dac efectul compresiv este nlturat la timp, ameliorarea clinic se va produce rapid, iar refacerea va fi complet; dimpotriv, dac compresiunea dureaz prea mult se vor instala leziuni cerebrale secundare (hernieri cerebrale, ischemie), cu consecine clinice ireversibile sau chiar moartea. Datorit acestui fapt hematomul extradural este considerat cea mai mare urgen neurochirurgical. b. Diagnosticul clinic . n cazul hematomului extradural se descrie n mod clasic o evoluie n 3 timpi: I - pierdere de contien postraumatic; II - intervalul liber- este perioada n care bolnavul revine la contien, poate prezenta discrete acuze subiective care deseori sunt neglijate; III - perioada de agravare - este perioada n care se instaleaz alterarea strii de contien, apar si se agraveaz rapid semnele neurologice de focar (hemipareze, tulburri de vorbire) si semnele de HIC; aceast perioad evolueaz de obicei extrem de rapid si este datorat compresiunii exercitate de hematomul n cretere asupra creierului. c. Diagnostic imagistic. Investigaiile de urgen care au semnificaie diagnostic sunt:
53
CT-SCAN care indic o colecie hipedens ntre calot si creier (uneori poate fi vizualizat si dura), cu efect de mas corespunztor volumului hematomului (Fig.3-5) - Angiografia carotidian indic un spaiu avascular cu limita intern mai festonat, precum si extravazare de substan de contrast(semn patognomonic), la nivelul coleciei;
-
Fig. 3-5. Examen CT pune n eviden un voluminos hematom extradural temporo-occipital stg.
Tratamentul chirurgical trebuie efectuat de urgen si const n craniotomie larg, evacuarea hematomului, hemostaza atent a sursei de sngerare. e. Prognosticul acestor hematoame este bun atta timp ct evacuarea hematomului se face n timp util, nainte de instalarea comei si a semnelor de suferin din partea trunchiului cerebral (decerebrare, anizocorie sau midriaz fix bilateral).
d.
5.6.4.2. Hematomul subdural

54
Hematomul subdural reprezint o colecie sanguin situat ntre dura mater si creier, avnd ca si surs de sngerare vase cortico-durale, vase corticale sau focare de dilacerare cerebral. n funcie de vechimea coleciei sanguine se disting trei tipuri principale de hematoame subdurale: hematom subdural subacut, acut i cronic. 1. Hematomul subdural acut a. Definie. Apare imediat sau n primele ore postraumatic, avnd ca surs dilacerarea vaselor corticale din focarele de dilacerare cerebral direct sau prin contralovitur. Starea neurologic a bolnavului, de obicei foarte grav, nu este determinat att de volumul hematomului ct de leziunea cerebral primar (contuzie, dilacerare cerebral), de aceea evacuarea hematomului nu este urmat ntotdeauna de ameliorarea neurologic. b. Diagnosticul clinic. Tabloul clinic este marcat de regul de starea de com instalat imediat postraumatic, pe acest fond aprnd semne de focar (hemipareze- paralizii, crize de decerebrare, anizocorie), precum si tulburri vegetative ( tahipnee, hipertensiune arterial cu bradicardie, hiperpirexie), denotnd o suferin marcat din partea diencefalului si a trunchiului cerebral. Pe msur ce suferina cerebral crete, se instaleaz semne de afectare a centrilor bulbari cu apariia perioadelor de apnee, tulburri de ritm cardiac, iar n final instalarea stopului respirator urmat de stopul cardio-respirator. c. Diagnosticul imagistic. - CT- scan indic o colecie hiprdens situat ntre calot si creier, de form semilunar, focare de dilacerare cerebral precum si un marcat edem cerebral; efectul de
55
mas nu este proporional cu grosimea hematomului ci este determinat de efectul cumulat al coleciei sanguine si al edemului cerebra (Fig 3-6).
Fig. 3-6. Hematom subdural acut convexital dr., ce exercit un marcat efect de mas
Tratamentul chirurgical al acestor cazuri trebuie instituit numai dup ce funciile vitale sunt controlate. Operaia const n craniotomie larg, cu scop decompresiv imediat, evacuarea hematomului, hemostaza n focarul de dilacerare cerebral si a surselor de sngerare secundare; e. Prognosticul acestor cazuri este de cele mai multe ori infaust, mortalitatea fiind de aproximativ 5575%, n funcie de autori; chiar n condiii ideale de terapie intensiv si chirurgical, un numr ridicat de cazuri nu pot fi salvate datorit suferinei cerebrale primare de gravitate extrem. 2. Hematomul subdural subacut a. Definiie. Este o colecie sanguin care devine manifest clinic la 2-3 zile dup un TCC, avnd de
d.
56
obicei ca principal surs de sngerare vene corticodurale sau corticale; acest tip de hematom apare mai frecvent pe un fond de atrofie cortical (vrstici, etilici cronici), la care spaiul epidural este mai larg, permind acumularea lent a sngelui ; odat cu atingerea volumului critic se instaleaz semnele clinice evolutive care denot un proces expansiv intracranian. b. Diagnosticul Clinic. Tabloul clinic este marcat de o evoluie ondulant : - pierderea iniial de contien este urmat de o perioad de relativ ameliorare, n care starea de contien se poate ameliora, semnele neurologice de focar, dac au existat pot regresa, pe fondul persistenei unui sindrom de hipertensiune intracranian de intensitate variabil; - dup 48-72 ore starea neurologic se reagraveaz, sindromul de HIC se intensific, starea de contien sufer o alterare rapid mergnd pn la com, n paralel cu instalarea semnelor de focar.
Fig. 3-7. Aspect de colecie izodens care comprim emisferul cerebral dr.- hematom subdural subacut 57
Diagnosticul imagistic: - CT-scan este n acest tip de hematom mai puin concludent datorit faptului c, prin modificrile suferite de hemoglobin n timp, colecia apare izodens, fiind greu de distins fa de creier, sigurul element care pledeaz pentru un proces expansiv intracranian fiind efectul de mas (deplasarea sistemului ventricular) (Fig. 3-7); d. Tratamentul chirurgical const n craniotomie, evacuarea hematomului care este parial hemolizat, hemostaza fiind de obicei facil. e. Prognosticul acestor hematoame este n mod evident mai bun, depinznd n primul rnd de leziunile cerebrale primare si de promtitudinea tratamentului chirurgical. 3. Hematomul subdural cronic a. Definiie. este o colecie de snge hemolizat, ncapsulat, care apare de regul la vrstnici, ca urmare a unor traumatisme cranio-cerebrale minore, de multe ori neglijabile, fiind aparent clinic de cele mai multe ori la peste 3 sptmni postraumatic. Mecanismul de producere al acestor hematoame este controversat; mai probabil este vorba de ruperea unei vene cortico-durale ca urmare a unui traumatism, aceste vene fiind ntise de atrofia cerebral preexistent; n timp, sngele acumulat n spaiul epidural lrgit se ncapsuleaz, creterea n continuare producndu-se prin hiperosmoz si prin ruperea succesiv a altor vene cortico-durale. b. Diagnosticul clinic. Tabloul clinic este caracterizat de o evoluie lent, progresiv, apruta la un interval de peste 2-3 sptmni de la un traumatism craniocerebral minor; de multe ori bolnavul nu recunoate, nainte de tratamentul chirurgical, un TCC n antecedentele apropiate; formele clinice sub care se
c.
58
poate prezenta un bolnav cu hematom subdural cronic poate mbrca diferite aspecte: - pseudotumoral- caracterizat prin apariia si dezvoltarea unui sindrom de HIC cu caracter progresiv, asociat cu semne de focar cu evoluie progresiv; - pseudodemenial- n care tabloul clinic este dominat de tulburri pihice care se agraveaz rapid, unii bolnavi fiind iniial interpretai si tratai ca avnd demen presenil; - oligosimptomatic- n prim planul evoluiei situndu-se un singur simptom, cel mai frecvent fiind cefaleea, dar exist nu puine cazuri n care pe primul plan se afl un deficit motor cu caracter progresiv, tulburri de vorbire,etc. c. Diagnostic imagistic. CT-scan indic o colecie hipodens, care coafeaz de cele mai multe ori toat convexitatea cerebral, avnd un important efect de mas; uneori n
Fig. 3-8. Colecie hipodens care comrim i deplaseaz emisferul cerebral dr.- hematom subdural 59 cronic.
aceste colecii se pot distige septe, alteori poriunea occipital poate fi mai hiperdens, datorit depozitrii hemosiderinei n poziie decliv (Fig. 3-8); d. Tratamentul chirurgical este de regul simplu si const ntr-o gaur de trepan lrgit, evacuarea hematomului fiind facilitat de faptul c chiagul este hemolizat, lavajul cavitii cu ser fiziologic si drenaj extern, care se va menine cel puin 48 ore pentru a mpiedica refacerea coleciei sau apariia unui pneumocefal sub presiune (acumularea aerului n cavitatea hematomului, avnd efect compresiv). e. Prognosticul este bun, fiind operaia neurochirurgical cea mai simpl cu cele mai spectaculoase rezultate, vindecarea fiind obinut n 95% din cazuri. 5.6.4.3.Hematomul intraparenchimatos a. Definiie. Reprezint o colecie sanguin situat in masa cerebral, avnd ca origine focare de contuzie sau dilacereare cerebral care conflueaz si/sau dilacerarea postraumatic a unor vase cerebrale; aceste hematoame pot avea dimensiuni si localizri variate, cele mai frecvente fiind situate n vecintatea aripii de sfenoid, n lobul temporal si lobul frontal. Aceste leziuni au un caracter evolutiv, ele putnd crete si s se deschid n spaiul subdural sau n ventriculi, sau, atunci cnd sngerarea nu este important, dup o perioad de stagnare, se pot resorbi, astfel c n cteva luni se vor prezent ca un focar de ramolisment cerebral.
60
Diagnosticul clinic. Fiind o leziune distructiv n masa cerebral, tabloul clinic va fi ntotdeauna marcat de semne neulologice de focar, alturi de semne de HIC, starea de contien fiind de regul profund alterat (com). c. Diagnostic imagistic. Investigaiile paraclice cu rol diagnostic sunt: CT-scan indic o colectie hiperdens spontan situat in masa cerebral, de cele mai multe ori corticalizat (n vecintatea unui focar de contuzie-dilacerare cerebral, avnd periferia inomogen (dilacerare cerebral perilezional), nconjurat de un halou hipodens (edem cerebral), avnd un efect de mas proporional cu volumul hematomului si al edemului perilezional; atunci cnd este deschis n spaiul subdural apare si un hematom subdural de vecintate, iar cnd se deschide intraventricular apare inundaia ventricular (Fig. 3-9);
b.
61
Fig. 3-9. Colecie spontan hiperdens, localizat fronto-temporal stg- hematom intraparenchimatos postraumatic d.
Tratamentul chirurgical. Tratamentul acestor hematoame este chirurgical n cazurile n care dimensiunile hematomului sunt mari si au efect de mas; scopul tratamentului este de a reduce efectul compresiv al coleciei sanguine si de a efectua hemostaza. Dac ns hematomul nu are efect de mas apreciabil pe CT sau angiografie, cea mai bun atitudine este de espectativ armat, ceea ce presupune o urmrire atent clinic si tomografic, si la cel mai mic semn de agravare s se intervin
62
neurochirurgical; dac evoluia sub tratament conservativ este favorabil, cazul nu mai prezint indicaie neurochirurgical. e. Prognosticul acestor hematoame este n general rezervat, mortalitatea situndu-se de regul n jurul la 40%, dintre cazurile care supravieiuesc o mare parte prezentnd sechele marcate. 5.6.5. Tratamentul in Sectia de Terapie Intensiva Monitorizare si ingrijiri generale Monitorizarea permanenta minimala include: EKG, saturatia O2, TA, temperatura si PaCO2 (daca bolnavul este ventilat). Obiectivele obligatorii includ mentinerea saturatiei O2 > 95% si a TA medie > 90 mmHg. Mentinerea normovolemiei si a homeostaziei sanguine. Cand monitorizarea presiunii intracraniene (PIC) este posibila, se va monitoriza concomitent TA si calcularea presiunii de perfuzie cerebrala (PPC = TA medie PIC). Valorile normale ale PIC nu depasesc 10-15 mmHg considerandu-se ca limita superioara admisa 20 mmHg. Se considera ca in aprecierea gravitatii TCC valorile PPC sunt mai importante decat PIC per se, de care este dependenta. Circa 40% din TCC dezvolta fenomene de hipertensiune intracraniana in absenta proceselor expansive posttraumatice. Raportat la gravitatea TCC, indicatii de monitorizare a PIC au toate TCC grave (GCS = 3-8), 10-20% din TCC medii si sub 3% dintre TCC minore (dupa Brain Trauma Foundation Guidelines, 1995). Tratamentul PIC crescute este indicat cand: prezenta sa a fost stabilita prin masuratori aspect CT absenta ventriculului III si comprimarea pana la disparitie a cisternelor bazale, in special cea perimezencefalica
63
semne clinice de hernie cerebrala (con de presiune) cu instalarea sindromului de trunchi cerebral caracteristic. Manitolul 20% se va administra intravenos in bolus, in doza unica de 0,3-1,5 g/kgcorp in timp de 15-20 minute sau 0,25-0,5 g/kgcorp in doze repetate. Secontraindica in mod categoric administrarea continua in doze mari risc de necroza tubulara acuta, cu instalarea insuficientei renale. Furosemidul 0,4 mg/kgcorp poate fi utilizat asociat cu Manitolul. Tratamentul pentru combaterea PIC crescute va continua pana la scaderea PIC si/sau respectiv cresterea PPC. Valori ale PIC mai mari de 20-25 mmHg pot fi tolerate in zilele urmatoare, monitorizarea continua oferind avantajul depistarii PEIC tardive. Ventilatia artificiala este utilizata la pacientii cu GCS < 8 la care examenul CT confirma prezenta leziunilor cerebrale multiple si/sau a edemului cerebral. Se vor asigura mentinerea PaO2 >100 mmHg si a PaCO2 = 30-35 mmHg. Aceasta masura terapeutica poate fi aplicata numai pe timp limitat sub 6 ore pentru combaterea hipertensiunii intracraniene, in conditii de deteriorare neurologica acuta. Mentinerea unei PPC adecvate. De retinut ca ischemia cerebrala este cel mai important fenomen in cadrul leziunii cerebrale traumatice secundare. Se va asigura o PPC adecvata cu prag minim de 70-80 mmHg. Pentru identificarea instalarii ischemiei se vor lua in calcul urmatorii parametri: PIC, TA maxima sistemica > 90 mmHg sau TA medie > 90 mmHg, monitorizarea debitului sanguin cerebral si a diferentei de continut O2 arterio-jugular precum si prezenta unei PaCO2 < 30 mmHg.
64
Sedarea si analgezia. Constituie de multe ori o problema deosebit de serioasa, respectivele droguri influientand in mod apreciabil atat starea de constienta a bolnavului cat si aprecierea adecvata a acesteia de catre medic. Dintre calitatile unui bun sedativ utilizabil in tratamentul TCC severe mentionam: Efect prompt si sigur Durata scurta de actiune cu posibilitatea de a fi antagonizat medicamentos in vederea reevaluarii starii de constienta Fara efecte esentiale asupra TA si PIC
Indicatii: - agitatie psihomotorie intensa cu tendinta la derapaj vegetativ - cuparea crizelor tonice in flexie sau hiperextensie - prevenirea cresterii PIC in cursul efectuarii unor manevre terapeutice ca toaleta bronsica, punctii, instalarea de sonde, etc - pentru tolerarea canulelor de intubatie sau de traheostoma - diminuarea respiratiei spontane in vederea adaptarii la ventilator Dintre substantele utilizabile recomandam urmatoarele: - sedative si hipnotice Diazepam (Valium) 0,2-1 mg/kgcorp Midazolam (Dormicum) 0,05-0,2 mg/kgcorp - anestezice iv barbiturice Thiopental si Pentobarbital, cu actiune sedativa si anticonvulsivanta. Terapia cu glucocorticoizi este un subiect de controvers. Dac n ultimii ani administrarea glucocorticoizilor a fost proscris, datorit efectelor secundare, n special datorit hemoragiilor digestive i a hipertensiunii arteriale secundare, n prezent este n studiu multicentric
65
internaional, administrarea corticoizilor n primele ore postraumatic 8. Prognosticul traumatismelor cranio-cerebrale Este n mod evident legat de gravitatea traumatismului, de existena leziunilor asociate precum i de promtitudinea i eficiena msurilor de terapie instituite. n pricipiu se poate afirma c traumatismele minore i cele medii au un prognostic foarte bun, majoritatea cazurilor evolund fr nici un fel de acuze. n cazul traumatismelor cerebrale grave, prognosticul este n mod evident mai rezervat. Odat cu adoptarea msurilor de terapie intensiv de la locul accidentului i pn la secia de terapie intensiv, prognosticul vital al acesto cazuri a crescut , mortalitatea reducndu-se cu peste 50%. n ceea ce privete ns recuperarea acestor cazuri din punct de vedere neurologic, progresele realizate sunt mult mai puin evidente. Prin msurile terapeutice prezentate, o parte din cazurile care nainte se pierdeau, sunt salvate, rmnnd ns reale probleme legate de recuperarea strilor vegetative persistente n care aceste cazuri se prezint dup ieirea din starea de com. Costurile medicale i sociale necesare pentru tratarea acestor cazuri sunt deosebit de ridicate, i din pcate nu exist nc secii speciale pentru tratarea pe termen lung al acestor cazuri. Dac pentru primele secvene ale terapiei de urgen sunt necesare echipe complexe de urgentiti, anesteziti, neurochirurgi, pentru recuperarea acestor cazuri este nevoie de asemenea de efortul conjugat al medicilor specializai n recuperarea neuromotorie, kinetoterapeui, psihologi, nutriioniti, precum i de un sprijin familial deosebit.
66
! De consultat: Greenberg M.: Handbook of Neurosurgery, Greenberg Graphics, Inc., Lakeland, Florida, Fourth Edition, p 227-231, 1997. Schmideck H. H., Sweet W.H.: Operative Neurosurgical Tehniques, Grune and Straton 4th ed., New York, p, 1997. Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4th ed, vol. II, p. 1090-1907, 1997.
CAPITOLUL 4 TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
Definiie Traumatismele vertebro-medulare (TVM) sunt traumatismele coloanei vertebrale care se soldeaz cu lezarea mduvei spinrii. Leziunea medular reprezint rezultatul unei agresiuni asupra mduvei spinrii, care compromite total sau parial funciile acesteia (motorie, senzitiv, vegetativ, reflex) . Etiopatogenie i clasificare Etiologia TVM este divers i conine cauze generale ale producerii diferitelor traumatisme, cu care TVM se pot dealtfel asocia. Exist ns situaii n care apariia TVM este mai frecvent, dintre care pe primul loc se situeaz accidentele rutiere.
67
Proporia acestora , precum i a altor situaii implicate n producerea TVM este evideniat n Figura 4-1. TVM apar cu preponderen n populaia tnr, activ, iar la vrstnici sunt favorizate de patologia asociat specific vrstei (e.g. stenoza canalului vertebral, osteoporoza vertebral). Incidena TVM variaz sezonier, fiind mai mare vara i iarna, datorit practicrii sporturilor i muncii agricole n mediul rural, inclusiv toamna, i cu vrsta, populaia tnr, activ fiind mai expus, alturi de vrstnicii cu patologie vertebral asociat . Impactul asupra pacientului TVM se soldeaz n 15% din cazuri cu decesul victimei nainte de ajungerea la spital. De asemenea, o mortalitate de cca. 5 % se nregistreaz la nivelul centrelor de asisten specializate, capabile s ofere o asisten calificat, multidisciplinar, n timp ce n centrele nespecializate mortalitatea se poate situa ntre 25-40 %. Decesul pacienilor este corelat cu severitatea leziunilor medulare.
38,50%
24,50% 21,80%
7,20%
7,90%
Accidente Violen rutiere
Cderi
Accidente sportive
Alte cauze
Fig. 4-1. Distribuia cauzelor de TVM
68
n cazul supravieuitorilor manifestrile sechelare neurologice sunt de cele mai multe ori dramatice, variind de la tetraplegii i situaii n care se ajunge la ventilaie asistat / protezare ventilatorie pn la deficite neurologice incomplete. Prezena acestor sechele au un efect negativ puternic asupra autonomiei i psihicului pacientului, precum i asupra capacitii sale de munc i asupra anturajului. Exist de asemenea un impact economic puternic asupra pacientului i anturajului su familial, impus de costurile mari necesare ntreinerii acestor bolnavi. Mecanisme de producere Mecanismul de producere a traumatismelor vertebromedulare (TVM) determin tipul leziunii vertebrale i al leziunii neurologice, de aceea este important de cunoscut care aceste mecanisme, precum i asocierea dintre acestea i tipul leziunilor, acolo unde este posibil. De asemenea, particularitile anatomice i funcionale ale coloanei vertebrale la nivelul anumitor segmente fac s existe sedii predilecte pentru producerea fracturilor-luxaie. Astfel, mobilitatea mare a poriunii cervicale a coloanei vertebrale, precum i diferena mare de mobilitate dintre poriunea toracic i cea lombar, ultima avnd la rndul ei o mare mobilitate i fiind solicitat n permanen ntre masa toracic i cea pelvian, determin producerea fracturilor-luxaie cu preponderen la nivelurile C5 i L1 . TVM se produc prin mecanism direct i indirect. 2.1.1. Indirect, cel mai frecvent, prin: Hiperflexia coloanei vertebrale, care este un mecanism frecvent ntlnit, n special n accidentele rutiere n care se produce o decelerare brusc. Leziunile se localizeaz cu precdere la nivel cervical sau la jonciunea toracolombar, unde mobilitatea este maxim. Leziunile vertebrale se localizeaz la nivelul corpului vertebral, cu o tasare maxim ventral. Fracturile de acest tip sunt stabile. n asociere cu rotaia, se produc leziuni ale sistemului ligamentar i ale proceselor articulare care dau natere
69
unei fracturi-luxaie n cadrul unui focar instabil, cu apariia de fragmente osteo-discale n canalul vertebral. Hiperextensia coloanei vertebrale, care este mai rar ntlnit, dar care produce mai frecvent leziuni medulare grave. Poate apare n cazul sriturilor n ap mic sau cu ocazia unor accelerri brutale, cum sun cele care pot apare n accidentele rutiere la ocupanii unui autovehicul lovit cu putere din spate. Afectarea maxim este la nivelul elementelor posterioare, astfel nct coloana vertebral apare stabil la examenul radiologic cu coloana flectat, ns exist posibilitatea ruperii ligamentului vertebral longitudinal anterior. Rotaia coloanei vertebrale, care apare n asociere cu hiperflexia sau hiperextensia, rar izolat. Compresiunea vertical (n ax), care apare n cazul precipitrilor (cderi de la nlime) cu aterizare pe vertex, fese sau plante, cnd fora traumatic se transmite axial. Rezultatul este o explozie a corpurilor vertebrale, cu constituirea unui focar oarecum stabil, dar cu prezena elementelor compresive n canalul vertebral. nclinarea lateral, care apare n asociere cu celelalte mecanisme, rar izolat. Forfecarea, care apare de obicei la nivel toracic n cazul unui impact unilateral i const n deplasarea intervertebral prin fracturarea proceselor articulare i ruptura ligamentelor. Cel mai adesea toate aceste mecanisme sunt intricate. 2.1.2. Direct, mai rar ntlnit, dar care apare cu o frecven n cretere n ariile cu infracionalitate ridicat. Leziunile sunt produse prin njunghiere cu diverse obiecte sau de ctre proiectile ale armelor de foc, prin mpucare. n contextul TVM leziunea medular se constituie prin urmtoarele mecanisme:
70
Fore care acioneaz direct asupra mduvei, prin intermediul prilor osoase, ligamentelor, discurilor vertebrale sau corpurilor strine. Se adaug i efectul de tracionare a mduvei, n unele situaii. Aceste fore pot determina contuzia, dilacerarea sau secionarea mduvei. - Ischemie, prin ntreruperea aportului vascular, ca urmare a leziunilor vasculare asociate sau a compresiunii vaselor de aport, urmat de necroza medular. - Hemoragie, n mduv sau n jur, cu constituirea de hematoame compresive. Prezena sau absena acestor mecanisme, asocierea lor i intensitatea cu care acioneaz determin gradul i gravitatea leziunii medulare. Mecanismele traumatice care duc la constituirea TVM se pot sistematiza i dup cum urmeaz : - Mecanisme traumatice primare, reprezentate de vectorii forei traumatice, care acioneaz: a. Asupra aparatului osteo-disco-ligamentar, unde se produc fracturi, tasri, luxaii, leziuni discale. b. Asupra mduvei spinrii, prin natura lor mecanic, constituindu-se compresiuni acute, inclusiv secionri sau compresiuni cronice, datorate modificrilor canalului vertebral, cnd mduva sufer o traum lent, insidioas. - Mecanisme traumatice secundare, care acioneaz la distan de momentul traumei iniiale i care duc la agravarea tabloului patologic. Printre acestea se numr ischemia, modificrile metabolismului neuronal cu activarea glicolizei anaerobe i acumulare de metabolii acizi n exces, modificri ale membranei celulare cu modificarea activitii pompei Na/K dependente, a potenialului de membran i cu acumularea de ioni de calciu intracelular. La acestea s-a adugat i descoperirea rolului apoptozei (suicid celular programat) n evoluia leziunilor medulare.
-
71
La nivelul coloanei vertebrale cervicale exist cteva tipuri particulare de leziuni: Fractura Jefferson. Jefferson a descris fractura bilateral a arcului posterior al atlasului datorit unei lovituri directe, cu aplicare vertical la nivelul capului, la 4 pacieni. Mecanismul const n apsarea capului pe coloana vertebral, cu comprimarea atlasului ntre condilii occipitali i axis. Acest tip de fractur se produce cel mai frecvent prin precipitare cu aterizare pe vertex. Cele mai slabe puncte ale arcurilor posterioarea ale atlasului sunt anurile arterelor vertebrale, iar cnd fracturile se produc n aceste puncte fragmentele osoase sunt aruncate n afar. Fracturile procesului odontoid. Fractura procesului odontoid se poate produce la unirea jumtilor superioar i inferioar (tipul I), la baza procesului odontoid (tipul II) sau la baz cu extindere n corpul vertebral (tipul III). Fracturile care se produc la baza procesului odontoid sunt cele mai frecvente i pot cauza ntreruperea aportului sangvin al acestuia, ceea ce duce la lipsa de consolidare a fracturii. Fractura spnzurailor. Aceast fractur const n avulsia lamelor vertebrei C2, cu deplasarea corpului vertebral C2 pe corpul vertebral C3. Este leziunea caracteristic spnzurrii judiciare. Leziunile vertebrale se mpart n funcie de stabilitatea coloanei vertebrale n stabile, produse de obicei prin hiperflexie sau compresiune vertical, mai puin severe i instabile, cele mai frecvente, produse de obicei prin asocierea mecanismelor. Chiar dac fracturile grave ale coloanei vertebrale produc de obicei leziuni neurologice severe, nu este ntotdeauna posibil s se coreleze gradul de afectare a structurilor osoase cu traumatismul
72
medular. Fracturile minore ale coloanei vertebrale nu cauzeaz de obicei deficit neurologic, ns exist cazuri n care se pot asocia cu traumatism neurologic sever . n funcie de prezena detectabil a funciilor mduvei spinrii sub nivelul leziunii, leziunile medulare se clasific n: 1. Leziuni medulare complete, n care sub nivelul leziunii nu mai este pstrat nici o funcie. 2. Leziuni medulare incomplete, care sunt definite ambiguu, ns n practic sunt suspectate atunci cnd sub nivelul leziunii se poate decela, chiar la un nivel minim, activitate motorie sau senzitiv. Aceast clasificare a leziunilor medulare este important pentru c permite evaluarea prognosticului, i anume n cazul leziunilor complete recuperarea este extrem de slab sau nu survine de loc, n timp ce n cazul leziunilor incomplete recuperarea este probabil n proporie variabil, fiind ns puternic influenat de caracteristicile leziunii iniiale i de msurile terapeutice i de reabilitare adoptate . 3. Diagnostic clinic Aspectul clinic al traumatismelor vertebro-medulare (TVM) se distinge prin prezena manifestrilor de deficit neurologic, aprut prin afectarea funciilor medulare. Extensia topografic a deficitului neurologic este dependent de localizarea leziunii medulare. 3.1. Deficitul neurologic Imediat dup ce survine o leziune medular sever, mduva spinrii intr ntr-o stare de excitabilitate diminuat. Aceast stare se numete oc spinal sau stare de activitate reflex alterat. Inhibiia tranzitorie din segmentele situate caudal de leziune se datoreaz dispariiei brute a influenei predominant facilitatorii sau excitatorii a centrilor supraspinali. Apare astfel o paralizie flasc, areflexiv. Durata ocului spinal variaz, o activitate reflex minim poate s apar n 3-4 zile sau abia dup 6-8
73
sptmni, durata medie fiind de 3-4 sptmni, dup care apar manifestrile sechelare datorate leziunii medulare, n timp ce neuronii medulari de sub nivelul leziunii devin autonomi fa de influenele etajelor superioare. Gradul leziunii neurologice i al deficitului neurologic este determinat de extensia i severitatea aciunii acestor factori. Leziuni complete (deficit neurologic complet) Cea mai sever manifestare a traumatismelor vertebromedulare este mielopatia transvers complet sau sindromul de transseciune medular, n care toate funciile neurologice sunt abolite sub nivelul leziunii, astfel nct apare paraplegie sau tetraplegie, n funcie de nivelul leziunii. Sunt de asemenea manifeste deficite ale sistemului nervos vegetativ, inclusiv tulburri ale motilitii digestive i urinare. Deficitul motor Leziunile la nivelurile superioare ale mduvei se manifest prin paralizie caracterizat prin imposibilitatea efecturii micrilor voluntare, hipertonie muscular i hiperreflexie. Traumatismele la nivel lombar care lezeaz coada de cal se caracterizeaz prin hipotonie muscular i areflexie. Leziunile la nivel toraco-lombar care afecteaz conul medular i coada de cal produc manifestri combinate. Deficitul senzitiv n leziunile complete tracturile aferente lungi care transmit impulsuri pentru diferitele sensibiliti sunt ntrerupte la nivelul leziunii, astfel nct sunt abolite senzaiile dureroase, termice, tactile i proprioceptive sub nivelul leziunii. Sensibilitatea visceral este de asemenea pierdut. Sensibilitatea poate fi pstrat, la un prag diminuat, pe parcursul ctorva neuromere situate sub leziune. Uneori poate exista o cretere anormal a percepiei senzitive n teritoriile inervate de neuromerele lezate sau de cele imediat subiacente, sub form de hiperestezie i hiperalgezie. Deficitul vegetativ
74
Controlul vasomotor. Leziunile cervicale si toracice nalte, deasupra centrilor simpatici de la nivelul T5 pot cauza hipotensiune. ntreruperea controlului vasomotor simpatic splanhnic va cauza iniial hipotensiune ortostatic sever ca rezultat al scderii ntoarcerii vasculare. Controlul termic. Pacientul cu o leziune spinal complet nu va avea o reglare termic satisfctoare, datorit alterrii mecanismelor vegetative de producere a vasoconstriciei i vasodilataiei Tulburri de motilitate visceral. Pe parcursul perioadei de oc spinal paralizia flasc sub nivelul leziunii include i funciile vezicii urinare. Pacientul va dezvolta retenie urinar acut cu incontinen prin supraplin, astfel nct este necesar cateterizarea. n leziunile medulare nalte activitatea reflex revine dup trecerea fazei de oc spinal. Reflexul medular de miciune este intact n leziunile situate deasupra conului medular, astfel nct vezica urinar va avea o activitate reflex i se va goli involuntar cnd se declaneaz reflexul de miciune prin umplerea sa cu urin. n leziunile mixte, nalte i joase, cum ar fi cele ale conului medular i nervilor cozii de cal, este posibil s apar un detrusor flasc i un sfincter vezical spastic sau invers. n faza acut a TVM apar ileusul paralitic i dilataia gastric acut. Leziuni incomplete n cazul leziunilor medulare pariale, care afecteaz incomplet un nivel al mduvei spinrii, se pot constitui cteva sindroame distincte, n funcie de localizarea leziunii medulare. n diversele leziuni medulare pariale se pot ntlni elemente din toate aceste sindroame Sindromul cervical antero-medular acut se datoreaz comprimrii poriunii anterioare a mduvei. Aceasta cauzeaz leziuni la nivelul tracturilor corticospinale (piramidale) i spinotalamice, cu paralizie i pierderea sensibilitii dureroase, termice i tactile protopatice sub
75
nivelul leziunii, dar cu prezervarea parial a sensibilitii tactile epicritice i proprioceptive, care este transmis prin cordoanele posterioare. Sindromul centro-medular acut se ntlnete n special n leziunile cervicale survenite pe un teren degenerativ, n prezena unui canal vertebral ngustat. Leziunea medular este localizat central, cu severitatea maxim la nivelul tracturilor situate mai spre centru, care inerveaz membrele superioare. Exist o disproporie ntre deficitul motor la nivelul membrelor superioare, care este mai pronunat, i cel de la nivelul membrelor inferioare. Deficitul senzitiv este de obicei minim, dei pot s apar frecvent modificri nesistematizate. Sindromul Brown-Squard se datoreaz hemiseciunii mduvei spinrii, de exemplu prin njunghiere, ns poate s apar, rar, i n cazul contuziilor. Apare paralizia membrelor sub nivelul leziunii, homolateral, alturi de pierderea sensibilitii dureroase, termice i tactile protopatice sub leziune, heterolateral. Sindromul de coad de cal, ale crui manifestri sunt produse prin leziuni nervoase date de traumatisme sub nivelul vertebrei L2, se caracterizeaz prin paralizie flasc areflexiv, tulburri de sensibilitate i afectare vegetativ digestiv i urinar. Leziunile complete la acest nivel au un prognostic mai nefavorabil dect cele la un nivel superior, deoarece n cazul celor din urm persist beneficiul relativ al integritii inervaiei locale, chiar fr control central. Diagnosticul TVM se face pe baza criteriilor clinice i imagistice, n prezena contextului traumatic. n condiiile unui traumatism sever, mai ales n cazul politraumatismelor, manevrele diagnostice speciale, cum sunt stabilirea sediului exact al leziunii sau explorrile imagistice, trebuie temporizate pn la stabilizarea funciilor vitale . Ele se rezum la constatarea semnelor unei
76
posibile leziuni vertebrale i, eventual, medulare i a poriunii afectate, pentru a se putea face imobilizarea coloanei pe parcursul efecturii manevrelor de urgen i a transportului. Durerea local Durerea local la nivelul coloanei vertebrale, contractura paravertebral (care se poate manifesta sub form de torticolis la nivel cervical), impotena funcional la nivelul coloanei vertebrale, precum i plgile sau contuziile localizate la acest nivel sunt indicatori ai traumatismului vertebro-medular. Trebuie inut cont de faptul c o leziune a elementelor vertebrale poate s nu se asocieze cu leziuni medulare, dar c poate produce acest tip de leziuni n mod secundar, prin mobilizarea incorect a unei coloane vertebrale instabile . Diagnosticul topografic Se face stabilind sediul leziunii, ceea ce este posibil pe criterii clinice, n funcie de localizarea deficitului motor i a tulburrilor de sensibilitate. Distribuia inervaiei motorii, i n consecin a deficitului motor, n funcie de neuromere, se face astfel: - C1-C4 (plexul cervical): muchii profunzi ai regiunii cervicale, diafragm (prin nervul frenic). - C5-T1 (plexul brahial): muchii centurilor scapulare i ai membrelor superioare. - T2-T12: distribuie metameric prin nervii intercostali i subcostali, inerveaz musculatura trunchiului. - T7-L1: muchii peretelui abdominal. - L1-L4 (plexul lombar, alturi de o ramur din S3) i L5-S3 (plexul sacrat, alturi de o ramur din L4): muchii bazinului i ai membrelor inferioare. - Rdcinile lombo-sacrate L2-S5 (coada de cal): musculatura membrelor inferioare; inervaia vegetativ a rectului, vezicii urinare, organelor genitale. Inervaia senzitiv este tradus la nivelul tegumentelor de ctre poriuni numite dermatomere, care corespund la nivel central
77
anumitor neuromere. Prin studierea diferitelor forme de sensibilitate la nivelul dermatomerelor se poate determina dac neuromerul este sau nu integru. 4. Diagnosticul imagistic Investigarea imagistic trebuie iniiat numai dup stabilizarea funciilor vitale . Un bilan imagistic ct mai complet i fidel este esenial pentru evaluarea corect a leziunilor i pentru stabilirea conduitei terapeutice . Printre metodele imagistice care ofer date valoroase n diagnosticul TVM se numr radiografia simpl, computer tomografia, retonana magnetic i mielografia. Radiografia simpl care trebuie s fie de bun calitate i s fie efectuat n incidene AP, laterale, eventual oblice 3/4 i n poziia de nottor (pentru vizualizarea jonciunii cervico-toracice). Se pot efectua i examinri n poziii funcionale (flexie, extensie) ns cu mult precauie. Radiografia simpl are o valoare aparte n investigarea imagistic a TVM. Ea trebuie executat chiar dac nu exist semne de deficit neurologic i este util n: - decelarea leziunilor vertebrale traumatice, primitive sau secundare (pe os modificat patologic) - decelarea caracteristicilor leziunilor osoase (fractur, fractur-luxaie, direcia i gradul deplasrii etc. - stabilirea deciziei terapeutice (necesitatea realinierii coloanei i a stabilizrii focarului de fractur, stabilirea cii de abord n intervenia chirurgical).
78
Trebuie reinut c informaiile oferite de radiografia simpl, dei extrem de valoroase, se refer numai la starea structurilor osoase. Starea prilor moi (mduv, rdcini, discuri etc.) nu poate fi evaluat prin aceast investigaie (Fig. 4-2).
Fig. 4-2. Radiografie standard de coloan cervical n incidea lateolateral,efectuat n dinamic ndic o fractur complex la nivel C2
Computer tomografia (CT) ofer n plus posibilitatea evidenierii leziunilor de pri moi i a leziunilor cu substrat vascular, att ischemice ct i hemoragice (Fig. 4-3). Seciunile seriate la nivelul investigat nlocuiesc tot mai mult examenul mielografic, iar asocierea CT cu injectarea de substan de contrast reuete s mbine avantajele ambelor metode. Rezonana magnetic nuclear (RMN) a ctigat un loc deosebit n examinarea mduvei spinrii. Examinarea este capabil s evidenieze cu o acuratee mare prile moi i leziunile acestora. Datorit srciei protonice de la nivelul vertebrelor i contrastului puternic dintre semnalul lichidului cefalo-rahidian (LCR) i semnalul medular, examinarea RMN reuete s evidenieze optim leziunile medulare i extramedulare, n ultimul caz putnd preciza chiar natura unui potenial agent compresiv.
79
Printre avantajele tehnice se numr i posibilitatea obinerii de imagini n diferite incidene fr mobilizarea pacientului (Fig.4-4).
80
Fig. 4-3. Aspecte computer tomografice n TVM. 1. Leziune vertebral prin hiperextensie, cu subluxarea proceselor articulare, la nivelul C2-C3 2. Leziune vertebral cervical produs prin rotaie, cu fractura procesului articular i a arcului vertebral, pe partea dreapt 3. Leziune prin explozie a corpului vertebral L1, cu ptrunderea unui fragment osos posterior n canalul vertebral i fractur fr deplasare a arcului vertebral 4. Fractur-luxaie T10-T11, cu fracturi cominutive la nivelul corpului vertebral i a elementelor osoase posterioare 5. Fractur prin compresiune la nivelul unei vertebre lombare, cu un fragment osos ptrunznd n canalul vertebral 6. Hematom subarahnoidian acut la nivelul C2-C3, pe partea stng, ntr-o fractur-luxaie 7. Avulsia unei rdcini de nerv spinal la nivelul C6, pe partea stng (cu injectare de substan de contrast) 8. Subluxarea proceselor articulare C6-C7. Se evideniaz achii osoase care lezeaz rdcinile nervului spinal (cu injectare de substan de contrast) 9. Hernie discal traumatic la nivelul L2-L3, cu fractur a corpului vertebral L2 (cu injectare de substan de contrast).
81
Fig. 4-4. Examen RMN coloan cervical evideniaz o luxaie C3C4 cu ngustarea consecutiv a canalului rahidian.
Mielografia, executat prin examen radiologic n diferite incidene dup introducerea de substan de contrast n spaiul subarahnoidian, pe masa basculant, este o explorare invaziv. Utilizarea modern a substanelor iodate hidrosolubile non-ionice ca substane de contrast a determinat scderea major a toxicitii acestei metode de investigaie. Mielografia evideniaz cu mare acuratee sediul i caracterul morfologic al unui potenial agent compresiv i poate sugera chiar natura sa anatomopatologic. Actualmente este ns preferat din ce n ce mai mult investigarea RMN, o metod neinvaziv i net superioar mielografiei, din toate punctele de vedere. 5. Atitudine terapeutic Ca i n cazul leziunilor cerebrale, se poate face puin pentru a repara leziunile neurologice cauzate de traumatismul iniial, n acest caz traumatismul vertebro-medular (TVM), astfel nct obiectivele majore ale tratamentului sunt legate de prevenirea evoluiei leziunilor medulare nspre agravare i de complicaiile
82
care decurg din afectarea neurologic. n plus, sunt obligatorii msurile terapeutice iniiale, care trebuie adoptate n faza acut a TVM. Obiectivele generale ale tratamentului sunt: Prevenirea agravrii leziunilor medulare Reducerea i stabilizarea leziunilor osoase i discoligamentare Prevenirea complicaiilor care rezult de pe urma traumatismului medular Reabilitarea n ultim instan, scopul final al tratamentului TVM este acela de a transforma un individ afectat de un grav handicap, n plan fizic, psihic i social, ntr-un individ ct mai independent, cu capacitate de munc, apt de a fi reinserat n societate. 5.1. Tratamentul la locul accidentului n fazele iniiale, tratamentul TVM const ntr-o serie de msuri care trebuie luate la locul accidentului, care au o importan esenial n evoluia ulterioar a cazului i care trebuie s fie duse la ndeplinire de personal sanitar calificat. Nu trebuie pierdut din vedere faptul c TVM poate fi asociat cu traumatism toracic, abdominal, cerebral sau al membrelor, ntr-un context politraumatic, traumatisme care pot prezenta la rndul lor pericol vital i care trebuie rezolvate. n prezena unui traumatism sever, primele msuri luate trebuie s vizeze ndeprtarea factorilor cu risc vital i stabilizarea funciilor vitale. innd cont de principiul care susine c orice traumatizat are o leziune vertebral pn la proba contrarie, aceste msuri ar fi necesare n toate situaiile. Faptul c cca. 25 % din TVM sufer o agravare neurologic pn la sosirea la spital subliniaz necesitatea respectrii acestor msuri. Primul ajutor dat unui pacient care a suferit un traumatism vertebro-medular necesit o maxim pruden n descarcerarea, poziionarea i ridicarea victimei de la locul accidentului. Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie s se fac cu maxim atenie pentru a evita producerea unor noi leziuni. Flexia coloanei
83
trebuie evitat. Trebuie de asemenea aplicat un guler temporar (Schantz) dac leziunea este situat la nivel cervical. Hipotensiunea i hipoventilaia care urmeaz imediat unui TVM acut pot sau nu s prezinte pericol vital, ns pot de asemenea s favorizeze extinderea leziunilor neurologice. Manevrele de resuscitare trebuie ajustate astfel nct coloana vertebral s rmn stabil. Insuficiena respiratorie poate s necesite oxigenoterapie i asistare ventilatorie. Pierderea tonusului simpatic poate produce vasodilataie periferic cu umplerea patului vascular periferic i hipotensiune. Tratamentul trebuie deci s includ utilizarea diverselor soluii pentru creterea volumului intravascular, substanelor alfa adrenomimetice i atropinei intravenos; se indic de asemenea aezarea pacientului n poziie Trendelenburg. Trebuie acordat o atenie deosebit temperaturii corporale pacientul cu TVM este poichiloterm i va tinde s ating temperatura mediului ambiant. Este nevoie de introducerea unei sonde nasogastrice pentru a evita problemele asociate cu vrsturile datorate stazei gastrice i ileusului paralitic. Trebuie introdus un cateter urinar pentru a evita retenia urinei, dei ulterior cateterizarea intermitent poate deveni preferabil. Profilaxia trobozei venoase profunde i a emboliei pulmonare subsecvente trebuie iniiat ct mai repede posibil folosind doze mici de heparin. Trebuie s se ncerce transportarea pacientului la un centru specializat n primele 6-8 ore posttraumatic. 5.2. Realinierea i stabilizarea coloanei vertebrale De ndat ce parametrii sistemici au fost stabilizai, atenia trebuie ndreptat spre alinierea i stabilizarea coloanei vertebrale. Utilizarea traciunii scheletale pentru restaurarea i/sau meninerea alinierii normale a coloanei vertebrale constituie un tratament cu o eficien dovedit de-a lungul timpului. Tratamentul este difereniat pe regiuni topografice. 5.3. Tratamentul Chirurgical
84
5.3.1. Indicaiile interveniei chirurgicale Au existat controverse considerabile privitor la intervenia chirurgical la pacienii cu leziuni medulare. Iat indicaiile generale ale interveniei chirurgicale: Agravarea deficitului neurologic este o indicaie absolut care necesit intervenie de urgen dac o leziune compresiv este demonstrat de investigaiile RMN sau CT. Pacienii care au o leziune neurologic parial, cu conservarea distal a unor funcii neurologice. O leziune deschis, prin njunghiere sau mpucare, trebuie explorat pentru a extrage corpii strini i fragmentele osoase i pentru a repara dura mater, dac este posibil. Cea mai frecvent indicaie pentru intervenia chirurgical este necesitatea stabilizrii coloanei vertebrale. De obicei aceast indicaie se face dac: - exist instabilitate evident, n special n prezena unei leziuni neurologice incomplete; - nu s-a reuit reducerea nchis a proceselor articulare luxate i blocate sunt indicate reducerea i fuziunea posterioare. - se dorete stabilizarea coloanei vertebrale cervicale pe cale chirurgical pentru a evita prelungirea ederii la pat. 5.3.2. Obiectivele interveniei chirurgicale Atunci cnd este indicat, tratamentul chirurgical are urmtoarele obiective: nlturarea factorilor compresivi Restabilirea alinierii i stabilitii coloanei Reducerea riscului de infecie Favorizarea msurilor de recuperare Tratamentul este diferit pentru leziunile deschise i pentru cele nchise. 5.3.3. Tratamentul leziunilor deschise n cazul leziunilor deschise, scopul principal al interveniei chirurgicale const n nchiderea focarului dup asanarea lui.
85
Plgile mpucate produse de proiectile care au trecut i prin colon necesit o atenie special, deoarece este posibil nsmnarea septic a traiectului spinal. Dac traiectul spinal al plgii este continuu numai n prile moi parietale sau n organe cu ncrctur septic redus (cum ar fi stomacul sau intestinul subire), atunci explorarea mduvei se impune numai dac exist deficit neurologic progresiv, exist un hematom compresiv important, o fistul prin care se pierde lichid cefalo-rahidian, fragmente osoase care comprim structurile nervoase etc. Focarul spinal se abordeaz de obicei pe cale posterioar, prin laminectomie. La nivel cervical interesarea corpurilor vertebrale face necesar abordul anterior. Abordul corpurilor vertebrale se face prin toracotomie n regiunea toracic, respectiv lateral n regiunea lombar. 5.3.4. Tratamentul leziunilor nchise Tratamentul chirurgical al leziunilor nchise este i el individualizat topografic i n funcie de tipurile particulare de leziune. Intervenia chirurgical nu exclude necesitatea aplicrii dispozitivelor de traciune. 5.3.4.1. Leziunile cervicale nalte (C1-C3) Fractura Jefferson asociat cu leziune ligamentar concomitent cert constituie o recomandare pentru intervenie de fixare ntre occipital i axis prin filodez i consolidare cu fragmente osoase provenite din decorticarea lamelor axisului Fracturile procesului odontoid, de tip II, prin faptul c nu manifest tendin spontan la consolidare, necesit intervenie prin filodez interlamelar posterioar C1-C2-C3, eventual alturi de decorticarea interspinoas i introducerea de pilitur de os, interspinos (Fig. 4-5). Unii autori recomand introducerea unui urub prin corpul axisului i de-a lungul odontoidei, prin abord antero-lateral. Este recomandat ca intervenia s aib loc n primele 6 sptmni de la fracturare, ulterior fuziunea osoas fiind mai dificil. Dislocrile mari ale
86
odontoidei pot duce la comprimarea mduvei de ctre odontoid. n aceste cazuri traciunea de realiniere, cu coloana vertebral cervical n extensie, este adesea ineficient, astfel nct se recomand ablaia transversal sau prin abord anterolateral a odontoidei, obligatoriu urmat de fuziunea posterioar C1-C2, adesea cu includerea C3 n acest montaj.
Fig. 4-5. Fractur de odontoid tip II fixat cu uruburi n axul odontoidei
5.3.4.2. Leziunile cervicale joase (C3-C7)

87
Leziunile vertebrale produse prin compresiune vertical (n ax) sunt de obicei stabile, ns se asociaz adesea cu compresiune medular dat de prezena fragmentelor osoase sau discale n canalul vertebral, ceea ce impune intervenia chirurgical decompresiv prin abord anterior, cu consolidare cu grefon iliac sau peronier peste care se fixeaz plcue de fuziune (Fig. 4-6). Fracturile-luxaii soldate cu nclecarea i blocarea proceselor articulare, care nu cedeaz nici la traciuni cu 20-30 kg, necesit intervenie sngernd, prin abord posterior, urmat de consolidare chirurgical. Dac abordul posterior nu permite o stabilizarea perfect, este posibil abordul anterior pentru montarea plcuelor de osteosintez sau consolidarea cu metilacrilat, ntre corpurile vertebrale.
Fig. 4-6 Luxaie anterioar C5-C6, instabil, fixat prin abord anterior cu uruburi i plcu.
Dei tratamentul su este iniial conservator, sindromul centro-medular poate beneficia i de laminectomia ntins,
88
decompresiv, care poate ajuta prin mrirea diametrului anteroposterior al canalului vertebral. 5.3.4.3.Leziunile coloanei toraco-lombare Leziunile vertebrale la nivel toracic inferior caracterizate prin instabilitate i mai ales asociate cu deficit neurologic incomplet, au ca recomandare intervenia chirurgical decompresiv, de realiniere i stabilizare a coloanei vertebrale. Leziunile vertebrale toraco-lombare, cele mai frecvente n aceast regiune, impun explorarea chirurgical pentru decomprimarea conului medular i stabilizarea coloanei vertebrale (Fig. 4-7). Leziunile vertebrale lombare trebuie, de asemenea, explorate i consolidate, dat fiind prognosticul favorabil al recuperrii motorii i vegetative, datorit lezrii exclusive a nervilor cozii de cal.
Fig. 4-7. Fixare transpedicular a coloanei lombare.
5.3.5. Complicaiile tratamentului neurochirurgical

89
Printre complicaiile cele mai frecvente ale tratamentului TVM se numr: Accentuarea sau producerea deficitului neurologic, cea mai de temut complicaie, care poate s apar n urma unor manevre incorect executate sau lipsite de indicaie Instabilitatea persistent a coloanei vertebrale, ca urmare a stabilizrii defectuoase Fistulele meningeale, cu pierdere de LCR Complicaiile generale ale interveniei chirurgicale, cum sunt hematoamele sau infeciile locale, care pot disemina n ntregul sistem nervos central, infeciile i dehiscena plgii operatorii. 5.4. Alte msuri n tratamentul leziunilor medulare Tratamentul farmacologic include glucocorticoizi, diuretice, barbiturice i agoniti ai opiaceelor endogene. Dei nu exist un beneficiu demostrabil, unele uniti utilizeaz nc glucocorticoizi i diuretice pentru a trata edemul medular. Studii clinice au artat c metilprednisolonul n doze foarte mari determin o mbuntire mic dar semnificativ a capacitii neurologice, cu condiia ca administrare s se fac ntr-o prim doz de 30 mg / kilogram corp (kgc), n primele 8 ore de la producerea TVM, pe parcursul a 15 minute, urmnd ca administrarea s continue cu doze de 5,4 mg / kgc / or, pentru urmtoarele 23 de ore. Pacienii care au nceput tratamentul cu metilprednisolon n primele 3 ore de la leziune ar trebui s se continue administrarea nc 24 de ore, n timp ce la cei la care administrarea a nceput ntre 3-8 ore de la leziune, administrarea ar trebui continuat nc 48 de ore. 5.5. Msuri pe termen lung Urmnd reducerii i imobilizrii fracturilor, n continuare principiile tratamentului implic evitarea potenialelor complicaii la pacienii paraplegici sau tetraplegici i reabilitarea precoce, care ncepe imediat ce leziunea este stabil. 5.5.1. Msuri generale
90
Atenia sporit la starea general i la statusul metabolic sunt eseniale dup traumatism; pacienii dezvolt adesea acidoz i pot deveni anemici. Infeciile urinare i cu alte localizri agraveaz tulburrile metabolice. Trebuie prevenit n continuare tromboza venoas profund la nivelul membrelor inferioare, prevenind astfel i embolia pulmonar, cu implicaiile sale grave. 5.5.2. Tratamentul complicaiilor gastrointestinale. n paraliziile spinale acute se produce ileus paralitic, care dac nu este recunoscut predispune bolnavul la vrsturi i aspiraie traheobronic. Trebuie aadar s se plaseze o sond nasogastric n fazele iniiale ale tratamentului. Dilatarea gastric acut poate s apar la rndul su, iar efectele sale sunt prevenite tot prin aspiraie nasogastric. La 3-5 % dintre pacieni apar ulceraii peptice de stress, care trebuie de asemenea luate n considerare. 5.5.3.Tratamentul complicaiilor urinare. Problemele tractului urinar sunt o cauz potenial major de morbiditate i mortalitate. Principiile ngrijirii n problemele tractului urinar implic asigurarea unui drenaj corespunztor al urinei pentru a preveni dilatarea segmentelor superioare ale sistemului urinar i afectarea rinichilor, precum i tratamentul infeciilor urinare. Iniial se face cateterizarea vezicii urinare, iar antrenamentul vezicii urinare ncepe dup faza de oc spinal. Vor fi tratate cu atenie toate infeciile urinare. 5.5.4. Suport psihologic. Pacienii i rudele apropiate vor avea nevoie de consiliere calificat i suport emoional de-a lungul perioadelor de tratament i reabilitare. Dependena profund de anturaj, apariia disfunciei sexuale la brbai, problemele familiale de tipul divorului, imposibilitate obinerii sau meninerii unui loc de munc, costurile mari pe care trebuie s le suporte familia, sunt toate probleme care provoac rapid depresia psihic la aceti pacieni, situaie n care ansele reabilitrii scad simitor. De aceea, pentru a se putea face o reabilitare optim, suportul psihologic profesionist este extrem de necesar.
91
5.5.5. ngrijirea tegumentelor. Meticulozitatea n a evita presiunea de durat n ariile de decubit este necesar pentru a evita apariia escarelor de decubit, care ar complica serios recuperarea i reabilitarea pacientului. 5.5.6. ngrijirea membrelor. Este esenial ca membrele paralizate s fie mobilizate cu regularitate n ntreaga gam de micri articulare posibile. Fizioterapia, n particular, este esenial n prevenirea contracturilor pe msur ce tonusul muscular este restaurat i se instaleaz spasticitatea. 6. Prognostic Manifestrile sechelare neurologice prezente la supravieuitori sunt de cele mai multe ori dramatice, variind de la tetraplegii i situaii n care se ajunge la ventilaie asistat / protezare ventilatorie pn la deficite neurologice incomplete. Bilanul terapeutic este pozitiv n msura n care evoluia manifestrilor generate de ctre TVM este ameliorat n msura maxim posibil permis de leziunile neurologice iniiale. Tratamentul iniial, la locul accidentului i pe parcursul transportului, iar apoi n secia de terapie intensiv, stoparea agravrii leziunilor primare i iniierea ct mai rapid a recuperrii sunt msurile care pot influena pozitiv i ntr-o msur semnificativ prognosticul TVM. n concluzie, pentru a contracara efectele TVM n plan individual i social este nevoie de un efort conjugat al specialitilor din diferite domenii ale medicinii, efort care trebuie ns s fie puternic susinut de ctre societate, prin fonduri i planuri bine puse la punct.
! De consultat Choux M.: Pediatric Neurosurgery, Edinburgh, Churchill Livingstone, 1999. Schmidek H. H., Sweet W.H.: Operative Neurosurgical Tehniques, Grune and Straton 4th ed., New York, 1997. Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4th ed, vol. III, 1997.
92
CAPITOLUL 5 TUMORILE CEREBRALE 1. Definiie Tumorile cerebrale reprezint procese expansive proliferative dezvoltate intracranian, avnd originea n structurile anatomice locale sau fiind rezultatul unor determinri secundare. Tumorile localizate la nivelul sistemului nervos central reprezint 10% din totalitatea tumorilor, dintre acestea 85% reprezentnd tumorile endocraniene i 15% tumorile spinale. Tumorile cerebrale sunt responsabile de aproximativ 2% din decesele datorate cancerului. n contextul craterii incidenei generale a cancerului cu diverse localizri, tumorile cerebrale cunosc o cretere substanial a incidenei. Nu e mai puin adevrat c odat cu introducerea de rutin a examenului computer tomografic (CT) i ulterior a examinrii prin rezonan magnetic (RM) diagnosticul tumorilor endocraniene se realizeaz mult mai precoce i cu o mare acuratee, astfel nct n aceste condiii incidena tumorilor a crescut impresiunant n special n ultimii 20 de ani. Etiopatogenie i clasificare n ceea ce privete etiologia, studiile nu au indicat un anumit factor chimic sau traumatic care s produc tumori cerebrale. Sunt citate ca i posibile cauze: - Iradierea, asociat cu meningioame, fibrosarcoame, glioame. - Imunosupresia, asociat cu limfoame.
2.
93
- Virusuri, virusul Epstein Barr asociat cu limfomul Burkitt i carcinomul nasofaringian. - Chimioterapia, nitrozureea. - Factorul genetic, facomatoze sau sindomul Turcot. Clasificare Dup esutul de origine. Dintre numeroasele clasificri realizate pn n prezent, cea mai viabil este clasificarea tumorilor cerebrale n funcie de esutul de origine, care ofer i posibilitatea unei abordri terapeutice i formularea unui pronostic de acuratee crescute (Tabelul 5- 1). Tabelul 5-1: Clasificarea tumorilor cerebrale Tumori neuroepiteliale Glioamele Astrocitomul, glioblastomul multiform Oligodendrogliomul Ependimomul Tumori de plexuri coroide (papilom, carcinom) Tumori de regiune pineal Tumori neuronale Gangliogliomul Gangliocitomul Neuroblastomul Meduloblastomul Tumori derivate din celulele tecilor nervoase Neurinomul Scwanomul Neurofibromul Tumori meningiale Meningiomul Tumori hipofizare Tumori cu celule germinale Germinomul Teratomul
94
Limfomul Alte tumori: Craniofaringiomul Chistul epidermoid i dermoid Chistul coloid Hemangioblastomul Metastaze Extensia local a unor tumori de vecintate Tumor de glomus jugular, carcinom etmoidal, osteom, etc. Cele mai frecvent ntlnite tumori cerebrale sunt tumorile neuroepiteliale (52%), ntre care astrocitoamele ocup primul loc, urmate de metastaze (15%), meningioame (15%), tumorile hipofizare (8%) i neurinomul de acustic (8%) (Tabelul 5-2) Tabelul 5-2: Incidena celor mai comune tumori cerebrale (%) Tumori neuroepiteliale 52 Astrocitomul, glioblastomul 44 multiform 3 Oligodendrogliomul 2 Ependimomul 3 Meduloblastomul Metastazele 15 Meningioamele 15 Tumori hipofizare Neurinomul de acustic 8 8
Trebuie fcut precizarea de la nceput c termenul de malign pentru tumorile cerebrale are alte conotaii dect atunci cnd este utilizat pentru tumorile sistemice, astfel tumorile endocraniene foarte rar metastazeaz, iar malignitatea se refer la carcterele de agresivitate biologic i la prognosticul rezervat.
95
Dup localizare tumorile cerebrale pot fi: - Supratentoriale localizate deasupra tentoriului, la nivelul emisferelor cerebrale sau n contact cu acestea. - Subtentoriale - localizate la nivelul fosei cerebrale posteriore, n cerebel, trunchiul cerebral sau n contact cu acestea - Tumori de baz care au originea n structurile de la baza craniului (os, meninge, structuri nervoase) sau sunt secundar invadate de formaiuni tumorale ale structurilor nvecinate (rinofaringe, mucoasele sinusurilor osoase, structuri vasculare) Aproximativ 2/3 din tumorile intracraniene sunt supratentoriale iar 1/3 sunt subtentoriale, la adult predominnd cele supratentoriale n timp ce la copii 70% sunt subtentoriale. Importan medico social Incidena tumorilor cerebrale este estimat a fi de 810/100.000 locuitori pe an. Studiile de specialitate prezint o inciden de 21 de cazuri/100.000 pe an la vrsta de 2 ani, 1/100.000 pe an la adolesceni; incidena crete dup a 4-a decad pentru a atinge maximul de 16/100.000 la populaia aparinnd decadei a 7-a. extrem de important este faptul c la copii tumorile sistemului nervos central reprezint a doua cauz de malignitate dup leucemie. Tumorile cerebrale sunt la originea unui mare numr de spitalizri, de teste diagnostice i de alte mijloace medicale. n trile dezvoltate un sfert din costul anual ce se acord pacienilor suferinzi de cancer este alocat celor care au tumori ale sistemului nervos central.
3.
Diagnosticul Clinic Numeroasele simptome provocate de tumorile intracrniene traduc expansiunea tumoral n interiorul cutiei craniene inextensibile ntr-un spaiu ocupat n mod normal de creier, snge i LCR. Natura i severitatea acestor semne depind de sediul tumorii i de viteza de cretere. Cu toate c creierul poate tolera prezena tumorilor cu cretere lent, acestea pot comprima creierul
96
odat cu evoluia lor, vascularizaia sa i cile de scurgere ale LCR. Acest compresiune poate fi agravat de edemul peritumoral (edemul cerebral vasogernic). Atingerea neurologic survine atunci cnd au loc remanieri hemoragice necrotice sau chistice n interiorul tumorii sau atunci cnd tumora mpiedic circulaia normal a LCR, producnd hidrocefalie. Edemul papilar este legat de o afectarea a ntoarcerii venoase retiniene sau de perturbarea fluxului axoplasmic de-a lungul nervului optic. Practic un bolnav cu tumor cerebral se poate prezenta sub orice tablou clinic, neexistnd reguli stricte privitoare la modul de debut, evoluie sau decompensare. Cu toate acestea un bolav cu tumor cerebrale prezint de cele mai multe ori o asociere ntre un sindrom de hipertensiune intracranian i un sindrom neurologic dat de localizarea procesului n i/sau n vecintatea unei arii cu o anumit difereniere funcional (sindrom neurologic focal), care poate fi de tip deficitar sau de tip iritativ. Pacienii cu tumori intracraniene se pot prezenta cu unul sau mai multe grupe simptomatice: Cefalalgia (cefaleea) din cadrul sindromului de hipertensiune intracranian (HIC) are o serie de caracteristici, care sugereaz o anumit progresivitate a procesului patologic: - este din ce n ce mai frecvent, - este din ce n ce mai intens i - cedeaz din ce n ce mai greu la antialgicele obinuite Cefaleea este simptomul revelator la jumtate din pacienii cu o tumoare cerebral i este determinat de traciunea exercitat asupra durei mater, vaselor sau nervilor cranieni, de compresiunea local, de creterea presiunii intracrniene, prin edem sau hidrocefalie. Vrsturile din sindromul de HIC de cauz tumoral sunt mai frevente la copii i au ca specificitate: - sunt mai frecvent matinale, - sunt urmate de o ameliorare temporar a cefalalgiilor,
97
- sunt frevent nsoite de greuri, uneori chai numai lipsa apetitului, n contextul clinic de HIC este sugestiv pentru o tumor cerebral. - Vrsturile explozive, n jet, necondiionate de alimentaie sunt deosebit de sugestive pentru tumori cu localizare la nivelul fosei posterioare, n vecintatea bulbului (aa numite vsturi semn). Edemul papilar este uneori semnul obiectiv care determin trimiterea cazului spre serviciile de neurochirurgie. n special la copii, la care simptomatologia este nespecific, copii reacionnd cu vrsturi i inapeten la marea majoritate a afeciunilor virale, digestive, respiratorii, prezena edemului papilar reprezint un semn deosebit de important Alterarea progresiv a strii de contien, mergnd de la obnubilare pn la com, reprezint un semn de o gravitate deosebit i care impune instituirea de urgen a msurilor terapeutice preliminare, precum i investigarea de urgen a cazului. Semnele neurologice de focar, sunt sugestive pentru o anumit localizare a procesului expansiv. - Alterarea progresiv i global a funciilor cognitive tulburri psihice, tulburri de memorie sunt mai frecvent ntlnite n tumorile cu localizare frontal; sunt prezente tulburri progresive i subtile ale funciilor mentale, apatie, letargie sau somnolen, lips de spontaneitate n gndire i activitate. Ulterior n evoluia acestor tumori pot apare tulburri de echilibru i incontinen urinar. - Tumorile temporale asociaz tulburri de personalitate, combinaii de halucinaii auditive, tulburarea afectivitii, perturbarea somnului, apetitului i a funciilor sexuale. Sunt adesea intricate crize pariale complexe ce se pot asocia cu modificri de cmp vizual. - Tulburrile de comunicare i de vedere caracterizeaz leziunile parieto-occipitale. O afazie receptiv cu hemianopsie
98
controlateral caracterizeaz tumorile parietale stngi, iar dac sunt prezente dezorientarea spaial, aparxia construcional i o hemianopsie homonim stng poate fi vorba de o tumor parietal dreapt. - Tumorile diencefalice produc alterarea contraciei pupilare la lumin, paralizia micrilor de verticalitate ale globilor oculari i tulburri neuroednocrine - Leziunile cerebelului i a trunchiului cerebral dau paralizii de nervi cranieni o incoordonare a membrelor sau o tulburare de echilibru cu sau fr semne de hidrocefalie. - Crizele de epilepsie cu debut la vrsta adult sau creterea frecvenei sau/i severitii unei epilepsii deja cunoscute. La 35% din pacienii cu tumori cerebrale crizele de epilepsie sunt revelatoare. Pacienii avnd vrsta peste 35 de ani i cu epilepsie recent trebuie investigai pentru patologie tumoral endocranian. Grupele cu mare risc de a dezvolta tumori cerebrale sunt reprezentate de pacienii cu cancer cunoscut, afeciuni neurologice de lung durat (boala Recklinghausen, scleroz tuberoas) sau tulburrile psihiatrice acute sau atipice. Printr-o anamnez atent se pot evidenia tulburri ale percepiei temporale (sezaie de deja vu sau deja vecu), episoade de panic paroxistice i modificri de personalitate care preced cu mai muli ani diagnosticul. - Uneori primul semn simuleaz un accident ischemic tranzitor fr deficit neurologic rezidual. Cel mai frecvent tipul crizei are o valoare localizatoare. Astfel, desfurarea jacksonian motorie a crizelor orienteaz ctre tumorile frontale, o desfurare senzitiv sugernd tumori ale cortexului parietal. Metastazele cu sediul la jonciunea substanei albe i cenuii antreneaz mai des dect tumorile primitive o simptomatologie acut, evolund n ctreva zile sau sptmni. O simptomatologie cu instalare rapid sugereaz o hemoragie intratumoral. n sens invers cu excepia oligodendroglioamelor i astrocitoamelor maligne, tumorile cerebrale primitive sngereaz rar.
99
Se poate afirma c n linii generale o tumor cu evoluie lent, deci cu caractere de tumor benign, se va reliefa clinic cel mai frecvent prin semne neurologice de focar de tip iritativ (crize epileptice), i abea ulterior prin semne deficitare i sindrom de hipertensiune intracranian, pe cnd o tomor cu evoluie rapid va dezvolta rapid un sindrom de hipertensiune intracranian, n paralel cu un sindrom neurologic de focar de tip deficitar.
4.
Diagnosticul imagistic Progresele tehnicii i tehnologiei s-au manifestat i n neuroimagistic, contribuind n mare msur la diagnosticul i observarea bolnavilor la care se suspecteaz o tumor nevraxial. Computer tomografia i rezonana magnetic au nlocuit practic utilizarea asociat a radiografiei craniene, electroencefalogramei, scintigrafiei cerebrale i angiografiei n diagnosticul tumorilor cerebrale. Computer tomografia Computer tomografia este utilizat cu administrarea substanei de contrast i a constituit progresul major n diagnosticul tumorilor endocraniene, o dat cu introducerea acesteia pe scar larg ncepnd practic o nou epoc n neurodiagnostic. Avantajele metodei constau n minima invazivitate, multiplelor date asupra structurilor craniene i cerebrale, posibilitii de efectuare n dinamic. Se pot stabilii sediul, forma, extinderea, numrul i n unele cazuri sugereaz chiar natura tumoral (Fig. 5-1) . Rezonana magnetic nuclear (RMN) Realizeaz un diagnostic neuroimagistic de mare acuratee, furniznd date informaionale extrem de complexe asupra structurilor i leziunilor sistemului nervos central. Acest metod vine s completeze datele furnizate de computer tomografie (Fig. 5-2). Achiziiile imagisticii RMN n cel puin 2 secvene (T1 i T2), posibilitatea efecturii n trei planuri (axial, coronar, sagital),
100
afinitatea proceselor tumorale fa de substana de contrast paramagnetic, confer azi acestui tip de investigaie rolul de investigaie de prim ordin n diagnosticul i tratamentul tumorilor cerebrale precum i n evaluarea postoperatorie a tumorilor cerebrale. Este deosebit de util mai ales n precesele expansive situate n regiunea formaiunilor liniei mediane i fosei craniene posterioare i n leziunile metastatice multiple de dimensiuni reduse care nu pot fi surprinse pe examenul CT.
C
Fig. 5-1. Tomografia computerizat a unui proces expansiv temporal dr. (glioblastom multiform - A), a unui meduloblastom nativ, fr substan de contrast (B) i a unui ependimom de ventricul IV dup administrarea de substan de contrast (C).
101
C
Fig. 5-2. Examen RMN n secvena T1 dup administrarea de substan de contrast paramagentic, pe seciuni axiale (A), sagitale (B) i coronare (B), demonstrez existena unui proces expansiv parietal dr., placat la coasa creierului, cu aspect uniform i contur net- meningiom de coas parietal dr.
Angiografia cerebral furnizeaz date importante n cazurile cu tumori cerebrale intens vascularizate, evideniind pe de o pediculii vasculari tumorali i a circulaiei cerebrale iar pe de alt parte ofer posibilitatea, prin cateterizare supraselectiv, de embolizare intratumoral, oferind astfel un confort chirurgical sporit.
102
Electroencefalograma are valoare n tumorile supratentoriale putnd releva focar de unde lente tip delta, asimetrie de emisfer sau modificri bielectrice difuze. Examenul oftalmoscopic poate detecta modificri ale fundului de ochi care pot fi expresia sindromului de hipertensiune intracranian (staz papilar de diferite grade pn la atrofie optic post staz). Ultrasonografia este o metod de investigaie complet lipsit de nocivitate care poate oferi unele informaii n special la copii mici prin fereastra oferit de fontanela bregmatic. Datele obinute trebuiesc ns completate cu examinarea CT i RMN. Aplicarea ultrasonografiei s-a dovedit deosebit de util n localizarea ntraoperatorie a unui proces expansiv intracranian situat profund n masa cerebral. Radigrafia cranian simpl are valoare mai ales la copii, prin evidenierea unor semne caracteristice sindromului de hipertensiune intracranian (dehiscena suturilor, accentuarea impresiunilor, modificarea eii turceti), n tumorile de regiune selar sau poate face parte din protocolul preoperator, aducnd uneori date utile prin reperele osoase relevate pentru alegerea unui anume tip de abord. Scintigrafia cerebral cu radioizotopul 99Technetium a fost una dintre metodele celea mai importante de diagnostic al tumorilor cerebrale n era pre CT. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) reprezint o metod important n diagnosticul recidivelor tumorale. n mod practic, ori de cte ori exist suspiciunea unui proces expansiv intracranian, diagnosticul imagistic trebuie s nceap cu un examen CT nativ, iar dac exist cele mai mici dubii se va administra substana de contrast. Dac examenul CT nu este concludent acesta va fi completat cu un examen RMN nativ i cu substan de contrast. Chiar i n cazurile de confirmare computer tomografic atumorii cerebrale, este recomandat ca examenul s fie completat cu un examen RMN,
103
pentru a permite chirurgului o tactic chirurgical ct mai adecvat. Ca i caracteristici generale, se poate afirma c o tumor este cu att mai malign cu ct are un contur mai neregulat, este mai inomogen dup administrarea substanei de contrast,are un edem perilezional mai accentuat i determin un efect de maas mai pronunat, disproporionat fa de volumul tumoral. Dimpotriv o tumor cu contur net, cu aspect omogen dup administrarea substanei de contrast, cu edem perilezional redus i n consecin cu un efect de mas proporional cu volumul tumoral, poate fi considerat o tumor benign 5. Atitudine terapeutic Tratamentul n prespital De cele mai multe ori tumorile cerebrale beneficiaz pn la diagnostic de o multitudine de aborduri terapeutice, medicamentoase, naturiste sau chiar chirurgicale. Recomandabil este ca nainte de stabilirea unui diagnostic de certitudine, terapia s fie adaptat n pricipal simptomelor, astfel: - antialgice uzuale de tipul metamizolului, fasconal, etc. n nici un caz nu se vor prescrie antialgice majore, care determin depresia centrilor respiratori putnd induce chiar starea de com; - se vor evita sedativele i psihotropele , cu excepia Diazepamului administrat n crizele epileptice. - Combaterea greurilor i vrsturilor poate fi fcut cu metoclopramid, n doze uzuale, nu mai mult de trei doze pe zi. - Crizele epileptice vor beneficia de terapia anticomiial, de preferina carbamazepin, n doze moderate, pentru a nu masca evoluia bolii. Revenim asupra necesitii unui diagnostic imagistic ct mai precoce, pentru a evita agravarea neurologic i instalarea strii de com, moment n care ansele de recuperare scad n mod dramatic.
104
Tratamentul n spital Odat pus diagnosticul de tumor cerebral acesta trebuie ndrumat spre o secie de neurochirurgie pentru terapia specific. Pn la data tratamentului neurochirurgical terapia medicamentoas va viza: - scderea edemului cerebral prin administrarea de Dexametazon 16-24 mg/zi, n prize repetate la 8-12 ore. - Adinistrarea de manitol trebuie rezervat numai cazurilor cu semne clinice marcate de HIC, n doze de 0,5-1g/kg corp/zi, nu mai mult de 72 de ore. - Se vor administra antialgice uzuale n doze necesare, de preferat metamizol la 6-8 ore. - Crizele convulsive se vor cupa cu diazepam i.v. sau nesdonal, Thyopental. - Se va menine terapia anticonvulsivant pe toat durata spitalizrii i postoperator pe o durat de 6-12 luni. - Medicaia de susinere a cordului, antihipertensivele, antidiabeticele vor fi administrate conform indicaiilor anterioare. Tratamentul n secia de neurochirurgie. Tratamentul tumorilor cerebrale este complex, multimodal i adaptat fiecrui caz pentru a realiza cura total a acestor leziuni grave.Scopul principal este de a exclude procesul expansiv n totalitatea sa i de a restabili funciile cerebrale bormale. Pricipiile pe care se bazeaz tratamentul neurochirurgical sunt : - Ablaia tumorii s se fac cu respectarea esutului nervos i a vascularizaiei normale a creierului. - Ablaia tumoral nu trebuie fcut ca scop n sine; important nu este att ca tumora s fie scoas n totalitate, ci bolnavul s fie mai bine. - Pricipiile rezeciei n bloc a tumorii i a esuturilor adiacente n limitele de siguran oncologic nu pot fi aplicate n neurochirurgie, unde pentru a scoate tumora aceasta trebuie fragmnentat, iar limitele cerebrale ale tumorii nu pot fi depite fr a crea grave prejudicii funciilor cerebrale.
105
Neurochirurgie curs pentru studeni -
Orice tumor poate fi operat dar nu orice tumor trebuie
operat. - Cel mai important instrument al neurochirurgului este rbdarea. - Neurochirurgia tumorilor cerebrale este bazat exclusiv pe tehnici microchirurgicale. Scopurile terapiei chirurgicale n tumorile cerebrale sunt: - Reducerea masei tumorale i implicit a efectului compresiv al acesteia - Precizarea diagnosticului histolpatologic - Restabilirea funciilor cerebrale afectate de compresiunea cerebral - Refacerea circulaiei lichidiene cerebrale Datele actuale ale neurochirurgiei moderne relev o mortalitate strict legat de actul operator de sub 3%. Metoda chirurgical extensiv de tip lobectomie se poate aplica n unele cazuri cu glioame cerebrale frontale sau temporale. Nu ntotdeauna principiul ablaiei totale a tumorii se poate realiza din cauza dificultilor tehnice operatorii, situaie n care se urmrete ablaia parial cu prelungirea sau salvarea vieii. Uneori atitudinea chirurgical trebuie s se limiteze la intervenii paleative care s rezolve doar HIC (drenajul temporar sau permanent al LCR), urmnd ca radioterapia s fie utilizat pentru oprirea evoluiei tumorale (ex. unele tumori de nuclei bazali). Tratamentul chirurgial trebuie asociat cu corticoterapia de tip dexametazon, mai ales n glioamele maligne, pentru efectele antiedematoase peritumorale. Biopsia stereotaxic este extrem de larg utilizat n ultimul deceniu pentru stabilirea tipului histologic al tumorii, fiind urmat de exereza chirurgical sau radioterapie. Aceast metod a beneficiat de avantajul ghidrii prin CT sau RM. Radioterapia
106
Are efect major n tumorile radiosensibile, ca unele glioame meduloblastoame, ependimoame, limfoame, tumori cu celule germinale, n timp ce alte tumori (meningioame, tumori pineale, metastaze) sunt mai puin radiosensibile. Radioterapia poate induce apariia de necroz de coagulare a substanei albe sau demielinizare dar i apariia de tumori de tip sarcom, glioblastom multiform sau meningiom. Tipurile de radioterapie efectuate actual sunt: Cobaltoterapia hipervoltat, care se aplic n toate glioamele cerebrale cu excepia astrocitomului pilocitic. Dozele maxime admise sunt n jur de 50-55 Gy, n doze fracionate pe o perioad de 4-6 sptmni. Dezavantajul acestei metode const n modificrile cerebrale de demielinizare i n alterrile circulaiei cerebrale, ceea ce duce n final la radionecroz; Radioterapia interstiial (brachiterapia) este elementul terapeutic major n glioamele cerebrale mai ales profunde, cu afectarea structurilor de linie median sau n ariile critice; Radiochirurgia prin Gamma Knife sau cu accelerator liniar (LINAC) are afect major n tumorile profunde cu volum mic. Chimioterapia citostatic Valoarea citostaticelor n terapia multimodal a tumorilor cerebrale este un subiect de conntrovers i permanent cercetare. Principala cauz a ineficienei terapiei cu citostatice este rata redus a acestor ageni de strbatere a barierei hemato-encefalice. Dintre preparatele care au dovedit o oarecare eficien amintim CCNU, BCNU, Vincristina. n cele mai multe din cazuri terapia citostatic este meninut pentru tratamentul recidivelor dup Radioterapie. Actualmente se efectueaz polichimioterapia n mai multe cure terapeutice combinate cu corticoterapia, dup realizarea radioterapiei hipervoltate.
107
n ultimii ani se afl n studiu medicaia cu Temodal, agent chimioterapeutic care realizeaz inhibiia dezvoltrii vaselor de neorformaie la nivelul tumorii. Corticoterapia Rolul major al corticoterapiei cu Dexametazon n tratamentul tumorilor cerebrale este dovedit prin reducerea metabolismului cerebral al glucozei. ntreg tratamentul multimodal n tumorile intracraniene trebuie urmrit continuu clinic (examen neurologic) i paraclinic (CT, RM) repetat, asociat cu examen hematologic i biologic general. Vindecarea sigur a unei tumori cerebrale actualmente este apreciat numai dup 10 ani de urmrire. Recidive i metastaze Recidive n cazul tumorilor benigne (meningioame, neurinom de acustic, etc.) tratamentul chirurgical este cel care rezolv cazul prin ablarea tumoral n totalitate. Recidiva unei tumori benigne intracraniene, datorat de obicei unor resturi tumorale aderente la structuri neuro-vasculare importante, se depisteaz clinic i prin examen CT sau RM. Recidiva unei tumori benigne reclam reintervenia chirurgical, urmat n anumite cazuri de radioterapie. n cazul tumorilor cerebrale cu grad redus de malignitate (astrocitoame gradul II), atitudinea terapeutic este de reintervenie n caz de recidiv i abea dup aceea se va proceda la radioterapie, fiind cunoscut tendina acestor tumori de a se transforma anaplastic dup reintervenie i radioterapie. Pentru tumorile cerebrale cu grad mare de malignitate (glioblastom multiform, meduloblastom) se recomand asocierea la tratamentul chirurgical a radioterapiei i chimioterapiei. Este cunoscut c majoritatea glioamelor cu grad mare de malignitate recidiveaz n mai puin de 1 an de la tratamentul chirurgical asociat cu radioterapia. Problema major de diagnostic diferenial
108
neuroimagistic n cazul recidivelor tumorale este necroza postiradiere, care poate apare ntre 4 luni i 9 ani de la tratamentul iniial, uneori fiind nevoie de biopsie stereotaxic pentru diferenierea celor dou aspecte. Aprecdierea oportunitii reinterveniei n glioamele maligne se apreciaz n funcie de: - Vrsta pacientului, care este recomandabil sa fie mai mic de 65 de ani, - Intervalul liber asimptomatic de la prima intervenei, care trebuie s fie de cel puin 1 an, - Absena semnelor de deteriorare neurologic ireversibil, - Localizarea tumorii, care trebuie s fie ntr-o zon accesibil, astfel nct reintervenia s nu produc un plus de morbiditate, - Starea clinic dat de scorul Karnofsky. Metastaze Metastazarea nu este caracteristic tumorilor cerebrale. Glioamele de exemplu pot realiza postoperator o invadare regional prin contiguitate. La fel se ntmpl uneori cu meduloblastoamele, oligodendroglioamele sau meningiomele care pot disemina regional prin contiguitate n masele musculare sau ganglionii limfatici adiaceni Metastazarea tumorilor cerebrale se realizeaz n mod specific pe cile de drenaj ale LCR la difeite etaje nevraxiale. Meduloblastomul n primul rnd dar i ependimomul, pinealomul, oligodendrogliomul sau astrocitomul malign pot disemina pe cale lichidian dup traumatisme cranio-cerebrale sau postoperator. 6. Prognostic Prognosticul tumorilor cerebrale este dependent n principal de:
-
vrst tipul histologic scorul Karnofsky

109
- deficitul neurologic - gradul rezeciei tumorale Referindu-ne la tumorile neuroectodermale, dintre acestea unele au malignitate crescut (glioblastom multiform i meduloblastomul) sau sunt extrem de infiltrative (gliom de trunchi cerebral), prognosticul acestor cazuri fiind rezervat. Evoluia natural a acestor cazuri de la diagnostic nu depete n medie 3 luni. Glioblastomul multiform are o supravieuire medie de la intervenia chirurgical de pn la 6 luni, iar dup radioterapie o medie de 9-12 luni. La aceasta se adaug accesibilitatea operatorie dificil pentru anumite tumori. Un pronostic mai favorabil l au tumorile neurocetodermale ale emisferelor cerebrale i cerebeloase, datorit structurii lor histologice, de obicei benigne. Meningioamele, neurinoamele de acustic sunt tumori cerebrale care au n general un pronostic bun. Un grup important de tumori au structur histologic beningn, dar situaia lor anatomic profund, median, le face greu accesibile i le ntunec prognosticul (ex craniofaringiomul). n cele ce urmeaz vom prezenta cele mai frecvente tipuri de tumori ntlnite n practica neurochirugical grupate n funcie de frecvena localizrii lor n tumori supratentoriale i tumori subtentoriale I. TUMORI SUPRATENTORIALE GLIOBLASTOMUL MULTIFORM 1. Definiie. Glioblastomul multiform este cea mai frecent ntlnit tumor cerebral i, din pcate, una din cele mai maligne. Este inclus n clasificarea OMS n cadrul tumaorilor neuroectodermale primare, iar n clasificarea mai veche dar nc frecventu utilizat n practic n cadrul astrocitoamelor, reprezentnd gradul IV de astrocitoame. n cadrul astrocitoamelor cea mai mare freven o are glioblastomul multiform,
110
2.
3.
4.
5.
reprezentnd 23% din totalitatea tumorilor cerebrale i 45-50% n cadrul glioamelor. Poate apare la orice vrst, avnd o inciden mai crescut n decadele 4 i 6 de vrst. Caractere macroscopice. Glioblastomul multiform este o tumor prin excelen invaziv, avnd ca i caracteristici ptincipale o vascularizaie de neoformaie mai bine reprezentat la periferie, zone de necroz, proliferare tumoral anarhic. Muli autori consider glioglastomul ca o boal a ntregului encefal, celule tumorale putnd fi identificate la distan de tumora propriu-zis. Localizarea glioblastomului Cel mai frecvent este localizat la nivel lobar, la nivelul corpului calos cu extensie n ambele emisfere (glioblastom n fluture) apoi la nivelul trunchiului cerebral, emisferelor cerebeloase, dar localizarea lui se poate face oriunde la nivelul SNC central. Tabloul clinic este de cele mai multe ori reprezentat de un sindrom de HIC rapid progresiv, cu evoluie de la debut pn la instalarea deficittului neurologic de 1-2 luni. Semnele neurologice de focar sunt de cele mai multe ori de tip deficitar, iar evoluia clinic poate fi precipitat de hemoragii intratumorale, degenerescena chistic a unor poriuni, dar n primul rnd de rata impresionant de cretere a volumului tumoral. Diagnosticul imagistic este deosebit de sugestiv pentru glioblastomul multiform. Ca i caracteristici generale, att CT ct i RMN pun n eviden o formaiune cu contur relativ bine reprezentat dar neregulat, un aspect inomogen al suprafeei tumorale dat de zonele de necroz, hemoragii, chiste intratumorale, vase de neoformaie, un edem perilezional accentuat i un efect de mas de multe ori impresionant (Fig. 5-3 i Fig. 5-4).
111
Fig. 5-3. Aspect CT al unui Glioblastom multiform cu localizare fronto-temporal.
Fig. 5-4. Aspect RMN al unui glioblastom cu localizare temporal.
112
6. Atitudinea terapeutic Atitudinea terapeutic actual n glioblastom multiform este subiect de controvers. Exist voci autorizate care spun c nu este nimic de fcut n aceste cazui, atitudinea cea mai raional fiind cea de terapie simptomatic. Aceast atitudine este ns destul de greu de acceptat att de ctre familie ct i de echipa medical. O atitudine larg rspndit n prezent n occident este aceea de a efectua o puncie biopsie pentru precizarea diagnosticului histopatologic, dup care se efectueaz radioterapia i polichimioterapia. Atitudinea noastr n localizrile lobare este de intervenie chirurgical cu caracter de radicalitate, urmate de radioterapie. n caz de recidive locale, putem reinterveni dac intervalul liber a fost mai mare de un an, n scop de citoreducie urmat de chimioterapie citostatic. 7. Prognosticul acestor tumori este pe termen lung extrem de rezervat. Terapia chirurgical singur nu poate asigura o durat de supravieuire mai mare de 6 luni. Asocierea radioterapiei, reitervenia i chimioterapia mping durata medie de supravieuire la 12-16 luni. ASTROCITOMUL PILOCITIC (Grad I Kernohan) 1. Definiie. Tumor astrocitar cu evoluie lent, avnd caractere de invazivitate redus. Apare mai frecvent n decada a doua de vrst, mai rar la adultul tnr i excepional la vrstnici. 2. Localizarea Cel mai frecvent localizat la nivelul fosei cerebrale (60% din cazuri, va fi descris i la acel capitol cu caracteristicile acelei localizri). La nivel supratentorial se localizeaz n special la nivelul chiasmei optice i diencefalului (30%). Mult mai rar are o localizare lobar. 3. Caractere macroscopice.
113
n localizarea de la nivelul chiasmei optice i a diencefalului are o serie de caracteristici care o difereniaz de alte localizri. Este o tumor slab vascularizat, de cosisten moale, albicioas cu un coninut ridicat de ap , cu caractere de invazivitate fa de structurile adiacente, motiv pentru care de multe ori nervii optici, chiasma i diencefalul sunt cuprinse ntr-un ansamlu tumoral (glioame opto-diencefalice) .
Fig. 5-5. Aspectul RMN al unui gliom diencefalic(sus) i al unui gliom de chiasm optic (jos).
114
4. Tabloul clinic Debutul este de regul insidios, cu evoluie de ani de zile pn la apariia semnelor clinice reprezentate de tulburri de vedere, tulburri endocrine, obezitate sau dimpotriv caexie, pubertate precoce. 5. Diagnosticul imagistic este relevant n special n secvena T2 a RMN, unde datorit coninutului bogat n ap se reliefeaz net ca o zon hiperdens cu localizare diencefalic i/sau la nivelul chiasmei optice (Fig. 5-5). Examenul CT nativ poate pune n eviden o zon hipodens cu aceast localizare i cu deformarea structurilor regionale datorit efectului invaziv i/sau compresiv. Administrarea de substan de contrast duce rareaori la o ncrcare sugestiv a tumorii att pe CT ct i pe RMN. 6. Atitudinea terapeutic Este n general acceptat c dat fiind evoluia lent, precum i relativa srcie de semne neurologice, este de preferat o atitudine de observare alinico-imagistic a letiunii. Urmrirea pe termen lung a acestor cazuri a demonstrat o evoluie natural de anii chiar zeci de ani fr modificri semnificative la nivel local. De aceea tratamentul chirurgical este limitat doar la acele cazuri la care exist o component chistic compresiv, scopul fiind decompresiunea chistului, sau la cazurile la care evolueaz cu hidrocefalie, se indic efectuarea drenajului ventriculo-peritoneal. Experiena a numeroi chirurgi a demonstrat c o atitudine chirurgical agresiv se soldeaz de cele mai multe ori cu rezultate operatorii inacceptabile. Terapia adjuvant nu i are nc definit locul n tratamentul acestor leziuni, nici radioterapia i nici chimioterapia nefiind urmate de rezultate concludente. 7. Prognosticul acestor tumori, avnd n vedere evoluia natural de foarte lung durat, este bun sub raport vital, rmnnd rezervat sub raport funcional.
115
ASTROCITOMUL DE GRAD II 1. Definiie Este reprezentat de un grup de tumori astrocitare la care caracterele de invazivitate i malignitate sunt reduse, avnd o evoluie natural lent. 2. Localizarea cea mai frecvent este supratentorial, unde are o distribuie lobar, cel mai frecvent fiind localizat temporal i frontal, n evoluie are tendina de a cuprinde ariile nvecinate, depind graniele anatomice ale lobilor, putnd ajunge la o distribuie emisferic. 3. Caractere macroscopice. Dei cuprinde mai multe subtipuri celulare, aceste tumori au o serie de caracteristici comune din punct de vedere macroscopic: sunt hipovascularizate, au o consisten crescut fa de esuturile din jur, o culoare cenuiu-albicioas iar limitele fa de esutul nervos normal sunt de cele mai multe ori imprecise. Majoritatea au un coninut ridicat de ap, fapt ce le confer o imagine caracteristic sub raport imagistic. 4. Tabloul clinic este dominat de crize epileptice cu evoluie de ani de zile, de cele mai multe ori subdiagnosticate. Deficitele neurologice sunt de cele mai multe ori fruste, fiind accentuate postcrritic.Sindromul de HIC este de cele mai multe ori absent, sau apare n invaziile extinse ale tumorii. 5. Diagnosticul imagistic
116
Examenul CT pune n eviden zone hipodense cu distribulie lobar avnd limite imprecise fa de parenchimul din jur. Localizarea n teritoriul de distribuie alunor vase cerebrale, preteaz la confuzia cu accidentul ischemic constituit, iar administrarea substanei de contrast nu este urmat de contrastarea leziunii. Examenul RMN, evideiaz n mod net leziunea, n special n secvenete din T2, unde apare ca o leiziune hiperintens ce contrasteaz net cu parenchimul din jur. Diagnosticul ns este edificat n secvenele T1 cu contrast paramagnetic, care evideniaz n mod net leziunea tumoral (Fig. 5-6).
Fig. 5-6. Aspect RMN al unui astrocitom de grad II.
6. Atitudinea terapeutic n localizrile lobare atitudinea cea mai raional este aceea de rezecie chirurgical a tumorii. Date fiind limitele imprecise, ablaie total a tumorii este de cele mai multe ori improbabil, dar citoreducia larg poate fi un obiectiv relativ uor de atins. Prin
117
aceasta se reduc fenomenele critice pn la dispariia lor, iar fenomenele generate de compresiunea de vecintate dispar. Terapia adjuvant, este de preferat s fie rezervat recidivelor, fiind deja cunoscut tendina acestor leziuni de a degenera malig dup iradiere. Chimioterapia nu are indicaii n aceste cazuri ca rterapie adjuvant. Reapariia crizelor dup un interval liber sau creterea frecvenei lor atunci cnd acestea nu au fost cupate prin terapia chirurgical, reprezint un indicator destul de ferm de recidiv local n caz de recidiv, se poate tenta o nou citoreducie chirurgical, urmat de radioterapie. n caz de transformare malign, se va asocia i polichimioterapia n arsenalul terapeutic. 7. Prognosticul acestor leziuni este n general bun, existnd numeroase cazuri de supravieuiri la 5 ani (peste 60%). Rata de supravieuire scade ns n mod brusc la 10 ani fiind n via sub 25% dintre cei observai. ASTROCITOMUL ANAPLAZIC - Grad III Kernohan 1. Definiie Este o tumor astrocitar cu caractere de malignitate diferenierea de glioblastomul multiform fiind de multe cele mai multe ori fcut numai de caracterele histopatologice, unde nu se constat necroze, spre deosebire de glioblastom unde acestea sunt ntotdeauna prezente. 2. Toate celelalte carateristici sunt apropiate de cele ale glioblastomului multiform aa nct o difereniere pe baza caracterelor clinice, imagistice
118
sau chiar intraopeatorii nu poate fi fcut. 3. Tratamentul de elecie este chirurgical, prin care se urmrete citoreducia tumoral ct mai larg, n vederea aplicrii terapiei adjuvante. 4. Prognosticul astrocitomului anaplazic este cu ceva mai bun, sub raport vital n comparaie cu glioblastomul multiform, Durata medie de supravieuire fiind n jur de 2 ani OLIGODENDROGLIOMUL 1. Definiie Tumor glial cu originea n celulele de susinere a esutului nervos, numite oligodendroglii, reprezint 3% din tumorile gliale, fiind foarte rar la copii. Apare la vrst adult, avnd un vrf de inciden n decada. 2. Localizare. Cvasimajoritatea acestor tumori apar supratentorial, localizate de obicei n emisferele cerebrale, jumtate la nivelul lobilor frontali. Sunt tumori foarte variabile din punctul de vedere al malignitii i prezint n peste 90% din cazuri depozite calcare. 3. Tabloul clinic este dominat de crizele epileptice cu evoluie de ani de zile. n fazele avansate, n special n localizrile frontale, apar tulburri sugestive pentru aceast localizare.
119
Neurochirurgie curs pentru studeni 4.
Diagnosticul imagistic. Datorit depozitelor calcare, aceste tumori se evideniaz pe CT nativ, unde apar ca leziuni hipodense ce conin din loc n log mici zone hperdense cu densitate similar cu cea a calotei (Fig. 5-7). Tumora determin de cele mai multe ori deformarea regional i
Fig. 5-7 Aspect CT al unui oligodendrogliom occipital dr. Se care se remarc depozitele calcare intratumorale.
implicit are efect de mas. Examenul RMN evideniaz n mod net tumora, care dup administrarea substanei de contrast se prezint ca o zeziune inomogen, clar difereniat de creierul normal adiacent (Fig. 58). 5. Atitudinea terapeutic Tratamentul de prim intenie este chirurgical, i el are ca scop ablaia macroscopic a tumorii, care de regul este un obiectiv realizabil. n localizrile nalt difereniate, o citoreducie este obiectivul cel mai realist, urmat de terapia adjuvant
120
Fig. 5-8. Aspectul RMN al unui oligodendrogliom n lobul temporal dr.
n ceea ce privete terapia adjuvant este neclar nc n ce msur formele maligne rspund la radioterapie. n mod cet ns, a fost dovedit n ultimii ani o evoluie favorabil dup administrarea chimioterapiei polichimioterapie cu procarbazin, CCNU,i vincristin. n ultimii ani sau fcut studii privitoare la efectul temodalului n aceste tumori iar rezultatele par s fie ncurajatoare. 6. Prognosticul oligodendroglioamelor este relativ favorabil, avnd in vedere evoluia de lung durat, posibilitatea unei exereze chirurgicale optimale i a rspunsului bun la polichinioterapie MENINGIOAMELE 1. Definiie Termenul de meningiom a fost introdus de Harvey Cushing i desemneaz o tumor dezvoltat din nveliul nevraxului, 90% fiind intracraniene iar 10% rahidiene. Meningioamele, clasificate ca i tumori benigne, reprezint aproximativ 15% din totalitatea tumorilor endocraniene. Pot apare la orice vrst, cu un vrf de inciden la la 45 de ani, sunt rare la copii i mai frecvente la femei.
121
Localizarea. Fiind tumori care se dezvolt din vilozitile arahnoidiene, ele pot apare practic n orice regiune a creierului. Cele mai frecvente localizri sunt la nivelul coasei i sinusului sagital (meningiemele parasagitale), la nivelul convexitii cerebrale (meningioamele convexitale), la nivelul aripii de sfenoid, tuberculum sellae, anului olfactiv,fos posterioar,i mult mai rar intraventricular, fiind denumite dup localizare. 3. Caractere macroscopice. Dezvoltarea lor din structuri arahnioidiene, le confer n cele mai multe cazuri o situare extracerebral, astfel nct aceste tumori cel mai frecvent comprim creierul i nu l invadeaz. De cele mai multe ori sunt tumori bine delimitate, fiin separate de structurile cerebrale de un plan arahnoidian ce confer chirurgului un bun plan de disecie. Meningiomele sunt tumori de cle mai multe ori foarte bine vascularizate, avnd multiple surde arteriale nutritive i de asemenea cteva vase de drenaj bine reprezentate. Consistena lor variaz de la o consisten ferm pn la o consisten friabil, foarte uor aspirabil. Meningioamele apar de obicei ca o singur tumorar intracranian, dar se pot prezenta i multiple, n neurofibromatoza tip 2. 4. Tabloul clinic Este n strns legtur cu localizarea tumorii. Ca o caracteristic general se poate afirma c aceste tumori se dezvolt o lung perioad de timp fr nici o manifestare clinic. Cel mai frecvent simptom de cele mai multe ori neglijat este o cefalee persisent de regul cu o localizre unilateral,mereu aceeai, care n timp este nsoit de tulburri neurologice de tip iritativ, mai frecvent sau de tip deficitar, n special atunci cnd atinge dimensiuni mari. Semnele deficitare instlndu-se n mod insidios sunt frecvent neglijate de pacient fiind de aceea deseori observate de anturaj. 5. Diagnosticul imagistic
2.
122
Att examenul CT ct i cel RMN sunt deosebit de sugestive pentru diagnosticul de meningiom. n amele examinri se pune n eviden o formaiune tumoral bine delimitat, care se contrasteaz net, avnd o structur omogen i fiind n relaie cu meningele (Fig. 5-9). Efectul de mas este proporional cu volumul tumoral, edemul perilezional fiind de regul minim.
Fig. 5-9. Meningiom de an olfactiv. Imagini RMN, secine axial T1i seciune sagitala T1.
6. Atitudinea terapeutic Tratamentul este prin excelen chirurgical i el trebuie s vizeze ablaia n totalitate a tumorii, mpreun cu zona de inserie a tumorii, locul de predilecie al recidivelor. Avnd n vedere caracteristicile tumorii, existena unui plan de clivaj fa de creierul din jur tendina relativ redus de a recidiva n caz de rezecie total, acest deziderat trebuie s fie prezent ori de cte ori ne aflm n faa unui meningiom. Cu toate acestea ablaia total nu este ntotdeauna posibil, mai ales n anumite localizri dificile cum sunt cele petro-clivale, la nivelul tubercului selar,n treimea intern a aripii de sfenoid, unde de obicei ngobeaz carotida sau ramurile ei principale. De asemenea n tumorile care invadeaz peretele sinusurilor venoase durale, rezecia zonei de inserie poate pune probleme cu risc vital pentru pacient.
123
n aceste cazuri este de preferat o rezecie subtotal i urmrirea n timp a evoluiei tumorale. n caz de recidiv se va tenta reducerea ct mai larg a tumorii, urmat de radioterapie, n pofida faptului c aceste tumori sunt relativ radiorezistente. Terapia chirurgical a recidivelor poate fi tentat de mai multe ori, cu condiia respectrii ct mai atente a esutului cerebral adiacent. Chimioterapia citostatic nu i-a dovedit eficacitatea, iar terapia hormonal este nc n faza de studiu. 7. Prognosticul meningioamelor este bun. n cazurile de rezecie total recidiva este constatat n sub 10 la sut din cazuri, i chiar n caz de ablaie subtotal sau constatat stagnri n evoluie de ani de zile. Chiar i n caz de recidive, intervalul liber este de regul de peste 3 ani. Prognosticul este mai rezevat n formele atipice, hipervascularizate, la care rata recidivelor este mult mai mare iar rezultatele pe termen lung sunt mult mai slabe. METASTAZELE CEREBRALE 1. Definiie. Metastezele cerebrale reprezint determinri secundare ale unei tumori cu localizare extracerebral. Ele constituie 15% din totalitatea tumorilor cerebrale. Dac sub raportul mortalitii generale aproximativ 30% din decese sunt datorate cancerului, la 1 din 5 dintre aceste cazuri la autopsie se constat metastaze cerebrale. Cu toate mijoacele moderne de investigaie, n aproximativ 15% din cazurile de metastaze cerebrale confirmate anatomopatologic, nu sa regsete tumora primar. Cele mai frecvente metastaze cerebrale sunt conseci ale : - Carcinomului pulmonar - Carcinomului de sn - Melanomelor - Carcinomului renal
124
- Carcinomului gastro-intestinal 2. Localizarea. Metastazele cerebrale pot fi localizate oriunde n masa cerebral, dar mai frecvent ele se localizeaz n teritoriul de distribuie al unui vas verebral mare. Raportul metastazelor supratentoriale fa de cele subtentoriale este de 1:8. 3. Caractere macroscopice Majoritatea acestor leziuni sunt multiple, o treime din cazuri prezentnd metastaze cerebrale solitare. Mrimea leziunilor metastatice variaz considerabil, i de obicei sunt circumscrise de un intens edem cerebral. Sunt de regul formaiuni tumorale relativ net delimitate fa de esutul cerebral din jur, fapt ce permite ablaia tumoral n cele mai multe cazuri. Consistena, culoarea, vascularizaia sunt dependente de natura histopatologic a tumorii primare. 4. Tabloul Clinic permite o diagnosticare relativ precoce n cazul tumorilor primare cunoscute i aflate sub tratament: apariia unui sindrom de HIC progresiv, asociat unui sindrom neurologic de focar cel mai frecvent deficitar, la un bolnav cu un cancer cunoscut, este sugestiv pentru diagnosticul clinic de metastaz cerebral. Metastazele cerebrale pot ns debuta i ntr-un mod particular, printr-un accident de tip ictal, n plin starea de sntate aparent. Dup un debut tipic de accident vascular ischemic, urmeaz i perioad de ameliorare parial de cteva sptmni, pentru ca ulterior s apar o reagravare a deficitului neurologic,n paralel cu instalerea unui sindrom de HIC. Acest evoluie este datorat unei embolizri metastatice, iar evoluia ulterioar este determinat de proliferarea tumoral local. 5. Diagnosticul imagistic Examenul CT pune de regul n eviden o formaiune tumoral de dimensiuni relativ mici, rotund sau ovalar, care se contrasteaz net, situat subcortical, care este nconjurat de un marcat edem perilezional (Fig. 5-10).
125
Examinarea RMN cu substan de contrast este obligatorie, datorit faptului c pune n eviden leziunile nedetectabile CT, permind astfel o evaluare terapeutic corect a cazului.
Fig. 5-10. Metastaz cerebral. Examen RMN n seciune sagital, T1 cu contrast.
6. Atitudinea terapeutic Tratamentul chirurgical este indicat la tumorile unice, la care tumora primar este cunoscut i tratat sau urmeaz a fi tratat n cel mai scurt timp scopul fiind ablaia tumoral i diagnosticul histopatologic. n cazul leziunilor multiple, cu localizare apropiat (dou tumori) abordabile prin aceeai craniotomie, se poate efectua exizia ambelor leziuni. n cazurile de leziuni multiple la distan unele de altele, atitudinea cea mai corect este puncia biopsie stereotactic i radioterapia respectiv chimioterapia adecvat tumorii primare. Prezena metastazelor pluriorganice contraindic intervenia neurochirurgical, tratamentul fiind de regul paleativ i simptomatic. n cazul tumorilor rezolvate chirurgical, terapia trebuie completat cu radioterapie i/sau chimioterapie adecvat tumorii primare.
126
Prognosticul metastazelor cerebrale este rezervat, fiind determinat n primul rnd de natura i evoluia tumorii primare, de numrul leziunilor cerebrale i de rspunsul la terapia adjuvant. n cazul tumorilor unice, durata medie de supravieuire este de un an.
ADENOAMELE HIPOFIZARE Definiie Adenoamele hipofizare reprezint tumori benigne cu originea n adenohipofiz, care devin manifeste prin hipersecreia unui hormon hipofizar i /sau prin comresiunea asupra structurilor adiacente. Reprezint aproximativ 8% dintumorile cerebrale, i practic nu snt ntlnite la vrsta pediatric. Clasificarea adenoamelor hipofizare Identificarea imunohistochimic precis a hormonilor sintetizai de celulele tumorale i corelarea cu aspectele electronomicroscopice (Horvath si Kovacs) a permis o clasificare cuprinztoare n care clinica, biologia i histologia i gsesc o expresie sintetic satisfctoare: Adenoame funcionale (secretante) - aceast grup conine toate adenoamele care sintetizeaz i elibereaz unul sau mai muli hormoni:prolactin, STh, mixte(PRL-STH),cu celule stem acidofile, mamosomatotrope, secretante de ACTH, cu celule gonadotrope, cu celule tireotrope, adenoame plurihormonale. Adenoame nefuncionale (nesecretante): mai multe situaii sunt regrupate sub acest generic al cror numitor comun este absena sindromului clinic de hipersecreie. Clasificarea volumetric si marchez diametrul de 10 mm(ordinul de marime al lojei hipofizare), mparind astfel adenoamele n dou clase: microadenoame (sub 10 mm) i macroadenoame (peste 10 mm). Clasificarea n raport cu loja sa osteofibroas separ macroadenoamele n dou grupe distincte:
127
cele care rmn limitate la nivelul lojei care este mai mult sau mai puin destins - adenoamele nchise - cele care depesc loja invadnd i comprimnd structurile nvecinate - adenoamele invazive. 1. Diagnosticul clinic n linii generale bolnavii cu adenoame hipofizarea pot fi grupai n trei categorii principale: Sindroame de hipersecreie hormonal cum sunt hiperprolactinemia, acromegalia i boala Cushing; Sindroame oftalmologice : deficit de cmp vizual sau oftalmoplegii. Sindroame nespecifice cum ar fi infertilitatea, cefalalgii, insuficien hipofizar, epilepsie i altele. Dei fiecare pacient necesit o abordare diagnostic i terapeutic individual, exist unele obictive comune pentru principalele sindroame hipofizare. 2. Diagnosticul neuroimagistic Metodele imagisticii moderne, tomografia computerizat i n special RMN, au fcut ca iportana radiografiei standard s-i piard din interes, cu toate c aceasta poate oferi informaii utile. Radiografia de profil ofer informaii utile neurochirurgului n vederea abordului transfenoidal: gradul de pneumatizare a sinusului sfenoidal (selar, preselar sau conchal), grosimea planeului selar. Tomografia computerizat. Rata de detectare a microadenoamelor cu ajutorul tomografiei computerizate este de 50% sau mai puin. Pentru un diagnostic ct mai exact este necesar administrarea de substan de contrast, iar seciunile tomografice s fie efectuate la 1-2 mm, n plan coronal, dup care se efectueaz seciunile axiale. Aspectul tipic al microadenomului la tomografia computerizat dup administrare contrastului este de arie hipodens localizat lateral n lobul anterior al hipofizei.
-
128
Rezonana Magnetic Nuclear. Un studiu recent a demonstrat c imaginile temperate n T1 combinate cu reconstrucii tridimensionale pot demonstra existena microadenoamelor n proporie de 90% cu o rat foarte sczut de rezultate fals pozitive (Fig. 5-11).
Fig. 5-11. Adenom hipofizar invaziv. Aspect RMN n T1, seciune coronar.
!!! Negativitatea imageriei nu poate elimina prezena unui adenom astfel inct n cazuri grave, n special n boala Cushing, se poate recurge la un gest chirurgical numai pe baza datelor endocrinologice. 3. Diagnostic paraclinic Fiecare pacient trebuie s aib un minim de dou investigaii hormonale - nivelul bazal al prolactinei si testele funciei tiroidiene- i de asemenea o investigaie radiodiagnostic de calitate, de preferin examen RMN, iar acolo unde acesta nu este disponibil se va efectua o examinare tomografic (CT-SCAN) n cel puin dou incidene (coronar i axial), seciunile fiind efectuate la 1 mm.
129
Funcia tiroidian este de importan fundamental pentru starea de bine a pacientului.Dei hipofuncia tiroidian nu este n mod particular specific bolnavilor cu adenoame hipofizare, ea este totui de importan diagnostic deosebit. Nivelul prolactinemiei este de importan crucial la toi pacienii. Creterea prolactinemiei n absena tratamentului cu antagoniti ai dopaminei, hipotiroidismului sau a altor factori care s determine hiperprolactinemie secundar, constituie ntotdeauna un indicator de prim ordin care impune investigaia neuroradiologic. Chiar i o cretere relativ mic a nivelului prolactinei poate fi sugestiv pentru un macroadenom nesecretant sau alte leziuni paraselare care comprim tija pituitar, reducnd astfel controlul inhibitor hipotalamic. 4. Atitudinea terapeutic trebuie difereniat n funcie de tipul adenomului Microprolactinoame Investigaiile necesare sunt testele de funcie tiroidian,prolactine i RMN, tratamentul de prim intenie fiind medical. Tratamentul const n administrarea de agoniti dopaminergici n doze iniiale reduse, acestea fiind adaptate n funcie de nivelul prolactinemiei. Macroprolactinoame Investigaiile necesare sunt nivelul prolactinemiei,testele de funcie tiroidian i RMN, la fel ca i mai sus. Atunci cnd apar semne evidente de hipopitutitarism cum ar fi scderea marcat n greutate, nivelul matinal de cortisol trebuie msurat, iar dac este la limit ste indicat testul la Synacten. Alte investigaii preoperatorii eseniale sunt examenul oftalmologic i n special campimetria i acuitatea vizual. Tratamentul de prim intenie este, ca i n cazul microadenoamelor, cel cu agoniti dopaminergici, chiar dac exist unele controverse n special n ceea ce privete locul bromocriptinei n tratamentul macroprolactinoamelor gigante.
130
Chiar dac n aceste cazuri chirurgia scade rapid nivelul prolactinei,iar efectul asupra tulburrilor vizuale este aproape imediat, nu trebuie neglijat totui riscul operator; pe de alt parte experiena acumulat n ultimii ani n tratamentul medicamentos al prolactinoamelor gigante atest faptul c n numeroase cazuri rezultatele au fost spectaculoase, astfel nct se justific utilizarea de prim intenie a agonitilor dopaminergici. Acromegalia Numeroi pacieni sunt diagnosticai incidental i de multe ori tardiv. De aceea cheia unui tratament eficient o reprezint diagnosticul precoce. Investigaiile necesare sunt nivelul GH (STH) i al IGF1, prolactinemia, funcia tiroidian i evident o bun examiare RMN. Tratamentul de prim intenie este chirurgical, n timp ce radioterapia este rezervat cazurilor unde chirurgia nu a fost radical sau a euat.Tratamentul cu somatostatin are indicaie doar la cazurile ce urmeaz radioterapia pn la instalarea rezultatelor acesteia care poate dura pn la civa ani. Terapia cu agoniti dopaminergici este rezervat acelor puine cazuri de adenoame mixte GH i PRL. Concluzionnd se poate spune c nu exist motive pentru trata aceti pacieni de la nceput cu somatostatin sau analogi, ntruct nu exist dovezi c aceste tumori se reduc eficient sub terapia medicamentoas, n timp ce rezultatele i riscul redus al terapieie chirurgicale depesc cu mult orice avantaj al terapiei medicamentoase. Boala Cushing Diagnosticul acestora este destul de complex. Cheia o reprrezint stabilirea cu exactitate a cauzei bolii, tiut fiind c surse ectopice de ACTH pot ridica serioase probleme de diagnotic. Este recomandabil ca toi aceti pacieni s fie ndrumai spre un centru medical specializat. Investigaiile absolut necesare pentru un screening iniial sunt cortisolul urinar, dispariia ritmului diurn al cortisolului i absena rspunsului la supresia nocturn cu dexametason.
131
Tratamentul de elecie este chirurgical, i anume prin abord transfenoidal. Tratamentul secundar este reprezentat de iradierea hipofizei i/sau suprarenalectomie. 6.5. Macroadenoame nesecretante Pacienii se prezint de obicei cu tulburari vizuale, dar nu sunt rare cazurile n care pacienii acuz cefalalgii sau prezint semnele unei hipofuncii hipofizare. Investigaiile necesare sunt nivelul prolactinei i funcia tiroidian i RMN. Nivelul corisolului este necesar dac apar semne de hipofuncie hipofizar.n mod evident toi bolnavii care acuz tulburri de vedere trebuie investigai oftalmologic. Tratamentul este chirurgical. Locul radioterapiei este o continu dezbatere, opinia majoritar fiind aceea de a menine radioterapia pentru acele cazuri n care chirurgia nu a putut rezolva radical tumora. Dac examinrile de control postoperator (CT-Scan,RMN) nu indic tumor rezidual, nu se recomand radioterapia. 7. Prognosticul adenoamelor hipofizare este n general bun, dac terapia a fost instituit in timp util, nainte de instalarea complicaiilor pluriorganice. II. TUMORILE DE FOS POSTERIOAR 1. Clasificare. Tumorile de fos posterioar pot fi clasificate n funcie de localizare n mai multe grupe: tumori de linie median, submprite la rndul lor n: tumori de vermis i ventricul IV (meduloblastom, ependimom, papilom de plex coroid); - tumori de trunchi cerebral (glioame); tumori de emisfer cerebelos (astrocitom, hemangioblastom); tumori de unghi ponto-cerebelos (neurinoame de acustic, de trigemen, ale ultimelor patru perechi de nervi cranieni, papilomul primar de unghi pontocerebelos);
132
alte tumori (tumori epidermoide, craniospinale, meningioame de fos posterioar, tumori de glomus jugular, metastaze de fos posterioar).
2. Diagnosticul clinic prezint o serie de particulariti n aceast localizare : sindromul de HIC: prezent n peste 80% din cazuri; cefalee, vrsturi, edem papilar, tulburri psihice, modificarea dimensiunilor craniului; sindroame neurologice de localizare: - sindrom cerebelos - sindrom vestibular - atitudinea ceremonioas a capului - crizele tonice de fos posterioar (crizele cerebeloase) - modificri de reflexe prin hipotonia generat de suferina cerebeloas - pareze de nervi cranieni - tulburri sfincteriene semne somatice: astenie, scdere n greutate, apar asociate frecvent n cadrul unui sindrom de denutriie. Manifestrile clinice sunt determinate i n funcie de localizarea tumorii la nivelul fosei posterioare. 2.1. Sindromul de linie median: pentru tumorile localizate la nivelul vermisului si ventriculului IV; predomin la copil; debutul de obicei prin sindrom de HIC cu durat scurt, datorat n principal blocajului cilor de circulaie ale LCR, ulterior se adaug semne i simptome vestibulocerebeloase care intereseaz n principal trunchiul i membrele inferioare (ataxia trunchiului); localizarea la nivelul ventriculului IV poate determina apariia tulburrilor de deglutiie i vegetative. 2.2. Sindromul de emisfer cerebelos: n cazul tumorilor cu localizare la nivelul emisferelor cerebeloase;
133
predomin la adult; simptomatologia este reprezentat att de sindromul de HIC ct i de prezena de la debut a sindromului vestibulocerebelos ataxia membrelor (dismetrie, disadiadocokinezie, nistagmus, hipotonie, hiporeflexie); parezele de nervi cranieni sunt rare. 2.3. Sindromul de unghi pontocerebelos: pentru tumorile cu localizare la nivelul UPC; apariia la vrsta adult; debuteaz cel mai frecvent prin pareze ale nervilor cranieni localizai la acest nivel (V, VI, VII, VIII) cu durat lung de evoluie; ulterior se adaug semne ale sindromului de HIC, sindromului vestibulocerebelos precum i semne de compresiune din partea trunchiului cerebral. 2.4. Sindromul de trunchi cerebral: polimorf, ntlnit mai frecvent la tineri; debuteaz cu semne neurologice diverse i cu durat variabil; ulterior manifestrile neurologice devin extreme de complexe, bilaterale i la care se adaug tulburri psihice; 2.5. Sindroame diverse: frecven mult mai redus; determinate de localizarea specific a tumorii la nivel craniospinal, clivus, tentoriu, glomus jugular. Principalele tipuri de tumori ntlnite n acest localizare sunt: meduloblastomul, neurinomul de acustic, ependimomul, hemangioblastomul, astrocitomul pilocitic, meningiomul. MEDULOBLASTOMUL 1. Definiie Face parte din tumorile neuroectodermale primare i reprezint 15-20% din tumorile intracraniene ale copilului, fiind cea mai frecvent tumor cerebral malign n pediatrie. Incidena maxim n este n prima decad de vrst (ntre 3 i 7 ani). Aproximativ 20% dintre meduloblastoame sunt prezente la adult, incidena maxim fiind ntre 20 i 30 de ani, iar raportul pe sexe M:F este de 2:1.
134
2. Localizare De obicei se dezvolt la nivelul vermisului cerebelos (fastigium) ceea ce predispune la hidrocefalie obstructiv nc din fazele timpurii ale dezvoltrii. 3. Caractere macroscopice Meduloblastomul este o tumor solid, cel mai adesea roietic, friabil, cu zone necrotice i care poate prezenta o pseudocapsul ; are tendin de a invada esutul cerebelos, iar adesea infiltreaz pedunculii cerebeloi uni- sau bilateral. Metastazele la nivel craniospinal sunt prezente la 10-35% din cazuri n momentul diagnosticului, iar metastazele extranevraxiale n 5% din cazuri. 4. Diagnosticul clinic Triada cefalee vrsturi ataxie; cefaleea i vrsturile sunt cele mai timpurii semne i cel mai adesea neglijate sau confundate cu alt patologie a copilului ducnd la ntrzierea diagnosticului ; tardiv apar tulburri de mers sau taxia trunchiului determinate de compresiunea cerebeloas dar i n cadrul hidrocefaliei, sindromul neocerebelos fiind rareori prezent; tulburrile vizuale sunt determinate de edemul papilar putnd evolua pn la amauroz. La sugar i copilul mic se pot observa macrocefalia progresiv i oprirea sau regresia dezvoltrii psihomotorii, iar la sugari sunt prezente vrsturi i iritabilitate. Durata evoluiei simptomatologiei este scurt, astfel nct la din cazuri durata este sub 1 lun ; crizele cerebeloase caracterizate prin opistotonus, postur de decerebrare i com reprezint o urgen neurochirurgical. 5. Diagnosticul neuroimagistic Examenul RMN reprezint examinarea de baz pentru studiul tumorilor de fos posterioar, pentru aprecierea prezenei metastazelor spinale sau supratentoriale precum i pentru controlul postoperator (Fig. 5-12).
135
Examenul mielografic reprezint o alternativ pentru evaluarea pre- i postoperatorie a eventualelor metastaze spinale; examenul CT-scan rmne de valoare atunci cnd nu este posibil examinare RMN; de obicei, este o tumor solid, de linie median i care se contrasteaz la examenul CT. 6. Atitudinea terapeutic Tratamentul de elecie este reprezentat de tratamentul chirurgical (ablarea ct mai complet a tumorii supravieuirea fiind n relaie direct cu tipul ablrii tumorale) urmat de radioterapie craniospinal; scopurile tratamentului chirurgical sunt: (1) confirmare histopatologic, (2) citoreducie maximal, (3) restabilirea circulaiei LCR . 30-40% din cazuri necesit instalarea unui sistem de drenaj intern definitiv; riscul metastazelor determinate de prezena sistemului de drenaj este estimat la 10-20% .
Fig. 5-12. Meduloblastom. Examen RMN cu contrast n T1.
136
Nu exist o schem de chimioterapie standard pentru meduloblastoame, cel mai frecvent utilizate chimioterapice fiind CCNU i vincristina, dar ele sunt utilizate de regul n cazul recurenelor. 6. Prognosticul nefavorabil este conferit de vrst (n special la grupa de vrst sub 4 ani), de diseminarea leptomeningeal, imposibilitatea ablrii n totalitate a tumorii sau diferenierea pe linie glial, ependimar sau neuronal; cele mai bune rezultate de supravieuire la 5 ani au fost de 43-56%, recurenele fiind mult mai frecvente la nivelul fosei posterioare. EPENDIMOMUL 1. Definiie Ependimomul este o tumor glial care are punctul de pornire n ependimul ventricular. Aceste tumori reprezint 9% din tumorile intracraniene n pediatrie; la copilul mic vrful de inciden este la 1 an, iar aproximativ din cazuri debuteaz la copilul cu vrsta sub 2 ani. Prezint un potenial crescut pentru metastazare pe cile LCR, dar metastazele sistemice sunt rare. 2. Localizare Pot fi localizate oriunde la nivelul sistemului ventricular, dar localizarea cea mai frevent este la nivelul fosei posterioare. n aceast localizare au o dezvoltate la nivelul planeului ventriculului IV (25% din tumorile de ventricul IV) i tendina de a crete caudal spre foramen magnum, iar lateral spre foramen Lushka pn la nivelul unghiului ponto-cerebelos . 3. Caractere macroscopice Ependimoamele sunt tumori solide, benigne (exist i forme maligne), de culoare cenuiu-roiatic, friabile, cu consisten sczut, permind de cele mai multe ori aspirarea. Vascularizaia este bine reprezentat, iar semnele neurologice sunt determinate de obstrucia cilor lichidiene. Formele cu invazia obexului
137
prezint un prognostic prost datorit limitarii rezeciei chirurgicale. 4. Tabloul clinic Simptomatologia neurologic este determinat n principal de sindromul de HIC (cefalee, greuri/vrsturi), dar i de compresiunea asupra elementelor fosei craniene posterioare i n special sindromul cerebelos (ataxie, vertij); evoluia este de lung durat, cu debutul insidios al simptomatologiei; la copilul sub 2 ani simptomatologia este dominat de iritabilitate, lipsa apetitului alimentar sau letargie, macrocefalie, bombarea fontanelei, redoarea cefei, absena achiziiilor neuropsihice corespunztoare vrstei; la copilul peste 2 ani i la adult cefalee, nistagmus, neuropatie de nervi cranieni. 5. Diagnosticul imagistic, examenul RMN ca i CTscan-ul rmn cele mai utile investigaii, tumora aprnd ca o formaiune inomogen, lobulat, care are tendia de extindere pe cile lichidiene, la care se adaug examenul mielografic pentru evaluarea prezenei metastazelor spinale (Fig 5-13). Diagnosticul diferenial neuroimagistic cel mai important este cu meduloblastomul fa de care prezint o serie de criterii de difereniere, cel mai important fiind prezena calcifierilor n cazul ependimomului. 6. Atitudinea terapeutic Tratamentul chirurgical reprezint prima alegere terapeutic, scopul acestuia fiind rezecia tumoral ct mai complet, fr a determina apariia unor noi deficite neurologice legate de actul chirurgical. Radioterapia craniospinal postoperatorie prelungete supravieuirea cu 2 ani n 50% din cazuri. Beneficiul chimioterapiei adjuvante este minor sau chiar absent, atunci cnd este comparat cu radioterapia, fiind rezervat copiilor sub 3 ani (radioterapia este contraindicat) sau la copilul
138
peste 3 ani i adult n cazul fromelor radiorezistente sau recidivelor tumorale. 7. Prognosticul Supravieuirea la 5 ani n cazul ablrii totale a tumorii urmate de radioterapie este de 41%; prezena elementelor histologice de malignitate nu sunt corelate n mod obligatoriu cu un prognostic rezervat.
A B Fig. 5-13. Examen RMN al uni ependimom de ventricul IV cu extensie spre unghiul ponto-cerebelos dr (A) i cu localizare n ventriculul III (B).
ASTROCITOMUL PILOCITIC 1. Definiie. Cunoscut ca i astrocitom chistic cerebelos sau astrocitom pilocitic juvenil, este o tumor astrocitar, cel mai adesea este chistic, iar n jumtate din cazuri prezint un nodul mural. Apare mai frecvent n decada a doua de via (ntre 10 i 20 de ani) i reprezint 27-40% din tumorile de fos posterioar ale copilului, dar poate fi prezent i la adult ; s-a observat c pacienii cu neurofibromatoz tip I mai frecvent dezvolt astrocitom pilocitic dect astrocitom infiltrativ.
139
Localizare. De obicei este situat la nivelul emisferelor cerebeloase, cuprinznd n dezvoltare structurile adiacente. 3. Caractere macroscopice Este o tumor solid sau mai frecvent chistic, fiind de dimensiuni mari n momentul diagnosticului (4-6 cm n diametru pentru formele chistice). Coninutul chistului este intens proteinaceu. 50% din formele chistice prezint un nodul mural. 4. Tabloul clinic Semnele i simptomele neurologice sunt determinate de prezena sindromului de HIC (hidrocefalie intern secundar) cefalee, greuri, vrsturi, letargie, iar n caz de herniere de amigdale cerebeloase cefalee occipital, redoare de ceaf, torticolis, dar i de semne cerebeloase cu evoluie de lung durat ataxia trunchiului pentru localizarea la nivelul vermisului sau ataxia membrelor pentru fromele cu localizare la nivelul emisferelor cerebeloase; alte semne ce pot fi prezente: nistagmus orizontal, hemiparez uoar, deficite de nervi cranieni, crize comiiale (determinate de efectele hipertensiunii intracraniene).
2.
140
Diagnosticul imagistic. Aspectul RMN este aproape caracteristic pentru formele chistice cu nodul mural, totui se impune diagnosticul diferenial cu hemangioblastomul, ependimomul i meduloblastomul (Fig. 5-14).
Fig. 5-14. Astrocitom pilocitic de emisfer cerebelos stg.Examinare RMN n T2, seciune axial.
6. Atitudinea terapeutic Tratamentul chirurgical reprezint i n acest caz modalitatea terapeutic de elecie, avnd n vedere c n acest caz radioterapia nu este indicat (indicaia se pstreaz doar pentru recidivele cu transformare malign). 7. Prognosticul Supravieuirea la 10 ani este dependent de tipul histologic fiind variabil de la 94 la 29%. HEMANGIOBLASTOMUL 1. Definiie. Tumor de origine neclar este inclus n clasa facomatoselor. Poate apare sporadic sau n
141
2.
3.
4.
5.
6.
cadrul bolii von Hippel-Lindau (20% din cazuri) sau poate fi asociat cu eritrocitoz (policitemie). Localizare. n 85% din cazuri se dezvolt la nivel cerebelos (cea mai frecvent tumor intraaxial primar de fos posterioar la adult). Caractere macroscopice. 70% din leziunile cerebeloase sunt chistice cu un nodul mural foarte vascular, roietic, localizat subpial i cu un coninut lichidian xantocrom proteinaceu. Tabloul clinic neurologic este determinat de localizarea ei la nivelul emisferelor cerebeloase; rareori poate determina fenomene de AVC hemoragic; localizarea la nivelul retinei poate determina dezlipirea de retin prin hemoragie; eritrocitoza este determinat de secreia de eritropoietin de ctre tumor. Diagnosticul neuroimagistic. Examenul RMN este de preferat examenului CT-scan; angiografia vertebral este indicat atunci cnd nodulul mural nu poate fi vizulizat prin examen RMN sau CT; examenele de laborator sunt indicate pentru evidenierea policitemiei precum i pentru determinarea catecolaminelor (excluderea unui feocromocitom) (Fig. 5-15). Atitudinea terapeutic. Tratamentul chirurgical poate fi curativ pentru formele sporadice, leziunile chistice necesitnd ablarea n totalitate a nodulului mural; formele solide sunt mai dificil de ablat avnd n vedere hipervascularizaia acestora (asemntoare malformaiilor arterio-venoase). Eficacitate radioterapiei este discutabil; poate fi util pentru reducerea dimensiunilor sau ntrzierea creterii tumorii, pentru leziunile mici, multiple, localizate profund sau la nivelul trunchiului
142
cerebral, pentru pacienii care nu sunt candidai pentru tratament chirurgical; nu previne recidiva n cazul ablrii subtotale.
Fig. 5-15. Hemangioblastom cerebelos stg. Aspect RMN n T1 cu contrast.
NEURINOMUL DE ACUSTIC 1. Definiie Termenul de schwanom vestibular este mai corect avnd in vedere c cel mai frecvent se dezvolt de la nivelul componentei vestibulare, iar din punct de vedere histopatologic este un schwanom. 2. Localizare Dezvoltarea de la nivelul componentei vestibulare determin compresiune pe componenta acustic la nivelul canalului auditiv intern. 3. Diagnosticul clinic
143
Debutul clinic este insidios, prin apariia unei hipoacuzii de conducere, unilateral, lent progresiv, nsoit de tinitus i tulburri de echilibru. Extinderea medial a tumorii la nivelul fosei cerebrale posterioare determin simptomatologie prin afectarea nervilor cranieni de la nivelul unghiului ponto-cerebelos, precum i simptome de compresiune pe trunchiul cerebral: parez facial de tip periferic, neuropatie trigeminal (diminuarea reflexului cornean, tulburrnivelul unghiului ponto-cerebelos, precum i simptome de compresiune pe trunchiul cerebral: parez facial de tip periferic, neuropatie trigeminal (diminuarea reflexului cornean, tulburri de masticaie), tulburri de mers i ortostatism, dismterie, hidrocefalie, edem papilar, nistagmus. 4. Diagnosticul imagistic Cea mai eficient metod de diagnostic neuroimagistic rmne examenul RMN, dei costul examinrii exclude utilizarea ei ca metod de screening; alte teste (poteniale auditive evocate de trunchi, audiometrie, electronistagmografie, electromiografie) nu sunt suficient de senzitive i specifice pentru utilizarea lor de rutin; aspectul RMN dei este caracteristic impune diagnosticul diferenial cu meningiomul sau lipomul cu localizare la acest nivel (Fig. 5-16). n cazul tumorilor cu extensie extracanicular examenul CTscan cu contrast este uneori suficient pentru diagnostic, n schimb pentru tumorile cu localizare intracanicular examenul RMN devine esenial pentru diagnostic. 5. Atitudinea terapeutic Tratamentul include o serie de posibiliti: tratament chirurgical, control periodic, radioterapie; alegerea variantei terapeutice depinde de o serie de factori dintre care cei mai importani sunt: vrsta, ocupaia, acuitatea auditiv ipsilateral sau contralateral, dimensiunea tumorii, patologia medical asociat.
144
Fig. 5-16. Neurinom de acustic stg.. Aspect RMN n T2, seciune axial.
Scopurile tratamentului chirurgical sunt: ablarea n totalitate a tumorii, prezervarea funciei nervului facial i atunci cnd este posibil prezervarea auzului. n linii generale, persoanele n vrst de pn la 70 de ani este indicat tratamentul chirurgical indiferent de dimensiunea tumorii, avnd n vedere c morbiditatea i mortalitatea operatorie asociat sunt foarte reduse; pentru persoanele peste 70 de ani planul terapeutic trebuie individualizat de la caz la caz n funcie de durata simptomatologiei, dimensiunea tumorii, starea general a pacientului. Tratamentul conservator este indicat, formal, la pacienii n vrst peste 70 de ani cu anacuzie ipsilateral, fr semne de compresiune a trunchiului cerebral sau hidrocefalie; necesit control periodic clinic i neuroimagistic (CT-scan sau RMN). Radioterapia (radiochirurgia) are un rol limitat, avnd n vedere c nu se pot folosi doze curative fr afectarea complexului VII-VIII de nervi cranieni; din acest motiv, n
145
prezent, radioterapia nu reprezint o alternativ a tratamentului chirurgical clasic, atunci cnd acesta este posibil. TUMORILE DE TRUNCHI CEREBRAL 1. Definiie. Reprezint un grup heterogen de tumori, dintre care cele mai multe sunt maligne cu un prognostic rezervat i care nu au indicaie chirurgical. Glioamele de trunchi cerebral reprezint 10-20% din tumorile cerebrale pediatrice, 77% dintre ele fiind prezente la pacieni cu vrsta sub 20 de ani. 2. Diagnosticul clinic neurologic este determinat n principal de localizarea tumorii la nivelul trunchiului cerebral, cele localizate superior determinnd hidrocefalie i semne cerebeloase, n timp ce formele localizate inferior determin pareze de nervi cranieni i semne de afectare a cilor lungi nervoase (tulburri motorii, de sensibilitate); datorit caracterului invaziv simptomatologia neurologic nu este prezent dect atunci cnd tumora este de dimensiuni importante. 3. Diagnosticul imagistic. Examenul RMN reprezint modalitatea neuroimagistic de elecie, examenul CT-scan fiind neconcludent sau ineficient (Fig. 5-17). 4. Atitudinea terapeutic Intervenia chirurgical nu are indicaie n aceste cazuri cu cteva excepii: tumorile cu o component exofitic important (acestea au tendina de a protrude la nivelul ventriculului IV sau la nivelul unghiului ponto-cerebelos, au grad redus de malignitate); pentru formele difuze dar benigne (tratamentul chirurgical n formele maligne nu aduce nici un beneficiu). Pentru formele exofitice, scopul tratamentului chirurgical este : (1) creterea supravieuirii prin ablarea subtotal a componentei exofitice;
146
stabilirea diagnosticului histopatologic (unele forme pot fi greu difereniate de alte tumori prezente la acest nivel, cum ar fi meduloblastomul sau ependimomul). Tratamentul medicamentos : corticoterapia este utilizat n mod current, dar chimioterapia nu s-a dovedit a fi eficient n aceste cazuri. Radioterapia n combinaie cu corticoterapia asigur o ameliorare a simptomatologiei neurologice n 80% din cazuri; 5. Prognostic Supravieuirea este de 6-12 luni din momentul diagnosticului. Radioterapia nu asigur prelungirea supravieuirii n cazul tumorilor de grad III-IV. Formele exofitice au un prognostic mai bun (asimilate cu varianta histologic de astrocitom pilocitic).
(2)
Fig. 5-17. Tumor exofitic de trunchi cu extensie n pendunculul cerebelos st.g. Aspect RMN n T1, dup administrare de contrast.
MENINGIOAMELE DE FOS POSTERIOAR 1. Definiie. Aproximativ 10% dintre meningioamele intracraniene; aproape jumtate sunt localizate la nivelul
147
unghiului ponto-cerebelos, 40% la nivel convexital sau tentorial, 9% la nivelul clivusului, iar 6% la nivel de foramen magnum. Meningioamele petroclivale prezint un risc crescut chirurgical comparativ cu cele localizate la nivelul unghiului ponto-cerebelos. 2. Localizare i diagnostic clinic 2.1. Meningioamele de unghi ponto-cerebelos. Pot fi subdivizate n 2 grupe n funcie de localizarea fa de meatul acustic intern: cele localizate anterior i cele localizate posterior de acesta; aspectele clinice sunt diferite pentru cele dou localizri: cele localizate anterior evolueaz cu semne i simtome cerebeloase, iar cele localizate posterior cu tulburri de auz. 2.2. Meningioamele de clivus. Sunt cele localizate la nivelul celor 2/3 superioare ale clivusului precum i la nivelul jonciunii petroclivale, medial de nervul trigemen; se pot extinde la nivelul fosei cerebrale medii; semnele i simptomele sunt determinate de fenomele compresive asupra nervilor cranieni, cerebelului, trunchiului cerebral precum i de sindromul de HIC, fenomele de insuficien vertebrobazilar fiind ns rare. 2.3. Meningioamele tentoriale. Evolueaz cu crize comiiale dac extensia supratentorial este preponderent sau cu semne i simtome cerebeloase, de trunchi cerebral, deficite de nervi cranieni sau hidrocefalie dac extensia infratentorial este preponderent. 2.4. Meningioamele de convexitate. Reprezint 1-2% dintre meningioame; subdivizate n 2 grupe: cele localizate posterior la nivelul convexitii si cele localizate la nivelul unghiului dintre dura ce acoper convexitatea cerebeloas i dura ce acoper poriunea pietroas a osului temporal; simptomatologia este reprezentat de cefalee, tulburri cerebeloase sau sindrom de HIC. Pot apare semne de fals localizare determinate de compresiunea trunchiului cerebral
148
sau nervilor cranieni de marginea tentoriului prin efectul de mas exercitat de tumor. 2.5. Menigioamele de foramen magnum. Cel mai frecvent localizate anterolateral de trunchiul cerebral; diagnosticul diferenial include: spondiloza cervical, scleroza multipl, siringomielia, glioamele de trunchi cu localizare bulbar, malformaia Chiari. Clinic, durerea sau hiperestezia in teritoriul C2 n combinaie cu afectare nervului XI trebuie s ridice suspiciunea unei tumori localizate la nivel de foramen magnum, nistagmus, edem papilar. 3. Diagnostic imagistic Radiografia simpl de craniu evideniaz leziuni osoase primare (hiperostoz, osteoliz, accentuarea anurilor vasculare, calcifieri) sau secundare determinate de creterea presiunii intracraniene.
Fig. 5-18. Meningiom de fos posterioar.Aspect CT nainte i dup administrarea substanei de contrast.
Angiografia cerebral poate evidenia vascularizaia patologic la nivelul fosei cerebrale posterioare sau interesarea unor structuri vasculare la acest nivel. Aspectul CT-scan este distinct n cazul meningioamelor, totui diagnosticul diferenial se impune cu schwanoame
149
intracavernoase, hemangiopericitom, metastaze cu extensie intracranian, limfom, gliom, schwanom vestibular (Fig. 5-18). RMN a devenit modalitatea de examinare de prim alegere fiind superioar studiului neuroimagistic al fosei posterioare comparativ cu examenul CT-scan; i n acest caz diagnosticul diferenial se face cu limfomul, plasmocitomul, hemangiopericitom, metastaze. 4. Atitudinea terapeutic Tratamentul chirurgical reprezint principala msur terapeutic n cazul meningioamelor ; prevenirea recurenelor implic, n afara ablrii tumorale, i rezecia esuturilor adiacente (dura mater, os). Radioterapia extern este indicat n cazul ablrilor subtotale, recurenelor, cazurilor considerate inoperabile (prin localizare, stare general alterat sau refuzul pacientului), formelor agresive (atipice, maligne); radioterapia stereotactic (gamma knife, LINAC, cu particule grele) are indicaii restrnse i limitate n prezent. Chimioterapia. Informaiile sunt limitate n ce privete utilizarea chimioterapicele tradiionale. Utilizarea antiestrogenicelor (tamoxifen) sau antiprogesteronicelor (mifepristone) este nc n faza de studiu.
! De consultat A.V. Ciurea: Patologia neurochirurgical, Tratat de patologie chirurgical sub red. N. Angelescu, Vol II, Ed. Medical, Craiova, 2001. Greenberg M.: Handbook of Neurosurgery, Greenberg Graphics, Inc., Lakeland, Florida, Fourth Edition, 1997. Kay A.H.: Esential Neurosurgery, second ed., Churchil Livingstone, 1997. Lcrmioara Perju-Dumbrav, tefania Kory Calomfirescu, Ioan Florian tefan: Neurologie curs pentru studeni, Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 2002. Schmideck H. H., Sweet W.H.: Operative Neurosurgical Tehniques, Grune and Straton 4th ed., New York, , 1997. Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4th ed, vol. IV, 1997.
150
CAPITOLUL 6 COMPRESIUNILE MEDULARE TUMORALE 1. Definiie Compresiunile medulare tumorale, problem frecvent ntlnit n neurochirurgie (15% din tumorile SNC), reprezint o urgen, ntru-ct fr un diagnostic precoce i un tratament urgent consecinele evoluiei acestei patologii sunt dezastruaoase. Compresiunile medulare de natur tumoral pot fi situate oriunde, de la jonciunea cranio-spinal la conul medular. Dei, compresiunile cozii de cal nu reprezint n mod strict compresiuni ale mduvei, prin similitudini patogenice i terapeutice pot fi incluse n cadrul compresiunilor medulare propriu-zise. 2. Etiopatogeine i clasificare Cele mai multe dintre tumorile medulare sunt benigne (spre deosebire de tumorile cerebrale) i evolueaz mai degrab prin compresiune dect prin invazia structurilor nervoase. Tumorile medulare sunt clasificate n trei mari grupe: Extradurale (55%): se dezvolt n afara sistemului nervos, la nivelul corpilor vertebrali sau a esuturilor epidurale. Intradurale extramendulare (40%): se dezvolt din leptomeninge sau rdcinile nervilor spinali. Intramedulare (5%): se dezvoolt n esutul nervos al mduvei spinrii, cu invazia i distrucia tracturilor i substanei cenuii medulare O clasificare mai detaliat a tumorilor medulare este prezentat n tabelul urmtor.
151
Tumori extradurale Metastaze (majoritatea tumorilor extradurale) Cele mai frecvente sunt metastazele de limfom, cancer pulmonar, sn, prostat. Pot fii osteoblastice, la brbai cancerul de prostat, i la femei cancerul de sn. Tumori spinale primare Cordoame Neurofibroame Osteom osteoid Osteoblastom Chist osos anevrismal Hemangiom vertebral Tumori de obicei intradurale, dar cu prezen parial sau total extradural Meningioame (15% dintre meningioamele spinale sunt extradurale) Neurofibroame Angiolipoame Tumori intradurale extramendulare Meningioame Neurofibroame Lipoame Alte tumori metastaze (4% din metastaze sunt intradurale) Tumori intramedulare Astrocitoame 30 % Ependimoame 30% Alte tumori: 30% Glioblastom malign Tumori dermoide Tumori epidermoide
152
Teratoame Lipoame Hemangioblastoame Neuroame Siringomielia Tumori extrem de rare: limfom, oligodendrogliom, colesteatom, metastazele intramedulare (2%) Cele mai frecvente tumori ntlnite n practica neurochirurgical sunt: (1) Extradurale: metastazele (2) Intradurale i extramendulare: meningioamele i schwanoamele (3) Intramedulare: glioamele (ependimoame i astrocitoame) Importan medico social Tumorile spinale reprezint 15% din tumorile sinstemului nervos central. 3. Diagnostic clinic Exist dou manifestri clinice majore caracteristice compresiunilor medulare: deficitul neurologic i durerea. Alturi de acestea pot apare tulburri sentoriale i sfincteriene. Durerea Este un semn precoce i deseori precede deficitul neurologic, uneori cu mai multe luni de zile. Poate fi o durere de tip central, difuz, cu caracter de arsur, determinat de prezena procesului compresiv, sau o durere de tip radicular n funcie de rdcina nervoas comprimat de procesul tumoral. Semnul Lhermitte, apare la interesarea mduvei cervicale i const n apariia fulgurante, senzaii descrise ca i ocuri electrice iradiante uneori tetramelic pn la extremitile membrleor la flexia sau extensia capului. Deficitul neurologic este n funcie de nivelul localizrii leziunii. Prin compresiunea pe cile cortico-spinale se va instala un sindrom de neuron motor central. Dac masa tumoral exercit
153
compresiune pe rdcinile nervoase, va determina apariia unui sindrom de neuron motor periferic. Interesarea conului medular poate produce o intricare a simptomelor aparinnd celor dou sindroame, la nivelul membrelor inferioare. Leziunile cozii de cal se vor manifesta clinic prin semne specifice sufeinei neuronului motor periferic. Sindromul de neuron motor periferic se caracterizeaz prin urmtoarele simptome: tulburri de motilitate, modificri de reflexe, atrofie muscular, modificri de excitabilitate elctric. Tulburrile de motilitate sunt reprezentate de tulburrile de motilitate activ, motilitate pasiv, motilitate automat i motilitate involuntar. Sindromul piramidal se traduce clinic prin paralizii sau pareze, modificri ale tonusului muscular i reflexelor. Paraliziile i parezele constate la examenul motilitii sunt de tip piramidal, interesnd segmentele mari ale membrelor. Compresiunile medulare produc mai frecvent paraplegie sau paraparez. Caracteristic este faptul c acestea sunt mai exprimate ectromelic, interesnd mai ales muchii extensori ai membrelor superioare i muchii flexori ai membrelor inferioare. Tonusul muscular este modificat n compresiunile medulare n sensul creterii lui (hipertonie muscular), datorit faptului c procesul tumoral se dezvolt lent, progresiv, lipsind faza flasc. Astfel, paralel cu instalarea parezei sau plegiei se constat i o cretere a tonusului muscular, care va ajunge la contractur muscular de piramidal, elastic ectromelic i electiv, interesnd mai ales muchii flexori ai membrelor superioare i muchii extensori ai membrelor inferioare. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate n prezena hipertoniei musculare. Reflexele cutanate abdominale i cremasteriene sunt abolite n leziunile cilor piramidale. Reflexele piramidale patologice constatate n cadrul acestui sindrom sunt de o mare importan (semnul Babinski). Tulburrile senzoriale
154
Sunt caracteristice pentru compresiunile medulare, nsoind de obicei o paraplegie sau o tetrapelgie (dac leziunea este supeior de T2). Limita superioar a tulburrilor de sensibilitate corespunde n linii mari limitei superioare a leziunii. Tulburrile intereseaz toate modurile de sensibilitate, dar anestezia poate fi incomplet sau disociat n diverse moduri. Examinarea atent a bolnavului va releva adesea o band de hiperestezie uoar la nivelul compresiunii. Analgezia afectnd primar zona dorsal inferioar (fese i partea superioar a coapselor) apare n mod particular n leziunile de con medular i coad de cal. O mas compresiv tumoral lateral va determina iniial un sindrom de hemiseciune a mduvei(sindrom Brown-Seqard) . Tulburrile sfincteriene. Primul simptom care apare este dificultatea n iniierea miciunii i este apoi urmat de apariia retenei urinare, care poate fi deseori dureroas. Ulterior se pot instala constipaia i incontinena de materii fecale. n acest stadiu, al tulburrilor sfincteriene, examenul clinic evideniaz o vezic urinar dilatat i diminuarea sensibilitii perineale nsoit de scderea tonusului muscular al sfincterului anal. 4. Diagnostic imagistic Radigrafia simpl. Este o investigaie de prim intenie dup examenul clinic al pacientului, tinndu-se cont de acuzele prezentate de acesta. Tasarea, eroziunea i osteoliza corpurilor sau arcurilor vertebrale pot fi ntlnite alturi de alte semne radiologice cum ar fi: lrgirea canalului vertebral sau a gurilor vertebrale. Stabilitatea coloanei vertebrale se studiaz n inciden lateral, realiznd un studiu dianmic, n flexie i extensie. Mielografia n ultimii ani a pierdut teren n faa neuroimagisticii moderne, reprezentate de examinrile prin rezonan magnetic i computer tomografie.
155
Tehnica este grevat de o serie de complicaii, fapt pentru care se indic doar n absena aparaturii moderne de neuroimagistic (CT i RM). Prezint riscul deteriorrii neurologice brute care necesit intervenia chirurgical de urgen. Lipsa LCR la puncia lombar poate sugera prezena unei tumori de coad de cal, mai ales la pacienii care acuz dureri severe n momentul efecturii acestei manevre. Modificrile de aspect ale LCR, care poate fi glbui, xantocrom, semnificnd prezena unei hemoragii subarahnoidiene sau creterea nivelului albuminorahiei, indicnd obstrucia pasajului lichidian n canalul rahidian
Fig. 6-1. Metastaze vertebrale. Imagine radiografic care evideniaz zone de osteocondensare, ngustarea spaiului discal.
Rezonana magnetic. Reprezint investigaia de elecie n compresiunile medulare tumorale.
156
Rezonana magnetic ofer informaii despre sediul tumorii (extradural, intradural, intramedular), numrul leziunilor, extensie i chiar natura tumorii.
Fig. 6-2. Metastaze vertebrale multiple.
Computer tomografia este examinarea care surprinde detaliile osoase, fiind mai ales util n tumorile coloanei vertebrale. Subierea i deformarea arcului vertebral pot fi vzute nc din stadiile incipiente i reprezint un indiciu al prezenei unui proces expansiv intradural. Invazia canalului spinal de ctre tumorile extradurale poate fi uneori vizualizat, chiar n absena distruciilor osoase. Computer tomografia cu substan de contrast este util n diagnosticul tumorilor bine vascularizate, precum i n delimitarea esutului tumoral de sacul dural. Angiografia spinal
157
Este practicat n condiiile suspiciunii unor malformaii vasculare spinale fiind rar utilizat pentru explorarea altor condiii patologice. Investigaiile cu izotopi Investigaiile cu izotopi sunt utile n metastazele spinale. 5. Atitudinea terapeutic Principii generale Atitudinea terapeutic a compresiunilor medulare este aceeai indiferent de cauza i tipul compresiunii medulare. Este important ca investigarea i tratamentul s se realizeze de urgen o dat ce se suspicioneaz o compresiune medular tumoral, pentru reducerea riscului progresiei deficitului neurologic i pentru a obine o recuperare ct mai bun postoperator. Compresiunea medular reprezint o urgen neurochirurgical. Tratamentul standard pentru compresiunile medulare tumorale este reprezentat de tratamentul chirurgical de urgen, exceptnd anumite cazuri de tumori maligne n care se indic tratamentul cu doze mari de glucocorticoizi i radioterapia. Totodat este important meninerea stabilitii coloanei vertebrale pentru evitarea apariiei unor complicaii prin lezarea secundar a mduvei. Stabilitatea coloanei vertebrale. Coloana vertebral se cosider conform teoriilor biodinamicii a fi constituit din trei zone de rezisten (zona anterioar delimitat de un plan imaginar vertical ce trece plin mijlocul corpilor vertebrali, mijlocie, delimitat de cea posterioar printr-un plan ce trece pe faa posterioar a corpilor vertebrali-coloanele lui Dennis). Instabiliatea cronic apare dup lezarea a dou zone de rezisten. Laminectomia efectuat la copii, mai ales n perioadele de cretere accelerrat poate produce o deformare accentuat a coloanei vertebrale, nsoit de compresiune medular secundar, de aceea sunt necesare monitorizarea ulterioar i tratament ortopedic. Instabilitatea acut apare n cazul ntreruperii ambelor coloane se
158
susinere, cum ar fi de exemplu laminectomia decompresiv efectuat unui pacient care prezint tasarea corpilor vertebrali datorit unei tumori metastatice. Tratament chirurgical Tumorile extradurale limitate la nivelul arcului posterior care produc compresiuni medulare n aceast zon reprezint o indicaie pentru efectuarea tratamentului chirurgical, prin laminectomie urmat de excizia tumorii. Acest tip de tumori nu pot determina instabilitate vertebral acut. Tumorile intradurale extramendulare necesit tratament prin tehnici de microneurochirurgie. Chiar i tumorile anterioare ale mduvei pot fi excizate fr lezarea substanei nervoase, utiliznd aceste tehnici. n urma tratamentului se poate obine o recuperare spectaculoas a funcionalitii neurologice. Din acest motiv tratamentul chirurgical trebuie aplicat chiar i la pacienii cu istoric lung de boal i compresiuni severe ale mduvei. Tumorile intramedulare sunt rare. Excizia microchirurgical a ependimoamelor se face de cele mai multe ori cu minima afectare a mduvei, fr a lasa morbiditi secundare postoperator. Sunt situaii n care radioterapia reprezint unica modalitate de tratament. Terapii adjuvante - Radioterapia - Corticoterapia - Chimioterapia Radioterapia asociat cu doze mari de glucocorticoizi se utilizeaz ca tratament de prim intenie n urmtoarele situaii: metastaze ale unor tumori primare cunoscute ca radiosensibile (carcinomul de prostat, limfomul); metastaze care produc un sindrom de leziune medular incomplet lent progresiv; Radioterapia i chimiterapia urmeaz tratamentului chirurgical al compresiunilor medulare tumorale de natur malign, mbuntind prognosticul.
159
6. Prognosticul Prognosticul n compresiunile medulare de natur tumoral este condiionat de o serie de factori: - Natura tumorii (benign sau malign), - Vrsta pacientului i scorul Karnofski, - Statusul neurologic al pacientului (gradul de afectare medular i durata evoluiei bolii).
! De consultat: Kay A.H.: Esential Neurosurgery, second ed., Churchil Livingstone, 1997. Lcrmioara Perju-Dumbrav, tefania Kory Calomfirescu, Ioan Florian tefan: Neurologie curs pentru studeni, Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 2002. Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4th ed, vol. IV, 1997.
160
CAPITOLUL 7 ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL HEMORAGIC Accidentul vascular cerebral reprezint un extravazat sanguin, difuz sau localizat, ce intereseaz spaiile lichidiene cerebrale i/sau parenchimul cerebral, aprut n mod brusc n plin stare de sntate aparent. Cele mai frecvente cauze de AVC hemoragic sunt: hipertensiunea arteriala, anevrismul cerebral i malformaia arteriovenoas cerebral. HTA are ca rezultat producerea n cele mai multe cazuri a unui hematom intracerebral primar, anevrismul rupt duce mai frecvent la hemoragie subarahnoidian, iar malformaia arteriovenoas poate avea ambele consecine, cel mai frecvent ns producnd hematoame intracerebrale. ANEVRISMELE INTRACRANIENE 1. Definiie Anevrismul reprezint o dilataie patologic a unui vas, cel mai frecvent arterial, fiind un punct de minim rezisten vascular a vasului respectiv. Cea mai frecvent cauz de hemoragie subarahnoidian (SAH) netraumatic are n 80% din cazuri originea n ruptura unui anevrism. Epidemiologie. Hemoragia subarahnoidian de cauza anevrismal are o inciden de 10 la 100.000 locuitori per an. Se apreciaz c 1% din populaie prezint un anevrism cerebral, dar
161
numai jumtate dintre acestea se vor rupe pe parcursul vieii. Fumatul i alcoolul reprezint factori de risc pentru formarea i ruperea anevrismelor. Riscul de ruptur a unui anevrism care nu a sngerat anterior este de 1-2% pe an. Incidena maxim a rupturii anevrismelor este ntre 40 i 60 de ani. Raportul ntre afectarea sexului feminin i a celui masculin este de 1,6:1. Anevrismele cerebrale multiple se ntlnesc n 20% din cazuri. 2. Etiopatogenie i clasificare 2.1.Clasificarea anevrismelor intracraniene.Criteriile de clasificare a anevrismelor intracraniene sunt multiple, cle mai utile din punct de vedere practic fiind Dup dimensiune - sub 3 mm - 4-6 mm (mic) - 7-10 mm (mediu) - 11-24 mm (mare) - peste 25 mm (gigant) Dup localizare - n circulaia anterioar artera carotid intern artera cerebral anterioar artera cerebral mijlocie - n circulaia posterioar artera vertebral artera bazilar artera cerebral posterioar Morfopatologic - sacular - disecant - fusiform - microanevrism 2.2 Etiopatogenia anevrismelor intracraniene.
162
Cauzele apariiei anevrismelor intracraniene sunt multiple, aceast patologie avnd o condiionare multifactorial. Dintre cauzele cele mai concludente amintim : tulburrile hemodinamice, defect structural parietal, genetic ( fapt dovedit de o anumit agregare familial), infecios (aa numitele anevrisme micotice), traumatic i tumoral. Anevrismele se dezvolt ca rezultat al proceselor degenerative ale peretelui arterial, conjugate cu efectele turbulenei hemodinamice prezente ndeosebi bifurcaiilor arteriale intracraniene. Alterarea structurii tunicii medii, predominant la nivelul bifurcrilor arterelor cerebrale face ca traptat aici s se produc deformrmi i degenerri ale elasticei cu apariia anevrismelor al cror perete rmne alctuit doar din intim i adventice. Ruptura se produce deobicei la nivelul domului anevrismului acolo unde solicitarea hemodinamic i degenerscena peretelui este maxim. Experiena clinic arat c dimensiunea critic a anevrismului este ntre 5 i 10 mm. Diagnosticul clinic Consecine ale rupturii anevrismului. Ca urmare a rupturii anevrismale se produc o serie de fenomene fiziopatologice cae au ca i consecin o suferin cerebral difuz, de diferite grade, putnd merge pn la doartea cerebral. Consecinele imediate: - Hemoragia, cel mai frecvent subarahnoidian, dar poate fi i subdural, intracerebral i secundar intraventricular. - Angajarea cerebral poate apare fie ca o conseci direct a volumului hemoragiei, fie datorit edemului cerebral instalat rapid, ca o modalitate ed rspuns a creierului la o agresiune intrinsec (hemoragie). Angajarea transtentorial i cea amigdalian au ca i rezultant o profund suferin a trunchiului cerebral, cu rezultate de multe ori ireversibile. In urma rupturii anevrismului, 13% dintre pacieni decedeaz naintea ajungerii la spital.
3. 3.1.
163
- Hidrocefalia acut poate apare fie prin obstrucia apeductului prin hemoragie, in cazurile de inundaie intraventricular, fie datorit angajrii n foramen magnum cu blocarea cisternei magna. Consecinele tardive Resngerarea. 4,1% din anevrisme resngereaz n prima zi, procentul reducndu-se la 1,5/zi pentru urmtoarele 2 sptmni (cumulat se ajunge la 25% n primele dou sptmni). Aproximativ 50% dintre anevrismele rupte resngereaz n primele 6 luni, iar 70% dintre cei care resngereaz decedeaz ca urmare a acestui fapt. Dup 6 luni rata resngerrii este de 3% n 6 luni, pentru a scdea la 1-2% pe an dup un an de la debut. Mortalitatea la 6 luni ajunge la aproximativ 50 %. Rata resngerrii este cu att mai mare cu ct suntem mai aproape de prima hemoragie. Infarct cerebral vasospasmul reprezint o reacie particular a vaselor cerebrale care apare la un interval de timp de 4-5 zile de la hemoragie, avnd drept rezultant scderea regional a presiunii de perfuzie cerbral mergnd pn la infarct cerebral. Perioada critic de instalare i evoluie a vasospasmului cerebral este ntr zilele 4-12, fiind responsabil de agravarea strii neurologice a bolnavului n acest interval de timp. Hidrocefalia cronic apare ca o conseci a malrezobiei lichidiene la nivelul vilozitilor arahnoidiene, parial blocate de hemoragia subarahnoidiene. Aceast complicaie apare de obicei la peste 3 sptmni de la sngerare, fiind responsabil de agravarea survenit la distan de la debutul clinic. !!! Dac n primele trei zile tratamentul trebuie s se adreseze numai anevrismului i eventual hematomului adiacent, peste acest interval tratamentul va trebui s se adreseze i vasospasmului, complicaiilor ischemice ale acestuia, complicaiilor bronhopulmonare i nu de puine ori trebuie tratat i hidrocefalia.
164
Simptomatologie 3.2.1 Semnele clinice premonitorii Din datele obinute de la bolnavi sau aparintori, reiese c in majoritatea cazurilor (68%) debutul brutal este precedat de o cefalee deosebit de intens, care a precedat cu ore sau cu cteva zile debutul efectiv al bolii. Aceast cefalee a fost de cele mai multe ori greit interpretat de primul medic care a consultat bolnavul, fiind atribuit cel mai frecvent unei infecii virale. Nu mai puin adevrat este c unii din aceti bolnavi au mai prezentat crize migrenoase n antecedente, cea care a precedat criza fiind interpretat de pacieni ca fiind doar o migren foarte puternic, motiv pentru care nu au solicitat consult medical. 3.2.2 Debutul clinic este de cele mai multe ori brutal, cu unsindrom HIC n care cefaleea este descris ca fiind atroce (cea mai puternic durere de cap din via), nsoit de vrsturi i alterarea strii de contien, n peste 50% din cazuri. Semnele clinice de iritaia meningeale sunt prezente n dou trimi din cazuri, iar deficitul neurologic este prezent la cazurile la care se produce o hemoragie intraparenchimatoas. La examenul FO se poate constata hemoragie subhialoid sau hemoragie intravitroas 3.3 Gradarea clinic a SAH. Tabloul clinic al bolnavului la internare este cuantificat pe baza unor criterii clinice stabilite ca fiind eseniale att pentru o evaluare ct mai uniform a acestor bolnavi ct i pentru o evaluare prognostic. Cea mai utilizat scal este cea propus de Hunt i Hess.
3.2
Scara Hunt & Hess gr.1 asimptomatic sau cu cefalee minim, uoar redoare de ceaf gr.2 cefalee moderat sau sever fr deficite neurologice altele dect ale nervilor cranieni gr.3 somnolen, confuzie sau deficit focal uor
165
gr.4 stupor, hemiparez moderat sau sever, schie de decerebrare i tulburri vegetative gr.5 com profund, rigiditate de decerebrare, muribund 4. Diagnostic paraclinic 4.1. Tomografia computerizat Tomografia computerizat (Fig.7-1) fr administrare de substan de contrast este primul pas n investigarea pacientului suspectat de SAH, realizarea ei fcndu-se ct mai repede posibil.
C D Fig. 7-1. Modul de debut: A, HSA; B, Hematom intraparenchimatos; C, Hemoragie intraventricular; D, Hematom subdural.
Examinarea CT poate evidenia: - hemoragie subarahnoidian -92% cazuri, - hemoragie intraventricular -20% cazuri, - hematom intracerebral - 19% cazuri,
166
hemoragie subdural, zone hipodense, - efect de mas, - hidrocefalie -16% cazuri, - anevrism Dup cinci zile de la debut 58% din pacieni au o tomografie normal. 4.2. Examenul LCR Puncia lombar este indicat dac studiul CT este normal i pacientul prezint o simptomatologie sugestiv pentru SAH. Se efectueaz dup cel puin dou ore de la debutul clinic. Inlturarea suspiciunii de accident de puncie se face innd seama de: - pstrarea numrului de eritrocite n tuburi succesive - xantocromie la spectrofotometrie - prezena macrofagelor care conin eritrocite sau hemosiderin - obinuit presiune LCR crescut 4.3. RMN- Angiografia Tehnic modern, neinvaziv, n plin dezvoltare, care evideniaz vasele cerebrale folosind principiul RMN (Fig. 7-2).
167
Fig. 7-2. Examinare angio-RMN cerebral.
4.4.
Angiografia cerebral este metoda cea mai concludent, oferind informaii necesare pentru aprecierea localizrii exacte a anevrismului, coletului anevrismal, orientrii sacului anevrismal, anevrismelor unice sau multiple, informaii eseniale pentru stabilirea strategiei chirurgicale (Fig. 7-3).
C D Fig. 7-3. Angiografie carotidian. A, B: anevrism arter comunicant anterioar; C: anevrism de arter cerebral medie; D: anevrsm de arter pericaloas.
168
5. Atitudinea terapeutic 5.1. Tratamentul chirurgical Obliterarea anevrismului este recomandat a se efectua ct mai repede posibil, obinuit n primele 48 de ore de la debut. Dac tehnic este posibil cliparea chirurgical a coletului anevrismului, atunci ea trebuie realizat indiferent de gradul hemoragiei subarahnoidiene. Tratamentul chirurgical precoce, drenajul ventricular i tratamentul agresiv de terapie intensiv au nbuntit rezultatele obinute. Tratamentul chirurgical i medical, permite la cinci ani obinerea unei recuperri complete n 58% din cazuri i reducerea mortalitii la 26%. 5.2. Alte variante de tratament cuprind: tehnicile endovasculare - tot mai des utilizate n rile dezvoltate; trappingul - cliparea vasului afectat proximal i distal de anevrism; ocluzia vasului afectat;
6.
Prognosticul Factorii care influeneaz prognosticul sunt: - gradul Hunt-Hess bun-gradele 1-2 mediu-gradul 3 grav- gradele 4-5 - vasospasmul - cantitatea de revrsat sanguin intracranian evideniat CT - hipertensiunea arterial - existena unui hematom - condiia medical general - vrsta - intervalul de la debut la internarea n spital
169
MALFORMAIILE VASCULARE CEREBRALE Malformaiile vasculare reprezint un grup de anomalii vasculare cerebrale de dezvoltare embriologic. McCormick este cel care a propus o clasificare a malformaiilor vasculare, care este acceptat de OMS i se bazeaz pe criterii strict anatomopatologice: (1) Malformaii arteriovenoase propriuzise(MAV). (2) Cavernoame, sunt reprezentate de ghemuri vasculare care nu au aferene i eferene vasculare vizibile angiografic, dar care pot evolua prin hemoragie sau expansiune. (3) Malformaii venoase (4) Malformaii capilare(teleangiectazii) Malformaii arterio- venoase 1. Definiie Acestea sunt adevrate ghemuri vasculare cu unul sau mai multe artere nutritive, i unul sau mai multe vase de drenaj venos ntre care se realizeaz numeroase unturi arterio-venoase. Epidemiologie. Prevalena 0,14%, cu predominan uaoar a sexului masculin. Rata hemoragiei este estimat la 2-3% pe an. Rata anual a mortalitii este de 1%, iar vrsta medie pentru decesele survenite ca urmare a hemoragiei este cu 15 ani mai mic dect la populaia general Etiopatogenie i clasificare Exist mai multe modaliti de clasificare a MAV dar cea care este cea mai agreat de neurochirurgi datorit aplicabilitii ei este cea a lui Spetzler-Martin care ine cont de: - Dimensiunea AVM - Caracteristicile drenajului venos
2.
170
Elocvena neurologic a creierului adiacent malformaie. Prin sumarea punctelor prezentate n acest tabel se pot obine 5 grade (I-V), integrarea unei malformaii n aceste grade avnd importan n stabilirea conduitei terapeutice.Dac o malformaie de gradul I sau II nu prezint un risc operator deosebit o malformaie de gradul IV sau V poate ridica mari probleme intra-i post operatorii, punnd la ncercare i cel mai experimentat neurochirurg. Scara Spetzler-Martin
-
CRITERIU Dimensiuni Mic(<3 cm) Medie(3-6 cm) Mare(>6 cm) Eloc. Neurol. Elocvent Non-elocvent Drenaj venos Superficial Profund
1.
PUNCTE
1 2 3
1 0
0 1
Diagnosticul clinic
Manifestarea clinic cea mai frecvent a MAV este hemoragia, prezent n 41-79% din cazuri, avnd localizare intraparenchimatoas (60% din cazuri). Hemoragia este mai puin catastrofal comparativ cu cea datorat rupturii unui anevrism, mortalitatea cauzat de aceast hemoragie fiind n jur de 3%.
171
Alt form de manifestare relativ frecvent ntlnit este reprezentat de crize epileptice (11-33% din cazuri) Cefaleea, ca simptom unic de manifestare este prezent n 10% din cazuri, iar deficitul neurologic progresiv - 10% din cazuri. La copilu mic, furtul vascular realizat de o MAV mare se poate manifesta prin insuficien cardiac. 2. Diagnostic imagistic Tomografia computerizat Clinica malformaiilor vasculare este deosebit de sugestiv, deoarece fie prin debutul brutal de tip ictal, care este sugestiv pentru un accident vascular cerebral, fie prin debutul prin crize, care sugereaz un proces expansiv intracranian, oblig medicul care l interneaz la o investigaie Computer Tomografic (CT) de urgen (Fig. 7-4).
Fig. 7-4. cerebrale
Aspect CT
al unei malformaii vasculare
172
Tomografia computerizat aduce informaii importante asupra localizrii i dimensiuni malformaiei vasculare sau asupra dimensiunilor hematomului n cazul n care malfomaia este rupt. Examenul CT trebuie s fie prima investigaie n orice suspiciune de proces expansiv intracranian, fie el hemoragic sau nu, precum i n orice accident vascular cerebral. MAV se prezint de regul ca o formaiune spontan hiperdens, situat oriunde n creier, de form triunghiular pe seciune, cu vrful spre ventricul ( fig.4). Desigur acest aspect nu este o regul, forma i dimensiunile MAV fiind extrem de variabile. La administrarea substanei de contrast MAV se contrasteaz net, de cele mai multe ori mpreun cu vasele de drenaj, aspect deosebit de sugestiv pentru o MAV. Rezonana magnetic nuclear. Aceste caracteristici imagistice se pstreaz n mare i n cazul examinrii RMN. RMN este o investigaie de nalt acuratee care aduce precizri asupra dimensiunilor exacte ale malformaiilor vasculare, ct i a raporturilor cu structurile nervoase adiacente. De asemenea RMN este capabil s depisteze leziunile mici i poate pune mai pregnant n eviden elementele constitutive ale nidusului i ale vaselor de alimentare i drenaj, nidusul aparnd cu aspectul de fagure de miere (Fig.7-5). Angio - RMN-ul aduce informaii suplimentare asupra
Fig. 7- 5. Aspect RMN T1, T2 al unei MAV de trunchi cerebral.
173
Angiografia rmne metoda definitorie att pentru diagnosticul MAV ct i pentru abordarea chirurgical, artnd vasele nutritive, dimensiunile i forma nidusului, numrul i destinaia vaselor de drenaj) (Fig. 7-6).
Fig. 7-6. Aspect angiografic al unei MAV parietal dreapta
3. Atitudinea terapeutic Tratamentul trebuie s in seama de urmtorii factori: - dimensiune - localizare - drenajul venos - vrsta pacientului - starea medical general - factori subiectivi Tratamentul chirurgical este de elecie. Dac sngerarea nu impune o intervenie chirurgical de urgen, aceasta poate fi realizat dup 3-4 sptmni de la debut. Scopul operaiei este excizia total a malformaiei. Rmnerea unui rest de AVM face
174
ca riscul de resngerare s fie identic cu cel existent n absena interveniei chirurgicale. Controlul angiografic postoperator este deci obligatoriu. Embolizarea se realizeaz prin tehnici endovasculare neuroradiologice i este indicat pentru malformaiile mari, complexe, situate n zone elocvente neurologic. Embolizarea poate fi realizat n mai multe edine i se poate completa cu rezecia chirurgical sau radiochirurgie, dac este necesar Radiochirurgia. Se utilizeaz radiaiile gama (gamma knife). Se administreaz obinuit ntr-o singur edin, dar rezultatul apare ntr-un interval de timp de pn la aproximativ un an i jumtate de la iradiere, n tot acest timp persistnd acelai risc de sngerare ca i la MAV netratat. Este indicat mai ales n AVM mici, situate profund n substana cerebral.
6.
Prognosticul. Mortalitatea i morbiditatea n tratamentului chirurgical nu depesc n general 5%.
urma
Cavernoame 1. Definiie Cavernoamele reprezint malformaii rare circa 5-13% care se manifest clinic n special prin crize comiiale, hemoragii i efect de mas. Histopatologic aparin hamartoamelor i au aspectul unor spaii sinusoidale cu pereii adeseori hialinizai i imprgnai cu calciu i hemosiderin. Arterele nutritive sunt subiri motiv pentru care cavernoamele cel mai adesea nu se evideniaz angiografic. Creierul nconjurtor adeseori gliotic i impregnat cu hemosiderin este responsabil pentru crizele comiiale. 2. Diagnosticul clinic a fost revoluionat de introducerea examenului RMN care permite depistarea cavernoamelor. Aspectul tipic este de fagure de miere cu nucleu central reticular nconjurat de o capsul cu semnal mai redus ce conine hemosiderin.(Fig.7-7).
175
3. Diagnostic imagistic Angiografia cerebral nu are relevan ntruct aceste leziuni sunt oculte angiografic iar tomografia computerizat aduce informaii reduse.
Fig. 7-7. Aspect RMN T1 i T2 al unui cavernom pontin. 4. Atitudinea terapeutic
n cazurile asimptomatice, descoperite incidental, atitudinea cea mai corect este de urmrire clinicoimagistic. Abordarea chirurgical este tratamentul de elecie n cavernoamele simptomatice, excepie fcnd cavernoamele situate n zone relevante clinic care dau crize comiiale cupabile cu tratament antiepileptic. Gamma knife i embolizarea sunt ineficiente n tratamentul acestei patologii. HEMATOMUL INTRACEREBRAL PRIMAR 1. Definiie. Hematomul intracerbral primar este o colecie sanguin situat intraparenchimatos, aprut fr o cauz local evident. 2. Etiopatogenie. Accidentul vascular hemoragic de tipul hematomului intracerebral
176
primar (HIP) apare la vrste mai tinere dect apare n mod obinuit accidentul vascular ischemic. De obicei pacienii sunt hipertensivi cunoscui, la care tratamentul medicamentos nu asigur controlul optim al HTA. Incidena anual este de 15 la 100.000 de locuitori, reprezentnd aproximativ 10% din totalul AVC. 3. Diagnostic clinic Debutul clinic este de obicei brutal(50-75% din cazuri) cu un sindrom de hipertensiune intracranian, n care cefaleea sever este sau nu nsoit de vrsturi, pe fondul unei alterri a strii de contien, cel mai frecvent sub form de com. Semne clinice de focar cerebrale sau cerebeloase sunt de tip deficitar masiv, fiind determinate de localizarea hemoragiei. 4. Diagnosticul imagistic 4.1. Tomografia computerizat Studiul fr contrast este examinarea de elecie atunci cnd avem suspiciunea unui HIP. Arat dimensiunea i localizarea hematomului(Fig.7-8). Poate identifica asocierea unei SAH (suspiciune de anevrism), a rupturii intraventriculare, edemului cerebral sau a prezenei unei alte leziuni intracraniene (malformaie vascular, tumor).
177
Fig. 7- 8 A, Aspect CT de hematom primar de nuclei bazali rupt n ventriculi; B, Aspect CT de hematom putaminal extins n lobul temporal stng
Rezonana magnetic (RMN). Este util atunci cnd HTA nu este cauza plauzibil a HIP. Poate identifica o malformaie vascular, tumor sau anevrism. 4.3. Angiografia pune n eviden anevrismul, malformaia vascular i uneori tumora atunci cnd acestea sunt la originea HIP. Trebuie interpretat cu circumspecie atunci cnd este negativ, deoarece anevrismul rupt poate fi trombozat tranzitor sau AVM comprimat de hematom.
4.2.
5. Atitudine terapeutic. Antihipertensiv i de susinere a funciilor vitale atunci cnd este necesar. HTA sever va fi redus cu 25% pe parcursul a 24 ore pentru a evita o hipoperfuzie cerebral sever. Tratamentul Chirurgical Indicaii - localizarea la nivelul putamenului: Pacient fr alte afeciuni grave, cu un hematom de 3-5 cm diametru, care se deterioreaz neurologic n ciuda tratamentului medical optim aplicat. Nu prezint crize de decorticare sau decerebrare. Scopul este evacuarea hematomuluii hemostaza - localizarea talamic. Poate duce la compresiunea ventriculului trei i consecutiv la hidrocefalie biventricular, clinic manifestat printr-o agravare relativ rapid a pacientului. In acest caz tratamentul chirurgical se rezum la efectuarea unui drenaj ventricular extern. - localizarea cerebeloas. Pacient a crui stare neurologic se agraveaz progresiv, dar nu prezint crize de decorticare sau decerebrare. Prin compresiunea apeductului Sylvius i/sau a ventriculului IV se poate produce o hidrocefalie triventricular. Tratamentul chirurgical vizeaz
178
evacuarea hematomului i, dac hidrocefalia este prezent, drenajul ventricular extern localizare subcortical. Se evacueaz chirurgical dac au efect de mas sau starea pacientului se agraveaz sub tratament medical. ruptura intraventricular. Evacuarea chirurgical a hematomului i drenaj ventricular extern.
6.
Prognosticul Depinde de: localizarea i dimensiunea hemoragiei, vrsta pacientului, complicaiile posthemoragice (edem cerebral, hidrocefalie, angajarea cerebral), patologii asociate (embolie pulmonar, infarct miocardic, pneumonie)
! De consultat A. Constantinovici, A. V. Ciurea: Ghid practic de neurochirurgie, Bucureti, 1998. Mark S. Greenberg: Handbook of Neurosurgery, fifth edition, 2001. Schmideck H. H., Sweet W.H.: Operative Neurosurgical Tehniques, Grune and Straton 4th ed., New York, 1997. Robert H. Wilkins, Setri S. Rengachary: Principles of Nerosurgery, Ed. Wolfe, 1992. Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4th ed, vol. II, 1997.
179
CAPITOLUL 8 HIDROCEFALIA 1. Definiie Hidrocefalia reprezint o acumulare n exces a LCR n ventriculi i/sau spaiile subarahnoidiene rezultat al unui dezechilibru ntre secreie, absorbie sau circulaia acestuia. 2. Etiopatogenie i clasificare Exist mai multe clasificri ale hidrocefaliior. Cea mai utilizat este cea propus de Dandy (1918) i care mparte hidrocefalia n: - obstructiv- produs de un blocaj n calea curgerii LCR - comunicantprodus prin hipersecreie sau hiporesorbie a LCR Unele forme de hidrocefalie nu pot fi clasificate, fiind introduse n grupa hidrocefaliilor cu presiune normal sau pseudotumor cerebri. Cele mai importante cauze de producere a hidrocefaliei pot fi clasificate astfel: congenitale: - malformaia Chiari asociat sau nu cu meningomielocel - stenozele primare de apeduct Sylvius
180
sindrom Dandy- Walker ( atrezia gurilor Magendie i Luschka nsoit de agenezie de vermis) alte malformaii: chiste arahnoidiene congenitale, malformaii de jonciune craniospinal dobndite: infecii - n special dup meningite purulente sau cele bazale (TBC) reprezint cea mai frecvent cauz de producere a hidrocefaliei comunicante hemoragii subarahnoidiene de natur traumatic sau anevrismal reprezint a doua de cauz de producere a hidrocefaliei comunicante procesele expansive intracraniene reprezint cauza cea mai frecvent de producere a hidrocefaliei obstructive. o tumorale- tumori de ventricul III (chist coloid, tumori de regiune pineal), ventricul IV (meduloblastom, ependimom etc.) o netumorale- malformaii vasculare etc. papiloame i carcinoame de plex coroid- cauz rar de producere a hidrocefaliei prin hipersecreie de LCR postoperator. 20% din pacienii de vrst pediatric operai pentru tumori de fos posterioar necesit drenaj ventriculo- peritoneal.
Importan medico- social - prevalen- 1-1,5% - incidena hidrocefaliei congenitale- 0,2- 3/1000 nounscui 3. Diagnostic clinic Simptomatologia clinic prezint particulariti n funcie de vrst i de modul de instalare. - Hidrocefalia copilului mic se manifest prin bombarea fontanelei, dilatarea venelor scalpului, creterea excesiv a diametrului cranian, semnul Macewen ( zgomot de oal spart la
181
percuia craniului), ochii n apus de soare, parez de abducens, respiaraie neregulat, hiperrefectivitate. - Hidrocefalia copilului mare i a adultului are toate semnele creterii presiunii intracraniene: edem papilar, cefalee, greuri, vrsturi, tulburri de echilibru i de mers, sindrom Parinaud. - Hidrocefalia vrstnicului ( hidrocefalia cu presiune normal) este caracterizat de triada: tulburri de mers, demen, incontinen urinar. Dac nu este sancionat terapeutic starea de contien se alterez pn la com putnd apare semne de afectare a trunchiului cerebral, instabilitate hemodinamic. 4. Diagnosticul imagistic Tomografia computerizat este o investigaie de baz care aduce informaii despre dimensiunile i simetria ventriculilor, a edemului periventricular, tergerea anurilor corticale, gradul de afectare a parenchimului cerebral (Fig. 8-1). n anumite situaii poate fi vizualizat cauza de producere a hidrocefaliei (tumori, malormaii vasculare, malformaii congenitale etc.)
Fig. 8-1. Aspect CT de hidrocefalie cu creterea semnificativ a sistemului ventricular cu edem periventricular .
182
Rezonana magnetic nuclear este o investigaie de mare finee dar nu obligatorie n hidrocefalii dac este efectuat examenul CT, ofer o definire mai exact a venticulilor precum i a unor cauze etiologice (obstruca apeductului Sylvius,agenezia de corp calos, malformaia Chiari, malformaii vasculare, tumori cu localizare la nivelul fosei posterioare,etc ). n T2 se poate vedea cu exactitate edemul periventricular ca semn al hidrocefaliei active (Fig. 8-2 A), de asemenea i glioamele diencefalice (Fig. 8-2 B) ca i cauz de producere a hidrocefaliei.
Fig. 8-2. A, Hidrocefalie activ, edem periventricular; B, hidrocefalie activ produs de un gliom diencefalic
Examenul LCR. Puncia lombar poate fi efectuat dup ce a fost exclus posibilitatea existenei unei obstrucii n calea LCR-ului. Aduce informaii asupra presiunii intracraniene iar n cazul hidrocefaliei adultului apare ameliorarea simptomatologiei dup efectuarea ei. Examinarea cantitativ i calitativ a LCR-ului ( albuminorahie, glicorahie, examen bacteriologic) sunt obligatorii
183
n cazul hidrocefaliilor produse prin infecii orientnd asupra tratamentului antibiotic ct i asupra momentului efecturii unui drenaj permanent. Ecografia transfontanelar este o investigaie orientativ pentru monitorizarea dimensiunilor ventriculilor precum i a hemoragiei intraventriculare la noi- nscui. Desigur nainte de orice tratament chirurgical treuiesc efectuate celelalte investigaii specifice.
5. Atitudine terapeutic Msuri temporare
Tratamentul medicamentos este doar o msur temporar prin care se ncearc limtarea evoluiei hidrocefaliei prin scderea secreiei de LCR la nivelul plexurilor coroide Acetazolamid (25 mg/kg/d in 3 doze) Furosemid (1 mg/kg/d in 3 doze) sau prin creterea absorbiei (isosorbid). n anumite condiii patologice (meningite, hemoragia intraventricular a nou-nscutului etc.) aceste metode pot fi suficiente pentru tratamentul hidrocefaliei. Punciile lombare seriate sau drenajul lombar continuu se impun ca metode de tratament standard n hidrocefaliile temporare produse de hemoragia subarahnioidian, inundaie ventricular dup accidente vasculare hemoragice. Drenajul ventricular extern este o msur temporar folosit n urmtoarele condiii: hidrocefalie potenial tranzitorie infeciile LCR pn la sterilizarea acestuia condiii de extrem urgen pn la instituirea unui drenaj permanent
184
Msuri definitive Cuprinde un grup de atitudini terapeutice de diversiune permanent a LCR-ului( unturile i ventriculocisternostomia) precum i tratamentul etiologic al hidrocefaliei (ablarea proceselor care produc obstrucia sau hiperproducia de LCR). Aceste metode sunt strict chirurgiale.
Drenajele LCR n alte caviti ale organismului Drenajul ventriculo- peritoneal reprezint metoda cea mai comun de diversiune a LCR-ului (Fig. 8-3).
185
Fig. 8-3. Drenajul ventriculo-peritoneal.
Din punct de vedere tehnic un drenaj ventricular const introducerea unui cateter printr-o gaur de trepan n puncte bine definite ale craniului la nivelul ventriculului lateral, apoi adaptarea cateterului la o valv cu anumite caracteristici (de presiune, unidirecionalitate). Cateterul peritoneal este condus subcutan prin incizii successive pn la niveleul cavitii peritoneale unde este implementat. Drenajul ventriculo atrial. Indicat n cazurile n care drenajul peritoneal este contraindicate (operaii abdominale multiple, peritonite recente, malabsorbie peritoneal etc.). Acest procedeu are riscuri mai mari (aritmii cardiace) iar complicaiile la distan sunt mai serioase ( nsuficien renal, tromboz venoas profund). Drenajul ventriculo- pleural: Rezervat cazurilor cu contraindicaii ale sunturilor precedente. Operaia Torkildsen cu aplicabilitate limitat pentru obstruciile produse la nivelul apeductului i ventriculului IV const n drenajul LCR-ului din ventriculii laterali la nivelul cisternei magna. Suntul lomboperitoneal este folosit n hidrocefaliile comunicante mai ales cnd ventriculii sunt mici. Pseudotumor cerebri este o indicaie clasic a acestui tip de drenaj. Complicaiile drenajului ventriculo- peritoneal pot fi sistematizate astfel:
-
Mecanice, obstrucia cateterului ventricular este cea mai frecvent cauz de malfuncie a sistemului de drenaj urmate de obstrucia cateterului peritoneal i de disfuncionaliti ale valvei. Infecioase, 2-10% din sistemele de drenaj se suprainfecteaz necesitnd suprimarea temporar a untului.
186
Neurochirurgie curs pentru studeni -
Overdrainage, drenajul excesiv al ventriculilordatorit neconcordanei ntre presiunea valvei i presiunea intracranian. Revizia periodic de unt la copii datorit creterii fiziologice a copilului, cateterul peritoneal trebuie alungit.
n ciuda numeroselor complicaii (mecanice, infecioase) pe care le pot prezenta aceste metode de drenaj, care atrag dup sine revizii de unt ele rmn actualmente metoda de baz n tratamentul hidrocefaliei. Ventriculocisternostomia const n efectuarea endoscopic a unei fenestraii la nivelul planeului ventriculului III. Indicat n hidrocefaliile produse prin obstrucie la nivelul apeducrului sau ventriculului IV. Urmrire postoperatorie: Control postoperator periodic la 1 lun, ase luni, un an Controlul periodic al permeabilitii sistemului de drenaj Controlul CT- scan la 2-4 sptmni postoperator sau ori de cte ori este nevoie Tratamentul antibiotic al infeciilor intercurente
! De consultat - A. Constantinovici, A. V. Ciurea: Ghid practic de neurochirurgie, 468498, 1998. - Mark S. Greenberg- Handbook of Neurosurgery: fourth edition, 1997. - C. Sainte - Rose, Hydrocephalus in Chilhood. Neurological Surgery Ed. by Julian R. Youmans, vol. II, 890- 920, 1997. - A.Leland Albright: Hydrocephalus in Children. n Principles of Nerosurgery Ed. by Robert H. Wilkins, Setri S. Rengachary, Wolfe, 1992.
187
Neurochirurgie curs pentru studeni - Mel H. Epstein, Arno H. Fried- Surgical management of hydrocephalus in adults, Operative neurosurgical techniques Ed. by Henry H. Schmideck, William H. Sweet, 1245- 125, 1997.
CAPITOLUL 9 SUPURAIILE CHIRURGICALE INTRACRANIENE Supuraiile chirurgicale intracraniene se clasific dup sediul lor n trei grupe: - abcesul cerebral - colecie purulent localizat n parenchimul cerebral - abcesul extradural - colecie localizat ntre dura mater i os - empiemul subdural - colecie purulent localizat n spaiul subdural ABCESUL CEREBRAL 1. Definiie Colecie purulent localizat n parenchimul cerebral 2. Etiopatogenie i clasificare n funcie de sursa de infecie i de modalitatea de diseminare se descriu urmtoarele tipuri de abcese cerebrale 2.1. Abcesele metastatice. Sunt secundare unui proces infecios la distan, nsmnarea fcndu-se pe cale sanguin. In 10-50% din cazuri sunt abcese multiple. Sursa este identificabil in 75% din cazuri. Originea cea mai frecvent este reprezantat de torace: La aduli - Infeciile pulmonare (abces pulmonar, broniectazie, empiem) La copii
188
o malformaii cardiace congenitale cianoge. Se datoreaz frecvent Streptococului. o endocardit bacterian o fistula pulmonar arterio-venoas. Alte surse sunt abcesele dentare i infecii gastrointestinale. 2.2. Abcesele adiacente sunt secundare unui focar infecios situat n vecintate (otite medii, mastoidite, sinuzite frontale, sfenoidale) extensia procesului infecios fcndu-se prin osteomielit i tromboflebita venelor emisare. Obinuit sunt unice. Aceast cale este mai rar n prezent datorit mbuntirii tratamentului infeciilor sinusurilor. 2.3. Abcese produse prin mecanism direct apar dup plgi craniocerebrale sau intervenii neurochirurgicale.Riscul este crescut n cazul deschiderii sinusurilor aerice sau a existenei corpilor strini reinui intracranian. Factori de risc: - inciden crescut n rile n curs de dezvoltare - sexul masculin este afectat de dou- trei ori mai frecvent dect cel feminin - patologia pulmonar ( infecii, fistule arterio-venoase), endocardit bacterian, plgi craniocerebrale, SIDA Germeni Culturile n abcesul cerebral sunt sterile n 25% din cazuri.Germenul identificat variaz n funcie de sursa iniial a infeciei. Pentru abcesul secundar unei sinuzite frontale avem Streptococul milleri i Streptococul anginosus. Dup o otit medie, mastoidit sau abces pulmonar se identific o flor polimicrobian care include Streptococi anaerobi, Bacteroides, Enterobacterii (Proteus). Abcesul posttraumatic se datorez obinuit Stafilococului aureu sau Enterobacteriilor. Abcesele nounscutului sunt cu germeni gram negativi deoarece imunglobulinele M (Ig M) nu trec placenta.
189
3. Diagnostic clinic Tabloul clinic este nespecific, fiind superpozabil cu cel a altor procese expansive intracraniene. Apar sindromul de hipertensiune intracraniana i semnele clinice de focar, nsoite uneori de subfebriliti i sindrom meningeal frust. Stadii de evoluie Evoluia abceselor se desfoar din punct de vedere histologic n patru stadii: Stadiul I (ziua 1-3) cerebrit precoce fenomene de infecie i inflamaie slab delimitate de substana cerebral din jur, cu infiltrate perivasculare i modificri neuronale. Stadiul II(ziua 4-9) cerebrit constituit apare o matrice reticulare i ncepe s se dezvolte centrul necrotic. Stadiul III(ziua 10-13) capsul precoce sunt prezente vase de neoformaie, matricea reticular i centrul necrotic. Stadiul IV( peste ziua 14) capsul constituit capsul de colagen cu fenomene de glioz n jur. Centrul abcesului este necrotic. Diagnostic de laborator i imagistic Laborator. Leucocitele sunt crescute n general peste 10.000, dar hemoculturile sunt obinuit negative. Puncia lombar este periculoas datorit riscului de angajare, iar culturile sunt rareori pozitive. Proteina C reactiv (CRP) are valori crescute, dar este nespecific, aceeai modificare fiind ntlnit i n tumorile cerebrale sau infecii concomitente cu alt localizare. Investigaia necesar i obinuit suficient este examenul CT fr i cu contrast. n stadiul I, priza de contrast se face difuz, la nivelul unei capsule groase. In stadiul II, captarea central a contrastului este mai redus, fenomen ce se accentueaz n stadiul III cnd apare i edemul perilezional. Stadiul IV este definit de prezena unei capsule subiri care fixeaz substana de contrast, centru hipodens i edem perilezional marcat.
4.
190
Examenul RMN (Fig. 9-1) poate fi uneori necesar pentru o mai bun precizare a localizrii i a numrului abceselor.
Fig. 9-1. Aspect RMN de abces cerebral metastatic.
5. Tratament n tratamentul abceselor cerebrale nu exist o singur metod de tratament. Obiectivele tratamentului sunt evacuarea abcesului cerebral (puncie- aspiarie, excizie chirurgical), sterilizarea sursei primare de infecie i tratament antibiotic de durat. Tratamentul chirurgical Indicaiile pentru tratamentul chirurgical iniial sunt: - efect de mas semnificativ demonstrat pe CT - pentru diagnostic diferenial cu alte leziuni cerebrale - deteriorare neurologic - abcesele cerebrale asociate cu material strin - abcesele multiloculare
191
Exist dou metode de tratament chirurgical: punciaaspiraie i excizia chirurgical. Puncia-aspiraie - este recomandat pentru abcesele multiple sau profund situate. Se realizeaz sub anestezie local i la nevoie poate fi repetat. Excizia chirurgical - este recomandat pentru abcese constituite, abcese posttraumatice cu corp strin intracranian, abcese fungice, abcesele postchirugicale. Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos de prim intenie se practic n urmtoarele situaii: - abcese n stadiul I sau II - abcese multiple n special dac sunt mici (0,8- 2,5 cm) - pacieni cu contraindicaie chirurgical datorit strii generale alterate - existena concomitent a meningitei Cheia succesului este reprezentat de realizarea unui tratament antibiotic corect, alegndu-se dintre antibioticele indicate de antibiogram pe acela care are cea mai bun penetran la nivel cerebral i spectrul cel mai ngust. In intervalul dintre recoltare i identificarea germenului se face o tripl asociere de antibiotice pentru acoperirea inui spectru ct mai larg abcterian: vancomicina 1g/12 h iv (pediatrie 15 mg/kg corp/8 h) o cefalosporin de generaia a 3-a metronidazol 15 mg/kg/12 h iv (pediatrie 10mg/kg corp/8 h) Tratamentul se schimb ulterior n funcie de rezultatele antibiogramei. Tratamentul antibiotic este de lung durat intravenos 6-8 sptmni urmat de tratament per os 4-8 sptmni. Alte tratamente asociate:
192
- tratament anticonvulsivant ( n majoritatea cazurilor se menine 1-2 ani) - tratament cortizonic i depletiv al edemului cerebral Evoluia postoperatorie. n era pre-CT mortalitatea era de 40 pn la 60%. Odat cu dezvoltarea antibioticelor i a metodelor imagistice mortalitatea s-a redus sub 10%, dar morbiditatea rmne n continuare crescut, deficitele neurologie de diferite grade i crizele comiiale fiind ntlnite la jumtate din pacieni. EMPIEMUL SUBDURAL 1. Definiie - colecie purulent localizat n spaiul subdural - sunt mai puin frecvente dect abcesele cerebrale - brbaii sunt afectai de trei ori mai fercvent dect femeile - localizare majoritatea convexitale, 10-20% parafalcine 2. Etiopatogenie i clasificare Cel mai adesea apar prin contiguitate prin extensia infeciei de la sinusurile aerice paranazale n special sinusul frontal. O a doua cauz este infecia unui hematom subdural preexistent. S-au mai descris empieme subdurale dup puncia evacuatorie a unui abces cerebral. Alte cauze: fracturi cu infundare, osteomielite etc. Germenii implicai variaz n funcie de sursa de infecie. Dac empiemul este asociat cu sinuzitele cel mai adesea sunt ntlnii Streptococi aerobi i anaerobi. Dup traumatismele craniene sau procedee chirurgicale Stafilococii i germenii gran negativi predomin. Culturile sterile sunt ntlnite n 40% din cazuri. 3. Diagnostic clinic Simptomatologia se datorez efectului de mas, procesului infecios al creierului i meningelui i tromboflebitei venelor cerebrale i/ sau sinusurilor venoase. Se va suspecta un empiem subdural n cazul asocierii unei reacii meningeale cu disfuncia
193
unilateral a unui emisfer. Deficitele focale neurologice i crizele comiiale care sunt frecvent ntlnite apar deobicei mai trziu. 4. Diagnostic neuroimagistic Urmeaz acelai traseu ca i n abcesul cerebral. Aspectul CT-scan este asemntor cu cel ntlnit n hematoamele subdurale cronice- zon lenticular hipodens- demarcat de un lizereu hiperintens. 5. Tratamentul Este strict chirurgical i const n evacuarea ct mai rapid a coleciei purulente. Tratamentul antibiotic este oligatoriu n funcie de antibiogram i dureaz 4- 6 sptmni. De asemenea tratametul anticonvulsivant trebuie folosit obligatoriu. Evoluia postoperatorie. Deficitele neurologice sunt prezente la 55% din pacieni. Mortalitatea este de 10- 20%. Vrsta peste 60 ani, obnubilarea sau starea de com la internare sunt factori agravani ai prognosticului. ABCESELE EXTRADURALE 1. Definiie - colecie purulent localizat ntre dura mater i os - frecven mic - predominen n primele trei decade de vrst i la sexul masculin - implicat frecvent emisferul nedominant 2. Etiopatogenie i clasificare Patogenia este asemntoare abceselor cerebrale. Majoritatea recunosc un mecanism de propagare prin contiguitate sau direct, mecanismul hematogen fiind foarte rar ntlnit. 3. Diagnosticul clinic
194
Tabloul clinic iniial este marcat de un sindrom infecios local (fenomene de osteomielit) i general, sindrom meningean i fenomeme de hipertensiune intracranian. Dei compresiunea exercitat de abces asupra structurilor cerebrale este crescut, fenomenele neurologice de focar sunt reduse. 4. Diagnosticul imagistic Examenul CT-scan este investigaia de baz artnd localitarea exact a abcesului, gradul afectrii structurilor osose adiacente precum i compresiunea asupra parenchimului cerebral. 5. Tratamentul este stric chirurgical constnd n evacuarea abcesului i antibioterapie intit.
! De consultat - Mark S. Greenberg: Handbook of Neurosurgery-fifth edition, 2001 - A. Constantinovici, A. V. Ciurea : Ghid practic de neurochirurgie, Bucureti, 1998.. - Schmideck H. H., Sweet W.H.: Operative Neurosurgical Tehniques, Grune and Straton 4th ed., New York, 1997. - Robert H. Wilkins, Setri S. Rengachary: Principles of Nerosurgery, Ed. Wolfe, 1992. - Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4th ed, vol. V, 1997.
195
CAPITOLUL 10 HERNIA DE DISC A. Hernia de disc cervical Definiie. Hernia de disc cervical prezint un complex simptomatologic aprut n urma compresiunii unei rdcini cervicale de ctre un fragment exteriorizat din discul vertebral de la acel nivel, cauzele acestui proces fiind multiple: - modificri degenerative ale coloanei cervicale caracteristice vrstei, - traumatisme cervicale cu fracturi sau subluxaii sau microtraumatisme repetate la nivel cervical.
1.
2. Etiopatogenie. In cadrul patologiei degenerative vertebromedulare, hernia de disc cervical i spondiloza cervical sunt entiti clinice care apar la vrsta adult i mai frecvent la persoane vrstnice, incidena herniei de disc cervical fiind de aproximativ 3-5% iar frecvena manifestrilor radiologice ale spondilozei cervicale fiind de 20-25% din populaia peste 50 de ani i crescnd la 70-85% la populaia peste 65 de ani. 3. Diagnosticul clinic.
196
Distribuia clinic a simptomelor n hernia de disc contureaz dou sindroame posibile: sindromul de compresiune radicular i sindrom de compresiune medular i eventual o combinare a celor dou, aceste manifestri depinznd de localizarea herniei de disc n sens craniocaudal i n sens laterolateral de mrimea herniei de disc de factorul cauzator i de starea anatomic a coloanei cervicale pe care se dezvolt. Cel mai frecvent hernia de disc apare la nivel C5-6/19% i C6C7 / 69% . Sindromul de compresiune radicular (radiculopatia cervical) poate aprea brusc n hernia cervical acut sau are o evoluie cronic marcat de intensificri episodice. Simptomatologia dureroas determin limitarea micrilor coloanei cervicale i apar contracii musculare involuntare reflexe care pot evolua pn la torticolis. Semnul Spurling reprezina accentuarea durerii n momentul realizrii unei presiuni pe vetex concomitent cu traciunea membrului superior afectat - se explic prin ngustarea gurii de conjugare i accentuarea compresiunii discale pe rdcin. Alte elemente care se pot constata n cadrul examenului obiectiv sunt: flexia gtului poate accentua durerea i pot apare senzaii de ocuri electrice caudal de locul herniei (semnul Lhermitte. Sindromul de compresiune medular poate fi ntlnit sub diferite forme n funcie de localizarea herniei de disc cervicale: Sindromul Brown Sequard poate apare ntr-o hernie de disc lateral aprut posttraumatic; Sindromul de arter spinal anterioar se poate contura ntr-o hernie central mare, cu deficit motor i senzorial sub nivelul compresiunii medulare. Rar poate apare i sindromul transseciune medular (postraumatic n cazul unei hernii de disc mari aprut pe o coloan cervical cu modificri mari - spondilozice). Un simptom comun este retenia urinar n cazul compresiunii medulare severe.
197
4. Diagnostic imagistic 4.1. Radiografia simpl permite obinerea unor informaii valoroase cu privire la anatomia coloanei cervicale, gradul de stabilitate a coloanei prin expuneri radiologice n flexie i extensie i de asemenea este util n diagnosticul diferenial al altor cauze de mielopatie cervical. 4.2. Mielografia permite evidenierea prezenei unei compresiuni medulare mai ales pe imaginea de profil. 4.3. Tomografia computerizat aduce informaii cu privire la structurile i la dimensiunile canalului rahidian,dar structurile nervoase i discoligamentare sunt mai greu apreciate. Prin combinaia CT + mielografie numit mielo CT se evideniaz bine hernia de disc cervical iraporturile ei cu structurile nervoase. RMN avnd o calitate crescut a detaliilor privind mduva cervical, radiculele nervoase, modificrile structurilor discoligamentare este examinarea de elecie cu patologia discal cervical permind stabilirea indicaiei neurochirurgicale (Fig. 10-1, i 10-2).
198
Fig. 10-1. RMN (seciune sagital). Hernie de disc cervical C5-C6.
Fig. 10-2. RMN (seciune axial). Hernie de disc C5-C6 paramedian stng.
5. Atitudine terapeutic Tratamentul care trebuie urmat este dictat de simptomatologia pacientului analizat prin prisma investigaiilor efectuate pentru stabilirea diagnosticului. Dac simptomatologia radicular nu este explicat prin prezena unei hernii de disc cervicale atunci se instituie un tratament conservator: tratament antialgic, antiinflamator. Se indic de asemenea purtarea unui guler cervical i tratament decontracturant. Dac tratamentul conservator nu amelioreaz simptomatologia pacientului, i din contr, apar simptome noi (deficit motor) pacientul respectiv prezint indicaie neurochirurgical.
199
Tratamentul prin abord anterior presupune evidentierea i ablarea discului intervertebral rspunztor de simptomatologie i rahisintez cu grefon osos iliac ( fixarea grefonului se poate face i cu plcue metalice din titan (Fig. 10-3.).
Fig. 10-3. Radiografie postoperatorie. Imagine de profil. Hernie de disc C5-C6 i C6-C7 operat. Grefoane osoase la nivel C5-C6 i C6-C7. Fixare anterioar cu plcue metalic (-plate din titan).
B. Hernia de disc toracic 1. Etiopatogenie La nivel dorsal, hernia de disc prezint un grad sporit de dificultate al tratamentului chirurgical, dei la acest nivel frecvena apariiei este sczut (<1%). Cel mai frecvent hernia de
200
disc toracic apar la nivelul 1/3 inferioare a coloanei dorsale (sub T8 n 75% din cazuri) mult mai puin frecvent la nivelul 1/3 medii a coloanei dorsale i foarte rar de la nivelul D1 la D4. 2. Diagnosticul Clinic Simptomatologia include frecvent dureri de spate (n regiunea respectiv i caudal) n 60% din cazuri - sindrom vertebral, sau pacientul poate prezenta radiculalgii ntr-un anumit teritoriu. Manifestrile care apar cu o frecven mai redus, (n funcie de localizarea herniei de disc) sunt tulburri de sensibilitate, (hipoestezie) deficite motorii ( pareza unuia sau a ambelor membre inferioare), tulburri sfincteriene - toate acestea fiind manifestri n cadrul mielopatiei dorsale. 3. Diagnosticul imagistic. 1. RMN dorsal - examinarea de elecie - evideniaz poziia herniei de disc - median, lateral (foarte importantn pentru stabilirea tipului de abord chirurgical). Seciunile axiale trebuie fcute la distane mici (4mm) deoarece herniile de disc toracale sunt de mici dimensiuni i sunt frecvent calcificate. 2. mielo-CT dorsal poate aduce informaii complementare necesare n managementul chirurgical al cazului. Atitudine terapeutic Tratamentul conservator al unui pacient cu o hernie de disc toracic (confirmat RMN) dar cu simptomatologie moderat (dureri dorsale fr radiculopatie sau deficit motor, poate fi aplicat, uneori ameliornd simptomatologia pacientului (antialgice, antiinflamatorii, nesteroidiene repaus la pat. Dar persistena sau accentuarea radiculopatiei, a mielopatiei , sau asocierea acestora n proporii variabile, impune adoptarea unei atitudini chirurgicale. Spaiul mic aflat la
4.
201
dispoziie la nivelul canalului vertebral dorsal, pentru manevre chirurgicale i posibilitatea lezrii unor pediculi vasculari nutritivi ai mduvei explic nivelul crescut de dificultate al interveniei. Pentru a adopta abordul cel mai potrivit se are n vedere nivelul herniei de disc localizarea ei (median sau lateral) i faptul c hernia este unic sau sunt hernii multiple . Astfel se poate realiza un abord posterior cu lamectomie i foraminotomie abord transpedicular sau prin costotransvesectomie. C. Hernia de disc lombar 1. Definiie - Protruzie discal reprezint situaia n care conturul inelului fibros este modificat dar acesta este integru. - Hernie de disc reprezint situaia n care inelul fibros este rupt i un fragment din nucleul pulpos herniaz spre exterior. - hernia de disc subligamentar - cnd ligamentul longitudinal posterior este integru i fragmentul discal este sub ligament. - hernia de disc exclus (migrat) situaia n care fragmentul de disc este complet detaat de nucleul pulpos, a depit ligamentul longitudinal posterior. In practica medical, durerea de spate, de diferite cauze are o prevalen foarte crescut, n cursul vieii 60 90% din populaie prezentnd un episod de lombalgie s-au lombosciatic, incidena anual fiind de 5%. dintre acetia un procent de 1-3% au hernie de disc. 2. Etiopatogenie. Cnd ligamentul longitudinal posterior este integru, compresiunea herniei discale asupra lui determin durere la nivelul respectiv i contractiv muscular paravertebral reflex determinnd asa numita lombalgie sau lumbago. Fragmentul de disc ce migreaz prin ruptura ligamentului longitudinal posterior comprim o rdcin nervoas, sau mai
202
multe n cazul herniilor voluminoase i produce o simptomatologie radicular numit sciatic. Trecerea rdcinii nervoase printr-un canal osos (gaura de conjugare) o face deosebit de vulnerabil la compresiune i inflamaie. Componentele chimice ale fragmentului herniat determin i o iritaie chimic avnd ca efect o inflamaie radicular nespecific. Astfel cele dou elemente (compresiunea mecanic i inflamaia nespecific) sunt responsabile n proporii variate de simptomatologia clinic. Factori favorizani n apariia herniei de disc sunt : - efortul fizic ce implic flexia i rotaia concomitent a coloanei vertebrale. - efortul fizic cu tensiuni mari lombare la o persoan cu o musculatur modest sau neantrenat - microtraumatisme repetate axiale Hernia de disc poate apare i posttraumatic dup un traumatism cu o intensitate mare n regiunea lombar dar frecvena acestui mecanism etiopatogenic este mic. Diagnostic clinic Patologia discal poate apare la orice nivel al coloanei vertebrale dar frecvena maxim este la nivel L4 - L5 i L5 - S1. Foarte important este anamneza care poate evidenia episoade repetate de lombalgie care apar tot mai frecvent i cu o durat i intensitate tot mai mare urmat de asocierea de sciatalgie, iar apoi pe parcursul evoluiei tabloul clinic poate fi dominat de simptomatologia radicular. Simptomatologia poate apare brusc dup un efort fizic sau dup o micare brusc i se poate ncadra ntr-un sindrom vertebral i un sindrom radicular. Sindromul vertebral se datoreaz reflexelor locale i cuprinde ntreaga simptomatologie de la nivel lombar, fr a furniza informaii referitoare la rdcina afectat, examinarea clinic a pacientului fcndu-se att n ortostatism ct i n clinostatism. Se poate evidenia
3.
203
scolioza, dispariia lordozei fiziologice cu rectitudinea coloanei lombare contractura musculaturii paravertebrale, mai accentuat de partea herniei. Investigarea mobilitii locale a coloanei poate evidenia limitarea micrilor de antero i lateroflexie, iar palparea cu presiune a punctelor paravertebrale (la 2 cm lateral de procesele spinoase) poate declana sau argumenta durerea (semnul soneriei).Tusea i strnutul pot accentua durerea, iar repausul n clinostatism i unele poziii antalgice pot atenua durerea. Sindromul radicular este caracteristic fiecrei rdcini n parte iar nervii spinali fiind nervi periferici vor fi investigai pentru toate funciile lor - algic, motilitate, sensibilitate, reflex i trofic. Durerea radicular este durere intens, persistent, agravat de eforturi fizice, tuse, contractur abdominal i poate diminua n repaus. O hernie de disc la nivel L4 - L5 afecteaz rdcina L5 i durerea are urmtorul traiect - faa posterioar a fesei, faa posterolateral a coapsei, faa anteroextern a gambei, faa dorsal a piciorului la nivelul degetelor I i II (spaiul interdigital.). Sensibilitatea se apreciaz n dermatoamele corespunztoare. Hipoestezia, paresteziile apar pe faa lateral a gambei i la nivelul spaiului interdigital I i II. Funcia motorie poate fi afectat parez de sciatic, popliteu extern (SPE) - cu diminuarea sau imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului - pacientul nu poate merge pe clie. Reflexele osteotendinoase nu sunt modificate i nu apar modificri trofice cnd conflictul discoradicular este limitat la nivelul rdcinii L5. Cnd patologia discal este prezent la nivelul L5 - S1 este prezent suferina rdcinii S1. Astfel durerea de la nivel lombar iradiaz pe faa posterioar a fesei i coapsei, spaiul popliteu, faa posterioar a gambei, clci, talp, marginea extern a piciorului i faa dorsal a piciorului la nivelul ultimelor 3 degete. Subiectiv parestezii i obiectiv hipoestezie, poate aprea pe faa posterioar
204
a gambei talp, marginea extern i faa dorsal a piciorului. Reflexul achilean poate fi diminuat sau abolit i pot aprea diferite grade de atrofie a musculaturii gambei. Poate fi afectat funcia motorie cu diminuarea sau imposibilitatea flexiei plantare a piciorului - pacientul nu poate s mearg pe vrfuri - parez de sciatic popliteu intern (SPI). In examinarea clinic a pacientului cu hernie de disc se pot evidenia anumite semne. Semnul Lassegue - la pacientul aflat n decubit dorsal, sub 60 semnul Lassegue pozitiv Semnul Lassegue contralateral se reliefeaz prin flectarea membrului inferior nedureros extins pe abdomen determin apariia durerii n membrul dureros. Testul de elongare femural este pozitiv (apare durere) n cazul n care una din rdcinile L2, L3, sau L4 sunt comprimate de o hernie de disc lombar superioar. O hernie de disc mare situat median sau paramedian poate determina un complex de simptome numite sindrom de coad de cal. Acesta apare mai frecvent la nivel L4 - L5 i poate fi cauzat de asocierea unei hernii mari cu o stenoz de canal lombar inferior. Uneori exist o afectare biradicular, cnd o hernie de disc voluminoas , paramedian, poate afecta att rdcina aflat la nivelul respectiv, ct i cea imediat urmtoarele Forme clinice particulare: Lombosciatica hiperalgic - durerea este simptomul dominant nu cedeaz la tratament conservator, ine pacientul la pat. Sciatica algoparetic - simptomatologia algic este asociat cu un deficit motor marcat - parez de SPE sau SPI. Sindromul de coad de cal - prezentat pe larg anterior. Toate aceste trei forme clinice sunt urgente neurochirurgicale att din punct de vedere al diagnosticului ct i al tratamentului chirurgical. 4. Diagnostic imagistic
205
Radiografia simpl este puin important pentru diagnosticul pozitiv. 4.2. Tomografia computerizat evideniaz n mod special structurile osoase, dar permite i evidenierea herniei de disc, mrimea ei, eventuala prezen a unor osteofite compresive. Pentru a crete acurateea examinrii se poate efectua mielo CT - arta localizarea fragmentului discal migrat. 4.3. RMN lombar este examinarea de elecie pentru stabilirea diagnosticului de hernie de disc deoarece ofer date complete privind hernia de disc:- indic topografia ei exact, raportul herniei cu sacul dural i cu rdcina afectat, i cu ligamentul longitudinal posterior, prezena unui fragment discal rupt i migrat, volumul herniei n raport cu dimensiunile canalului rahidian (Fig. 10-4).
4.1.
Fig. 10-4. Rezonana magnetic nuclear (RMN). A: seciunea axial, hernie de disc L5-S1, lateral dreapt cu fragment mare rupt; B: RMN seciune sagital). Hernie de disc L5-S1.
Examenul mielografic Examenul mielografic poate constata un defect de umplere cu substan de contrast la nivelul sacului dural sau la nivelul tecii radiculare (amputare radicular) i permite examinarea n dinamic a coloanei vertebrale. Mielografia este o examinare
4.4.
206
invaziv i presupune anumite riscuri, dar a fost utilizat decenii n stabilirea diagnosticului herniei de disc pstrndui utilitatea i astzi (Fig. 10-5).
A B Fig. 10-5. Mielografie. A: Imagine oblic, hernie de disc L4-L5 paramedian stng (se observ amprentarea sacului dural i a rdcinii lips de umplere cu substan de contrast); B: Imagine antero-posterioar. Hernie de disc L4-L5 stng (amputare radicular i amprentarea sacului dural).
Uneori pentru stabilirea exact a diagnosticului i a indicaiei operatorii, este necesar efectuarea att a examinrii RMN ct i a mielografiei. Atitudine terapeutic Tratamentul conservativ Dac pacientul prezint durere localizat lombar, este la primul puseu dureros, fr s prezinte sciatalgii sau alte elemente
5.
5.1.
207
caracteristice pentru afectarea radicular se recomand o atitudine conservatoare care implic repaus la pat, tratament antialgic i antiinflamator nesteroidian De asemenea pentru diminuarea sindromului vertebral se recomand un tratament decontracturant : de exemplu clorzoxazon 2 tb/zi, miolastan 2 tb/zi, un tratament sedativ - diazepam 10 - 20 mg/zi, (tratament de scurt durat) proceduri de fizioterapie. 5.2. Tratamentul chirurgical se indic n urmtoarele situaii: cnd pacientul nu prezint ameliorare neurologic dup 36 sptmni de tratament conservator susinut; dac pacientul prezint agravarea simptomatologiei clinice sub tratament conservator cu apariia sindromului radicular (a parezei). !!! Tratamentul neurochirurgical este o URGEN : cnd pacientul prezint deficit motor parial sau total n momentul examinrii clinice (parez SPE, SPI ); cnd prezint apariia unui deficit motor, el aflndu-se n perioada de tratament conservator; cnd exist simptome ncadrate n sindromul de coad de cal / tulburri sfincteriene/ anestezie n a etc. cnd pacientul are o form clinic hiperalgic, iar simptomatologia nu se amelioreaz nici mcar parial sub tratament conservator (antialgic, antiinflamator n doze corespunztoare). Tehnicile chirurgicale care se pot folosi n tratamentul herniei de disc lombare sunt multiple, alegerea tipului de tehnic ine cont de localizarea herniei, de mrimea ei, de existena sau nu a unui fragment rupt i migrat, etc. i de anumite caracteristici ale pacientului - vrst, greutate, boli asociate, statur. Astfel - o hernie mic, rupt exclus, situat paramedian poate fi abordat printr-o fenestraie din partea respectiv cu sau fr foraminotomie sau prin abord interlaminar. - o hernie de disc lateral implic fenestraie i foraminotomie.
208
- o hernie situat median, n funcie de mrime poate implica o laminectomie parial orizontal sau o laminectomie total cu foraminotomie bilateral - un fragment herniat intraforaminal implic o fenestraie i o foraminotomie pentru ablarea fragmentelor i eliberarea rdcinii. Toate tipurile de abord. implic ablarea herniei de disc i realizarea discectomiei pariale sau totale la nivelul respectiv
! De consultat: - Schmideck H. H., Sweet W.H.: Operative Neurosurgical Tehniques, Grune and Straton 4th ed., New York, p, 1997. - Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4th ed, vol. III, 1997.
209

NC

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

NC

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Fig. 2-2. Distrucie tumoral (fractur patologic) de corp vertebral C4.

Neurochirurgie curs pentru studeni

deplasri ale principalelor axe vasculare (Fig. 2-3):

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni 3.3.2.

Neurochirurgie curs pentru studeni 3.3.4.

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

5.6.4.2. Hematomul subdural

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni