3 ano Licenciatura em Cardiopneumologia Unidade curricular Radiologia Aplicada 2012/2013

Pneumotrax
A propsito de um caso clnico

Professor: Mrio Monteiro Alunas: Diana Rosa Toms Cristo Vernica da Silva Ribau N 2009 00 129 N 2010 000 111

Janeiro 2013

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Pneumotrax

ndice
Introduo ................................................................................................................................ 3 Pneumotrax ............................................................................................................................ 4 Conceito ............................................................................................................................... 4 Causas................................................................................................................................... 4 Tipos ..................................................................................................................................... 4 Diagnstico ........................................................................................................................... 5 Achados radiolgicos normais ............................................................................................... 5 Achados radiolgicos num pneumotrax............................................................................... 6 Sintomas ............................................................................................................................... 7 Complicaes ........................................................................................................................ 7 Tratamento ........................................................................................................................... 8 Relato de um caso clnico .......................................................................................................... 9 Referncias Bibliogrficas ....................................................................................................... 11

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Introduo
Com este trabalho pretendemos aprofundar os nossos conhecimentos, no ponto de vista radiolgico, sobre o pneumotrax. Desta forma iremos abordar as estruturas que se podem visualizar atravs das imagens radiolgicas (Radiografia e Tomografia Computorizada), bem como a fisiopatologia do pneumotrax e o estudo de um caso clnico em que a imagem tenha sido preponderante na resoluo do mesmo. O Pneumotrax trata-se da presena de ar no espao pleural, sendo uma das formas mais comuns de doena torcica. Este pode ser classificado quanto causa como: espontneo (primrio ou secundrio) ou traumtico (acidental ou iatrognico). Na generalidade causado por traumatismos, quer acidentais quer iatrognicos, quando isso no se verifica denomina-se de espontneo. O pneumotrax pode ser geralmente visualizado numa radiografia simples do trax realizada em inspirao profunda. A caracterstica radiolgica o distanciamento da pleura visceral da pleura parietal pela presena de ar no espao pleural, no qual no existem vasos. Quando as manifestaes clinicas sugerem um pneumotrax e no existem anormalidades no exame radiolgico feito de forma convencional, deve-se repetir o exame em expirao. O caso clnico apresentado trata-se de um indivduo que apresentava dispneia progressiva aproximadamente um ano e meio. Para o diagnstico da patologia foram realizados vrios exames tais como consulta clnica, eletrocardiograma e medio da presso arterial, clculo do ndice de Massa Corporal (IMC), radiografia e tomografia computorizada.

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Conceito:
O pneumotrax consiste numa acumulao de ar no espao pleural, sendo uma doena que pode provocar graves alteraes respiratrias devido compresso do pulmo do lado afetado.

Causas:

Figura 1. Esquema de pneumotrax

O pneumotrax provocado pela entrada de ar no espao pleural, o espao compreendido entre as duas membranas da pleura: a pleura visceral, que reveste o exterior dos pulmes, e a pleura parietal, que reveste a superfcie interior do trax. Em condies normais, entre as duas membranas existe um espao virtual, que apenas contm uma fina pelcula de lquido lubrificante e cuja presso negativa, ou seja, inferior atmosfrica. A entrada de ar no espao pleural pode ocorrer quando, por alguma circunstncia, como uma ferida torcica ou a rutura da superfcie pulmonar, se estabelece uma comunicao anmala entre esta estrutura e o exterior, quer seja atravs da parede torcica, dos alvolos ou das vias respiratrias. Nestes casos, o ar acumula-se rapidamente no espao pleural, sendo sugado pela presso negativa que existe neste compartimento, o que comprime o pulmo e dificulta os movimentos respiratrios.

Tipos:
1. Espontneo: o ar penetra no espao pleural proveniente dos alvolos pulmonares, sem que existam antecedentes imediatos de traumatismos ou de operaes cirrgicas intratorcicas. Normalmente, a causa deste tipo de pneumotrax a rutura de alvolos que se encontram muito prximos da superfcie pulmonar. 1.1. Primrio: Ocorre em pacientes sem evidncia clnica ou radiolgica de doena pulmonar significativa. A principal causa a rutura de um espao que contm ar dentro ou imediatamente abaixo da pleura visceral. 1.2. Secundrio: Manifesta-se em pacientes com evidncias clinicas e/ou radiolgicas de doenas pulmonares crnicas, como asma brnquica, bronquite crnica ou enfisema. Tambm se pode manifestar como complicaes das metstases pulmonares, havendo forte correlao com os sarcomas.
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2. Traumtico: a origem da doena corresponde habitualmente existncia de uma ferida aberta na parede do trax, o que favorece uma comunicao atpica entre o espao pleural e o exterior do organismo. 2.1. Acidental: Est relacionado com o trauma aberto ou fechado. O aberto pode ser causado por uma arma branca e tambm por projtil de arma de fogo, o fechado ocorre pela rutura da pleura visceral devido a acidentes automobilsticos onde h a compresso do trax com fratura de costelas. 2.2. Iatrognico: aquele produzido pelo mdico. Acontece geralmente aps puno venosa profunda, principalmente de veia subclvia, por toracocentese, bipsia pleural, traqueostomia, entre as principais. Diagnstico: O diagnstico do pneumotrax feito atravs de um exame de raio-x e tomografia computadorizada, auscultao pulmonar e observao clnica do paciente. O principal objetivo da radiologia demonstrar a separao das pleuras por contedo areo, no qual no existem vasos. Achados radiolgicos normais: Quando se realiza uma radiografia ao trax espectvel encontrarem-se as seguintes estruturas nos respetivos lugares:
Figura 2. Legenda de uma radiografia convencional normal:

1- Omoplatas 2- Clavculas 3- Apx 4- Traqueia 5- Carina 6- Brnquios 7- Recesso Costodiafragmtco 8- Diafragma 9- Aurcula Direita 10-Auricula Esquerda 11- Ventrculo Esquerdo 12- Veia cava inferior 13- Veia cava superior 14- Arco da aorta
Fonte: Pocket Atlas Of Radiographic Anatomy 2d ed - Torsten B. Moller, Emil Reif

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Achados radiolgicos num pneumotrax: O pneumotrax pode geralmente ser visualizado numa radiografia simples de trax realizado em inspirao profunda. A caracterstica radiolgica do pneumotrax o distanciamento da pleura visceral da pleura parietal pela presena de ar no espao pleural. O ar na cavidade pleural aparece como rea hiperlcida, e a pleura visceral geralmente visualizada como uma linha fina que se destaca pelo ar no espao pleural de um lado e ar dentro do parnquima pulmonar do outro. Quando as manifestaes clnicas sugerem fortemente um pneumotrax e no existem anormalidades ao exame radiolgico feito da forma convencional, deve-se repetir o exame em expirao. Na radiografia durante a expirao o tamanho do pneumotrax parece aumentar porque o volume pulmonar fica diminudo durante a expirao mxima forada. A expirao tambm diminui a densidade radiolgica do pulmo, aumentando, portanto, o contraste entre o pulmo e o ar no espao pleural. A tomografia computadorizada permite melhor avaliar o tamanho do pneumotrax e, mais importante, determinar eventuais causas para o mesmo.

Figura 3. A- Radiografia frontal em paciente com trauma do trax mostra pneumotrax direita. As setas apontam para a linha que representa a superfcie pleural que est afastada da parede pelo acmulo de ar no espao pleural. B- O corte axial de TC de paciente portador de enfisema paraseptal mostra bolhas (cistos) subpleurais apicais bilaterais (B) e pneumotrax direita (P).

Figura 4. Pneumotrax direito. A seta aponta para a pleura visceral separada da parietal por ar no espao pleural

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Sintomas: Dor torcica referida em 90% dos casos; Tosse ocorre em 10% dos pacientes; Encurtamento da respirao (falta de ar) ocorre em 80% dos indivduos;

Agitao; Cansao fcil; Pode ocorrer Acelerao da frequncia cardaca; Colorao azulada da pele (cianose) devido falta de ar;

De uma maneira geral, os sinais e sintomas variam conforme a magnitude do pneumotrax, ou seja, depende do volume de ar acumulado no espao pleural. A presena de doena pulmonar tambm influencia. A dor aguda, tipo pontada, persistente, no lado afetado do trax. J a tosse seca e irritativa, podendo piorar a falta de ar.

Complicaes:
Regra geral, a evoluo da doena costuma ser favorvel, pois quando a rutura ou a ferida provocada comea a fechar-se ou a cicatrizar-se, bloqueia a entrada de ar no espao pleural - o ar ali presente absorvido espontaneamente e os sinais e sintomas acabam por ceder. No entanto, em alguns casos, pode-se produzir uma grave complicao denominada de pneumotrax hipertensivo, que consiste numa abertura anmala da pleura, uma situao de emergncia, que na maior parte das vezes resolvido sem a realizao de radiografia. Caso se tenha a oportunidade de obter uma radiografia ela mostrar um desvio do mediastino para o lado oposto e abaixamento do diafragma. A abertura anmala da pleura atua como vlvula e permite a entrada de ar no espao pleural, mas impede a sada, o que faz com que o ar se acumule progressivamente nesta estrutura, comprimindo o pulmo e agravando a dor e a dispneia. Quando isto acontece deve-se introduzir uma agulha descompressiva no segundo espao intercostal na linha axilar mdia e depois feita uma drenagem de trax fechado. Caso no faa rapidamente o tratamento podem surgir outras complicaes ainda mais graves, como uma insuficincia respiratria grave, insuficincia cardaca ou paragem cardiorrespiratria.

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Os principais sinais de pneumotrax hipertensivo so: Hipertransparncia do hemitrax comprometido, Colapso pulmonar, Aumento dos espaos intercostais, Desvio contralateral das estruturas mediastinais, Rebaixamento da cpula diafragmtica homolateral.

Outras complicaes do pneumotrax so: hemopneumotrax, quando ele acompanhado de sangue na cavidade pleural, edema pulmonar por reexpanso, enfisema subcutneo, piopneumotrax que uma complicao que pode acontecer devido associao de infeo numa perfurao esofgica ou pneumonia necrotizante, e pneumomediastino, que raro.

Figura 5. Pneumotrax hipertensivo esquerda, colapso pulmonar (setas) e aumento dos espaos intercostais.

Tratamento: O tratamento depende da gravidade da doena. Quando o pneumotrax ligeiro, como habitual no pneumotrax espontneo, costuma ser suficiente a administrao de medicamentos analgsicos, repouso no leito e um controlo mdico peridico durante algumas semanas para avaliar a evoluo do processo. Quando o pneumotrax suficientemente grande para dificultar a respirao, necessrio um tubo torcico. O tubo liga-se a um sistema de drenagem selado ou a uma vlvula de uma s via que deixa sair o ar sem que ele reflua. Pode ligar-se ao tubo uma bomba de aspirao se o ar continuar a escapar-se atravs de uma conexo anormal (fstula) entre uma via respiratria e a cavidade pleural. Em algumas ocasies, necessria a cirurgia. Frequentemente, a cirurgia efetua-se com um toracoscpio introduzido atravs da parede torcica dentro da cavidade pleural.
Figura 6. Tratamento de um pneumotrax com um tubo inserido no espao pleural. Este tubo comunica numa das suas extremidades com um sistema de drenagem constitudo por uma garrafa que contm certo volume de gua. Deste modo, o ar contido no espao pleural sai atravs do tubo.

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Relato de um caso clnico: Este caso trata de um senhor pedreiro de 40 anos. O senhor apresentava queixas de dor no peito h um ms. Referia dispneia para grandes esforos (subir ladeiras e carregar cimento), no limitante, com incio h aproximadamente um ano e meio. H um ms iniciou quadro de dor sbita e de forte intensidade, constante, que piorava com palpao local e inspirao profunda. Aps uma semana passou a apresentar tosse seca recorrente com escassa expetorao esbranquiada. Procurou atendimento mdico sendo medicado com inalao de broncodilatadores e Penicilina Procana por 15 dias, sem melhoria do quadro sintomtico. Acabou por procurar servios hospitalares onde realizou vrios exames. Na avaliao referiu antecedentes pessoais de Sarampo na infncia e varicela h 6 anos. Negava tuberculose ou neoplasia, pneumopatia prvia e cirurgia ou transfuso sangue ou outros derivados. Nos antecedentes familiares o pai faleceu por broncospasmo aos 54 anos e a me saudvel aos 65 anos. Irm com asma. Tem dois filhos saudveis. Antecedentes sociais: vive em casa de tijolos, com esgoto e gua filtrada. No cria animais domsticos. J trabalhou como agricultor, cavador de poos artesanais e aterros e atualmente pedreiro. Nega promiscuidade sexual antes e durante o casamento. Apresenta hbitos como ter fumado 3 cigarros por dia no perodo dos 25 aos 26 anos, no consumiu drogas. Relativamente aos exames complementares elaborou-se uma avaliao radiolgica ao trax, seguem-se os respetivos achados:

Figura 8

Figura 7 Figura 6. Radiografia convencional. Figura 7, 8 e 9. Tomografia computorizada de alta resoluo.

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Figura 10

Figura 9

Pela radiografia convencional (Figura 7) observa-se, para alm do pneumotrax direita, um infiltrado heterogneo, razo pela qual foi pedida a concretizao de uma tomografia computorizada de alta resoluo (Figuras 8, 9 e 10). Desta forma observa-se a presena de ndulos bem diferenciados e aleatoriamente distribudos em ambos os campos pulmonares. Mostra tambm opacidades confluentes de limites espiculados, retrteis em campos apicais e no tero mdio-basal direita. Notam-se focos de espessamento dos septos interlobulares nos pices. Verifica-se o pneumotrax direita que est associado ao colapso da maior parte do lobo superior homolateral. Pela tomografia possvel identificar tambm um padro compatvel com silicose num estadio de fibrose macia progressiva (causa provvel do pneumotrax). de concluir que estamos perante um caso de pneumotrax espontneo primrio devido rutura e colapso de espaos alveolares. Na continuidade da avaliao do paciente

realizaram-se provas funcionais respiratrias pr e ps broncodilatao (Tabela 1) mostrando um distrbio ventilatrio obstrutivo moderado sem resposta ao
Tabela 1. Resultados do estudo funcional respiratrio

broncodilatador.

Durante o tratamento: farmacolgico e repouso, o paciente teve uma evoluo clinicamente estvel, mantendo-se confortvel do ponto de vista respiratrio, sem febre, com apetite.

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Referncias Bibliogrficas
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http://www.medipedia.pt/home/home.php?module=artigoEnc&id=241 Meirelles, G. (2010). Pneumotrax. Acedido a 29, novembro, 2012, em: http://pt.scribd.com/doc/36286839/1407 Moreira, G. (2010). Pneumotrax. Acedido a 22, novembro, 2012, em:

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