CERERE DE MEDIERE

{se completeaz n cazul n care medierea nu este solicitat de toate prile disputante}
Nr.__ din ____/____/____
Ctre
profesiei)
n atenia
De la
Referitor la
Cu
Data

.. (denumirea formei de exercitare a

.. (numele mediatorului autorizat)
.. (numele solicitantului)
Desfurarea unei medieri
.. (numele prii adverse)
.. (data formulrii cererii)

Subsemnatul,

domiciliat()

....................................,
Str...................................., nr......, bl...., ap ..... , judeul...............................................,
identificat prin CI seria, nr. , CNP .
/ SC ., cu sediul n , str. .., Nr, cod
, jud.Dolj, nregistrat n O.R.C. sub nr. .., avnd codul de
nregistrare
nr.

fiscal

(CIF)

.......................................................,

nr.
deschis

..,
la

Banca

cont
___________,

bancar
prin

, n calitate de .

v rog s luai act de intenia mea de a iniia procedura de mediere cu

Numitul/Subscrisa,

domiciliat()

..................................,
Str...................................., nr......, bl...., ap ..... , judeul...............................................,
identificat prin CI seria, nr. , CNP .
/ SC ., cu sediul n , str. .., Nr, cod
, jud.Dolj, nregistrat n O.R.C. sub nr. .., avnd codul de
nregistrare
nr.

fiscal

(CIF)

.......................................................,

nr.
deschis

..,
la

Banca

, n calitate de .

Privind (descriei obiectul medierii):

cont
___________,

bancar
prin


.......

.......
n acest sens, mi exprim disponibilitatea de a ncheia un contract de premediere pentru
desfurarea procedurilor legale de invitare, contractare i derulare a medierii.
Semntura (i tampila)

Data