Sindromul CHARGE

Eugen Boia Definiie clinic Sindromul CHARGE este definit ca asocierea mai multor malformaii congenitale al cror acronim i dau numele: C H A R G E Coloboma, micro/anencefalia cardiopatii congenitale (Heart) Atrezia coanal Retard mintal anomalii Genitale anomalii Auriculare (Ear) cu/fr surditate

Alturi de aceste defecte au mai fost ntlnite i alte malformaii asociate: malformaiile digestive:atrezie de esofag, stenoza de pilor, atrezia intestinal, malrotaii intestinale i atrezii ano-rectale, megacolon congenital; malformaii renale: hidronefroz congenital, displazie renal polichistic, rinichi unic congenital, extrofie de vezic; malformaii ale sistemului osteo-articular; metaplazie scuamoas traheal; numr redus de celule nervoase n plexul Auerbach la nivelul esofagului; insuficien velofaringian; laringotraheomalacie; parez facial. Frecvena bolii Incidena bolii este estimat la 1 caz/ 12-15000 de nateri. n realitate se pare c sindromul CHARGE este mai frecvent ntlnit fiind descris ca sindrom plurimalformativ ce ncadreaz i alte malformaii congenitale musculoscheletale, digestive i renale, caz n care asocierea malformativ poate fi descris ca sindrom VACTERL. Aspecte genetice Mult timp s-a considerat c marea majoritate a cazurile sunt sporadice iar cazurile familiale sunt excepionale. Iniial asocierea malformativ a fost descris n cteva anomalii cromozomiale, motiv pentru care la toi bolnavii se recomand cariotipul. Studii genetice recente (2004) efectuate la pacieni cu asocierea CHARGE au avut ca rezultat identificarea unor mutaii la nivelul genei CHD 7 (chromodomain helicase DNA- binding protein - 7), gen localizat pe cromozomul 8, la 58-71% din cazuri. La ali bolnavi au fost identificate mutaii ale genei SEMA3E sau anomalii citogenetice, cum ar fi deleiile 22q11.2, anomalii la nivelul 14q22-q24.3, deleii 9p-. Specialitii recomand revenirea oficial la denumirea de sindrom CHARGE, pe care l definesc ca pe o condiie autozomal dominant cu larg heterogenitate genetic. Semne clinice Coloboma este definit ca absena total sau parial a irisului sau retinei. Absena total a irisului se mai numete aniridie, este de obicei bilateral i se asociaz cu acuitate vizual foarte sczut, aproape de cecitate i nistagmus.

Malformaiile cardiace ntlnite n cadrul sindromului CHARGE sunt reprezentate n de tetralogia Fallot, defect septal atrial, defect septal ventricular, stenoz sau prolaps mitral, stenoz sau prolaps tricuspidian. Atrezia coanal la 59% din cazuri cu sindrom CHARGE este bilateral determinnd obstrucie nazal total, imposibilitatea alimentaiei, cianoz, detres respiratorie imediat i asfixie perinatal. Retardul mintal este ntalnit la peste 90% din cazuri gradul de retard variind de la forme uoare la forme severe, ncadrarea apreciindu-se dup I.Q. Investigaiile imagistice au pus n eviden hidrocefalie, agenezie de corp calos, holoprozencefalie, disgenezie cerebral, modificri ce explic retardul mintal n sindromul CHARGE. Malformaiile genitale sunt mai frecvent ntlnite la pacienii de sex masculin la care invariabil ntlnim ectopie testicular sau criptorhidie, micropenis, hipogonadism, hipospadias. La sexul feminin ntlnim clitoris sau labii hipoplazice. Interesant este c la 90% din pacienii cu malformaii genitale se asociaz malformaii renale hidronefroz congenital, rinichi polichistic, reflux vezico-ureteral, duplicaie pielo-ureteral. Malformaiile auriculare pot interesa pavilionul auricular, urechea medie sau urechea intern fiind asociate frecvent cu afectarea funciei auditive. Malformaiile pavilionului auricular sunt cele mai frecvent ntlnite i evidente la examinarea nou nscutului fr a avea un caracter specific sindromului. Afectarea urechii medii const, de obicei, n inserie anormal sau retracie a membranei timpanului. Afectarea cohlear sau vestibular este urmat de hipoacuzie sau surditate. Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic Suspiciunea de sindrom CHARGE implic examenul clinic obiectiv pe aparate i sisteme i confirmarea diagnosticului n urma evidenierii malformaiilor amintite prin consult interdisciplinar: chirurgical, oftalmologic, ORL, cardiologic, genetic, neurologic, psihiatric i investigaii paraclinice. Pentru confirmarea diagnosticului este nevoie de prezena a cel puin 3 semne cardinale sau 2 semne cardinale i 3 anomalii minore asociate. Sfat genetic Riscul de recuren la fraii sau surorile bolnavului sunt de 2% n cazurile nefamiliale. n cadrul consultului genetic vor fi investigai atent prinii pentru a exclude anomaliile asimptomatice (examen oftalmologic cu fund de ochi, ecocardiografie). Noile informaii privind etiologia predominant genetic a sindromului modific algoritmul de diagnostic i sfatul genetic. Pentru un sfat genetic adecvat este nevoie de investigaii genetice specializate (teste moleculare, citogenetic performant i cariotip de nalt rezoluie, metoda FISH pentru evidenierea microdeleiilor descrise la bolnavi. Diagnostic prenatal n familia n care exist un copil afectat sarcina ulterioar va beneficia de un control ecografic minuios. n absena antecedentelor diagnosticul a putut fi stabilit ecografic prin evidenierea combinaiei: retard de cretere intrauterin, malformaie cardiac, displazie a urechii i/sau anomalii ale organelor genitale externe la biat. Modificrile genetice descrise n sindrom vor putea fi cutate antenatal, mai ales n familiile n care ele au fost certificate la ali membri. Evoluie i prognostic Prognosticul n sindromul CHARGE depinde de mai muli parametri, valoare predictiv avnd malformaiile congenitale asociate i gravitatea lor.

Frecvent prognosticul este nefavorabil n perioada perinatal cnd pe fondul unei prematuriti malformaiile grave asociate pot duce la complicaii de tipul pneumoniei de aspiraie, insuficien respiratorie acut, insuficien cardiac acut, tulburri de ritm cardiac i care pot duce la deces n 50% din cazuri. Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire Tratamentul pacientului cu sindrom CHARGE implic munca n echip, ngrijire special i urmrire la distan. Tratamentul pacientului cu sindrom CHARGE ncepe nc din maternitate uneori chiar n primele ore de la natere. Tratamentul oftalmologic n coloboma se adreseaz viciilor de refracie sau aspectului estetic necesitnd tratament chirurgical doar pacienii care au asociat dezlipire de retin sau strabism. n prezena manifestrilor respiratorii n timpul alimentaiei trebuie verificat permeabilitatea cilor respiratorii i odat cu aceasta se poate decela prezena atreziei coanale uni sau bilaterale. Tratamentul const n plasarea unor stenturi coanale prin orificiile preformate. n cazul unei insuficiene respiratorii acute cu atrezie coanal bilateral poate fi necesar traheostomie temporar. Deoarece tratamentul chirurgical se efectueaz n condiii de anestezie general, consultul cardiologic preoperator este obligatoriu. Malformaiile cardiace implic colaborarea cu cardiologul pediatru care efectueaz ECG, ecografie cardiac i poate institui n prim faz tratament medicamentos. Malformaiile cardiace grave impun expectativ. Vizualitatea sczut, microcefalia i malformaiile cerebrale sunt trei parametri uor detectabili imagistic n perioada neonatal, cu valoare predictiv important n ceea ce privete gradul de retard psihic al copilului. Tratamentul este de lung durat i cu rezultate precare. n tratamentul malformaiilor genitale chirurgul pediatru i endocrinologul au un rol important. n tratamentul ectopiei testiculare sau a criptorhidiei se iniiaz tratament hormonal dup explorri imagistice-ecografie, CT abdominal, dozri hormonale fr a omite investigaiile pentru aparatul renal. Malformaiile auriculare sunt tratate etapizat. Sugarii cu sindrom CHARGE sunt frecvent tratai pentru otite medii acute. Dup vrsta de 1 an se corecteaz malformaiile pavilionului auricular. Urmeaz dispensarizarea pacientului la care se efectueaz audiograme repetate, timpanometrie, CT cranian i tratamente chirurgicale adecvate modificrilor prezente. Viaa cotidian Pentru muli dintre copii cu sindrom CHARGE primii ani sunt destinai tratamentelor de corecie ale malformaiilor dup care integrarea ntr-o colectivitate i procesul de educaie poate fi extrem de dificil. Pentru rezultate bune este de preferat integrarea pacientului ntr-un centru de copii care s prezinte aceleai dizabiliti, unde s existe personal de specialitate logoped, psihoterapeut, neurolog. Pacienii care au un IQ la limita inferioar a normalului i care nu au malformaii asociate severe sau la care s-au obinut rezultate bune n urma tratamentelor se pot ncadra mai trziu ntr-o colectivitate normal fr a ntrerupe legtura cu psihoterapeutul existnd riscul de a dezvolta cu timpul tulburri comportamentale de tip obsesiv, depresiv, anxios, maniacal.