Sunteți pe pagina 1din 16

1

Tulburarile somatoforme
Tulburarile somatoforme au la baza procesul de somatizare ce consta in folosirea, de catre individ, in mod inconstient, a corpului si a simptomelor somatice, in vederea atingerii scopurilor sale de natura psihologica. Tulburarile somatoforme sunt caracterizate prin simptome fizice ce nu dispun de un substrat organic demonstrabil, in schimb exista importanti factori psihologici cu rol in initierea, mentinerea sau exacerbarea afectiunii. Din cadrul tulburarilor somatoforme fac parte: 1. Tulburarea de conversie 2. Tulburarea de somatizare 3. Tulburarea somatoforma nediferentiata 4. Tulburarea algica 5. Hipocondria 6. Tulburarea dismorfica corporala

Tulburarea de conversie
Definitie Tulburarea de conversie reprezinta o perturbare sau o pierdere a functionarii organismului, sugerand o boala somatica, neconforma cu conceptele anatomice, fiziologice si fiziopatologice cunoscute, ce apare in conditii diverse (stres, grupuri socio-economice paupere, sau dimpotriva, conflicte de interese, etc) si produce importante dizabilitati functionale. Istoric Tulburarea de conversie impreuna cu tulburarea de somatizare au fost cunoscute de multa vreme sub denumirea de histerie, cuvant ce provine din timpul Egiptului antic si deriva de la cuvantul histera = uter. Pe vremea aceea se credea ca multiplele simptome organice erau consecinta migrarii uterului prin corp. La mijlocul secolului al XIX lea, Pierre Briquet a lansat conceptul de tulburare conversiva ce exprima disfunctii ale sistemului nervos. Jean Martin Charcot a stabilit o legatura intre momentul aparitiei bolii si confruntarea cu un eveniment traumatic si a sugerat posibilitatea inducerii ei prin procedeul de hipnoza. Sigmund Freud, descriind cazul Annei O. a considerat ca simtomul somatic reprezinta, de fapt conversia unui conflict psihic inconstient. Ca terapie a acestei tulburari el a folosit catarsisul sau hipnoza prin care se urmarea exprimarea si constientizarea sentimentului represat. Pierre Janet a legat conceptual de conversie cu cel de disociere a constiintei. Termenul de conversie a cunoscut si in cea de - a doua jumatate a secolului XX multiple delimitari si apartenente, cert este ca in prezent acesta nu mai este legat in mod necesar

2 de histerie, DSM IV include tulburarea conversiva in tulburarile somatoforme, in timp ce ICD 10 o trateaza separat ca tulburare disociativa. Epidemiologie Incidenta acestei tulburari este de aproximativ 22 de cazuri la 100000 de locuitori in populatia generala. Rata de prevalenta a cel putin un simptom existent in intreaga viata a individului, s-a ridicat la 33 de procente. S-au raportat cifre de 5-16 procente de pacienti cu simptome conversive in clinicile medicale. Prevalenta este mai crescuta la sexul feminin, in mediul rural, la persoanele cu statut socio-economic scazut, mai putin educate si cu structura psihologica mai simpla. Debutul tulburarii de conversie are loc de obicei tardiv in copilarie sau precoce in viata adulta, dar nu sunt excluse debuturi si in afara acestor varste. Etiopatogenie Factori neurobiologici Prin studii de EEG s-a pus in evidenta un defect primar al hemisferei stangi dominante si o hiperactivitate consecutiva a hemisferei drepte contralaterale. Hemisfera dominanta este raspunzatoare de procesarea semnalelor somatice endogene si a celor senzitivo-motorii. La femei, insa exista o vulnerabilitate a hemisferei drepte non-dominante ceea ce explica preponderenta simptomelor localizate la nivelul hemicorpului stang. Acest lucru se explica prin faptul ca, dat fiind defectul la nivelul hemisferei stangi , aceasta nu mai poate trimite impulsuri inhibitorii stabilizatoare catre hemisfera dreapta perturbata si astfel iau nastere simptomele somatice. Aceasta ipoteza mai poate explica si faptul ca emotiile puternice sau experimentarea hipnozei poate produce scaderea reactivitatii organismului, prin blocarea impulsurilor corticale de control si integrare a inputurilor senzitivo-motorii. Factori psihologici 1. Factori psihodinamici Reactia conversiva apare ca urmare a anxietatii produse de conflictul intrapsihic intre pulsiunile agresive si sexuale si instantele prohibitive. Astfel, mecanismele de aparare ale eu-lui sunt depasite, sentimentele reprimate sunt impinse in inconstient, de unde sunt convertite in simptome somatice. Momentul cand are loc conversia este in legatura cu o trauma care aminteste intr-un mod simbolic de conflictul inconstient. In acest fel rezulta doua beneficii : unul consta in scaderea anxietatii prin formarea simptomelor conversive si al doilea este reprezentat de avantajele asumarii rolului de bolnav. 2. Factori socioculturali Din acest punct de vedere, simptomele conversive sunt vazute ca un mod de comunicare nerestrictionat de diferite conceptii personale sau culturale, ca un comportament manipulativ al anturajului, sau ca o cale de evitare a anumitor situatii sau responsabilitati. 3. Teoria invatarii

3 Simptomele conversive sunt vazute ca mecanisme de coping invatate, avand scopul de a iesi dintr-o situatie inacceptabila. Diagnostic pozitiv Manifestari psihice : - paralizii ; - mers anormal ; - miscari involuntare ; - disfonie ; - disfagie ; - crize epileptice ; - anestezie ; - cecitate ; - surditate ; - halucinatii, etc. Anamneza, examenul clinic, examenul neurologic complet, examenul psihiatric si investigatiile de laborator (nu deceleaza modificari caracteristice simptomelor fizice prezentate) sustin diagnosticul. Criterii de diagnostic pentru tulburarea de conversie (DSM IV) : A. Unul sau mai multe simptome sau deficite afectand functia motorie voluntara sau senzoriala ce sugereaza o conditie neurologica sau o alta conditie medicala generala. B. Factorii psihologici sunt considerati a fi asociati cu simptomul sau deficitul, deoarece initierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este precedata de conflicte sau de alti stresori. C. Simptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat (ca in tulburarile factice sau in simulare). D. Dupa o investigatie corespunzatoare, simptomul sau deficitul nu poate fi explicat complet de o conditie medicala generala sau de efectele directe ale unei substante, ori un comportament sau experienta sanctionata cultural. E. Simptomul sau deficitul cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare, ori justifica evaluarea medicala. F. Simptomul sau deficitul nu este limitat la durre sau la o disfunctie sexuala, nu survine exclusiv in cursul tulburarii de somatizare si nu este explicat mai bine de alta tulburare mentala. Tipuri Cu simptom sau deficit motor : paralizii, miscari involuntare, ticuri, blefarospasm, torticolis, opistotonus, astazie-abazie, mers anormal, afonia, dificultatea de deglutitie, retentia de urina. Toate aceste simptome nu pot fi "obiectivate" prin examene clinice sau paraclinice si sunt declansate de o trauma psihica puternica. De exemplu, in cazul paraliziilor, acestea

4 nu se conformeaza de regula cailor anatomice cunoscute, pot fi afectate unul sau mai multe membre, nu sunt constante, iar examenul clinic arata reflexe, tonus muscular si electromiograma normale. Cu simptom sau deficit senzorial : anestezie, hiperestezie, parestezii, cecitate, diplopie, surditate, halucinatii. Cele mai comune simptome senzoriale sunt anesteziile extremitatilor, ce nu respecta dispozitia dermatoamelor, sunt de cele mai multe ori "in soseta" sau "in manusa" si afecteaza toate modalitatile de sensibilitate (tact, temperatura, durere). Cu crize epileptice sau convulsii Crizele convulsive apar numai in prezenta altor persoane, prezinta variabilitate de la o criza la alta, nu exista somnul sau starea de confuzie postcritic, iar EEG in criza nu este specifica crizelor de epilepsie adevarate. Cu tablou clinic mixt Diagnostic diferential Afectiuni neurologice (miastenia gravis, scleroza multipla, etc) - istoricul bolii, examenul clinic neurologic si examenele paraclinice confirma diagnosticul. Tulburare indusa de o substanta (drog, medicament) - anamneza, examenul clinic si examenele de laborator stabilesc cu certitudine uzul unei anumite substante. Tulburarea algica - simptomele sunt strict limitate la durere. Disfunctia sexuala - simptomele sunt limitate la aceasta deficienta. Tulburarea de somatizare - simptomele conversive apar exclusiv in cursul tulburarii de somatizare ; Schizofrenia, tulburarea depresiva majora - simptomele catatonice sau ideile delirante somatice sunt mai bine explicate de aceste tulburari ; Alte tulburari psihotice - halucinatiile nu au simt critic, implica de regula o singura modalitate senzoriala. Atac de panica - de exemplu, dificultatea in inghitire este explicata mai bine in contextul acestei tulburari. Hipocondrie - individul este preocupat de "maladia severa" ce se afla in spatele simptomelor, pe cand in tulburarea de conversie grija este focalizata pe simptomul prezentat. Tulburarea dismorfica corporala - atentia este indreptata asupra unui defect imaginat sau minor. Tulburari disociative - exista multiple elemente comune. Tulburari factice - motivatia simptomelor este aceea de asumare a rolului de pacient pentru a beneficia de tratament. Simulare - scopul prezentarii simptomelor este financiar, evitatea unei indatoriri, etc. Evolutie si prognostic Simptomele conversive se remit, obisnuit, in cateva saptamani, insa recurenta este frecventa ; Afectiunile cu care se afla in comorbiditate sunt cele de natura medicala si neurologica dar si cele psihiatrice de tipul tulburarii depresive majore, tulburarile anxioase,

5 tulburarea de somatizare, tulburarea disociativa, tulburararea de personalitate histrionica, antisociala, dependenta. Factorii asociati cu un prognostic bun sunt : debut acut, identificarea unui factor de stres ce ocazioneaza debutul, inexistenta unei afectiuni neurologice, medicala, psihiatrice comorbide si inteligenta peste medie. Tratament De multe ori simptomele se remit spontan, in prezenta unui suport eficient din partea familiei si a medicului curant ; O eficienta buna au dovedit a avea tehnicile comportamentale prin care se pune la dispozitia bolnavului o serie de activitati relaxante si potrivite individului respectiv (odihna, lectura, vizionarea de filme, etc) ; Se pot incerca si tehnicile sugestive prin hipnoza ; La tratamentul psihoterapeutic se poate asocia si administrarea de tranchilizante, pentru stabilirea unei mai bune legaturi cu psihoterapeutul.

Tulburarea de somatizare
Definitie Tulburarea de somatizare este o tulburare caracterizata printr-o multitudine de simptome somatice ce sunt relationate in mod simbolic cu diferite conflicte psihologice. Istoric Tulburarea de somatizare a fost relationata multa vreme cu histeria si anume cu latura polisimptomatica a ei, in timp ce tulburarea de conversie era considerata forma monosimptomatica ; In 1859 Briquet a facut o descriere mai amanuntita a ei, ceea ce a dus la denumirea bolii sindromul lui Briquet ; DSM III ii stabileste denumirea de tulburare de somatizare, lucru recunoscut si astazi de sistemele DSM IV si ICD10, criteriile sale cunoscand insa modificari importante de la un sistem la altul. Epidemiologie Prevalenta tulburarii este de 0,13% in populatia generala, intre 0,2 -2% la sexul feminin si mai putin de 0,2% la sexul masculin. La rudele de sex feminin ale persoanelor cu tulburare de somatizare exista un risc crescut de dezvoltare a acestei tulburari, iar la rudele de sex masculin exista risc crescut pentru tulburarea de personalitate antisociala sau tulburarea in legatura cu o substanta. Tulburarea de personalitate se intalneste mai des in mediul rural, la persoane necasatorite, de culoare, mai putin educate. Debutul este de obicei intre 20-30 de ani, dar destul de des se intalneste debutul precoce in adolescenta medie sau tardiva.

6 Etiopatogenie Factori psihosociali Simptomele somatice sunt vazute in primul rand ca o modalitate de comunicare a emotiilor ce nu pot fi exprimate verbal, ca un comportament inconstient de manipulare a celorlalti astfel incat sa raspunda in modul dorit la dorintele si asteptarile sale, ca o descarcare energetica a impulsurilor neaceptabile la nivelul corpului fizic. Factori neurobiologici Ca si in tulburarea de conversie s-au pus in evidenta disfunctionalitati ale hemisferelor cerebrale si in primul rand a hemisferei drepte non-dominante. In plus, aceste persoane prezinta anormalitati ale potentialelor evocate, exprimate prin disfunctionalitati ale atentiei selective, stimulii relevanti si irelevanti fiind perceputi la fel. O viziune integralista a etiopatogeniei acestei tulburari ia in considerare si factorii genetici, existand, se pare, un spectru genetic comun tulburarii de somatizare, tulburarii antisociale, tulburarii in legatura cu o substanta, dar si factorii psihologici indusi de anumite evenimente traumatice in copilarie, (abuz fizic sau sexual), de trasaturile de personalitate ale acestor persoane (depresive, anxioase) si de afectiunile medicale existente in mediul familial. Diagnostic pozitiv Manifestari psihice : - durere la diferite niveluri ; - simptome gastrointestinale ; - simptome de natura sexuala ; - simptome pseudoneurologice. Anamneza, examenul clinic completat cu examenul neurologic (multiplele simptome somatice si/sau neurologice), examenul psihiatric si investigatiile de laborator (cu rezultate negative asupra demonstrarii organicitatii simptomelor prezentate) sustin diagnosticul. Criterii de diagnostic pentru tulburarea de somatizare (DSM IV) : A. Un istoric de multe acuze somatice incepand inainte de etatea de 30 de ani care survin o perioada de multi ani si care au drept rezultat solicitarea tratamentului sau o deteriorare semnificativa in domeniul social, profesional, sau in alte domenii importante de functionare. B. Fiecare din urmatoarele criterii trebuie sa fie satisfacute, cu simptome individuale survenind oricand in cursul perturbarii : 1) patru simptome algice : un istoric de durere cu cel putin patru sedii sau functiuni (de ex, cap, abdomen, spate, articulatii, extremitati, piept, rect, in cursul menstruatiei, raportului sexual sau mictiunii) ;

7 2) doua simptome gastrointestinale : un istoric de cel putin doua simptome gastrointestinale, altele decat durerea (de ex, greata, flatulenta, varsaturi, altele decat in cursul sarcinii, diaree sau intoleranta la diferite alimente) ; 3) un simptom sexual : un istoric de cel putin un simptom sexual sau de reproducere, altul decat durerea (de ex, indiferenta sexuala, disfunctie erectila sau ejaculatorie, menstruatii neregulate, sangerare menstruala excesiva, varsaturi pe toata durata sarcinii) ; 4) un simptom pseudoneurologic : un istoric de cel putin un simptom sau deficit sugerand o conditie neurologica nelimitata la durere (simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea coordonarii sau echilibrului, paralizie sau scadere localizata a fortei musculare, dificultate in deglutitie sau senzatia de nod ingat, afonie, retentie de urina, halucinatii, pierderea sanzatiei tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia sau o pierdere a cunostintei, alta decat lesinul). C. Fie 1), fie 2) : 1) dupa o interventie corespunzatoare, nici unul din simptomele de la criteriul B nu poate fi explicat complet de o conditie medicala generala cunoscuta ori de efectele directe ale unei substante (de ex, un drog, medicament) ; 2) cand exista o conditie medicala generala asemanatoare, acuzele somatice ori deteriorarea sociala sau profesionala rezultata sunt in exces fata de ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator. D. Simptomele nu sunt produse sau simulate intentional (ca in tulburarile factice sau simulare. Diagnostic diferential Conditii medicale generale - nu sunt implicate atat de multe sisteme de organe, debutul este mai tardiv, si nu exista semne clinice sau date de laborator caracteristice. Este necesara o atentie deosebita la conditiile medicale generale caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple (hiprtiroidism, porfiria intermitenta acute, scleroza multipla, lupusul eritematos sistemic). Schizofrenia - trebuie sa se faca distinctia intre ideile delirante somatice si halucinatiile tipice schizofreniei si ideile nondelirante somatice si pseudohalucinatiile din tulburarea de somatizare. Tulburari anxioase - focarul anxietatii este centrat nu numai asupra simptomelor somatice ; Tulburari depresive - acuzele somatice sunt limitate la episoadele de dispozitie depresiva. Tulburare algica, tulburare de disfunctie sexuala, tulburare de conversie, tulburare disociativa - simptomele sunt limitate la domeniul respectiv de simptome ; Hipocondria - persoanele respective se tem de boala care ar putea fi si se concentreaza mai putin asupra simptomelor. Tulburarea somatoforma nediferentiata - durata sindromului este de 6 luni sau mai mult. Tulburarile factice, simulare simptomele sunt produse intentionat cu scopul de a dispune de ingrijire medicala sa de a beneficia de anumite avantaje materiale. Evolutie

8 Evolutia este cronica, dar fuctuanta, de regula episoadele de boala au o durata cuprinsa intre 6 9 luni, sunt declansate de ele mai multe ori de situatii stresante, iar perioadele de liniste simptomatica sunt de 9 luni-1 an. Acesti pacienti isi descriu simptomele in mod exagerat, fara a avea insa o cursivitate a relatarii istoricului. Repetatele investigatii si tratamentele medicale uneoti hazardate pot crea uneori probleme reale de sanatate. Afectiunea este asociata cu functionare socioprofesionala scazuta, probleme maritale, etc ; Afectiunile comorbide sunt tulburarea depresiva majora, panica, tulburarea in legatura cu o substanta, tulburarea de personalitate histrionica, borderline si antisociala. Tratament Pacientul trebuie sa beneficieze de examenele clinice si paraclinice corespunzatoare simptomelor prezentate, iar informatiile despre starea sa de sanatate trebuie sa fie clare, sa nu lase loc interpretarilor. Psihiatrul ii va explica cu grija relatia intre simptomele sale fizice si starea sa mentala si va utiliza tehnici comportamentale (de promovare a efectuarii anumitor activitati), cognitive (evitarea gandirii catastrofice), interpersonale (discutarea anumitor situatii generatoare de stres), psihoterapie de grup (incurajarea exprimarii emotiilor in cadrul grupului) ;

Tulburarea somatoforma nediferentiata


Definitie Tulburarea somatoforma nediferentiata este caracterizata prin prezenta de numeroase simptome somatice ce reflecta un anumit context psihologic, tulburare care nu se inscrie in cadrul tipic al celorlalte tulburari somatoforme. Istoric Istoricul acestei tulburari se suprapune peste cel al tulburarii de somatizare, diferenta dintre cele doua fiind de natura cantitativa in ce priveste durata si numarul de simptome si nu de natura cantitativa. Apare sub aceasta denumire incepand cu DSM IIIR si se mentine la fel in DSM IV si ICD 10. Epidemiologie Are o prevalenta de aproximativ 4-11% in populatia generala, deci o prevalenta mult mai mare dacat tulburarea de somatizare ; Este mai frecventa la sexul feminin, statut socioeconomic scazut, varsta mai inaintata, la persoane de origine hispanica sau africana. Etiopatogenie Este comuna cu cea a tulburarii de somatizare.

9 Diagnostic pozitiv Manifestari psihice : - simptome somatice ; - simptome pseudoneurologice. Diagnosticul pozitiv se stabileste prin efectuarea anamnezei, examenului fizic, neurologic, examenului psihiatric si investigatilor de laborator (ce indica lipsa modificarilor). Criterii de diagnostic pentru tulburarea somatoforma nediferentiata (DSM IV) : A. Una sau mai multe acuze somatice (de ex, fatigabilitate, pierderea apetitului, acuze gastrointestinale sau urinare). B. Fie 1), fie 2) : 1) dupa o investigatie corespunzatoare, simptomele nu pot fi explicate complet de o conditie medicala generala cunoscuta ori de efectele directe ale unei subtante (de ex, un drog, medicament) ; 2) cand exista o conditie medicala generala asemanatoare, acuzele somatice sau deteriorarea sociala ori profesionala rezultata este in exces fata de ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator. C. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare. D. Durata perturbarii este de cel putin 6 luni. E. Perturbarea nu ete explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex, de alta tulburare somatoforma, de o disfunctie sexuala, de o tulburare afectiva, anxioasa, de somn sau psihotica). F. Simptomul nu este produs intentionat sau simulat (ca in tulburarile factice sau in simulare). Diagnostic diferential Tulburarea de somatizare - exista o multitudine de simptome, cu o durata de mai multi ani si cu un debut inainte de varsta de 30 de ani. Tulburare depresiva majora, tulburari anxioase - simptomele somatice apar doar in cursul perioadelor in care sunt prezente simptome depresive, anxioase. Tulburarea factice, simularea - simptomele sunt prezentate in scopul tratamentului medical sau a obtinerii unor avantaje. Evolutie Evolutia tulburarii este cronica, cu episoade acute, de obicei precedate de situatii stresante si ameliorari. Disfunctia in principalele domenii de functionare este mai putin severa ca in tulburarea de somatizare. Afectiunile comorbide sunt : tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, tulburare de personalitate histrionica, borderline, antisociala.

10 Tratament Trebuie organizat un protocol de examinare care trebuie sa acopere toate ariile de simptome. Tratamentul psihoterapeutic consta in tehnici comportamentale, cognitive, interpersonale, de grup.

Tulburarea algica
Definitie Tulburarea algica se caracterizeaza prin prezenta durerii in mai multe sedii ale organismului, ce se afla in relatie cu factorii psihologici proprii acelei persoane. Istoric Aceasta tulburare a cunoscut mai multe denumiri, cum ar fi durerea atipica, durerea cronica, durerea psihogena, tullburarea algica somatoforma. DSM IV introduce in plus, in criteriile sale, o mai mare preocupare pentru diferentierea de o conditie medicala generala. Epidemiologie Se estimeaza o rata de prevalenta inalta, de aproximativ 15% din pacientii aflati in clinicile de medicina interna. La sexul feminin prevalenta este mai mare. Debutul afectiunii are loc de obicei in a treia sau a patra decada de viata; Etiopatogenie Factori intrapersonali - experiente dureroase traite in copilarie (maltratare corporala, abuz sexual) urmate de auto-blamare si pedepsite ulterior prin dezvoltarea acestei tulburari ; - trasaturi de personalitate masochista, narcisistica, dependenta. Factori interpersonali - comportament de cautare a atentiei celor dragi, ce contribuie si ei, astfel la intarirea acestui comportament prin raspunsul pozitiv in cazul proclamarii durerii de persoana ce prezinta tulburarea algica ; - comportament de manipulare pentru obtinerea de avantaje materiale, de evitarea unor activitati neplacute, etc.

Factori etno-culturali

11 influenteaza modul de resimtire a durerii, exprimarea ei si emotionalitatea ce o insoteste, ceea ce reflecta caracteristicile emotionale si mecanismele de coping formate intr-o anumita cultura.

Factori neurobiologici - diferite injurii la nivel cerebral, la nivelul neuronilor din cornul posterior al maduvei, sistemului nervos periferic, produse de evenimente stresante pot duce la cresterea pragului de sensibilitate si la eliberarea de endorfine si serotonina, responsabile, de asemenea de amplificarea durerii. Diagnostic pozitiv Manifestari psihice : - durere in regiunea lombara ; - durere sciatica ; - durere pelvina ; - durere articulara ; - durere osoasa ; - durere toracica ; - durere abdominala ; - durere urinara ; - durere oculara ; - durere orofaringiana ; - durere auriculara ; - durere dentara, etc.

Diagnosticul pozitiv se pune prin coroborarea datelor obtinute prin intermediul anamnezei, examenului fizic (pot exista numeroase afectiuni - mai ales afectiuni musculoscheletale, neuropatii, afectiuni tumorale), examenului psihiatric si investigatiile de laborator (anomalii detectate in cazul tulburarii algice asociate, atat cu factori psihologici, cat si cu o conditie medicala generala). Criterii de diagnostic pentru tulburarea algica (DSM IV) : A. Durerea intr-unul sau mai multe sedii antomice este elementul predominant al tabloului clinic si este suficient de severa pentru a justifica atentie clinica. B. Durerea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii de functionare. C. Factorii psihologici sunt considerati a avea un rol important in debutul, severitatea, exacerbarea sau persistenta durerii. D. Simptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat (ca in tulburarile factice sau in simulare). E. Durerea nu este explicata mai bine de o tulburarea afectiva, anxioasa sau psihotica si nu satisface criteriile pentru dispareunie.

12 Tipuri Tulburara algica asociata factori psihologici : factorii psihologici au rol major in debutul, severitatea, exacerbare sau persistenta durerii. Cele mai frecvente sedii ale durerii sunt : cefalee, durere lombara, durere pelvina, etc. Acuta - daca durata este mai putin de 6 luni ; Cronica - durata este de 6 luni sau mai mult Tulburarea algica asociata, atat cu factori psihologici, cat si cu o conditie medicala generala : atat factorii psihologici cat si o conditie medicala generala au rol major in debutul, severitatea, exacerbare sau persistenta durerii. Cele mai frecvante conditii medicale asociate cu durerea sunt : afectiunile musculo-scheletale, neuropatiile si tumorile maligne. Acuta - daca durata este mai putin de 6 luni ; Cronica - durata este de 6 luni sau mai mult. Diagnostic diferential Tulburarea de somatizare, tulburarea de conversie - nu sunt limitate numai la simptome algice. Tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, tulburari psihotice - sunt prezente si alte semne specifice tulburarilor respective. Tulburari factice, simulare - simptomele algice au scopul de a beneficia de tratament medical sau se au in vedere compensatii materiale, evitarea unor obligatii, etc. Tulburarea algica asociata cu o conditie medicala generala - durerea este rezultatul unei conditii medicale generale, iar factorii psihologici nu joaca un rol in debutul, mentinerea si exacerbarrea durerii. Evolutie Evolutia durerii acute este mai favorabila decat cea cronica, aceasta persistand multi ani de zile. Durerea interfera sever cu functionarea socioprofesionala, iar in cazul in care este asociata cu depresie severa sau este in legatura cu o maladie terminala, poate duce la suicid. Se asociaza frecvent cu tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, tulburarea in legatura cu o substanta, tulburarea de personalitate histrionica, dependenta. Tratament tratament medicamentos cu antidepresive (triciclice, SSRI); stimulare electrica localizata ; psihoterapeutic : terapie suportiva, cognitiv - comportamentala, hipnoza, terapii de relaxare.

Hipocondria
Definitie Hipocondria consta in preocuparea excesiva in legatura cu faptul de a avea o maladie grava si asocierea diferitelor senzatii somatice cu boala respectiva.

13

Istoric Tulburarea a fost recunoscuta de foarte multa vreme, iar denumirea ei vine de la cuvantul hipocondrium ce inseamna abdomen, hipocondria fiind astfel tulburarea ale carei simptome sunt legate de abdomen. Epidemiologie Prevalenta tulburarii este de aproximativ 4-6 procente din populatia generala. Debutul tulburarii este de regula intre 20-30 de ani, dar s-au intalnit debuturi la orice varsta. Etiopatogenie

Amplificare -

Pacientii hipocondrici prezinta o augmentare a senzatiilor somatice normale pe care le asociaza cu existenta unor boli grave.

Factori psihodinamici - pulsiunile agresive sunt reprimate si deplasate sub forma simptomelor fizice, aceste mecanisme de aparare fiind urmarea sentimentului de vina consecutiv furiei impotriva celorlalti. Teoria invatarii - se refera la factorii psihosociali care intaresc pozitiv rolul de bolnav pe care si l atribuie individul, prin atentia acordata si evntuale gratificatii. Alte teorii se considera ca hipocondria ar fi a varianta modificata a tulburarilor depresive, anxioase (panica, tulburarea obsesiv-compulsiva) sau a tulburarii de personalitate obsesiv-compulsive.

Diagnostic pozitiv Manifestari psihice : - idei hipocondriace prin care se pun in legatura diferitele senzatii somatice augmentate (durere, tuse, batai cardiace, etc) cu maladia ce provoaca temerile si preocuparile excesive ; - simptome depresive ; - anxietate. Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza anamnezei, examenului somatic (cu insistarea asupra aparatelor si sistemelor la nivelul carora exista susceptibilitatea de a fi afectate), examenul psihiatric si investigatiile de laborator (cu accent asupra aparatelor si sistemelor presupus implicate). Examinarea fizica si paraclinica nu deceleaza modificari care sa explice temerile bolnavului, remarcandu-se, insa bogatia neobisnuita a vizitelor la medic si a examenelor paraclinice.

14

Criterii de diagnostic pentru hipocondrie (DSM IV) : A. Preocuparea subiectului in legatura cu faptul ca ar avea sau chiar convingerea ca are o maladie severa, bazata pe interpretarea eronata de catre acesta a simptomelor corporale. B. Preocuparea persista in ciuda evaluarii medicale corespunzatoare si a asigurarii de contrariu. C. Convingerea de la criteriul A nu este de intensitate deliranta (ca in tulburarea deliranta de tip somatic) si nu este limitata la preocuparea circumscrisa la aspect (ca in tulburarea dismorfica corporala). D. Preocuparea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa in domeniul social, profesional sau in alte domenii de functionare. E. Durata perturbarii este de cel putin 6 luni. F. Preocuparea nu este explicata mai bine de de anxietatea generalizata, tulburarea obsesivcompulsiva, panica, un episod depresiv major, anxietatea de separare sau alta tulburare somatoforma. Diagnostic diferential Afectiunile medicale (scleroza multipla, miastenia gravis, maladii tiroidiene sau paratiroidiene, lupus eritematus, tumori maligne) - datele examenului clinic si investigatiile paraclinice sustin diagnosticul. Anxietatea generalizata, tulburarea obsesiv-compulsiva, panica, episodul depresiv major, alta tulburare somatoforma - exista si alte simptome adiacente specifice bolii respective. Fobie specifica (de maladie) - individul se teme sa nu fie expus unei maladii si nu are preocuparea pentru faptul ca are deja maladia ; Schizofrenie, tulburarea deliranta, tipul somatic, tulburarea depresiva majora cu elemente psihotice - convingrea referitoare la maladie atinge proportii delirante. Preocupari pentru sanatate la o varsta avansata - nu determina o deteriorare in functionare. Evolutie si prognostic Evolutia este cronica, cu episoade de lunga durata, de luni sau chiar ani de zile si perioade de ameliorare a simptomatologiei. Pacientii frecventeaza multiple servicii medicale si, uneori pot beneficia de controale medicale mai superficiale ca urmare a insistentei acestora. Functionarea familiala este afectata, in schimb cea profesionala este afectata numai in cazuri severe. Se poate asocia cu tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase. Indicatorii de prognostic favorabili sunt debutul acut, comorbiditatea medicala generala, absenta unei tulburari de personalitate si absenta beneficiului secundar. Tratament S - a incercat tratamentul farmacologic cu SSRI, cu rezultate contradictorii. Tratamentul psihoterapeutic consta in tehnici cognitiv-comportamentale individuale si de grup.

15

Tulburare dismorfica corporala


Definitie Tulburarea dismorfica corporala este o tulburare caracterizata printr-o preocupare excesiva in ceea ce priveste aspectul fizic, cu exagerarea unor anomalii fizice minore sau cu inventarea unor defecte, mai ales la nivelul fetei. Istoric Aceasta tulburare are o istorie indelungata, fiind considerata in general ca o obsesie a infatisarii neplacute a corpului ; DSM III o descrie sub numele de dismorfofobie, dar fiinca aceasta ar implica un comportament de evitare in legatura cu corpul, DSM III R ii da denumirea actuala. Epidemiologie Nu se cunoaste prevalenta acestei tulburari. Tulburarea apare mai frecvent la persoanele necasatorite, somere, nu exista diferente de frecventa intre sexe. Debutul are loc in jurul varstei de 30 de ani. Etiopatogenie Factorii psihodinamici releva o deplasare a conflictului intrapsihic la o anumita parte a corpului. Frecventa asociere cu tulburarea depresiva majora a sugerat ideea implicarii serotoninei, O contributie pot avea si factorii familiali sau culturali care crediteaza un anume tip de frumusete. Diagnostic pozitiv Manifestari psihice : - idei prevalente in legatura cu aspectul fizic (fizionomie, conformatia corpului, etc) ; - anxietate ; - comportamente de evitare (limitarea expunerii in public, etc) ; - stari depresive. Anamneza, examenul somatic, examenul psihiatric si investigatiile de laborator furnizeaza informatiile necesare stabilirii diagnosticului pozitiv. Criterii de diagnostic pentru tulburarea dismorfica corporala (DSM IV) : A. Preocupare pentru un presupus defect in aspect, iar daca este prezenta si o usoara anomalie fizica, preocuparea persoanei este net excesiva. B. Preocuparea cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante importante de functionare.

16 C. Preocuparea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex, de insatisfactia in legatura cu conformatia si dimensiunea corpului din anorexia nervoasa). Diagnostic diferential Anorexia nervoasa - preocuparea excesiva este limitata la temerile referitoare la ingrasare. Tulburarea de identitate sexuala - preocuparea individului este limitata la sentimentul de inadecvare in legatura cu caracteristicile sale sexuale. Tulburarea depresiva majora - exista ruminatii in legatura cu aspectul congruente cu dispozitia. Tulburarea de personalitate evitanta, fobia sociala - sunt preocupati de probleme legate de aspect si de dificultatile care le provoaca in societate, dar aceasta preocupare nu are intensitatea celei din tulburarea dismorfica corporala. Tulburare obsesiv-compulsiva - obsesiile si compulsiile nu sunt reduse la preocupari referitoare la aspect. Preocupari normale pentru aspect - nu este asociata cu detresa in principalele domenii de functionare si nu este consimatoare de timp excesiv. Evolutie Evolutia este continua, cu perioade scurte fara simptome, intensitatea simptomelor putand insa varia in timp. Indivizii cu aceasta tulburare pot avea un comportament de verificare, prin privirea deseori in oglinda, sau dimpotriva, acopera oglinzile, se pot machia excesiv, pot incerca numeroase procedee de acoperire a presupusului defect. Functionarea este sever perturbata, putandu-se ajunge chiar si la izolare sociala totala si intreruperea serviciului. Pot solicita interventii chirurgicale de indreptare a defectului, dar fara o ameliorare a simptomelor. Deseori se ajunge la suicid. Afectiunile cu care se asociaza sunt tulburare depresiva majora, tulburarea obsesivcompulsiva, fobia sociala. Tratament Se recomanda asocierea tramentului farmacologic cu antidepresive (triciclice, MAO, dar mai ales SSRI) si terapia cognitiv-comportamentala.