DECLARATIE

Subsemnatul(a).................................................................................cu domiciliul stabil in localitatea....................................................., str. ...................................................., nr. ......, jud/sect. .................................., angajat(a) la S.C. .........................................................S.R.L., declar urmatoarele: 1. Detin functia de baza la S.C. .....................................................................................S.R.L..
(in situatia in care salariatul are contracte de munca pe doua sau mai multe societati, se va specifica la care dintre acestea are functia de baza, de obicei aceasta fiind acolo unde salariatul are norma intreaga)

2. Am / Nu am persoane in intretinere Nr.crt. 1 2 3 4 5

(in situatia in care exista se va prezenta copie acertificatului de nastere, precum si declaratia pe propria raspundere din partea sotului/sotiei din care sa reiasa ca aceleasi persoane nu sunt luate in evidenta ca si persoane in intretinere, la locul de munca al acestuia)

Nume si prenume

Calitatea persoanei

CNP

3. Detin contract de asigurat la casa de asigurari de sanatate a localitatii................................., judetul......................................... .

(in situatia in care salariatul este asigurat la OPSNAJ cadre militare, CASMTC transporturi, se va specifica obligatoriu)

4. Pensionar: DA NU

(se va bifa raspunsul corect, iar in situatia in care acesta esta DA, se va prezenta in copie decizia de pensionare)

5. Handicap: DA NU

(se va bifa raspunsul corect, iar in situatia in care acesta este DA, se va prezenta in copie documentul care atesta aceasta stare, precum si gradul handicapului)

DATA

SEMNATURA